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Por lo general&#44; la prevalencia de la hipercalcemia se ha descrito como mucho m&#225;s elevada durante los tres primeros meses despu&#233;s del TR&#44; descendiendo de forma progresiva hasta el primer a&#241;o para m&#225;s adelante permanecer pr&#225;cticamente estable en torno al 5-10&#160;&#37;<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta la aparici&#243;n&#44; en el a&#241;o 2003&#44; de las gu&#237;as de manejo de las alteraciones del metabolismo mineral &#243;seo en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; las series de pacientes recogidas mostraban una mayor incidencia y prevalencia de hipercalcemia pos-TR&#46; De hecho&#44; ya en el a&#241;o 1973 se describi&#243; una prevalencia de hipercalcemia al a&#241;o del TR superior al 30&#160;&#37;&#44; que persist&#237;a pr&#225;cticamente sin cambios a los 2 y 5 a&#241;os del trasplante<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la aparici&#243;n de las gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">6</span> y su aplicaci&#243;n en la cl&#237;nica&#44; parece producirse un punto de inflexi&#243;n en la prevalencia de hipercalcemia postrasplante&#46; As&#237; se pudo constatar al comparar pacientes estudiados entre 2004 y 2006 con un grupo control hist&#243;rico de pacientes estudiados entre 1989 y 2002<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#44; en los que se observ&#243; una prevalencia de hipercalcemia del 41&#160;&#37; en el grupo hist&#243;rico&#44; mientras que en el grupo m&#225;s actual se reduc&#237;a al 14&#160;&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; la mayor parte de los estudios que han investigado el metabolismo de calcio despu&#233;s del TR se han realizado previamente a la introducci&#243;n del cinacalcet en el tratamiento del hiperparatiroidismo &#40;HPT&#41; secundario de los pacientes en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cinacalcet fue aprobado por la United States Food and Drug Administration en 2004 y por la Agencia Europea del Medicamento en 2005 para el tratamiento del HPT secundario de los pacientes en di&#225;lisis&#44; y posteriormente para el tratamiento del carcinoma de paratiroides y el HPT primario&#46; La eficacia del cinacalcet en el control de la hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; de los pacientes en di&#225;lisis ha sido ampliamente demostrada<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mejor control del HPT secundario en los pacientes en di&#225;lisis a partir de la introducci&#243;n del cinacalcet probablemente condiciona un cambio en el escenario de las alteraciones del metabolismo mineral &#243;seo despu&#233;s del TR&#44; aunque esta situaci&#243;n todav&#237;a ha sido poco estudiada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CAUSAS DE LA HIPERCALCEMIA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de la era previa a la introducci&#243;n del cinacalcet mostraban que los valores s&#233;ricos elevados de PTH eran el predictor m&#225;s importante de hipercalcemia postrasplante<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La introducci&#243;n del cinacalcet ha conllevado un mejor control del HPT secundario&#44; con lo que ha disminuido considerablemente el porcentaje de pacientes que llegan al TR con valores s&#233;ricos elevados de PTH&#46; Sin embargo&#44; la retirada del cinacalcet desde el momento del TR condiciona la presencia de niveles elevados de PTH en el postrasplante inmediato&#44; y consecuentemente hipercalcemia en un elevado n&#250;mero de pacientes<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un reciente estudio&#44; aunque con un n&#250;mero reducido de pacientes&#44; ha constatado tambi&#233;n este hecho&#44; y los pacientes en tratamiento con cinacalcet antes del trasplante a los que se suspendi&#243; el tratamiento el d&#237;a de la cirug&#237;a presentaban&#44; al tercer mes postrasplante&#44; una incidencia de hipercalcemia &#40;Ca corregido &#62; 10&#44;3 mg&#47;dl&#41; superior frente a los pacientes que no hab&#237;an recibido cinacalcet &#40;42&#44;9&#160;&#37; vs&#46; 11&#44;4&#160;&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; al comparar pacientes que recib&#237;an cinacalcet en el momento del TR frente los que no lo recib&#237;an&#44; encontramos una proporci&#243;n de hipercalcemia &#40;Ca corregido &#62; 10&#44;3 mg&#47;dl&#41; de 26&#44;3&#160;&#37; al mes 3 postrasplante frente a 0&#160;&#37; de hipercalcemia en el grupo control &#40;p<span class="elsevierStyleItalic"> </span>&#61; 0&#44;01&#41;&#44; a pesar de presentar ambos grupos valores de PTH y calcemia similares en el momento del trasplante<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios posteriores a la introducci&#243;n del cinacalcet muestran que la PTH pretrasplante influye en los valores de Ca postrasplante solo en los pacientes que no estaban en tratamiento con cinacalcet&#44; mientras que&#44; en aquellos pacientes que recib&#237;an cinacalcet previamente al TR&#44; era la dosis de cinacalcet la que predec&#237;a el desarrollo posterior de HPT e hipercalcemia al actuar como un probable indicador de la severidad del HPT secundario de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span><span class="elsevierStyleBold">FISIOPATOLOG&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos fisiopatol&#243;gicos sugeridos como responsables de la hipercalcemia postrasplante son&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleBold">Una mayor reabsorci&#243;n tubular de calcio</span>&#44; debida a la acci&#243;n