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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">&#171;No juzgue nada por su aspecto&#44; sino por la evidencia&#46; No hay mejor regla&#46;&#187; &#40;Charles Dickens&#41;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes estudios han analizado los par&#225;metros cl&#237;nicos y bioqu&#237;micos que se relacionan con el riesgo de progresi&#243;n a largo plazo en los pacientes afectos de nefropat&#237;a IgA &#40;NIgA&#41;&#46; Cl&#225;sicamente una proteinuria superior a 1 g&#47;d&#237;a&#44; la presencia o desarrollo de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; y la disminuci&#243;n del filtrado glomerular al diagn&#243;stico han sido los factores pron&#243;sticos relacionados significativamente con el desarrollo de insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41;<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; Sin embargo&#44; y a diferencia de otros procesos glomerulares&#44; en los pacientes con NIgA una proteinuria entre 0&#44;5-1 g&#47;d&#237;a se asocia tambi&#233;n con el riesgo de desarrollar IRC<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; Muchos de los trabajos que hablan del pron&#243;stico de la NIgA no incluyen pacientes que solo presentan microhematuria y proteinuria escasa &#40;0&#44;5-1 g&#47;d&#237;a&#41; al diagn&#243;stico&#46; Esto representa un porcentaje importante de pacientes&#44; especialmente en los pa&#237;ses con pol&#237;ticas &#171;muy activas&#187; de biopsia renal&#46; Desde el punto de vista histol&#243;gico&#44; los dos predictores m&#225;s potentes de la progresi&#243;n de la nefropat&#237;a han sido el da&#241;o t&#250;bulo-intersticial y la presencia de glomeruloesclerosis&#46; De ah&#237; que se pueda inferir que la mayor parte de los factores pron&#243;sticos que se utilizan para predecir el riesgo de p&#233;rdida de funci&#243;n renal a largo plazo hacen referencia a lesiones cr&#243;nicas y avanzadas&#46; Por lo tanto&#44; est&#225; sobradamente justificada la necesidad de estudios para identificar variables pron&#243;sticas a partir de los datos obtenidos en el momento del diagn&#243;stico o antes de que aparezcan lesiones de fibrosis renal avanzada en las biopsias renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reciente clasificaci&#243;n de Oxford&#44; validada en poblaci&#243;n adulta y pedi&#225;trica norteamericana y asi&#225;tica y pendiente de validaci&#243;n definitiva en poblaci&#243;n europea &#40;estudio VALIGA&#41;&#44; pone de manifiesto que la presencia de lesiones histol&#243;gicas de proliferaci&#243;n mesangial &#40;M1&#41;&#44; proliferaci&#243;n endocapilar &#40;E1&#41;&#44; hialinosis segmentaria y focal &#40;S1&#41; y afectaci&#243;n tubulointersticial &#40;T1-2&#41; son factores predictores independientes de progresi&#243;n m&#225;s all&#225; de los par&#225;metros cl&#237;nicos &#40;incluidos la proteinuria y el filtrado glomerular&#41;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Sin embargo&#44; esta clasificaci&#243;n no hab&#237;a sido validada en poblaci&#243;n que se manifiesta cl&#237;nicamente con funci&#243;n renal normal y proteinuria escasa &#40;proteinuria &#8804; 0&#44;5 g&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio publicado recientemente bajo el t&#237;tulo <span class="elsevierStyleItalic">Long-term outcome of IgA nephropathy presenting with minimal or no proteinuria</span> se reflejan los resultados de 141 pacientes cauc&#225;sicos diagnosticados histol&#243;gicamente de NIgA con funci&#243;n renal normal&#44; proteinuria igual o inferior a 0&#44;5 g&#47;d&#237;a y microhematuria persistente<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Se trata de un estudio del GLOSEN &#40;Grupo de Estudio de Enfermedades Glomerulares de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#41; en el que se incluyeron retrospectivamente los pacientes de ocho hospitales espa&#241;oles que hab&#237;an mantenido en el pasado una pol&#237;tica &#171;activa&#187; de biopsia renal durante un prolongado per&#237;odo de tiempo &#40;1975-2008&#41;&#46; El 64&#160;&#37; de los pacientes estudiados fueron varones con una edad media de 23&#44;7 a&#241;os&#44; seguidos durante una mediana de 108 meses&#44; y ning&#250;n paciente present&#243; insuficiencia renal al diagn&#243;stico&#46; Tras este prolongado seguimiento&#44; solo 5 &#40;3&#44;5&#160;&#37;&#41; pacientes sufrieron un incremento del 50&#160;&#37; sobre su creatinina basal&#44; y &#250;nicamente 1 &#40;0&#44;7&#160;&#37;&#41; paciente lo sufri&#243; del 100&#160;&#37;&#44; no desarrollando ning&#250;n enfermo insuficiencia renal terminal&#46; Al final del estudio&#44; &#250;nicamente 21 &#40;14&#44;9&#160;&#37;&#41; pacientes desarrollaron proteinuria superior a 0&#44;5 g&#47;d&#237;a y solo 6 &#40;4&#44;2&#160;&#37;&#41; de estos 21 alcanzaron una proteinuria mayor de 1 g&#47;d&#237;a&#44; proteinuria que marca el riesgo de desarrollar insuficiencia renal terminal de forma significativa<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; A su vez&#44; el incremento de la HTA en la poblaci&#243;n estudiada fue muy discreto&#44; del 16&#44;3&#160;&#37; al 21&#44;3&#160;&#37;&#46; Este estudio aporta