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acude a Urgencias por dolor en teste izquierdo irradiado a flanco ipsilateral&#44; sin fiebre ni s&#237;ndrome miccional acompa&#241;ante&#46; Exploraci&#243;n f&#237;sica anodina&#44; salvo hipertensi&#243;n arterial&#46; Eco renal y test&#237;culo-prost&#225;tica sin hallazgos&#46; Se aprecia deterioro de la funci&#243;n renal r&#225;pidamente progresivo &#40;creatinina 9&#44;79 mg&#47;dl&#44; 4&#44;85 g&#47;24 proteinuria sin sedimento activo&#41; y anemizaci&#243;n progresiva &#40;Hb 8&#44;1 g&#47;dl&#44; volumen corpuscular medio 88 fl&#44; hemoglobina corpuscular media 31&#44;1&#44; concentraci&#243;n de hemoglobina corpuscular media 35&#44;4&#41;&#46; Estudio inmunol&#243;gico &#40;anticuerpos antinucleares&#44; anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo&#44; anti-MBG&#44; antiestreptolisina&#44; factor reumatoide&#44; C3-4&#41;&#44; serolog&#237;a viral y marcadores tumorales&#44; normales&#46; Proteinograma-inmunofijaci&#243;n con banda monoclonal inmunoglobulina &#40;Ig&#41;A-kappa&#46; IgG 317&#44; IgA 1446&#44; IgM 15 mg&#47;dl&#44; cadena ligera libre &#40;CLL&#44; nefelometr&#237;a Free-Lite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; kappa 4090 ng&#47;ml&#44; lambda 1&#46; &#193;cido &#250;rico 10&#44;8&#44; LDH 269&#44; calcio 10&#44;2&#44; alb&#250;mina 3&#44;3&#44; B<span class="elsevierStyleInf">2</span> microglobulina 23&#160;340&#46; Perfil hep&#225;tico&#44; lip&#237;dico y resto de hemograma&#44; normal&#46; Se diagnostica anatomopatol&#243;gicamente nefropat&#237;a por cilindros de cadenas ligeras kappa &#40;CLL-K&#41; &#40;figura 1 A&#41; y MM IgA-kappa estadio IIIB de Durie Salmon&#44; inici&#225;ndose tratamiento con bortezomib-dexametasona&#44; junto a terapia depurativa renal con filtro de alto<span class="elsevierStyleItalic"> cut-off</span> Theralite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> a d&#237;as alternos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante los dos meses siguientes&#44; la cifra s&#233;rica de IgA desciende progresiva y significativamente&#44; no as&#237; la de CLL-K predi&#225;lisis &#40;figura 2&#41;&#44;<span class="elsevierStyleBold"> </span>pero se decide en sesi&#243;n cl&#237;nica multidisciplinaria continuar con el tratamiento establecido seg&#250;n protocolo de Hematolog&#237;a y rebiopsiar el ri&#241;&#243;n para valorar la continuaci&#243;n de la terapia depuradora&#46; En la rebiopsia se observan lesiones tubulointersticiales cr&#243;nicas de intensidad leve-moderada &#40;figura 1 B&#41;&#44; prescribi&#233;ndose 6 ciclos m&#225;s de di&#225;lisis de alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los tres meses del diagn&#243;stico&#44; tras 4 ciclos de quimioterapia&#44; se decreta ineficacia de bortezomib&#44; sustituy&#233;ndose por lenalidomida ajustada a funci&#243;n renal&#46; Debido a motivos econ&#243;micos&#44; se imposibilita la continuaci&#243;n de la terapia depuradora de CLL &#40;habiendo recibido un total de 18 sesiones&#41;&#44; permaneciendo el paciente en terapia renal sustitutiva con di&#225;lisis convencional de alto flujo&#46; Se confirma eficacia de lenalidomida &#40;Task Force&#44; SWOG y EMBT&#41;&#44; bajo la cual est&#225; el paciente a los tres a&#241;os del diagn&#243;stico&#44; adem&#225;s del tratamiento renal sustitutivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">El fallo renal en el MM se presenta en el 12-20&#160;&#37; de los casos&#44; condicionando la permanencia en di&#225;lisis una supervivencia media inferior al a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La nefropat&#237;a por cilindros es la causa m&#225;s frecuente de fracaso renal&#44; resultando la determinaci&#243;n sangu&#237;nea de CLL una gran arma diagn&#243;stica<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;El tratamiento quimioter&#225;pico es la base de la mejor&#237;a pron&#243;stica de estos pacientes