de la PTH&#46; Los resultados de diferentes estudios son dispares&#59; mientras algunos muestran un disminuci&#243;n de la fracci&#243;n de excreci&#243;n de calcio<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; otros refieren mayor excreci&#243;n urinaria de calcio<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Parece que el efecto de la PTH aumentando la reabsorci&#243;n tubular de calcio ser&#237;a m&#225;s manifiesto a largo plazo y menos manifiesto en el postrasplante inmediato<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Una mayor absorci&#243;n intestinal de calcio</span>&#44; debida a un aumento de los valores s&#233;ricos de calcitriol provocados por el aumento de su s&#237;ntesis debido al est&#237;mulo de la PTH&#46; Los valores s&#233;ricos de calcitriol se recuperan de manera paulatina en la mayor parte de los pacientes tras el TR y nosotros hemos observado que ello est&#225; en relaci&#243;n con la r&#225;pida y progresiva disminuci&#243;n de los valores s&#233;ricos de FGF23 &#40;factor de crecimiento fibrobl&#225;stico&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Sin embargo&#44; no ha habido ning&#250;n estudio que haya mostrado diferencias en los valores de calcitriol entre los pacientes con hipercalcemia y normocalcemia<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Una mayor resorci&#243;n &#243;sea de calcio</span>&#44; mediada por la PTH&#46; Este parece ser el mecanismo implicado sobre todo en el TR reciente&#46; En los pacientes con hipercalcemia se observan valores s&#233;ricos de fosfatasa alcalina significativamente m&#225;s elevados que en los pacientes con normocalcemia&#44; lo que sugiere un aumento del <span class="elsevierStyleItalic">turnover</span> &#243;seo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;CONSECUENCIAS DE LA HIPERCALCEMIA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Efecto sobre el injerto renal&#46;</span> La hipercalcemia&#44; a trav&#233;s de un mecanismo de vasoconstricci&#243;n&#44; puede deteriorar el funcionalismo del injerto renal&#44; tanto de manera aguda<span class="elsevierStyleSup">5 </span>como cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">3&#44;14</span>&#46; Tambi&#233;n puede provocar calcificaciones tubulointersticiales que podr&#237;an influir negativamente en la supervivencia del injerto a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Otros efectos<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></span> Se han descrito casos de pancreatitis en trasplantados renales con hipercalcemia por HPT<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; y tambi&#233;n se ha demostrado que incrementa el riesgo de calcificaciones en tejidos blandos y del desarrollo de calcificaci&#243;n vascular<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la hipercalcemia es fundamentalmente consecuencia del aumento del remodelado &#243;seo con aumento de la resorci&#243;n de calcio&#44; por lo que la persistencia de hipercalcemia nos estar&#225; indicando que existe un incremento del riesgo de empeoramiento de la patolog&#237;a &#243;sea de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MANEJO DE LA HIPERCALCEMIA POSTRASPLANTE</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Para manejar la hipercalcemia debida a la persistencia del HPT despu&#233;s del TR&#44; las alternativas son&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">a&#41; Conducta expectante</span><span class="elsevierStyleBold">&#46; </span>La actitud inicial&#44; en caso de hipercalcemia moderada&#44; puede ser el monitorizar los valores s&#233;ricos de calcio y PTH a la espera de que estos se vayan normalizando con el paso del tiempo&#46; No obstante&#44; ante hipercalcemia importante &#40;&#62; 11 mg&#47;dl&#41; y&#47;o persistente en el tiempo &#40;&#62; 1 a&#241;o&#41;&#44; o sintom&#225;tica&#44; deber&#237;amos adoptar una actitud m&#225;s proactiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra opini&#243;n&#44; al igual que otros grupos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; creemos que&#44; de no existir sintomatolog&#237;a o hipercalcemia importante&#44; parece prudente esperar al menos un a&#241;o con vistas a una resoluci&#243;n espont&#225;nea&#44; si bien algunos autores abogan por esperar solamente entre 3-6 meses despu&#233;s del TR para decidir la paratiroidectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">b&#41; Paratiroidectom&#237;a&#46;</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>Cl&#225;sicamente ha sido la &#250;nica alternativa para controlar la hipercalcemia en estos pacientes y sigue siendo la opci&#243;n que mejor corrige la hipercalcemia si la comparamos con el tratamiento con calcimim&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Pero&#44; por el contrario&#44; muestra un mayor riesgo de hipocalcemia aguda y sostenida en el tiempo<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; as&#237; como una elevada tasa de persistencia o recurrencia del HPT&#44; dependiendo de la t&#233;cnica empleada&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La paratiroidectom&#237;a no est&#225; exenta de riesgos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- S&#237;ndrome del hueso hambriento</span>&#44; que conlleva una severa hipocalcemia despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; con sintomatolog&#237;a que va desde parestesias a tetania franca&#44; que a veces es dif&#237;cil de controlar&#44; requiriendo altas dosis de suplementos de calcio y vitamina D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Complicaciones