informaci&#243;n sobre el porcentaje de pacientes que alcanzan remisi&#243;n cl&#237;nica &#171;espont&#225;nea&#187;&#44; dato cl&#237;nico que consideramos de gran relevancia&#46; Aunque la remisi&#243;n cl&#237;nica espont&#225;nea hab&#237;a sido bien descrita con anterioridad&#44; sin embargo no hab&#237;a sido estudiada de forma espec&#237;fica<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En este estudio&#44; 53 pacientes &#40;37&#44;5&#160;&#37;&#41; alcanzaron la remisi&#243;n cl&#237;nica espont&#225;nea&#44; definida por la desaparici&#243;n de la microhematuria&#44; la presencia de una proteinuria menor o igual a 0&#44;2 g&#47;d&#237;a y el mantenimiento de funci&#243;n renal y presi&#243;n arterial normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista histol&#243;gico&#44; este es el primer estudio publicado en el que se aplica la clasificaci&#243;n de Oxford a pacientes con NIgA y proteinuria inferior a 0&#44;5 g&#47;d&#237;a&#44; y aporta interesantes datos&#46; Lo primero que refleja&#44; como era de esperar&#44; es que las lesiones de proliferaci&#243;n endocapilar y de hialinosis segmentaria y focal son infrecuentes &#40;8&#44;5 y 15&#44;6&#160;&#37;&#44; respectivamente&#41; y que el 95&#160;&#37; no tuvieron afectaci&#243;n tubulointersticial relevante&#46; Sin embargo&#44; las lesiones de proliferaci&#243;n mesangial aparecieron hasta en 46 &#40;32&#44;6&#160;&#37;&#41; de los pacientes del estudio&#46; Estos resultados tienen una gran trascendencia&#44; pues&#44; pese a la escasez de eventos&#44; en el estudio multivariable se demostr&#243; que las lesiones de hialinosis segmentaria y focal fueron el &#250;nico factor independiente asociado significativamente con la supervivencia renal &#40;aumento &#62;&#160;50&#160;&#37; creatinina s&#233;rica basal&#44; objetivo primario&#41;&#46; Por otro lado&#44; la ausencia de proliferaci&#243;n mesangial superior al 50&#160;&#37; se asoci&#243; de forma significativa e independiente con la posibilidad de alcanzar la remisi&#243;n espont&#225;nea en el estudio multivariable&#46; A su vez&#44; los pacientes con lesiones de hialinosis presentaron cifras basales de proteinuria mayores con un incremento significativamente m&#225;s marcado a lo largo del seguimiento respecto a los que no las presentaban&#46; El &#250;nico paciente que duplic&#243; sus cifras de creatinina s&#233;rica basal durante el seguimiento presentaba lesiones de M1E1S1T1&#46; Todos estos datos ratifican la utilidad de la clasificaci&#243;n de Oxford en los pacientes con presentaci&#243;n &#171;benigna&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se ha descrito en ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y controlados&#44; la cuant&#237;a de la proteinuria tiene una gran influencia en la evoluci&#243;n renal a largo plazo&#44; incluso en este tipo de pacientes con presentaci&#243;n y evoluci&#243;n favorable<span class="elsevierStyleSup">1-6&#44;11&#44;12</span>&#46; De hecho&#44; y para confirmar las afirmaciones previas&#44; en este trabajo se pudo demostrar que la &#250;nica variable cl&#237;nica con influencia en la supervivencia renal fue la cuant&#237;a media de la proteinuria durante el seguimiento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">time-average</span> &#91;TA&#93;-proteinuria&#41;&#46; La TA-proteinuria fue el &#250;nico factor de riesgo cl&#237;nico independiente que predijo el incremento de la creatinina basal en m&#225;s del 50&#160;&#37; y paralelamente la proteinuria basal se relacion&#243; de forma significativa con la probabilidad de alcanzar la remisi&#243;n&#46; Estos resultados ponen de relieve el papel crucial de la cuant&#237;a de la proteinuria en la evoluci&#243;n a largo plazo de esta patolog&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; hay que rese&#241;ar que esta evoluci&#243;n favorable se consigui&#243; sin la necesidad de emplear tratamientos inmunosupresores&#46; En los enfermos que desarrollaron proteinuria superior a 0&#44;5 g&#47;d&#237;a o HTA se emplearon inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de angiotensina &#40;IECA&#41; o bloqueantes del receptor de angiotensina II &#40;ARAII&#41;&#46; Al final del seguimiento&#44; 55 &#40;41&#44;8&#160;&#37;&#41; pacientes estaban recibiendo IECA&#47;ARAII&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Previamente a este estudio&#44; solo los estudios asi&#225;ticos hab&#237;an descrito el pron&#243;stico de los pacientes con NIgA y proteinuria m&#237;nima&#46; Estos trabajos&#44; a diferencia del comentado en este art&#237;culo&#44; ponen de manifiesto que el pron&#243;stico renal de estos enfermos no fue tan favorable<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46; De hecho&#44; en el estudio de Szeto et al&#46;&#44; en el que se analizaron 72 pacientes chinos con funci&#243;n renal normal&#44; normotensi&#243;n y proteinuria inferior a 0&#44;4 g&#47;d&#237;a&#44; el 33&#160;&#37; desarrollaron una proteinuria superior a 1 g&#47;d&#237;a&#44; el 26&#160;&#37; desarroll&#243; HTA y hasta un 7&#160;&#37; deterioraron su funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Estos resultados se han confirmado tambi&#233;n en un estudio m&#225;s reciente&#44; realizado