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hasta un 40&#160;&#37; presentan progresi&#243;n de la fibrosis<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; como a las complicaciones extrahep&#225;ticas postrasplante&#44; diabetes de nueva aparici&#243;n&#44; microangiopat&#237;a tromb&#243;tica y glomerulonefritis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o recidiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La insistencia de tratar a los pacientes en di&#225;lisis que est&#225;n infectados por el VHC y esperar a que sean incluidos en la lista de trasplante renal se basa en el elevado riesgo de rechazo agudo del injerto renal inducido por el tratamiento con interfer&#243;n &#40;IFN&#41;&#46; El IFN tiene efectos inmunomoduladores&#44; que incluyen el incremento de expresi&#243;n de genes de citoquinas y ant&#237;genos leucocitarios humanos&#44; que favorecen la producci&#243;n de aloanticuerpos donante espec&#237;fico que inducir&#237;an un rechazo agudo humoral<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Por todas estas consideraciones&#44; 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3 millones de unidades tres veces por semana&#46; En abril de 2003 comenz&#243; con dolor a nivel del injerto renal&#44; hematuria y fiebre&#44; por lo que se suspendi&#243; el INF-&#945; y se realiz&#243; una trasplantectom&#237;a programada&#44; observ&#225;ndose en la histolog&#237;a intensas lesiones parenquimatosas de rechazo agudo y cr&#243;nico &#40;figura 1&#44; figura 2 y figura 3&#41;&#46; En agosto de ese mismo a&#241;o&#44; se confirm&#243; la negativizaci&#243;n del RNA-VHC a pesar de haber recibido un mes de tratamiento antiviral&#46; Sin embargo&#44; en enero de 2004 present&#243; una recidiva&#44; por lo que se reintrodujo el tratamiento antiviral&#44; que se mantuvo durante 12 meses&#44; consigui&#233;ndose una RVS sin nueva recidiva&#46; En febrero de 2008 recibi&#243; su tercer trasplante renal de donante cad&#225;ver&#46; En la actualidad presenta una funci&#243;n renal normal y mantiene carga viral indetectable cinco a&#241;os despu&#233;s de la finalizaci&#243;n del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO 2</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 50 a&#241;os&#44; de raza cauc&#225;sica&#44; con IRC secundaria a poliquistosis renal&#44; inici&#243; hemodi&#225;lisis en 1987&#44; recibiendo su primer trasplante renal de donante cad&#225;ver en 1988&#46; Como complicaciones del trasplante present&#243; un rechazo agudo tratado con choques de esteroides&#44; globulina antitimoc&#237;tica &#40;ATG&#41; y anticuerpo monoclonal anti CD3 &#40;OKT3&#41;&#44;&#160;&#44; retornando a hemodi&#225;lisis en junio de 2009 tras p&#233;rdida del injerto renal por nefropat&#237;a cr&#243;nica&#46; Se diagnostic&#243; una hepatitis &#171;no-A&#44; no-B&#187; en 1987 en relaci&#243;n con politransfusi&#243;n de hemoderivados&#44; confirm&#225;ndose posteriormente RNA-VHC positivo &#40;genotipo 1a&#41;&#46; En noviembre de 2009&#44; cinco meses despu&#233;s del retorno a di&#225;lisis&#44; se inici&#243; tratamiento con IFN pegilado &#945;2a&#44; 135 &#956;g semanales&#44; y RBV 200 mg cada 48 horas&#44; con soporte de eritropoyetina oscilante durante todo el tratamiento&#46; En febrero de 2010&#44; comenz&#243; con fiebre y hematuria&#44; por lo que se disminuy&#243; la dosis del tratamiento antiviral y se realiz&#243; embolizaci&#243;n del injerto renal ante la sospecha de rechazo agudo del injerto no funcionante&#46; Se reanud&#243; el tratamiento con IFN y RBV a la dosis inicial&#44; que hubo de ser suspendido en la semana 40 por la aparici&#243;n de un eritema exudativo multiforme sin respuesta a tratamiento corticoideo&#46; La paciente present&#243; una respuesta viral r&#225;pida con carga indetectable en la