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Wei et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> han identificado el receptor soluble de la uroquinasa &#40;suPAR&#41; como uno de los potenciales factores responsables de la lesi&#243;n podocitaria en la GFS y han propuesto que un nivel s&#233;rico superior a 3000 pg&#47;ml podr&#237;a ser un biomarcador sensible y espec&#237;fico para diferenciar la GFS idiop&#225;tica de otras formas de s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; Sin embargo&#44; aunque el n&#250;mero de enfermos con NM incluido en dicho estudio fue escaso&#44; algunos enfermos con NM presentaban valores de suPAR superiores al punto de corte seleccionado&#44; lo que no sugiere que suPAR permita diferenciar adecuadamente entre ambas entidades&#46; Los datos de Wei et al&#46;&#44; por otra parte&#44; no han sido reproducidos en un estudio independiente realizado con un escaso n&#250;mero de enfermos en el que no se apreciaron diferencias en los niveles de suPAR entre enfermos con formas primarias y secundarias de GFS ni entre ambas y enfermos con nefropat&#237;a por cambios m&#237;nimos<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio posterior&#44; Wei et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> midieron los niveles de suPAR en enfermos j&#243;venes con GFS corticorresistente y en enfermos de edad inferior a 18 a&#241;os reclutados en el consorcio europeo PodoNet para el estudio del s&#237;ndrome nefr&#243;tico corticorresistente y confirmaron que&#44; en ambos grupos de enfermos con GFS&#44; los valores de suPAR fueron significativamente superiores a los de los controles sanos&#44; pero con una distribuci&#243;n muy heterog&#233;nea y una considerable superposici&#243;n de valores entre enfermos y controles sanos&#46; En la cohorte americana de dicho estudio&#44; los niveles basales de suPAR tuvieron una asociaci&#243;n independiente con el filtrado glomerular&#44; similar a la descrita por Maas et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> y con la raza negra&#44; lo que sugiere que el valor de suPAR puede ser distinto en funci&#243;n del nivel de funci&#243;n renal o del grupo &#233;tnico estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio muy recientemente realizado en China<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; en el que se incluyeron tanto ni&#241;os como adultos con GFS idiop&#225;tica&#44; NM&#44; ECM y GFS secundaria&#44; se hallaron niveles de suPAR m&#225;s elevados en los enfermos con GFS idiop&#225;tica con relaci&#243;n a los dem&#225;s grupos&#44; pero los niveles de suPAR no diferenciaron la GFS idiop&#225;tica de otras glomerulopat&#237;as debido a la considerable superposici&#243;n de valores entre grupos&#46; Por otra parte&#44; los niveles medios de suPAR de los enfermos con GFS idiop&#225;tica descritos en dicho estudio fueron claramente inferiores a los observados en estudios previos<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#44; lo que&#44; junto a las evidencias de la influencia racial descritas en la cohorte norteamericana<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; sugiere que podr&#237;a haber diferencias &#233;tnicas en la distribuci&#243;n de los niveles de suPAR o en la relaci&#243;n patog&#233;nica entre suPAR y GFS&#46; Estos hallazgos sugieren una utilidad cl&#237;nica de los niveles s&#233;ricos de suPAR respecto a la GFS cuestionable en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Sin embargo&#44; al margen de las posibles diferencias que pueda haber entre estudios en cuanto a variables &#233;tnico&#47;geogr&#225;ficas&#44; tama&#241;o de la muestra o criterios de clasificaci&#243;n de formas de GFS idiop&#225;ticas&#44; los estudios realizados hasta la fecha coinciden en identificar un grupo de enfermos afectos de GFS que presentan niveles s&#233;ricos de suPAR elevados&#44; pero los datos aportados no permiten conocer si dicho aumento se asocia o no a unas determinadas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio&#44; se determinaron los niveles de suPAR circulante en el momento del diagn&#243;stico en una cohorte de enfermos afectos de s&#237;ndrome nefr&#243;tico idiop&#225;tico causado por ECM&#44; GFS o NM con los objetivos de&#58; 1&#41; Analizar las variables cl&#237;nicas&#44; bioqu&#237;micas e histopatol&#243;gicas asociadas a los niveles de suPAR circulante&#46; 2&#41; Analizar si el nivel s&#233;rico de suPAR es &#250;til para diferenciar a los enfermos con GFS de los enfermos con NCM y NM&#46; 3&#41; Analizar si&#44; en los enfermos con GFS idiop&#225;tica&#44; hay diferencias en las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas o bioqu&#237;micas basales de la enfermedad en funci&#243;n del nivel de suPAR circulante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 60 pacientes con edad &#62; 18 a&#241;os con s&#237;ndrome nefr&#243;tico puro&#44; definido por la presencia de proteinuria &#62; 3&#44;5 g&#47;d&#237;a&#44; albumina s&#233;rica &#60; 3&#44;5 g&#47;dl&#44; hiperlipidemia y edemas&#44; en ausencia de hematuria o hipertensi&#243;n arterial&#44; secundario a GFS idiop&#225;tica&#44; ECM o NM&#44; diagnosticados por biopsia renal&#46; El diagn&#243;stico de GFS primaria se realiz&#243; ante la evidencia de lesiones t&#237;picas en la microscop&#237;a &#243;ptica &#40;todas las biopsias fueron analizadas por los mismos pat&#243;logos&#41;&#44; borramiento difuso de podocitos en ME y tras la exclusi&#243;n de etiolog&#237;as secundarias incluyendo&#58; reducci&#243;n de masa renal&#44; obesidad m&#243;rbida&#44; nefropat&#237;a asociada a virus de la inmunodeficiencia humana&#44; consumo de hero&#237;na o coca&#237;na&#44; infecci&#243;n por parvovirus B19&#44; consumo de analg&#233;sicos&#44; bifosfonatos o interfer&#243;n&#44; reflujo v&#233;sico-ureteral o apnea obstructiva del sue&#241;o&#46; En 4 enfermos con edad inferior a 30 a&#241;os&#44; se realiz&#243; estudio gen&#233;tico que descart&#243; la presencia de mutaciones en nefrina o podocina&#46; Todos los pacientes con GFS presentaban la variante cl&#225;sica &#40;NOS&#41;&#46; En el estudio de inmunofluorescencia&#44; en 12 pacientes se detectaron dep&#243;sitos de IgM&#59; en 3&#44; dep&#243;sitos de C3&#59; en 2&#44; dep&#243;sitos