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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; es reconocida como un problema sanitario de primer orden&#44; tal y como se ha puesto de manifiesto en diferentes estudios epidemiol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#44; no solo porque los pacientes que alcanzan una ERC terminal requieren importantes recursos sanitarios&#44; sino tambi&#233;n por la elevada carga de enfermedad cardiovascular&#44; hospitalizaci&#243;n y muerte prematura inherentes a su diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el fin de poder prevenir o retrasar las complicaciones asociadas a la ERC<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; en el a&#241;o 2002 la National Kidney Foundation &#40;NKF&#41; Kidney Disease Outcome Quality Initiative &#40;K&#47;DOQI&#41; americana public&#243; unas gu&#237;as cl&#237;nicas para definirla y clasificarla en diferentes estadios<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En el a&#241;o 2005 la iniciativa internacional Kidney Disease&#58; Improving Global Outcomes &#40;KDIGO&#41; acept&#243; con modificaciones menores la definici&#243;n y clasificaci&#243;n inicialmente propuesta por las K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">7</span> y en enero del a&#241;o 2013 ha publicado unas gu&#237;as sobre diagn&#243;stico&#44; clasificaci&#243;n y manejo de la ERC que confirman la definici&#243;n previa de ERC y la clasifican en estadios basados en los valores de filtrado glomerular &#40;FG&#41; y el grado de albuminuria<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante los &#250;ltimos a&#241;os se ha considerado que el mejor &#237;ndice para valorar la funci&#243;n renal es el FG&#46; Dado que su medida no es viable en la pr&#225;ctica diaria&#44; se han desarrollado diversas ecuaciones que permiten su estimaci&#243;n a partir de la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica&#44; la edad&#44; el sexo y la raza&#46; Sin embargo&#44; para definir una ERC ante un FG &#62; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> se han requerido otros marcadores de lesi&#243;n renal &#40;albuminuria&#44; hematuria&#44; alteraciones en pruebas de imagen&#44; etc&#46;&#41;&#44; fundamentalmente debido a la imprecisi&#243;n e inexactitud de las ecuaciones del FG estimado &#40;FGe&#41; especialmente para valores m&#225;s altos de este<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46; Aunque han sido muchas las ecuaciones publicadas&#44; en la actualidad las m&#225;s utilizadas en nuestro pa&#237;s son las derivadas del estudio Modification of Diet in Renal Disease<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; ya sea en su versi&#243;n cl&#225;sica MDRD-4<span class="elsevierStyleSup">10</span> o MDRD-IDMS&#44; en funci&#243;n de si el m&#233;todo anal&#237;tico utilizado por el laboratorio para la medida de creatinina s&#233;rica presenta o no trazabilidad frente al procedimiento de medida de referencia de espectrometr&#237;a de masas-diluci&#243;n isot&#243;pica &#40;IDMS&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Estas ecuaciones tambi&#233;n se han usado para valorar la prevalencia de ERC en estudios epidemiol&#243;gicos y de salud p&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration &#40;CKD-EPI&#41; es un grupo de investigaci&#243;n dependiente del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease creado para desarrollar ecuaciones de estimaci&#243;n del FG a partir de datos procedentes de diferentes estudios&#46; En el a&#241;o 2009&#44; este grupo public&#243; una nueva ecuaci&#243;n utilizando m&#233;todos de creatinina estandarizados y obtenida a partir de una poblaci&#243;n con valores de FG m&#225;s elevados&#44; obteni&#233;ndose un FGe medio de 93&#44;2 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> mediante la ecuaci&#243;n CKD-EPI frente a 86&#44;3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> con la ecuaci&#243;n MDRD-IDMS<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Esta ecuaci&#243;n es la recomendada por las nuevas gu&#237;as KDIGO 2013&#44; dado que presenta una mayor exactitud que MDRD-IDMS para valores altos de FG&#44; aunque mantiene una imprecisi&#243;n elevada&#44; por lo que no es &#250;til para clasificar la ERC en los estadios 1 y 2&#44; precis&#225;ndose adem&#225;s en estos de signos de lesi&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La mejor&#237;a de la capacidad predictiva del FG real&#44; especialmente entre valores de 60 y 90 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y su mayor capacidad pron&#243;stica de mortalidad global&#44; cardiovascular y de riesgo de presentar ERC terminal<span class="elsevierStyleSup">15</span> obligan a considerar la nueva ecuaci&#243;n CKD-EPI como la ecuaci&#243;n de elecci&#243;n en el futuro&#46; De hecho en el &#171;Documento de Consenso sobre la Enfermedad Renal Cr&#243;nica&#187; recientemente publicado y en el que han participado diez