cuarta semana de tratamiento y RVS posterior&#46; En julio de 2011&#44; recibi&#243; su segundo trasplante renal de donante cad&#225;ver&#46; Actualmente mantiene funci&#243;n renal normal y carga viral negativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO 3</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 48 a&#241;os&#44; de raza cauc&#225;sica&#44; con IRC secundaria a nefropat&#237;a intersticial cr&#243;nica en el seno de un reflujo vesicoureteral&#44; inici&#243; hemodi&#225;lisis en 1990&#46; Recibi&#243; su primer trasplante renal de donante fallecido en 1991&#44; con retorno a di&#225;lisis en 1997 por nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto&#46; En 1999 recibi&#243; su segundo trasplante renal con trasplantectom&#237;a urgente cinco meses despu&#233;s por rotura renal por rechazo agudo&#46; En 2005 recibi&#243; su tercer trasplante renal de donante fallecido&#44; con retorno a di&#225;lisis en enero de 2010 tras p&#233;rdida de funci&#243;n del injerto renal por nefropat&#237;a cr&#243;nica&#46; De nuevo&#44; como consecuencia de las m&#250;ltiples transfusiones recibidas&#44; se diagnostic&#243; una hepatitis &#171;no-A&#44; no-B&#187; en el a&#241;o 1990&#44; confirm&#225;ndose posteriormente la positividad del RNA-VHC &#40;genotipo 1a&#41;&#46; Seis meses despu&#233;s de su retorno a di&#225;lisis se realiz&#243; embolizaci&#243;n del tercer injerto renal&#44; dado el riesgo inmunol&#243;gico de este paciente por antecedentes de rechazos agudos&#44; hiperinmunizaci&#243;n y tres trasplantes previos&#46; En septiembre de 2012&#44; tras la determinaci&#243;n del polimorfismo IL28B C&#47;C &#40;genotipo respondedor&#41;&#44; inici&#243; tratamiento antiviral de una hepatitis viral cr&#243;nica con fibrosis leve en el fibroscan con IFN pegilado &#945;2a&#44; 135 &#956;g semanales&#44; RBV 200 mg cada 48 horas y aumento de la dosis de eritropoyetina durante todo el tratamiento&#44; observ&#225;ndose negativizaci&#243;n de la carga viral en el tercer mes &#40;respuesta viral temprana&#41;&#46; Un a&#241;o despu&#233;s del inicio del tratamiento&#44; persiste indetectable y no ha presentado rechazo agudo del injerto renal no funcionante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con PCR &#40;Polymerasa Chain Reaction&#41; positiva para el VHC y un injerto no funcionante&#44; no existen datos fehacientes acerca de la eficacia del IFN-&#945;&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de ellos no tienen ya tratamiento inmunosupresor&#44; o como mucho reciben bajas dosis de corticoides&#44; por lo que su respuesta al tratamiento antiviral&#44; IFN en monoterapia o IFN y RBV&#44; no deber&#237;a ser diferente a la presentada por los pacientes en hemodi&#225;lisis que nunca han recibido un trasplante renal&#46; Sin embargo&#44; en cuanto a los efectos adversos habituales de este tratamiento en los pacientes con IRC terminal&#44; pancitopenia&#44; s&#237;ndrome pseudogripal&#44; anorexia&#44; infecciones&#44; habr&#237;a que incluir el rechazo agudo del injerto no funcionante&#44; pues debido a su efecto inmunomodulador favorece la formaci&#243;n de aloanticuerpos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hanrotel et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> publicaron en 2001 un estudio sobre la respuesta a IFN-&#945; en 12 pacientes en hemodi&#225;lisis con infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHC&#46; De este grupo&#44; 2 eran portadores de trasplantes renales no funcionantes y otros 8 hab&#237;an recibido un trasplante del que se realiz&#243; trasplantectom&#237;a antes del inicio del tratamiento antiviral&#46; Estos pacientes estuvieron en di&#225;lisis 24 meses&#44; con suspensi&#243;n del tratamiento inmunosupresor al menos 6 meses antes del inicio del tratamiento erradicador del