de IgM y C3&#44; y en 3&#44; ning&#250;n dep&#243;sito&#46; El diagn&#243;stico de ECM idiop&#225;tica se realiz&#243; en ausencia de lesiones evidentes en microscop&#237;a &#243;ptica y en presencia de fusi&#243;n podocitaria difusa en la microscop&#237;a electr&#243;nica&#44; tras descartar antecedentes de consumo de f&#225;rmacos o procesos linfoproliferativos asociados&#46; El diagn&#243;stico de NM se realiz&#243; ante la evidencia de datos caracter&#237;sticos en la microscop&#237;a &#243;ptica y evidencia de dep&#243;sitos subepiteliales de IgG y C3 en el estudio de inmunofluorescencia&#46; En todos los enfermos con nefropat&#237;a membranosa incluidos en el estudio se confirm&#243; la positividad de anticuerpos contra el receptor de la fosfolipasa A2 &#40;anti-PLA2R&#41; y se descartaron posibles causas secundarias&#44; de forma protocolizada&#46; En el momento de obtener las muestras de sangre&#44; ning&#250;n paciente recib&#237;a tratamiento con corticoesteroides&#44; inmunosupresores&#44; bloqueantes de angiotensina II&#44; antagonistas de receptores de aldosterona o estatinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La creatinina s&#233;rica se midi&#243; mediante un m&#233;todo compensado IDMS trazable &#40;Hitachi Modular P-800 Roche Diagnostics&#44; Germany&#41;&#46; El filtrado glomerular estimado &#40;eGFR&#41; se calcul&#243; mediante la f&#243;rmula CKD-EPI<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Las determinaciones de los niveles de suPAR se realizaron en muestras de suero utilizando un ELISA comercial &#40;Human uPAR Quantikine<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> ELISA kit&#59; R&#38;D Systems&#44; Minneapolis&#44; MN&#44; USA&#59; variabilidad intraensayo&#58; 4&#44;1&#160;&#37;-7&#44;5&#160;&#37;&#59; variabilidad interensayo&#58; 5&#44;1-5&#44;9&#160;&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Para analizar la reproductibilidad de las medidas&#44; en 11 enfermos se realizaron tres o m&#225;s determinaciones de suPAR durante la fase nefr&#243;tica previa al inicio del tratamiento apreci&#225;ndose coeficientes de variaci&#243;n inferiores al 10&#160;&#37;&#46; Las determinaciones de anticuerpos anti-PLA2R&#44; se realizaron mediante un ensayo comercial de inmunofluorescencia &#40;Anti-Phospholipase A2 receptor IIFT&#59; Euroimmun AG&#44; L&#252;beck&#44; Alemania&#41;<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis anatomopatol&#243;gico de las biopsias renales</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las biopsias fueron te&#241;idas con hematoxilina-eosina&#44; PAS &#40;&#225;cido pery&#243;dico de Schiff&#41;-metenamina y tricr&#243;mico de Masson para an&#225;lisis morfol&#243;gico y se realizaron estudios de inmunofluorescencia con anticuerpos frente a IgA&#44; IgG&#44; IgM&#44; C3&#44; fibrin&#243;geno y cadenas ligeras y procesadas para estudio con microscopia electr&#243;nica&#46; En las biopsias con patr&#243;n de NM se realiz&#243; tinci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica con anticuerpos anti-PLA2R &#40;HPA012657&#44; Sigma-Aldrich Co&#46;LLC&#46; St Louis&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo sigui&#243; los par&#225;metros de la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46; Todos los pacientes otorgaron consentimiento informado por escrito y el comit&#233; de bio&#233;tica del centro correspondiente aprob&#243; el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas se expresan como la media &#177; 1 desviaci&#243;n est&#225;ndar y las cualitativas como proporci&#243;n&#46; Las comparaciones de medias entre grupos para datos independientes se realizaron mediante la prueba <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student en el caso de dos medias o el an&#225;lisis de la varianza&#44; con la correcci&#243;n de Bonferroni para la comparaci&#243;n de grupos&#44; en el caso de m&#225;s de dos medias&#46; La comparaci&#243;n entre variables categ&#243;ricas se realiz&#243; mediante la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En cada enfermedad renal por separado&#44; se analiz&#243; la relaci&#243;n entre niveles de suPAR y variables demogr&#225;ficas y bioqu&#237;micas&#44; considerando las concentraciones de suPAR tanto de en forma de variable continua como en terciles&#46; Con objeto de identificar las variables independientemente asociadas con el nivel circulante de suPAR&#44; se realiz&#243; an&#225;lisis de la varianza ordenando las variables estudiadas en tertiles&#46; Tras analizar las diferencias entre grupos&#44; se analiz&#243; la sensibilidad y la especificidad de los niveles de suPAR para identificar a los pacientes con GFS&#44; mediante curvas ROC&#46; Se consider&#243; significativo todo valor de p &#60; 0&#44;05&#46; Los c&#225;lculos estad&#237;sticos se realizaron utilizando el programa SPSS versi&#243;n 20&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se resumen las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas de los pacientes incluidos en el estudio&#46; No se observaron diferencias significativas en cuanto a la distribuci&#243;n por sexos entre los grupos de estudio&#46; Los pacientes con ECM presentaron menor edad y menores niveles de alb&#250;mina s&#233;rica que los pacientes con GFS y NM&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con GFS presentaron valores de eGFR significativamente inferiores respecto a los otros dos grupos y los pacientes con ECM presentaron los valores de eGFR m&#225;s altos &#40;GFS vs&#46; NM&#44; p &#61; 0&#44;040&#59; GFS vs&#46; ECM&#44; p &#60; 0&#44;001&#59; NM vs ECM&#44; p &#61; 0&#44;045&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se observaron diferencias significativas entre los valores de suPAR entre sexos en ninguno de los tres grupos de enfermedad glomerular&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de suPAR de los enfermos con ECM fueron significativamente inferiores a los de los enfermos con GFS &#40;2668&#44;5 &#177; 625&#44;8 vs&#46; 3938&#44;9 &#177; 849 pg&#47;ml&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; pero no se apreciaron diferencias significativas entre enfermos con NM y GFS &#40;3373&#44;3 &#177; 1073&#44;1 vs&#46; 3938&#44;9 &#177; 849 pg&#47;ml&#44; p &#61; 0&#44;127&#41; ni