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NaPi-IIc&#44; y PiT-2 tipo III&#41; en la membrana apical de las c&#233;lulas del t&#250;bulo proximal<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Este mecanismo de compensaci&#243;n suele ser eficaz hasta los estadios m&#225;s avanzados de la insuficiencia renal&#46; Sin embargo&#44; las concentraciones de f&#243;sforo s&#233;rico muestran una gran variabilidad en pacientes con ERC estadios 3-5 predi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Adem&#225;s de la severidad de la insuficiencia renal y la carga de f&#243;sforo&#44; otros factores tambi&#233;n podr&#237;an favorecer el desarrollo de hiperfosforemia interfiriendo en los mecanismos de compensaci&#243;n de la excreci&#243;n renal de f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los diur&#233;ticos se utilizan con mucha frecuencia en la ERC&#44; y estos medicamentos pueden afectar el metabolismo mineral&#44; entre otros efectos adversos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; La furosemida aumenta la excreci&#243;n renal de calcio y puede agravar el hiperparatiroidismo secundario en pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Por el contrario&#44; las tiazidas reducen la calciuria&#44; aunque este efecto parece tener muy poca repercusi&#243;n en los niveles de PTH<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Sin embargo&#44; el efecto de los diur&#233;ticos en el metabolismo del f&#243;sforo en la ERC ha sido poco estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio previo&#44; observamos una mayor prevalencia de hiperfosfatemia en pacientes con ERC tratados con diur&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Otro estudio reciente tambi&#233;n muestra que pacientes con ERC moderada tratados con diur&#233;ticos presentan niveles de f&#243;sforo significativamente m&#225;s elevados que los pacientes no tratados con diur&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Aunque esta asociaci&#243;n parece ser independiente de un buen n&#250;mero de potenciales factores de confusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; la causalidad es todav&#237;a incierta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de este estudio fueron confirmar si los diur&#233;ticos se asocian de forma independiente con niveles m&#225;s elevados de f&#243;sforo s&#233;rico en la ERC avanzada predi&#225;lisis&#44; e investigar los mecanismos por los que los diur&#233;ticos podr&#237;an afectar el metabolismo del f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio transversal&#44; se incluyeron 429 pacientes caucasianos &#40;edad media 67 &#177; 14 a&#241;os&#44; 201 mujeres&#41;&#46; Todos los pacientes fueron reclutados de manera consecutiva en la consulta de Enfermedad Renal Cr&#243;nica Avanzada durante el per&#237;odo comprendido entre junio de 2008 y diciembre de 2011 con los siguientes criterios de inclusi&#243;n&#58; edad superior a 18 a&#241;os&#44; FG menor de 40 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; no haber iniciado di&#225;lisis ni ser trasplantado renal&#44; ausencia de proceso intercurrente agudo o alteraciones severas del estado de nutrici&#243;n&#46; En el momento de la extracci&#243;n de muestras para el estudio&#44; ning&#250;n paciente estaba siendo tratado con captores de f&#243;sforo o vitamina D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; tratamiento con corticoides y&#47;o anticalcineur&#237;nicos&#44; y pacientes con paraproteinemias o mieloma m&#250;ltiple&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n sobre el tratamiento que estaban realizando los pacientes se obtuvo mediante anamnesis y revisi&#243;n de la historia cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos de laboratorio</span>&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las muestras para an&#225;lisis bioqu&#237;mico se obtuvieron de sangre venosa perif&#233;rica tras ayuno nocturno&#46; Se pidi&#243; a los pacientes que el mismo d&#237;a de la extracci&#243;n trajeran la orina recogida en las 24 horas previas&#46; Las concentraciones de f&#243;sforo&#44; calcio&#44; urea&#44; creatinina y prote&#237;nas en sangre y orina se midieron por m&#233;todos convencionales &#40;Advia<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Chemistry&#44; Siemens Healthcare Diagnostics&#41;&#46; Las concentraciones de bicarbonato y calcio i&#243;nico plasm&#225;tico fueron medidas por gasometr&#237;a &#40;ABL800 FLEX&#44; Radiometer Ib&#233;rica&#41;&#46; Tambi&#233;n se incluyeron en el estudio las determinaciones de alb&#250;mina s&#233;rica&#44; &#225;cido &#250;rico&#44; magnesio &#40;colorimetr&#237;a con azul xilidilo&#41; y los niveles de PTH &#40;mol&#233;cula 1-84&#44; inmunoensayo por quimioluminiscencia&#44; Diasorin&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se midieron los aclaramientos de creatinina y de urea&#44; y se estim&#243; el FG como la mitad de la suma de estos dos aclaramientos&#46; Tambi&#233;n se estim&#243; el FG mediante la ecuaci&#243;n MDRD con valores de creatinina estandarizados<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estimaci&#243;n indirecta de la ingesta proteica se determin&#243; con el equivalente proteico de la generaci&#243;n de nitr&#243;geno no proteico &#40;PNPNA&#41;&#44; calculado mediante las f&#243;rmulas combinadas de Cottini et al&#46; y Maroni et al&#46;&#44; seg&#250;n la descripci&#243;n de Bergstr&#246;m et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La excreci&#243;n de f&#243;sforo se calcul&#243; en las muestras de orina de 24 horas&#44; y se presenta como excreci&#243;n total y normalizada al FG medido &#40;miligramos de f&#243;sforo excretado en 24 horas por ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de FG &#41;&#46; Este &#250;ltimo par&#225;metro intenta estimar la carga de f&#243;sforo diaria del paciente normalizada a su funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de excreci&#243;n de calcio fue calculada seg&#250;n la f&#243;rmula&#58; calcio orina x creatinina plasma&#47;creatinina orina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reabsorci&#243;n tubular m&#225;xima de f&#243;sforo por FG se calcul&#243; seg&#250;n la f&#243;rmula&#58; f&#243;sforo plasma &#8211; &#40;f&#243;sforo orina&#47;creatinina orina&#41; x creatinina sangre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo&#44; expresada como porcentaje&#44; fue calculada seg&#250;n la f&#243;rmula&#58; &#40;f&#243;sforo orina x creatinina plasma x 100&#41;&#47;&#40;f&#243;sforo plasma x creatinina orina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o del estudio y m&#233;todos estad&#237;sticos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio transversal que compara las concentraciones s&#233;ricas de f&#243;sforo y par&#225;metros de excreci&#243;n renal de f&#243;sforo en pacientes tratados o no tratados con diur&#233;ticos&#46; La asociaci&#243;n independiente entre el tratamiento con diur&#233;ticos y los niveles de f&#243;sforo o hiperfosforemia &#40;f&#243;sforo s&#233;rico &#62; 4&#44;5 mg&#47;dl&#41; fue tambi&#233;n analizada mediante regresi&#243;n lineal y log&#237;stica m&#250;ltiple&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para establecer la m&#225;xima capacidad compensatoria de excreci&#243;n renal de f&#243;sforo se correlacion&#243; la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo con la carga de f&#243;sforo normalizada a la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la estimaci&#243;n del tama&#241;o de la muestra se asumieron las siguientes premisas&#58; error tipo I &#40;alfa&#41; de 0&#44;05&#59; potencia del estudio 80 &#37;&#59; diferencia cl&#237;nica significativa de las concentraciones de f&#243;sforo s&#233;rico entre subgrupos de 0&#44;40 mg&#47;dl&#59; y desviaci&#243;n est&#225;ndar de las concentraciones de f&#243;sforo s&#233;rico de 1&#44;1 mg&#47;dl&#46; De esta forma&#44; el n&#250;mero