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el estudio Epidemiolog&#237;a de la Insuficiencia Renal Cr&#243;nica en Espa&#241;a &#8211;EPIRCE&#8211; estim&#243; que aproximadamente el 10 &#37; de la poblaci&#243;n adulta sufrir&#237;a de alg&#250;n grado de ERC<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La diabetes es un importante factor de riesgo modificable para el desarrollo de ERC&#46; La DM2 representa la principal causa de ERC y es una morbilidad frecuente en la nefropat&#237;a no &#160;diab&#233;tica&#46; Se ha estimado que el 27&#44;9 &#37; de los pacientes con DM2 en Espa&#241;a presentan ERC<span class="elsevierStyleSup">6</span> y que m&#225;s del 35 &#37; tienen microalbuminuria&#44; proteinuria o ERC<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Seg&#250;n estos datos&#44; en Espa&#241;a existir&#237;an cerca de 2 millones de personas con diabetes y diversos grados de afectaci&#243;n renal&#46; Estudios realizados en diferentes pa&#237;ses han encontrado que&#44; en poblaci&#243;n con DM2&#44; la prevalencia de microalbuminuria &#40;la manifestaci&#243;n m&#225;s precoz de nefropat&#237;a diab&#233;tica&#41; y de proteinuria es del 27-43 &#37; y del 7-10 &#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; La prevalencia de proteinuria se incrementa de forma significativa a partir de los 15 a&#241;os del diagn&#243;stico de la diabetes<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La presencia de albuminuria en pacientes con DM2 es un factor predictivo de insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; siendo la duraci&#243;n media desde el inicio de la proteinuria hasta la insuficiencia renal terminal de 7 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; El riesgo de aparici&#243;n de insuficiencia renal se multiplica por 25 en el diab&#233;tico con respecto a la poblaci&#243;n no diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; un 22 &#37; de los pacientes con DM2 presentan una disminuci&#243;n del filtrado glomerular &#40;FG&#41; por debajo de 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Seg&#250;n datos de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; correspondientes al a&#241;o 2010&#44; la diabetes representa la principal causa de ERC avanzada en Espa&#241;a y es responsable del 24&#44;7 &#37; de los casos de tratamiento sustitutivo renal&#44; aunque en algunas regiones&#44; como las Islas Canarias&#44; esta tasa alcanza el 45 &#37;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; los pacientes con diabetes y ERC tienen m&#225;s edad y presentan una mayor morbilidad cardiovascular &#40;dislipidemia&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; insuficiencia card&#237;aca o enfermedad vascular perif&#233;rica&#41; que la poblaci&#243;n no diab&#233;tica con ERC<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; as&#237; como una mayor mortalidad&#44; que en el 49 &#37; de los casos es de causa cardiovascular &#40;datos no publicados correspondientes al estudio MERENA de la S&#46;E&#46;N&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estimaci&#243;n de la funci&#243;n renal y clasificaci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Dado que la DM2 es un factor de riesgo para el desarrollo de ERC y que la prevalencia de ERC oculta o no diagnosticada es muy elevada&#44; se recomienda realizar al menos anualmente un cribado de la funci&#243;n renal&#44; mediante la determinaci&#243;n del FG y de la albuminuria&#44; en todos los pacientes con DM2<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; Para evaluar la funci&#243;n renal&#44; la estimaci&#243;n del FG es m&#225;s fiable que la medida de la creatinina plasm&#225;tica&#44; especialmente en el paciente con diabetes&#46; La gu&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease Global Outcomes</span> &#40;KDIGO&#41; 2012<span class="elsevierStyleSup">18</span> recomienda la utilizaci&#243;n de la f&#243;rmula de <span class="elsevierStyleItalic">Chronic Kidney Disease Epidemiology &#160;</span>&#8211;CKD-EPI&#8211; <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as K-DOQI<span class="elsevierStyleSup">20</span> definen la ERC como la presencia durante al menos 3 meses de un FG inferior a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o de lesiones renales estructurales &#40;alteraciones histol&#243;gicas en la biopsia renal&#41; o funcionales &#40;albuminuria&#44; alteraciones en el sedimento urinario o en las pruebas de imagen&#41; que puedan provocar potencialmente un descenso del FG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La nueva clasificaci&#243;n pron&#243;stica de la ERC propuesta por la KDIGO<span class="elsevierStyleSup">18</span> se basa en estadios de FG y albuminuria &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El documento de consenso sobre ERC suscrito por la S&#46;E&#46;N&#46; y la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de Familia y Comunitaria en 2008 ya estableci&#243; que el diagn&#243;stico precoz de la ERC oculta es importante&#44; muy especialmente en el paciente con diabetes&#44; para disminuir la morbilidad&#44; la progresi&#243;n de la ERC y la mortalidad de dichos pacientes<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO VASCULAR EN EL PACIENTE CON DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Importancia pron&#243;stica de la enfermedad renal cr&#243;nica en el paciente con diabetes</span></p><p class="elsevierStylePara">La nefropat&#237;a diab&#233;tica es un importante marcador de morbimortalidad en el paciente con diabetes&#46; La microalbuminuria y la disminuci&#243;n del FG por debajo de 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> son considerados un factor principal de riesgo cardiovascular en el informe del Joint National Committee<span class="elsevierStyleSup">21</span> y de lesi&#243;n subcl&#237;nica de &#243;rganos diana en las Gu&#237;as Europeas de las sociedades europeas de Hipertensi&#243;n y Cardiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio Action in Diabetes and Vascular disease&#58; preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation &#40;ADVANCE&#41; se observe que&#44; a medida que aumentaba la albuminuria y disminu&#237;a el FG estimado&#44; el paciente con DM2 presentaba m&#225;s acontecimientos cardiovasculares&#44; de manera que para un cociente alb&#250;mina&#47;creatinina &#62; 300 mg&#47;g y un FG estimado de 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; el riesgo de sufrir un acontecimiento cardiovascular o renal fue 3&#44;2 y 22 veces mayor&#44; respectivamente&#44; que en los pacientes con ambos valores normales<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de proteinuria en el paciente con diabetes&#44; incluso con cifras normales de FG&#44; es un potente indicador de progresi&#243;n de enfermedad renal y de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46; La macroalbuminuria es mejor predictor de la tasa de deterioro renal que el nivel del FG basal<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; La tasa de deterioro renal es tambi&#233;n mayor en ancianos diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ERC se asocia a un marcado incremento de episodios cardiovasculares &#40;infarto de miocardio&#44; insuficiencia card&#237;aca cr&#243;nica&#44; accidente cerebrovascular&#44; arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#41; gen&#233;ricamente encuadrados en el llamado s&#237;ndrome cardiorrenal tipo IV<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Recientemente&#44; las Gu&#237;as Europeas han considerado la ERC &#40;definida como un FG inferior a 60 <br></br> ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; como un equivalente coronario<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos de control de presi&#243;n arterial en el paciente con diabetes y enfermedad renal cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">La hipertensi&#243;n es un factor implicado en la progresi&#243;n de la ERC conjuntamente con la proteinuria y el mal control del metabolismo hidrocarbonado&#46; En pacientes con ERC&#44; el objetivo del tratamiento antihipertensivo es triple&#58; reducir la presi&#243;n arterial&#44; reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares y retardar la progresi&#243;n de la ERC&#46; Alguna revisi&#243;n sistem&#225;tica estima que el buen control tensional en el diab&#233;tico hipertenso es de tan solo el 12 &#37;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; aunque datos recientes se&#241;alan una tendencia favorable en el control de la hipertensi&#243;n arterial&#46; En Espa&#241;a&#44; el estudio PRESCAP 2010<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; realizado en Atenci&#243;n Primaria en una poblaci&#243;n de casi 13 000 pacientes hipertensos que inclu&#237;a un 31 &#37; de sujetos con diabetes&#44; casi el 50 &#37; de los pacientes ten&#237;an un adecuado control tensional&#46; Por otro lado&#44; los pacientes con diabetes presentan con frecuencia hipertensi&#243;n nocturna no diagnosticada&#44; lo que podr&#237;a explicar en parte el exceso de riesgo cardiovascular de algunos pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; en el normotenso diab&#233;tico de a&#241;os de evoluci&#243;n hay que descartar una posible hipertensi&#243;n enmascarada&#44; que puede estar presente hasta en un 29 &#37; de las ocasiones<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; En el caso de los hipertensos con diabetes&#44; un 4&#44;9 &#37; de los que tienen buen control de la presi&#243;n arterial en la consulta presentan un mal control en la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial &#40;MAPA&#41;<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Por todo ello&#44; debe considerarse un uso rutinario y protocolizado de la MAPA en el paciente con diabetes&#44; especialmente si presenta ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; se recomiendan cifras de presi&#243;n arterial cl&#237;nica &#60; 140&#47;90 mmHg en el paciente con ERC<span class="elsevierStyleSup">26&#44;34</span>&#46; Sin embargo&#44; la presencia de diabetes puede hacer aconsejable un objetivo tensional algo inferior&#46; La reciente Gu&#237;a Europea sobre Hipertensi&#243;n Arterial<span class="elsevierStyleSup">35</span> cifra un objetivo general de presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60; 140 mmHg para todos los pacientes&#44; incluso para sujetos de alto riesgo&#44; incluyendo aquellos con diabetes y con ERC&#46; En ancianos&#44; se propone un objetivo m&#225;s flexible de 140-150 mmHg&#46; La American Diabetes Association recomienda en pacientes con diabetes unos objetivos generales de control de presi&#243;n arterial de &#60; 140&#47;80 mmHg<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos de control lip&#237;dico en el paciente con diabetes y enfermedad renal cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de los factores que aceleran el deterioro funcional renal es la dislipidemia&#44;&#160;independientemente de su efecto promotor de la arterioesclerosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con las &#250;ltimas Gu&#237;as Europeas<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; los sujetos con ERC deben considerarse de alto o muy alto riesgo cardiovascular&#44; sin requerir aplicar escalas de riesgo&#46; As&#237;&#44; la presencia de ERC con FG &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> clasifica al sujeto como equivalente coronario y establece un objetivo de c-LDL &#60; 70 mg&#47;dl o una reducci&#243;n del 50 &#37; si el objetivo previo no es alcanzable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Datos obtenidos de an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> apoyan la capacidad de las estatinas de reducir las complicaciones cardiovasculares en pacientes con estadios de ERC 2 y 3<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span>&#46; Los resultados en ERC estadios 4 y 5&#44; o en hemodi&#225;lisis no son tan claros<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46; Sin embargo&#44; en el estudio SHARP&#44; que incluy&#243; un importante n&#250;mero de pacientes con diabetes&#44; se observ&#243; una reducci&#243;n del 17 &#37; en los episodios cardiovasculares en los sujetos con ERC&#44; estadios 3&#44; 4 y 5&#44; tratados con simvastatina-ezetimiba frente a placebo&#46; Esta reducci&#243;n no se observ&#243; en aquellos pacientes con di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El f&#225;rmaco de elecci&#243;n es la estatina&#44; sola o asociada a ezetimiba&#46; Las estatinas con escasa eliminaci&#243;n renal&#44; como atorvastatina y fluvastatina&#44; no requieren ajuste de dosis en pacientes con ERC&#46; La dosis de simvastatina y pravastatina debe reducirse en pacientes con FG &#60; 30 ml&#47;min&#46; Seg&#250;n su ficha t&#233;cnica&#44; rosuvastatina no requiere ajuste de dosis con FG &#62; 60 ml&#47;min&#44; debe usarse a dosis medias si el FG es &#60; 60 ml&#47;min&#44; y est&#225; contraindicada en pacientes con ERC avanzada&#46; Pitavastatina debe usarse con precauci&#243;n en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave&#44; evitando dosis m&#225;ximas en estos casos&#46; Ezetimiba no requiere ajuste de dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el tratamiento de la hipertrigliceridemia grave se utilizan fibratos y &#225;cidos grasos omega-3&#46; La mayor parte de las gu&#237;as recomiendan como fibrato de elecci&#243;n el gemfibrozilo&#44; aunque se desaconseja su uso si el FG es &#60; 15 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que tener en cuenta que el riesgo de rabdomiolisis por estatinas se incrementa en pacientes con ERC&#46; El riesgo se incrementa en m&#225;s de 5 veces con el tratamiento combinado de estatinas y fibratos &#40;en esta situaci&#243;n se debe usar fenofibrato en vez de gemfibrozilo&#41;&#44; por lo que este doble tratamiento debe usarse con cautela y siguiendo una estrecha monitorizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antiagregaci&#243;n en el paciente con diabetes y enfermedad renal cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as KDIGO<span