en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; disminuyendo la s&#237;ntesis de la cadena ligera y as&#237; su dep&#243;sito en el t&#250;bulo renal&#44; responsable &#250;ltimo de la nefropat&#237;a&#46; Por otro lado&#44; t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extracorp&#243;rea que eliminan cadenas ligeras y&#44; por ende&#44; el contacto de estas con el t&#250;bulo renal se han estado ensayando durante d&#233;cadas como terapia coadyuvante&#44; sin resultado exitoso en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Hutchison et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> han mejorado estos resultados con una t&#233;cnica de hemodi&#225;lisis larga de 8 horas con filtros de alto poro&#44; &#233;xito condicionado a la precocidad del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En este caso&#44; el tratamiento quimioter&#225;pico de primera l&#237;nea no fue eficaz&#44; haci&#233;ndose in&#250;til la depuraci&#243;n extracorp&#243;rea&#46; La monitorizaci&#243;n de las CLL-kappa&#44; que no la de IgA&#44; que descendi&#243; considerablemente desde el inicio del tratamiento&#44; parec&#237;a indicar este fracaso terap&#233;utico en todo momento&#44; y es que la corta vida media de las cadenas ligeras hace que su monitorizaci&#243;n permita detectar cambios en la masa tumoral m&#225;s precozmente que la de la Ig entera<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; As&#237;&#44; se observa c&#243;mo&#44; despu&#233;s de cada ciclo&#44; la cantidad de CLL descend&#237;a significativamente&#44; ascendiendo a cantidades similares en la siguiente determinaci&#243;n a las 48 horas&#44; lo que significa que el filtro depurador estaba realizando su trabajo&#44; pero no as&#237; el tratamiento inhibidor de la s&#237;ntesis&#44; es decir&#44; la quimioterapia&#46; La contradicci&#243;n en los niveles de IgA frente a CLL-K y la no inclusi&#243;n de esta monitorizaci&#243;n de CLL en los protocolos de respuesta retras&#243; el replanteamiento terap&#233;utico del paciente&#44; impidiendo con ello la recuperaci&#243;n de la nefropat&#237;a&#46; Pues&#44; &#191;por qu&#233; no pensar que un mismo clon de c&#233;lulas B puede secretar distintas cantidades de Ig entera que de cadena ligera&#63; Mead et al&#46; encontraron una pobre correlaci&#243;n entre los niveles de Ig entera y CLL en los mielomas mixtos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Esa&#44; o la existencia de distintos clones de linfocitos B segregando IgA unos y cadena kappa otros&#44; es la explicaci&#243;n fisiopatol&#243;gica que atribuimos a este caso&#46; Por ello&#44; opinamos que&#44; aunque los niveles de IgA reflejaran una buena respuesta al tratamiento&#44; los de CLL-K eran los que estaban indicando lo contrario&#44; y acertando&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta el momento&#44; la monitorizaci&#243;n de CLL no est&#225; incluida en los protocolos hematol&#243;gicos habituales de respuesta a tratamiento&#44; de manera que en la mayor&#237;a de los centros solo se tiene en cuenta la Ig entera a la hora de evaluar dicha respuesta&#46; Debido a la larga vida media de la Ig&#44; su monitorizaci&#243;n es mensual y la valoraci&#243;n de la respuesta no se realiza antes del cuarto ciclo de quimioterapia&#44; esto es&#44; entre el tercer y cuarto mes tras el diagn&#243;stico&#46; La alegaci&#243;n hematol&#243;gica ante la sugerencia de adelantar la evaluaci&#243;n referida es que un retraso en el diagn&#243;stico de ineficacia terap&#233;utica de 4-6 semanas no afecta realmente al desenlace final&#44; en lo que a la respuesta medular se refiere<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Como nefr&#243;logos&#44; insistimos en que la diferencia estriba cuando existe nefropat&#237;a por cadenas ligeras&#44; casos en los que la precocidad diagn&#243;stico-terap&#233;utica s&#237; es vital&#58; podemos curar tard&#237;amente la discrasia celular medular&#44; pero no as&#237; las c&#233;lulas del t&#250;bulo