m&#237;nimo de pacientes que deber&#237;a ser incluido se estim&#243; en 424&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la comparaci&#243;n de variables continuas en pacientes tratados o no con diur&#233;ticos se utilizaron el test <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student o el test de Mann-Whitney&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas de distribuci&#243;n de la variable&#46; El test &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> fue utilizado para la comparaci&#243;n de variables categ&#243;ricas entre subgrupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El poder de discriminaci&#243;n de la excreci&#243;n total de f&#243;sforo normalizada al FG para asociarse con hiperfosforemia fue analizado mediante curvas COR &#40;caracter&#237;stica operativa del receptor&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para establecer la asociaci&#243;n independiente del tratamiento diur&#233;tico con los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico o con la hiperfosforemia&#44; se utilizaron regresi&#243;n lineal y log&#237;stica m&#250;ltiple&#44; respectivamente&#46; Las variables independientes incluidas en estos modelos fueron&#58; edad&#44; sexo&#44; FG&#44; carga de f&#243;sforo&#44; diabetes&#44; alb&#250;mina s&#233;rica&#44; bicarbonato s&#233;rico&#44; proteinuria&#44; PTH e ingesta proteica estimada &#40;PNPNA&#41;&#46; Para la selecci&#243;n de las covariables con los mejores modelos de predicci&#243;n se utiliz&#243; el proceso autom&#225;tico de eliminaci&#243;n progresiva condicional &#40;hacia atr&#225;s&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se presentan como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Una p inferior a 0&#44;05 indic&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Para los an&#225;lisis estad&#237;sticos y realizaci&#243;n de los gr&#225;ficos&#44; se utilizaron el software SPSS versi&#243;n 15&#46;0 &#40;SPSS&#44; Chicago&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; y STATA versi&#243;n 11&#46;1 &#40;Stata Corporation&#44; Texas&#44; USA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diferencias entre pacientes con o sin diur&#233;ticos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de pacientes tratados con diur&#233;ticos fue del 58 &#37;&#46; En la tabla 1 se muestran las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas del grupo total y de los dos subgrupos seg&#250;n tratamiento o no con diur&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un mayor porcentaje de pacientes tratados con diur&#233;ticos presentaba diabetes mellitus&#44; historia previa de insuficiencia card&#237;aca&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica e isquemia perif&#233;rica&#46; Los pacientes con diur&#233;ticos mostraron una proteinuria m&#225;s elevada y unas concentraciones menores de alb&#250;mina s&#233;rica que los pacientes no tratados con diur&#233;ticos&#46; No se encontraron diferencias significativas en la edad&#44; el sexo y el FG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes tratados con diur&#233;ticos mostraron una concentraci&#243;n media de f&#243;sforo s&#233;rico significativamente superior al de los no tratados &#40;4&#44;78 &#177; 1&#44;23 vs&#46; 4&#44;24 &#177; 1&#44;04 mg&#47;dl&#59; intervalo de confianza 95 &#37; de la diferencia &#61; 0&#44;76 y 0&#44;32 mg&#47;dl&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reabsorci&#243;n tubular m&#225;xima de f&#243;sforo fue tambi&#233;n significativamente m&#225;s elevada en los pacientes tratados con diur&#233;ticos&#44; aunque la excreci&#243;n urinaria total de f&#243;sforo y la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo no mostraron diferencias significativas entre los subgrupos tratados o no con diur&#233;ticos &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes tratados con diur&#233;ticos mostraron niveles m&#225;s bajos de calcio total e i&#243;nico&#44; aunque las diferencias en los niveles de PTH y la excreci&#243;n urinaria de calcio no alcanzaron diferencias significativas &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tipo de diur&#233;tico m&#225;s utilizado fue la furosemida &#40;151 pacientes&#41;&#44; seguido de la torasemida &#40;68 pacientes&#41; y las tiazidas &#40;23 pacientes&#41;&#46; Los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico en cada subgrupo seg&#250;n el tipo de diur&#233;tico fueron significativamente m&#225;s elevados que los del subgrupo sin diur&#233;ticos&#58; subgrupo furosemida &#40;f&#243;sforo s&#233;rico 4&#44;80 &#177; 1&#44;28 mg&#47;dl&#44; p &#61; 0&#44;001&#41;&#59; subgrupo torasemida &#40;f&#243;sforo s&#233;rico &#61; 4&#44;72 &#177; 1&#44;19 mg&#47;dl&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#59; y subgrupo tiazidas &#40;f&#243;sforo s&#233;rico &#61; 4&#44;96 &#177; 1&#44;11 mg&#47;dl&#44; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reabsorci&#243;n tubular m&#225;xima de f&#243;sforo tambi&#233;n fue significativamente m&#225;s elevada en cada uno de los subgrupos de diur&#233;ticos con respecto a los no tratados&#46; No se encontraron diferencias significativas entre subgrupos en el resto de los par&#225;metros estudiados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Determinantes de los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico e hiperfosforemia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se observ&#243; hiperfosforemia &#40;f&#243;sforo s&#233;rico &#62; 4&#44;5 mg&#47;dl&#41; en 183 pacientes &#40;43 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal univariante&#44; los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico se correlacionaron con el FG &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;360&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41; y con la excreci&#243;n urinaria total de f&#243;sforo &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;040&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; Sin embargo&#44; la interacci&#243;n de estos dos par&#225;metros&#44; esto es&#44; la carga de f&#243;sforo normalizada al FG&#44; mejor&#243; sustancialmente la correlaci&#243;n con las concentraciones s&#233;ricas de f&#243;sforo &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;620&#41; &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles s&#233;ricos de f&#243;sforo tambi&#233;n se correlacionaron positivamente con la proteinuria &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;126&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41; y negativamente con las concentraciones de alb&#250;mina s&#233;rica &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;034&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mediante regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple &#40;tabla 2&#41;&#44; la carga de f&#243;sforo normalizada al FG fue el mejor determinante de los niveles s&#233;ricos de f&#243;sforo &#40;beta &#61; 0&#44;721&#41;&#44; seguido de la edad&#44; el sexo&#44; la alb&#250;mina s&#233;rica&#44; el bicarbonato s&#233;rico y el tratamiento con diur&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple &#40;tabla 3&#41;&#44; el tratamiento con diur&#233;ticos tambi&#233;n se asoci&#243; de forma independiente con la hiperfosforemia &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#61; 1&#44;917&#59; p &#61; 0&#44;019&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de curvas COR&#44; la carga de f&#243;sforo normalizada al FG se asoci&#243; significativamente con la hiperfosforemia &#40;&#225;rea bajo la curva &#61; 0&#44;861&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; Un valor de 40 mg de excreci&#243;n urinaria diaria por cada ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de FG marc&#243; el punto de corte para la hiperfosfatemia&#44; con una sensibilidad y especificidad&#44; ambas&#44; del 75 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diferencias en