Prevalencia del síndrome de desgaste proteico-energético y su asociación con mortalidad en pacientes en hemodiálisis en un centro en España

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La patología cardiovascular es la primera causa de mortalidad de los pacientes con ERC en hemodiálisis3. A pesar de corregir los factores cardiovasculares tradicionales como hipertensión, dislipemia e hipertrofia ventricular izquierda, y mejorar las técnicas de diálisis, persiste una alta tasa de mortalidad no explicada, como se ha demostrado en estudios aleatorizados controlados como el estudio HEMO4. Se han descrito nuevos factores de riesgo no tradicionales de morbimortalidad, como la malnutrición5. El concepto clásico de malnutrición urémica o caquexia urémica6,7 ha evolucionado en los últimos años gracias al mejor conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos implicados, como la inflamación, el hipercatabolismo proteico y la anorexia.El estudio del impacto de la malnutrición sobre la ERC se ha visto dificultado por una gran dispersión de los criterios diagnósticos y definiciones. En la última reunión de la International Society of Renal Metabolism and Nutrition (ISRMN), se ha definido el síndrome de protein energy wasting (PEW)8, en un intento de unificar diferentes terminologías asociadas al concepto de malnutrición en la ERC. Recientemente el Grupo de Trabajo en Nutrición de la Sociedad Española de Nefrología ha propuesto el término desgaste proteico-energético (DPE) como el que mejor define en habla hispana el concepto anglosajón del PEW9. El DPE se define como un estado patológico donde hay un descenso o desgaste continuado tanto de los depósitos proteicos como de las reservas energéticas8. Dicho de otra manera, el síndrome DPE incluye una pérdida simultánea de grasa y de músculo en el paciente urémico. Queda claro desde el primer momento que el concepto DPE es dinámico y difiere de conceptos clásicos más estáticos, pues incluye el concepto de pérdida proteico-energética a lo largo del tiempo.Siguiendo definiciones clásicas se ha estimado una prevalencia de desnutrición en la población en hemodiálisis del 18-75 %10. Pero todavía no se ha descrito la prevalencia de DPE en pacientes en hemodiálisis en España según los criterios de la ISRMN. Los parámetros propuestos para definir el DPE fueron establecidos en población americana, por lo que se plantea la duda de si son extrapolables a otras distribuciones geográficas y de estilo de vida como Europa, Asia o, en el caso que nos ocupa, los países de la franja mediterránea. En el presente estudio describimos por primera vez la prevalencia de desnutrición según el concepto de DPE en una población en hemodiálisis española, su progresión en el tiempo y el posible impacto que el DPE tiene sobre la mortalidad. PACIENTES Y MÉTODOS Pacientes El estudio fue observacional y prospectivo, no intervencionista. Se incluyeron 122 pacientes prevalentes en hemodiálisis del centro de diálisis satélite de la Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo-Hospital Fundación Jiménez Díaz de Madrid. Se incluyeron todos los pacientes estables que no hubiesen presentado hospitalización en los dos meses previos al estudio, en hemodiálisis crónica de la unidad el día 1 de enero de 2010. La media de edad al inicio del estudio fue de 63,6 ± 14,3 años y la mediana de tiempo en diálisis fue de 26 (11-79) meses. Todos los pacientes fueron informados del análisis y aceptaron formar parte del estudio. Se excluyeron aquellos pacientes que estuvieran hospitalizados en el momento de su inicio. El reclutamiento comenzó el 1 de enero de 2010 y la supervivencia se calculó hasta el 1 de octubre 2012, con una mediana de seguimiento de 461,4 días (240-931 días). Se valoró anualmente la presencia de DPE (basal, 12 y 24 meses). La etiología de la ERC fue glomerulonefritis 21,8 %, nefritis intersticial 9,7 %, riñón poliquístico 11,3 %, nefroangioesclerosis 27,4 %, nefropatía diabética 15,3 %, y otras causas 14,5 %. El grado de comorbilidad medido de acuerdo con los criterios de Davies11 fue alto en un 37 % (dos o más criterios) y medio en un 51 % (1 criterio de Davies). Veintisiete pacientes (21,8 %) eran diabéticos y 51 (41 %) presentaron historia de enfermedad cardiovascular.  El acceso vascular fue fístula arteriovenosa en el 74 %, prótesis en el 18 % y catéter tunelizado en el 8 % de los pacientes. Ningún paciente tuvo un catéter temporal más de 24 horas. La terapia de diálisis incluyó un tiempo al menos de 4 horas tres veces a la semana, la concentración de calcio del baño de diálisis era 1,25-1,5 mmol/l, con un Kt/Ve de 1,42 (1,24-1,6) a una temperatura del baño de 36,5 ºC. Los dializadores usados fueron polisulfona de alto flujo 27 %, polisulfona de bajo flujo 41 % y polinefrona de alto flujo 32 %. El agua reunió criterios de agua ultrapura durante todo el estudio. Composición corporal y situación nutricional Las determinaciones antropométricas y de composición corporal fueron realizadas inmediatamente después de la sesión de diálisis intermedia de la semana por un único observador, el mismo día en que se recogieron las muestras de sangre. Con estas medidas se calcularon los criterios de DPE (tabla 1)8. El índice de masa corporal (IMC) se expresó en kg/m2. El peso fue calculado como peso seco, definido como el peso posdiálisis en el que el paciente se encontraba normotenso y sin signos de sobrehidratación (OH). El pliegue tricipital (PT) se midió en milímetros con plicómetro por triplicado (lipocalibre Holtain, Crymych, Reino Unido) en el brazo contralateral al acceso vascular. La circunferencia braquial (CB) se midió en centímetros en el tercio medio con una cinta métrica flexible (Holtain Ltd, Crymych, Reino Unido). El PT y la CB se utilizaron para calcular la circunferencia muscular del brazo (CMB) según la fórmula CMB = CB - (0,314 x PT)12.El análisis de la composición corporal se realizó mediante bioimpedancia espectroscópica (BIS), para lo que se utilizó un monitor Body Composition Monitor BCM de Fresenius Medical Care. Se realizó posdiálisis tras 15 minutos de reposo en período corto de diálisis, sin elementos metálicos y colocando los electrodos siempre en el hemicuerpo contralateral a la localización del acceso vascular. La medición de la composición corporal por medio de BIS se realizó cada seis meses. Los tres compartimentos: LTM (tejido magro, principalmente muscular), ATM (tejido adiposo) y OH se identifican a partir de mediciones de peso, talla, agua intracelular (ICW) y agua extracelular (ECW) determinada por BIS.Se definió presencia de DPE si el paciente cumplía en la visita basal por lo menos tres criterios en las cuatro distintas categorías de marcadores de malnutrición (tabla 1)8. A los 12 meses (visita 1) y a los 24 meses (visita 2) se volvieron a analizar las variables de las cuatro categorías, además de introducir una nueva variable realizada por BIS, la pérdida de masa muscular, que define el concepto de desgaste. Esta variable no se introdujo en la visita basal, ya que requiere medir cambios con respecto a una valoración previa. Análisis bioquímico y otras muestras Las muestras de sangre se recogieron al inicio de la segunda diálisis de la semana, el mismo día que los datos antropométricos. Veinte minutos después de la extracción de sangre, las muestras se centrifugaron a 4 °C y aquellas cuyo análisis no se realizó de forma inmediata fueron almacenadas a –40 °C hasta el análisis. La albúmina (técnica bromocresol, rango de referencia 3,8-4,4 g/dl), la creatinina, la proteína C reactiva (PCR) y el colesterol se midieron por autoanalizador, la prealbúmina por técnica nefelométrica (nefelómetro Qm 300, Kalestad Diagnostic, rango de referencia 10-40 mg/dl), la transferrina por inmunoturbidimetría mediante un autoanalizador ADVIA 2400, la 25 hidroxivitamina vitamina D por inmunoensayo (DiaSorin LIAISON®) y la hormona paratiroide (PTH) intacta por electroquimioluminiscencia (Elecsys-2010, Roche Diagnostics) en el laboratorio del Departamento de Bioquímica del Hospital Fundación Jiménez Díaz de Madrid. El coeficiente de resistencia a la eritropoyetina (EPO) se definió como la dosis de EPO alfa semanal (U/kg peso prediálisis) dividida por la cifra de hemoglobina (g/dl) (índice de resistencia a la EPO; irEPO).Todos los pacientes fueron sometidos al estudio de la cinética de la urea. El nitrógeno ureico en sangre (BUN) se determinó antes (BUN1) y después (BUN2) de la sesión de diálisis de mitad de la semana. La tasa de catabolismo proteico normalizado (nPCR) se utilizó como indicador indirecto de la ingesta proteica y se obtuvo mediante la fórmula: nPCR = (9,35 × G + 0,294 × V [litros])/peso ideal (kg). Donde G es la generación de urea en el período entre diálisis: G (mg/dl) = (BUN pre - BUN post) × V/tiempo entre diálisis (min). El Kt/Ve definido fue el bicompartimental de Daugirdas13.Se recogieron también la ganancia de peso interdiálisis, la tasa de ultrafiltración total, la presión de pulso al inicio y al final de la diálisis (PPi, PPf) definida como la diferencia entre la tensión arterial sistólica y la tensión arterial diastólica, la medida indirecta de la rigidez vascular y la calcificación vascular. Además se registraron las pérdidas de seguimiento, incluida la muerte de los pacientes, analizando su causa. Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó utilizando el programa R. Las variables con distribución normal se describieron mediante media ± desviación estándar y las que seguían una distribución no normal fueron descritas mediante mediana y rango (mínimo-máximo) o rango intercuartil (percentil 25 – 75, IQR). Las variables categóricas fueron descritas mediante su distribución de frecuencias. Para las comparaciones de variables cuantitativas se utilizó la prueba de Mann-Whitney, para comparar dos grupos, y la prueba de Kruskal-Wallis, para comparar más de dos grupos. Las comparaciones de la misma variable en las distintas visitas se llevaron a cabo mediante la prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas. Se empleó el coeficiente de correlación de Spearman para valorar las relaciones entre marcadores de malnutrición y los parámetros seleccionados. Para estudiar los posibles factores que contribuyen a la presencia de DPE en los pacientes en hemodiálisis, se ajustó un modelo de regresión logística multivariable cuyos resultados fueron resumidos a través de la odds ratio (OR) y su intervalo de confianza al 95 % (IC 95 %). Para el análisis de la mortalidad se estimaron las curvas de supervivencia por el método de Kaplan-Meier y se compararon mediante la prueba log-rank. Además se ajustó un modelo de regresión de Cox multivariable cuyos resultados fueron resumidos mediante la hazard ratio y su IC al 95 %. Todas las comparaciones fueron realizadas con pruebas bilaterales y un nivel de significación de 0,05. RESULTADOS Prevalencia de malnutrición según criterios de desgaste proteico-energético En la visita basal 46 pacientes (37 %) tenían DPE según la definición de la ISRMN, al cumplir tres criterios en las cuatro categorías diferentes. La tabla 1 muestra la distribución de los distintos marcadores de malnutrición según los criterios de DPE. Al inicio del análisis el 49,6 % de la población tenía albúmina < 3,8 g/dl, el 36,7 % presentaba prealbúmina < 30 mg/dl y solo el 5,7 % presentaba colesterol < 100 mg/dl. Entre los parámetros de composición corporal y antropométricos, casi la mitad (44,7 %) presentaba un IMC < 23 kg/m2 y el 41,7 % presentaba una CMB < percentil 50 de la población. El 73,4 % tenía una ingesta proteica insuficiente, definida como una nPCR < 0,8 g/kg/día. Observamos una correlación significativa positiva entre LTM y creatinina plasmática (rho = 0,34; p = 0,013) y entre LTM y albúmina (rho = 0,3; p = 0,011). Evolución del desgaste proteico-energético en el tiempo La prevalencia de DPE se mantuvo constante en el tiempo: 40,5 % a los 12 meses (visita 1) y 41,1 % a los 24 meses (visita 2). Pero, cuando se introdujo la variable de pérdida de masa muscular, la prevalencia de DPE aumentó significativamente a un 47,3 % en la visita 1 y a un 50 % en la visita 2 (figura 1). De los 49 pacientes que en la visita basal no presentaban DPE, 13 (26 %) pasan a tener DPE en la visita 1. De 28 pacientes que en la visita 1 no presentaban DPE, 10 (36 %) pasan a tener DPE en la visita 2. La recuperación de la situación de DPE sin una intervención terapéutica se produjo en 3 (12 %) de 25 pacientes con DPE previo en la visita 1 y en 9 (30 %) de 27 pacientes con DPE previo en la visita 2. Como se observa en la tabla 1, el porcentaje de pacientes con parámetros de malnutrición según los criterios de la ISRMN no sufre ningún cambio significativo entre la visita basal, 1 y 2. Pero, al analizar la progresión de los valores de los biomarcadores de malnutrición en las distintas visitas, se observó una progresión significativa en el estatus de malnutrición (tabla 2). En la visita 1 se observó una disminución significativa de la prealbúmina y la creatinina plasmática, y un aumento significativo de calcio sérico, transferrina y péptido natriurético tipo B ( pro-BNP) (tabla 2). También aumentó significativamente el IMC, la OH, el agua corporal total (TBW), el ECW y el ICW. Disminuyó significativamente el ATM y no se modificó el LTM.En la visita 2 se observó un descenso significativo en los niveles de albúmina, colesterol y PTH, y un aumento significativo en las cifras de fosfatasa alcalina, gamma glutamil transpeptidasa (GGT) y pro-BNP. En los parámetros antropométricos no se modificó el IMC, descendieron significativamente el ICW y la masa muscular, y hubo una tendencia no significativa a un aumento de la OH (tabla 2). Factores asociados al desgaste proteico-energético Se analizaron las características clínicas y fenotípicas de los pacientes con DPE (tabla 3). Los pacientes con DPE presentaban significativamente mayor irEPO, mayor PPf, mayor OH a pesar de tener menor TBW, menor ICW y ECW; menores niveles de triglicéridos y niveles de transferrina. A pesar de no haber diferencia significativa en la ganancia de peso interdiálisis, presentaron una tendencia no significativa a una tasa de ultrafiltración menor con una PPf significativamente mayor. No hubo diferencias significativas en edad, sexo, ni presencia de enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus entre los pacientes con y sin DPE.En el modelo de regresión logística univariable, los factores asociados a DPE fueron irEPO (OR: 1,07 [IC 95 %: 1,031-1,12]; p = 0,0005), triglicéridos (OR: 0,994 [IC 95 %: 0,98-0,99]; p = 0,0075), pro-BNP (OR: 1,022 (IC 95 %: 1,005-1,045]; p = 0,0102), ECW (OR: 0,72 [IC 95 %: 0,569-0,877]; p = 0,00008), ICW (OR: 0,88 [IC 95 %: 0,78-0,97]; p = 0,0182), ultrafiltración (OR: 0,53 [IC 95 %: 0,308-0,885]; p = 0,0145), tensión arterial diastólica al inicio de la diálisis (OR: 1,021 [IC 95 %: 1,004-1,04]; p = 0,0146), PPf (OR: 1,038 [IC 95 %: 1,015-1,064]; p = 0,0008). En el modelo de regresión multivariable las únicas variables clínicas que resultaron predictoras significativas de DPE fueron el grado de OH, irEPO, ICW y ratio ECW/ICW (tabla 4). Desgaste proteico-energético y mortalidad De los 122 pacientes que iniciaron el estudio, 74 pacientes lo finalizaron vivos, 56 de esos 74 pacientes completaron los 34 meses de seguimiento, 26 fallecieron, 8 (31 %) de causa cardiovascular, 1 paciente secundario a tumor subyacente, 5 (19 %) de causa infecciosa, 6 (23 %) pacientes secundario a deterioro del estado general, 4 (15 %) de otras causas y 2 (7 %) de causa no conocida, 17 se trasplantaron y 5 se cambiaron de centro.El 53,8 % (14) de los pacientes que murieron tenía DPE. La curva de Kaplan-Meier no mostró diferencias en el riesgo de mortalidad entre pacientes con y sin DPE (figura 2 A). Dado que el DPE es la suma de varios criterios de malnutrición, analizamos individualmente cada variable según la definición de la ISRMN. El único criterio de malnutrición que se asoció con mortalidad fue la pérdida de masa muscular (figura 2 B). DISCUSIÓN El presente estudio observacional subraya la alta prevalencia de DPE en los pacientes en hemodiálisis y el aspecto dinámico del estatus de malnutrición en el tiempo. Se observa cómo el irEPO es un factor asociado a malnutrición. Además, nuestros resultados sugieren que elementos individuales de los criterios diagnósticos de DPE pueden tener mayor valor pronóstico que el propio DPE en los pacientes en hemodiálisis españoles. Así, de los criterios de malnutrición según la ISRMN, solo la pérdida de masa muscular se asoció con mortalidad.En este estudio se ha analizado por primera vez la prevalencia del DPE en hemodiálisis en España. El 40 % de nuestra población en diálisis cumplía criterios de DPE. Hasta la fecha, no existen estudios suficientes que valoren la prevalencia del DPE en otras poblaciones según estos criterios. Esta prevalencia es discretamente inferior a la de otros estudios europeos o americanos que definieron la malnutrición según niveles de albúmina, escala MIS (Evaluación de Malnutrición e Inflamación) o valoración global subjetiva: un 74 % en pacientes en hemodiálisis europeos del estudio CONTRAST14, el 38 % en 331 pacientes de Estados Unidos15 o un 39 % en 221 pacientes en el norte de Europa en hemodiálisis16. Existen datos similares en diálisis peritoneal, con un 65 % en 199 pacientes en diálisis peritoneal en Brasil9. En España hace 20 años se observó que un 65 % de 29 pacientes en hemodiálisis estudiados presentaban malnutrición proteica calórica, definida con otros criterios de medidas antropométricas, proteínas viscerales como la albúmina, la nPCR y la ingesta proteica17. La reducción de las reservas grasa y proteica permitió detectar malnutridos no identificados por el peso corporal relativo, que solo mostró déficit en el 38 %. En ese mismo año el Estudio Cooperativo de Nutrición en Hemodiálisis analizó la malnutrición en 761 pacientes en hemodiálisis según parámetros antropométricos y marcadores bioquímicos (albúmina, transferrina, recuento de linfocitos) y concluyó que la prevalencia de malnutrición moderada-grave era del 52 % en los varones y del 46 % en las mujeres18,19. Estos resultados son muy similares a los obtenidos en el presente estudio, usando criterios diferentes. Sin embargo, ninguno de los estudios previos analizó el impacto de sus respectivas definiciones de malnutrición sobre la mortalidad.El DPE define de forma dinámica la desnutrición y tiene en cuenta el criterio de pérdida o deterioro en un tiempo concreto. Esto implica que un análisis estático puede infraestimar su prevalencia. En el presente estudio se analizó el DPE de forma estática en la visita inicial y posteriormente se añadieron criterios dinámicos en las siguientes visitas. Al añadir el criterio dinámico de pérdida de masa muscular, la prevalencia de DPE aumenta significativamente y aporta una información mayor sobre la prevalencia de malnutrición que los datos de CMB e IMC, que no varían según los criterios de la ISRMN. Además hay progresión de los parámetros bioquímicos y antropométricos, sin llegar a cumplir los criterios de la ISRMN, lo que alerta de la progresión de la malnutrición.Entre los parámetros bioquímicos, el descenso de prealbúmina se observa en el primer año y precede al descenso de las cifras de albúmina, que se observa un año más tarde. Estos datos confirman que la prealbúmina (proteína transportadora de tiroxina/proteína ligada a retinol), al tener una vida media más corta que la albúmina, es un indicador más precoz de desnutrición proteica que se recupera rápidamente al inicio de terapias de suplementación20,21. Tanto la albúmina como la prealbúmina se consideran buenos biomarcadores de malnutrición y se han relacionado con mortalidad en población en diálisis22,23. Otro parámetro bioquímico de malnutrición y masa muscular es la creatinina plasmática24. En el presente estudio la creatinina plasmática desciende progresiva y significativamente durante los dos primeros años y se acompaña de un descenso significativo en la masa