sociedades cient&#237;ficas bajo la direcci&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41;&#44; se recomienda el uso de esta nueva ecuaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la recomendaci&#243;n de usar CKD-EPI no ha sido a&#250;n implementada por la mayor&#237;a de los laboratorios cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; por lo que existe una necesidad de herramientas que permitan una conversi&#243;n r&#225;pida de la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica en el valor de FGe mediante esta ecuaci&#243;n&#46; Con este objetivo hemos calculado y dise&#241;ado una tabla que permite la estimaci&#243;n del FG a partir de la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica&#44; la edad y el sexo por la ecuaci&#243;n CKD-EPI&#44; al igual que hicimos con anterioridad con la f&#243;rmula de MDRD-IDMS<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para la elaboraci&#243;n de estas tablas se ha utilizado una hoja de c&#225;lculo realizada con el programa Excel 7 &#40;Microsoft&#44; USA&#41;&#46; Resultan de aplicar la f&#243;rmula CKD-EPI para cada uno de los valores medios de los intervalos de concentraci&#243;n de creatinina y edad en funci&#243;n del sexo&#46; Dadas las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n mayoritaria de nuestro pa&#237;s&#44; se ha obviado el factor de correcci&#243;n para raza negra&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En las tablas se muestra el valor del FGe mediante la f&#243;rmula CKD-EPI seg&#250;n la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica&#44; la edad y el sexo&#44; utilizando los valores medios de creatinina y edad para cada uno de los intervalos&#44; estratific&#225;ndola en los distintos estadios de ERC&#46; Los resultados se presentan en dos tablas distintas en funci&#243;n de la expresi&#243;n de los valores de concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina en unidades convencionales &#40;mg&#47;dl&#41; o en el Sistema Internacional &#40;&#181;mol&#47;l&#41; &#40;tabla 1 y tabla 2&#41;&#46; El color del sombreado indica el estadio de ERC al que corresponde el valor de FGe&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Como es bien sabido&#44; la mayor&#237;a de las sociedades cient&#237;ficas<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;18-24</span>&#44; incluidas la S&#46;E&#46;N&#46; y la Sociedad Espa&#241;ola de Bioqu&#237;mica Cl&#237;nica y Patolog&#237;a Molecular<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; aconsejan actualmente el uso del FGe mediante ecuaciones obtenidas a partir de la medida de la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica&#44; la edad&#44; el sexo y la raza&#46; Dichas ecuaciones han supuesto un gran avance en el diagn&#243;stico precoz y la clasificaci&#243;n en estadios de la ERC&#44; lo que implica importantes ventajas&#44; al permitir instaurar distintas terapias dirigidas a conseguir detener o enlentecer la progresi&#243;n de la enfermedad renal y tratar precozmente sus complicaciones &#40;anemia&#44; hiperparatiroidismo secundario&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">26-28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta hace poco&#44; la ecuaci&#243;n MDRD ha sido la recomendada por la mayor&#237;a de las gu&#237;as cl&#237;nicas y sociedades cient&#237;ficas<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;18&#44;29-31</span> y se ha demostrado que el FGe obtenido a partir de esta es tambi&#233;n &#250;til en el ajuste de dosis de f&#225;rmacos&#44; ya que se relaciona mejor que la ecuaci&#243;n de Cockcroft-Gault para valores de FG<span class="elsevierStyleSup">32</span> inferiores a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sin embargo&#44; la ecuaci&#243;n de MDRD presenta una serie de limitaciones derivadas de la poblaci&#243;n utilizada en su desarrollo<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; individuos con distintos grados de ERC&#44; destacando su imprecisi&#243;n y la infraestimaci&#243;n sistem&#225;tica del FG real&#44; en especial para valores de FG<span class="elsevierStyleSup">34-39</span> superiores a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Esta infraestimaci&#243;n puede ocasionar que algunos individuos puedan ser sometidos a estudios innecesarios&#44; recibir dosis no &#243;ptimas de f&#225;rmacos de eliminaci&#243;n renal o evitar procedimientos diagn&#243;sticos importantes pero potencialmente nefrot&#243;xicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; se ha preconizado la necesidad de buscar nuevos marcadores de funci&#243;n renal o nuevas ecuaciones de estimaci&#243;n del FG que mejoren los resultados de MDRD&#44; especialmente para FG superiores a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En el a&#241;o 2009 el grupo CKD-EPI public&#243; una nueva ecuaci&#243;n desarrollada a partir de una poblaci&#243;n de 8254 individuos con distintas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; con y