VHC&#46; Los dos pacientes que alojaban los injertos no funcionantes presentaron un rechazo agudo del injerto&#46; Rivera et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> analizaron en 2005 los datos de 27 pacientes en di&#225;lisis a los que se trat&#243; el VHC para entrar en la lista de trasplante renal&#44; tras una estancia media en dicha terapia renal sustitutiva de 161&#160;&#177;&#160;93 meses&#46; Dos de ellos presentaron un rechazo agudo sobre un injerto no funcionante que todav&#237;a ten&#237;an alojado&#46; No aportan m&#225;s datos sobre tiempo de inmunosupresi&#243;n&#44; tratamiento que recibieron tras dicho diagn&#243;stico ni si presentaron RVS&#46; Carbognin et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; en 2006&#44; presentaron un paciente con infecci&#243;n cr&#243;nica por VHC&#44; que tras 6 meses del inicio de di&#225;lisis y 5 desde que suspendi&#243; la inmunosupresi&#243;n inici&#243; el tratamiento antiviral&#44; presentando tambi&#233;n un rechazo agudo del injerto&#46; Weclawiak et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; en 2008&#44; comunicaron 4 casos de pacientes en di&#225;lisis que tras la p&#233;rdida de funci&#243;n de su injerto mantuvieron bajas dosis de prednisona durante 6 meses e iniciaron tratamiento antiviral frente al VHC&#44; 2&#44; 9&#44; 15 y 23 meses despu&#233;s de la entrada en hemodi&#225;lisis&#44; presentando un cuadro cl&#237;nico compatible con rechazo agudo del injerto no funcionante&#44; que se confirm&#243; en la pieza de trasplantectom&#237;a&#46; Sperl et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; en 2008&#44; comunicaron 2 nuevos casos de rechazo agudo del injerto no funcionante en 2 pacientes que tras 4 y 8 meses del inicio de hemodi&#225;lisis por p&#233;rdida de funci&#243;n del injerto iniciaron tratamiento con INF pegilado &#945;2a&#46; Otros 4 pacientes de este estudio que tambi&#233;n eran portadores de trasplantes renales no funcionantes no presentaron rechazo agudo&#44; aunque no se especifica el momento del inicio de la terapia antiviral &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos anteriormente expuestos&#44; el tratamiento de elecci&#243;n del rechazo agudo fue la trasplantectom&#237;a&#46; En nuestro caso 2&#44; la embolizaci&#243;n del injerto fue suficiente&#44; evitando de este modo los riesgos de la exposici&#243;n a una anestesia general&#44; una cirug&#237;a abierta y un posoperatorio&#46; En el caso 3&#44; debido a la experiencia previa de los casos anteriores&#44; se decidi&#243; la embolizaci&#243;n del injerto renal antes del inicio de la terapia antiviral&#46; La realizaci&#243;n de la embolizacion en un paciente de alto riesgo inmunol&#243;gico ha sido suficiente para evitar la aparici&#243;n de un rechazo agudo sobre el injerto no funcionante&#44; que con alta probabilidad habr&#237;a presentado despu&#233;s del inicio de la terapia antiviral&#46; Adem&#225;s del riesgo inmunol&#243;gico&#44; probablemente el tiempo de espera desde la entrada en hemodi&#225;lisis y la suspensi&#243;n de la inmunosupresi&#243;n hasta el inicio de la terapia antiviral tiene un papel importante en el desarrollo de esta entidad&#59; sin embargo&#44; no se ha logrado demostrar por falta de estudios en este sentido&#46; No obstante&#44; a pesar de llevar m&#225;s de 12 meses estables en di&#225;lisis&#44; Rivera et al&#46;&#44; Hanrotel et al&#46; y Weclawiak et al&#46; han publicado casos de rechazo agudo sobre injerto renal no funcionante tras el inicio de tratamiento con IFN&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; el nefr&#243;logo debe conocer los efectos adversos del tratamiento con IFN en los pacientes con infecci&#243;n por VHC con injerto no funcionante para poder diagnosticar el rechazo agudo y actuar con premura&#44; puesto que existe