muscular medida por bioimpedancia (LTM) al final del estudio. Observamos una correlación positiva entre el LTM y marcadores bioquímicos, como creatinina plasmática y albúmina. En este sentido, recientemente se ha publicado una fórmula para el cálculo del LTM basado en la creatinina plasmática en los pacientes en hemodiálisis sin diuresis residual25, así como la medición de la cinética de la creatinina plasmática como marcador de pérdida muscular como buen predictor de mortalidad en hemodiálisis26. En nuestra observación el descenso de la creatinina plasmática antecede en varios meses a la pérdida de masa muscular valorada mediante LTM; mientras que según los criterios de la ISRMN los pacientes con DPE presentaban cifras inferiores, aunque no significativas, respecto a los pacientes que no presentaban DPE, la tendencia individual al descenso nos parece de gran valor diagnóstico.La asociación entre sobrecarga de volumen y malnutrición ha sido descrita previamente27, aunque más en los pacientes en diálisis peritoneal que en hemodiálisis. En nuestro estudio la OH posdiálisis no solo fue un factor de riesgo que se asociaba de forma independiente a la presencia de DPE, sino que además aumentó progresivamente en las sucesivas visitas. Es cierto que este aumento nunca fue superior a un litro con respecto al peso seco, y por lo tanto no se consideran cifras patológicas. La medida de OH indica el exceso de ECW. Hay distintas fórmulas para expresar la OH, como el ángulo de fase28, la relación entre ECW/TBW29 o el cociente ECW/ICW30. Recientemente se ha postulado una nueva fórmula para el cálculo de OH, debido a que el paciente en hemodiálisis sufre tanto cambios de volumen como de localización entre los diferentes compartimentos, que es el exceso de ECW sobre el peso seco (ECW/body weight)31. Este concepto es importante, ya que los pacientes urémicos malnutridos por definición tienen un IMC más bajo, lo que implica tener menos ATM y menos LTM. Hay que recordar que existe ICW y ECW tanto en el compartimento ATM como en el LTM, aunque en distinta proporción. En el análisis univariable tener bajas la ECW y la ICW es factor de riesgo para la presencia de malnutrición. Sin embargo, en el análisis multivariable el indicador OH (exceso de ECW sobre el peso del paciente) se asoció a mayor riesgo de malnutrición, y el cociente ECW/ICW resultó ser incluso un factor de protección, como ya se ha demostrado en estudios previos32. El cociente ECW/ICW no es un buen indicador de OH, ya que no tiene en cuenta la variabilidad entre los compartimentos ATM y LTM. Por esto, podríamos decir tras nuestro análisis que la malnutrición se asocia a OH, un aumento del ECW (a expensas del agua intersticial) por ocupación del espacio que el consumo del compartimento magro libera, al ser el primer compartimento que se altera, mucho antes que la grasa, ya que el organismo demanda energía inmediata que solamente el músculo puede proporcionar.En la práctica clínica diaria es difícil la interpretación del estado de OH de los pacientes malnutridos. La hipotensión y los calambres musculares reflejan una reducción del volumen plasmático, pero no necesariamente del ECW. Cuando la tasa de ultrafiltración es mayor que la tasa de refilling, la presión arterial cae, incluso si hay un exceso de ECW33. Nuestros pacientes con criterios de DPE presentaban mayor estado de OH total, pero durante el período de estudio se consiguió ultrafiltrar el líquido deseado sin una reducción de la tensión arterial. La dificultad para ultrafiltrar el exceso de ECW en los pacientes malnutridos puede ser secundaria a un menor paso del agua desde el espacio intersticial al intravascular por disminución de la presión oncótica (disminución de albúmina)34. Posiblemente la presión arterial no desciende, pues la capacidad de refilling está mantenida pese a su estado de DPE y la aparición de una respuesta vasoconstrictora. Parece claro que la situación de DPE no significa un menor refilling en todos los casos. Además, el estado de OH conlleva un aumento en la presión de pulso en los pacientes con DPE significativamente mayor respecto a los pacientes sin DPE35, y como ya se ha descrito en estudios previos la elevación de presión de pulso se asocia a un aumento del riesgo de mortalidad cardiovascular36. Nosotros no encontramos una mayor PPi, aunque sí después. Sin embargo, la caída de la presión con la sesión de diálisis fue similar entre pacientes con y sin DPE, y no presentaron diferencias significativas en la ganancia de peso interdiálisis y sí una tendencia no significativa a una menor ultrafiltración total. En nuestro estudio el estado de malnutrición, pese a representar un estado de OH total, no implica una peor tolerancia a la ultrafiltración en diálisis.Otro factor asociado independientemente a malnutrición en nuestro estudio fue el irEPO. En los últimos años ha crecido el interés por la relación entre diálisis, inflamación, malnutrición y baja respuesta a EPO. La presencia de altos niveles de marcadores inflamatorios y de parámetros bioquímicos de malnutrición (albúmina y prealbúmina bajas) se asocia con baja respuesta a EPO37. La disminución de la inflamación sistémica puede aumentar la respuesta a EPO, como han demostrado estudios aleatorizados en los que cambios de la técnica de la diálisis resultaron en una reducción significativa de los niveles de PCR o interleucina 6 y en una mejoría en la respuesta a la EPO38. También el déficit de micronutrientes como ácido fólico puede aumentar la resistencia a la EPO39. La presencia de DPE se asocia fuertemente con inflamación sistémica y con riesgo cardiovascular en los pacientes en diálisis40.Por último, estudiamos si la malnutrición según los criterios de la ISRMN pudiera ser un buen marcador de mortalidad en nuestra población. No se observó asociación entre DPE y mortalidad, confirmando estudios previos como el CONTRAST, y nos hace pensar que dicha clasificación surgió con carácter diagnóstico de pacientes en riesgo de malnutrición y no pronóstico. En el estudio CONTRAST se observó en 560 pacientes en hemodiálisis que parámetros nutricionales individuales, como albúmina y creatinina plasmática, eran factores independientes asociados a mortalidad con igual fuerza y magnitud que varios factores de nutrición combinados14. En nuestra población el único marcador de malnutrición según los criterios de la ISRMN que se asoció con mortalidad fue la pérdida de masa muscular, mientras que un IMC < 23 kg/m2 (figura 2 C) o una CMB baja no se asociaron con mortalidad. Esto sugiere que el IMC o la CMB pudieran no ser buenos indicadores de pérdida de masa muscular en hemodiálisis41. Según estudios recientes, los pacientes con mayor riesgo de mortalidad son aquellos que tienen más pérdida de músculo. Kalantar et al. examinaron en 121 762 pacientes cambios de peso en el tiempo y observaron que el riesgo de mortalidad aumentaba cuando el IMC, la creatinina plasmática y el peso disminuían, pero el riesgo de mortalidad se reducía en los pacientes en los que disminuía el peso pero la creatinina plasmática aumentaba42. Para estos autores el IMC o incluso el peso seco comúnmente usado son malos marcadores del estado nutricional, pues no diferencian la pérdida proteica o la ganancia de agua. Asimismo, Agarwal et al.43 observaron que el IMC no es un buen indicador para distinguir entre masa grasa y masa muscular, y que aquellos pacientes con un IMC alto tendrían una mayor supervivencia por aumento de la masa muscular44. En nuestro estudio la pérdida de masa muscular medida por bioimpedancia fue más relevante que el IMC y la CMB para identificar a aquellos pacientes con mayor catabolismo proteico y riesgo de mortalidad. Pudiera ser que el criterio IMC < 23 kg/m2 según concepto de DPE no refleje dicho estatus de malnutrición para nuestra población, dado que fue descrito según población estadounidense, y requiera una revaluación para una población mediterránea-europea.En conclusión, el DPE es altamente prevalente y tiene un carácter dinámico en los pacientes en hemodiálisis. Un concepto dinámico, la pérdida de masa muscular a lo largo del tiempo, refleja el desgaste que sufren los pacientes en hemodiálisis y se asocia a mayor mortalidad. Nuestro estudio sugiere una relación entre pérdida de masa muscular y mortalidad. Son necesarios estudios de intervención para evaluar si la prevención de la sarcopenia mejora la supervivencia. De igual modo, y como destacan otros autores, posiblemente debamos replantearnos en un futuro redefinir los criterios diagnósticos del DPE en los pacientes europeos o en la franja mediterránea, como parecen sugerir nuestros resultados. Agradecimientos RETIC REDINREN del ISCIII (RD12/0021/0001). Conflictos de interés Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo. <a href="grande/11979_19904_43603_es_11979_t1_copy2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11979_19904_43603_es_11979_t1_copy2.jpg" alt="Prevalencia del desgaste proteico-energético según los criterios de la International Society of Renal Metabolism and Nutrition en 122 pacientes prevalentes en hemodiálisis"></img></a>Tabla 1. Prevalencia del desgaste proteico-energético según los criterios de la International Society of Renal Metabolism and Nutrition en 122 pacientes prevalentes en hemodiálisis<a href="grande/11979_19904_43605_es_11979_t3_copy1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11979_19904_43605_es_11979_t3_copy1.jpg" alt="Características clínicas de los 122 pacientes en hemodiálisis según la presencia o no de desgaste proteico-energético"></img></a>Tabla 3. Características clínicas de los 122 pacientes en hemodiálisis según la presencia o no de desgaste proteico-energético<a href="grande/11979_19904_43606_es_11979_t4_copy1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11979_19904_43606_es_11979_t4_copy1.jpg" alt="Odds ratios e intervalos de confianza al 95 % para la presencia de desgaste proteico-energético en 122 pacientes prevalentes en hemodiálisis"></img></a>Tabla 4. Odds ratios e intervalos de confianza al 95 % para la presencia de desgaste proteico-energético en 122 pacientes prevalentes en hemodiálisis<a href="grande/11979_19904_43607_es_11979_f1_copy1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11979_19904_43607_es_11979_f1_copy1.jpg" alt="Prevalencia de desgaste proteico-energético en 122 pacientes analizada en las tres visitas"></img></a>Figura 1. Prevalencia de desgaste proteico-energético en 122 pacientes analizada en las tres visitas<a href="grande/11979_19904_43608_es_11979_f2_copy1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11979_19904_43608_es_11979_f2_copy1.jpg" alt="A) Curva de supervivencia Kaplan-Meier según la presencia de desgaste proteico-energético o B) de pérdida de masa muscular o C) según índice de masa corporal < 23 kg/m2, en 122 pacientes en hemodiálisis"></img></a>Figura 2. A) Curva de supervivencia Kaplan-Meier según la presencia de desgaste proteico-energético o B) de pérdida de masa muscular o C) según índice de masa corporal < 23 kg/m2, en 122 pacientes en hemodiálisis<a href="grande/11979_19904_45107_es_11979_t2_copy2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11979_19904_45107_es_11979_t2_copy2.jpg" alt="Progresión de parámetros de malnutrición y composición corporal en 122 pacientes en hemodiálisis durante tres años"></img></a>Tabla 2. 