la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo en pacientes tratados o no con diur&#233;ticos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La figura 2 muestra las curvas que mejor ajustaron la correlaci&#243;n entre la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo y la carga de f&#243;sforo normalizada al FG en ambos subgrupos&#46; Las dos curvas fueron virtualmente id&#233;nticas en el tramo de menor carga de f&#243;sforo&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes con sobrecarga de f&#243;sforo&#44; la capacidad compensatoria m&#225;xima para excretar f&#243;sforo&#44; representada por la m&#225;xima excreci&#243;n fraccional de f&#243;sforo&#44; alcanz&#243; niveles m&#225;s elevados en los no tratados con diur&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analizando de forma separada los datos de los pacientes con mayor carga de f&#243;sforo normalizada a FG &#40;tabla 4&#41;&#44; se observ&#243; que tanto los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico como la reabsorci&#243;n tubular m&#225;xima de f&#243;sforo fueron significativamente m&#225;s elevados en los pacientes tratados con diur&#233;ticos&#44; mientras que la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo fue significativamente m&#225;s elevada en los pacientes no tratados con diur&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La esperable correlaci&#243;n entre los niveles de PTH y la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo tambi&#233;n mostr&#243; diferencias seg&#250;n el paciente estuviera en tratamiento o no con diur&#233;ticos &#40;figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n entre la excreci&#243;n de f&#243;sforo y sodio en orina de 24 horas en un subgrupo de 160 pacientes en los que se determinaron estos dos par&#225;metros mostr&#243; una interesante divergencia a partir de unos valores de natriuresis de 50 mmol&#47;24 h &#40;figura 4&#41;&#46; A igual excreci&#243;n de sodio&#44; los pacientes con diur&#233;ticos excretaban menos f&#243;sforo que los no tratados con esta medicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio muestran que los pacientes con ERC tratados con diur&#233;ticos tienen unas concentraciones de f&#243;sforo m&#225;s elevadas que los no tratados&#46; La asociaci&#243;n significativa entre tratamiento diur&#233;tico e hiperfosforemia se mantuvo tras el ajuste de los resultados teniendo en cuenta variables que potencialmente podr&#237;an confundir esta asociaci&#243;n&#46; Los pacientes tratados con diur&#233;ticos mostraron una reabsorci&#243;n m&#225;xima de fosfatos m&#225;s elevada y&#44; en situaciones de mayor carga de f&#243;sforo&#44; los pacientes tratados con diur&#233;ticos mostraron una fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo significativamente menor que los no tratados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque en este estudio no se puede probar una relaci&#243;n causal entre el tratamiento diur&#233;tico y los niveles elevados de f&#243;sforo s&#233;rico debido al dise&#241;o transversal&#44; estos hallazgos sugieren que los diur&#233;ticos podr&#237;an interferir directa o indirectamente con los mecanismos compensadores de la excreci&#243;n renal de f&#243;sforo en la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio se utilizan varios par&#225;metros de excreci&#243;n renal de f&#243;sforo que merecen ser comentados para una mejor comprensi&#243;n de los resultados&#46; De forma breve&#44; la relaci&#243;n entre la excreci&#243;n urinaria total de f&#243;sforo y la medida de funci&#243;n renal &#40;FG&#41;&#44; par&#225;metro denominado &#171;carga de f&#243;sforo normalizada a FG&#187;&#44; fue el mejor determinante de los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico en la poblaci&#243;n de estudio&#46; Una excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo superior a 40 mg por cada ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de FG &#40;p&#46; ej&#46;&#44; 400 mg de excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo en pacientes con 10 ml&#47;min de FG u 800 mg en pacientes con 20 ml&#47;min de FG&#41; fue el mejor determinante de la hiperfosforemia&#46; Estos hallazgos est&#225;n plenamente de acuerdo con la fisiopatolog&#237;a de las alteraciones minerales de la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La excreci&#243;n compensadora renal de f&#243;sforo&#44; representada como la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo&#44; aumenta casi de forma lineal seg&#250;n aumenta la carga de f&#243;sforo normalizada al FG&#44; pero hasta un nivel m&#225;ximo&#44; que corresponde aproximadamente al punto de corte en el que comienza a observarse hiperfosforemia&#46; Esta fracci&#243;n de excreci&#243;n m&#225;xima de f&#243;sforo fue significativamente m&#225;s elevada en pacientes no tratados con diur&#233;ticos que en los tratados con esta medicaci&#243;n&#44; hallazgo que podr&#237;a ayudar a explicar las diferencias observadas en los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico entre subgrupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los diur&#233;ticos pueden afectar el metabolismo mineral<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Mientras que la furosemida aumenta la excreci&#243;n renal de calcio&#44; las tiazidas aumentan la reabsorci&#243;n tubular de calcio&#44; principalmente a trav&#233;s de un mecanismo acoplado con la reabsorci&#243;n tubular de sodio en respuesta a la reducci&#243;n del volumen del fluido extracelular<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; As&#237;&#44; el tipo de diur&#233;tico utilizado en pacientes con ERC podr&#237;a influir en el balance de calcio y en la severidad del hiperparatiroidismo secundario<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Sin embargo&#44; el efecto de los diur&#233;ticos en los niveles s&#233;ricos de f&#243;sforo en pacientes con ERC ha sido poco estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un efecto inhibitorio directo de un diur&#233;tico sobre la reabsorci&#243;n de f&#243;sforo en el t&#250;bulo proximal solo ha sido descrito con la acetazolamida&#44; inhibidor de la anhidrasa carb&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; El efecto de otros diur&#233;ticos en la reabsorci&#243;n del f&#243;sforo en el t&#250;bulo proximal se correlaciona en gran medida con su capacidad de inhibici&#243;n de la anhidrasa carb&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Sin embargo&#44; no se ha descrito ning&#250;n efecto farmacol&#243;gico estimulante de los diur&#233;ticos sobre el transporte tubular de f&#243;sforo&#44; y por tanto parece muy improbable que un efecto directo de los diur&#233;ticos sobre el metabolismo del f&#243;sforo pudiera explicar nuestros hallazgos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las tiazidas han sido utilizadas con &#233;xito para incrementar los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico en el raquitismo hipofosfat&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; enfermedad caracterizada por una p&#233;rdida urinaria de f&#243;sforo&#46; La base del &#233;xito de este tratamiento parece estar relacionada con las modificaciones del volumen extracelular&#46; La expansi&#243;n del fluido extracelular disminuye la reabsorci&#243;n tubular de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Por el contrario&#44; la contracci&#243;n de volumen extracelular que inducen las tiazidas podr&#237;a incrementar la reabsorci&#243;n tubular de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;13</span>&#46; Aunque en el presente estudio no medimos el volumen extracelular de los pacientes&#44; algunos posibles mecanismos para explicar estos hallazgos podr&#237;an estar relacionados con la reducci&#243;n del volumen extracelular o el volumen circulante efectivo&#44; acoplados a los cambios en la reabsorci&#243;n tubular de sodio y f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cada