riesgo de rotura del injerto&#44; con el consiguiente riesgo para la vida del paciente&#46; Recomendamos la realizaci&#243;n de una embolizaci&#243;n preventiva del injerto en aquellos pacientes de alto riesgo inmunol&#243;gico &#40;antecedentes de rechazo agudo sobre el injerto&#44; hiperinmunizados&#44; varios trasplantes previos&#41;&#44; puesto que&#44; a pesar de tratarse de una t&#233;cnica invasiva&#44; los riesgos en manos de un equipo experto son m&#237;nimos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12303&#95;19904&#95;51566&#95;es&#95;12303&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12303_19904_51566_es_12303_t1.jpg" alt="Experiencia previa&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Experiencia previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12303&#95;19904&#95;51568&#95;es&#95;12303&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12303_19904_51568_es_12303_f1.jpg" alt="Panor&#225;mica de rechazo agudo y cr&#243;nico&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Panor&#225;mica de rechazo agudo y cr&#243;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12303&#95;19904&#95;51569&#95;es&#95;12303&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12303_19904_51569_es_12303_f2.jpg" alt="Rechazo agudo&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Rechazo agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12303&#95;19904&#95;51570&#95;es&#95;12303&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12303_19904_51570_es_12303_f3.jpg" alt="Rechazo cr&#243;nico&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Rechazo cr&#243;nico&#46;</p>"
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Rechazo agudo del injerto renal no funcionante en pacientes en diálisis después de iniciar tratamiento con interferón y ribavirina
Acute rejection of non-functional renal grafts in dialysis patients after starting treatment with interferon and ribavirin
Teresa Cavero-Escribanoa, Enrique Morales-Ruiza, M. Teresa Manzano-Peñab, Raquel Muñoz-Gómezc, Eduardo Hernández-Martíneza, Eduardo Gutiérrez-Martíneza, Manuel Praga-Terentea
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid,
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid,
c Servicio de Medicina del Aparato Digestivo, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid,
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hasta un 40&#160;&#37; presentan progresi&#243;n de la fibrosis<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; como a las complicaciones extrahep&#225;ticas postrasplante&#44; diabetes de nueva aparici&#243;n&#44; microangiopat&#237;a tromb&#243;tica y glomerulonefritis <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o recidiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La insistencia de tratar a los pacientes en di&#225;lisis que est&#225;n infectados por el VHC y esperar a que sean incluidos en la lista de trasplante renal se basa en el elevado riesgo de rechazo agudo del injerto renal inducido por el tratamiento con interfer&#243;n &#40;IFN&#41;&#46; El IFN tiene efectos inmunomoduladores&#44; que incluyen el incremento de expresi&#243;n de genes de citoquinas y ant&#237;genos leucocitarios humanos&#44; que favorecen la producci&#243;n de aloanticuerpos donante espec&#237;fico que inducir&#237;an un rechazo agudo humoral<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Por todas estas consideraciones&#44; es importante tratar la infecci&#243;n del VHC en los pacientes con IRC terminal mientras se encuentran en di&#225;lisis&#44; antes del trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las publicaciones presentan resultados sobre la eficacia del IFN en monoterapia como consecuencia del rechazo hist&#243;rico al uso de ribavirina &#40;RBV&#41; en pacientes con IRC debido a que su aclaramiento