en 177 pacientes chinos normotensos y con proteinuria menor a 0&#44;4 g&#47;d&#237;a&#44; en el que hasta un 24&#160;&#37; desarrollaron insuficiencia renal y &#250;nicamente un 9&#160;&#37; alcanz&#243; la remisi&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Adem&#225;s de las posibles diferencias anatomo-patol&#243;gicas que puedan existir entre los diferentes estudios presentados&#44; es probable que diferencias en la susceptibilidad gen&#233;tica de la poblaci&#243;n asi&#225;tica puedan explicar las diferencias pron&#243;sticas&#46; Son numerosas y crecientes las observaciones que sugieren una significativa contribuci&#243;n gen&#233;tica a la patog&#233;nesis de la NIgA&#44; contribuciones que se sustentan en estudios familiares y demogr&#225;ficos&#46; Estas observaciones se inician con las diferencias en la prevalencia de la nefropat&#237;a en los diferentes grupos &#233;tnicos y se contin&#250;an con los importantes estudios de asociaci&#243;n gen&#243;mica en los que se identifican locus DQ del sistema de histocompatibilidad HLA implicados de forma consistente con la susceptibilidad a desarrollar NIgA en grupos de pacientes de ascendencia europea y asi&#225;tica&#44; como han demostrado los recientes estudios de Feehally et al&#46; y de Yu et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; Los datos que con m&#225;s fuerza han relacionado los factores gen&#233;ticos con el desarrollo y la progresi&#243;n de la NIgA han sido los aportados por los estudios de relaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">linkage</span>&#41; realizados en familias&#44; estudios que demuestran tambi&#233;n su fuerte influencia en la composici&#243;n de la IgA hipoglicosilada en suero<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Son diferentes los locus gen&#233;ticos identificados en las formas familiares de NIgA que se han relacionado con la patog&#233;nesis de la nefropat&#237;a &#40;6q22-q23&#44; 2q36&#44; 4q26-q31&#44; 17q12-q22&#41;&#44; aunque sigue sin identificarse un gen espec&#237;fico<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Aun as&#237;&#44; uno de los estudios m&#225;s importantes ha sido el publicado por Gharavi et al&#46;&#44; en el que se demuestra&#44; tras estudiar a poblaci&#243;n europea y asi&#225;tica&#44; la presencia de mutaciones en las prote&#237;nas reguladoras del factor de complemento H &#40;CFHR&#41; 1 y 3 del cromosoma 1q32 &#250;nicamente en la poblaci&#243;n asi&#225;tica con NIgA&#44; hallazgos que ponen sobre la mesa la posible implicaci&#243;n de la v&#237;a alterna del complemento en la patog&#233;nesis de esta entidad<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n aportada por este estudio de 141 pacientes cauc&#225;sicos es importante para establecer que la NIgA tiene un perfil de progresi&#243;n y seleccionar los hallazgos cl&#237;nicos y&#47;o histol&#243;gicos que puedan predecir una mala evoluci&#243;n&#46; Dada la acertada pol&#237;tica actual de no biopsiar a este grupo de pacientes&#44; es muy improbable que se pueda repetir un estudio de estas caracter&#237;sticas&#46; Sin embargo&#44; dado que estos pacientes pueden desarrollar proteinuria&#44; HTA e insuficiencia renal&#44; es recomendable su seguimiento anual de por vida para monitorizar estos par&#225;metros e iniciar tratamiento con IECA&#47;ARAII en aquellos que desarrollen las alteraciones mencionadas&#46; Sin embargo&#44; no se debe olvidar que en este grupo de pacientes es fundamental realizar un amplio diagn&#243;stico diferencial que incluya la hematuria familiar benigna &#40;enfermedad de la membrana basal adelgazada&#41;&#44; as&#237; como las causas m&#225;s frecuentes de microhematuria con escasa proteinuria&#44; sin olvidar todas aquellas entidades urol&#243;gicas que se deben descartar con anterioridad&#46; Quiz&#225;s la decisi&#243;n m&#225;s importante es dilucidar qu&#233; microhematuria se debe evaluar y seguir cl&#237;nicamente&#44; dada su elevada frecuencia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; y con m&#225;s raz&#243;n a ra&#237;z del trabajo publicado en <span class="elsevierStyleItalic">JAMA</span> por Vivante et al&#46;&#44; que ha revolucionado el posible papel pron&#243;stico de la microhematuria<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; La hematuria es un hallazgo com&#250;n de las enfermedades que producen da&#241;o glomerular y su frecuencia estimada var&#237;a desde un 0&#44;18&#160;&#37; a un 16&#44;1&#160;&#37;&#44; dependiendo de la poblaci&#243;n estudiada&#46; La microhematuria aislada&#44; si no se acompa&#241;a de HTA&#44; proteinuria significativa o alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; se ha relacionado tradicionalmente con un buen pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Sin embargo&#44; la informaci&#243;n vertida por el estudio de Vivante et al&#46; de una poblaci&#243;n de un mill&#243;n de soldados israel&#237;es que se presentan con microhematuria aislada tras estudios de cribado ha venido a cambiar parcialmente la imagen que se ten&#237;a de este hallazgo cl&#237;nico&#46; En esta poblaci&#243;n joven &#40;16-25 a&#241;os&#41; la prevalencia de microhematuria fue del 0&#44;4&#160;&#37; en varones y