class="elsevierStyleSup">18</span> aconsejan el uso de antiagregantes en pacientes con ERC con riesgo de complicaciones ateroscler&#243;ticas siempre y cuando su riesgo de sangrado no supere el beneficio esperado&#46; Esta recomendaci&#243;n&#44; que se ha generalizado al paciente con diabetes&#44; es de dif&#237;cil aplicaci&#243;n cl&#237;nica cuando el sujeto presenta un FG &#60; 60 ml&#47;min&#44; dado que en estos casos se cumplen ambas condiciones &#40;aterosclerosis m&#225;s frecuente y riesgo de sangrado por la insuficiencia renal&#41;&#44; por lo que es particularmente importante la individualizaci&#243;n de tal indicaci&#243;n y que la presi&#243;n arterial est&#233; bien controlada &#40;&#60; 140&#47;90 mmHg&#41;&#46; En caso de utilizarse&#44; no deber&#225; superarse la dosis de 100 mg&#47;d&#237;a de &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n del control gluc&#233;mico en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">La hemoglobina glucosilada &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41; es el par&#225;metro de referencia para valorar el control metab&#243;lico en el paciente con ERC&#44; aunque en esta existen unas circunstancias que limitan su precisi&#243;n&#46; Por un lado&#44; la uremia favorece la formaci&#243;n de carbamilato de hemoglobina&#44; que interfiere en la determinaci&#243;n de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> cuando se determina mediante cromatograf&#237;a l&#237;quida de alta presi&#243;n&#44; dando lugar a niveles falsamente elevados&#46; Por el contrario&#44; hay otros factores que pueden producir un falso descenso en los niveles de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#44; como la menor vida media de los eritrocitos&#44; las transfusiones y el aumento de la eritropoyesis tras el tratamiento con eritropoyetina<span class="elsevierStyleSup">42-47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este falso descenso de los valores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> y la falta de correlaci&#243;n con los niveles de glucemia se observan sobre todo en los pacientes en hemodi&#225;lisis que est&#225;n recibiendo estimulantes de la eritropoyesis<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Aunque algunos autores aconsejan utilizar la determinaci&#243;n de alb&#250;mina glucosilada como m&#233;todo de evaluaci&#243;n del control gluc&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span>&#44; esta posici&#243;n no es la mayoritariamente aceptada&#46; La alternativa en estos casos ser&#237;a realizar controles frecuentes de la glucemia capilar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipoglucemia y enfermedad renal cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">La ERC es un factor de riesgo para el desarrollo de hipoglucemia&#46; Los pacientes con diabetes y ERC&#44; en comparaci&#243;n con los que no presentan ERC&#44; tienen un riesgo doble de sufrir una hipoglucemia grave<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la ERC concurren diversas circunstancias predisponentes a la hipoglucemia&#46; La mayor&#237;a de los f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos presentan excreci&#243;n renal&#44; por lo que su semivida se incrementa en pacientes con ERC&#46; Por otro lado&#44; la insulina tiene un aclaramiento renal&#44; por lo que las necesidades de esta suelen reducirse en presencia de insuficiencia renal &#40;FG &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#59; adem&#225;s&#44; la degradaci&#243;n de la insulina en los tejidos perif&#233;ricos disminuye en pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; los pacientes con uremia frecuentemente presentan hiporexia&#44; desnutrici&#243;n y reducci&#243;n de los dep&#243;sitos de gluc&#243;geno hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#44; y la gluconeog&#233;nesis renal disminuye a medida que se reduce la masa renal<span class="elsevierStyleSup">53&#44;55</span>&#46; El riesgo de hipoglucemia grave puede ser particularmente alto en pacientes en di&#225;lisis y en aquellos que sufren neuropat&#237;a auton&#243;mica&#44; en los que los s&#237;ntomas de alarma adren&#233;rgicos suelen estar ausentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; el tratamiento intensivo de la DM2 se asocia a un incremento del riesgo de hipoglucemia grave<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; Adem&#225;s&#44; los estudios The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes<span class="elsevierStyleItalic"> </span>&#40;ACCORD&#41;<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#44; ADVANCE<span class="elsevierStyleSup">58</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Veterans Affairs Diabetes Trials</span> &#160;&#8211;VADT&#8211; <span class="elsevierStyleSup">59</span> han demostrado que la hipoglucemia grave es un marcador de mortalidad cardiovascular y total en los pacientes con DM2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En consecuencia&#44; a la hora de planificar el tratamiento antidiab&#233;tico en pacientes con ERC es muy importante minimizar el riesgo de episodios de hipoglucemia mediante el establecimiento de unos objetivos seguros de control gluc&#233;mico y una adecuada elecci&#243;n y dosificaci&#243;n de los f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos de control gluc&#233;mico en el paciente con enfermedad renal cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Una de las principales decisiones en el abordaje de la DM2 es establecer los objetivos de control gluc&#233;mico&#46; Cada vez se enfatiza m&#225;s la necesidad de individualizar los objetivos de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#44; pero no se han establecido m&#233;todos para aplicar unos criterios de individualizaci&#243;n espec&#237;ficos para pacientes con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El United Kingdom Prospective Diabetes Study &#40;UKPDS&#41;<span class="elsevierStyleSup">60</span> demostr&#243; que el tratamiento intensivo de la glucemia &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> 7&#44;9 frente a 7 &#37;&#41; reduc&#237;a un 25 &#37; las complicaciones microvasculares en general&#44; un 33 &#37; la aparici&#243;n de microalbuminuria&#44; y un 39 &#37; la progresi&#243;n a proteinuria&#46; A partir de este estudio&#44; se estableci&#243; como objetivo general alcanzar una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> inferior al 7 &#37;&#46; Sin embargo&#44; el estudio UKPDS se llev&#243; a cabo en pacientes con DM2 de inicio&#44; en su mayor&#237;a sin enfermedad cardiovascular ni renal&#44; por lo que sus conclusiones no pueden aplicarse a sujetos con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio ADVANCE<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#44; realizado en pacientes con DM2 y al menos un factor de riesgo vascular&#44; encontr&#243; que el control intensivo de la glucemia &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> 6&#44;5 frente a 7&#44;3 &#37; en el grupo control&#41; produjo a los 5 a&#241;os de seguimiento una reducci&#243;n del 10 &#37; del resultado combinado de complicaciones macrovasculares y microvasculares mayores&#44; principalmente como consecuencia de una reducci&#243;n del 21 &#37; de la nefropat&#237;a&#46; Tambi&#233;n hubo una disminuci&#243;n significativa del 9 &#37; en la aparici&#243;n de microalbuminuria<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio ACCORD<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#44; realizado en poblaci&#243;n con DM2 evolucionada &#40;media de 10 a&#241;os&#41; y antecedentes de enfermedad cardiovascular cl&#237;nica o subcl&#237;nica y&#47;o m&#250;ltiples factores de riesgo&#44; encontr&#243; un exceso de mortalidad global &#40;22 &#37;&#41; en el grupo de control intensivo respecto al grupo de control gluc&#233;mico convencional &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> 6&#44;4 frente a 7&#44;5 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En base a estos resultados&#44; actualmente se recomienda la individualizaci&#243;n de los objetivos de control gluc&#233;mico en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y psicosociales del paciente<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los estudios que han valorado el objetivo de control gluc&#233;mico mediante HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> no ten&#237;an estratificados a los pacientes en funci&#243;n del FG o el aclaramiento de creatinina&#59; a lo sumo&#44; el estado de la funci&#243;n renal fue valorado mediante los niveles de creatinina plasm&#225;tica&#44; por lo que las evidencias existentes en este sentido son limitadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con DM2 de corta evoluci&#243;n&#44; sin comorbilidad importante&#44; con un bajo riesgo de episodios de hipoglucemia y con buena expectativa de vida&#44; es recomendable realizar un control gluc&#233;mico intensivo y alcanzar una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> de <br></br> 6&#44;5-7 &#37;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Esta recomendaci&#243;n podr&#237;a ser aplicable a pacientes con DM2 y ERC leve &#40;FG &#62; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; especialmente si presentan microalbuminuria&#44; ya que el control estricto de la glucemia en estos casos puede retrasar la progresi&#243;n de la lesi&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario&#44; en pacientes con DM2 de larga duraci&#243;n&#44; con comorbilidad importante&#44; marcado riesgo de episodios de hipoglucemia&#44; alto riesgo vascular o corta expectativa de vida&#44; se recomienda un control gluc&#233;mico menos intensivo &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> 7&#44;5-8 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; Estos objetivos podr&#237;an asumirse para pacientes con ERC moderada-avanzada &#40;FG &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; dado su car&#225;cter de equivalente coronario<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; su elevado riesgo de episodios de hipoglucemia y la ausencia de evidencias sobre la prevenci&#243;n de la progresi&#243;n de la ERC en estos casos&#46; En ancianos fr&#225;giles puede ser preferible&#44; incluso&#44; un objetivo de control gluc&#233;mico m&#225;s laxo &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#60; 8&#44;5 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; No obstante&#44; un control gluc&#233;mico m&#225;s estricto &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#60; 7 &#37;&#41; puede estar justificado en estos pacientes siempre que pueda obtenerse de forma segura&#44; con f&#225;rmacos que no condicionen riesgo de hipoglucemias y que sean bien tolerados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as K&#47;DOQI 2005<span class="elsevierStyleSup">49</span> no tienen establecido un nivel &#243;ptimo de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> para los pacientes en di&#225;lisis&#46; Algunos estudios con un tama&#241;o muestral peque&#241;o han mostrado alg&#250;n beneficio microvascular optimizando el control<span class="elsevierStyleSup">50&#44;64-66</span>&#44; aunque no se ha evidenciado una mejora de la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">F&#193;RMACOS HIPOGLUCEMIANTES EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Metformina</span></p><p class="elsevierStylePara">La metformina es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n en el tratamiento de la DM2 dada su eficacia hipoglucemiante&#44; su seguridad y bajo riesgo de episodios de hipoglucemia&#44; y sus beneficios demostrados a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">62&#44;68</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La metformina se elimina principalmente sin ser metabolizada&#44; por v&#237;a renal mediante filtraci&#243;n glomerular y secreci&#243;n tubular&#46; Por tanto&#44; los pacientes con insuficiencia renal son m&#225;s susceptibles a su acumulaci&#243;n y al desarrollo de acidosis l&#225;ctica&#44; complicaci&#243;n que puede resultar mortal&#46; Por este motivo&#44; seg&#250;n la ficha t&#233;cnica&#44; no debe utilizarse en pacientes que presenten un FG inferior a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y se aconseja monitorizar anualmente la funci&#243;n renal&#46; Sin embargo&#44; la relaci&#243;n entre acidosis l&#225;ctica y acumulaci&#243;n de metformina no est&#225; bien documentada<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46; Debe destacarse que el riesgo de acidosis l&#225;ctica es muy bajo &#40;5&#47;100&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o&#41; y se asocia habitualmente a situaciones de hipoxia<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os ha aumentado de forma considerable la experiencia en la utilizaci&#243;n de la metformina&#44; de tal forma que &#40;bas&#225;ndose en estudios observacionales&#41; su empleo se considera razonablemente seguro en pacientes con FG de entre 45 y 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; monitorizando la funci&#243;n renal cada 3-6 meses&#59; si el FG es de entre 30 y 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> se recomienda reducir al 50 &#37; la dosis de metformina&#44; monitorizar la funci&#243;n renal cada 3 meses y no iniciar nuevos tratamientos&#59; cuando el FG es inferior a 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> el uso de metformina debe evitarse<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n renal debe determinarse siempre antes de comenzar el tratamiento con metformina&#44; y despu&#233;s peri&#243;dicamente&#44; prestando una atenci&#243;n especial a aquellos pacientes que se encuentran en situaciones en las que se puede alterar la funci&#243;n renal&#44; como pueden ser el tratamiento con diur&#233;ticos o con antiinflamatorios no esteroideos&#44; o el riesgo de deshidrataci&#243;n &#40;por ejemplo&#44; en pacientes con demencia&#41;&#46; La metformina debe suspenderse temporalmente cuando existan v&#243;mitos&#44; diarreas u otras causas potenciales de deshidrataci&#243;n&#46; Cuando se administren contrastes yodados&#44; o frente a una