sin enfermedad renal&#44; que incluy&#243; como variables la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina&#44; la edad&#44; el sexo y la raza<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; A todos los individuos se les realiz&#243; la medida de FG mediante el aclaramiento de iotalamato &#40;media 68 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#61; 40 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y la determinaci&#243;n de creatinina s&#233;rica &#40;media 145 &#956;mol&#47;l&#41; por m&#233;todos con trazabilidad frente al m&#233;todo de referencia de IDMS&#46; La edad media de la poblaci&#243;n fue de 47 a&#241;os&#44; con un 9&#160;&#37; de casos con edades comprendidas entre 66 y 70 a&#241;os y un 3&#160;&#37; de edad superior a 71 a&#241;os&#46; Se desarrollaron diferentes ecuaciones en funci&#243;n de la raza&#44; el sexo y el valor de la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina&#46; La comparaci&#243;n de CKD-EPI frente a MDRD-IDMS puso de manifiesto que la primera presentaba una mayor exactitud&#44; en especial para valores de FG superiores a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; motivo por el cual los autores llegaron a la conclusi&#243;n de que CKD-EPI deber&#237;a sustituir a MDRD-IDMS en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; aunque manten&#237;a una imprecisi&#243;n elevada en comparaci&#243;n con la medida directa del FG&#46; La aplicaci&#243;n de CKD-EPI en el estudio NHANES &#40;1999-2006&#41; &#40;Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrici&#243;n&#41; evidenci&#243; que la mediana del FGe fue de 94&#44;5 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> frente a 85 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> estimado con MDRD-IDMS&#44; con una prevalencia de ERC del 11&#44;5&#160;&#37; frente al 13&#44;1&#160;&#37;&#44; reducci&#243;n b&#225;sicamente producida por un descenso de los casos clasificados por MDRD-IDMS como ERC en estadio 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un trabajo publicado por nuestro grupo&#44; la primera publicaci&#243;n que trat&#243; de valorar la nueva ecuaci&#243;n CKD-EPI en nuestro medio en una amplia cohorte de pacientes&#44; se confirm&#243; que la nueva ecuaci&#243;n produc&#237;a valores m&#225;s elevados que los obtenidos con MDRD-IDMS&#44; lo que conllev&#243; una reclasificaci&#243;n de los pacientes a estadios superiores de ERC&#44; de modo que un 9&#44;8&#160;&#37; de los casos que eran catalogados como ERC 3b pasaron a ser 3a&#44; un 17&#160;&#37; de ERC 3a pasaron a clasificarse como ERC 2 y un 15&#44;7&#160;&#37; pasaron de ERC 2 a ERC 1<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el an&#225;lisis por subgrupos de edad demostr&#243; que este desplazamiento hacia estadios de FG superiores era mayor en los pacientes de menos de 70 a&#241;os&#46; En el grupo de m&#225;s de 70 a&#241;os se observ&#243; una concordancia del 90&#160;&#37; para los estadios de ERC 2 a 5&#59; en cambio&#44; para los asignados a ERC 1 por MDRD-IDMS&#44; un elevado n&#250;mero de casos fueron catalogados como ERC 2 por CKD-EPI&#46; Estos datos son superponibles a los obtenidos en un trabajo realizado recientemente en nuestro pa&#237;s en atenci&#243;n primaria&#44; donde se observan menos diferencias entre ambas ecuaciones para la estimaci&#243;n del FG en individuos de edad avanzada que en la poblaci&#243;n m&#225;s joven<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Resultados parecidos se han descrito en un trabajo recientemente publicado en el que se ha observado que CKD-EPI tiene menos sesgos y es m&#225;s exacta que MDRD tambi&#233;n en poblaci&#243;n europea a&#241;osa mayor de 74 a&#241;os&#44; siendo la ecuaci&#243;n para este rango de edad tan satisfactoria como en sujetos j&#243;venes<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; como se ha mencionado con anterioridad&#44; creemos importante destacar que en varios estudios la ecuaci&#243;n CKD-EPI se asocia a una mejor clasificaci&#243;n pron&#243;stica respecto a MDRD-IDMS respecto a mortalidad global&#44; episodios cardiovasculares y enfermedad renal terminal<span class="elsevierStyleSup">43-45</span>&#46; Asimismo&#44; los resultados de un metaan&#225;lisis reciente concluyen que CKD-EPI clasifica menos individuos con ERC y categoriza de forma m&#225;s fiable el riesgo de mortalidad y de ERC terminal que la ecuaci&#243;n MDRD-IDMS en un amplio rango de poblaciones<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se han publicado nuevas ecuaciones basadas en la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina que tratan de mejorar la precisi&#243;n y el sesgo<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; y las gu&#237;as actuales consideran aceptable su uso siempre que demuestren una mayor exactitud en comparaci&#243;n con CKD-EPI&#46; Tambi&#233;n debe recordarse que el uso de la concentraci&#243;n s&#233;rica de cistatina C o del FGe por ecuaciones a partir de ella