del 0&#44;2&#160;&#37; en mujeres tras pr&#225;cticamente 22 a&#241;os de seguimiento&#44; lo que se asoci&#243; con una <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio </span>ajustada de 18&#44;5 de desarrollar insuficiencia renal terminal&#46; Sin embargo&#44; y sin desmerecer la importancia del estudio&#44; este carece de un seguimiento a lo largo del tiempo y de datos cl&#237;nicos esenciales como proteinuria y desarrollo de HTA&#46; Aunque el estudio objeto de este trabajo da luz sobre la posible evoluci&#243;n a largo plazo de los pacientes con NIgA y m&#237;nimas manifestaciones renales&#44; no ha podido responder a la pregunta de cu&#225;l es el pron&#243;stico de los pacientes con microhematuria y si es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de insuficiencia renal terminal&#46; Aunque sospechamos que la desaparici&#243;n de la microhematuria se puede relacionar con una evoluci&#243;n &#171;benigna&#187; de la NIgA&#44; son necesarios estudios que tengan como objetivo primario este supuesto&#46; En este estudio multic&#233;ntrico espa&#241;ol se intent&#243; relacionar la desaparici&#243;n de la microhematuria con una mejor evoluci&#243;n renal&#44; pero quiz&#225;s la escasez de eventos renales imposibilit&#243; establecer tal asociaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que los estudios cl&#225;sicos relacionaron los brotes de hematuria macrosc&#243;pica con un buen pron&#243;stico renal en los pacientes con NIgA&#44; trabajos recientes han venido a desmentir dicha afirmaci&#243;n tras demostrar un riesgo de desarrollar IRC tras estos de al menos un 25&#160;&#37;<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#44; por lo que son necesarios m&#225;s estudios que analicen los posibles factores implicados en la fisiopatolog&#237;a de la micro- y macrohematuria que podr&#237;an ayudar a una mejor compresi&#243;n de la enfermedad y de su progresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">25-28</span>&#46; Los nefr&#243;logos hemos prestado gran parte de nuestra atenci&#243;n a la proteinuria y la hematuria ha podido ser un factor olvidado que debe ser retomado en la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; consideramos que este estudio aporta una informaci&#243;n importante para caracterizar la historia natural y el pron&#243;stico de la NIgA&#44; demostrando por primera vez la utilidad de la clasificaci&#243;n de Oxford en este grupo de enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Este trabajo ha recibido ayudas del Fondo de Investigaciones Sanitarias &#40;FIS&#41; a trav&#233;s de los proyectos FIS 10&#47;02668&#44; FIS 10&#47;02581&#44; FIS 13&#47;00802 y el Programa Miguel Servet &#40;CP 10&#47;00479&#41;&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PUNTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>Como mensaje pr&#225;ctico&#44; los resultados de este estudio refuerzan la actual postura predominante entre la comunidad nefrol&#243;gica de no realizar biopsia renal en pacientes con presentaciones cl&#237;nicas similares a las del estudio&#58; <span class="elsevierStyleBold">microhematuria persistente con proteinuria negativa o inferior a 0&#44;5 g&#47;d&#237;a</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>El diagn&#243;stico m&#225;s probable en estos pacientes es una NIgA o una hematuria familiar benigna&#44; pero el establecimiento definitivo de ambos diagn&#243;sticos mediante biopsia renal &#40;que exige realizar inmunofluorescencia y microscop&#237;a electr&#243;nica&#41; no parece necesario&#44; a luz de la excelente evoluci&#243;n de la gran mayor&#237;a de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>Es necesario realizar un amplio diagn&#243;stico diferencial de la microhematuria al inicio del seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>Es recomendable realizar un control peri&#243;dico de estos pacientes &#40;revisiones cada uno o tres a&#241;os&#44; en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas individuales&#41;&#44; por la posibilidad de un incremento gradual de la proteinuria a lo largo de los a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p>"
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Microhematuria persistente con proteinuria negativa o de escasa cuantía
Persistent microhaematuria with negative or low proteinuria
En representación de investigadores del Grupo de Estudio de Enfermedades Glomerulares de la Sociedad Española de Nefrología (GLOSEN), En representación de los investigadores del Grupo de Estudio de Enfermedades Glomerulares de la Sociedad Española de Nefrología (GLOSEN), Eduardo Gutiérrezb, Manuel Pragac, Juan A. Morenod
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid,
c Servicio de Nefrología. Hospital Universitario 12 de Octubre., Departamento de Medicina, Universidad Complutense, Madrid,
d Servicio de Nefrología, IIS-Fundación Jiménez Díaz, Madrid,
