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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sr&#46; Director&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La hipertrofia glandular mamaria se observa con frecuencia asociada a medicaciones como calcioantagonistas&#44; antagonistas de los receptores de angiotensina II&#44; omeprazol o a algunos inmunosupresores como la ciclosporina A<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; En mujeres con trasplante renal en tratamiento con anticalcineur&#237;nicos&#44; se ha descrito crecimiento glandular mamario de intensidad variable y tras un tiempo normalmente superior al a&#241;o&#44; que no siempre regresan tras la retirada del f&#225;rmaco y que requiere a veces mamoplastia correctora para reducir los grandes vol&#250;menes alcanzados&#46; Sin embargo&#44; no hemos encontrado descrito este efecto adverso en pacientes con glomerulonefritis en tratamiento con ciclosporina A&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 48 a&#241;os que fue remitido hac&#237;a 9 a&#241;os por proteinuria&#46; Presentaba hipertensi&#243;n arterial de 2 a&#241;os de evoluci&#243;n en tratamiento con amlodipino&#44; atenolol e irbesart&#225;n desde hac&#237;a a&#241;os&#46; En el estudio general destacaba&#58; proteinuria 1200 mg&#47;d&#237;a&#44; 448 hemat&#237;es&#47;&#956;l en sedimento&#44; creatinina 1&#44;05 mg&#47;dl e inmunolog&#237;a negativa&#46; En la biopsia renal&#58; 5-10 glom&#233;rulos sin celularidad llamativa&#44; sin exudaci&#243;n&#44; 2-4 glom&#233;rulos con esclerosis completa&#44; discretos infiltrados cr&#243;nicos linfomonocitarios en intersticio&#44; sin afectaci&#243;n vascular&#44; sin atrofia tubular&#59; en la inmunofluorescencia dep&#243;sitos de inmunoglobulina IgM de distribuci&#243;n focal y segmentaria en 10 glom&#233;rulos&#44; con intensidad &#43; y &#43;&#43; en regi&#243;n mesangial&#46; Fue orientado como glomeruloesclerosis focal y segmentaria a&#241;adiendo ramipril 2&#44;5-5 mg&#47;d&#237;a&#44; observando reducci&#243;n de proteinuria a &#60;&#160;400 mg&#47;d&#237;a&#46; Hace 3 a&#241;os sufre incremento de la proteinuria 1&#44;6 g&#47;d&#237;a&#44; albuminuria 895 mg&#47;d&#237;a y 250 hemat&#237;es&#47;&#956;l&#44; con normoalbuminemia y edemas&#46; Se ensay&#243; tratamiento con prednisona y ciclofosfamida&#44; con descenso de proteinuria tras 7 meses de tratamiento hasta 1&#44;1 g&#47;d&#237;a&#44; pero con debilidad en musculatura proximal que fue interpretada como miopat&#237;a por esteroides&#46; Se suspendi&#243; la prednisona y se cambi&#243; por micofenolato de mofetilo 1 g&#47;d&#237;a y se retir&#243; amlodipino por su posible influencia sobre los edemas&#44; a&#241;adiendo 12&#44;5 mg de hidroclorotiazida por mal control tensional&#46; A los 2 meses se suspendi&#243; el micofenolato por manifestar el paciente cansancio importante que atribu&#237;a a este f&#225;rmaco&#46; Se inici&#243; entonces ciclosporina A a dosis de 150 mg&#47;d&#237;a &#40;1&#44;9 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; con buena tolerancia inicial &#40;niveles 67&#44;8 ng&#47;ml&#41;&#46; A los 2 meses el paciente consult&#243; por dolor en mama izquierda acompa&#241;ado de n&#243;dulo retroareolar sensible al tacto&#44; del tama&#241;o de una casta&#241;a&#46; Se suspendi&#243; ciclosporina A&#44; se realiz&#243; mamograf&#237;a y ecograf&#237;a&#44; encontrando incremento glandular sin signos de malignidad&#44; por lo que se interpret&#243; como hiperplasia glandular relacionada con medicaci&#243;n&#46; Ocho meses despu&#233;s se introdujo tacrolimus &#40;6 mg&#47;d&#237;a iniciales con reducci&#243;n posterior a 4-5 mg&#47;d&#237;a con niveles &#60;&#160;8 ng&#47;ml&#41;&#46; A los 2 meses acudi&#243; el paciente con nuevo dolor mamario izquierdo&#44; por lo que suspendi&#243; al presentar proteinuria &#60;&#160;250 mg&#47;d&#237;a&#46; En la &#250;ltima revisi&#243;n 5 meses m&#225;s tarde la proteinuria hab&#237;a ascendido a 650 mg&#47;d&#237;a y hab&#237;a cedido el crecimiento glandular&#44; dej&#225;ndolo en tratamiento