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Recientemente se ha propuesto una nueva terminología, protein energy wasting, con nuevos criterios diagnósticos (marcadores bioquímicos y antropométricos), para identificar precozmente a los pacientes con riesgo de presentar desgaste proteico-energético (DPE) y riesgo de mortalidad. El objetivo de este estudio fue observar por primera vez en España la prevalencia, la evolución en el tiempo y el significado pronóstico del DPE en un centro de diálisis español. Pacientes y métodos: estudio observacional que incluyó a 122 pacientes prevalentes en hemodiálisis en nuestro centro. Entre enero de 2010 y octubre de 2012 se realizaron tres visitas, en las cuales se recogieron parámetros clínicos, bioquímicos, antropométricos, composición corporal mediante el uso de bioimpedancia (espectroscópica BIS) y sus características dialíticas respectivas según los criterios de la nueva definición. Se analizó la prevalencia de DPE en cada visita, la progresión de los parámetros de malnutrición y los posibles factores asociados a DPE. Tras un período de seguimiento, media de 461 días, analizamos la supervivencia. El análisis estadístico se realizó utilizando el programa R. Resultados: La prevalencia de DPE se mantuvo constante en el tiempo: 37 % en la visita basal, 40,5 % a los 12 meses y 41,1 % a los 24 meses. La introducción de la variable dinámica pérdida de masa muscular, incluida en la definición de DPE, aumentó la prevalencia a un 50 % a los 24 meses. La situación de DPE es dinámica, como demuestra que un 26-36 % de los pacientes sin DPE lo desarrollan de novo cada año, y un 12-30 % se recuperan anualmente de esta situación. La presencia de DPE se asoció a mayor índice de resistencia a la eritropoyetina (irEPO) y a mayor presión de pulso al final de la diálisis. En el modelo de regresión multivariable, las variables clínicas predictoras de DPE fueron sobrehidratación, irEPO, agua intracelular y ratio agua extracelular/agua intracelular. Veintiséis (21 %) pacientes fallecieron. La curva de Kaplan-Meier no mostró diferencias en el riesgo de mortalidad entre pacientes con y sin DPE, pero la pérdida de masa muscular se asoció con mayor mortalidad. Conclusión: El presente estudio observacional subraya la alta prevalencia de DPE y tiene un carácter dinámico en pacientes en hemodiálisis. Solo el criterio pérdida de masa muscular (aumento del catabolismo proteico) se asoció a un incremento de mortalidad, mientras que el resto de los criterios de DPE según la clasificación ISRMN no se asoció a un incremento de la mortalidad. Igualmente hemos observado un estado de sobrehidratación en los pacientes con DPE. 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Patients and methods: an observational study that included 122 prevalent haemodialysis patients at our centre. Between January 2010 and October 2012, three visits were carried out in which clinical, biochemical, anthropometric and body composition parameters were collected using BIS (bioelectrical impedance spectroscopy) along with their respective dialytic characteristics, in accordance with the criteria of the new definition. We analysed the prevalence of PEW in each visit, progression of the malnutrition parameters and factors potentially associated with PEW. After a mean follow-up period of 461 days, we analysed survival. Statistical analysis was performed using the R software. Results: The prevalence of PEW remained constant over time: 37% at baseline visit, 40.5% at 12 months and 41.1% at 24 months. With the introduction of the dynamic variable muscle mass loss, included in the definition of PEW, prevalence increased to 50% at 24 months. The PEW situation is dynamic, as demonstrated by the fact that 26%-36% of patients without PEW develop it de novo each year and 12%-30% annually recover from this situation. The presence of PEW was associated with higher rates of resistance to erythropoietin (irEPO) and higher pulse pressure at the end of dialysis. In the multivariable regression model, PEW predictive clinical variables were over-hydration, irEPO, intracellular water and the extracellular water/intracellular water ratio. Twenty-six (21%) patients died. The Kaplan-Meier curve did not show any differences in mortality risk between patients with and those without PEW, but the loss of muscle mass was associated with increased mortality. Conclusion: The present observational study highlights the high prevalence of PEW, which has a dynamic nature in haemodialysis patients. Only the criterion of muscle mass loss (increased protein catabolism) was associated with increased mortality, while the other PEW criteria according to the ISRNM classification were not associated with increased mortality. We also observed a state of over-hydration in patients with PEW. This state of over-hydration (increased extracellular water due to occupation of muscle loss without an increase in total body water) cannot be evaluated by dry weight or the body mass index. 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Prevalence of protein-energy wasting syndrome and its association with mortality in haemodialysis patients in a centre in Spain

Carolina Gracia-Iguacela, Carolina Gracia-Iguacelb, Emilio González-Parrac, M. Vanesa Pérez-Gómezc, Ignacio Mahíllod, Jesús Egidoc, Alberto Ortizc, Juan J. Carreroe

a Servicio de Nefrología, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, Spain,

b Servicio de Nefrología, IIS-Fundación Jiménez Díaz. En el Centro Santa Engracia. Fundación Iñigo Álvarez de Toledo, Madrid, España,

c Servicio de Nefrología, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España,

d Servicio de Epidemiología, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España,

e Renal Medicine and Baxter Novum, Karolinska University Hospital, Estocolmo, Suecia,

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como la malnutrici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El concepto cl&#225;sico de malnutrici&#243;n ur&#233;mica o caquexia ur&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> ha evolucionado en los &#250;ltimos a&#241;os gracias al mejor conocimiento de los mecanismos fisiopatol&#243;gicos implicados&#44; como la inflamaci&#243;n&#44; el hipercatabolismo proteico y la anorexia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio del impacto de la malnutrici&#243;n sobre la ERC se ha visto dificultado por una gran dispersi&#243;n de los criterios diagn&#243;sticos y definiciones&#46; En la &#250;ltima reuni&#243;n de la International Society of Renal Metabolism and Nutrition &#40;ISRMN&#41;&#44; se ha definido el s&#237;ndrome de <span class="elsevierStyleItalic">protein energy wasting</span> &#40;PEW&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; en un intento de unificar diferentes terminolog&#237;as asociadas al concepto de malnutrici&#243;n en la ERC&#46; Recientemente el Grupo de Trabajo en Nutrici&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a ha propuesto el t&#233;rmino desgaste proteico-energ&#233;tico &#40;DPE&#41; como el que mejor define en habla hispana el concepto anglosaj&#243;n del PEW<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El DPE se define como un estado patol&#243;gico donde hay un descenso o desgaste continuado tanto de los dep&#243;sitos proteicos como de las reservas energ&#233;ticas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Dicho de otra manera&#44; el s&#237;ndrome DPE incluye una p&#233;rdida simult&#225;nea de grasa y de m&#250;sculo en el paciente ur&#233;mico&#46; Queda claro desde el primer momento que el concepto DPE es din&#225;mico y difiere de conceptos cl&#225;sicos m&#225;s est&#225;ticos&#44; pues incluye el concepto de p&#233;rdida proteico-energ&#233;tica a lo largo del tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo definiciones cl&#225;sicas se ha estimado una prevalencia de desnutrici&#243;n en la poblaci&#243;n en hemodi&#225;lisis del 18-75&#160;&#37;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Pero todav&#237;a no se ha descrito la prevalencia de DPE en pacientes en hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a seg&#250;n los criterios de la ISRMN&#46; Los par&#225;metros propuestos para definir el DPE fueron establecidos en poblaci&#243;n americana&#44; por lo que se plantea la duda de si son extrapolables a otras distribuciones geogr&#225;ficas y de estilo de vida como Europa&#44; Asia o&#44; en el caso que nos ocupa&#44; los pa&#237;ses de la franja mediterr&#225;nea&#46; En el presente estudio describimos por primera vez la prevalencia de desnutrici&#243;n seg&#250;n el concepto de DPE en una poblaci&#243;n en hemodi&#225;lisis