uno de los tres tipos de diur&#233;ticos con los que fueron tratados los pacientes en este estudio &#40;furosemida&#44; tiazidas y torasemida&#41; se asoci&#243; con una concentraci&#243;n media de f&#243;sforo significativamente m&#225;s elevada que la de los pacientes no tratados con diur&#233;ticos&#46; Este hallazgo sugiere la ausencia de especificidad farmacol&#243;gica en el efecto hiperfosfat&#233;mico de los diur&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio&#44; las concentraciones de f&#243;sforo s&#233;rico se correlacionaron positivamente con la proteinuria y negativamente con la alb&#250;mina s&#233;rica&#46; En el an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple&#44; la alb&#250;mina s&#233;rica y el tratamiento diur&#233;tico mantuvieron la significaci&#243;n como variables predictivas de las concentraciones de f&#243;sforo&#44; pero no as&#237; la proteinuria&#46; Otros estudios tambi&#233;n han observado esta interesante relaci&#243;n entre proteinuria y niveles de f&#243;sforo en sangre<span class="elsevierStyleSup">15-18</span>&#44; aunque en ninguno de ellos se aporta informaci&#243;n sobre la utilizaci&#243;n de diur&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El f&#243;sforo ha sido reconocido como un nuevo factor de riesgo cardiovascular y&#44; en pacientes con ERC no en di&#225;lisis&#44; la hiperfosforemia se asocia con un aumento de la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">4&#44;19</span>&#46; Ya que el uso de diur&#233;ticos se asocia muy frecuentemente con un perfil de riesgo cardiovascular elevado&#44; y al mismo tiempo estos medicamentos podr&#237;an incrementar los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico&#44; la inclusi&#243;n del tratamiento diur&#233;tico como potencial factor de confusi&#243;n podr&#237;a ayudar a definir mejor el papel del f&#243;sforo&#44; y quiz&#225; de las fosfatoninas&#44; en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares en la poblaci&#243;n general y sobre todo en la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio tiene varias limitaciones&#46; El dise&#241;o transversal impide establecer inequ&#237;vocamente la causalidad y temporalidad de esta asociaci&#243;n&#46; Este estudio se realiz&#243; en un solo centro&#44; los participantes fueron todos caucasianos y la mayor&#237;a de ellos de edad avanzada&#46; No se midieron los niveles de 25-hidroxi-vitamina D&#44; 1&#44;25-dihidroxi-vitamina D ni FGF-23 u otras fosfatoninas&#46; Ocho pacientes &#40;seis de ellos no tratados con diur&#233;ticos&#41; mostraron unas fracciones de excreci&#243;n de f&#243;sforo muy elevadas &#40;&#62; 65 &#37;&#41;&#44; en probable relaci&#243;n con disfunciones del t&#250;bulo proximal&#46; No obstante&#44; la exclusi&#243;n de estos pacientes no modific&#243; sustancialmente los resultados ni la significaci&#243;n estad&#237;stica de las diferencias encontradas entre los pacientes tratados o no con diur&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el tratamiento con diur&#233;ticos en la ERC avanzada se asocia a concentraciones m&#225;s elevadas de f&#243;sforo s&#233;rico&#46; Los diur&#233;ticos podr&#237;an interferir de forma indirecta con la m&#225;xima capacidad compensatoria renal de excretar f&#243;sforo&#46; El tratamiento con diur&#233;ticos deber&#237;a tenerse en cuenta en los estudios que relacionan las concentraciones de f&#243;sforo s&#233;rico y las alteraciones cardiovasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11872&#95;19904&#95;39928&#95;es&#95;11872&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11872_19904_39928_es_11872_t1_copy1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas del grupo de estudio total y de los subgrupos de acuerdo con el tratamiento diur&#233;tico o no"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas del grupo de estudio total y de los subgrupos de acuerdo con el tratamiento diur&#233;tico o no</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11872&#95;19904&#95;39931&#95;es&#95;11872&#95;t2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11872_19904_39931_es_11872_t2_copy1.jpg" alt="Regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple sobre los determinantes de las concentraciones de f&#243;sforo s&#233;rico &#40;a&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple sobre los determinantes de las concentraciones de f&#243;sforo s&#233;rico &#40;a&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11872&#95;19904&#95;39932&#95;es&#95;11872&#95;t3&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11872_19904_39932_es_11872_t3_copy1.jpg" alt="Regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple sobre los determinantes de hiperfosfatemia &#40;f&#243;sforo s&#233;rico &#62; 4&#44;5 mg&#47;dl&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple sobre los determinantes de hiperfosfatemia &#40;f&#243;sforo s&#233;rico &#62; 4&#44;5 mg&#47;dl&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11872&#95;19904&#95;39933&#95;es&#95;11872&#95;t4&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11872_19904_39933_es_11872_t4_copy1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas de los pacientes con los niveles m&#225;s elevados de carga de f&#243;sforo ajustada a filtrado glomerular &#40;&#62; 40 mg&#47;d&#237;a por ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas de los pacientes con los niveles m&#225;s elevados de carga de f&#243;sforo ajustada a filtrado glomerular &#40;&#62; 40 mg&#47;d&#237;a por ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11872&#95;19904&#95;39934&#95;es&#95;11872&#95;f1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11872_19904_39934_es_11872_f1_copy1.jpg" alt="Correlaci&#243;n entre niveles de f&#243;sforo s&#233;rico y carga de f&#243;sforo normalizada a filtrado glomerular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Correlaci&#243;n entre niveles de f&#243;sforo s&#233;rico y carga de f&#243;sforo normalizada a filtrado glomerular</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11872&#95;19904&#95;39935&#95;es&#95;11872&#95;f2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11872_19904_39935_es_11872_f2_copy1.jpg" alt="Correlaci&#243;n entre la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo y la carga de f&#243;sforo normalizada al filtrado glomerular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Correlaci&#243;n entre la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo y la carga de f&#243;sforo normalizada al filtrado glomerular</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11872&#95;19904&#95;39936&#95;es&#95;11872&#95;f3&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11872_19904_39936_es_11872_f3_copy1.jpg" alt="Correlaci&#243;n entre fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo y concentraciones s&#233;ricas de hormona paratiroidea"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Correlaci&#243;n entre fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo y concentraciones s&#233;ricas de hormona paratiroidea</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11872&#95;19904&#95;39937&#95;es&#95;11872&#95;f4&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11872_19904_39937_es_11872_f4_copy1.jpg" alt="Correlaci&#243;n entre excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo y sodio en 24 horas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Correlaci&#243;n entre excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo y sodio en 24 horas</p>"
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Concentraciones más elevadas de fósforo sérico en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada tratados con diuréticos
Increased serum phosphate concentrations in patients with advanced chronic kidney disease treated with diuretics
Francisco Caravacaa, Guadalupe García-Pinoa, Rocío Martínez-Gallardoa, Flavio Ferreira-Moronga, Enrique Lunaa, Raúl Alvaradoa, Enrique Ruiz-Donosoa, Edgar Chavezb, Edgar Cháveza