entre ECM y NM &#40;2668 &#177; 625&#44;8 vs&#46; 3373&#44;3 &#177; 1073&#44;1 p &#61; 0&#44;055&#41; &#40;figura 1&#41;&#46; En el conjunto de la muestra de enfermos&#44; los valores de suPAR se correlacionaron positivamente con la edad y creatinina s&#233;rica&#44; y negativamente con el eGFR &#40;figura 2&#41;&#46; No se observaron correlaciones estad&#237;sticamente significativas entre niveles de suPAR y proteinuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de la varianza&#44; se apreci&#243; que&#44; tras ajustar por edad y filtrado glomerular&#44; la &#250;nica variable significativamente asociada con el nivel de suPAR fue el tipo de enfermedad glomerular y esta asociaci&#243;n se debi&#243; a que los enfermos con ECM presentaron niveles de suPAR significativamente inferiores que los enfermos con GFS y NM&#46; En conjunto&#44; el modelo explic&#243; un 26&#44;9&#160;&#37; de la variabilidad observada en los niveles de suPAR &#40;F&#58; 4&#44;47&#44; p &#61; 0&#44;039&#41; &#40;tabla 2&#41; y no se explicaban por las diferencias de edad y filtrado glomerular entre los grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras agrupar a los pacientes de cada grupo de enfermedad glomerular en funci&#243;n de los respectivos terciles de suPAR&#44; no se apreciaron diferencias significativas en ninguna de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas o bioqu&#237;micas de la enfermedad en el momento del diagn&#243;stico entre grupos &#40;datos no mostrados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar el posible valor diagn&#243;stico del nivel s&#233;rico de suPAR para la identificaci&#243;n de los enfermos con GFS en el conjunto de los enfermos&#44; se apreci&#243; que un valor de 3452 pg&#47;ml tuvo una sensibilidad del 73&#44;7&#160;&#37; y una especificidad del 72&#44;5&#160;&#37;&#44; con un &#225;rea bajo la curva &#40;ABC&#41; de 0&#44;782 &#177; 0&#44;124&#44; p &#61; 0&#44;001 &#40;figura 3&#41;&#46; Al analizar la capacidad de suPAR para discriminar entre enfermos con GFS y ECM&#44; tras excluir del an&#225;lisis a los enfermos con NM&#44; se apreci&#243; que un valor &#8805; 3442&#44;4 pg&#47;ml tuvo una sensibilidad de 70&#160;&#37; y una especificidad de 87&#44;5&#160;&#37;&#44; con un ABC de 0&#44;881 &#177; intervalo de confianza &#40;IC&#41; al 95&#160;&#37; 0&#44;107&#44; p &#60; 0&#44;001&#46; Valores &#8805; 3530&#44;9 pg&#47;ml tuvieron una especificidad del 99&#44;93&#160;&#37; para diferenciar entre ambas entidades &#40;figura 4&#41; a expensas de la sensibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de nuestro estudio indican que los niveles circulantes de suPAR est&#225;n relacionados con el tipo de enfermedad renal causante del s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; pero tambi&#233;n con la edad y con la funci&#243;n renal&#46; La relaci&#243;n observada entre niveles de suPAR&#44; edad y filtrado glomerular coincide con la descrita en los estudios previos realizados<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#46; En el an&#225;lisis multivariado&#44; se apreci&#243; que&#44; tras realizar los correspondientes ajustes&#44; la &#250;nica variable con asociaci&#243;n significativa fue el tipo de enfermedad glomerular y la asociaci&#243;n se debi&#243; a que los enfermos con ECM presentaron niveles de suPAR significativamente inferiores a los de los enfermos con GFS y NM&#44; sin apreciarse diferencias significativas entre estos dos &#250;ltimos grupos&#46; Las diferencias halladas entre GFS y ECM coinciden con las descritas en dos estudios previos<span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span>&#46; Tanto los niveles medios como la distribuci&#243;n de los valores de suPAR observados en nuestro grupo de enfermos con GFS son similares a los descritos por Wei et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; pero&#44; a diferencia de ellos&#44; nuestros datos coinciden con los descritos por Huang<span class="elsevierStyleSup">15</span> en que niveles de suPAR superiores a 3000 ng&#47;ml no permiten diferenciar adecuadamente a los enfermos con GFS de las otras dos enfermedades glomerulares causantes de s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; Los enfermos con ECM presentaron una distribuci&#243;n m&#225;s homog&#233;nea y menor variabilidad en los niveles de suPAR que los enfermos con GFS y NM&#46; Dada la amplia dispersi&#243;n de valores de suPAR observada en el grupo de enfermos con GFS&#44; consideramos que ten&#237;a inter&#233;s analizar si exist&#237;an diferencias en el perfil cl&#237;nico de la enfermedad en funci&#243;n del nivel de suPAR&#44; pero no hallamos asociaci&#243;n entre estos &#250;ltimos y ninguna de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas o bioqu&#237;micas estudiadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mediante an&#225;lisis de curvas ROC&#44; se apreci&#243; que los niveles de suPAR tuvieron escasa sensibilidad y especificidad para identificar de forma adecuada a los enfermos con GFS debido fundamentalmente a la gran superposici&#243;n de valores entre enfermos con GFS y NM por una parte y entre enfermos con NM y ECM por la otra&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; teniendo en cuanta las claras diferencias que hay entre GFS y ECM en cuanto al pron&#243;stico y&#47;o respuesta al tratamiento y las diferencias observadas entre ambas en los niveles de suPAR&#44; consideramos de especial inter&#233;s analizar la utilidad de suPAR para diferenciar entre ambas enfermedades glomerulares&#46; Nuestros datos indican que la sensibilidad de suPAR para diferenciar entre ellas fue baja&#44; debido al considerable n&#250;mero de enfermos con GFS y niveles de suPAR bajos&#46; Sin embargo&#44; fue posible identificar un nivel de suPAR con elevada especificidad &#40;99&#160;&#37;&#41; para descartar el diagn&#243;stico de ECM&#44; debido a la baja probabilidad de hallar una concentraci&#243;n de suPAR igual o superior a 3531 ng&#47;ml en la ECM&#46; Este dato&#44; si se confirma en estudios independientes&#44; podr&#237;a tener implicaciones pr&#225;cticas en casos en los que la biopsia renal no sea concluyente o en casos clasificados como ECM que no responden al tratamiento de la forma esperada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio tiene como limitaci&#243;n principal el tama&#241;o de la muestra estudiada&#46; Analizando las distribuciones en los niveles de suPAR de cada grupo y las diferencias entre grupos&#44; es posible considerar que la inclusi&#243;n de un mayor n&#250;mero de enfermos&#44; al reducir la amplitud de los IC&#44; podr&#237;a resultar en una mayor sensibilidad para diferenciar entre GFS y ECM&#46; Sin embargo&#44; dada la gran dispersi&#243;n de los niveles de suPAR que se observa tanto en GFS como en NM&#44; aunque el aumento del tama&#241;o de la muestra permitiera detectar diferencias significativas entre ambas&#44; parece incuestionable que un valor bajo de suPAR no permitir&#237;a excluir el diagn&#243;stico de GFS&#44; ni un nivel elevado de suPAR&#44; el diagn&#243;stico de NM&#46; Otra limitaci&#243;n a tener en cuenta&#44; que es com&#250;n a todos los estudios en los que se incluyen enfermos con ambas entidades&#44; es el posible error de clasificaci&#243;n entre ECM y GFS&#46; Los criterios de diagn&#243;sticos utilizados en el presente estudio excluyen la posibilidad de que enfermos con ECM hayan sido clasificados como GFS&#46; Sin embargo&#44; debido al car&#225;cter focal de las lesiones&#44; no es posible descartar que alg&#250;n enfermo con GFS haya sido clasificado como ECM al no objetivarse lesiones de esclerosis segmentaria ni en la microscop&#237;a &#243;ptica ni en la electr&#243;nica en la muestra de tejido renal disponible para an&#225;lisis&#46; Aunque somos conscientes de esta limitaci&#243;n&#44; consideramos que es poco probable que este hecho conlleve un error sistem&#225;tico que tenga una influencia relevante en los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; nuestros datos indican que en enfermos con s&#237;ndrome nefr&#243;tico causado por ECM&#44; GFS o NM&#44; tras ajustar por edad y funci&#243;n renal como principales variables de confusi&#243;n&#44; los enfermos con ECM presentan niveles s&#233;ricos de suPAR significativamente inferiores a los de los enfermos con GFS o NM&#46; A pesar de estas diferencias&#44; la gran superposici&#243;n de valores entre grupos motiva que los valores de suPAR por s&#237; solos no proporcionen informaci&#243;n &#250;til en la pr&#225;ctica cl&#237;nica para diferenciar entre los tres tipos de glomerulopat&#237;a&#46; Sin embargo&#44; una vez descartada con certeza la NM como causa del s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; en los enfermos con dudas diagn&#243;sticas entre ECM y GFS&#44; por presencia de patrones de lesi&#243;n no concluyentes y no siendo posible practicar otra biopsia&#44; un nivel de suPAR superior a 3531 pg&#47;ml podr&#237;a ser &#250;til como indicador de alto grado de sospecha de GFS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12256&#95;19904&#95;50074&#95;es&#95;12256&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12256_19904_50074_es_12256_t2.jpg" alt="Variables asociadas a niveles circulantes de receptor soluble de la uroquinasa&#46; ANOVA"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Variables asociadas a niveles circulantes de receptor soluble de la uroquinasa&#46; ANOVA</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12256&#95;19904&#95;50080&#95;es&#95;12256&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12256_19904_50080_es_12256_f1.jpg" alt="Niveles de receptor soluble de la uroquinasa en funci&#243;n del tipo de enfermedad glomerular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Niveles de receptor soluble de la uroquinasa en funci&#243;n del tipo de enfermedad glomerular</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12256&#95;19904&#95;50081&#95;es&#95;12256&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12256_19904_50081_es_12256_f2.jpg" alt="Correlaciones entre niveles s&#233;ricos de receptor soluble de la uroquinasa&#44; variables cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas en la muestra"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Correlaciones entre niveles s&#233;ricos de receptor soluble de la uroquinasa&#44; variables cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas en la muestra</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12256&#95;19904&#95;50082&#95;es&#95;12256&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12256_19904_50082_es_12256_f3.jpg" alt="Valores de receptor soluble de la uroquinasa para identificar a los enfermos con glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiop&#225;tica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Valores de receptor soluble de la uroquinasa para identificar a los enfermos con glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiop&#225;tica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12256&#95;19904&#95;51652&#95;es&#95;12256&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12256_19904_51652_es_12256_t1.jpg" alt="Variables cl&#237;nico-demogr&#225;ficas en la muestra de enfermos estudiada "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Variables cl&#237;nico-demogr&#225;ficas en la muestra de enfermos estudiada </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12256&#95;19904&#95;51654&#95;es&#95;12256&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12256_19904_51654_es_12256_f4.jpg" alt="Curva ROC de valores de receptor soluble de la uroquinasa para discriminar entre glomeruloesclerosis focal y segmentaria y enfermedad por cambios m&#237;nimos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Curva ROC de valores de receptor soluble de la uroquinasa para discriminar entre glomeruloesclerosis focal y segmentaria y enfermedad por cambios m&#237;nimos</p>"
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Valor diagnóstico de los niveles séricos del receptor soluble de la uroquinasa en adultos con síndrome nefrótico idiopático
Diagnostic value of soluble urokinase-type plasminogen activator receptor serum levels in adults with idiopathic nephrotic syndrome
Alfons Segarraa, Elías Jatemb, M. Teresa Quilesc, M. Antonia Arbósc, Elena Ostosd, Helena Ostosa, Naiara Valtierraa, Clara Carnicere, Irene Agraza, M. Teresa Salcedof
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona,