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Muchos de los trabajos que hablan del pron&#243;stico de la NIgA no incluyen pacientes que solo presentan microhematuria y proteinuria escasa &#40;0&#44;5-1 g&#47;d&#237;a&#41; al diagn&#243;stico&#46; Esto representa un porcentaje importante de pacientes&#44; especialmente en los pa&#237;ses con pol&#237;ticas &#171;muy activas&#187; de biopsia renal&#46; Desde el punto de vista histol&#243;gico&#44; los dos predictores m&#225;s potentes de la progresi&#243;n de la nefropat&#237;a han sido el da&#241;o t&#250;bulo-intersticial y la presencia de glomeruloesclerosis&#46; De ah&#237; que se pueda inferir que la mayor parte de los factores pron&#243;sticos que se utilizan para predecir el riesgo de p&#233;rdida de funci&#243;n renal a largo plazo hacen referencia a lesiones cr&#243;nicas y avanzadas&#46; Por lo tanto&#44; est&#225; sobradamente justificada la necesidad de estudios para identificar variables pron&#243;sticas a partir de los datos obtenidos en el momento del diagn&#243;stico o antes de que aparezcan lesiones de fibrosis renal avanzada en las biopsias renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reciente clasificaci&#243;n de Oxford&#44; validada en poblaci&#243;n adulta y pedi&#225;trica norteamericana y asi&#225;tica y pendiente de validaci&#243;n definitiva en poblaci&#243;n europea &#40;estudio VALIGA&#41;&#44; pone de manifiesto que la presencia de lesiones histol&#243;gicas de proliferaci&#243;n mesangial &#40;M1&#41;&#44; proliferaci&#243;n endocapilar &#40;E1&#41;&#44; hialinosis segmentaria y focal &#40;S1&#41; y afectaci&#243;n tubulointersticial &#40;T1-2&#41; son factores predictores independientes de progresi&#243;n m&#225;s all&#225; de los par&#225;metros cl&#237;nicos &#40;incluidos la proteinuria y el filtrado glomerular&#41;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Sin embargo&#44; esta clasificaci&#243;n no hab&#237;a sido validada en poblaci&#243;n que se manifiesta cl&#237;nicamente con funci&#243;n renal normal y proteinuria escasa &#40;proteinuria &#8804; 0&#44;5 g&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio publicado recientemente bajo el t&#237;tulo <span class="elsevierStyleItalic">Long-term outcome of IgA nephropathy presenting with minimal or no proteinuria</span> se reflejan los resultados de 141 pacientes cauc&#225;sicos diagnosticados histol&#243;gicamente de NIgA con funci&#243;n renal normal&#44; proteinuria igual o inferior a 0&#44;5 g&#47;d&#237;a y microhematuria persistente<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Se trata de un estudio del GLOSEN &#40;Grupo de Estudio de Enfermedades Glomerulares de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#41; en el que se incluyeron retrospectivamente los pacientes de ocho hospitales espa&#241;oles que hab&#237;an mantenido en el pasado una pol&#237;tica &#171;activa&#187; de biopsia renal durante un prolongado per&#237;odo de tiempo &#40;1975-2008&#41;&#46; El 64&#160;&#37; de los pacientes estudiados fueron varones con una edad media de 23&#44;7 a&#241;os&#44; seguidos durante una mediana de 108 meses&#44; y ning&#250;n paciente present&#243; insuficiencia renal al diagn&#243;stico&#46; Tras este prolongado seguimiento&#44; solo 5 &#40;3&#44;5&#160;&#37;&#41; pacientes sufrieron un incremento del 50&#160;&#37; sobre su creatinina basal&#44; y &#250;nicamente 1 &#40;0&#44;7&#160;&#37;&#41; paciente lo sufri&#243; del 100&#160;&#37;&#44; no desarrollando ning&#250;n enfermo insuficiencia renal terminal&#46; Al final del estudio&#44; &#250;nicamente 21 &#40;14&#44;9&#160;&#37;&#41; pacientes desarrollaron proteinuria superior a 0&#44;5 g&#47;d&#237;a y solo 6 &#40;4&#44;2&#160;&#37;&#41; de estos 21 alcanzaron una proteinuria mayor de 1 g&#47;d&#237;a&#44; proteinuria que marca el riesgo de desarrollar insuficiencia renal terminal de forma significativa<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; A su vez&#44; el incremento de la HTA en la poblaci&#243;n estudiada fue muy discreto&#44; del 16&#44;3&#160;&#37; al 21&#44;3&#160;&#37;&#46; Este estudio aporta informaci&#243;n sobre el porcentaje de pacientes que alcanzan remisi&#243;n cl&#237;nica &#171;espont&#225;nea&#187;&#44; dato cl&#237;nico que consideramos de gran relevancia&#46; Aunque la remisi&#243;n cl&#237;nica espont&#225;nea hab&#237;a sido bien descrita con anterioridad&#44; sin embargo no hab&#237;a sido estudiada de forma espec&#237;fica<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En este estudio&#44; 53 pacientes &#40;37&#44;5&#160;&#37;&#41; alcanzaron la remisi&#243;n cl&#237;nica espont&#225;nea&#44; definida por la desaparici&#243;n de la microhematuria&#44; la presencia de una proteinuria menor o igual a 0&#44;2 g&#47;d&#237;a y el mantenimiento de funci&#243;n renal y presi&#243;n arterial normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista histol&#243;gico&#44; este es el primer estudio publicado en el que se aplica la clasificaci&#243;n de Oxford a pacientes con NIgA y proteinuria inferior a 0&#44;5 g&#47;d&#237;a&#44; y aporta interesantes datos&#46; Lo primero que refleja&#44; como era de esperar&#44; es que las lesiones de proliferaci&#243;n endocapilar y de hialinosis segmentaria y focal son infrecuentes &#40;8&#44;5 y 15&#44;6&#160;&#37;&#44; respectivamente&#41; y que el 95&#160;&#37; no tuvieron afectaci&#243;n tubulointersticial relevante&#46; Sin embargo&#44; las lesiones de proliferaci&#243;n mesangial aparecieron hasta en 46 &#40;32&#44;6&#160;&#37;&#41; de los pacientes