espa&#241;ola&#44; su progresi&#243;n en el tiempo y el posible impacto que el DPE tiene sobre la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio fue observacional y prospectivo&#44; no intervencionista&#46; Se incluyeron 122 pacientes prevalentes en hemodi&#225;lisis del centro de di&#225;lisis sat&#233;lite de la Fundaci&#243;n Renal &#205;&#241;igo &#193;lvarez de Toledo-Hospital Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az de Madrid&#46; Se incluyeron todos los pacientes estables que no hubiesen presentado hospitalizaci&#243;n en los dos meses previos al estudio&#44; en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica de la unidad el d&#237;a 1 de enero de 2010&#46; La media de edad al inicio del estudio fue de 63&#44;6 &#177; 14&#44;3 a&#241;os y la mediana de tiempo en di&#225;lisis fue de 26 &#40;11-79&#41; meses&#46; Todos los pacientes fueron informados del an&#225;lisis y aceptaron formar parte del estudio&#46; Se excluyeron aquellos pacientes que estuvieran hospitalizados en el momento de su inicio&#46; El reclutamiento comenz&#243; el 1 de enero de 2010 y la supervivencia se calcul&#243; hasta el 1 de octubre 2012&#44; con una mediana de seguimiento de 461&#44;4 d&#237;as &#40;240-931 d&#237;as&#41;&#46; Se valor&#243; anualmente la presencia de DPE &#40;basal&#44; 12 y 24 meses&#41;&#46; La etiolog&#237;a de la ERC fue glomerulonefritis 21&#44;8&#160;&#37;&#44; nefritis intersticial 9&#44;7&#160;&#37;&#44; ri&#241;&#243;n poliqu&#237;stico 11&#44;3&#160;&#37;&#44; nefroangioesclerosis 27&#44;4&#160;&#37;&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica 15&#44;3&#160;&#37;&#44; y otras causas 14&#44;5&#160;&#37;&#46; El grado de comorbilidad medido de acuerdo con los criterios de Davies<span class="elsevierStyleSup">11</span> fue alto en un 37&#160;&#37; &#40;dos o m&#225;s criterios&#41; y medio en un 51&#160;&#37; &#40;1 criterio de Davies&#41;&#46; Veintisiete pacientes &#40;21&#44;8&#160;&#37;&#41; eran diab&#233;ticos y 51 &#40;41&#160;&#37;&#41; presentaron historia de enfermedad cardiovascular&#46;&#160; El acceso vascular fue f&#237;stula arteriovenosa en el 74 &#37;&#44; pr&#243;tesis en el 18 &#37; y cat&#233;ter tunelizado en el 8 &#37; de los pacientes&#46; Ning&#250;n paciente tuvo un cat&#233;ter temporal m&#225;s de 24 horas&#46; La terapia de di&#225;lisis incluy&#243; un tiempo al menos de 4 horas tres veces a la semana&#44; la concentraci&#243;n de calcio del ba&#241;o de di&#225;lisis era 1&#44;25-1&#44;5 mmol&#47;l&#44; con un Kt&#47;Ve de 1&#44;42 &#40;1&#44;24-1&#44;6&#41; a una temperatura del ba&#241;o de 36&#44;5 &#186;C&#46; Los dializadores usados fueron polisulfona de alto flujo 27 &#37;&#44; polisulfona de bajo flujo 41 &#37; y polinefrona de alto flujo 32 &#37;&#46; El agua reuni&#243; criterios de agua ultrapura durante todo el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Composici&#243;n corporal y situaci&#243;n nutricional</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las determinaciones antropom&#233;tricas y de composici&#243;n corporal fueron realizadas inmediatamente despu&#233;s de la sesi&#243;n de di&#225;lisis intermedia de la semana por un &#250;nico observador&#44; el mismo d&#237;a en que se recogieron las muestras de sangre&#46; Con estas medidas se calcularon los criterios de DPE<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></span>&#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El<span class="elsevierStyleItalic"> </span>&#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; se expres&#243; en kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El peso fue calculado como peso seco&#44; definido como el peso posdi&#225;lisis en el que el paciente se encontraba normotenso y sin signos de sobrehidrataci&#243;n &#40;OH&#41;&#46; El<span class="elsevierStyleItalic"> </span>pliegue tricipital &#40;PT&#41; se midi&#243; en mil&#237;metros con plic&#243;metro por triplicado &#40;lipocalibre Holtain&#44; Crymych&#44; Reino Unido&#41; en el brazo contralateral al acceso vascular&#46; La<span class="elsevierStyleItalic"> </span>circunferencia braquial &#40;CB&#41; se midi&#243; en cent&#237;metros en el tercio medio con una cinta m&#233;trica flexible &#40;Holtain Ltd&#44; Crymych&#44; Reino Unido&#41;&#46; El PT y la CB se utilizaron para calcular la circunferencia muscular del brazo &#40;CMB&#41; seg&#250;n la f&#243;rmula CMB &#61; CB - &#40;0&#44;314 x PT&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de la composici&#243;n corporal se realiz&#243; mediante  bioimpedancia espectrosc&#243;pica &#40;BIS&#41;&#44; para lo que se utiliz&#243; un monitor Body Composition Monitor BCM de Fresenius Medical Care&#46; Se realiz&#243; posdi&#225;lisis tras 15 minutos de reposo en per&#237;odo corto de di&#225;lisis&#44; sin elementos met&#225;licos y colocando los electrodos siempre en el hemicuerpo contralateral a la localizaci&#243;n del acceso vascular&#46; La medici&#243;n de la composici&#243;n corporal por medio de BIS se realiz&#243; cada seis meses&#46; Los tres compartimentos&#58; LTM &#40;tejido magro&#44; principalmente muscular&#41;&#44; ATM &#40;tejido adiposo&#41; y OH se identifican a partir de mediciones de peso&#44; talla&#44; agua intracelular &#40;ICW&#41; y agua extracelular &#40;ECW&#41; determinada por BIS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se defini&#243; presencia de DPE si el paciente cumpl&#237;a en la visita basal por lo menos tres criterios en las cuatro distintas categor&#237;as de marcadores de malnutrici&#243;n &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; A los 12 meses &#40;visita 1&#41; y a los 24 meses &#40;visita 2&#41; se volvieron a analizar las variables de las cuatro categor&#237;as&#44; adem&#225;s de introducir una nueva variable realizada por BIS&#44; la p&#233;rdida de masa muscular&#44; que define el concepto de desgaste&#46; Esta variable no se introdujo en la visita basal&#44; ya que requiere medir cambios con respecto a una valoraci&#243;n previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis bioqu&#237;mico y otras muestras</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las muestras de sangre se recogieron al inicio de la segunda di&#225;lisis de la semana&#44; el mismo d&#237;a que los datos antropom&#233;tricos&#46; Veinte minutos despu&#233;s de la extracci&#243;n de sangre&#44; las muestras se centrifugaron a 4 &#176;C y aquellas cuyo an&#225;lisis no se realiz&#243; de forma inmediata fueron almacenadas a &#8211;40 &#176;C hasta el an&#225;lisis&#46; La alb&#250;mina &#40;t&#233;cnica bromocresol&#44; rango de referencia 3&#44;8-4&#44;4 g&#47;dl&#41;&#44; la creatinina&#44; la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; y el colesterol se midieron por autoanalizador&#44; la prealb&#250;mina por t&#233;cnica nefelom&#233;trica &#40;nefel&#243;metro Qm 300&#44; Kalestad Diagnostic&#44; rango de referencia 10-40 mg&#47;dl&#41;&#44; la transferrina por inmunoturbidimetr&#237;a mediante un autoanalizador ADVIA 2400&#44; la 25 hidroxivitamina vitamina D por inmunoensayo &#40;DiaSorin LIAISON<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y la hormona paratiroide &#40;PTH&#41; intacta por electroquimioluminiscencia &#40;Elecsys-2010&#44; Roche Diagnostics&#41; en el laboratorio del Departamento de Bioqu&#237;mica del Hospital Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az de Madrid&#46; El coeficiente de resistencia a la eritropoyetina &#40;EPO&#41; se defini&#243; como la dosis de EPO alfa semanal &#40;U&#47;kg peso predi&#225;lisis&#41; dividida por la cifra de hemoglobina &#40;g&#47;dl&#41; &#40;&#237;ndice de resistencia a la EPO&#59; irEPO&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes fueron sometidos al estudio de la cin&#233;tica de la urea&#46; El nitr&#243;geno ureico en sangre &#40;BUN&#41; se determin&#243; antes &#40;BUN1&#41; y despu&#233;s &#40;BUN2&#41; de la sesi&#243;n de di&#225;lisis de mitad de la semana&#46; La tasa de catabolismo proteico normalizado &#40;nPCR&#41; se utiliz&#243; como indicador indirecto de la ingesta proteica y se obtuvo mediante la f&#243;rmula&#58; nPCR &#61; &#40;9&#44;35 &#215; G &#43; 0&#44;294 &#215; V &#91;litros&#93;&#41;&#47;peso ideal &#40;kg&#41;&#46; Donde G es la generaci&#243;n de urea en el per&#237;odo entre di&#225;lisis&#58; G &#40;mg&#47;dl&#41; &#61; &#40;BUN pre - BUN post&#41; &#215; V&#47;tiempo entre di&#225;lisis &#40;min&#41;&#46; El Kt&#47;Ve definido fue el bicompartimental de Daugirdas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron tambi&#233;n la ganancia de peso interdi&#225;lisis&#44; la tasa de ultrafiltraci&#243;n total&#44; la presi&#243;n de pulso al inicio y al final de la di&#225;lisis &#40;PPi&#44; PPf&#41; definida como la diferencia entre la tensi&#243;n arterial sist&#243;lica y la tensi&#243;n arterial diast&#243;lica&#44; la medida indirecta de la rigidez vascular y la calcificaci&#243;n vascular&#46; Adem&#225;s se registraron las p&#233;rdidas de seguimiento&#44; incluida la muerte de los pacientes&#44; analizando su causa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; utilizando el programa R&#46; Las variables con distribuci&#243;n normal se describieron mediante media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar y las que segu&#237;an una distribuci&#243;n no normal fueron descritas mediante mediana y rango &#40;m&#237;nimo-m&#225;ximo&#41; o rango intercuartil &#40;percentil 25 &#8211; 75&#44; IQR&#41;&#46; Las variables categ&#243;ricas fueron descritas mediante su distribuci&#243;n de frecuencias&#46; Para las comparaciones de variables cuantitativas se utiliz&#243; la prueba de Mann-Whitney&#44; para comparar dos grupos&#44; y la prueba de Kruskal-Wallis&#44; para comparar m&#225;s de dos grupos&#46; Las comparaciones de la misma variable en las distintas visitas se llevaron a cabo mediante la prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas&#46; Se emple&#243; el coeficiente de correlaci&#243;n