est&#225; sometido a variables no dependientes del FG y que sus m&#233;todos de medida est&#225;n en fase de estandarizaci&#243;n&#44; recomend&#225;ndose por el momento su uso como medida confirmatoria en adultos con FG entre 45 y 59 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> sin otros marcadores de lesi&#243;n renal&#46; En este caso&#44; la ecuaci&#243;n recomendada es la de CKD-EPI para cistatina C estandarizada recientemente publicada<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello creemos que facilitar herramientas que permitan una conversi&#243;n r&#225;pida de la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica a un FGe mediante esta nueva ecuaci&#243;n puede ser de utilidad&#44; especialmente mientras los laboratorios cl&#237;nicos no la hayan incorporado a sus informes&#44; ya sea en nuestro pa&#237;s o en otros lugares&#44; como Latinoam&#233;rica&#46; Es importante remarcar que la ecuaci&#243;n CKD-EPI solamente es aplicable si se utilizan m&#233;todos de medida de creatinina estandarizados&#46; Por otra parte&#44; la determinaci&#243;n de FGe es hoy en d&#237;a un par&#225;metro importante en el que muchas gu&#237;as basan la derivaci&#243;n de pacientes al nefr&#243;logo&#44; entre otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; aunque el m&#233;todo recomendado actualmente para la determinaci&#243;n del FGe ser&#237;a el c&#225;lculo autom&#225;tico por los laboratorios de la f&#243;rmula CKD-EPI&#44; la disponibilidad de estas tablas permite mientras tanto la visualizaci&#243;n y conversi&#243;n de concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica estandarizada a los cl&#237;nicos&#44; para transformarla de un modo r&#225;pido y sencillo a un par&#225;metro cl&#237;nicamente m&#225;s significativo&#44; como el FGe&#46; Asimismo&#44; esta informaci&#243;n adicional puede proporcionar una mayor capacidad predictiva que la concentraci&#243;n de creatinina aislada o las ecuaciones de FGe utilizadas previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12226&#95;19904&#95;49512&#95;es&#95;12226&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12226_19904_49512_es_12226_t1.jpg" alt="C&#225;lculo del filtrado glomerular en funci&#243;n de la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina &#40;mg&#47;dl&#41; y la edad seg&#250;n la ecuaci&#243;n de CKD-EPI &#40;individuos de raza blanca&#41;&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; C&#225;lculo del filtrado glomerular en funci&#243;n de la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina &#40;mg&#47;dl&#41; y la edad seg&#250;n la ecuaci&#243;n de CKD-EPI &#40;individuos de raza blanca&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12226&#95;19904&#95;49513&#95;es&#95;12226&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12226_19904_49513_es_12226_t2.jpg" alt="C&#225;lculo del filtrado glomerular en funci&#243;n de la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina &#40;&#181;mol&#47;l&#41; y la edad seg&#250;n la ecuaci&#243;n de CKD-EPI &#40;individuos de raza blanca&#41;&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; C&#225;lculo del filtrado glomerular en funci&#243;n de la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina &#40;&#181;mol&#47;l&#41; y la edad seg&#250;n la ecuaci&#243;n de CKD-EPI &#40;individuos de raza blanca&#41;&#46;</p>"
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Tablas para la estimación del filtrado glomerular mediante la nueva ecuación CKD-EPI a partir de la concentración de creatinina sérica
Tables for estimating the glomerular filtration rate using the new CKD-EPI equation from serum creatinine concentration
C.. Canala, Cristina Canalb, R.. Pellicera, Rodrigo Pellicerb, C.. Facundoa, Carme Facundob, S.. Gràcia-Garciac, Silvia Gràcia-Garciad, R.. Montañés-Bermúdezc, Rosario Montañés-Bermúdezd, C.. Ruiz-Garcíaa, César Ruiz-Garcíab, M.. Furlanoa, Mónica Furlanob, I.. DaSilvaa, Iara K. DaSilvab, J.. Ballarína, José A. Ballarínb, J.. Bovera, Jordi Boverb
a Servicio de Nefrología, Fundació Puigvert, Spain,
b Servicio de Nefrología, Fundació Puigvert,
c Servicio de Laboratorio, Fundació Puigvert, Spain,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; es reconocida como un problema sanitario de primer orden&#44; tal y como se ha puesto de manifiesto en diferentes estudios epidemiol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#44; no solo porque los pacientes que alcanzan una ERC terminal requieren importantes recursos sanitarios&#44; sino tambi&#233;n por la elevada carga de enfermedad cardiovascular&#44; hospitalizaci&#243;n y muerte prematura inherentes a su diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el fin de poder prevenir o retrasar las complicaciones asociadas a la ERC<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; en el a&#241;o 2002 la National Kidney Foundation &#40;NKF&#41; Kidney Disease Outcome Quality Initiative &#40;K&#47;DOQI&#41; americana public&#243; unas gu&#237;as