del estudio&#46; Estos resultados tienen una gran trascendencia&#44; pues&#44; pese a la escasez de eventos&#44; en el estudio multivariable se demostr&#243; que las lesiones de hialinosis segmentaria y focal fueron el &#250;nico factor independiente asociado significativamente con la supervivencia renal &#40;aumento &#62;&#160;50&#160;&#37; creatinina s&#233;rica basal&#44; objetivo primario&#41;&#46; Por otro lado&#44; la ausencia de proliferaci&#243;n mesangial superior al 50&#160;&#37; se asoci&#243; de forma significativa e independiente con la posibilidad de alcanzar la remisi&#243;n espont&#225;nea en el estudio multivariable&#46; A su vez&#44; los pacientes con lesiones de hialinosis presentaron cifras basales de proteinuria mayores con un incremento significativamente m&#225;s marcado a lo largo del seguimiento respecto a los que no las presentaban&#46; El &#250;nico paciente que duplic&#243; sus cifras de creatinina s&#233;rica basal durante el seguimiento presentaba lesiones de M1E1S1T1&#46; Todos estos datos ratifican la utilidad de la clasificaci&#243;n de Oxford en los pacientes con presentaci&#243;n &#171;benigna&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se ha descrito en ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y controlados&#44; la cuant&#237;a de la proteinuria tiene una gran influencia en la evoluci&#243;n renal a largo plazo&#44; incluso en este tipo de pacientes con presentaci&#243;n y evoluci&#243;n favorable<span class="elsevierStyleSup">1-6&#44;11&#44;12</span>&#46; De hecho&#44; y para confirmar las afirmaciones previas&#44; en este trabajo se pudo demostrar que la &#250;nica variable cl&#237;nica con influencia en la supervivencia renal fue la cuant&#237;a media de la proteinuria durante el seguimiento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">time-average</span> &#91;TA&#93;-proteinuria&#41;&#46; La TA-proteinuria fue el &#250;nico factor de riesgo cl&#237;nico independiente que predijo el incremento de la creatinina basal en m&#225;s del 50&#160;&#37; y paralelamente la proteinuria basal se relacion&#243; de forma significativa con la probabilidad de alcanzar la remisi&#243;n&#46; Estos resultados ponen de relieve el papel crucial de la cuant&#237;a de la proteinuria en la evoluci&#243;n a largo plazo de esta patolog&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; hay que rese&#241;ar que esta evoluci&#243;n favorable se consigui&#243; sin la necesidad de emplear tratamientos inmunosupresores&#46; En los enfermos que desarrollaron proteinuria superior a 0&#44;5 g&#47;d&#237;a o HTA se emplearon inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de angiotensina &#40;IECA&#41; o bloqueantes del receptor de angiotensina II &#40;ARAII&#41;&#46; Al final del seguimiento&#44; 55 &#40;41&#44;8&#160;&#37;&#41; pacientes estaban recibiendo IECA&#47;ARAII&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Previamente a este estudio&#44; solo los estudios asi&#225;ticos hab&#237;an descrito el pron&#243;stico de los pacientes con NIgA y proteinuria m&#237;nima&#46; Estos trabajos&#44; a diferencia del comentado en este art&#237;culo&#44; ponen de manifiesto que el pron&#243;stico renal de estos enfermos no fue tan favorable<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46; De hecho&#44; en el estudio de Szeto et al&#46;&#44; en el que se analizaron 72 pacientes chinos con funci&#243;n renal normal&#44; normotensi&#243;n y proteinuria inferior a 0&#44;4 g&#47;d&#237;a&#44; el 33&#160;&#37; desarrollaron una proteinuria superior a 1 g&#47;d&#237;a&#44; el 26&#160;&#37; desarroll&#243; HTA y hasta un 7&#160;&#37; deterioraron su funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Estos resultados se han confirmado tambi&#233;n en un estudio m&#225;s reciente&#44; realizado en 177 pacientes chinos normotensos y con proteinuria menor a 0&#44;4 g&#47;d&#237;a&#44; en el que hasta un 24&#160;&#37; desarrollaron insuficiencia renal y &#250;nicamente un 9&#160;&#37; alcanz&#243; la remisi&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Adem&#225;s de las posibles diferencias anatomo-patol&#243;gicas que puedan existir entre los diferentes estudios presentados&#44; es probable que diferencias en la susceptibilidad gen&#233;tica de la poblaci&#243;n asi&#225;tica puedan explicar las diferencias pron&#243;sticas&#46; Son numerosas y crecientes las observaciones que sugieren una significativa contribuci&#243;n gen&#233;tica a la patog&#233;nesis de la NIgA&#44; contribuciones que se sustentan en estudios familiares y demogr&#225;ficos&#46; Estas observaciones se inician con las diferencias en la prevalencia de la nefropat&#237;a en los diferentes grupos &#233;tnicos y se contin&#250;an con los importantes estudios de asociaci&#243;n gen&#243;mica en los que se identifican locus DQ del sistema de histocompatibilidad HLA implicados de forma consistente con la susceptibilidad a desarrollar NIgA en grupos de pacientes de ascendencia europea y asi&#225;tica&#44; como han demostrado los recientes estudios de Feehally et al&#46; y de Yu et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; Los datos que con m&#225;s fuerza han relacionado los factores gen&#233;ticos con el desarrollo y