intervenci&#243;n quir&#250;rgica mayor&#44; se recomienda su suspensi&#243;n 24 h antes o&#44; si no ha sido posible&#44; retirarla el d&#237;a de la prueba o intervenci&#243;n&#44; y esperar 48 h para su reintroducci&#243;n hasta comprobar la funci&#243;n renal del paciente<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">En conclusi&#243;n&#44; se recomienda&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Monitorizar la funci&#243;n renal antes de iniciar el tratamiento con metformina y peri&#243;dicamente tras su instauraci&#243;n&#44; especialmente en pacientes con factores de riesgo de deterioro de la funci&#243;n renal &#40;diur&#233;ticos&#44; antiinflamatorios no esteroideos&#44; contrastes yodados&#44; deshidrataci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Reducir la dosis de metformina cuando el FG est&#233; entre 30 y 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y no utilizarla cuando sea inferior a 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Suspender temporalmente la metformina ante circunstancias que pongan en riesgo la funci&#243;n renal &#40;v&#243;mitos&#44; diarrea&#44; radiocontrastes&#44; cirug&#237;a mayor&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sulfonilureas</span></p><p class="elsevierStylePara">Dado que el riesgo de hipoglucemia se incrementa marcadamente en la ERC&#44; las sulfonilureas no se consideran f&#225;rmacos de elecci&#243;n en pacientes con insuficiencia renal&#46; En caso de utilizarlas deber&#225; considerarse cuidadosamente su metabolismo y el grado de funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">53&#44;72</span>&#46; Las fichas t&#233;cnicas de las diferentes sulfonilureas existentes en el mercado son poco precisas cuando se refieren a su empleo en pacientes con insuficiencia renal&#44; por lo que el documento de consenso ha optado por realizar las recomendaciones de uso de las sulfonilureas en base a su diferente farmacocin&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La glibenclamida y la glimepirida son metabolizadas en el h&#237;gado a metabolitos activos que conservan acci&#243;n hipoglucemiante y se eliminan por la orina&#44; por lo que se acumulan en caso de ERC y pueden producir hipoglucemias graves de duraci&#243;n prolongada&#46; En particular&#44; el empleo de glibenclamida debe evitarse en pacientes con ERC de cualquier grado&#44; tal como recoge su ficha t&#233;cnica&#44; puesto que es la sulfonilurea con mayor riesgo de hipoglucemia<span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span>&#46; La ficha t&#233;cnica de la glimepirida se&#241;ala que su uso est&#225; contraindicado en pacientes con alteraciones graves de la funci&#243;n renal&#46; La recomendaci&#243;n de este consenso es limitar el uso de glimepirida&#44; ajustando la dosis&#44; a pacientes con FG &#62; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleSup">75</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gliclazida y la glipizida&#44; tras su metabolizaci&#243;n hep&#225;tica&#44; generan metabolitos inactivos que son eliminados en su mayor parte por la orina&#44; por lo que tienen un menor riesgo de producir hipoglucemias graves&#46; Las fichas t&#233;cnicas de ambos f&#225;rmacos indican que pueden utilizarse en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada&#44; ajustando la dosis y monitorizando cuidadosamente la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gliquidona se metaboliza en el h&#237;gado y sus metabolitos inactivos se excretan por la bilis&#44; por lo que no requiere ajuste de dosis ni est&#225; contraindicada en pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; existen pocas evidencias que avalen el empleo de sulfonilureas en pacientes con ERC grave<span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span>&#44; por lo que la recomendaci&#243;n de este consenso es limitar su uso a pacientes con un FG &#62; 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las sulfonilureas se ligan a prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#44; especialmente a la alb&#250;mina&#44; por lo que&#44; en caso necesario&#44; no se pueden eliminar mediante di&#225;lisis&#46; Algunos f&#225;rmacos &#40;betabloqueantes&#44; warfarina&#44; salicilatos&#44; gemfibrozilo&#44; sulfamidas&#44; tiazidas&#41; pueden desplazarlas de su uni&#243;n con la alb&#250;mina aumentando los niveles del f&#225;rmaco libre&#44; con el consiguiente riesgo de hipoglucemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">En conclusi&#243;n&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El riesgo de hipoglucemia por sulfonilureas se incrementa en pacientes con ERC&#44; por lo que&#44; en general&#44; su uso no es recomendable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Su empleo deber&#237;a limitarse a pacientes con FG &#62; 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; En caso de utilizarlas&#44; se recomienda el uso &#40;ajustando dosis&#41; de gliclazida&#44; glipizida o &#40;sin necesidad de ajuste de dosis&#41; gliquidona&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Glinidas</span></p><p class="elsevierStylePara">Las glinidas son f&#225;rmacos secretagogos&#44; por lo que su uso puede provocar hipoglucemias<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#46; Al contrario que las sulfonilureas&#44; las glinidas tienen un metabolismo hep&#225;tico&#44; con menos de un 10 &#37; de eliminaci&#243;n renal&#44; y su semivida es m&#225;s corta&#46; Aunque algunos estudios no han encontrado diferencias en la tasa de episodios de hipoglucemia entre las glinidas y otros secretagogos<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#44; en general se acepta que el riesgo de hipoglucemia asociado al uso de glinidas es menor que con las sulfonilureas<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La repaglinida puede utilizarse con cualquier grado de insuficiencia renal&#44; incluso en pacientes en di&#225;lisis&#46; A pesar de ello&#44; es recomendable iniciar el tratamiento con una dosis baja &#40;0&#44;5 mg&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La nateglinida&#44; pese a tener metabolismo hep&#225;tico&#44; se degrada a metabolitos activos que se excretan a nivel renal&#44; por lo que no est&#225; recomendada en la ERC&#46; Adem&#225;s&#44; su potencia hipoglucemiante es muy limitada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la repaglinida es el secretagogo m&#225;s recomendable en los pacientes con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Glitazonas</span></p><p class="elsevierStylePara">Las glitazonas tienen un metabolismo hep&#225;tico&#44; y su excreci&#243;n por la orina es inferior al 2 &#37;&#59; en consecuencia&#44; no hay acumulaci&#243;n de metabolitos activos en la ERC&#46; La farmacocin&#233;tica de la pioglitazona&#44; la &#250;nica comercializada en Europa en la actualidad&#44; no se ve afectada por la funci&#243;n renal&#44; por lo que no requiere ajuste de dosis&#44; ni siquiera en pacientes en di&#225;lisis&#44; si bien la experiencia cl&#237;nica en estos pacientes es muy limitada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pioglitazona no induce episodios de hipoglucemia&#44; mejora el perfil lip&#237;dico y ha demostrado cierto beneficio cardiovascular y un efecto nefroprotector en pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#46; Su uso se asocia a retenci&#243;n hidrosalina&#44; edemas e incremento del riesgo de insuficiencia cardiaca<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#44; lo que limita su empleo en pacientes con ERC&#59; la retenci&#243;n hidrosalina es m&#225;xima cuando se usa en combinaci&#243;n con insulina&#46; Adem&#225;s&#44; aumenta el riesgo de osteoporosis y fracturas&#44; especialmente en mujeres posmenop&#225;usicas<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#44; y su empleo prolongado se ha asociado a un posible incremento del riesgo de c&#225;ncer de vejiga<span class="elsevierStyleSup">84</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; aunque la pioglitazona puede utilizarse en cualquier grado de ERC&#44; sus efectos adversos &#40;edemas&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; fracturas&#44; riesgo de carcinoma de vejiga&#41; limitan su indicaci&#243;n en pacientes con dicha enfermedad&#46; La recomendaci&#243;n del consenso es emplearla con precauci&#243;n en pacientes con FG &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y evitar su indicaci&#243;n cuando el FG sea &#60; 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de alfaglucosidasa</span></p><p class="elsevierStylePara">Tanto la acarbosa como el miglitol y sus metabolitos se acumulan en la ERC&#44; por lo que&#44; aunque no se ha documentado que aumenten el riesgo de hipoglucemia&#44; su uso no est&#225; recomendado<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#44; dada su potencial toxicidad&#44; especialmente a nivel hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#44; y sus efectos adversos gastrointestinales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4</span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad son 4 los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 &#40;DPP4&#41; comercializados en Espa&#241;a&#58; sitagliptina&#44; vildagliptina&#44; saxagliptina y linagliptina&#46; Las gliptinas&#44; al estimular la secreci&#243;n de insulina de forma dependiente de la glucosa&#44; tienen un muy bajo riesgo de hipoglucemias<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#44; por lo que su empleo es especialmente atractivo en pacientes de ERC<span class="elsevierStyleSup">86</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque comparten el mismo mecanismo de acci&#243;n&#44; las gliptinas presentan importantes diferencias farmacocin&#233;ticas que condicionan su forma de utilizaci&#243;n en presencia de ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sitagliptina&#44; vildagliptina y saxagliptina se eliminan en su mayor parte mediante excreci&#243;n renal&#44; bien sin metabolizar &#40;sitagliptina&#41;&#44; bien como metabolitos activos &#40;vildagliptina y saxagliptina&#41;&#46; En consecuencia&#44; estos 3 f&#225;rmacos requerir&#225;n ajuste de la dosis cuando el FG sea &#60; 50 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La sitagliptina se debe usar a dosis de 50 y 25 mg cuando el FG sea de 50-30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y &#60; 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;incluyendo di&#225;lisis&#41;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#46; La vildagliptina se debe usar a dosis de 50 mg si el FG es &#60; 50 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; incluida la ERC en estadio 5<span class="elsevierStyleSup">88</span>&#46; La saxagliptina se debe usar a dosis de 2&#44;5 mg en los pacientes con FG &#60; 50 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; aunque saxagliptina no tiene indicaci&#243;n de uso en pacientes con ERC terminal o di&#225;lisis&#44; un estudio reciente ha mostrado su seguridad en estos casos<span class="elsevierStyleSup">89</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La linagliptina tiene una eliminaci&#243;n hepatobiliar&#44; por lo que su semivida apenas se prolonga en la ERC<span class="elsevierStyleSup">90</span> y por ello no precisa ajuste de dosis&#44; ni siquiera en pacientes con ERC avanzada<span class="elsevierStyleSup">91</span>&#44; pudiendo emplearse tambi&#233;n en pacientes diab&#233;ticos en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">En conclusi&#243;n&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Las gliptinas son f&#225;rmacos que han demostrado ser eficaces y seguros en pacientes con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Requieren ajuste de dosis&#44; a excepci&#243;n de linagliptina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Aunque pueden emplearse en casos de ERC avanzada o terminal&#44; la experiencia de uso en estos casos es a&#250;n limitada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agonistas del receptor del p&#233;ptido-1 similar al glucag&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los <span class="elsevierStyleItalic">glucagon-like peptide-1 receptor agonists</span> &#40;GLP1-RA&#44; &#171;agonistas del receptor del GLP-1&#187;&#41; actualmente comercializados en Espa&#241;a son exenatida&#44; exenatida LAR&#44; lixisenatida y liraglutida&#46; Los 3 primeros derivan de una prote&#237;na de origen animal&#44; la exendina&#44; mientras que liraglutida es un an&#225;logo del GLP-1 humano&#46; Por su duraci&#243;n&#44; pueden clasificarse en GLP1-RA de acci&#243;n corta y de acci&#243;n larga&#46; Entre los primeros se incluyen exenatida&#44; que se administra 2 veces al d&#237;a&#44; y lixisenatida&#44; que se administra en dosis &#250;nica diaria&#59; entre los de acci&#243;n larga se encuentran liraglutida&#44; que se administra una vez al d&#237;a&#44; y exenatida LAR&#44; de administraci&#243;n semanal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los GLP1-RA&#44; al tratarse de p&#233;ptidos&#44; se eliminan por filtraci&#243;n glomerular&#44; seguido de reabsorci&#243;n tubular y posterior degradaci&#243;n proteol&#237;tica&#44; que da como resultado p&#233;ptidos de menor tama&#241;o y amino&#225;cidos&#44; los cuales se reincorporan al metabolismo de las prote&#237;nas&#46; Aunque te&#243;ricamente&#44; al no sufrir un metabolismo espec&#237;fico hep&#225;tico ni renal&#44; ni eliminarse por las heces o la orina&#44; podr&#237;an ser f&#225;rmacos seguros y sin necesidad de ajuste de dosis en pacientes con ERC&#44; su uso est&#225; limitado por los potenciales efectos adversos y la falta de experiencia cl&#237;nica en estos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n sus respectivas fichas t&#233;cnicas&#44; exenatida&#44; exenatida LAR y lixisenatida pueden usarse sin ajuste de dosis en pacientes con FG &#62; 50 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Liraglutida tampoco requiere ajuste de dosis con FG &#62; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Exenatida puede emplearse en pacientes con FG entre 30 y 50 <br></br> ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; procediendo a una cuidadosa escalada de dosis&#44; siendo la dosis m&#225;xima de 5 mg&#47;12 h&#46; Lixisenatida&#44; seg&#250;n su ficha t&#233;cnica&#44; tambi&#233;n puede emplearse con precauci&#243;n en estos casos<span class="elsevierStyleSup">92</span>&#46; Aunque se ha comunicado la eficacia y seguridad de la liraglutida en pacientes con ERC moderada<span class="elsevierStyleSup">93</span>&#44; la escasa experiencia cl&#237;nica justifica que&#44; en la ficha t&#233;cnica&#44; no se recomiende su empleo cuando el FG sea &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En pacientes con FG &#60; 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; los GLP1-RA no deben utilizarse dada la falta de experiencia cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los GLP1-RA son los &#250;nicos f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos que inducen una p&#233;rdida significativa de peso&#44; por lo que pueden estar especialmente indicados en pacientes con DM2 y obesidad&#46; Adem&#225;s&#44; no inducen episodios de hipoglucemia&#44; lo que supone una ventaja en pacientes con alto riesgo de padecerlos&#44; como ocurre en la ERC&#46; Sin embargo&#44; el tratamiento con GLP1-RA se asocia con frecuencia a efectos adversos gastrointestinales &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea&#41;&#44; los cuales pueden ser m&#225;s frecuentes en pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">93</span>&#46; Por ello&#44; cuando usemos GLP1-RA en pacientes con ERC es importante vigilar la tolerancia del paciente&#44; y monitorizar la funci&#243;n renal en caso de v&#243;mitos o diarrea&#46; La presencia de neuropat&#237;a del sistema aut&#243;nomo y gastroparesia&#44; frecuente en pacientes con diabetes y ERC&#44; podr&#237;a facilitar la aparici&#243;n de v&#243;mitos&#46; Los GLP1-RA tambi&#233;n inducen natriuresis&#46; Las p&#233;rdidas digestivas y renales &#40;especialmente en pacientes tratados con diur&#233;ticos o inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona&#41; pueden condicionar una contracci&#243;n del volumen extracelular que conlleve un deterioro de la funci&#243;n renal en pacientes con disfunci&#243;n renal previa&#46; En pacientes tratados con exenatida se han descrito casos de insuficiencia renal aguda&#44; tanto de origen prerrenal<span class="elsevierStyleSup">94</span> como por nefritis intersticial aguda<span class="elsevierStyleSup">95</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">En conclusi&#243;n&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Existe poca experiencia de uso de los GLP1-RA en pacientes con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los efectos adversos gastrointestinales inducidos por los GLP1-RA pueden ser m&#225;s frecuentes en los pacientes con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Actualmente su uso est&#225; limitado a pacientes con ERC leve-moderada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 &#40;SGLT2-inh&#41;&#44; como la dapagliflozina&#44; la canagliflozina y la empagliflozina&#44; act&#250;an inhibiendo la reabsorci&#243;n de glucosa en el t&#250;bulo proximal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La eficacia de los SGLT2-inh depende de la funci&#243;n renal&#44; por lo que se reduce en pacientes con ERC moderada y es pr&#225;cticamente nula en la ERC avanzada<span class="elsevierStyleSup">93</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dapagliflozina&#44; el primer f&#225;rmaco de esta familia autorizado en Espa&#241;a&#44; puede usarse sin ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve&#44; y no est&#225; indicado en aquellos con FG &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se recomienda la monitorizaci&#243;n de la funci&#243;n renal antes de iniciar dapagliflozina y al menos anualmente &#40;entre 2-4 veces al a&#241;o en pacientes con funci&#243;n renal alterada&#44; y antes de iniciar el tratamiento concomitante con medicamentos que puedan reducir la funci&#243;n renal&#41;&#46; Si la funci&#243;n renal cae por debajo de un FG &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; debe interrumpirse el tratamiento con dapagliflozina<span class="elsevierStyleSup">94</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son f&#225;rmacos de administraci&#243;n oral que no provocan hipoglucemia&#44; inducen p&#233;rdida de peso y ligeros descensos de la presi&#243;n arterial&#46; Su uso se asocia a un incremento de infecciones urinarias y de micosis genital&#46; Puesto que provocan diuresis osm&#243;tica&#44; sobre todo en casos de hiperglucemia importante&#44; pueden causar deshidrataci&#243;n&#44; hipotensi&#243;n y deterioro de la funci&#243;n renal&#44; especialmente en ancianos o en pacientes tratados con f&#225;rmacos antihipertensivos&#46; No se recomienda su uso concomitante con diur&#233;ticos&#44; en situaciones de depleci&#243;n de volumen &#40;por ejemplo&#44; gastroenteritis aguda&#41; ni en personas mayores de 75 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Insulina</span></p><p class="elsevierStylePara">La ERC se asocia a resistencia a la insulina&#46; Sin embargo&#44; la ERC avanzada produce una disminuci&#243;n del catabolismo renal de la insulina&#44; por lo que suele ser necesaria una reducci&#243;n de la dosis de esta&#44; siendo posible incluso la interrupci&#243;n del tratamiento insul&#237;nico en algunos pacientes con DM2 y ERC avanzada &#40;<span class="elsevierStyleItalic">burnt-out</span><span class="elsevierStyleItalic">diabetes</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">95</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con insulina en pacientes con ERC requiere una monitorizaci&#243;n estrecha para ajustar dicho tratamiento&#44; siendo muy importante asegurar una adecuada educaci&#243;n terap&#233;utica en diabetes&#46; El r&#233;gimen de insulinoterapia se adaptar&#225; a los objetivos de control&#44; pudiendo contemplarse tanto un tratamiento insul&#237;nico convencional como una terapia intensiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como norma general&#44; que deber&#225; adaptarse a cada paciente en base a la monitorizaci&#243;n de la glucemia&#44; se puede decir que no se precisa ajuste de la dosis de insulina mientras el FG no descienda a menos de 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; por debajo de este FG la dosis debe reducirse en aproximadamente un 25 &#37;&#44; y si baja de 20 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> se reducir&#225; un 50 &#37;<span class="elsevierStyleSup">96</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La di&#225;lisis revierte parcialmente la resistencia a la insulina y el menor catabolismo de esta asociados a la ERC&#46; Como resultado de todo ello&#44; las necesidades de insulina en un paciente determinado en programa de di&#225;lisis depender&#225;n del balance entre la mejora de la sensibilidad de la insulina y la normalizaci&#243;n del metabolismo de la insulina&#44; por lo que la individualizaci&#243;n del tratamiento resulta esencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es muy recomendable vigilar la glucemia en el paciente en hemodi&#225;lisis y recordar que despu&#233;s de la sesi&#243;n este es m&#225;s susceptible de desarrollar hipoglucemia &#8211;el l&#237;quido de di&#225;lisis contiene habitualmente una concentraci&#243;n de glucosa de 100 mg&#47;dl&#44; por lo que puede ser aconsejable disminuir la dosis de insulina predi&#225;lisis y&#44; en cualquier caso&#44; estar prevenidos ante posibles episodios de hipoglucemia posdi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">97</span>&#46; Se recomienda el uso de insulina de acci&#243;n larga &#40;glargina&#44; detemir o NPH&#41; para los requerimientos basales&#44; con la adici&#243;n de insulina de acci&#243;n r&#225;pida antes de las comidas si es necesaria&#46; Los an&#225;logos basales &#40;glargina&#44; detemir&#41; y r&#225;pidos &#40;aspart&#44; lispro&#44; glulisina&#41; inducen menos hipoglucemias que las insulinas humanas &#40;NPH o regular&#41;&#44; con el inconveniente de tener un coste m&#225;s elevado&#46; En algunos pacientes&#44; con horarios de comidas muy regulares&#44; pueden utilizarse las insulinas premezcladas&#46; Para pacientes con DM2 y ERC estadio 5 la dosis inicial total diaria de insulina suele ser 0&#44;25 UI&#47;kg&#44; con ajustes posteriores individualizados&#44; en funci&#243;n del autocontrol gluc&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">98</span>&#46; Las particularidades del tratamiento insul&#237;nico en pacientes con di&#225;lisis se escapan de los objetivos del consenso&#46; Hay que enfatizar que no existen pautas fijas de insulinoterapia y que todas las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica recomiendan la individualizaci&#243;n y contar con el apoyo de un experto para los casos de diabetes de dif&#237;cil control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con di&#225;lisis peritoneal&#44; la administraci&#243;n de insulina intraperitoneal puede ser preferible a su administraci&#243;n subcut&#225;nea&#44; pues consigue un mejor control gluc&#233;mico&#44; aunque empeora el perfil lip&#237;dico &#40;descenso del colesterol de lipoprote&#237;nas de alta densidad&#44; incremento de triglic&#233;ridos&#41;<span class="elsevierStyleSup">99</span>&#46; Por otra parte&#44; hay que tener en cuenta que el l&#237;quido de di&#225;lisis peritoneal tiene un contenido muy elevado de glucosa&#44; si bien las soluciones de infusi&#243;n intraperitoneal m&#225;s recientes llevan una menor cantidad o han sustituido la glucosa por icodextrina&#46; Tampoco en estos casos existen pautas fijas y&#44; una vez m&#225;s&#44; es aconsejable la individualizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">100</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Elecci&#243;n del tratamiento hipoglucemiante en el paciente con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;figura 2 y figura 3&#41;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La metformina sigue siendo el f&#225;rmaco de primera l&#237;nea en el tratamiento de la DM2 en todos los pacientes con un FG estimado superior a 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando el FG est&#225; entre 30 y 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; el empleo de metformina debe ser prudente&#44; dado el riesgo de acidosis l&#225;ctica&#44; y es recomendable reducir la dosis y monitorizar estrechamente la funci&#243;n renal&#46; Tanto la repaglinida como los inhibidores de la DPP4 han demostrado su utilidad y seguridad en pacientes con este rango de valores de FG&#44; si bien es necesaria una reducci&#243;n de la dosis habitual de estos f&#225;rmacos&#44; con excepci&#243;n de la linagliptina&#44; que no requiere ajuste de dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con FG &#60; 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o en di&#225;lisis&#44; la experiencia con los f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos no insul&#237;nicos es muy limitada hasta ahora&#44; por lo que el tratamiento de elecci&#243;n debe ser la insulina&#46; No obstante&#44; en los pacientes con hiperglucemia no muy marcada&#44; tanto la repaglinida como los inhibidores de DPP4 son alternativas a valorar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con FG &#62; 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en los que no se consigue el objetivo de control gluc&#233;mico con metformina&#44; se puede asociar&#44; bien un inhibidor de DPP4&#44; bien repaglinida&#44; asociaciones de efectividad contrastada&#46; Si aun as&#237; el control no es el adecuado&#44; se deber&#237;a a&#241;adir insulina basal&#46; Existe poca experiencia con la triple terapia oral en esta poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el FG es &#60; 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; el segundo escal&#243;n ser&#237;a la combinaci&#243;n de un inhibidor de DPP4 y repaglinida&#44; pasando a la insulinizaci&#243;n con una insulina basal si no se alcanzase el objetivo de control&#46; La combinaci&#243;n de insulina con f&#225;rmacos secretagogos incrementa el riesgo de episodios de hipoglucemia&#44; por lo que&#44; en general&#44; no es recomendable en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la diabetes mellitus es una enfermedad de alta prevalencia en los pacientes con ERC&#46; Actualmente disponemos de m&#250;ltiples opciones de tratamiento de la hiperglucemia&#44; que seguir&#225;n increment&#225;ndose en el futuro pr&#243;ximo&#46; El adecuado uso de estos f&#225;rmacos requiere un amplio conocimiento de su farmacocin&#233;tica y de su perfil de seguridad por parte de todos los profesionales implicados en el tratamiento del paciente con diabetes y ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interes&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12369&#95;19904&#95;53395&#95;es&#95;12369&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12369_19904_53395_es_12369_f1.jpg" alt="Estadificaci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica seg&#250;n la gu&#237;a Kidney Disease Global Outcomes 2012"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Estadificaci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica seg&#250;n la gu&#237;a Kidney Disease Global Outcomes 2012</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12369&#95;19904&#95;53396&#95;es&#95;12369&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12369_19904_53396_es_12369_f2.jpg" alt="Indicaci&#243;n de f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos seg&#250;n el grado de insuficiencia renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Indicaci&#243;n de f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos seg&#250;n el grado de insuficiencia renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12369&#95;19904&#95;53397&#95;es&#95;12369&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12369_19904_53397_es_12369_f3.jpg" alt="Algoritmo terap&#233;utico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal cr&#243;nica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Algoritmo terap&#233;utico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal cr&#243;nica</p>"