cl&#237;nicas para definirla y clasificarla en diferentes estadios<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En el a&#241;o 2005 la iniciativa internacional Kidney Disease&#58; Improving Global Outcomes &#40;KDIGO&#41; acept&#243; con modificaciones menores la definici&#243;n y clasificaci&#243;n inicialmente propuesta por las K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">7</span> y en enero del a&#241;o 2013 ha publicado unas gu&#237;as sobre diagn&#243;stico&#44; clasificaci&#243;n y manejo de la ERC que confirman la definici&#243;n previa de ERC y la clasifican en estadios basados en los valores de filtrado glomerular &#40;FG&#41; y el grado de albuminuria<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante los &#250;ltimos a&#241;os se ha considerado que el mejor &#237;ndice para valorar la funci&#243;n renal es el FG&#46; Dado que su medida no es viable en la pr&#225;ctica diaria&#44; se han desarrollado diversas ecuaciones que permiten su estimaci&#243;n a partir de la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica&#44; la edad&#44; el sexo y la raza&#46; Sin embargo&#44; para definir una ERC ante un FG &#62; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> se han requerido otros marcadores de lesi&#243;n renal &#40;albuminuria&#44; hematuria&#44; alteraciones en pruebas de imagen&#44; etc&#46;&#41;&#44; fundamentalmente debido a la imprecisi&#243;n e inexactitud de las ecuaciones del FG estimado &#40;FGe&#41; especialmente para valores m&#225;s altos de este<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46; Aunque han sido muchas las ecuaciones publicadas&#44; en la actualidad las m&#225;s utilizadas en nuestro pa&#237;s son las derivadas del estudio Modification of Diet in Renal Disease<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; ya sea en su versi&#243;n cl&#225;sica MDRD-4<span class="elsevierStyleSup">10</span> o MDRD-IDMS&#44; en funci&#243;n de si el m&#233;todo anal&#237;tico utilizado por el laboratorio para la medida de creatinina s&#233;rica presenta o no trazabilidad frente al procedimiento de medida de referencia de espectrometr&#237;a de masas-diluci&#243;n isot&#243;pica &#40;IDMS&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Estas ecuaciones tambi&#233;n se han usado para valorar la prevalencia de ERC en estudios epidemiol&#243;gicos y de salud p&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration &#40;CKD-EPI&#41; es un grupo de investigaci&#243;n dependiente del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease creado para desarrollar ecuaciones de estimaci&#243;n del FG a partir de datos procedentes de diferentes estudios&#46; En el a&#241;o 2009&#44; este grupo public&#243; una nueva ecuaci&#243;n utilizando m&#233;todos de creatinina estandarizados y obtenida a partir de una poblaci&#243;n con valores de FG m&#225;s elevados&#44; obteni&#233;ndose un FGe medio de 93&#44;2 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> mediante la ecuaci&#243;n CKD-EPI frente a 86&#44;3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> con la ecuaci&#243;n MDRD-IDMS<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Esta ecuaci&#243;n es la recomendada por las nuevas gu&#237;as KDIGO 2013&#44; dado que presenta una mayor exactitud que MDRD-IDMS para valores altos de FG&#44; aunque mantiene una imprecisi&#243;n elevada&#44; por lo que no es &#250;til para clasificar la ERC en los estadios 1 y 2&#44; precis&#225;ndose adem&#225;s en estos de signos de lesi&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La mejor&#237;a de la capacidad predictiva del FG real&#44; especialmente entre valores de 60 y 90 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y su mayor capacidad pron&#243;stica de mortalidad global&#44; cardiovascular y de riesgo de presentar ERC terminal<span class="elsevierStyleSup">15</span> obligan a considerar la nueva ecuaci&#243;n CKD-EPI como la ecuaci&#243;n de elecci&#243;n en el futuro&#46; De hecho en el &#171;Documento de Consenso sobre la Enfermedad Renal Cr&#243;nica&#187; recientemente publicado y en el que han participado diez sociedades cient&#237;ficas bajo la direcci&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41;&#44; se recomienda el uso de esta nueva ecuaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la recomendaci&#243;n de usar CKD-EPI no ha sido a&#250;n implementada por la mayor&#237;a de los laboratorios cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; por lo que existe una necesidad de herramientas que permitan una conversi&#243;n r&#225;pida de la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica en el valor de FGe mediante esta ecuaci&#243;n&#46; Con este objetivo hemos calculado y dise&#241;ado una tabla que permite la estimaci&#243;n del FG a partir de la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica&#44; la edad y el sexo por la ecuaci&#243;n CKD-EPI&#44; al igual que hicimos con anterioridad con la f&#243;rmula de