a Servicio de Nefrología, Hospital Infanta Cristina, Badajoz,
b Nefrología, Hospital Infanta Cristina, Badajoz, Spain,
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NaPi-IIc&#44; y PiT-2 tipo III&#41; en la membrana apical de las c&#233;lulas del t&#250;bulo proximal<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Este mecanismo de compensaci&#243;n suele ser eficaz hasta los estadios m&#225;s avanzados de la insuficiencia renal&#46; Sin embargo&#44; las concentraciones de f&#243;sforo s&#233;rico muestran una gran variabilidad en pacientes con ERC estadios 3-5 predi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Adem&#225;s de la severidad de la insuficiencia renal y la carga de f&#243;sforo&#44; otros factores tambi&#233;n podr&#237;an favorecer el desarrollo de hiperfosforemia interfiriendo en los mecanismos de compensaci&#243;n de la excreci&#243;n renal de f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los diur&#233;ticos se utilizan con mucha frecuencia en la ERC&#44; y estos medicamentos pueden afectar el metabolismo mineral&#44; entre otros efectos adversos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; La furosemida aumenta la excreci&#243;n renal de calcio y puede agravar el hiperparatiroidismo secundario en pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Por el contrario&#44; las tiazidas reducen la calciuria&#44; aunque este efecto parece tener muy poca repercusi&#243;n en los niveles de PTH<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Sin embargo&#44; el efecto de los diur&#233;ticos en el metabolismo del f&#243;sforo en la ERC ha sido poco estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio previo&#44; observamos una mayor prevalencia de hiperfosfatemia en pacientes con ERC tratados con diur&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Otro estudio reciente tambi&#233;n muestra que pacientes con ERC moderada tratados con diur&#233;ticos presentan niveles de f&#243;sforo significativamente m&#225;s elevados que los pacientes no tratados con diur&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Aunque esta asociaci&#243;n parece ser independiente de un buen n&#250;mero de potenciales factores de confusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; la causalidad es todav&#237;a incierta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de este estudio fueron confirmar si los diur&#233;ticos se asocian de forma independiente con niveles m&#225;s elevados de f&#243;sforo s&#233;rico en la ERC avanzada predi&#225;lisis&#44; e investigar los mecanismos por los que los diur&#233;ticos podr&#237;an afectar el metabolismo del f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio transversal&#44; se incluyeron 429 pacientes caucasianos &#40;edad media 67 &#177; 14 a&#241;os&#44; 201 mujeres&#41;&#46; Todos los pacientes fueron reclutados de manera consecutiva en la consulta de Enfermedad Renal Cr&#243;nica Avanzada durante el per&#237;odo comprendido entre junio de 2008 y diciembre de 2011 con los siguientes criterios de inclusi&#243;n&#58; edad superior a 18 a&#241;os&#44; FG menor de 40 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; no haber iniciado di&#225;lisis ni ser trasplantado renal&#44; ausencia de proceso intercurrente agudo o alteraciones severas del estado de nutrici&#243;n&#46; En el momento de la extracci&#243;n de muestras para el estudio&#44; ning&#250;n paciente estaba siendo tratado con captores de f&#243;sforo o vitamina D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; tratamiento con corticoides y&#47;o anticalcineur&#237;nicos&#44; y pacientes con paraproteinemias o mieloma m&#250;ltiple&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n sobre el tratamiento que estaban realizando los pacientes se obtuvo mediante anamnesis y revisi&#243;n de la historia cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos de laboratorio</span>&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las muestras para an&#225;lisis bioqu&#237;mico se obtuvieron de sangre venosa perif&#233;rica tras ayuno nocturno&#46; Se pidi&#243; a los pacientes que el mismo d&#237;a de la extracci&#243;n trajeran la orina recogida en las 24 horas previas&#46; Las concentraciones de f&#243;sforo&#44; calcio&#44; urea&#44; creatinina y prote&#237;nas en sangre y orina se midieron por m&#233;todos convencionales &#40;Advia<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Chemistry&#44; Siemens Healthcare Diagnostics&#41;&#46; Las concentraciones de bicarbonato y calcio i&#243;nico plasm&#225;tico fueron medidas por gasometr&#237;a &#40;ABL800 FLEX&#44; Radiometer Ib&#233;rica&#41;&#46; Tambi&#233;n se incluyeron en el estudio las determinaciones de alb&#250;mina s&#233;rica&#44; &#225;cido &#250;rico&#44; magnesio &#40;colorimetr&#237;a con azul xilidilo&#41; y los niveles de PTH &#40;mol&#233;cula 1-84&#44; inmunoensayo por quimioluminiscencia&#44; Diasorin&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se midieron los aclaramientos de creatinina y de urea&#44; y se estim&#243; el FG como la mitad de la suma de estos dos aclaramientos&#46; Tambi&#233;n se estim&#243; el FG mediante la ecuaci&#243;n MDRD con valores de creatinina estandarizados<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estimaci&#243;n indirecta de la ingesta proteica se determin&#243; con el equivalente proteico de la generaci&#243;n de nitr&#243;geno no proteico &#40;PNPNA&#41;&#44; calculado mediante las f&#243;rmulas combinadas de Cottini et al&#46; y Maroni et al&#46;&#44; seg&#250;n la descripci&#243;n de Bergstr&#246;m et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La excreci&#243;n de f&#243;sforo se calcul&#243; en las muestras de orina de 24 horas&#44; y se presenta como excreci&#243;n total y normalizada al FG medido &#40;miligramos de f&#243;sforo excretado en 24 horas por ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de FG &#41;&#46; Este &#250;ltimo par&#225;metro intenta estimar la carga de f&#243;sforo diaria del paciente normalizada a su funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de excreci&#243;n de calcio fue calculada seg&#250;n la f&#243;rmula&#58; calcio orina x creatinina plasma&#47;creatinina orina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reabsorci&#243;n tubular m&#225;xima de f&#243;sforo por FG se calcul&#243; seg&#250;n la f&#243;rmula&#58; f&#243;sforo plasma &#8211; &#40;f&#243;sforo orina&#47;creatinina orina&#41; x creatinina sangre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo&#44; expresada como porcentaje&#44; fue calculada seg&#250;n la f&#243;rmula&#58; &#40;f&#243;sforo orina x creatinina plasma x 100&#41;&#47;&#40;f&#243;sforo plasma x creatinina orina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o del estudio y m&#233;todos estad&#237;sticos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio transversal que compara las concentraciones s&#233;ricas de f&#243;sforo y par&#225;metros de excreci&#243;n renal de f&#243;sforo en pacientes tratados o no tratados con diur&#233;ticos&#46; La asociaci&#243;n independiente entre el tratamiento con diur&#233;ticos y los niveles de f&#243;sforo o hiperfosforemia &#40;f&#243;sforo s&#233;rico &#62; 4&#44;5 mg&#47;dl&#41; fue tambi&#233;n analizada mediante regresi&#243;n lineal y log&#237;stica m&#250;ltiple&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para establecer la m&#225;xima capacidad compensatoria de excreci&#243;n renal de f&#243;sforo se correlacion&#243; la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo con la carga de f&#243;sforo normalizada a la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la estimaci&#243;n del tama&#241;o de la muestra se asumieron las siguientes premisas&#58; error tipo I &#40;alfa&#41; de 0&#44;05&#59; potencia del estudio 80 &#37;&#59; diferencia cl&#237;nica significativa de las concentraciones de f&#243;sforo s&#233;rico entre subgrupos de 0&#44;40 mg&#47;dl&#59; y