de Spearman para valorar las relaciones entre marcadores de malnutrici&#243;n y los par&#225;metros seleccionados&#46; Para estudiar los posibles factores que contribuyen a la presencia de DPE en los pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; se ajust&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica multivariable cuyos resultados fueron resumidos a trav&#233;s de la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; y su intervalo de confianza al 95&#160;&#37; &#40;IC 95&#160;&#37;&#41;&#46; Para el an&#225;lisis de la mortalidad se estimaron las curvas de supervivencia por el m&#233;todo de Kaplan-Meier y se compararon mediante la prueba <span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span>&#46; Adem&#225;s se ajust&#243; un modelo de regresi&#243;n de Cox multivariable cuyos resultados fueron resumidos mediante la <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> y su IC al 95&#160;&#37;&#46; Todas las comparaciones fueron realizadas con pruebas bilaterales y un nivel de significaci&#243;n de 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Prevalencia de malnutrici&#243;n seg&#250;n criterios de desgaste proteico-energ&#233;tico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la visita basal 46 pacientes &#40;37&#160;&#37;&#41; ten&#237;an DPE seg&#250;n la definici&#243;n de la ISRMN&#44; al cumplir tres criterios en las cuatro categor&#237;as diferentes&#46; La tabla 1 muestra la distribuci&#243;n de los distintos marcadores de malnutrici&#243;n seg&#250;n los criterios de DPE&#46; Al inicio del an&#225;lisis el 49&#44;6&#160;&#37; de la poblaci&#243;n ten&#237;a alb&#250;mina &#60; 3&#44;8 g&#47;dl&#44; el 36&#44;7&#160;&#37; presentaba prealb&#250;mina &#60; 30 mg&#47;dl y solo el 5&#44;7&#160;&#37; presentaba colesterol &#60; 100 mg&#47;dl&#46; Entre los par&#225;metros de composici&#243;n corporal y antropom&#233;tricos&#44; casi la mitad &#40;44&#44;7&#160;&#37;&#41; presentaba un IMC &#60; 23 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y el 41&#44;7&#160;&#37; presentaba una CMB &#60; percentil 50 de la poblaci&#243;n&#46; El 73&#44;4&#160;&#37; ten&#237;a una ingesta proteica insuficiente&#44; definida como una nPCR &#60; 0&#44;8 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Observamos una correlaci&#243;n significativa positiva entre LTM y creatinina plasm&#225;tica &#40;rho &#61; 0&#44;34&#59; p &#61; 0&#44;013&#41; y entre LTM y alb&#250;mina &#40;rho &#61; 0&#44;3&#59; p &#61; 0&#44;011&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n del desgaste proteico-energ&#233;tico en el tiempo</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de DPE se mantuvo constante en el tiempo&#58; 40&#44;5&#160;&#37; a los 12 meses &#40;visita 1&#41; y 41&#44;1&#160;&#37; a los 24 meses &#40;visita 2&#41;&#46; Pero&#44; cuando se introdujo la variable de p&#233;rdida de masa muscular&#44; la prevalencia de DPE aument&#243; significativamente a un 47&#44;3&#160;&#37; en la visita 1 y a un 50&#160;&#37; en la visita 2 &#40;figura 1&#41;&#46; De los 49 pacientes que en la visita basal no presentaban DPE&#44; 13 &#40;26&#160;&#37;&#41; pasan a tener DPE en la visita 1&#46; De 28 pacientes que en la visita 1 no presentaban DPE&#44; 10 &#40;36&#160;&#37;&#41; pasan a tener DPE en la visita 2&#46; La recuperaci&#243;n de la situaci&#243;n de DPE sin una intervenci&#243;n terap&#233;utica se produjo en 3 &#40;12&#160;&#37;&#41; de 25 pacientes con DPE previo en la visita 1 y en 9 &#40;30&#160;&#37;&#41; de 27 pacientes con DPE previo en la visita 2&#46; Como se observa en la tabla 1&#44; el porcentaje de pacientes con par&#225;metros de malnutrici&#243;n seg&#250;n los criterios de la ISRMN no sufre ning&#250;n cambio significativo entre la visita basal&#44; 1 y 2&#46; Pero&#44; al analizar la progresi&#243;n de los valores de los biomarcadores de malnutrici&#243;n en las distintas visitas&#44; se observ&#243; una progresi&#243;n significativa en el estatus de malnutrici&#243;n &#40;tabla 2<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En la visita 1 se observ&#243; una disminuci&#243;n significativa de la prealb&#250;mina y la creatinina plasm&#225;tica&#44; y un aumento significativo de calcio s&#233;rico&#44; transferrina y  p&#233;ptido natriur&#233;tico tipo B &#40;  pro-BNP&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46; Tambi&#233;n aument&#243; significativamente el IMC&#44; la OH&#44; el agua corporal total &#40;TBW&#41;&#44; el ECW y el ICW&#46; Disminuy&#243; significativamente el ATM y no se modific&#243; el LTM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la visita 2 se observ&#243; un descenso significativo en los niveles de alb&#250;mina&#44; colesterol y PTH&#44; y un aumento significativo en las cifras de fosfatasa alcalina&#44; gamma glutamil transpeptidasa &#40;GGT&#41; y pro-BNP&#46; En los par&#225;metros antropom&#233;tricos no se modific&#243; el IMC&#44; descendieron significativamente el ICW y la masa muscular&#44; y hubo una tendencia no significativa a un aumento de la OH &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores asociados al desgaste proteico-energ&#233;tico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y fenot&#237;picas de los pacientes con DPE &#40;tabla 3&#41;&#46; Los pacientes con DPE presentaban significativamente mayor irEPO&#44; mayor PPf&#44; mayor OH a pesar de tener menor TBW&#44; menor ICW y ECW&#59; menores niveles de triglic&#233;ridos y niveles de transferrina&#46; A pesar de no haber diferencia significativa en la ganancia de peso interdi&#225;lisis&#44; presentaron una tendencia no significativa a una tasa de ultrafiltraci&#243;n menor con una PPf significativamente mayor&#46; No hubo diferencias significativas en edad&#44; sexo&#44; ni presencia de enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus entre los pacientes con y sin DPE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el modelo de regresi&#243;n log&#237;stica univariable&#44; los factores asociados a DPE fueron irEPO &#40;OR&#58; 1&#44;07 &#91;IC 95&#160;&#37;&#58; 1&#44;031-1&#44;12&#93;&#59; p &#61; 0&#44;0005&#41;&#44; triglic&#233;ridos &#40;OR&#58; 0&#44;994 &#91;IC 95&#160;&#37;&#58; 0&#44;98-0&#44;99&#93;&#59; p &#61; 0&#44;0075&#41;&#44; pro-BNP &#40;OR&#58; 1&#44;022 &#40;IC 95&#160;&#37;&#58; 1&#44;005-1&#44;045&#93;&#59; p &#61; 0&#44;0102&#41;&#44; ECW &#40;OR&#58; 0&#44;72 &#91;IC 95&#160;&#37;&#58; 0&#44;569-0&#44;877&#93;&#59; p &#61; 0&#44;00008&#41;&#44; ICW &#40;OR&#58; 0&#44;88 &#91;IC 95&#160;&#37;&#58; 0&#44;78-0&#44;97&#93;&#59; p &#61; 0&#44;0182&#41;&#44; ultrafiltraci&#243;n &#40;OR&#58; 0&#44;53 &#91;IC 95&#160;&#37;&#58; 0&#44;308-0&#44;885&#93;&#59; p &#61; 0&#44;0145&#41;&#44; tensi&#243;n arterial diast&#243;lica al inicio de la di&#225;lisis &#40;OR&#58; 1&#44;021 &#91;IC 95&#160;&#37;&#58; 1&#44;004-1&#44;04&#93;&#59; p &#61; 0&#44;0146&#41;&#44; PPf &#40;OR&#58; 1&#44;038 &#91;IC 95&#160;&#37;&#58; 1&#44;015-1&#44;064&#93;&#59; p &#61; 0&#44;0008&#41;&#46; En el modelo de regresi&#243;n multivariable las &#250;nicas variables cl&#237;nicas que resultaron predictoras significativas de DPE fueron el grado de OH&#44; irEPO&#44; ICW y ratio ECW&#47;ICW &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Desgaste proteico-energ&#233;tico y mortalidad</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 122 pacientes que iniciaron el estudio&#44; 74 pacientes lo finalizaron vivos&#44; 56 de esos 74 pacientes completaron los 34 meses de seguimiento&#44; 26 fallecieron&#44; 8 &#40;31&#160;&#37;&#41; de causa cardiovascular&#44; 1 paciente secundario a tumor subyacente&#44; 5 &#40;19&#160;&#37;&#41; de causa infecciosa&#44; 6 &#40;23&#160;&#37;&#41; pacientes secundario a deterioro del estado general&#44; 4 &#40;15&#160;&#37;&#41; de otras causas y 2 &#40;7&#160;&#37;&#41; de causa no conocida&#44; 17 se trasplantaron y 5 se cambiaron de centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 53&#44;8&#160;&#37; &#40;14&#41; de los pacientes que murieron ten&#237;a DPE&#46; La curva de Kaplan-Meier no mostr&#243; diferencias en el riesgo de mortalidad entre pacientes con y sin DPE &#40;figura 2 A&#41;&#46; Dado que el DPE es la suma de varios criterios de malnutrici&#243;n&#44; analizamos individualmente cada variable seg&#250;n la definici&#243;n de la ISRMN&#46; El &#250;nico criterio de malnutrici&#243;n que se asoci&#243; con mortalidad fue la p&#233;rdida de masa muscular &#40;figura 2 B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio observacional subraya la alta prevalencia de DPE en los pacientes en hemodi&#225;lisis y el aspecto din&#225;mico del estatus de malnutrici&#243;n en el tiempo&#46; Se observa c&#243;mo el irEPO es un factor asociado a malnutrici&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; nuestros resultados sugieren que elementos individuales de los criterios diagn&#243;sticos de DPE pueden tener mayor valor pron&#243;stico que el propio DPE en los pacientes en hemodi&#225;lisis espa&#241;oles&#46; As&#237;&#44; de los criterios de malnutrici&#243;n seg&#250;n la ISRMN&#44; solo la p&#233;rdida de masa muscular se asoci&#243; con mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio se ha analizado por primera vez la prevalencia del DPE en hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a&#46; El 40&#160;&#37; de nuestra poblaci&#243;n en di&#225;lisis cumpl&#237;a criterios de DPE&#46; Hasta la fecha&#44; no existen estudios suficientes que valoren la prevalencia del DPE en otras poblaciones seg&#250;n estos criterios&#46; Esta prevalencia es discretamente inferior a la de otros estudios europeos o americanos que definieron la malnutrici&#243;n seg&#250;n niveles de alb&#250;mina&#44; escala MIS &#40;Evaluaci&#243;n de Malnutrici&#243;n e Inflamaci&#243;n&#41; o valoraci&#243;n global subjetiva&#58; un 74&#160;&#37; en pacientes en hemodi&#225;lisis europeos del estudio CONTRAST<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; el 38&#160;&#37; en 