MDRD-IDMS<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para la elaboraci&#243;n de estas tablas se ha utilizado una hoja de c&#225;lculo realizada con el programa Excel 7 &#40;Microsoft&#44; USA&#41;&#46; Resultan de aplicar la f&#243;rmula CKD-EPI para cada uno de los valores medios de los intervalos de concentraci&#243;n de creatinina y edad en funci&#243;n del sexo&#46; Dadas las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n mayoritaria de nuestro pa&#237;s&#44; se ha obviado el factor de correcci&#243;n para raza negra&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En las tablas se muestra el valor del FGe mediante la f&#243;rmula CKD-EPI seg&#250;n la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica&#44; la edad y el sexo&#44; utilizando los valores medios de creatinina y edad para cada uno de los intervalos&#44; estratific&#225;ndola en los distintos estadios de ERC&#46; Los resultados se presentan en dos tablas distintas en funci&#243;n de la expresi&#243;n de los valores de concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina en unidades convencionales &#40;mg&#47;dl&#41; o en el Sistema Internacional &#40;&#181;mol&#47;l&#41; &#40;tabla 1 y tabla 2&#41;&#46; El color del sombreado indica el estadio de ERC al que corresponde el valor de FGe&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Como es bien sabido&#44; la mayor&#237;a de las sociedades cient&#237;ficas<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;18-24</span>&#44; incluidas la S&#46;E&#46;N&#46; y la Sociedad Espa&#241;ola de Bioqu&#237;mica Cl&#237;nica y Patolog&#237;a Molecular<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; aconsejan actualmente el uso del FGe mediante ecuaciones obtenidas a partir de la medida de la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica&#44; la edad&#44; el sexo y la raza&#46; Dichas ecuaciones han supuesto un gran avance en el diagn&#243;stico precoz y la clasificaci&#243;n en estadios de la ERC&#44; lo que implica importantes ventajas&#44; al permitir instaurar distintas terapias dirigidas a conseguir detener o enlentecer la progresi&#243;n de la enfermedad renal y tratar precozmente sus complicaciones &#40;anemia&#44; hiperparatiroidismo secundario&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">26-28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta hace poco&#44; la ecuaci&#243;n MDRD ha sido la recomendada por la mayor&#237;a de las gu&#237;as cl&#237;nicas y sociedades cient&#237;ficas<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;18&#44;29-31</span> y se ha demostrado que el FGe obtenido a partir de esta es tambi&#233;n &#250;til en el ajuste de dosis de f&#225;rmacos&#44; ya que se relaciona mejor que la ecuaci&#243;n de Cockcroft-Gault para valores de FG<span class="elsevierStyleSup">32</span> inferiores a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sin embargo&#44; la ecuaci&#243;n de MDRD presenta una serie de limitaciones derivadas de la poblaci&#243;n utilizada en su desarrollo<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; individuos con distintos grados de ERC&#44; destacando su imprecisi&#243;n y la infraestimaci&#243;n sistem&#225;tica del FG real&#44; en especial para valores de FG<span class="elsevierStyleSup">34-39</span> superiores a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Esta infraestimaci&#243;n puede ocasionar que algunos individuos puedan ser sometidos a estudios innecesarios&#44; recibir dosis no &#243;ptimas de f&#225;rmacos de eliminaci&#243;n renal o evitar procedimientos diagn&#243;sticos importantes pero potencialmente nefrot&#243;xicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; se ha preconizado la necesidad de buscar nuevos marcadores de funci&#243;n renal o nuevas ecuaciones de estimaci&#243;n del FG que mejoren los resultados de MDRD&#44; especialmente para FG superiores a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En el a&#241;o 2009 el grupo CKD-EPI public&#243; una nueva ecuaci&#243;n desarrollada a partir de una poblaci&#243;n de 8254 individuos con distintas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; con y sin enfermedad renal&#44; que incluy&#243; como variables la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina&#44; la edad&#44; el sexo y la raza<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; A todos los individuos se les realiz&#243; la medida de FG mediante el aclaramiento de iotalamato &#40;media 68 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#61; 40 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y la determinaci&#243;n de creatinina s&#233;rica &#40;media 145 &#956;mol&#47;l&#41; por m&#233;todos con trazabilidad frente al m&#233;todo de referencia de IDMS&#46; La edad media de la poblaci&#243;n fue de 47 a&#241;os&#44; con un 9&#160;&#37; de casos con edades comprendidas entre 66 y 70 a&#241;os y un 3&#160;&#37; de edad superior a 71 a&#241;os&#46; Se desarrollaron diferentes ecuaciones en funci&#243;n de la raza&#44; el sexo y el valor