renal produce en ellos un aumento de la toxicidad que podr&#237;a desencadenar una anemia hemol&#237;tica&#44; adem&#225;s de empeorar la propia anemia de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; No obstante&#44; debido a la eficacia de IFN y RBV en los pacientes sin IRC&#44; se decidi&#243; asociar este &#250;ltimo al tratamiento frente al VHC<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#44; y se comprob&#243; que&#44; al igual que suced&#237;a en la poblaci&#243;n general&#44; la tasa de respuesta viral sostenida &#40;RVS&#41; era mayor con la doble terapia &#40;43-50&#160;&#37; 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de raza cauc&#225;sica&#44; con IRC secundaria a hipoplasia renal&#44; inici&#243; hemodi&#225;lisis en 1984&#46; Ese mismo a&#241;o recibi&#243; su primer trasplante renal de donante vivo&#44; su padre&#44; que mantuvo funcionante hasta 1997&#44; cuando retorn&#243; a hemodi&#225;lisis por nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto y se realiz&#243; trasplantectom&#237;a&#46; En 1999&#44; recibi&#243; su segundo trasplante renal de donante cad&#225;ver&#44; retornando a hemodi&#225;lisis en noviembre de 2002 tras el desarrollo de una glomerulonefritis membranoproliferativa secundaria al VHC sobre el injerto renal&#46; Una hepatitis &#171;no-A&#44; no-B&#187; se diagnostic&#243; en 1984 y una biopsia hep&#225;tica en el a&#241;o 2000 mostr&#243; una hepatitis cr&#243;nica periportal &#40;P3L3F2&#41; con RNA de VHC positivo &#40;genotipo 3&#41;&#46; Tras el retorno del paciente a hemodi&#225;lisis para ser incluido nuevamente en la lista de trasplante renal&#44; se inici&#243; en marzo de 2003 tratamiento con IFN-&#945;&#44; 3 millones de unidades tres veces por semana&#46; En abril de 2003 comenz&#243; con dolor a nivel del injerto renal&#44; hematuria y fiebre&#44; por lo que se suspendi&#243; el INF-&#945; y se realiz&#243; una trasplantectom&#237;a programada&#44; observ&#225;ndose en la histolog&#237;a intensas lesiones parenquimatosas de rechazo agudo y cr&#243;nico &#40;figura 1&#44; figura 2 y figura 3&#41;&#46; En agosto de ese mismo a&#241;o&#44; se confirm&#243; la negativizaci&#243;n del RNA-VHC a pesar de haber recibido un mes de tratamiento antiviral&#46; Sin embargo&#44; en enero de 2004 present&#243; una recidiva&#44; por lo que se reintrodujo el tratamiento antiviral&#44; que se mantuvo durante 12 meses&#44; consigui&#233;ndose una RVS sin nueva recidiva&#46; En febrero de 2008 recibi&#243; su tercer trasplante renal de donante cad&#225;ver&#46; En la actualidad presenta una funci&#243;n renal normal y mantiene carga viral indetectable cinco a&#241;os despu&#233;s de la finalizaci&#243;n del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO 2</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 50 a&#241;os&#44; de raza cauc&#225;sica&#44; con IRC secundaria a poliquistosis renal&#44; inici&#243; hemodi&#225;lisis en 1987&#44; recibiendo su primer trasplante renal de donante cad&#225;ver en 1988&#46; Como complicaciones del trasplante present&#243; un rechazo agudo tratado con choques de esteroides&#44; globulina antitimoc&#237;tica &#40;ATG&#41; y anticuerpo monoclonal anti CD3 &#40;OKT3&#41;&#44;&#160;&#44; retornando a hemodi&#225;lisis en junio de 2009 tras p&#233;rdida del injerto renal por nefropat&#237;a cr&#243;nica&#46; Se diagnostic&#243; una hepatitis &#171;no-A&#44; no-B&#187; en 1987 en relaci&#243;n con politransfusi&#243;n de hemoderivados&#44; confirm&#225;ndose posteriormente RNA-VHC positivo &#40;genotipo 1a&#41;&#46; En noviembre de 2009&#44; cinco meses despu&#233;s del retorno a di&#225;lisis&#44; se inici&#243; tratamiento con IFN pegilado &#945;2a&#44; 135 &#956;g semanales&#44; y RBV 200 mg cada 48 horas&#44; con soporte de eritropoyetina oscilante durante todo el