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Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica#
Consensus document on treatment of type 2 diabetes in patients with chronic kidney disease*
Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica, Ricardo Gómez-Huelgasb, Alberto Martínez-Castelaoc, Sara Artolad, José Luis Górrize, José L. Górrizf, Edelmiro Menéndezg,
b Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), España,
c Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.), Grupo Español de Estudio de la Nefropatía Diabética (GEENDIAB) y Red de Investigación Renal (REDinREN), España,
d Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (redGDPS), España,
e Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.), Grupo Español de Estudio de la Nefropatía Diabética (GEENDIAB), Spain,
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g Sociedad Española de Diabetes (SED), España,
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el estudio Epidemiolog&#237;a de la Insuficiencia Renal Cr&#243;nica en Espa&#241;a &#8211;EPIRCE&#8211; estim&#243; que aproximadamente el 10 &#37; de la poblaci&#243;n adulta sufrir&#237;a de alg&#250;n grado de ERC<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La diabetes es un importante factor de riesgo modificable para el desarrollo de ERC&#46; La DM2 representa la principal causa de ERC y es una morbilidad frecuente en la nefropat&#237;a no &#160;diab&#233;tica&#46; Se ha estimado que el 27&#44;9 &#37; de los pacientes con DM2 en Espa&#241;a presentan ERC<span class="elsevierStyleSup">6</span> y que m&#225;s del 35 &#37; tienen microalbuminuria&#44; proteinuria o ERC<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Seg&#250;n estos datos&#44; en Espa&#241;a existir&#237;an cerca de 2 millones de personas con diabetes y diversos grados de afectaci&#243;n renal&#46; Estudios realizados en diferentes pa&#237;ses han encontrado que&#44; en poblaci&#243;n con DM2&#44; la prevalencia de microalbuminuria &#40;la manifestaci&#243;n m&#225;s precoz de nefropat&#237;a diab&#233;tica&#41; y de proteinuria es del 27-43 &#37; y del 7-10 &#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; La prevalencia de proteinuria se incrementa de forma significativa a partir de los 15 a&#241;os del diagn&#243;stico de la diabetes<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La presencia de albuminuria en pacientes con DM2 es un factor predictivo de insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; siendo la duraci&#243;n media desde el inicio de la proteinuria hasta la insuficiencia renal terminal de 7 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; El riesgo de aparici&#243;n de insuficiencia renal se multiplica por 25 en el diab&#233;tico con respecto a la poblaci&#243;n no diab&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; un 22 &#37; de los pacientes con DM2 presentan una disminuci&#243;n del filtrado glomerular &#40;FG&#41; 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se recomienda realizar al menos anualmente un cribado de la funci&#243;n renal&#44; mediante la determinaci&#243;n del FG y de la albuminuria&#44; en todos los pacientes con DM2<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; Para evaluar la funci&#243;n renal&#44; la estimaci&#243;n del FG es m&#225;s fiable que la medida de la creatinina plasm&#225;tica&#44; especialmente en el paciente con diabetes&#46; La gu&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease Global Outcomes</span> &#40;KDIGO&#41; 2012<span class="elsevierStyleSup">18</span> recomienda la utilizaci&#243;n de la f&#243;rmula de <span class="elsevierStyleItalic">Chronic Kidney Disease Epidemiology &#160;</span>&#8211;CKD-EPI&#8211; <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as K-DOQI<span class="elsevierStyleSup">20</span> definen la ERC como la presencia durante al menos 3 meses de un FG inferior a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o de lesiones renales estructurales &#40;alteraciones histol&#243;gicas en la biopsia renal&#41; o funcionales &#40;albuminuria&#44; alteraciones en el sedimento urinario o en las pruebas de imagen&#41; que puedan provocar potencialmente un descenso del FG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La nueva clasificaci&#243;n pron&#243;stica de la ERC propuesta por la KDIGO<span class="elsevierStyleSup">18</span> se basa en estadios de FG y albuminuria &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El documento de consenso sobre ERC suscrito por la S&#46;E&#46;N&#46; y la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de Familia y Comunitaria en 2008 ya estableci&#243; que el diagn&#243;stico precoz de la ERC oculta es importante&#44; muy especialmente en el paciente con diabetes&#44; para disminuir la morbilidad&#44; la progresi&#243;n de la ERC y la mortalidad de dichos pacientes<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO VASCULAR EN EL PACIENTE CON DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Importancia pron&#243;stica de la enfermedad renal cr&#243;nica en el paciente con diabetes</span></p><p class="elsevierStylePara">La nefropat&#237;a diab&#233;tica es un importante marcador de morbimortalidad en el paciente con diabetes&#46; La microalbuminuria y la disminuci&#243;n del FG por debajo de 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> son considerados un factor principal de riesgo cardiovascular en el informe del Joint National Committee<span class="elsevierStyleSup">21</span> y de lesi&#243;n subcl&#237;nica de &#243;rganos diana en las Gu&#237;as Europeas de las sociedades europeas de Hipertensi&#243;n y Cardiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio Action in Diabetes and Vascular disease&#58; preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation &#40;ADVANCE&#41; se observe que&#44; a medida que aumentaba la albuminuria y disminu&#237;a el FG estimado&#44; el paciente con DM2 presentaba m&#225;s acontecimientos cardiovasculares&#44; de manera que para un cociente alb&#250;mina&#47;creatinina &#62; 300 mg&#47;g y un FG estimado de 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; el riesgo de sufrir un acontecimiento cardiovascular o renal fue 3&#44;2 y 22 veces mayor&#44; respectivamente&#44; que en los pacientes con ambos valores normales<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de proteinuria en el paciente con diabetes&#44; incluso con cifras normales de FG&#44; es un potente indicador de progresi&#243;n de enfermedad renal y de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46; La macroalbuminuria es mejor predictor de la tasa de deterioro renal que el nivel del FG basal<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; La tasa de deterioro renal es tambi&#233;n mayor en ancianos diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ERC se asocia a un marcado incremento de episodios cardiovasculares &#40;infarto de miocardio&#44; insuficiencia card&#237;aca cr&#243;nica&#44; accidente cerebrovascular&#44; arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#41; gen&#233;ricamente encuadrados en el llamado s&#237;ndrome cardiorrenal tipo IV<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Recientemente&#44; las Gu&#237;as Europeas han considerado la ERC &#40;definida como un FG inferior a 60 <br></br> ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; como un equivalente coronario<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos de control de presi&#243;n arterial en el paciente con diabetes y enfermedad renal cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">La hipertensi&#243;n es un factor implicado en la progresi&#243;n de la ERC conjuntamente con la proteinuria y el mal control del metabolismo hidrocarbonado&#46; En pacientes con ERC&#44; el objetivo del tratamiento antihipertensivo es triple&#58; reducir la presi&#243;n arterial&#44; reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares y retardar la progresi&#243;n de la ERC&#46; Alguna revisi&#243;n sistem&#225;tica estima que el buen control tensional en el diab&#233;tico hipertenso es de tan solo el 12 &#37;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; aunque datos recientes se&#241;alan una tendencia favorable en el control de la hipertensi&#243;n arterial&#46; En Espa&#241;a&#44; el estudio PRESCAP 2010<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; realizado en Atenci&#243;n Primaria en una poblaci&#243;n de casi 13 000 pacientes hipertensos que inclu&#237;a un 31 &#37; de sujetos con diabetes&#44; casi el 50 &#37; de los pacientes ten&#237;an un adecuado control tensional&#46; Por otro lado&#44; los pacientes con diabetes presentan con frecuencia hipertensi&#243;n nocturna no diagnosticada&#44; lo que podr&#237;a explicar en parte el exceso de riesgo cardiovascular de algunos pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; en el normotenso diab&#233;tico de a&#241;os de evoluci&#243;n hay que descartar una posible hipertensi&#243;n enmascarada&#44; que puede estar presente hasta en un 29 &#37; de las ocasiones<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; En el caso de los hipertensos con diabetes&#44; un 4&#44;9 &#37; de los que tienen buen control de la presi&#243;n arterial en la consulta presentan un mal control en la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial &#40;MAPA&#41;<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Por todo ello&#44; debe considerarse un uso rutinario y protocolizado de la MAPA en el paciente con diabetes&#44; especialmente si presenta ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; se recomiendan cifras de presi&#243;n arterial cl&#237;nica &#60; 140&#47;90 mmHg en el paciente con ERC<span class="elsevierStyleSup">26&#44;34</span>&#46; Sin embargo&#44; la presencia de diabetes puede hacer aconsejable un objetivo tensional algo inferior&#46; La reciente Gu&#237;a Europea sobre Hipertensi&#243;n Arterial<span class="elsevierStyleSup">35</span> cifra un objetivo general de presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60; 140 mmHg para todos los pacientes&#44; incluso para sujetos de alto riesgo&#44; incluyendo aquellos con diabetes y con ERC&#46; En ancianos&#44; se propone un objetivo m&#225;s flexible de 140-150 mmHg&#46; La American Diabetes Association recomienda en pacientes con diabetes unos objetivos generales de control de presi&#243;n arterial de &#60; 140&#47;80 mmHg<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos de control lip&#237;dico en el paciente con diabetes y enfermedad renal cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de los factores que aceleran el deterioro funcional renal es la dislipidemia&#44;&#160;independientemente de su efecto promotor de la arterioesclerosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con las &#250;ltimas Gu&#237;as Europeas<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; los sujetos con ERC deben considerarse de alto o muy alto riesgo cardiovascular&#44; sin requerir aplicar escalas de riesgo&#46; As&#237;&#44; la presencia de ERC con FG &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> clasifica al sujeto como equivalente coronario y establece un objetivo de c-LDL &#60; 70 mg&#47;dl o una reducci&#243;n del 50 &#37; si el objetivo previo no es alcanzable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Datos obtenidos de an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> apoyan la capacidad de las estatinas de reducir las complicaciones cardiovasculares en pacientes con estadios de ERC 2 y 3<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span>&#46; Los resultados en ERC estadios 4 y 5&#44; o en hemodi&#225;lisis no son tan claros<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46; Sin embargo&#44; en el estudio SHARP&#44; que incluy&#243; un importante n&#250;mero de pacientes con diabetes&#44; se observ&#243; una reducci&#243;n del 17 &#37; en los episodios cardiovasculares en los sujetos con ERC&#44; estadios 3&#44; 4 y 5&#44; tratados con simvastatina-ezetimiba frente a placebo&#46; Esta reducci&#243;n no se observ&#243; en aquellos pacientes con di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El f&#225;rmaco de elecci&#243;n es la estatina&#44; sola o asociada a ezetimiba&#46; Las estatinas con escasa eliminaci&#243;n renal&#44; como atorvastatina y fluvastatina&#44; no requieren ajuste de dosis en pacientes con ERC&#46; La dosis de simvastatina y pravastatina debe reducirse en pacientes con FG &#60; 30 ml&#47;min&#46; Seg&#250;n su ficha t&#233;cnica&#44; rosuvastatina no requiere ajuste de dosis con FG &#62; 60 ml&#47;min&#44; debe usarse a dosis medias si el FG es &#60; 60 ml&#47;min&#44; y est&#225; contraindicada en pacientes con ERC avanzada&#46; Pitavastatina debe usarse con precauci&#243;n en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave&#44; evitando dosis m&#225;ximas en estos casos&#46; Ezetimiba no requiere ajuste de dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el tratamiento de la hipertrigliceridemia grave se utilizan fibratos y &#225;cidos grasos omega-3&#46; La mayor parte de las gu&#237;as recomiendan como fibrato de elecci&#243;n el gemfibrozilo&#44; aunque se desaconseja su uso si el FG es &#60; 15 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que tener en cuenta que el riesgo de rabdomiolisis por estatinas se incrementa en pacientes con ERC&#46; El riesgo se incrementa en m&#225;s de 5 veces con el tratamiento combinado de estatinas y fibratos &#40;en esta situaci&#243;n se debe usar fenofibrato en vez de gemfibrozilo&#41;&#44; por lo que este doble tratamiento debe usarse con cautela y siguiendo una estrecha monitorizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antiagregaci&#243;n en el paciente con diabetes y enfermedad renal cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as KDIGO<span class="elsevierStyleSup">18</span> aconsejan el uso de antiagregantes en pacientes con ERC con riesgo de complicaciones ateroscler&#243;ticas siempre y cuando su riesgo de sangrado no supere el beneficio esperado&#46; Esta