de la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina&#46; La comparaci&#243;n de CKD-EPI frente a MDRD-IDMS puso de manifiesto que la primera presentaba una mayor exactitud&#44; en especial para valores de FG superiores a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; motivo por el cual los autores llegaron a la conclusi&#243;n de que CKD-EPI deber&#237;a sustituir a MDRD-IDMS en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; aunque manten&#237;a una imprecisi&#243;n elevada en comparaci&#243;n con la medida directa del FG&#46; La aplicaci&#243;n de CKD-EPI en el estudio NHANES &#40;1999-2006&#41; &#40;Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrici&#243;n&#41; evidenci&#243; que la mediana del FGe fue de 94&#44;5 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> frente a 85 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> estimado con MDRD-IDMS&#44; con una prevalencia de ERC del 11&#44;5&#160;&#37; frente al 13&#44;1&#160;&#37;&#44; reducci&#243;n b&#225;sicamente producida por un descenso de los casos clasificados por MDRD-IDMS como ERC en estadio 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un trabajo publicado por nuestro grupo&#44; la primera publicaci&#243;n que trat&#243; de valorar la nueva ecuaci&#243;n CKD-EPI en nuestro medio en una amplia cohorte de pacientes&#44; se confirm&#243; que la nueva ecuaci&#243;n produc&#237;a valores m&#225;s elevados que los obtenidos con MDRD-IDMS&#44; lo que conllev&#243; una reclasificaci&#243;n de los pacientes a estadios superiores de ERC&#44; de modo que un 9&#44;8&#160;&#37; de los casos que eran catalogados como ERC 3b pasaron a ser 3a&#44; un 17&#160;&#37; de ERC 3a pasaron a clasificarse como ERC 2 y un 15&#44;7&#160;&#37; pasaron de ERC 2 a ERC 1<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el an&#225;lisis por subgrupos de edad demostr&#243; que este desplazamiento hacia estadios de FG superiores era mayor en los pacientes de menos de 70 a&#241;os&#46; En el grupo de m&#225;s de 70 a&#241;os se observ&#243; una concordancia del 90&#160;&#37; para los estadios de ERC 2 a 5&#59; en cambio&#44; para los asignados a ERC 1 por MDRD-IDMS&#44; un elevado n&#250;mero de casos fueron catalogados como ERC 2 por CKD-EPI&#46; Estos datos son superponibles a los obtenidos en un trabajo realizado recientemente en nuestro pa&#237;s en atenci&#243;n primaria&#44; donde se observan menos diferencias entre ambas ecuaciones para la estimaci&#243;n del FG en individuos de edad avanzada que en la poblaci&#243;n m&#225;s joven<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Resultados parecidos se han descrito en un trabajo recientemente publicado en el que se ha observado que CKD-EPI tiene menos sesgos y es m&#225;s exacta que MDRD tambi&#233;n en poblaci&#243;n europea a&#241;osa mayor de 74 a&#241;os&#44; siendo la ecuaci&#243;n para este rango de edad tan satisfactoria como en sujetos j&#243;venes<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; como se ha mencionado con anterioridad&#44; creemos importante destacar que en varios estudios la ecuaci&#243;n CKD-EPI se asocia a una mejor clasificaci&#243;n pron&#243;stica respecto a MDRD-IDMS respecto a mortalidad global&#44; episodios cardiovasculares y enfermedad renal terminal<span class="elsevierStyleSup">43-45</span>&#46; Asimismo&#44; los resultados de un metaan&#225;lisis reciente concluyen que CKD-EPI clasifica menos individuos con ERC y categoriza de forma m&#225;s fiable el riesgo de mortalidad y de ERC terminal que la ecuaci&#243;n MDRD-IDMS en un amplio rango de poblaciones<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se han publicado nuevas ecuaciones basadas en la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina que tratan de mejorar la precisi&#243;n y el sesgo<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; y las gu&#237;as actuales consideran aceptable su uso siempre que demuestren una mayor exactitud en comparaci&#243;n con CKD-EPI&#46; Tambi&#233;n debe recordarse que el uso de la concentraci&#243;n s&#233;rica de cistatina C o del FGe por ecuaciones a partir de ella est&#225; sometido a variables no dependientes del FG y que sus m&#233;todos de medida est&#225;n en fase de estandarizaci&#243;n&#44; recomend&#225;ndose por el momento su uso como medida confirmatoria en adultos con FG entre 45 y 59 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> sin otros marcadores de lesi&#243;n renal&#46; En este caso&#44; la ecuaci&#243;n recomendada es la de CKD-EPI para cistatina C estandarizada recientemente publicada<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello creemos que facilitar herramientas que permitan una conversi&#243;n r&#225;pida de la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica a un FGe mediante esta nueva ecuaci&#243;n puede ser de utilidad&#44; especialmente mientras los laboratorios cl&#237;nicos no la hayan incorporado a sus informes&#44; ya sea en nuestro pa&#237;s o en otros lugares&#44; como