quir&#250;rgicas locales</span>&#58; infecciones de la herida quir&#250;rgica&#44; par&#225;lisis del nervio recurrente &#40;descrito en el 1&#160;&#37; de las intervenciones y con recuperaci&#243;n progresiva posterior&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Deterioro de funci&#243;n renal&#46;</span> Algunos estudios han observado un empeoramiento de la funci&#243;n renal tras la paratiroidectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">21&#44;23-26</span>&#44; mientras que otros no lo han objetivado<span class="elsevierStyleSup">19&#44;22</span>&#46; El deterioro de funci&#243;n renal es independiente del tipo de paratiroidectom&#237;a y parece que los pacientes en los que se deteriora la funci&#243;n renal ya presentaban deterioro previamente a la paratiroidectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;Las opciones quir&#250;rgicas son&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Paratiroidectom&#237;a total con autotrasplante en antebrazo&#46; </span>La paratiroidectom&#237;a total con autotrasplante en el antebrazo conlleva una correcci&#243;n m&#225;s r&#225;pida de la calcemia&#59; sin embargo&#44; da lugar a un mayor riesgo de hipocalcemia&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con TR funcionante&#44; el &#237;ndice de recidiva parece similar entre esta t&#233;cnica y la paratiroidectom&#237;a subtotal<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de recidiva&#47;persistencia&#44; a veces es dif&#237;cil discernir si ello es debido a una hiperplasia del autotrasplante o del posible tejido residual en el &#225;rea cervical&#46; En este caso&#44; la gammagraf&#237;a MIBI nos puede ser de ayuda<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gl&#225;ndula autotrasplantada en antebrazo en caso de recidiva parece ser m&#225;s accesible<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; aunque tambi&#233;n&#44; en caso de hiperplasia importante &#40;tambi&#233;n denominada paratiromatosis&#41;&#44; esta se suele diseminar por al &#225;rea de implante y ser muy dif&#237;cil de resecar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Paratiroidectom&#237;a subtotal&#46;</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>Consiste en la ex&#233;resis de todas las paratiroides&#44; excepto un resto de gl&#225;ndula bien vascularizado del tama&#241;o de una gl&#225;ndula normal&#46; El resto de la gl&#225;ndula que se deja deber&#237;a tener un aspecto macrosc&#243;pico normal o el de una hiperplasia difusa simple&#46; Muchos autores abogan por ella al considerarla la t&#233;cnica menos agresiva<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Paratiroidectom&#237;a total sin autotrasplante&#46; </span>Es una alternativa eficaz en t&#233;rminos de mejor&#237;a del dolor &#243;seo y&#44; probablemente&#44; es con la que se observa menor n&#250;mero de recurrencia&#47;recidivas del HPT<span class="elsevierStyleSup">31-34</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En contraposici&#243;n&#44; la mayor&#237;a de estos pacientes suelen requerir suplementaci&#243;n con calcio y vitamina D de forma indefinida para evitar hipocalcemia y osteomalacia&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Paratiroidectom&#237;a selectiva&#46; </span>Consiste en realizar la paratiroidectom&#237;a de solo una o dos gl&#225;ndulas paratiroideas&#46; Si con la exploraci&#243;n ecogr&#225;fica cervical y&#47;o gammagraf&#237;a MIBI se demuestra que existen una o dos gl&#225;ndulas adenomatosas&#44; algunos autores abogan por extirpar solo esas gl&#225;ndulas patol&#243;gicas &#40;aumentadas de tama&#241;o y&#47;o hipercaptantes&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Con esta t&#233;cnica&#44; el porcentaje de hipocalcemia aguda es menor que con las anteriores t&#233;cnicas y el porcentaje de hipocalcemia persistente es casi nulo<span class="elsevierStyleSup">16&#44;35</span>&#46; Por el contrario&#44; parece aumentar el riesgo de persistencia&#47;recurrencia del HPT<span class="elsevierStyleSup">28&#44;36</span>&#44; aunque tambi&#233;n hay series que muestran una buena evoluci&#243;n y baja incidencia de recidiva<span class="elsevierStyleSup">16&#44;35&#44;37</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">c&#41; Calcimim&#233;ticos&#46;</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>Desde el a&#241;o 2006&#44; los calcimim&#233;ticos se han empleado como tratamiento alternativo de la hipercalcemia secundaria a la persistencia del HPT secundario &#40;tambi&#233;n denominado HPT terciario&#41; en pacientes con TR funcionante<span class="elsevierStyleSup">38-46</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En todos los estudios publicados se confirma el adecuado control de la calcemia con mejor&#237;a de valores s&#233;ricos de PTH y de la fosfatemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de ellos&#44; no se han descrito efectos sobre la funci&#243;n renal&#44; aunque en alg&#250;n caso excepcional se ha descrito deterioro leve de la funci&#243;n renal a los tres meses<span class="elsevierStyleSup">44</span> o tras un a&#241;o de tratamiento con cinacalcet<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; si bien en este &#250;ltimo trabajo se incluyeron pacientes con deterioro de funci&#243;n renal previo al inicio de cinacalcet que fue reversible en todos los casos tras el cese de la medicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no queda claro a qu&#233; se debe este deterioro de funci&#243;n renal que se produce en algunas ocasiones&#44; se ha sugerido que podr&#237;a