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Wei et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> han identificado el receptor soluble de la uroquinasa &#40;suPAR&#41; como uno de los potenciales factores responsables de la lesi&#243;n podocitaria en la GFS y han propuesto que un nivel s&#233;rico superior a 3000 pg&#47;ml podr&#237;a ser un biomarcador sensible y espec&#237;fico para diferenciar la GFS idiop&#225;tica de otras formas de s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; Sin embargo&#44; aunque el n&#250;mero de enfermos con NM incluido en dicho estudio fue escaso&#44; algunos enfermos con NM presentaban valores de suPAR superiores al punto de corte seleccionado&#44; lo que no sugiere que suPAR permita diferenciar adecuadamente entre ambas entidades&#46; Los datos de Wei et al&#46;&#44; por otra parte&#44; no han sido reproducidos en un estudio independiente realizado con un escaso n&#250;mero de enfermos en el que no se apreciaron diferencias en los niveles de suPAR entre enfermos con formas primarias y secundarias de GFS ni entre ambas y enfermos con nefropat&#237;a por cambios m&#237;nimos<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio posterior&#44; Wei et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> midieron los niveles de suPAR en enfermos j&#243;venes con GFS corticorresistente y en enfermos de edad inferior a 18 a&#241;os reclutados en el consorcio europeo PodoNet para el estudio del s&#237;ndrome nefr&#243;tico corticorresistente y confirmaron que&#44; en ambos grupos de enfermos con GFS&#44; los valores de suPAR fueron significativamente superiores a los de los controles sanos&#44; pero con una distribuci&#243;n muy heterog&#233;nea y una considerable superposici&#243;n de valores entre enfermos y controles sanos&#46; En la cohorte americana de dicho estudio&#44; los niveles basales de suPAR tuvieron una asociaci&#243;n independiente con el filtrado glomerular&#44; similar a la descrita por Maas et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> y con la raza negra&#44; lo que sugiere que el valor de suPAR puede ser distinto en funci&#243;n del nivel de funci&#243;n renal o del grupo &#233;tnico estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio muy recientemente realizado en China<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; en el que se incluyeron tanto ni&#241;os como adultos con GFS idiop&#225;tica&#44; NM&#44; ECM y GFS secundaria&#44; se hallaron niveles de suPAR m&#225;s elevados en los enfermos con GFS idiop&#225;tica con relaci&#243;n a los dem&#225;s grupos&#44; pero los niveles de suPAR no diferenciaron la GFS idiop&#225;tica de otras glomerulopat&#237;as debido a la considerable superposici&#243;n de valores entre grupos&#46; Por otra parte&#44; los niveles medios de suPAR de los enfermos con GFS idiop&#225;tica descritos en dicho estudio fueron claramente inferiores a los observados en estudios previos<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#44; lo que&#44; junto a las evidencias de la influencia racial descritas en la cohorte norteamericana<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; sugiere que podr&#237;a haber diferencias &#233;tnicas en la distribuci&#243;n de los niveles de suPAR o en la relaci&#243;n patog&#233;nica entre suPAR y GFS&#46; Estos hallazgos sugieren una utilidad cl&#237;nica de los niveles s&#233;ricos de suPAR respecto a la GFS cuestionable en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Sin embargo&#44; al margen de las posibles diferencias que pueda haber entre estudios en cuanto a variables &#233;tnico&#47;geogr&#225;ficas&#44; tama&#241;o de la muestra o criterios de clasificaci&#243;n de formas de GFS idiop&#225;ticas&#44; los estudios realizados hasta la fecha coinciden en identificar un grupo de enfermos afectos de GFS que presentan niveles s&#233;ricos de suPAR elevados&#44; pero los datos aportados no permiten conocer si dicho aumento se asocia o no a unas determinadas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio&#44; se determinaron los niveles de suPAR circulante en el momento del diagn&#243;stico en una cohorte de enfermos afectos de s&#237;ndrome nefr&#243;tico idiop&#225;tico causado por ECM&#44; GFS o NM con los objetivos de&#58; 1&#41; Analizar las variables cl&#237;nicas&#44; bioqu&#237;micas e histopatol&#243;gicas asociadas a los niveles de suPAR circulante&#46; 2&#41; Analizar si el nivel s&#233;rico de suPAR es &#250;til para diferenciar a los enfermos con GFS de los enfermos con NCM y NM&#46; 3&#41; Analizar si&#44; en los enfermos con GFS idiop&#225;tica&#44; hay diferencias en las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas o bioqu&#237;micas basales de la enfermedad en funci&#243;n del nivel de suPAR circulante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 60 pacientes con edad &#62; 18 a&#241;os con s&#237;ndrome nefr&#243;tico puro&#44; definido por la presencia de proteinuria &#62; 3&#44;5 g&#47;d&#237;a&#44; albumina s&#233;rica &#60; 3&#44;5 g&#47;dl&#44; hiperlipidemia y edemas&#44; en ausencia de hematuria o hipertensi&#243;n arterial&#44; secundario a GFS idiop&#225;tica&#44; ECM o NM&#44; diagnosticados por biopsia renal&#46; El diagn&#243;stico de GFS primaria se realiz&#243; ante la evidencia de lesiones t&#237;picas en la microscop&#237;a &#243;ptica &#40;todas las biopsias fueron analizadas por los mismos pat&#243;logos&#41;&#44; borramiento difuso de podocitos en ME y tras la exclusi&#243;n de etiolog&#237;as secundarias incluyendo&#58; reducci&#243;n de masa renal&#44; obesidad m&#243;rbida&#44; nefropat&#237;a asociada a virus de la inmunodeficiencia humana&#44; consumo de hero&#237;na o coca&#237;na&#44; infecci&#243;n por parvovirus B19&#44; consumo de analg&#233;sicos&#44; bifosfonatos o interfer&#243;n&#44; reflujo v&#233;sico-ureteral o apnea obstructiva del sue&#241;o&#46; En 4 enfermos con edad inferior a 30 a&#241;os&#44; se realiz&#243; estudio gen&#233;tico que descart&#243; la presencia de mutaciones en nefrina o podocina&#46; Todos los pacientes con GFS presentaban la variante cl&#225;sica &#40;NOS&#41;&#46; En el estudio de inmunofluorescencia&#44; en 12 pacientes se detectaron dep&#243;sitos de IgM&#59; en 3&#44; dep&#243;sitos de C3&#59; en 2&#44; dep&#243;sitos de IgM y C3&#44; y en 3&#44; ning&#250;n dep&#243;sito&#46; El