331 pacientes de Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">15</span> o un 39&#160;&#37; en 221 pacientes en el norte de Europa en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Existen datos similares en di&#225;lisis peritoneal&#44; con un 65&#160;&#37; en 199 pacientes en di&#225;lisis peritoneal en Brasil<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En Espa&#241;a hace 20 a&#241;os se observ&#243; que un 65&#160;&#37; de 29 pacientes en hemodi&#225;lisis estudiados presentaban malnutrici&#243;n proteica cal&#243;rica&#44; definida con otros criterios de medidas antropom&#233;tricas&#44; prote&#237;nas viscerales como la alb&#250;mina&#44; la nPCR y la ingesta proteica<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; La reducci&#243;n de las reservas grasa y proteica permiti&#243; detectar malnutridos no identificados por el peso corporal relativo&#44; que solo mostr&#243; d&#233;ficit en el 38&#160;&#37;&#46; En ese mismo a&#241;o el Estudio Cooperativo de Nutrici&#243;n en Hemodi&#225;lisis analiz&#243; la malnutrici&#243;n en 761 pacientes en hemodi&#225;lisis seg&#250;n par&#225;metros antropom&#233;tricos y marcadores bioqu&#237;micos &#40;alb&#250;mina&#44; transferrina&#44; recuento de linfocitos&#41; y concluy&#243; que la prevalencia de malnutrici&#243;n moderada-grave era del 52&#160;&#37; en los varones y del 46&#160;&#37; en las mujeres<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Estos resultados son muy similares a los obtenidos en el presente estudio&#44; usando criterios diferentes&#46; Sin embargo&#44; ninguno de los estudios previos analiz&#243; el impacto de sus respectivas definiciones de malnutrici&#243;n sobre la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El DPE define de forma din&#225;mica la desnutrici&#243;n y tiene en cuenta el criterio de p&#233;rdida o deterioro en un tiempo concreto&#46; Esto implica que un an&#225;lisis est&#225;tico puede infraestimar su prevalencia&#46; En el presente estudio se analiz&#243; el DPE de forma est&#225;tica en la visita inicial y posteriormente se a&#241;adieron criterios din&#225;micos en las siguientes visitas&#46; Al a&#241;adir el criterio din&#225;mico de p&#233;rdida de masa muscular&#44; la prevalencia de DPE aumenta significativamente y aporta una informaci&#243;n mayor sobre la prevalencia de malnutrici&#243;n que los datos de CMB e IMC&#44; que no var&#237;an seg&#250;n los criterios de la ISRMN&#46; Adem&#225;s hay progresi&#243;n de los par&#225;metros bioqu&#237;micos y antropom&#233;tricos&#44; sin llegar a cumplir los criterios de la ISRMN&#44; lo que alerta de la progresi&#243;n de la malnutrici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los par&#225;metros bioqu&#237;micos&#44; el descenso de prealb&#250;mina se observa en el primer a&#241;o y precede al descenso de las cifras de alb&#250;mina&#44; que se observa un a&#241;o m&#225;s tarde&#46; Estos datos confirman que la prealb&#250;mina &#40;prote&#237;na transportadora de tiroxina&#47;prote&#237;na ligada a retinol&#41;&#44; al tener una vida media m&#225;s corta que la alb&#250;mina&#44; es un indicador m&#225;s precoz de desnutrici&#243;n proteica que se recupera r&#225;pidamente al inicio de terapias de suplementaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; Tanto la alb&#250;mina como la prealb&#250;mina se consideran buenos biomarcadores de malnutrici&#243;n y se han relacionado con mortalidad en poblaci&#243;n en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46; Otro par&#225;metro bioqu&#237;mico de malnutrici&#243;n y masa muscular es la creatinina plasm&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En el presente estudio la creatinina plasm&#225;tica desciende progresiva y significativamente durante los dos primeros a&#241;os y se acompa&#241;a de un descenso significativo en la masa muscular medida por bioimpedancia &#40;LTM&#41; al final del estudio&#46; Observamos una correlaci&#243;n positiva entre el LTM y marcadores bioqu&#237;micos&#44; como creatinina plasm&#225;tica y alb&#250;mina&#46; En este sentido&#44; recientemente se ha publicado una f&#243;rmula para el c&#225;lculo del LTM basado en la creatinina plasm&#225;tica en los pacientes en hemodi&#225;lisis sin diuresis residual<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; as&#237; como la medici&#243;n de la cin&#233;tica de la creatinina plasm&#225;tica como marcador de p&#233;rdida muscular como buen predictor de mortalidad en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; En nuestra observaci&#243;n el descenso de la creatinina plasm&#225;tica antecede en varios meses a la p&#233;rdida de masa muscular valorada mediante LTM&#59; mientras que seg&#250;n los criterios de la ISRMN los pacientes con DPE presentaban cifras inferiores&#44; aunque no significativas&#44; respecto a los pacientes que no presentaban DPE&#44; la tendencia individual al descenso nos parece de gran valor diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n entre sobrecarga de volumen y malnutrici&#243;n ha sido descrita previamente<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; aunque m&#225;s en los pacientes en di&#225;lisis peritoneal que en hemodi&#225;lisis&#46; En nuestro estudio la OH posdi&#225;lisis no solo fue un factor de riesgo que se asociaba de forma independiente a la presencia de DPE&#44; sino que adem&#225;s aument&#243; progresivamente en las sucesivas visitas&#46; Es cierto que este aumento nunca fue superior a un litro con respecto al peso seco&#44; y por lo tanto no se consideran cifras patol&#243;gicas&#46; La medida de OH indica el exceso de ECW&#46; Hay distintas f&#243;rmulas para expresar la OH&#44; como el &#225;ngulo de fase<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; la relaci&#243;n entre ECW&#47;TBW<span class="elsevierStyleSup">29</span> o el cociente ECW&#47;ICW<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Recientemente se ha postulado una nueva f&#243;rmula para el c&#225;lculo de OH&#44; debido a que el paciente en hemodi&#225;lisis sufre tanto cambios de volumen como de localizaci&#243;n entre los diferentes compartimentos&#44; que es el exceso de ECW sobre el peso seco &#40;ECW&#47;<span class="elsevierStyleItalic">body weight</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Este concepto es importante&#44; ya que los pacientes ur&#233;micos malnutridos por definici&#243;n tienen un IMC m&#225;s bajo&#44; lo que implica tener menos ATM y menos LTM&#46; Hay que recordar que existe ICW y ECW tanto en el compartimento ATM como en el LTM&#44; aunque en distinta proporci&#243;n&#46; En el an&#225;lisis univariable tener bajas la ECW y la ICW es factor de riesgo para la presencia de malnutrici&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en el an&#225;lisis multivariable el indicador OH &#40;exceso de ECW sobre el peso del paciente&#41; se asoci&#243; a mayor riesgo de malnutrici&#243;n&#44; y el cociente ECW&#47;ICW result&#243; ser incluso un factor de protecci&#243;n&#44; como ya se ha demostrado en estudios previos<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; El cociente ECW&#47;ICW no es un buen indicador de OH&#44; ya que no tiene en cuenta la variabilidad entre los compartimentos ATM y LTM&#46; Por esto&#44; podr&#237;amos decir tras nuestro an&#225;lisis que la malnutrici&#243;n se asocia a OH&#44; un aumento del ECW &#40;a expensas del agua intersticial&#41; por ocupaci&#243;n del espacio que el consumo del compartimento magro libera&#44; al ser el primer compartimento que se altera&#44; mucho antes que la grasa&#44; ya que el organismo demanda energ&#237;a inmediata que solamente el m&#250;sculo puede proporcionar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria es dif&#237;cil la interpretaci&#243;n del estado de OH de los pacientes malnutridos&#46; La hipotensi&#243;n y los calambres musculares reflejan una reducci&#243;n del volumen plasm&#225;tico&#44; pero no necesariamente del ECW&#46; Cuando la tasa de ultrafiltraci&#243;n es mayor que la tasa de <span class="elsevierStyleItalic">refilling</span>&#44; la presi&#243;n arterial cae&#44; incluso si hay un exceso de ECW<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Nuestros pacientes con criterios de DPE presentaban mayor estado de OH total&#44; pero durante el per&#237;odo de estudio se consigui&#243; ultrafiltrar el l&#237;quido deseado sin una reducci&#243;n de la tensi&#243;n arterial&#46; La dificultad para ultrafiltrar el exceso de ECW en los pacientes malnutridos puede ser secundaria a un menor paso del agua desde el espacio intersticial al intravascular por disminuci&#243;n de la presi&#243;n onc&#243;tica &#40;disminuci&#243;n de alb&#250;mina&#41;<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Posiblemente la presi&#243;n arterial no desciende&#44; pues la capacidad de <span class="elsevierStyleItalic">refilling</span> est&#225; mantenida pese a su estado de DPE y la aparici&#243;n de una respuesta vasoconstrictora&#46; Parece claro que la situaci&#243;n de DPE no significa un menor <span class="elsevierStyleItalic">refilling</span> en todos los casos&#46; Adem&#225;s&#44; el estado de OH conlleva un aumento en la presi&#243;n de pulso en los pacientes con DPE significativamente mayor respecto a los pacientes sin DPE<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; y como ya se ha descrito en estudios previos la elevaci&#243;n de presi&#243;n de pulso se asocia a un aumento del riesgo de mortalidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Nosotros no encontramos una mayor PPi&#44; aunque s&#237; despu&#233;s&#46; Sin embargo&#44; la ca&#237;da de la presi&#243;n con la sesi&#243;n de di&#225;lisis fue similar entre pacientes con y sin DPE&#44; y no presentaron diferencias significativas en la ganancia de peso interdi&#225;lisis y s&#237; una tendencia no significativa a una menor ultrafiltraci&#243;n total&#46; En nuestro estudio el estado de malnutrici&#243;n&#44; pese a representar un estado de