Latinoam&#233;rica&#46; Es importante remarcar que la ecuaci&#243;n CKD-EPI solamente es aplicable si se utilizan m&#233;todos de medida de creatinina estandarizados&#46; Por otra parte&#44; la determinaci&#243;n de FGe es hoy en d&#237;a un par&#225;metro importante en el que muchas gu&#237;as basan la derivaci&#243;n de pacientes al nefr&#243;logo&#44; entre otros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; aunque el m&#233;todo recomendado actualmente para la determinaci&#243;n del FGe ser&#237;a el c&#225;lculo autom&#225;tico por los laboratorios de la f&#243;rmula CKD-EPI&#44; la disponibilidad de estas tablas permite mientras tanto la visualizaci&#243;n y conversi&#243;n de concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica estandarizada a los cl&#237;nicos&#44; para transformarla de un modo r&#225;pido y sencillo a un par&#225;metro cl&#237;nicamente m&#225;s significativo&#44; como el FGe&#46; Asimismo&#44; esta informaci&#243;n adicional puede proporcionar una mayor capacidad predictiva que la concentraci&#243;n de creatinina aislada o las ecuaciones de FGe utilizadas previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12226&#95;19904&#95;49512&#95;es&#95;12226&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12226_19904_49512_es_12226_t1.jpg" alt="C&#225;lculo del filtrado glomerular en funci&#243;n de la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina &#40;mg&#47;dl&#41; y la edad seg&#250;n la ecuaci&#243;n de CKD-EPI &#40;individuos de raza blanca&#41;&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; C&#225;lculo del filtrado glomerular en funci&#243;n de la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina &#40;mg&#47;dl&#41; y la edad seg&#250;n la ecuaci&#243;n de CKD-EPI &#40;individuos de raza blanca&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12226&#95;19904&#95;49513&#95;es&#95;12226&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12226_19904_49513_es_12226_t2.jpg" alt="C&#225;lculo del filtrado glomerular en funci&#243;n de la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina &#40;&#181;mol&#47;l&#41; y la edad seg&#250;n la ecuaci&#243;n de CKD-EPI &#40;individuos de raza blanca&#41;&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; C&#225;lculo del filtrado glomerular en funci&#243;n de la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina &#40;&#181;mol&#47;l&#41; y la edad seg&#250;n la ecuaci&#243;n de CKD-EPI &#40;individuos de raza blanca&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 17 8 25
2024 Octubre 162 37 199
2024 Septiembre 168 22 190
2024 Agosto 199 62 261
2024 Julio 184 26 210
2024 Junio 190 52 242
2024 Mayo 214 42 256
2024 Abril 245 65 310
2024 Marzo 247 118 365
2024 Febrero 296 62 358
2024 Enero 272 112 384
2023 Diciembre 346 165 511
2023 Noviembre 475 133 608
2023 Octubre 483 158 641
2023 Septiembre 337 113 450
2023 Agosto 376 102 478
2023 Julio 351 58 409
2023 Junio 352 122 474
2023 Mayo 435 56 491
2023 Abril 322 49 371
2023 Marzo 207 46 253
2023 Febrero 216 46 262
2023 Enero 235 47 282
2022 Diciembre 209 54 263
2022 Noviembre 295 37 332
2022 Octubre 330 74 404
2022 Septiembre 233 72 305
2022 Agosto 223 59 282
2022 Julio 224 63 287
2022 Junio 204 53 257
2022 Mayo 302 57 359
2022 Abril 228 83 311
2022 Marzo 309 87 396
2022 Febrero 331 87 418
2022 Enero 389 75 464
2021 Diciembre 278 59 337
2021 Noviembre 222 50 272
2021 Octubre 319 60 379
2021 Septiembre 337 72 409
2021 Agosto 296 74 370
2021 Julio 355 63 418
2021 Junio 296 426 722
2021 Mayo 354 104 458
2021 Abril 977 82 1059
2021 Marzo 820 72 892
2021 Febrero 403 48 451
2021 Enero 344 50 394
2020 Diciembre 385 40 425
2020 Noviembre 358 60 418
2020 Octubre 288 51 339
2020 Septiembre 348 47 395
2020 Agosto 277 42 319
2020 Julio 299 33 332
2020 Junio 257 30 287
2020 Mayo 309 44 353
2020 Abril 293 49 342
2020 Marzo 353 25 378
2020 Febrero 499 45 544
2020 Enero 471 43 514
2019 Diciembre 544 65 609
2019 Noviembre 617 56 673
2019 Octubre 575 49 624
2019 Septiembre 588 73 661
2019 Agosto 517 81 598
2019 Julio 557 31 588
2019 Junio 499 71 570
2019 Mayo 567 56 623
2019 Abril 1099 128 1227
2019 Marzo 810 80 890
2019 Febrero 892 71 963
2019 Enero 807 67 874
2018 Diciembre 736 68 804
2018 Noviembre 1313 36 1349
2018 Octubre 1380 23 1403
2018 Septiembre 1137 19 1156
2018 Agosto 1317 36 1353
2018 Julio 1328 22 1350
2018 Junio 1362 19 1381
2018 Mayo 1818 26 1844
2018 Abril 1444 18 1462
2018 Marzo 1497 16 1513
2018 Febrero 1243 13 1256
2018 Enero 1010 11 1021
2017 Diciembre 788 18 806
2017 Noviembre 917 13 930
2017 Octubre 112 8 120
2017 Septiembre 129 15 144
2017 Agosto 738 15 753
2017 Julio 963 28 991
2017 Junio 1299 18 1317
2017 Mayo 1369 24 1393
2017 Abril 1462 12 1474
2017 Marzo 1515 28 1543
2017 Febrero 1307 13 1320
2017 Enero 896 13 909
2016 Diciembre 860 13 873
2016 Noviembre 1105 23 1128
2016 Octubre 1029 14 1043
2016 Septiembre 1022 25 1047
2016 Agosto 1327 24 1351
2016 Julio 869 38 907
2016 Junio 331 0 331
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