estar en relaci&#243;n con el descenso de los valores de PTH&#44; al igual que ocurre tras la paratiroidectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">23&#44;47</span>&#46; Esto ya se hab&#237;a descrito en estudios experimentales previos que suger&#237;an que la PTH juega un papel en la regulaci&#243;n de la perfusi&#243;n renal y en la funci&#243;n de las c&#233;lulas mesangiales<span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra posibilidad que se ha sugerido es que el deterioro de la funci&#243;n renal estuviese relacionado con la posible hipercalciuria secundaria a la disminuci&#243;n de la PTH&#59; sin embargo&#44; en la mayor&#237;a de los estudios de pacientes en tratamiento con cinacalcet no se ha observado hipercalciuria relevante&#44; y en ning&#250;n caso desarrollo de calcificaci&#243;n tubular renal<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente un estudio retrospectivo que comparaba el uso de calcimim&#233;ticos frente a la paratiroidectom&#237;a y frente a la observaci&#243;n m&#233;dica sin intervenci&#243;n alguna en trasplantados renales con funci&#243;n renal estable e HPT terciario ha observado una mayor tasa de fracaso renal agudo y de deterioro del injerto renal en el grupo de pacientes que no recib&#237;an tratamiento para su HPT terciario<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El cinacalcet es una opci&#243;n terap&#233;utica segura para el tratamiento de la hipercalcemia en los pacientes receptores de TR&#59; sin embargo&#44; se observa recidiva del HPT tras la retirada de los calcimim&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">38&#44;43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente no conocemos ning&#250;n marcador que nos pueda indicar el tiempo que se ha de mantener el tratamiento con calcimim&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Considerando que se trata de un grupo de pacientes en muchas ocasiones polimedicados y que el hecho de mantener esta medicaci&#243;n de manera indefinida tiene un coste econ&#243;mico elevado&#44; es necesario realizar estudios que nos permitan encontrar alg&#250;n marcador que nos ayude a conocer en qu&#233; momento podr&#237;amos retirar el tratamiento con calcimim&#233;ticos sin riesgo de recidiva del HPT y consecuente desarrollo de hipercalcemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; se deber&#237;a ensayar el tratamiento con calcimim&#233;ticos para el manejo de la hipercalcemia postrasplante renal antes de practicar una paratiroidectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PROPUESTA DE MANEJO DE LA HIPERCALCEMIA POSTRASPLANTE</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con la revisi&#243;n de la literatura y teniendo en cuenta la experiencia cl&#237;nica acumulada&#44; mostramos una propuesta de manejo de la hipercalcemia postrasplante renal&#44; reflejada de manera esquem&#225;tica en forma de algoritmo &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Proponemos iniciar tratamiento con cinacalcet en todos los pacientes con Cac &#62; 11 mg&#47;dl y en los que presenten Cac entre 10&#44;5-11 mg&#47;dl durante m&#225;s de 6 meses&#44; en todos los casos con PTH &#62; 120 pg&#47;ml&#46; La dosis de inicio ser&#225; de 30 mg&#47;d&#237;a de cinacalcet&#44; que se mantendr&#225; durante 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de que el paciente responda a la dosis inicial de 30 mg&#47;d&#237;a &#40;Cac &#60; 10&#44;2 mg&#47;dl a los 6 meses de tratamiento&#41;&#44; proponemos mantener la misma dosis 6 meses m&#225;s &#40;total 1 a&#241;o&#41; y&#44; si persiste buen control&#44; suspender la medicaci&#243;n&#44; con un nuevo control a los 6 meses&#44; de manera que si la calcemia aumentase nuevamente por encima de 10&#44;2 mg&#47;dl reiniciar&#237;amos el tratamiento con cinacalcet&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si&#44; por el contrario&#44; con la dosis inicial de 30 mg&#47;d&#237;a la calcemia persiste elevada &#40;Cac &#62; 10&#44;2 mg&#47;dl a los 6 meses&#41;&#44; incrementaremos la dosis a 60 mg&#47;dl&#46; Si con el aumento de dosis consigui&#233;semos controlar la calcemia&#44; se podr&#237;a plantear disminuir nuevamente la dosis a 30 mg&#47;d&#237;a a los 6 meses y mantener esta pauta al menos otros 6 meses m&#225;s&#46; Si con ello se controla la calcemia&#44; podemos plantearnos la retirada del f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de que el paciente persista durante m&#225;s de 12 meses con Cac &#62; 10&#44;5 mg&#47;dl a pesar de haber incrementado las dosis de cinacalcet&#44; probablemente lo m&#225;s conveniente ser&#237;a plantear la realizaci&#243;n de una paratiroidectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11888&#95;19904&#95;51962&#95;es&#95;11888&#95;f1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11888_19904_51962_es_11888_f1_copy1.jpg" alt="Manejo orientativo de la hipercalcemia postrasplante renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Manejo orientativo de la hipercalcemia postrasplante renal</p>"
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Manejo de la hipercalcemia tras el trasplante renal
Management of hypercalcemia after renal transplantation
Jose-Vicente Torregrosaa, José V. Torregrosab, Xoana Barrosb
a Servicio de Nefrología y Trasplante Renal, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, Spain,
b Servicio de Nefrología y Trasplante Renal, Hospital Clínic de Barcelona, España,