renal&#44; como lo demuestra la segunda biopsia realizada en nuestro caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Afortunadamente&#44; cada vez son m&#225;s los trabajos que abogan por la importancia pron&#243;stica de las CLL<span class="elsevierStyleSup">9</span> y la inclusi&#243;n de su monitorizaci&#243;n en estos protocolos&#44; pudiendo hasta ahorrarse la rebiopsia de m&#233;dula<span class="elsevierStyleSup">7-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La precocidad de tratamiento quimioter&#225;pico y depurador de cadenas ligeras es fundamental para su eficacia en el ri&#241;&#243;n de mieloma&#46; La monitorizaci&#243;n de las cadenas libres en sangre ayuda a valorar la respuesta terap&#233;utica&#46; Una buena coordinaci&#243;n entre Nefrolog&#237;a y Hematolog&#237;a es esencial para la eficacia terap&#233;utica en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12103&#95;19904&#95;46050&#95;es&#95;12103&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12103_19904_46050_es_12103_f1.jpg" alt="Biopsias renales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Biopsias renales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12103&#95;19904&#95;46051&#95;es&#95;12103&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12103_19904_46051_es_12103_f2.jpg" alt="Monitorizaci&#243;n de cadenas ligeras kappa e inmunoglobulina A&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Monitorizaci&#243;n de cadenas ligeras kappa e inmunoglobulina A&#46; </p>"
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Riñón de mieloma: importancia de la valoración de respuesta mediante monitorización de cadenas ligeras libres en suero
Myeloma kidney: the importance of assessing the response by monitoring free light chains in serum
M. Adoración Martín-Gómeza, Sergio A. García-Marcosa, Mercedes Caba-Molinab, M. Eugenia Palacios-Gómeza, Mercedes Gómez-Moralesb, Carlos Claver-Ferréc
a Unidad de Nefrología, Hospital de Poniente, El Ejido, Almería
b Anatomía Patológica, Hospital Virgen de las Nieves, Granada,
c Hematología, Hospital Torrecárdenas, Almería,
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acude a Urgencias por dolor en teste izquierdo irradiado a flanco ipsilateral&#44; sin fiebre ni s&#237;ndrome miccional acompa&#241;ante&#46; Exploraci&#243;n f&#237;sica anodina&#44; salvo hipertensi&#243;n arterial&#46; Eco renal y test&#237;culo-prost&#225;tica sin hallazgos&#46; Se aprecia deterioro de la funci&#243;n renal r&#225;pidamente progresivo &#40;creatinina 9&#44;79 mg&#47;dl&#44; 4&#44;85 g&#47;24 proteinuria sin sedimento activo&#41; y anemizaci&#243;n progresiva &#40;Hb 8&#44;1 g&#47;dl&#44; volumen corpuscular medio 88 fl&#44; hemoglobina corpuscular media 31&#44;1&#44; concentraci&#243;n de hemoglobina corpuscular media 35&#44;4&#41;&#46; Estudio inmunol&#243;gico &#40;anticuerpos antinucleares&#44; anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo&#44; anti-MBG&#44; antiestreptolisina&#44; factor reumatoide&#44; C3-4&#41;&#44; serolog&#237;a viral y marcadores tumorales&#44; normales&#46; Proteinograma-inmunofijaci&#243;n con banda monoclonal inmunoglobulina &#40;Ig&#41;A-kappa&#46; IgG 317&#44; IgA 1446&#44; IgM 15 mg&#47;dl&#44; cadena ligera libre &#40;CLL&#44; nefelometr&#237;a Free-Lite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; kappa 4090 ng&#47;ml&#44; lambda 1&#46; &#193;cido &#250;rico 10&#44;8&#44; LDH 269&#44; calcio 10&#44;2&#44; alb&#250;mina 3&#44;3&#44; B<span class="elsevierStyleInf">2</span> microglobulina 23&#160;340&#46; Perfil hep&#225;tico&#44; lip&#237;dico y resto de hemograma&#44; normal&#46; Se diagnostica anatomopatol&#243;gicamente nefropat&#237;a por cilindros de cadenas ligeras kappa &#40;CLL-K&#41; &#40;figura 1 A&#41; y MM IgA-kappa estadio IIIB de Durie Salmon&#44; inici&#225;ndose tratamiento con bortezomib-dexametasona&#44; junto a terapia depurativa renal con filtro de alto<span class="elsevierStyleItalic"> cut-off</span> Theralite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> a