tratamiento&#46; En febrero de 2010&#44; comenz&#243; con fiebre y hematuria&#44; por lo que se disminuy&#243; la dosis del tratamiento antiviral y se realiz&#243; embolizaci&#243;n del injerto renal ante la sospecha de rechazo agudo del injerto no funcionante&#46; Se reanud&#243; el tratamiento con IFN y RBV a la dosis inicial&#44; que hubo de ser suspendido en la semana 40 por la aparici&#243;n de un eritema exudativo multiforme sin respuesta a tratamiento corticoideo&#46; La paciente present&#243; una respuesta viral r&#225;pida con carga indetectable en la cuarta semana de tratamiento y RVS posterior&#46; En julio de 2011&#44; recibi&#243; su segundo trasplante renal de donante cad&#225;ver&#46; Actualmente mantiene funci&#243;n renal normal y carga viral negativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO 3</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 48 a&#241;os&#44; de raza cauc&#225;sica&#44; con IRC secundaria a nefropat&#237;a intersticial cr&#243;nica en el seno de un reflujo vesicoureteral&#44; inici&#243; hemodi&#225;lisis en 1990&#46; Recibi&#243; su primer trasplante renal de donante fallecido en 1991&#44; con retorno a di&#225;lisis en 1997 por nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto&#46; En 1999 recibi&#243; su segundo trasplante renal con trasplantectom&#237;a urgente cinco meses despu&#233;s por rotura renal por rechazo agudo&#46; En 2005 recibi&#243; su tercer trasplante renal de donante fallecido&#44; con retorno a di&#225;lisis en enero de 2010 tras p&#233;rdida de funci&#243;n del injerto renal por nefropat&#237;a cr&#243;nica&#46; De nuevo&#44; como consecuencia de las m&#250;ltiples transfusiones recibidas&#44; se diagnostic&#243; una hepatitis &#171;no-A&#44; no-B&#187; en el a&#241;o 1990&#44; confirm&#225;ndose posteriormente la positividad del RNA-VHC &#40;genotipo 1a&#41;&#46; Seis meses despu&#233;s de su retorno a di&#225;lisis se realiz&#243; embolizaci&#243;n del tercer injerto renal&#44; dado el riesgo inmunol&#243;gico de este paciente por antecedentes de rechazos agudos&#44; hiperinmunizaci&#243;n y tres trasplantes previos&#46; En septiembre de 2012&#44; tras la determinaci&#243;n del polimorfismo IL28B C&#47;C &#40;genotipo respondedor&#41;&#44; inici&#243; tratamiento antiviral de una hepatitis viral cr&#243;nica con fibrosis leve en el fibroscan con IFN pegilado &#945;2a&#44; 135 &#956;g semanales&#44; RBV 200 mg cada 48 horas y aumento de la dosis de eritropoyetina durante todo el tratamiento&#44; observ&#225;ndose negativizaci&#243;n de la carga viral en el tercer mes &#40;respuesta viral temprana&#41;&#46; Un a&#241;o despu&#233;s del inicio del tratamiento&#44; persiste indetectable y no ha presentado rechazo agudo del injerto renal no funcionante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con PCR &#40;Polymerasa Chain Reaction&#41; positiva para el VHC y un injerto no funcionante&#44; no existen datos fehacientes acerca de la eficacia del IFN-&#945;&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de ellos no tienen ya tratamiento inmunosupresor&#44; o como mucho reciben bajas dosis de corticoides&#44; por lo que su respuesta al tratamiento antiviral&#44; IFN en monoterapia o IFN y RBV&#44; no deber&#237;a ser diferente a la presentada por los pacientes en hemodi&#225;lisis que nunca han recibido un trasplante renal&#46; Sin embargo&#44; en cuanto a los efectos adversos habituales de este tratamiento en los pacientes con IRC terminal&#44; pancitopenia&#44; s&#237;ndrome pseudogripal&#44; anorexia&#44; infecciones&#44; habr&#237;a que incluir el rechazo agudo del injerto no funcionante&#44; pues debido a su efecto inmunomodulador favorece la formaci&#243;n de aloanticuerpos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hanrotel et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> publicaron