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Por lo general&#44; la prevalencia de la hipercalcemia se ha descrito como mucho m&#225;s elevada durante los tres primeros meses despu&#233;s del TR&#44; descendiendo de forma progresiva hasta el primer a&#241;o para m&#225;s adelante permanecer pr&#225;cticamente estable en torno al 5-10&#160;&#37;<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta la aparici&#243;n&#44; en el a&#241;o 2003&#44; de las gu&#237;as de manejo de las alteraciones del metabolismo mineral &#243;seo en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; las series de pacientes recogidas mostraban una mayor incidencia y prevalencia de hipercalcemia pos-TR&#46; De hecho&#44; ya en el a&#241;o 1973 se describi&#243; una prevalencia de hipercalcemia al a&#241;o del TR superior al 30&#160;&#37;&#44; que persist&#237;a pr&#225;cticamente sin cambios a los 2 y 5 a&#241;os del trasplante<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la aparici&#243;n de las gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">6</span> y su aplicaci&#243;n en la cl&#237;nica&#44; parece producirse un punto de inflexi&#243;n en la prevalencia de hipercalcemia postrasplante&#46; As&#237; se pudo constatar al comparar pacientes estudiados entre 2004 y 2006 con un grupo control hist&#243;rico de pacientes estudiados entre 1989 y 2002<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#44; en los que se observ&#243; una prevalencia de hipercalcemia del 41&#160;&#37; en el grupo hist&#243;rico&#44; mientras que en el grupo m&#225;s actual se reduc&#237;a al 14&#160;&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; la mayor parte de los estudios que han investigado el metabolismo de calcio despu&#233;s del TR se han realizado previamente a la introducci&#243;n del cinacalcet en el tratamiento del hiperparatiroidismo &#40;HPT&#41; secundario de los pacientes en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cinacalcet fue aprobado por la United States Food and Drug Administration en 2004 y por la Agencia Europea del Medicamento en 2005 para el tratamiento del HPT secundario de los pacientes en di&#225;lisis&#44; y posteriormente para el tratamiento del carcinoma de paratiroides y el HPT primario&#46; La eficacia del cinacalcet en el control de la hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; de los pacientes en di&#225;lisis ha sido ampliamente demostrada<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mejor control del HPT secundario en los pacientes en di&#225;lisis a partir de la introducci&#243;n del cinacalcet probablemente condiciona un cambio en el escenario de las alteraciones del metabolismo mineral &#243;seo despu&#233;s del TR&#44; aunque esta situaci&#243;n todav&#237;a ha sido poco estudiada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CAUSAS DE LA HIPERCALCEMIA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de la era previa a la introducci&#243;n del cinacalcet mostraban que los valores s&#233;ricos elevados de PTH eran el predictor m&#225;s importante de hipercalcemia postrasplante<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La introducci&#243;n del cinacalcet ha conllevado un mejor control del HPT secundario&#44; con lo que ha disminuido considerablemente el porcentaje de pacientes que llegan al TR con valores s&#233;ricos elevados de PTH&#46; Sin embargo&#44; la retirada del cinacalcet desde el momento del TR condiciona la presencia de niveles elevados de PTH en el postrasplante inmediato&#44; y consecuentemente hipercalcemia en un elevado n&#250;mero de pacientes<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un reciente estudio&#44; aunque con un n&#250;mero reducido de pacientes&#44; ha constatado tambi&#233;n este hecho&#44; y los pacientes en tratamiento con cinacalcet antes del trasplante a los que se suspendi&#243; el tratamiento el d&#237;a de la cirug&#237;a presentaban&#44; al tercer mes postrasplante&#44; una incidencia de hipercalcemia &#40;Ca corregido &#62; 10&#44;3 mg&#47;dl&#41; superior frente a los pacientes que no hab&#237;an recibido cinacalcet &#40;42&#44;9&#160;&#37; vs&#46; 11&#44;4&#160;&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; al comparar pacientes que recib&#237;an cinacalcet en el momento del TR frente los que no lo recib&#237;an&#44; encontramos una proporci&#243;n de hipercalcemia &#40;Ca corregido &#62; 10&#44;3 mg&#47;dl&#41; de 26&#44;3&#160;&#37; al mes 3 postrasplante frente a 0&#160;&#37; de hipercalcemia en el grupo control &#40;p<span class="elsevierStyleItalic"> </span>&#61; 0&#44;01&#41;&#44; a pesar de presentar ambos grupos valores de PTH y calcemia similares en el momento del trasplante<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios posteriores a la introducci&#243;n del cinacalcet muestran que la PTH pretrasplante influye en los valores de Ca postrasplante solo en los pacientes que no estaban en tratamiento con cinacalcet&#44; mientras que&#44; en aquellos pacientes que recib&#237;an cinacalcet previamente al TR&#44; era la dosis de cinacalcet la que predec&#237;a el desarrollo posterior de HPT e hipercalcemia al actuar como un probable indicador de la severidad del HPT secundario de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span><span class="elsevierStyleBold">FISIOPATOLOG&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos fisiopatol&#243;gicos sugeridos como responsables de la hipercalcemia postrasplante son&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">-</span><span class="elsevierStyleBold">Una mayor reabsorci&#243;n tubular de calcio</span>&#44; debida a la acci&#243;n de la PTH&#46; Los resultados de diferentes estudios son dispares&#59; mientras algunos muestran