desviaci&#243;n est&#225;ndar de las concentraciones de f&#243;sforo s&#233;rico de 1&#44;1 mg&#47;dl&#46; De esta forma&#44; el n&#250;mero m&#237;nimo de pacientes que deber&#237;a ser incluido se estim&#243; en 424&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la comparaci&#243;n de variables continuas en pacientes tratados o no con diur&#233;ticos se utilizaron el test <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student o el test de Mann-Whitney&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas de distribuci&#243;n de la variable&#46; El test &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> fue utilizado para la comparaci&#243;n de variables categ&#243;ricas entre subgrupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El poder de discriminaci&#243;n de la excreci&#243;n total de f&#243;sforo normalizada al FG para asociarse con hiperfosforemia fue analizado mediante curvas COR &#40;caracter&#237;stica operativa del receptor&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para establecer la asociaci&#243;n independiente del tratamiento diur&#233;tico con los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico o con la hiperfosforemia&#44; se utilizaron regresi&#243;n lineal y log&#237;stica m&#250;ltiple&#44; respectivamente&#46; Las variables independientes incluidas en estos modelos fueron&#58; edad&#44; sexo&#44; FG&#44; carga de f&#243;sforo&#44; diabetes&#44; alb&#250;mina s&#233;rica&#44; bicarbonato s&#233;rico&#44; proteinuria&#44; PTH e ingesta proteica estimada &#40;PNPNA&#41;&#46; Para la selecci&#243;n de las covariables con los mejores modelos de predicci&#243;n se utiliz&#243; el proceso autom&#225;tico de eliminaci&#243;n progresiva condicional &#40;hacia atr&#225;s&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se presentan como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Una p inferior a 0&#44;05 indic&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Para los an&#225;lisis estad&#237;sticos y realizaci&#243;n de los gr&#225;ficos&#44; se utilizaron el software SPSS versi&#243;n 15&#46;0 &#40;SPSS&#44; Chicago&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; y STATA versi&#243;n 11&#46;1 &#40;Stata Corporation&#44; Texas&#44; USA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diferencias entre pacientes con o sin diur&#233;ticos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de pacientes tratados con diur&#233;ticos fue del 58 &#37;&#46; En la tabla 1 se muestran las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas del grupo total y de los dos subgrupos seg&#250;n tratamiento o no con diur&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un mayor porcentaje de pacientes tratados con diur&#233;ticos presentaba diabetes mellitus&#44; historia previa de insuficiencia card&#237;aca&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica e isquemia perif&#233;rica&#46; Los pacientes con diur&#233;ticos mostraron una proteinuria m&#225;s elevada y unas concentraciones menores de alb&#250;mina s&#233;rica que los pacientes no tratados con diur&#233;ticos&#46; No se encontraron diferencias significativas en la edad&#44; el sexo y el FG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes tratados con diur&#233;ticos mostraron una concentraci&#243;n media de f&#243;sforo s&#233;rico significativamente superior al de los no tratados &#40;4&#44;78 &#177; 1&#44;23 vs&#46; 4&#44;24 &#177; 1&#44;04 mg&#47;dl&#59; intervalo de confianza 95 &#37; de la diferencia &#61; 0&#44;76 y 0&#44;32 mg&#47;dl&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reabsorci&#243;n tubular m&#225;xima de f&#243;sforo fue tambi&#233;n significativamente m&#225;s elevada en los pacientes tratados con diur&#233;ticos&#44; aunque la excreci&#243;n urinaria total de f&#243;sforo y la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo no mostraron diferencias significativas entre los subgrupos tratados o no con diur&#233;ticos &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes tratados con diur&#233;ticos mostraron niveles m&#225;s bajos de calcio total e i&#243;nico&#44; aunque las diferencias en los niveles de PTH y la excreci&#243;n urinaria de calcio no alcanzaron diferencias significativas &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tipo de diur&#233;tico m&#225;s utilizado fue la furosemida &#40;151 pacientes&#41;&#44; seguido de la torasemida &#40;68 pacientes&#41; y las tiazidas &#40;23 pacientes&#41;&#46; Los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico en cada subgrupo seg&#250;n el tipo de diur&#233;tico fueron significativamente m&#225;s elevados que los del subgrupo sin diur&#233;ticos&#58; subgrupo furosemida &#40;f&#243;sforo s&#233;rico 4&#44;80 &#177; 1&#44;28 mg&#47;dl&#44; p &#61; 0&#44;001&#41;&#59; subgrupo torasemida &#40;f&#243;sforo s&#233;rico &#61; 4&#44;72 &#177; 1&#44;19 mg&#47;dl&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#59; y subgrupo tiazidas &#40;f&#243;sforo s&#233;rico &#61; 4&#44;96 &#177; 1&#44;11 mg&#47;dl&#44; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reabsorci&#243;n tubular m&#225;xima de f&#243;sforo tambi&#233;n fue significativamente m&#225;s elevada en cada uno de los subgrupos de diur&#233;ticos con respecto a los no tratados&#46; No se encontraron diferencias significativas entre subgrupos en el resto de los par&#225;metros estudiados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Determinantes de los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico e hiperfosforemia</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se observ&#243; hiperfosforemia &#40;f&#243;sforo s&#233;rico &#62; 4&#44;5 mg&#47;dl&#41; en 183 pacientes &#40;43 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal univariante&#44; los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico se correlacionaron con el FG &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;360&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41; y con la excreci&#243;n urinaria total de f&#243;sforo &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;040&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; Sin embargo&#44; la interacci&#243;n de estos dos par&#225;metros&#44; esto es&#44; la carga de f&#243;sforo normalizada al FG&#44; mejor&#243; sustancialmente la correlaci&#243;n con las concentraciones s&#233;ricas de f&#243;sforo &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;620&#41; &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles s&#233;ricos de f&#243;sforo tambi&#233;n se correlacionaron positivamente con la proteinuria &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;126&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41; y negativamente con las concentraciones de alb&#250;mina s&#233;rica &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;034&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mediante regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple &#40;tabla 2&#41;&#44; la carga de f&#243;sforo normalizada al FG fue el mejor determinante de los niveles s&#233;ricos de f&#243;sforo &#40;beta &#61; 0&#44;721&#41;&#44; seguido de la edad&#44; el sexo&#44; la alb&#250;mina s&#233;rica&#44; el bicarbonato s&#233;rico y el tratamiento con diur&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple &#40;tabla 3&#41;&#44; el tratamiento con diur&#233;ticos tambi&#233;n se asoci&#243; de forma independiente con la hiperfosforemia &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#61; 1&#44;917&#59; p &#61; 0&#44;019&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de curvas COR&#44; la carga de f&#243;sforo normalizada al FG se asoci&#243; significativamente con la hiperfosforemia &#40;&#225;rea bajo la curva &#61; 0&#44;861&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; Un valor de 40 mg de excreci&#243;n urinaria diaria por cada ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de FG marc&#243; el punto de corte para la hiperfosfatemia&#44; con