recomendaci&#243;n&#44; que se ha generalizado al paciente con diabetes&#44; es de dif&#237;cil aplicaci&#243;n cl&#237;nica cuando el sujeto presenta un FG &#60; 60 ml&#47;min&#44; dado que en estos casos se cumplen ambas condiciones &#40;aterosclerosis m&#225;s frecuente y riesgo de sangrado por la insuficiencia renal&#41;&#44; por lo que es particularmente importante la individualizaci&#243;n de tal indicaci&#243;n y que la presi&#243;n arterial est&#233; bien controlada &#40;&#60; 140&#47;90 mmHg&#41;&#46; En caso de utilizarse&#44; no deber&#225; superarse la dosis de 100 mg&#47;d&#237;a de &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n del control gluc&#233;mico en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">La hemoglobina glucosilada &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41; es el par&#225;metro de referencia para valorar el control metab&#243;lico en el paciente con ERC&#44; aunque en esta existen unas circunstancias que limitan su precisi&#243;n&#46; Por un lado&#44; la uremia favorece la formaci&#243;n de carbamilato de hemoglobina&#44; que interfiere en la determinaci&#243;n de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> cuando se determina mediante cromatograf&#237;a l&#237;quida de alta presi&#243;n&#44; dando lugar a niveles falsamente elevados&#46; Por el contrario&#44; hay otros factores que pueden producir un falso descenso en los niveles de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#44; como la menor vida media de los eritrocitos&#44; las transfusiones y el aumento de la eritropoyesis tras el tratamiento con eritropoyetina<span class="elsevierStyleSup">42-47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este falso descenso de los valores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> y la falta de correlaci&#243;n con los niveles de glucemia se observan sobre todo en los pacientes en hemodi&#225;lisis que est&#225;n recibiendo estimulantes de la eritropoyesis<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Aunque algunos autores aconsejan utilizar la determinaci&#243;n de alb&#250;mina glucosilada como m&#233;todo de evaluaci&#243;n del control gluc&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span>&#44; esta posici&#243;n no es la mayoritariamente aceptada&#46; La alternativa en estos casos ser&#237;a realizar controles frecuentes de la glucemia capilar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hipoglucemia y enfermedad renal cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">La ERC es un factor de riesgo para el desarrollo de hipoglucemia&#46; Los pacientes con diabetes y ERC&#44; en comparaci&#243;n con los que no presentan ERC&#44; tienen un riesgo doble de sufrir una hipoglucemia grave<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la ERC concurren diversas circunstancias predisponentes a la hipoglucemia&#46; La mayor&#237;a de los f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos presentan excreci&#243;n renal&#44; por lo que su semivida se incrementa en pacientes con ERC&#46; Por otro lado&#44; la insulina tiene un aclaramiento renal&#44; por lo que las necesidades de esta suelen reducirse en presencia de insuficiencia renal &#40;FG &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#59; adem&#225;s&#44; la degradaci&#243;n de la insulina en los tejidos perif&#233;ricos disminuye en pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; los pacientes con uremia frecuentemente presentan hiporexia&#44; desnutrici&#243;n y reducci&#243;n de los dep&#243;sitos de gluc&#243;geno hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#44; y la gluconeog&#233;nesis renal disminuye a medida que se reduce la masa renal<span class="elsevierStyleSup">53&#44;55</span>&#46; El riesgo de hipoglucemia grave puede ser particularmente alto en pacientes en di&#225;lisis y en aquellos que sufren neuropat&#237;a auton&#243;mica&#44; en los que los s&#237;ntomas de alarma adren&#233;rgicos suelen estar ausentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; el tratamiento intensivo de la DM2 se asocia a un incremento del riesgo de hipoglucemia grave<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; Adem&#225;s&#44; los estudios The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes<span class="elsevierStyleItalic"> </span>&#40;ACCORD&#41;<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#44; ADVANCE<span class="elsevierStyleSup">58</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Veterans Affairs Diabetes Trials</span> &#160;&#8211;VADT&#8211; <span class="elsevierStyleSup">59</span> han demostrado que la hipoglucemia grave es un marcador de mortalidad cardiovascular y total en los pacientes con DM2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En consecuencia&#44; a la hora de planificar el tratamiento antidiab&#233;tico en pacientes con ERC es muy importante minimizar el riesgo de episodios de hipoglucemia mediante el establecimiento de unos objetivos seguros de control gluc&#233;mico y una adecuada elecci&#243;n y dosificaci&#243;n de los f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos de control gluc&#233;mico en el paciente con enfermedad renal cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Una de las principales decisiones en el abordaje de la DM2 es establecer los objetivos de control gluc&#233;mico&#46; Cada vez se enfatiza m&#225;s la necesidad de individualizar los objetivos de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#44; pero no se han establecido m&#233;todos para aplicar unos criterios de individualizaci&#243;n espec&#237;ficos para pacientes con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El United Kingdom Prospective Diabetes Study &#40;UKPDS&#41;<span class="elsevierStyleSup">60</span> demostr&#243; que el tratamiento intensivo de la glucemia &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> 7&#44;9 frente a 7 &#37;&#41; reduc&#237;a un 25 &#37; las complicaciones microvasculares en general&#44; un 33 &#37; la aparici&#243;n de microalbuminuria&#44; y un 39 &#37; la progresi&#243;n a proteinuria&#46; A partir de este estudio&#44; se estableci&#243; como objetivo general alcanzar una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> inferior al 7 &#37;&#46; Sin embargo&#44; el estudio UKPDS se llev&#243; a cabo en pacientes con DM2 de inicio&#44; en su mayor&#237;a sin enfermedad cardiovascular ni renal&#44; por lo que sus conclusiones no pueden aplicarse a sujetos con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio ADVANCE<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#44; realizado en pacientes con DM2 y al menos un factor de riesgo vascular&#44; encontr&#243; que el control intensivo de la glucemia &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> 6&#44;5 frente a 7&#44;3 &#37; en el grupo control&#41; produjo a los 5 a&#241;os de seguimiento una reducci&#243;n del 10 &#37; del resultado combinado de complicaciones macrovasculares y microvasculares mayores&#44; principalmente como consecuencia de una reducci&#243;n del 21 &#37; de la nefropat&#237;a&#46; Tambi&#233;n hubo una disminuci&#243;n significativa del 9 &#37; en la aparici&#243;n de microalbuminuria<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio ACCORD<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#44; realizado en poblaci&#243;n con DM2 evolucionada &#40;media de 10 a&#241;os&#41; y antecedentes de enfermedad cardiovascular cl&#237;nica o subcl&#237;nica y&#47;o m&#250;ltiples factores de riesgo&#44; encontr&#243; un exceso de mortalidad global &#40;22 &#37;&#41; en el grupo de control intensivo respecto al grupo de control gluc&#233;mico convencional &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> 6&#44;4 frente a 7&#44;5 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En base a estos resultados&#44; actualmente se recomienda la individualizaci&#243;n de los objetivos de control gluc&#233;mico en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y psicosociales del paciente<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los estudios que han valorado el objetivo de control gluc&#233;mico mediante HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> no ten&#237;an estratificados a los pacientes en funci&#243;n del FG o el aclaramiento de creatinina&#59; a lo sumo&#44; el estado de la funci&#243;n renal fue valorado mediante los niveles de creatinina plasm&#225;tica&#44; por lo que las evidencias existentes en este sentido son limitadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con DM2 de corta evoluci&#243;n&#44; sin comorbilidad importante&#44; con un bajo riesgo de episodios de hipoglucemia y con buena expectativa de vida&#44; es recomendable realizar un control gluc&#233;mico intensivo y alcanzar una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> de <br></br> 6&#44;5-7 &#37;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Esta recomendaci&#243;n podr&#237;a ser aplicable a pacientes con DM2 y ERC leve &#40;FG &#62; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; especialmente si presentan microalbuminuria&#44; ya que el control estricto de la glucemia en estos casos puede retrasar la progresi&#243;n de la lesi&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario&#44; en pacientes con DM2 de larga duraci&#243;n&#44; con comorbilidad importante&#44; marcado riesgo de episodios de hipoglucemia&#44; alto riesgo vascular o corta expectativa de vida&#44; se recomienda un control gluc&#233;mico menos intensivo &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> 7&#44;5-8 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; Estos objetivos podr&#237;an asumirse para pacientes con ERC moderada-avanzada &#40;FG &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; dado su car&#225;cter de equivalente coronario<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; su elevado riesgo de episodios de hipoglucemia y la ausencia de evidencias sobre la prevenci&#243;n de la progresi&#243;n de la ERC en estos casos&#46; En ancianos fr&#225;giles puede ser preferible&#44; incluso&#44; un objetivo de control gluc&#233;mico m&#225;s laxo &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#60; 8&#44;5 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; No obstante&#44; un control gluc&#233;mico m&#225;s estricto &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#60; 7 &#37;&#41; puede estar justificado en estos pacientes siempre que pueda obtenerse de forma segura&#44; con f&#225;rmacos que no condicionen riesgo de hipoglucemias y que sean bien tolerados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as K&#47;DOQI 2005<span class="elsevierStyleSup">49</span> no tienen establecido un nivel &#243;ptimo de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> para los pacientes en di&#225;lisis&#46; Algunos estudios con un tama&#241;o muestral peque&#241;o han mostrado alg&#250;n beneficio microvascular optimizando el control<span class="elsevierStyleSup">50&#44;64-66</span>&#44; aunque no se ha evidenciado una mejora de la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">F&#193;RMACOS HIPOGLUCEMIANTES EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Metformina</span></p><p class="elsevierStylePara">La metformina es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n en el tratamiento de la DM2 dada su eficacia hipoglucemiante&#44; su seguridad y bajo riesgo de episodios de hipoglucemia&#44; y sus beneficios demostrados a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">62&#44;68</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La metformina se elimina principalmente sin ser metabolizada&#44; por v&#237;a renal mediante filtraci&#243;n glomerular y secreci&#243;n tubular&#46; Por tanto&#44; los pacientes con insuficiencia renal son m&#225;s susceptibles a su acumulaci&#243;n y al desarrollo de acidosis l&#225;ctica&#44; complicaci&#243;n que puede resultar mortal&#46; Por este motivo&#44; seg&#250;n la ficha t&#233;cnica&#44; no debe utilizarse en pacientes que presenten un FG inferior a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y se aconseja monitorizar anualmente la funci&#243;n renal&#46; Sin embargo&#44; la relaci&#243;n entre acidosis l&#225;ctica y acumulaci&#243;n de metformina no est&#225; bien documentada<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46; Debe destacarse que el riesgo de acidosis l&#225;ctica es muy bajo &#40;5&#47;100&#46;000 pacientes&#47;a&#241;o&#41; y se asocia habitualmente a situaciones de hipoxia<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os ha aumentado de forma considerable la experiencia en la utilizaci&#243;n de la metformina&#44; de tal forma que &#40;bas&#225;ndose en estudios observacionales&#41; su empleo se considera razonablemente seguro en pacientes con FG de entre 45 y 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; monitorizando la funci&#243;n renal cada 3-6 meses&#59; si el FG es de entre 30 y 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> se recomienda reducir al 50 &#37; la dosis de metformina&#44; monitorizar la funci&#243;n renal cada 3 meses y no iniciar nuevos tratamientos&#59; cuando el FG es inferior a 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> el uso de metformina debe evitarse<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n renal debe determinarse siempre antes de comenzar el tratamiento con metformina&#44; y despu&#233;s peri&#243;dicamente&#44; prestando una atenci&#243;n especial a aquellos pacientes que se encuentran en situaciones en las que se puede alterar la funci&#243;n renal&#44; como pueden ser el tratamiento con diur&#233;ticos o con antiinflamatorios no esteroideos&#44; o el riesgo de deshidrataci&#243;n &#40;por ejemplo&#44; en pacientes con demencia&#41;&#46; La metformina debe suspenderse temporalmente cuando existan v&#243;mitos&#44; diarreas u otras causas potenciales de deshidrataci&#243;n&#46; Cuando se administren contrastes yodados&#44; o frente a una intervenci&#243;n quir&#250;rgica mayor&#44; se recomienda su suspensi&#243;n 24 h antes o&#44; si no ha sido posible&#44; retirarla el d&#237;a de la prueba o intervenci&#243;n&#44; y esperar 48 h para su reintroducci&#243;n hasta