un disminuci&#243;n de la fracci&#243;n de excreci&#243;n de calcio<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; otros refieren mayor excreci&#243;n urinaria de calcio<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Parece que el efecto de la PTH aumentando la reabsorci&#243;n tubular de calcio ser&#237;a m&#225;s manifiesto a largo plazo y menos manifiesto en el postrasplante inmediato<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Una mayor absorci&#243;n intestinal de calcio</span>&#44; debida a un aumento de los valores s&#233;ricos de calcitriol provocados por el aumento de su s&#237;ntesis debido al est&#237;mulo de la PTH&#46; Los valores s&#233;ricos de calcitriol se recuperan de manera paulatina en la mayor parte de los pacientes tras el TR y nosotros hemos observado que ello est&#225; en relaci&#243;n con la r&#225;pida y progresiva disminuci&#243;n de los valores s&#233;ricos de FGF23 &#40;factor de crecimiento fibrobl&#225;stico&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Sin embargo&#44; no ha habido ning&#250;n estudio que haya mostrado diferencias en los valores de calcitriol entre los pacientes con hipercalcemia y normocalcemia<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Una mayor resorci&#243;n &#243;sea de calcio</span>&#44; mediada por la PTH&#46; Este parece ser el mecanismo implicado sobre todo en el TR reciente&#46; En los pacientes con hipercalcemia se observan valores s&#233;ricos de fosfatasa alcalina significativamente m&#225;s elevados que en los pacientes con normocalcemia&#44; lo que sugiere un aumento del <span class="elsevierStyleItalic">turnover</span> &#243;seo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;CONSECUENCIAS DE LA HIPERCALCEMIA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Efecto sobre el injerto renal&#46;</span> La hipercalcemia&#44; a trav&#233;s de un mecanismo de vasoconstricci&#243;n&#44; puede deteriorar el funcionalismo del injerto renal&#44; tanto de manera aguda<span class="elsevierStyleSup">5 </span>como cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">3&#44;14</span>&#46; Tambi&#233;n puede provocar calcificaciones tubulointersticiales que podr&#237;an influir negativamente en la supervivencia del injerto a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Otros efectos<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></span> Se han descrito casos de pancreatitis en trasplantados renales con hipercalcemia por HPT<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; y tambi&#233;n se ha demostrado que incrementa el riesgo de calcificaciones en tejidos blandos y del desarrollo de calcificaci&#243;n vascular<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la hipercalcemia es fundamentalmente consecuencia del aumento del remodelado &#243;seo con aumento de la resorci&#243;n de calcio&#44; por lo que la persistencia de hipercalcemia nos estar&#225; indicando que existe un incremento del riesgo de empeoramiento de la patolog&#237;a &#243;sea de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MANEJO DE LA HIPERCALCEMIA POSTRASPLANTE</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Para manejar la hipercalcemia debida a la persistencia del HPT despu&#233;s del TR&#44; las alternativas son&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">a&#41; Conducta expectante</span><span class="elsevierStyleBold">&#46; </span>La actitud inicial&#44; en caso de hipercalcemia moderada&#44; puede ser el monitorizar los valores s&#233;ricos de calcio y PTH a la espera de que estos se vayan normalizando con el paso del tiempo&#46; No obstante&#44; ante hipercalcemia importante &#40;&#62; 11 mg&#47;dl&#41; y&#47;o persistente en el tiempo &#40;&#62; 1 a&#241;o&#41;&#44; o sintom&#225;tica&#44; deber&#237;amos adoptar una actitud m&#225;s proactiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra opini&#243;n&#44; al igual que otros grupos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; creemos que&#44; de no existir sintomatolog&#237;a o hipercalcemia importante&#44; parece prudente esperar al menos un a&#241;o con vistas a una resoluci&#243;n espont&#225;nea&#44; si bien algunos autores abogan por esperar solamente entre 3-6 meses despu&#233;s del TR para decidir la paratiroidectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">b&#41; Paratiroidectom&#237;a&#46;</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>Cl&#225;sicamente ha sido la &#250;nica alternativa para controlar la hipercalcemia en estos pacientes y sigue siendo la opci&#243;n que mejor corrige la hipercalcemia si la comparamos con el tratamiento con calcimim&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Pero&#44; por el contrario&#44; muestra un mayor riesgo de hipocalcemia aguda y sostenida en el tiempo<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; as&#237; como una elevada tasa de persistencia o recurrencia del HPT&#44; dependiendo de la t&#233;cnica empleada&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La paratiroidectom&#237;a no est&#225; exenta de riesgos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- S&#237;ndrome del hueso hambriento</span>&#44; que conlleva una severa hipocalcemia despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; con sintomatolog&#237;a que va desde parestesias a tetania franca&#44; que a veces es dif&#237;cil de controlar&#44; requiriendo altas dosis de suplementos de calcio y vitamina D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Complicaciones quir&#250;rgicas locales</span>&#58; infecciones de la herida quir&#250;rgica&#44; par&#225;lisis