una sensibilidad y especificidad&#44; ambas&#44; del 75 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diferencias en la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo en pacientes tratados o no con diur&#233;ticos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La figura 2 muestra las curvas que mejor ajustaron la correlaci&#243;n entre la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo y la carga de f&#243;sforo normalizada al FG en ambos subgrupos&#46; Las dos curvas fueron virtualmente id&#233;nticas en el tramo de menor carga de f&#243;sforo&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes con sobrecarga de f&#243;sforo&#44; la capacidad compensatoria m&#225;xima para excretar f&#243;sforo&#44; representada por la m&#225;xima excreci&#243;n fraccional de f&#243;sforo&#44; alcanz&#243; niveles m&#225;s elevados en los no tratados con diur&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analizando de forma separada los datos de los pacientes con mayor carga de f&#243;sforo normalizada a FG &#40;tabla 4&#41;&#44; se observ&#243; que tanto los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico como la reabsorci&#243;n tubular m&#225;xima de f&#243;sforo fueron significativamente m&#225;s elevados en los pacientes tratados con diur&#233;ticos&#44; mientras que la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo fue significativamente m&#225;s elevada en los pacientes no tratados con diur&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La esperable correlaci&#243;n entre los niveles de PTH y la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo tambi&#233;n mostr&#243; diferencias seg&#250;n el paciente estuviera en tratamiento o no con diur&#233;ticos &#40;figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n entre la excreci&#243;n de f&#243;sforo y sodio en orina de 24 horas en un subgrupo de 160 pacientes en los que se determinaron estos dos par&#225;metros mostr&#243; una interesante divergencia a partir de unos valores de natriuresis de 50 mmol&#47;24 h &#40;figura 4&#41;&#46; A igual excreci&#243;n de sodio&#44; los pacientes con diur&#233;ticos excretaban menos f&#243;sforo que los no tratados con esta medicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio muestran que los pacientes con ERC tratados con diur&#233;ticos tienen unas concentraciones de f&#243;sforo m&#225;s elevadas que los no tratados&#46; La asociaci&#243;n significativa entre tratamiento diur&#233;tico e hiperfosforemia se mantuvo tras el ajuste de los resultados teniendo en cuenta variables que potencialmente podr&#237;an confundir esta asociaci&#243;n&#46; Los pacientes tratados con diur&#233;ticos mostraron una reabsorci&#243;n m&#225;xima de fosfatos m&#225;s elevada y&#44; en situaciones de mayor carga de f&#243;sforo&#44; los pacientes tratados con diur&#233;ticos mostraron una fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo significativamente menor que los no tratados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque en este estudio no se puede probar una relaci&#243;n causal entre el tratamiento diur&#233;tico y los niveles elevados de f&#243;sforo s&#233;rico debido al dise&#241;o transversal&#44; estos hallazgos sugieren que los diur&#233;ticos podr&#237;an interferir directa o indirectamente con los mecanismos compensadores de la excreci&#243;n renal de f&#243;sforo en la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio se utilizan varios par&#225;metros de excreci&#243;n renal de f&#243;sforo que merecen ser comentados para una mejor comprensi&#243;n de los resultados&#46; De forma breve&#44; la relaci&#243;n entre la excreci&#243;n urinaria total de f&#243;sforo y la medida de funci&#243;n renal &#40;FG&#41;&#44; par&#225;metro denominado &#171;carga de f&#243;sforo normalizada a FG&#187;&#44; fue el mejor determinante de los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico en la poblaci&#243;n de estudio&#46; Una excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo superior a 40 mg por cada ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de FG &#40;p&#46; ej&#46;&#44; 400 mg de excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo en pacientes con 10 ml&#47;min de FG u 800 mg en pacientes con 20 ml&#47;min de FG&#41; fue el mejor determinante de la hiperfosforemia&#46; Estos hallazgos est&#225;n plenamente de acuerdo con la fisiopatolog&#237;a de las alteraciones minerales de la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La excreci&#243;n compensadora renal de f&#243;sforo&#44; representada como la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo&#44; aumenta casi de forma lineal seg&#250;n aumenta la carga de f&#243;sforo normalizada al FG&#44; pero hasta un nivel m&#225;ximo&#44; que corresponde aproximadamente al punto de corte en el que comienza a observarse hiperfosforemia&#46; Esta fracci&#243;n de excreci&#243;n m&#225;xima de f&#243;sforo fue significativamente m&#225;s elevada en pacientes no tratados con diur&#233;ticos que en los tratados con esta medicaci&#243;n&#44; hallazgo que podr&#237;a ayudar a explicar las diferencias observadas en los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico entre subgrupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los diur&#233;ticos pueden afectar el metabolismo mineral<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Mientras que la furosemida aumenta la excreci&#243;n renal de calcio&#44; las tiazidas aumentan la reabsorci&#243;n tubular de calcio&#44; principalmente a trav&#233;s de un mecanismo acoplado con la reabsorci&#243;n tubular de sodio en respuesta a la reducci&#243;n del volumen del fluido extracelular<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; As&#237;&#44; el tipo de diur&#233;tico utilizado en pacientes con ERC podr&#237;a influir en el balance de calcio y en la severidad del hiperparatiroidismo secundario<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Sin embargo&#44; el efecto de los diur&#233;ticos en los niveles s&#233;ricos de f&#243;sforo en pacientes con ERC ha sido poco estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un efecto inhibitorio directo de un diur&#233;tico sobre la reabsorci&#243;n de f&#243;sforo en el t&#250;bulo proximal solo ha sido descrito con la acetazolamida&#44; inhibidor de la anhidrasa carb&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; El efecto de otros diur&#233;ticos en la reabsorci&#243;n del f&#243;sforo en el t&#250;bulo proximal se correlaciona en gran medida con su capacidad de inhibici&#243;n de la anhidrasa carb&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Sin embargo&#44; no se ha descrito ning&#250;n efecto farmacol&#243;gico estimulante de los diur&#233;ticos sobre el transporte tubular de f&#243;sforo&#44; y por tanto parece muy improbable que un efecto directo de los diur&#233;ticos sobre el metabolismo del f&#243;sforo pudiera explicar nuestros hallazgos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las tiazidas han sido utilizadas con &#233;xito para incrementar los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico en el raquitismo hipofosfat&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; enfermedad caracterizada por una p&#233;rdida urinaria de f&#243;sforo&#46; La base del &#233;xito de este tratamiento parece estar relacionada con las modificaciones del volumen extracelular&#46; La expansi&#243;n del fluido extracelular disminuye la reabsorci&#243;n tubular de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Por el contrario&#44; la contracci&#243;n de volumen extracelular que inducen las tiazidas podr&#237;a incrementar la reabsorci&#243;n tubular de f&#243;sforo<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;13</span>&#46; Aunque en el presente estudio no medimos el volumen extracelular de los pacientes&#44; algunos posibles mecanismos para explicar estos hallazgos podr&#237;an estar relacionados con la reducci&#243;n del volumen extracelular o