diagn&#243;stico de ECM idiop&#225;tica se realiz&#243; en ausencia de lesiones evidentes en microscop&#237;a &#243;ptica y en presencia de fusi&#243;n podocitaria difusa en la microscop&#237;a electr&#243;nica&#44; tras descartar antecedentes de consumo de f&#225;rmacos o procesos linfoproliferativos asociados&#46; El diagn&#243;stico de NM se realiz&#243; ante la evidencia de datos caracter&#237;sticos en la microscop&#237;a &#243;ptica y evidencia de dep&#243;sitos subepiteliales de IgG y C3 en el estudio de inmunofluorescencia&#46; En todos los enfermos con nefropat&#237;a membranosa incluidos en el estudio se confirm&#243; la positividad de anticuerpos contra el receptor de la fosfolipasa A2 &#40;anti-PLA2R&#41; y se descartaron posibles causas secundarias&#44; de forma protocolizada&#46; En el momento de obtener las muestras de sangre&#44; ning&#250;n paciente recib&#237;a tratamiento con corticoesteroides&#44; inmunosupresores&#44; bloqueantes de angiotensina II&#44; antagonistas de receptores de aldosterona o estatinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La creatinina s&#233;rica se midi&#243; mediante un m&#233;todo compensado IDMS trazable &#40;Hitachi Modular P-800 Roche Diagnostics&#44; Germany&#41;&#46; El filtrado glomerular estimado &#40;eGFR&#41; se calcul&#243; mediante la f&#243;rmula CKD-EPI<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Las determinaciones de los niveles de suPAR se realizaron en muestras de suero utilizando un ELISA comercial &#40;Human uPAR Quantikine<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> ELISA kit&#59; R&#38;D Systems&#44; Minneapolis&#44; MN&#44; USA&#59; variabilidad intraensayo&#58; 4&#44;1&#160;&#37;-7&#44;5&#160;&#37;&#59; variabilidad interensayo&#58; 5&#44;1-5&#44;9&#160;&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Para analizar la reproductibilidad de las medidas&#44; en 11 enfermos se realizaron tres o m&#225;s determinaciones de suPAR durante la fase nefr&#243;tica previa al inicio del tratamiento apreci&#225;ndose coeficientes de variaci&#243;n inferiores al 10&#160;&#37;&#46; Las determinaciones de anticuerpos anti-PLA2R&#44; se realizaron mediante un ensayo comercial de inmunofluorescencia &#40;Anti-Phospholipase A2 receptor IIFT&#59; Euroimmun AG&#44; L&#252;beck&#44; Alemania&#41;<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis anatomopatol&#243;gico de las biopsias renales</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las biopsias fueron te&#241;idas con hematoxilina-eosina&#44; PAS &#40;&#225;cido pery&#243;dico de Schiff&#41;-metenamina y tricr&#243;mico de Masson para an&#225;lisis morfol&#243;gico y se realizaron estudios de inmunofluorescencia con anticuerpos frente a IgA&#44; IgG&#44; IgM&#44; C3&#44; fibrin&#243;geno y cadenas ligeras y procesadas para estudio con microscopia electr&#243;nica&#46; En las biopsias con patr&#243;n de NM se realiz&#243; tinci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica con anticuerpos anti-PLA2R &#40;HPA012657&#44; Sigma-Aldrich Co&#46;LLC&#46; St Louis&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo sigui&#243; los par&#225;metros de la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46; Todos los pacientes otorgaron consentimiento informado por escrito y el comit&#233; de bio&#233;tica del centro correspondiente aprob&#243; el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas se expresan como la media &#177; 1 desviaci&#243;n est&#225;ndar y las cualitativas como proporci&#243;n&#46; Las comparaciones de medias entre grupos para datos independientes se realizaron mediante la prueba <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student en el caso de dos medias o el an&#225;lisis de la varianza&#44; con la correcci&#243;n de Bonferroni para la comparaci&#243;n de grupos&#44; en el caso de m&#225;s de dos medias&#46; La comparaci&#243;n entre variables categ&#243;ricas se realiz&#243; mediante la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En cada enfermedad renal por separado&#44; se analiz&#243; la relaci&#243;n entre niveles de suPAR y variables demogr&#225;ficas y bioqu&#237;micas&#44; considerando las concentraciones de suPAR tanto de en forma de variable continua como en terciles&#46; Con objeto de identificar las variables independientemente asociadas con el nivel circulante de suPAR&#44; se realiz&#243; an&#225;lisis de la varianza ordenando las variables estudiadas en tertiles&#46; Tras analizar las diferencias entre grupos&#44; se analiz&#243; la sensibilidad y la especificidad de los niveles de suPAR para identificar a los pacientes con GFS&#44; mediante curvas ROC&#46; Se consider&#243; significativo todo valor de p &#60; 0&#44;05&#46; Los c&#225;lculos estad&#237;sticos se realizaron utilizando el programa SPSS versi&#243;n 20&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se resumen las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas de los pacientes incluidos en el estudio&#46; No se observaron diferencias significativas en cuanto a la distribuci&#243;n por sexos entre los grupos de estudio&#46; Los pacientes con ECM presentaron menor edad y menores niveles de alb&#250;mina s&#233;rica que los pacientes con GFS y NM&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con GFS presentaron valores de eGFR significativamente inferiores respecto a los otros dos grupos y los pacientes con ECM presentaron los valores de eGFR m&#225;s altos &#40;GFS vs&#46; NM&#44; p &#61; 0&#44;040&#59; GFS vs&#46; ECM&#44; p &#60; 0&#44;001&#59; NM vs ECM&#44; p &#61; 0&#44;045&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se observaron diferencias significativas entre los valores de suPAR entre sexos en ninguno de los tres grupos de enfermedad glomerular&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de suPAR de los enfermos con ECM fueron significativamente inferiores a los de los enfermos con GFS &#40;2668&#44;5 &#177; 625&#44;8 vs&#46; 3938&#44;9 &#177; 849 pg&#47;ml&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; pero no se apreciaron diferencias significativas entre enfermos con NM y GFS &#40;3373&#44;3 &#177; 1073&#44;1 vs&#46; 3938&#44;9 &#177; 849 pg&#47;ml&#44; p &#61; 0&#44;127&#41; ni entre ECM y NM &#40;2668 &#177; 625&#44;8 vs&#46; 3373&#44;3 &#177; 1073&#44;1 