OH total&#44; no implica una peor tolerancia a la ultrafiltraci&#243;n en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro factor asociado independientemente a malnutrici&#243;n en nuestro estudio fue el irEPO&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os ha crecido el inter&#233;s por la relaci&#243;n entre di&#225;lisis&#44; inflamaci&#243;n&#44; malnutrici&#243;n y baja respuesta a EPO&#46; La presencia de altos niveles de marcadores inflamatorios y de par&#225;metros bioqu&#237;micos de malnutrici&#243;n &#40;alb&#250;mina y prealb&#250;mina bajas&#41; se asocia con baja respuesta a EPO<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; La disminuci&#243;n de la inflamaci&#243;n sist&#233;mica puede aumentar la respuesta a EPO&#44; como han demostrado estudios aleatorizados en los que cambios de la t&#233;cnica de la di&#225;lisis resultaron en una reducci&#243;n significativa de los niveles de PCR o interleucina 6 y en una mejor&#237;a en la respuesta a la EPO<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Tambi&#233;n el d&#233;ficit de micronutrientes como &#225;cido f&#243;lico puede aumentar la resistencia a la EPO<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; La presencia de DPE se asocia fuertemente con inflamaci&#243;n sist&#233;mica y con riesgo cardiovascular en los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; estudiamos si la malnutrici&#243;n seg&#250;n los criterios de la ISRMN pudiera ser un buen marcador de mortalidad en nuestra poblaci&#243;n&#46; No se observ&#243; asociaci&#243;n entre DPE y mortalidad&#44; confirmando estudios previos como el CONTRAST&#44; y nos hace pensar que dicha clasificaci&#243;n surgi&#243; con car&#225;cter diagn&#243;stico de pacientes en riesgo de malnutrici&#243;n y no pron&#243;stico&#46; En el estudio CONTRAST se observ&#243; en 560 pacientes en hemodi&#225;lisis que par&#225;metros nutricionales individuales&#44; como alb&#250;mina y creatinina plasm&#225;tica&#44; eran factores independientes asociados a mortalidad con igual fuerza y magnitud que varios factores de nutrici&#243;n combinados<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En nuestra poblaci&#243;n el &#250;nico marcador de malnutrici&#243;n seg&#250;n los criterios de la ISRMN que se asoci&#243; con mortalidad fue la p&#233;rdida de masa muscular&#44; mientras que un IMC &#60; 23 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;figura 2 C&#41; o una CMB baja no se asociaron con mortalidad&#46; Esto sugiere que el IMC o la CMB pudieran no ser buenos indicadores de p&#233;rdida de masa muscular en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Seg&#250;n estudios recientes&#44; los pacientes con mayor riesgo de mortalidad son aquellos que tienen m&#225;s p&#233;rdida de m&#250;sculo&#46; Kalantar et al&#46; examinaron en 121&#160;762 pacientes cambios de peso en el tiempo y observaron que el riesgo de mortalidad aumentaba cuando el IMC&#44; la creatinina plasm&#225;tica y el peso disminu&#237;an&#44; pero el riesgo de mortalidad se reduc&#237;a en los pacientes en los que disminu&#237;a el peso pero la creatinina plasm&#225;tica aumentaba<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Para estos autores el IMC o incluso el peso seco com&#250;nmente usado son malos marcadores del estado nutricional&#44; pues no diferencian la p&#233;rdida proteica o la ganancia de agua&#46; Asimismo&#44; Agarwal et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">43</span> observaron que el IMC no es un buen indicador para distinguir entre masa grasa y masa muscular&#44; y que aquellos pacientes con un IMC alto tendr&#237;an una mayor supervivencia por aumento de la masa muscular<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; En nuestro estudio la p&#233;rdida de masa muscular medida por bioimpedancia fue m&#225;s relevante que el IMC y la CMB para identificar a aquellos pacientes con mayor catabolismo proteico y riesgo de mortalidad&#46; Pudiera ser que el criterio IMC &#60; 23 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> seg&#250;n concepto de DPE no refleje dicho estatus de malnutrici&#243;n para nuestra poblaci&#243;n&#44; dado que fue descrito seg&#250;n poblaci&#243;n estadounidense&#44; y requiera una revaluaci&#243;n para una poblaci&#243;n mediterr&#225;nea-europea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el DPE es altamente prevalente y tiene un car&#225;cter din&#225;mico en los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Un concepto din&#225;mico&#44; la p&#233;rdida de masa muscular a lo largo del tiempo&#44; refleja el desgaste que sufren los pacientes en hemodi&#225;lisis y se asocia a mayor mortalidad&#46; Nuestro estudio sugiere una relaci&#243;n entre p&#233;rdida de masa muscular y mortalidad&#46; Son necesarios estudios de intervenci&#243;n para evaluar si la prevenci&#243;n de la sarcopenia mejora la supervivencia&#46; De igual modo&#44; y como destacan otros autores&#44; posiblemente debamos replantearnos en un futuro redefinir los criterios diagn&#243;sticos del DPE en los pacientes europeos o en la franja mediterr&#225;nea&#44; como parecen sugerir nuestros resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">RETIC REDINREN del ISCIII &#40;RD12&#47;0021&#47;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11979&#95;19904&#95;43603&#95;es&#95;11979&#95;t1&#95;copy2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11979_19904_43603_es_11979_t1_copy2.jpg" alt="Prevalencia del desgaste proteico-energ&#233;tico seg&#250;n los criterios de la International Society of Renal Metabolism and Nutrition en 122 pacientes prevalentes en hemodi&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Prevalencia del desgaste proteico-energ&#233;tico seg&#250;n los criterios de la International Society of Renal Metabolism and Nutrition en 122 pacientes prevalentes en hemodi&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11979&#95;19904&#95;43605&#95;es&#95;11979&#95;t3&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11979_19904_43605_es_11979_t3_copy1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los 122 pacientes en hemodi&#225;lisis seg&#250;n la presencia o no de desgaste proteico-energ&#233;tico"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los 122 pacientes en hemodi&#225;lisis seg&#250;n la presencia o no de desgaste proteico-energ&#233;tico</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11979&#95;19904&#95;43606&#95;es&#95;11979&#95;t4&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11979_19904_43606_es_11979_t4_copy1.jpg" alt="Odds ratios e intervalos de confianza al 95 &#37; para la presencia de desgaste proteico-energ&#233;tico en 122 pacientes prevalentes en hemodi&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Odds ratios e intervalos de confianza al 95 &#37; para la presencia de desgaste proteico-energ&#233;tico en 122 pacientes prevalentes en hemodi&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11979&#95;19904&#95;43607&#95;es&#95;11979&#95;f1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11979_19904_43607_es_11979_f1_copy1.jpg" alt="Prevalencia de desgaste proteico-energ&#233;tico en 122 pacientes analizada en las tres visitas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Prevalencia de desgaste proteico-energ&#233;tico en 122 pacientes analizada en las tres visitas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11979&#95;19904&#95;43608&#95;es&#95;11979&#95;f2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11979_19904_43608_es_11979_f2_copy1.jpg" alt="A&#41; Curva de supervivencia Kaplan-Meier seg&#250;n la presencia de desgaste proteico-energ&#233;tico o B&#41; de p&#233;rdida de masa muscular o C&#41; seg&#250;n &#237;ndice de masa corporal &#60; 23 kg&#47;m2&#44; en 122 pacientes en hemodi&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; A&#41; Curva de supervivencia Kaplan-Meier seg&#250;n la presencia de desgaste proteico-energ&#233;tico o B&#41; de p&#233;rdida de masa muscular o C&#41; seg&#250;n &#237;ndice de masa corporal &#60; 23 kg&#47;m2&#44; en 122 pacientes en hemodi&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11979&#95;19904&#95;45107&#95;es&#95;11979&#95;t2&#95;copy2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11979_19904_45107_es_11979_t2_copy2.jpg" alt="Progresi&#243;n de par&#225;metros de malnutrici&#243;n y composici&#243;n corporal en 122 pacientes en hemodi&#225;lisis durante tres a&#241;os"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Progresi&#243;n de par&#225;metros de malnutrici&#243;n y composici&#243;n corporal en 122 pacientes en hemodi&#225;lisis durante tres a&#241;os</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

DOI:10.3265/Nefrologia.pre2013.Apr.11979

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	15	8	23
2024 Octubre	97	38	135
2024 Septiembre	85	38	123
2024 Agosto	86	58	144
2024 Julio	81	32	113
2024 Junio	92	66	158
2024 Mayo	138	70	208
2024 Abril	117	52	169
2024 Marzo	90	38	128
2024 Febrero	89	46	135
2024 Enero	82	29	111
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2023 Noviembre	87	40	127
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2023 Septiembre	75	38	113
2023 Agosto	66	23	89
2023 Julio	79	33	112
2023 Junio	75	25	100
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2023 Abril	65	36	101
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2023 Enero	74	57	131
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2022 Agosto	86	56	142
2022 Julio	86	54	140
2022 Junio	85	52	137
2022 Mayo	105	41	146
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2021 Noviembre	177	48	225
2021 Octubre	173	79	252
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2021 Agosto	107	74	181
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2021 Enero	71	29	100
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2020 Noviembre	87	30	117
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2016 Agosto	574	12	586
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