del nervio recurrente &#40;descrito en el 1&#160;&#37; de las intervenciones y con recuperaci&#243;n progresiva posterior&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Deterioro de funci&#243;n renal&#46;</span> Algunos estudios han observado un empeoramiento de la funci&#243;n renal tras la paratiroidectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">21&#44;23-26</span>&#44; mientras que otros no lo han objetivado<span class="elsevierStyleSup">19&#44;22</span>&#46; El deterioro de funci&#243;n renal es independiente del tipo de paratiroidectom&#237;a y parece que los pacientes en los que se deteriora la funci&#243;n renal ya presentaban deterioro previamente a la paratiroidectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;Las opciones quir&#250;rgicas son&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Paratiroidectom&#237;a total con autotrasplante en antebrazo&#46; </span>La paratiroidectom&#237;a total con autotrasplante en el antebrazo conlleva una correcci&#243;n m&#225;s r&#225;pida de la calcemia&#59; sin embargo&#44; da lugar a un mayor riesgo de hipocalcemia&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con TR funcionante&#44; el &#237;ndice de recidiva parece similar entre esta t&#233;cnica y la paratiroidectom&#237;a subtotal<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de recidiva&#47;persistencia&#44; a veces es dif&#237;cil discernir si ello es debido a una hiperplasia del autotrasplante o del posible tejido residual en el &#225;rea cervical&#46; En este caso&#44; la gammagraf&#237;a MIBI nos puede ser de ayuda<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gl&#225;ndula autotrasplantada en antebrazo en caso de recidiva parece ser m&#225;s accesible<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; aunque tambi&#233;n&#44; en caso de hiperplasia importante &#40;tambi&#233;n denominada paratiromatosis&#41;&#44; esta se suele diseminar por al &#225;rea de implante y ser muy dif&#237;cil de resecar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Paratiroidectom&#237;a subtotal&#46;</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>Consiste en la ex&#233;resis de todas las paratiroides&#44; excepto un resto de gl&#225;ndula bien vascularizado del tama&#241;o de una gl&#225;ndula normal&#46; El resto de la gl&#225;ndula que se deja deber&#237;a tener un aspecto macrosc&#243;pico normal o el de una hiperplasia difusa simple&#46; Muchos autores abogan por ella al considerarla la t&#233;cnica menos agresiva<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Paratiroidectom&#237;a total sin autotrasplante&#46; </span>Es una alternativa eficaz en t&#233;rminos de mejor&#237;a del dolor &#243;seo y&#44; probablemente&#44; es con la que se observa menor n&#250;mero de recurrencia&#47;recidivas del HPT<span class="elsevierStyleSup">31-34</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En contraposici&#243;n&#44; la mayor&#237;a de estos pacientes suelen requerir suplementaci&#243;n con calcio y vitamina D de forma indefinida para evitar hipocalcemia y osteomalacia&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">- Paratiroidectom&#237;a selectiva&#46; </span>Consiste en realizar la paratiroidectom&#237;a de solo una o dos gl&#225;ndulas paratiroideas&#46; Si con la exploraci&#243;n ecogr&#225;fica cervical y&#47;o gammagraf&#237;a MIBI se demuestra que existen una o dos gl&#225;ndulas adenomatosas&#44; algunos autores abogan por extirpar solo esas gl&#225;ndulas patol&#243;gicas &#40;aumentadas de tama&#241;o y&#47;o hipercaptantes&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Con esta t&#233;cnica&#44; el porcentaje de hipocalcemia aguda es menor que con las anteriores t&#233;cnicas y el porcentaje de hipocalcemia persistente es casi nulo<span class="elsevierStyleSup">16&#44;35</span>&#46; Por el contrario&#44; parece aumentar el riesgo de persistencia&#47;recurrencia del HPT<span class="elsevierStyleSup">28&#44;36</span>&#44; aunque tambi&#233;n hay series que muestran una buena evoluci&#243;n y baja incidencia de recidiva<span class="elsevierStyleSup">16&#44;35&#44;37</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">c&#41; Calcimim&#233;ticos&#46;</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>Desde el a&#241;o 2006&#44; los calcimim&#233;ticos se han empleado como tratamiento alternativo de la hipercalcemia secundaria a la persistencia del HPT secundario &#40;tambi&#233;n denominado HPT terciario&#41; en pacientes con TR funcionante<span class="elsevierStyleSup">38-46</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En todos los estudios publicados se confirma el adecuado control de la calcemia con mejor&#237;a de valores s&#233;ricos de PTH y de la fosfatemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de ellos&#44; no se han descrito efectos sobre la funci&#243;n renal&#44; aunque en alg&#250;n caso excepcional se ha descrito deterioro leve de la funci&#243;n renal a los tres meses<span class="elsevierStyleSup">44</span> o tras un a&#241;o de tratamiento con cinacalcet<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; si bien en este &#250;ltimo trabajo se incluyeron pacientes con deterioro de funci&#243;n renal previo al inicio de cinacalcet que fue reversible en todos los casos tras el cese de la medicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no queda claro a qu&#233; se debe este deterioro de funci&#243;n renal que se produce en algunas ocasiones&#44; se ha sugerido que podr&#237;a estar en relaci&#243;n con el descenso de los valores de PTH&#44; al igual que ocurre tras la paratiroidectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">23&#44;47</span>&#46; Esto ya se hab&#237;a descrito en estudios experimentales previos que suger&#237;an que la PTH juega un papel en la regulaci&#243;n de la perfusi&#243;n renal y en la funci&#243;n de las c&#233;lulas mesangiales<span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra posibilidad que se ha sugerido es que el deterioro de la funci&#243;n renal estuviese relacionado con la posible hipercalciuria secundaria a la disminuci&#243;n de la PTH&#59; sin embargo&#44; en la mayor&#237;a de los estudios de pacientes en tratamiento con cinacalcet no se ha observado hipercalciuria relevante&#44; y en ning&#250;n caso desarrollo de calcificaci&#243;n tubular renal<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente un estudio retrospectivo que comparaba el uso de calcimim&#233;ticos frente a la paratiroidectom&#237;a y frente a la observaci&#243;n m&#233;dica sin intervenci&#243;n alguna en trasplantados renales con funci&#243;n renal estable e HPT terciario ha observado una mayor tasa de fracaso renal agudo y de deterioro del injerto renal en el grupo de pacientes que no recib&#237;an tratamiento para su HPT terciario<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El cinacalcet es una opci&#243;n terap&#233;utica segura para el tratamiento de la hipercalcemia en los pacientes receptores de TR&#59; sin embargo&#44; se observa recidiva del HPT tras la retirada de los calcimim&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">38&#44;43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente no conocemos ning&#250;n marcador que nos pueda indicar el tiempo que se ha de mantener el tratamiento con calcimim&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Considerando que se trata de un grupo de pacientes en muchas ocasiones polimedicados y que el hecho de mantener esta medicaci&#243;n de manera indefinida tiene un coste econ&#243;mico elevado&#44; es necesario realizar estudios que nos permitan encontrar alg&#250;n marcador que nos ayude a conocer en qu&#233; momento podr&#237;amos retirar el tratamiento con calcimim&#233;ticos sin riesgo de recidiva del HPT y consecuente desarrollo de hipercalcemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; se deber&#237;a ensayar el tratamiento con calcimim&#233;ticos para el manejo de la hipercalcemia postrasplante renal antes de practicar una paratiroidectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PROPUESTA DE MANEJO DE LA HIPERCALCEMIA POSTRASPLANTE</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con la revisi&#243;n de la literatura y teniendo en cuenta la experiencia cl&#237;nica acumulada&#44; mostramos una propuesta de manejo de la hipercalcemia postrasplante renal&#44; reflejada de manera esquem&#225;tica en forma de algoritmo &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Proponemos iniciar tratamiento con cinacalcet en todos los pacientes con Cac &#62; 11 mg&#47;dl y en los que presenten Cac entre 10&#44;5-11 mg&#47;dl durante m&#225;s de 6 meses&#44; en todos los casos con PTH &#62; 120 pg&#47;ml&#46; La dosis de inicio ser&#225; de 30 mg&#47;d&#237;a de cinacalcet&#44; que se mantendr&#225; durante 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de que el paciente responda a la dosis inicial de 30 mg&#47;d&#237;a &#40;Cac &#60; 10&#44;2 mg&#47;dl a los 6 meses de tratamiento&#41;&#44; proponemos mantener la misma dosis 6 meses m&#225;s &#40;total 1 a&#241;o&#41; y&#44; si persiste buen control&#44; suspender la medicaci&#243;n&#44; con un nuevo control a los 6 meses&#44; de manera que si la calcemia aumentase nuevamente por encima de 10&#44;2 mg&#47;dl reiniciar&#237;amos el tratamiento con cinacalcet&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si&#44; por el contrario&#44; con la dosis inicial de 30 mg&#47;d&#237;a la calcemia persiste elevada &#40;Cac &#62; 10&#44;2 mg&#47;dl a los 6 meses&#41;&#44; incrementaremos la dosis a 60 mg&#47;dl&#46; Si con el aumento de dosis consigui&#233;semos controlar la calcemia&#44; se podr&#237;a plantear disminuir nuevamente la dosis a 30 mg&#47;d&#237;a a los 6 meses y mantener esta pauta al menos otros 6 meses m&#225;s&#46; Si con ello se controla la calcemia&#44; podemos plantearnos la retirada del f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de que el paciente persista durante m&#225;s de 12 meses con Cac &#62; 10&#44;5 mg&#47;dl a pesar de haber incrementado las dosis de cinacalcet&#44; probablemente lo m&#225;s conveniente ser&#237;a plantear la realizaci&#243;n de una paratiroidectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11888&#95;19904&#95;51962&#95;es&#95;11888&#95;f1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11888_19904_51962_es_11888_f1_copy1.jpg" alt="Manejo orientativo de la hipercalcemia postrasplante renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Manejo orientativo de la hipercalcemia postrasplante renal</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 16 13 29
2024 Octubre 153 47 200
2024 Septiembre 124 32 156
2024 Agosto 121 48 169
2024 Julio 119 29 148
2024 Junio 95 47 142
2024 Mayo 131 38 169
2024 Abril 150 36 186
2024 Marzo 108 28 136
2024 Febrero 109 39 148
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2023 Noviembre 84 34 118
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2022 Agosto 103 53 156
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2021 Julio 69 57 126
2021 Junio 65 30 95
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2021 Enero 48 24 72
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