p &#61; 0&#44;055&#41; &#40;figura 1&#41;&#46; En el conjunto de la muestra de enfermos&#44; los valores de suPAR se correlacionaron positivamente con la edad y creatinina s&#233;rica&#44; y negativamente con el eGFR &#40;figura 2&#41;&#46; No se observaron correlaciones estad&#237;sticamente significativas entre niveles de suPAR y proteinuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de la varianza&#44; se apreci&#243; que&#44; tras ajustar por edad y filtrado glomerular&#44; la &#250;nica variable significativamente asociada con el nivel de suPAR fue el tipo de enfermedad glomerular y esta asociaci&#243;n se debi&#243; a que los enfermos con ECM presentaron niveles de suPAR significativamente inferiores que los enfermos con GFS y NM&#46; En conjunto&#44; el modelo explic&#243; un 26&#44;9&#160;&#37; de la variabilidad observada en los niveles de suPAR &#40;F&#58; 4&#44;47&#44; p &#61; 0&#44;039&#41; &#40;tabla 2&#41; y no se explicaban por las diferencias de edad y filtrado glomerular entre los grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras agrupar a los pacientes de cada grupo de enfermedad glomerular en funci&#243;n de los respectivos terciles de suPAR&#44; no se apreciaron diferencias significativas en ninguna de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas o bioqu&#237;micas de la enfermedad en el momento del diagn&#243;stico entre grupos &#40;datos no mostrados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar el posible valor diagn&#243;stico del nivel s&#233;rico de suPAR para la identificaci&#243;n de los enfermos con GFS en el conjunto de los enfermos&#44; se apreci&#243; que un valor de 3452 pg&#47;ml tuvo una sensibilidad del 73&#44;7&#160;&#37; y una especificidad del 72&#44;5&#160;&#37;&#44; con un &#225;rea bajo la curva &#40;ABC&#41; de 0&#44;782 &#177; 0&#44;124&#44; p &#61; 0&#44;001 &#40;figura 3&#41;&#46; Al analizar la capacidad de suPAR para discriminar entre enfermos con GFS y ECM&#44; tras excluir del an&#225;lisis a los enfermos con NM&#44; se apreci&#243; que un valor &#8805; 3442&#44;4 pg&#47;ml tuvo una sensibilidad de 70&#160;&#37; y una especificidad de 87&#44;5&#160;&#37;&#44; con un ABC de 0&#44;881 &#177; intervalo de confianza &#40;IC&#41; al 95&#160;&#37; 0&#44;107&#44; p &#60; 0&#44;001&#46; Valores &#8805; 3530&#44;9 pg&#47;ml tuvieron una especificidad del 99&#44;93&#160;&#37; para diferenciar entre ambas entidades &#40;figura 4&#41; a expensas de la sensibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de nuestro estudio indican que los niveles circulantes de suPAR est&#225;n relacionados con el tipo de enfermedad renal causante del s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; pero tambi&#233;n con la edad y con la funci&#243;n renal&#46; La relaci&#243;n observada entre niveles de suPAR&#44; edad y filtrado glomerular coincide con la descrita en los estudios previos realizados<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#46; En el an&#225;lisis multivariado&#44; se apreci&#243; que&#44; tras realizar los correspondientes ajustes&#44; la &#250;nica variable con asociaci&#243;n significativa fue el tipo de enfermedad glomerular y la asociaci&#243;n se debi&#243; a que los enfermos con ECM presentaron niveles de suPAR significativamente inferiores a los de los enfermos con GFS y NM&#44; sin apreciarse diferencias significativas entre estos dos &#250;ltimos grupos&#46; Las diferencias halladas entre GFS y ECM coinciden con las descritas en dos estudios previos<span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span>&#46; Tanto los niveles medios como la distribuci&#243;n de los valores de suPAR observados en nuestro grupo de enfermos con GFS son similares a los descritos por Wei et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; pero&#44; a diferencia de ellos&#44; nuestros datos coinciden con los descritos por Huang<span class="elsevierStyleSup">15</span> en que niveles de suPAR superiores a 3000 ng&#47;ml no permiten diferenciar adecuadamente a los enfermos con GFS de las otras dos enfermedades glomerulares causantes de s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; Los enfermos con ECM presentaron una distribuci&#243;n m&#225;s homog&#233;nea y menor variabilidad en los niveles de suPAR que los enfermos con GFS y NM&#46; Dada la amplia dispersi&#243;n de valores de suPAR observada en el grupo de enfermos con GFS&#44; consideramos que ten&#237;a inter&#233;s analizar si exist&#237;an diferencias en el perfil cl&#237;nico de la enfermedad en funci&#243;n del nivel de suPAR&#44; pero no hallamos asociaci&#243;n entre estos &#250;ltimos y ninguna de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas o bioqu&#237;micas estudiadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mediante an&#225;lisis de curvas ROC&#44; se apreci&#243; que los niveles de suPAR tuvieron escasa sensibilidad y especificidad para identificar de forma adecuada a los enfermos con GFS debido fundamentalmente a la gran superposici&#243;n de valores entre enfermos con GFS y NM por una parte y entre enfermos con NM y ECM por la otra&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; teniendo en cuanta las claras diferencias que hay entre GFS y ECM en cuanto al pron&#243;stico y&#47;o respuesta al tratamiento y las diferencias observadas entre ambas en los niveles de suPAR&#44; consideramos de especial inter&#233;s analizar la utilidad de suPAR para diferenciar entre ambas enfermedades glomerulares&#46; Nuestros datos indican que la sensibilidad de suPAR para diferenciar entre ellas fue baja&#44; debido al considerable n&#250;mero de enfermos con GFS y niveles de suPAR bajos&#46; Sin embargo&#44; fue posible identificar un nivel de suPAR con elevada especificidad &#40;99&#160;&#37;&#41; para descartar el diagn&#243;stico de ECM&#44; debido a la baja probabilidad de hallar una concentraci&#243;n de suPAR igual o superior a 3531 ng&#47;ml en la ECM&#46; Este dato&#44; si se confirma en estudios independientes&#44; podr&#237;a tener implicaciones pr&#225;cticas en casos en los que la biopsia renal no sea concluyente o en casos clasificados como ECM que no responden al tratamiento de la forma esperada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio tiene como limitaci&#243;n principal el tama&#241;o