d&#237;as alternos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante los dos meses siguientes&#44; la cifra s&#233;rica de IgA desciende progresiva y significativamente&#44; no as&#237; la de CLL-K predi&#225;lisis &#40;figura 2&#41;&#44;<span class="elsevierStyleBold"> </span>pero se decide en sesi&#243;n cl&#237;nica multidisciplinaria continuar con el tratamiento establecido seg&#250;n protocolo de Hematolog&#237;a y rebiopsiar el ri&#241;&#243;n para valorar la continuaci&#243;n de la terapia depuradora&#46; En la rebiopsia se observan lesiones tubulointersticiales cr&#243;nicas de intensidad leve-moderada &#40;figura 1 B&#41;&#44; prescribi&#233;ndose 6 ciclos m&#225;s de di&#225;lisis de alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los tres meses del diagn&#243;stico&#44; tras 4 ciclos de quimioterapia&#44; se decreta ineficacia de bortezomib&#44; sustituy&#233;ndose por lenalidomida ajustada a funci&#243;n renal&#46; Debido a motivos econ&#243;micos&#44; se imposibilita la continuaci&#243;n de la terapia depuradora de CLL &#40;habiendo recibido un total de 18 sesiones&#41;&#44; permaneciendo el paciente en terapia renal sustitutiva con di&#225;lisis convencional de alto flujo&#46; Se confirma eficacia de lenalidomida &#40;Task Force&#44; SWOG y EMBT&#41;&#44; bajo la cual est&#225; el paciente a los tres a&#241;os del diagn&#243;stico&#44; adem&#225;s del tratamiento renal sustitutivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">El fallo renal en el MM se presenta en el 12-20&#160;&#37; de los casos&#44; condicionando la permanencia en di&#225;lisis una supervivencia media inferior al a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La nefropat&#237;a por cilindros es la causa m&#225;s frecuente de fracaso renal&#44; resultando la determinaci&#243;n sangu&#237;nea de CLL una gran arma diagn&#243;stica<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;El tratamiento quimioter&#225;pico es la base de la mejor&#237;a pron&#243;stica de estos pacientes en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; disminuyendo la s&#237;ntesis de la cadena ligera y as&#237; su dep&#243;sito en el t&#250;bulo renal&#44; responsable &#250;ltimo de la nefropat&#237;a&#46; Por otro lado&#44; t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extracorp&#243;rea que eliminan cadenas ligeras y&#44; por ende&#44; el contacto de estas con el t&#250;bulo renal se han estado ensayando durante d&#233;cadas como terapia coadyuvante&#44; sin resultado exitoso en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Hutchison et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> han mejorado estos resultados con una t&#233;cnica de hemodi&#225;lisis larga de 8 horas con filtros de alto poro&#44; &#233;xito condicionado a la precocidad del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En este caso&#44; el tratamiento quimioter&#225;pico de primera l&#237;nea no fue eficaz&#44; haci&#233;ndose in&#250;til la depuraci&#243;n extracorp&#243;rea&#46; La monitorizaci&#243;n de las CLL-kappa&#44; que no la de IgA&#44; que descendi&#243; considerablemente desde el inicio del tratamiento&#44; parec&#237;a indicar este fracaso terap&#233;utico en todo momento&#44; y es que la corta vida media de las cadenas ligeras hace que su monitorizaci&#243;n permita detectar cambios en la masa tumoral m&#225;s precozmente que la de la Ig entera<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; As&#237;&#44; se observa c&#243;mo&#44; despu&#233;s de cada ciclo&#44; la cantidad de CLL descend&#237;a significativamente&#44; ascendiendo a cantidades similares en la siguiente determinaci&#243;n a las 48 horas&#44; lo que significa que el filtro depurador estaba realizando su trabajo&#44; pero no as&#237; el tratamiento inhibidor de la s&#237;ntesis&#44; es decir&#44; la quimioterapia&#46; La contradicci&#243;n en los niveles de IgA frente a CLL-K y la no inclusi&#243;n de esta