la progresi&#243;n de la NIgA han sido los aportados por los estudios de relaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">linkage</span>&#41; realizados en familias&#44; estudios que demuestran tambi&#233;n su fuerte influencia en la composici&#243;n de la IgA hipoglicosilada en suero<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Son diferentes los locus gen&#233;ticos identificados en las formas familiares de NIgA que se han relacionado con la patog&#233;nesis de la nefropat&#237;a &#40;6q22-q23&#44; 2q36&#44; 4q26-q31&#44; 17q12-q22&#41;&#44; aunque sigue sin identificarse un gen espec&#237;fico<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Aun as&#237;&#44; uno de los estudios m&#225;s importantes ha sido el publicado por Gharavi et al&#46;&#44; en el que se demuestra&#44; tras estudiar a poblaci&#243;n europea y asi&#225;tica&#44; la presencia de mutaciones en las prote&#237;nas reguladoras del factor de complemento H &#40;CFHR&#41; 1 y 3 del cromosoma 1q32 &#250;nicamente en la poblaci&#243;n asi&#225;tica con NIgA&#44; hallazgos que ponen sobre la mesa la posible implicaci&#243;n de la v&#237;a alterna del complemento en la patog&#233;nesis de esta entidad<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n aportada por este estudio de 141 pacientes cauc&#225;sicos es importante para establecer que la NIgA tiene un perfil de progresi&#243;n y seleccionar los hallazgos cl&#237;nicos y&#47;o histol&#243;gicos que puedan predecir una mala evoluci&#243;n&#46; Dada la acertada pol&#237;tica actual de no biopsiar a este grupo de pacientes&#44; es muy improbable que se pueda repetir un estudio de estas caracter&#237;sticas&#46; Sin embargo&#44; dado que estos pacientes pueden desarrollar proteinuria&#44; HTA e insuficiencia renal&#44; es recomendable su seguimiento anual de por vida para monitorizar estos par&#225;metros e iniciar tratamiento con IECA&#47;ARAII en aquellos que desarrollen las alteraciones mencionadas&#46; Sin embargo&#44; no se debe olvidar que en este grupo de pacientes es fundamental realizar un amplio diagn&#243;stico diferencial que incluya la hematuria familiar benigna &#40;enfermedad de la membrana basal adelgazada&#41;&#44; as&#237; como las causas m&#225;s frecuentes de microhematuria con escasa proteinuria&#44; sin olvidar todas aquellas entidades urol&#243;gicas que se deben descartar con anterioridad&#46; Quiz&#225;s la decisi&#243;n m&#225;s importante es dilucidar qu&#233; microhematuria se debe evaluar y seguir cl&#237;nicamente&#44; dada su elevada frecuencia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; y con m&#225;s raz&#243;n a ra&#237;z del trabajo publicado en <span class="elsevierStyleItalic">JAMA</span> por Vivante et al&#46;&#44; que ha revolucionado el posible papel pron&#243;stico de la microhematuria<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; La hematuria es un hallazgo com&#250;n de las enfermedades que producen da&#241;o glomerular y su frecuencia estimada var&#237;a desde un 0&#44;18&#160;&#37; a un 16&#44;1&#160;&#37;&#44; dependiendo de la poblaci&#243;n estudiada&#46; La microhematuria aislada&#44; si no se acompa&#241;a de HTA&#44; proteinuria significativa o alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; se ha relacionado tradicionalmente con un buen pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Sin embargo&#44; la informaci&#243;n vertida por el estudio de Vivante et al&#46; de una poblaci&#243;n de un mill&#243;n de soldados israel&#237;es que se presentan con microhematuria aislada tras estudios de cribado ha venido a cambiar parcialmente la imagen que se ten&#237;a de este hallazgo cl&#237;nico&#46; En esta poblaci&#243;n joven &#40;16-25 a&#241;os&#41; la prevalencia de microhematuria fue del 0&#44;4&#160;&#37; en varones y del 0&#44;2&#160;&#37; en mujeres tras pr&#225;cticamente 22 a&#241;os de seguimiento&#44; lo que se asoci&#243; con una <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio </span>ajustada de 18&#44;5 de desarrollar insuficiencia renal terminal&#46; Sin embargo&#44; y sin desmerecer la importancia del estudio&#44; este carece de un seguimiento a lo largo del tiempo y de datos cl&#237;nicos esenciales como proteinuria y desarrollo de HTA&#46; Aunque el estudio objeto de este trabajo da luz sobre la posible evoluci&#243;n a largo plazo de los pacientes con NIgA y m&#237;nimas manifestaciones renales&#44; no ha podido responder a la pregunta de cu&#225;l es el pron&#243;stico de los pacientes con microhematuria y si es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de insuficiencia renal terminal&#46; Aunque sospechamos que la desaparici&#243;n de la microhematuria se puede relacionar con una evoluci&#243;n &#171;benigna&#187; de la NIgA&#44; son necesarios estudios que tengan como objetivo primario este supuesto&#46; En este estudio multic&#233;ntrico espa&#241;ol se intent&#243; relacionar la desaparici&#243;n de la microhematuria con una mejor evoluci&#243;n renal&#44; pero quiz&#225;s la escasez de eventos renales imposibilit&#243; establecer tal asociaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que los estudios cl&#225;sicos relacionaron los brotes de hematuria macrosc&#243;pica con un buen