comprobar la funci&#243;n renal del paciente<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">En conclusi&#243;n&#44; se recomienda&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Monitorizar la funci&#243;n renal antes de iniciar el tratamiento con metformina y peri&#243;dicamente tras su instauraci&#243;n&#44; especialmente en pacientes con factores de riesgo de deterioro de la funci&#243;n renal &#40;diur&#233;ticos&#44; antiinflamatorios no esteroideos&#44; contrastes yodados&#44; deshidrataci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Reducir la dosis de metformina cuando el FG est&#233; entre 30 y 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y no utilizarla cuando sea inferior a 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Suspender temporalmente la metformina ante circunstancias que pongan en riesgo la funci&#243;n renal &#40;v&#243;mitos&#44; diarrea&#44; radiocontrastes&#44; cirug&#237;a mayor&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sulfonilureas</span></p><p class="elsevierStylePara">Dado que el riesgo de hipoglucemia se incrementa marcadamente en la ERC&#44; las sulfonilureas no se consideran f&#225;rmacos de elecci&#243;n en pacientes con insuficiencia renal&#46; En caso de utilizarlas deber&#225; considerarse cuidadosamente su metabolismo y el grado de funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">53&#44;72</span>&#46; Las fichas t&#233;cnicas de las diferentes sulfonilureas existentes en el mercado son poco precisas cuando se refieren a su empleo en pacientes con insuficiencia renal&#44; por lo que el documento de consenso ha optado por realizar las recomendaciones de uso de las sulfonilureas en base a su diferente farmacocin&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La glibenclamida y la glimepirida son metabolizadas en el h&#237;gado a metabolitos activos que conservan acci&#243;n hipoglucemiante y se eliminan por la orina&#44; por lo que se acumulan en caso de ERC y pueden producir hipoglucemias graves de duraci&#243;n prolongada&#46; En particular&#44; el empleo de glibenclamida debe evitarse en pacientes con ERC de cualquier grado&#44; tal como recoge su ficha t&#233;cnica&#44; puesto que es la sulfonilurea con mayor riesgo de hipoglucemia<span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span>&#46; La ficha t&#233;cnica de la glimepirida se&#241;ala que su uso est&#225; contraindicado en pacientes con alteraciones graves de la funci&#243;n renal&#46; La recomendaci&#243;n de este consenso es limitar el uso de glimepirida&#44; ajustando la dosis&#44; a pacientes con FG &#62; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleSup">75</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gliclazida y la glipizida&#44; tras su metabolizaci&#243;n hep&#225;tica&#44; generan metabolitos inactivos que son eliminados en su mayor parte por la orina&#44; por lo que tienen un menor riesgo de producir hipoglucemias graves&#46; Las fichas t&#233;cnicas de ambos f&#225;rmacos indican que pueden utilizarse en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada&#44; ajustando la dosis y monitorizando cuidadosamente la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gliquidona se metaboliza en el h&#237;gado y sus metabolitos inactivos se excretan por la bilis&#44; por lo que no requiere ajuste de dosis ni est&#225; contraindicada en pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; existen pocas evidencias que avalen el empleo de sulfonilureas en pacientes con ERC grave<span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span>&#44; por lo que la recomendaci&#243;n de este consenso es limitar su uso a pacientes con un FG &#62; 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las sulfonilureas se ligan a prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#44; especialmente a la alb&#250;mina&#44; por lo que&#44; en caso necesario&#44; no se pueden eliminar mediante di&#225;lisis&#46; Algunos f&#225;rmacos &#40;betabloqueantes&#44; warfarina&#44; salicilatos&#44; gemfibrozilo&#44; sulfamidas&#44; tiazidas&#41; pueden desplazarlas de su uni&#243;n con la alb&#250;mina aumentando los niveles del f&#225;rmaco libre&#44; con el consiguiente riesgo de hipoglucemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">En conclusi&#243;n&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El riesgo de hipoglucemia por sulfonilureas se incrementa en pacientes con ERC&#44; por lo que&#44; en general&#44; su uso no es recomendable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Su empleo deber&#237;a limitarse a pacientes con FG &#62; 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; En caso de utilizarlas&#44; se recomienda el uso &#40;ajustando dosis&#41; de gliclazida&#44; glipizida o &#40;sin necesidad de ajuste de dosis&#41; gliquidona&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Glinidas</span></p><p class="elsevierStylePara">Las glinidas son f&#225;rmacos secretagogos&#44; por lo que su uso puede provocar hipoglucemias<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#46; Al contrario que las sulfonilureas&#44; las glinidas tienen un metabolismo hep&#225;tico&#44; con menos de un 10 &#37; de eliminaci&#243;n renal&#44; y su semivida es m&#225;s corta&#46; Aunque algunos estudios no han encontrado diferencias en la tasa de episodios de hipoglucemia entre las glinidas y otros secretagogos<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#44; en general se acepta que el riesgo de hipoglucemia asociado al uso de glinidas es menor que con las sulfonilureas<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La repaglinida puede utilizarse con cualquier grado de insuficiencia renal&#44; incluso en pacientes en di&#225;lisis&#46; A pesar de ello&#44; es recomendable iniciar el tratamiento con una dosis baja &#40;0&#44;5 mg&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La nateglinida&#44; pese a tener metabolismo hep&#225;tico&#44; se degrada a metabolitos activos que se excretan a nivel renal&#44; por lo que no est&#225; recomendada en la ERC&#46; Adem&#225;s&#44; su potencia hipoglucemiante es muy limitada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la repaglinida es el secretagogo m&#225;s recomendable en los pacientes con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Glitazonas</span></p><p class="elsevierStylePara">Las glitazonas tienen un metabolismo hep&#225;tico&#44; y su excreci&#243;n por la orina es inferior al 2 &#37;&#59; en consecuencia&#44; no hay acumulaci&#243;n de metabolitos activos en la ERC&#46; La farmacocin&#233;tica de la pioglitazona&#44; la &#250;nica comercializada en Europa en la actualidad&#44; no se ve afectada por la funci&#243;n renal&#44; por lo que no requiere ajuste de dosis&#44; ni siquiera en pacientes en di&#225;lisis&#44; si bien la experiencia cl&#237;nica en estos pacientes es muy limitada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pioglitazona no induce episodios de hipoglucemia&#44; mejora el perfil lip&#237;dico y ha demostrado cierto beneficio cardiovascular y un efecto nefroprotector en pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#46; Su uso se asocia a retenci&#243;n hidrosalina&#44; edemas e incremento del riesgo de insuficiencia cardiaca<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#44; lo que limita su empleo en pacientes con ERC&#59; la retenci&#243;n hidrosalina es m&#225;xima cuando se usa en combinaci&#243;n con insulina&#46; Adem&#225;s&#44; aumenta el riesgo de osteoporosis y fracturas&#44; especialmente en mujeres posmenop&#225;usicas<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#44; y su empleo prolongado se ha asociado a un posible incremento del riesgo de c&#225;ncer de vejiga<span class="elsevierStyleSup">84</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; aunque la pioglitazona puede utilizarse en cualquier grado de ERC&#44; sus efectos adversos &#40;edemas&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; fracturas&#44; riesgo de carcinoma de vejiga&#41; limitan su indicaci&#243;n en pacientes con dicha enfermedad&#46; La recomendaci&#243;n del consenso es emplearla con precauci&#243;n en pacientes con FG &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y evitar su indicaci&#243;n cuando el FG sea &#60; 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de alfaglucosidasa</span></p><p class="elsevierStylePara">Tanto la acarbosa como el miglitol y sus metabolitos se acumulan en la ERC&#44; por lo que&#44; aunque no se ha documentado que aumenten el riesgo de hipoglucemia&#44; su uso no est&#225; recomendado<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#44; dada su potencial toxicidad&#44; especialmente a nivel hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#44; y sus efectos adversos gastrointestinales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4</span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad son 4 los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 &#40;DPP4&#41; comercializados en Espa&#241;a&#58; sitagliptina&#44; vildagliptina&#44; saxagliptina y linagliptina&#46; Las gliptinas&#44; al estimular la secreci&#243;n de insulina de forma dependiente de la glucosa&#44; tienen un muy bajo riesgo de hipoglucemias<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#44; por lo que su empleo es especialmente atractivo en pacientes de ERC<span class="elsevierStyleSup">86</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque comparten el mismo mecanismo de acci&#243;n&#44; las gliptinas presentan importantes diferencias farmacocin&#233;ticas que condicionan su forma de utilizaci&#243;n en presencia de ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sitagliptina&#44; vildagliptina y saxagliptina se eliminan en su mayor parte mediante excreci&#243;n renal&#44; bien sin metabolizar &#40;sitagliptina&#41;&#44; bien como metabolitos activos &#40;vildagliptina y saxagliptina&#41;&#46; En consecuencia&#44; estos 3 f&#225;rmacos requerir&#225;n ajuste de la dosis cuando el FG sea &#60; 50 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La sitagliptina se debe usar a dosis de 50 y 25 mg cuando el FG sea de 50-30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y &#60; 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;incluyendo di&#225;lisis&#41;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#46; La vildagliptina se debe usar a dosis de 50 mg si el FG es &#60; 50 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; incluida la ERC en estadio 5<span class="elsevierStyleSup">88</span>&#46; La saxagliptina se debe usar a dosis de 2&#44;5 mg en los pacientes con FG &#60; 50 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; aunque saxagliptina no tiene indicaci&#243;n de uso en pacientes con ERC terminal o di&#225;lisis&#44; un estudio reciente ha mostrado su seguridad en estos casos<span class="elsevierStyleSup">89</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La linagliptina tiene una eliminaci&#243;n hepatobiliar&#44; por lo que su semivida apenas se prolonga en la ERC<span class="elsevierStyleSup">90</span> y por ello no precisa ajuste de dosis&#44; ni siquiera en pacientes con ERC avanzada<span class="elsevierStyleSup">91</span>&#44; pudiendo emplearse tambi&#233;n en pacientes diab&#233;ticos en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">En conclusi&#243;n&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Las gliptinas son f&#225;rmacos que han demostrado ser eficaces y seguros en pacientes con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Requieren ajuste de dosis&#44; a excepci&#243;n de linagliptina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Aunque pueden emplearse en casos de ERC avanzada o terminal&#44; la experiencia de uso en estos casos es a&#250;n limitada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agonistas del receptor del p&#233;ptido-1 similar al glucag&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los <span class="elsevierStyleItalic">glucagon-like peptide-1 receptor agonists</span> &#40;GLP1-RA&#44; &#171;agonistas del receptor del GLP-1&#187;&#41; actualmente comercializados en Espa&#241;a son exenatida&#44; exenatida LAR&#44; lixisenatida y liraglutida&#46; Los 3 primeros derivan de una prote&#237;na de origen animal&#44; la exendina&#44; mientras que liraglutida es un an&#225;logo del GLP-1 humano&#46; Por su duraci&#243;n&#44; pueden clasificarse en GLP1-RA de acci&#243;n corta y de acci&#243;n larga&#46; Entre los primeros se incluyen exenatida&#44; que se administra 2 veces al d&#237;a&#44; y lixisenatida&#44; que se administra en dosis &#250;nica diaria&#59; entre los de acci&#243;n larga se encuentran liraglutida&#44; que se administra una vez al d&#237;a&#44; y exenatida LAR&#44; de administraci&#243;n semanal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los GLP1-RA&#44; al tratarse de p&#233;ptidos&#44; se eliminan por filtraci&#243;n glomerular&#44; seguido de reabsorci&#243;n tubular y posterior degradaci&#243;n proteol&#237;tica&#44; que da como resultado p&#233;ptidos de menor tama&#241;o y amino&#225;cidos&#44; los cuales se reincorporan al metabolismo de las prote&#237;nas&#46; Aunque te&#243;ricamente&#44; al no sufrir un metabolismo espec&#237;fico hep&#225;tico ni renal&#44; ni eliminarse por las heces o la orina&#44; podr&#237;an ser f&#225;rmacos seguros y sin necesidad de ajuste de dosis en pacientes con ERC&#44; su uso est&#225; limitado por los potenciales efectos adversos y la falta de experiencia cl&#237;nica en estos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n sus respectivas fichas t&#233;cnicas&#44; exenatida&#44; exenatida LAR y lixisenatida pueden usarse sin ajuste de dosis en pacientes con FG &#62; 50 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Liraglutida tampoco requiere ajuste de dosis con FG &#62; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Exenatida puede emplearse en pacientes con FG entre 30 y 50 <br></br> ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; procediendo a una cuidadosa escalada de dosis&#44; siendo la dosis m&#225;xima de 5 mg&#47;12 h&#46; Lixisenatida&#44; seg&#250;n su ficha t&#233;cnica&#44; tambi&#233;n puede emplearse