con doxazosina&#44; atenolol&#44; irbesart&#225;n y ramipril&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La ciclosporina se asocia en ocasiones en las mujeres con crecimiento mamario uni- o bilateral&#44; acompa&#241;ado de signos inflamatorios locales variables&#44; con importante eritema cut&#225;neo y con importante dolor<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En la histolog&#237;a suelen presentar hiperplasia del epitelio glandular mamario&#44; de leve a intenso&#44; pudiendo incluso plantear dudas de su malignidad&#44; aunque no hay atipias&#46; Adem&#225;s del crecimiento glandular suele observarse crecimiento variable del tejido fibroso circundante&#44; siendo compatible la histolog&#237;a con fibroadenomas que pueden alcanzar gran tama&#241;o y ser no reversibles&#44; dependiendo del grado de fibrosis alcanzada<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Este cuadro histol&#243;gico recuerda a la hipertrofia gingival de la ciclosporina A&#44; aunque no se ha visto asociaci&#243;n entre ambos cuadros ni que se relacione con los niveles del f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se desconoce qu&#233; estimula el crecimiento glandular&#44; aunque se considera que el TGF-beta est&#233; involucrado&#46; A veces cursa con elevaci&#243;n del estradiol y descenso de FSH &#40;hormona foliculoestimulante&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span> y en un caso se encontr&#243; elevaci&#243;n de la prolactina&#44; asociado a secreci&#243;n l&#225;ctea&#44; aunque en la mayor&#237;a de los casos la prolactina es normal&#46; En 2 varones trasplantados hep&#225;ticos se observ&#243; incremento de LH &#40;hormona luteinizante&#41; coincidiendo con la administraci&#243;n de ciclosporina A&#44; y un descenso de sus niveles al cambiar la inmunosupresi&#243;n por tacrolimus<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La ciclosporina A y el tacrolimus son capaces de inhibir eficazmente la degradaci&#243;n del estradiol&#44; lo que explicar&#237;a el incremento de los niveles de estradiol&#44; mecanismo postulado tambi&#233;n con la espironolactona<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos de los antihipertensivos que tomaba el paciente se han asociado a la aparici&#243;n de ginecomastia<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Sin embargo&#44; hubo una clara relaci&#243;n temporal entre la introducci&#243;n y el cese de la ciclosporina A&#44; y posteriormente del tacrolimus&#44; y la aparici&#243;n de un crecimiento mamario doloroso&#44; que cedi&#243; al retirar los anticalcineur&#237;nicos&#44; lo que hace m&#225;s probable que fueran estos los causantes del crecimiento mamario&#46; El tiempo de tratamiento tras el cual aparece la ginecomastia es variable en la literatura&#46; En nuestro caso apareci&#243; de forma precoz&#46; Es poco frecuente observarla en varones y la mayor&#237;a de los casos de fibroadenomas de mama descritos se presentan en pacientes trasplantados de &#243;rgano s&#243;lido<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; a diferencia de nuestro paciente&#44; en que se instaur&#243; como tratamiento de una glomerulonefritis cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de esta hiperplasia mamaria es benigna&#44; cediendo el crecimiento al suspender la ciclosporina A&#46; En pacientes trasplantados en los que se cambia por tacrolimus se puede presentar mejor&#237;a cl&#237;nica hasta en un tercio de los casos&#44; aunque con frecuencia hay que cambiar por otra inmunosupresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Nosotros ensayamos cambiar por tacrolimus tras 8 meses sin ciclosporina A&#44; volviendo el paciente a presentar de forma r&#225;pida los mismos s&#237;ntomas&#44; por lo que suspendimos la medicaci&#243;n definitivamente&#46; En los casos en los que el crecimiento no es reversible y causa molestias&#44; se puede plantear la extirpaci&#243;n del n&#243;dulo o la mamoplastia de reducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p>"
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