monitorizaci&#243;n de CLL en los protocolos de respuesta retras&#243; el replanteamiento terap&#233;utico del paciente&#44; impidiendo con ello la recuperaci&#243;n de la nefropat&#237;a&#46; Pues&#44; &#191;por qu&#233; no pensar que un mismo clon de c&#233;lulas B puede secretar distintas cantidades de Ig entera que de cadena ligera&#63; Mead et al&#46; encontraron una pobre correlaci&#243;n entre los niveles de Ig entera y CLL en los mielomas mixtos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Esa&#44; o la existencia de distintos clones de linfocitos B segregando IgA unos y cadena kappa otros&#44; es la explicaci&#243;n fisiopatol&#243;gica que atribuimos a este caso&#46; Por ello&#44; opinamos que&#44; aunque los niveles de IgA reflejaran una buena respuesta al tratamiento&#44; los de CLL-K eran los que estaban indicando lo contrario&#44; y acertando&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta el momento&#44; la monitorizaci&#243;n de CLL no est&#225; incluida en los protocolos hematol&#243;gicos habituales de respuesta a tratamiento&#44; de manera que en la mayor&#237;a de los centros solo se tiene en cuenta la Ig entera a la hora de evaluar dicha respuesta&#46; Debido a la larga vida media de la Ig&#44; su monitorizaci&#243;n es mensual y la valoraci&#243;n de la respuesta no se realiza antes del cuarto ciclo de quimioterapia&#44; esto es&#44; entre el tercer y cuarto mes tras el diagn&#243;stico&#46; La alegaci&#243;n hematol&#243;gica ante la sugerencia de adelantar la evaluaci&#243;n referida es que un retraso en el diagn&#243;stico de ineficacia terap&#233;utica de 4-6 semanas no afecta realmente al desenlace final&#44; en lo que a la respuesta medular se refiere<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Como nefr&#243;logos&#44; insistimos en que la diferencia estriba cuando existe nefropat&#237;a por cadenas ligeras&#44; casos en los que la precocidad diagn&#243;stico-terap&#233;utica s&#237; es vital&#58; podemos curar tard&#237;amente la discrasia celular medular&#44; pero no as&#237; las c&#233;lulas del t&#250;bulo renal&#44; como lo demuestra la segunda biopsia realizada en nuestro caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Afortunadamente&#44; cada vez son m&#225;s los trabajos que abogan por la importancia pron&#243;stica de las CLL<span class="elsevierStyleSup">9</span> y la inclusi&#243;n de su monitorizaci&#243;n en estos protocolos&#44; pudiendo hasta ahorrarse la rebiopsia de m&#233;dula<span class="elsevierStyleSup">7-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La precocidad de tratamiento quimioter&#225;pico y depurador de cadenas ligeras es fundamental para su eficacia en el ri&#241;&#243;n de mieloma&#46; La monitorizaci&#243;n de las cadenas libres en sangre ayuda a valorar la respuesta terap&#233;utica&#46; Una buena coordinaci&#243;n entre Nefrolog&#237;a y Hematolog&#237;a es esencial para la eficacia terap&#233;utica en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12103&#95;19904&#95;46050&#95;es&#95;12103&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12103_19904_46050_es_12103_f1.jpg" alt="Biopsias renales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Biopsias renales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12103&#95;19904&#95;46051&#95;es&#95;12103&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12103_19904_46051_es_12103_f2.jpg" alt="Monitorizaci&#243;n de cadenas ligeras kappa e inmunoglobulina A&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Monitorizaci&#243;n de cadenas ligeras kappa e inmunoglobulina A&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 14 14 28
2024 Octubre 168 43 211
2024 Septiembre 152 23 175
2024 Agosto 125 53 178
2024 Julio 131 32 163
2024 Junio 151 40 191
2024 Mayo 142 28 170
2024 Abril 118 34 152
2024 Marzo 102 28 130
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2023 Noviembre 153 30 183
2023 Octubre 152 42 194
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