en 2001 un estudio sobre la respuesta a IFN-&#945; en 12 pacientes en hemodi&#225;lisis con infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHC&#46; De este grupo&#44; 2 eran portadores de trasplantes renales no funcionantes y otros 8 hab&#237;an recibido un trasplante del que se realiz&#243; trasplantectom&#237;a antes del inicio del tratamiento antiviral&#46; Estos pacientes estuvieron en di&#225;lisis 24 meses&#44; con suspensi&#243;n del tratamiento inmunosupresor al menos 6 meses antes del inicio del tratamiento erradicador del VHC&#46; Los dos pacientes que alojaban los injertos no funcionantes presentaron un rechazo agudo del injerto&#46; Rivera et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> analizaron en 2005 los datos de 27 pacientes en di&#225;lisis a los que se trat&#243; el VHC para entrar en la lista de trasplante renal&#44; tras una estancia media en dicha terapia renal sustitutiva de 161&#160;&#177;&#160;93 meses&#46; Dos de ellos presentaron un rechazo agudo sobre un injerto no funcionante que todav&#237;a ten&#237;an alojado&#46; No aportan m&#225;s datos sobre tiempo de inmunosupresi&#243;n&#44; tratamiento que recibieron tras dicho diagn&#243;stico ni si presentaron RVS&#46; Carbognin et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; en 2006&#44; presentaron un paciente con infecci&#243;n cr&#243;nica por VHC&#44; que tras 6 meses del inicio de di&#225;lisis y 5 desde que suspendi&#243; la inmunosupresi&#243;n inici&#243; el tratamiento antiviral&#44; presentando tambi&#233;n un rechazo agudo del injerto&#46; Weclawiak et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; en 2008&#44; comunicaron 4 casos de pacientes en di&#225;lisis que tras la p&#233;rdida de funci&#243;n de su injerto mantuvieron bajas dosis de prednisona durante 6 meses e iniciaron tratamiento antiviral frente al VHC&#44; 2&#44; 9&#44; 15 y 23 meses despu&#233;s de la entrada en hemodi&#225;lisis&#44; presentando un cuadro cl&#237;nico compatible con rechazo agudo del injerto no funcionante&#44; que se confirm&#243; en la pieza de trasplantectom&#237;a&#46; Sperl et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; en 2008&#44; comunicaron 2 nuevos casos de rechazo agudo del injerto no funcionante en 2 pacientes que tras 4 y 8 meses del inicio de hemodi&#225;lisis por p&#233;rdida de funci&#243;n del injerto iniciaron tratamiento con INF pegilado &#945;2a&#46; Otros 4 pacientes de este estudio que tambi&#233;n eran portadores de trasplantes renales no funcionantes no presentaron rechazo agudo&#44; aunque no se especifica el momento del inicio de la terapia antiviral &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos anteriormente expuestos&#44; el tratamiento de elecci&#243;n del rechazo agudo fue la trasplantectom&#237;a&#46; En nuestro caso 2&#44; la embolizaci&#243;n del injerto fue suficiente&#44; evitando de este modo los riesgos de la exposici&#243;n a una anestesia general&#44; una cirug&#237;a abierta y un posoperatorio&#46; En el caso 3&#44; debido a la experiencia previa de los casos anteriores&#44; se decidi&#243; la embolizaci&#243;n del injerto renal antes del inicio de la terapia antiviral&#46; La realizaci&#243;n de la embolizacion en un paciente de alto riesgo inmunol&#243;gico ha sido suficiente para evitar la aparici&#243;n de un rechazo agudo sobre el injerto no funcionante&#44; que con alta probabilidad habr&#237;a presentado despu&#233;s del inicio de la terapia antiviral&#46; Adem&#225;s del riesgo inmunol&#243;gico&#44; probablemente el tiempo de espera desde la entrada en hemodi&#225;lisis y la suspensi&#243;n de la inmunosupresi&#243;n hasta el inicio de la terapia antiviral tiene un papel importante en el desarrollo de esta entidad&#59; sin embargo&#44; no se ha logrado demostrar por falta de estudios en este