de la muestra estudiada&#46; Analizando las distribuciones en los niveles de suPAR de cada grupo y las diferencias entre grupos&#44; es posible considerar que la inclusi&#243;n de un mayor n&#250;mero de enfermos&#44; al reducir la amplitud de los IC&#44; podr&#237;a resultar en una mayor sensibilidad para diferenciar entre GFS y ECM&#46; Sin embargo&#44; dada la gran dispersi&#243;n de los niveles de suPAR que se observa tanto en GFS como en NM&#44; aunque el aumento del tama&#241;o de la muestra permitiera detectar diferencias significativas entre ambas&#44; parece incuestionable que un valor bajo de suPAR no permitir&#237;a excluir el diagn&#243;stico de GFS&#44; ni un nivel elevado de suPAR&#44; el diagn&#243;stico de NM&#46; Otra limitaci&#243;n a tener en cuenta&#44; que es com&#250;n a todos los estudios en los que se incluyen enfermos con ambas entidades&#44; es el posible error de clasificaci&#243;n entre ECM y GFS&#46; Los criterios de diagn&#243;sticos utilizados en el presente estudio excluyen la posibilidad de que enfermos con ECM hayan sido clasificados como GFS&#46; Sin embargo&#44; debido al car&#225;cter focal de las lesiones&#44; no es posible descartar que alg&#250;n enfermo con GFS haya sido clasificado como ECM al no objetivarse lesiones de esclerosis segmentaria ni en la microscop&#237;a &#243;ptica ni en la electr&#243;nica en la muestra de tejido renal disponible para an&#225;lisis&#46; Aunque somos conscientes de esta limitaci&#243;n&#44; consideramos que es poco probable que este hecho conlleve un error sistem&#225;tico que tenga una influencia relevante en los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; nuestros datos indican que en enfermos con s&#237;ndrome nefr&#243;tico causado por ECM&#44; GFS o NM&#44; tras ajustar por edad y funci&#243;n renal como principales variables de confusi&#243;n&#44; los enfermos con ECM presentan niveles s&#233;ricos de suPAR significativamente inferiores a los de los enfermos con GFS o NM&#46; A pesar de estas diferencias&#44; la gran superposici&#243;n de valores entre grupos motiva que los valores de suPAR por s&#237; solos no proporcionen informaci&#243;n &#250;til en la pr&#225;ctica cl&#237;nica para diferenciar entre los tres tipos de glomerulopat&#237;a&#46; Sin embargo&#44; una vez descartada con certeza la NM como causa del s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; en los enfermos con dudas diagn&#243;sticas entre ECM y GFS&#44; por presencia de patrones de lesi&#243;n no concluyentes y no siendo posible practicar otra biopsia&#44; un nivel de suPAR superior a 3531 pg&#47;ml podr&#237;a ser &#250;til como indicador de alto grado de sospecha de GFS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12256&#95;19904&#95;50074&#95;es&#95;12256&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12256_19904_50074_es_12256_t2.jpg" alt="Variables asociadas a niveles circulantes de receptor soluble de la uroquinasa&#46; ANOVA"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Variables asociadas a niveles circulantes de receptor soluble de la uroquinasa&#46; ANOVA</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12256&#95;19904&#95;50080&#95;es&#95;12256&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12256_19904_50080_es_12256_f1.jpg" alt="Niveles de receptor soluble de la uroquinasa en funci&#243;n del tipo de enfermedad glomerular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Niveles de receptor soluble de la uroquinasa en funci&#243;n del tipo de enfermedad glomerular</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12256&#95;19904&#95;50081&#95;es&#95;12256&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12256_19904_50081_es_12256_f2.jpg" alt="Correlaciones entre niveles s&#233;ricos de receptor soluble de la uroquinasa&#44; variables cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas en la muestra"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Correlaciones entre niveles s&#233;ricos de receptor soluble de la uroquinasa&#44; variables cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas en la muestra</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12256&#95;19904&#95;50082&#95;es&#95;12256&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12256_19904_50082_es_12256_f3.jpg" alt="Valores de receptor soluble de la uroquinasa para identificar a los enfermos con glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiop&#225;tica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Valores de receptor soluble de la uroquinasa para identificar a los enfermos con glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiop&#225;tica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12256&#95;19904&#95;51652&#95;es&#95;12256&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12256_19904_51652_es_12256_t1.jpg" alt="Variables cl&#237;nico-demogr&#225;ficas en la muestra de enfermos estudiada "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Variables cl&#237;nico-demogr&#225;ficas en la muestra de enfermos estudiada </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12256&#95;19904&#95;51654&#95;es&#95;12256&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12256_19904_51654_es_12256_f4.jpg" alt="Curva ROC de valores de receptor soluble de la uroquinasa para discriminar entre glomeruloesclerosis focal y segmentaria y enfermedad por cambios m&#237;nimos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Curva ROC de valores de receptor soluble de la uroquinasa para discriminar entre glomeruloesclerosis focal y segmentaria y enfermedad por cambios m&#237;nimos</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 15 7 22
2024 Octubre 75 29 104
2024 Septiembre 100 27 127
2024 Agosto 83 51 134
2024 Julio 93 29 122
2024 Junio 97 32 129
2024 Mayo 121 36 157
2024 Abril 103 52 155
2024 Marzo 67 25 92
2024 Febrero 57 42 99
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2023 Noviembre 68 46 114
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2021 Diciembre 85 67 152
2021 Noviembre 107 40 147
2021 Octubre 129 54 183
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2021 Julio 71 33 104
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2016 Agosto 347 14 361
2016 Julio 274 14 288
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