pron&#243;stico renal en los pacientes con NIgA&#44; trabajos recientes han venido a desmentir dicha afirmaci&#243;n tras demostrar un riesgo de desarrollar IRC tras estos de al menos un 25&#160;&#37;<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#44; por lo que son necesarios m&#225;s estudios que analicen los posibles factores implicados en la fisiopatolog&#237;a de la micro- y macrohematuria que podr&#237;an ayudar a una mejor compresi&#243;n de la enfermedad y de su progresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">25-28</span>&#46; Los nefr&#243;logos hemos prestado gran parte de nuestra atenci&#243;n a la proteinuria y la hematuria ha podido ser un factor olvidado que debe ser retomado en la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; consideramos que este estudio aporta una informaci&#243;n importante para caracterizar la historia natural y el pron&#243;stico de la NIgA&#44; demostrando por primera vez la utilidad de la clasificaci&#243;n de Oxford en este grupo de enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Este trabajo ha recibido ayudas del Fondo de Investigaciones Sanitarias &#40;FIS&#41; a trav&#233;s de los proyectos FIS 10&#47;02668&#44; FIS 10&#47;02581&#44; FIS 13&#47;00802 y el Programa Miguel Servet &#40;CP 10&#47;00479&#41;&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PUNTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>Como mensaje pr&#225;ctico&#44; los resultados de este estudio refuerzan la actual postura predominante entre la comunidad nefrol&#243;gica de no realizar biopsia renal en pacientes con presentaciones cl&#237;nicas similares a las del estudio&#58; <span class="elsevierStyleBold">microhematuria persistente con proteinuria negativa o inferior a 0&#44;5 g&#47;d&#237;a</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>El diagn&#243;stico m&#225;s probable en estos pacientes es una NIgA o una hematuria familiar benigna&#44; pero el establecimiento definitivo de ambos diagn&#243;sticos mediante biopsia renal &#40;que exige realizar inmunofluorescencia y microscop&#237;a electr&#243;nica&#41; no parece necesario&#44; a luz de la excelente evoluci&#243;n de la gran mayor&#237;a de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>Es necesario realizar un amplio diagn&#243;stico diferencial de la microhematuria al inicio del seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>Es recomendable realizar un control peri&#243;dico de estos pacientes &#40;revisiones cada uno o tres a&#241;os&#44; en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas individuales&#41;&#44; por la posibilidad de un incremento gradual de la proteinuria a lo largo de los a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 12 9 21
2024 Octubre 86 39 125
2024 Septiembre 99 27 126
2024 Agosto 109 57 166
2024 Julio 100 30 130
2024 Junio 115 55 170
2024 Mayo 157 40 197
2024 Abril 117 51 168
2024 Marzo 96 28 124
2024 Febrero 63 35 98
2024 Enero 70 30 100
2023 Diciembre 72 29 101
2023 Noviembre 56 37 93
2023 Octubre 91 46 137
2023 Septiembre 101 21 122
2023 Agosto 103 28 131
2023 Julio 91 44 135
2023 Junio 95 26 121
2023 Mayo 78 32 110
2023 Abril 55 21 76
2023 Marzo 76 23 99
2023 Febrero 64 41 105
2023 Enero 72 121 193
2022 Diciembre 69 59 128
2022 Noviembre 180 41 221
2022 Octubre 98 61 159
2022 Septiembre 85 38 123
2022 Agosto 71 49 120
2022 Julio 65 56 121
2022 Junio 76 42 118
2022 Mayo 126 32 158
2022 Abril 96 47 143
2022 Marzo 78 54 132
2022 Febrero 69 54 123
2022 Enero 70 23 93
2021 Diciembre 62 47 109
2021 Noviembre 65 35 100
2021 Octubre 88 43 131
2021 Septiembre 90 45 135
2021 Agosto 73 38 111
2021 Julio 73 36 109
2021 Junio 71 34 105
2021 Mayo 73 46 119
2021 Abril 191 54 245
2021 Marzo 95 37 132
2021 Febrero 91 21 112
2021 Enero 60 21 81
2020 Diciembre 50 16 66
2020 Noviembre 62 24 86
2020 Octubre 65 19 84
2020 Septiembre 57 10 67
2020 Agosto 54 16 70
2020 Julio 67 13 80
2020 Junio 65 18 83
2020 Mayo 79 26 105
2020 Abril 56 22 78
2020 Marzo 46 20 66
2020 Febrero 77 21 98
2020 Enero 96 26 122
2019 Diciembre 64 23 87
2019 Noviembre 69 21 90
2019 Octubre 79 14 93
2019 Septiembre 53 21 74
2019 Agosto 52 17 69
2019 Julio 63 20 83
2019 Junio 69 21 90
2019 Mayo 69 23 92
2019 Abril 96 36 132
2019 Marzo 76 25 101
2019 Febrero 61 33 94
2019 Enero 53 16 69
2018 Diciembre 104 46 150
2018 Noviembre 154 25 179
2018 Octubre 115 21 136
2018 Septiembre 66 25 91
2018 Agosto 70 22 92
2018 Julio 63 19 82
2018 Junio 63 17 80
2018 Mayo 64 16 80
2018 Abril 99 17 116
2018 Marzo 69 12 81
2018 Febrero 45 9 54
2018 Enero 75 10 85
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2017 Noviembre 71 22 93
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2017 Febrero 49 22 71
2017 Enero 36 16 52
2016 Diciembre 80 27 107
2016 Noviembre 96 14 110
2016 Octubre 129 20 149
2016 Septiembre 192 19 211
2016 Agosto 266 8 274
2016 Julio 242 10 252
2016 Junio 170 0 170
2016 Mayo 177 0 177
2016 Abril 131 0 131
2016 Marzo 138 0 138
2016 Febrero 188 0 188
2016 Enero 184 0 184
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2015 Noviembre 163 0 163
2015 Octubre 179 0 179
2015 Septiembre 138 0 138
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2015 Julio 152 0 152
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