sentido&#46; No obstante&#44; a pesar de llevar m&#225;s de 12 meses estables en di&#225;lisis&#44; Rivera et al&#46;&#44; Hanrotel et al&#46; y Weclawiak et al&#46; han publicado casos de rechazo agudo sobre injerto renal no funcionante tras el inicio de tratamiento con IFN&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; el nefr&#243;logo debe conocer los efectos adversos del tratamiento con IFN en los pacientes con infecci&#243;n por VHC con injerto no funcionante para poder diagnosticar el rechazo agudo y actuar con premura&#44; puesto que existe riesgo de rotura del injerto&#44; con el consiguiente riesgo para la vida del paciente&#46; Recomendamos la realizaci&#243;n de una embolizaci&#243;n preventiva del injerto en aquellos pacientes de alto riesgo inmunol&#243;gico &#40;antecedentes de rechazo agudo sobre el injerto&#44; hiperinmunizados&#44; varios trasplantes previos&#41;&#44; puesto que&#44; a pesar de tratarse de una t&#233;cnica invasiva&#44; los riesgos en manos de un equipo experto son m&#237;nimos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12303&#95;19904&#95;51566&#95;es&#95;12303&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12303_19904_51566_es_12303_t1.jpg" alt="Experiencia previa&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Experiencia previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12303&#95;19904&#95;51568&#95;es&#95;12303&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12303_19904_51568_es_12303_f1.jpg" alt="Panor&#225;mica de rechazo agudo y cr&#243;nico&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Panor&#225;mica de rechazo agudo y cr&#243;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12303&#95;19904&#95;51569&#95;es&#95;12303&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12303_19904_51569_es_12303_f2.jpg" alt="Rechazo agudo&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Rechazo agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12303&#95;19904&#95;51570&#95;es&#95;12303&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12303_19904_51570_es_12303_f3.jpg" alt="Rechazo cr&#243;nico&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Rechazo cr&#243;nico&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 13 12 25
2024 Octubre 93 38 131
2024 Septiembre 103 21 124
2024 Agosto 89 59 148
2024 Julio 96 29 125
2024 Junio 117 54 171
2024 Mayo 125 51 176
2024 Abril 95 58 153
2024 Marzo 82 43 125
2024 Febrero 86 31 117
2024 Enero 75 26 101
2023 Diciembre 85 34 119
2023 Noviembre 110 37 147
2023 Octubre 127 31 158
2023 Septiembre 118 39 157
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2023 Julio 156 32 188
2023 Junio 188 21 209
2023 Mayo 229 44 273
2023 Abril 169 19 188
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2023 Enero 99 35 134
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2022 Noviembre 109 38 147
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2022 Julio 93 58 151
2022 Junio 82 57 139
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2022 Abril 151 63 214
2022 Marzo 136 70 206
2022 Febrero 135 51 186
2022 Enero 126 53 179
2021 Diciembre 108 47 155
2021 Noviembre 94 34 128
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2021 Julio 110 49 159
2021 Junio 140 36 176
2021 Mayo 147 55 202
2021 Abril 169 112 281
2021 Marzo 171 50 221
2021 Febrero 85 24 109
2021 Enero 65 30 95
2020 Diciembre 79 29 108
2020 Noviembre 100 26 126
2020 Octubre 88 37 125
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2020 Agosto 98 20 118
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2019 Noviembre 98 28 126
2019 Octubre 111 20 131
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2019 Agosto 66 26 92
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2016 Julio 360 13 373
2016 Junio 201 0 201
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