el volumen circulante efectivo&#44; acoplados a los cambios en la reabsorci&#243;n tubular de sodio y f&#243;sforo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cada uno de los tres tipos de diur&#233;ticos con los que fueron tratados los pacientes en este estudio &#40;furosemida&#44; tiazidas y torasemida&#41; se asoci&#243; con una concentraci&#243;n media de f&#243;sforo significativamente m&#225;s elevada que la de los pacientes no tratados con diur&#233;ticos&#46; Este hallazgo sugiere la ausencia de especificidad farmacol&#243;gica en el efecto hiperfosfat&#233;mico de los diur&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio&#44; las concentraciones de f&#243;sforo s&#233;rico se correlacionaron positivamente con la proteinuria y negativamente con la alb&#250;mina s&#233;rica&#46; En el an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple&#44; la alb&#250;mina s&#233;rica y el tratamiento diur&#233;tico mantuvieron la significaci&#243;n como variables predictivas de las concentraciones de f&#243;sforo&#44; pero no as&#237; la proteinuria&#46; Otros estudios tambi&#233;n han observado esta interesante relaci&#243;n entre proteinuria y niveles de f&#243;sforo en sangre<span class="elsevierStyleSup">15-18</span>&#44; aunque en ninguno de ellos se aporta informaci&#243;n sobre la utilizaci&#243;n de diur&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El f&#243;sforo ha sido reconocido como un nuevo factor de riesgo cardiovascular y&#44; en pacientes con ERC no en di&#225;lisis&#44; la hiperfosforemia se asocia con un aumento de la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">4&#44;19</span>&#46; Ya que el uso de diur&#233;ticos se asocia muy frecuentemente con un perfil de riesgo cardiovascular elevado&#44; y al mismo tiempo estos medicamentos podr&#237;an incrementar los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico&#44; la inclusi&#243;n del tratamiento diur&#233;tico como potencial factor de confusi&#243;n podr&#237;a ayudar a definir mejor el papel del f&#243;sforo&#44; y quiz&#225; de las fosfatoninas&#44; en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares en la poblaci&#243;n general y sobre todo en la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio tiene varias limitaciones&#46; El dise&#241;o transversal impide establecer inequ&#237;vocamente la causalidad y temporalidad de esta asociaci&#243;n&#46; Este estudio se realiz&#243; en un solo centro&#44; los participantes fueron todos caucasianos y la mayor&#237;a de ellos de edad avanzada&#46; No se midieron los niveles de 25-hidroxi-vitamina D&#44; 1&#44;25-dihidroxi-vitamina D ni FGF-23 u otras fosfatoninas&#46; Ocho pacientes &#40;seis de ellos no tratados con diur&#233;ticos&#41; mostraron unas fracciones de excreci&#243;n de f&#243;sforo muy elevadas &#40;&#62; 65 &#37;&#41;&#44; en probable relaci&#243;n con disfunciones del t&#250;bulo proximal&#46; No obstante&#44; la exclusi&#243;n de estos pacientes no modific&#243; sustancialmente los resultados ni la significaci&#243;n estad&#237;stica de las diferencias encontradas entre los pacientes tratados o no con diur&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el tratamiento con diur&#233;ticos en la ERC avanzada se asocia a concentraciones m&#225;s elevadas de f&#243;sforo s&#233;rico&#46; Los diur&#233;ticos podr&#237;an interferir de forma indirecta con la m&#225;xima capacidad compensatoria renal de excretar f&#243;sforo&#46; El tratamiento con diur&#233;ticos deber&#237;a tenerse en cuenta en los estudios que relacionan las concentraciones de f&#243;sforo s&#233;rico y las alteraciones cardiovasculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11872&#95;19904&#95;39928&#95;es&#95;11872&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11872_19904_39928_es_11872_t1_copy1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas del grupo de estudio total y de los subgrupos de acuerdo con el tratamiento diur&#233;tico o no"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas del grupo de estudio total y de los subgrupos de acuerdo con el tratamiento diur&#233;tico o no</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11872&#95;19904&#95;39931&#95;es&#95;11872&#95;t2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11872_19904_39931_es_11872_t2_copy1.jpg" alt="Regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple sobre los determinantes de las concentraciones de f&#243;sforo s&#233;rico &#40;a&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple sobre los determinantes de las concentraciones de f&#243;sforo s&#233;rico &#40;a&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11872&#95;19904&#95;39932&#95;es&#95;11872&#95;t3&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11872_19904_39932_es_11872_t3_copy1.jpg" alt="Regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple sobre los determinantes de hiperfosfatemia &#40;f&#243;sforo s&#233;rico &#62; 4&#44;5 mg&#47;dl&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple sobre los determinantes de hiperfosfatemia &#40;f&#243;sforo s&#233;rico &#62; 4&#44;5 mg&#47;dl&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11872&#95;19904&#95;39933&#95;es&#95;11872&#95;t4&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11872_19904_39933_es_11872_t4_copy1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas de los pacientes con los niveles m&#225;s elevados de carga de f&#243;sforo ajustada a filtrado glomerular &#40;&#62; 40 mg&#47;d&#237;a por ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas de los pacientes con los niveles m&#225;s elevados de carga de f&#243;sforo ajustada a filtrado glomerular &#40;&#62; 40 mg&#47;d&#237;a por ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11872&#95;19904&#95;39934&#95;es&#95;11872&#95;f1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11872_19904_39934_es_11872_f1_copy1.jpg" alt="Correlaci&#243;n entre niveles de f&#243;sforo s&#233;rico y carga de f&#243;sforo normalizada a filtrado glomerular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Correlaci&#243;n entre niveles de f&#243;sforo s&#233;rico y carga de f&#243;sforo normalizada a filtrado glomerular</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11872&#95;19904&#95;39935&#95;es&#95;11872&#95;f2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11872_19904_39935_es_11872_f2_copy1.jpg" alt="Correlaci&#243;n entre la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo y la carga de f&#243;sforo normalizada al filtrado glomerular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Correlaci&#243;n entre la fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo y la carga de f&#243;sforo normalizada al filtrado glomerular</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11872&#95;19904&#95;39936&#95;es&#95;11872&#95;f3&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11872_19904_39936_es_11872_f3_copy1.jpg" alt="Correlaci&#243;n entre fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo y concentraciones s&#233;ricas de hormona paratiroidea"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Correlaci&#243;n entre fracci&#243;n de excreci&#243;n de f&#243;sforo y concentraciones s&#233;ricas de hormona paratiroidea</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11872&#95;19904&#95;39937&#95;es&#95;11872&#95;f4&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11872_19904_39937_es_11872_f4_copy1.jpg" alt="Correlaci&#243;n entre excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo y sodio en 24 horas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Correlaci&#243;n entre excreci&#243;n urinaria de f&#243;sforo y sodio en 24 horas</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Octubre 217 41 258
2024 Septiembre 158 32 190
2024 Agosto 203 57 260
2024 Julio 153 37 190
2024 Junio 179 42 221
2024 Mayo 204 43 247
2024 Abril 168 46 214
2024 Marzo 175 23 198
2024 Febrero 176 38 214
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