con precauci&#243;n en estos casos<span class="elsevierStyleSup">92</span>&#46; Aunque se ha comunicado la eficacia y seguridad de la liraglutida en pacientes con ERC moderada<span class="elsevierStyleSup">93</span>&#44; la escasa experiencia cl&#237;nica justifica que&#44; en la ficha t&#233;cnica&#44; no se recomiende su empleo cuando el FG sea &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En pacientes con FG &#60; 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; los GLP1-RA no deben utilizarse dada la falta de experiencia cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los GLP1-RA son los &#250;nicos f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos que inducen una p&#233;rdida significativa de peso&#44; por lo que pueden estar especialmente indicados en pacientes con DM2 y obesidad&#46; Adem&#225;s&#44; no inducen episodios de hipoglucemia&#44; lo que supone una ventaja en pacientes con alto riesgo de padecerlos&#44; como ocurre en la ERC&#46; Sin embargo&#44; el tratamiento con GLP1-RA se asocia con frecuencia a efectos adversos gastrointestinales &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea&#41;&#44; los cuales pueden ser m&#225;s frecuentes en pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">93</span>&#46; Por ello&#44; cuando usemos GLP1-RA en pacientes con ERC es importante vigilar la tolerancia del paciente&#44; y monitorizar la funci&#243;n renal en caso de v&#243;mitos o diarrea&#46; La presencia de neuropat&#237;a del sistema aut&#243;nomo y gastroparesia&#44; frecuente en pacientes con diabetes y ERC&#44; podr&#237;a facilitar la aparici&#243;n de v&#243;mitos&#46; Los GLP1-RA tambi&#233;n inducen natriuresis&#46; Las p&#233;rdidas digestivas y renales &#40;especialmente en pacientes tratados con diur&#233;ticos o inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona&#41; pueden condicionar una contracci&#243;n del volumen extracelular que conlleve un deterioro de la funci&#243;n renal en pacientes con disfunci&#243;n renal previa&#46; En pacientes tratados con exenatida se han descrito casos de insuficiencia renal aguda&#44; tanto de origen prerrenal<span class="elsevierStyleSup">94</span> como por nefritis intersticial aguda<span class="elsevierStyleSup">95</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">En conclusi&#243;n&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Existe poca experiencia de uso de los GLP1-RA en pacientes con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los efectos adversos gastrointestinales inducidos por los GLP1-RA pueden ser m&#225;s frecuentes en los pacientes con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Actualmente su uso est&#225; limitado a pacientes con ERC leve-moderada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 &#40;SGLT2-inh&#41;&#44; como la dapagliflozina&#44; la canagliflozina y la empagliflozina&#44; act&#250;an inhibiendo la reabsorci&#243;n de glucosa en el t&#250;bulo proximal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La eficacia de los SGLT2-inh depende de la funci&#243;n renal&#44; por lo que se reduce en pacientes con ERC moderada y es pr&#225;cticamente nula en la ERC avanzada<span class="elsevierStyleSup">93</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dapagliflozina&#44; el primer f&#225;rmaco de esta familia autorizado en Espa&#241;a&#44; puede usarse sin ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve&#44; y no est&#225; indicado en aquellos con FG &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se recomienda la monitorizaci&#243;n de la funci&#243;n renal antes de iniciar dapagliflozina y al menos anualmente &#40;entre 2-4 veces al a&#241;o en pacientes con funci&#243;n renal alterada&#44; y antes de iniciar el tratamiento concomitante con medicamentos que puedan reducir la funci&#243;n renal&#41;&#46; Si la funci&#243;n renal cae por debajo de un FG &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; debe interrumpirse el tratamiento con dapagliflozina<span class="elsevierStyleSup">94</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son f&#225;rmacos de administraci&#243;n oral que no provocan hipoglucemia&#44; inducen p&#233;rdida de peso y ligeros descensos de la presi&#243;n arterial&#46; Su uso se asocia a un incremento de infecciones urinarias y de micosis genital&#46; Puesto que provocan diuresis osm&#243;tica&#44; sobre todo en casos de hiperglucemia importante&#44; pueden causar deshidrataci&#243;n&#44; hipotensi&#243;n y deterioro de la funci&#243;n renal&#44; especialmente en ancianos o en pacientes tratados con f&#225;rmacos antihipertensivos&#46; No se recomienda su uso concomitante con diur&#233;ticos&#44; en situaciones de depleci&#243;n de volumen &#40;por ejemplo&#44; gastroenteritis aguda&#41; ni en personas mayores de 75 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Insulina</span></p><p class="elsevierStylePara">La ERC se asocia a resistencia a la insulina&#46; Sin embargo&#44; la ERC avanzada produce una disminuci&#243;n del catabolismo renal de la insulina&#44; por lo que suele ser necesaria una reducci&#243;n de la dosis de esta&#44; siendo posible incluso la interrupci&#243;n del tratamiento insul&#237;nico en algunos pacientes con DM2 y ERC avanzada &#40;<span class="elsevierStyleItalic">burnt-out</span><span class="elsevierStyleItalic">diabetes</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">95</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con insulina en pacientes con ERC requiere una monitorizaci&#243;n estrecha para ajustar dicho tratamiento&#44; siendo muy importante asegurar una adecuada educaci&#243;n terap&#233;utica en diabetes&#46; El r&#233;gimen de insulinoterapia se adaptar&#225; a los objetivos de control&#44; pudiendo contemplarse tanto un tratamiento insul&#237;nico convencional como una terapia intensiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como norma general&#44; que deber&#225; adaptarse a cada paciente en base a la monitorizaci&#243;n de la glucemia&#44; se puede decir que no se precisa ajuste de la dosis de insulina mientras el FG no descienda a menos de 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; por debajo de este FG la dosis debe reducirse en aproximadamente un 25 &#37;&#44; y si baja de 20 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> se reducir&#225; un 50 &#37;<span class="elsevierStyleSup">96</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La di&#225;lisis revierte parcialmente la resistencia a la insulina y el menor catabolismo de esta asociados a la ERC&#46; Como resultado de todo ello&#44; las necesidades de insulina en un paciente determinado en programa de di&#225;lisis depender&#225;n del balance entre la mejora de la sensibilidad de la insulina y la normalizaci&#243;n del metabolismo de la insulina&#44; por lo que la individualizaci&#243;n del tratamiento resulta esencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es muy recomendable vigilar la glucemia en el paciente en hemodi&#225;lisis y recordar que despu&#233;s de la sesi&#243;n este es m&#225;s susceptible de desarrollar hipoglucemia &#8211;el l&#237;quido de di&#225;lisis contiene habitualmente una concentraci&#243;n de glucosa de 100 mg&#47;dl&#44; por lo que puede ser aconsejable disminuir la dosis de insulina predi&#225;lisis y&#44; en cualquier caso&#44; estar prevenidos ante posibles episodios de hipoglucemia posdi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">97</span>&#46; Se recomienda el uso de insulina de acci&#243;n larga &#40;glargina&#44; detemir o NPH&#41; para los requerimientos basales&#44; con la adici&#243;n de insulina de acci&#243;n r&#225;pida antes de las comidas si es necesaria&#46; Los an&#225;logos basales &#40;glargina&#44; detemir&#41; y r&#225;pidos &#40;aspart&#44; lispro&#44; glulisina&#41; inducen menos hipoglucemias que las insulinas humanas &#40;NPH o regular&#41;&#44; con el inconveniente de tener un coste m&#225;s elevado&#46; En algunos pacientes&#44; con horarios de comidas muy regulares&#44; pueden utilizarse las insulinas premezcladas&#46; Para pacientes con DM2 y ERC estadio 5 la dosis inicial total diaria de insulina suele ser 0&#44;25 UI&#47;kg&#44; con ajustes posteriores individualizados&#44; en funci&#243;n del autocontrol gluc&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">98</span>&#46; Las particularidades del tratamiento insul&#237;nico en pacientes con di&#225;lisis se escapan de los objetivos del consenso&#46; Hay que enfatizar que no existen pautas fijas de insulinoterapia y que todas las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica recomiendan la individualizaci&#243;n y contar con el apoyo de un experto para los casos de diabetes de dif&#237;cil control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con di&#225;lisis peritoneal&#44; la administraci&#243;n de insulina intraperitoneal puede ser preferible a su administraci&#243;n subcut&#225;nea&#44; pues consigue un mejor control gluc&#233;mico&#44; aunque empeora el perfil lip&#237;dico &#40;descenso del colesterol de lipoprote&#237;nas de alta densidad&#44; incremento de triglic&#233;ridos&#41;<span class="elsevierStyleSup">99</span>&#46; Por otra parte&#44; hay que tener en cuenta que el l&#237;quido de di&#225;lisis peritoneal tiene un contenido muy elevado de glucosa&#44; si bien las soluciones de infusi&#243;n intraperitoneal m&#225;s recientes llevan una menor cantidad o han sustituido la glucosa por icodextrina&#46; Tampoco en estos casos existen pautas fijas y&#44; una vez m&#225;s&#44; es aconsejable la individualizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">100</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Elecci&#243;n del tratamiento hipoglucemiante en el paciente con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;figura 2 y figura 3&#41;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La metformina sigue siendo el f&#225;rmaco de primera l&#237;nea en el tratamiento de la DM2 en todos los pacientes con un FG estimado superior a 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando el FG est&#225; entre 30 y 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; el empleo de metformina debe ser prudente&#44; dado el riesgo de acidosis l&#225;ctica&#44; y es recomendable reducir la dosis y monitorizar estrechamente la funci&#243;n renal&#46; Tanto la repaglinida como los inhibidores de la DPP4 han demostrado su utilidad y seguridad en pacientes con este rango de valores de FG&#44; si bien es necesaria una reducci&#243;n de la dosis habitual de estos f&#225;rmacos&#44; con excepci&#243;n de la linagliptina&#44; que no requiere ajuste de dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con FG &#60; 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o en di&#225;lisis&#44; la experiencia con los f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos no insul&#237;nicos es muy limitada hasta ahora&#44; por lo que el tratamiento de elecci&#243;n debe ser la insulina&#46; No obstante&#44; en los pacientes con hiperglucemia no muy marcada&#44; tanto la repaglinida como los inhibidores de DPP4 son alternativas a valorar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con FG &#62; 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en los que no se consigue el objetivo de control gluc&#233;mico con metformina&#44; se puede asociar&#44; bien un inhibidor de DPP4&#44; bien repaglinida&#44; asociaciones de efectividad contrastada&#46; Si aun as&#237; el control no es el adecuado&#44; se deber&#237;a a&#241;adir insulina basal&#46; Existe poca experiencia con la triple terapia oral en esta poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el FG es &#60; 45 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; el segundo escal&#243;n ser&#237;a la combinaci&#243;n de un inhibidor de DPP4 y repaglinida&#44; pasando a la insulinizaci&#243;n con una insulina basal si no se alcanzase el objetivo de control&#46; La combinaci&#243;n de insulina con f&#225;rmacos secretagogos incrementa el riesgo de episodios de hipoglucemia&#44; por lo que&#44; en general&#44; no es recomendable en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la diabetes mellitus es una enfermedad de alta prevalencia en los pacientes con ERC&#46; Actualmente disponemos de m&#250;ltiples opciones de tratamiento de la hiperglucemia&#44; que seguir&#225;n increment&#225;ndose en el futuro pr&#243;ximo&#46; El adecuado uso de estos f&#225;rmacos requiere un amplio conocimiento de su farmacocin&#233;tica y de su perfil de seguridad por parte de todos los profesionales implicados en el tratamiento del paciente con diabetes y ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interes&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12369&#95;19904&#95;53395&#95;es&#95;12369&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12369_19904_53395_es_12369_f1.jpg" alt="Estadificaci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica seg&#250;n la gu&#237;a Kidney Disease Global Outcomes 2012"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Estadificaci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica seg&#250;n la gu&#237;a Kidney Disease Global Outcomes 2012</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12369&#95;19904&#95;53396&#95;es&#95;12369&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12369_19904_53396_es_12369_f2.jpg" alt="Indicaci&#243;n de f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos seg&#250;n el grado de insuficiencia renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Indicaci&#243;n de f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos seg&#250;n el grado de insuficiencia renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12369&#95;19904&#95;53397&#95;es&#95;12369&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12369_19904_53397_es_12369_f3.jpg" alt="Algoritmo terap&#233;utico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal cr&#243;nica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Algoritmo terap&#233;utico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal cr&#243;nica</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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