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de las neoplasias en el mundo occidental&#44; con una incidencia anual de 5-6&#47;100&#160;000 habitantes&#47;a&#241;o&#46; M&#225;s de un tercio de los pacientes es menor de 65 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La presencia de insuficiencia renal aguda puede darse hasta en un 50&#160;&#37; de los casos de MM&#44; siendo en muchas ocasiones reversible con tratamiento habitual a base de hidrataci&#243;n y manejo de iones<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; pero en hasta un 10&#160;&#37; de los casos van a terminar necesitando terapia renal sustitutiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La leucemia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas es una variante rara del MM<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que constituye el 2-3&#160;&#37; de todos los mielomas&#46; Se trata de un MM de alta agresividad con una supervivencia corta&#46; La leucemia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas puede clasificarse en dos subtipos&#58; 1&#46; Leucemia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas primaria&#58; cuando la leucemizaci&#243;n est&#225; presente ya en el momento diagn&#243;stico&#46; 2&#46; Leucemia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas secundaria&#58; cuando aparece como consecuencia de la transformaci&#243;n de un MM previo&#46; La presencia de insuficiencia renal es com&#250;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las causas de disfunci&#243;n renal en pacientes con mieloma incluyen una alteraci&#243;n tubular proximal y distal por da&#241;o celular por las cadenas ligeras filtradas&#44; NC de mieloma&#44; amiloidosis&#44; enfermedad por dep&#243;sito de cadenas ligeras o pesadas&#44; crioglobulinemia&#44; infiltraci&#243;n intersticial por c&#233;lulas plasm&#225;ticas y en raras ocasiones una glomerulonefritis proliferativa o una nefritis intersticial&#46; La NC ocurre en un 40-60&#160;&#37; de los casos de mieloma asociados a disfunci&#243;n renal y puede provocar fallo renal agudo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237;&#44; la insuficiencia renal aguda es una forma de presentaci&#243;n no infrecuente de esta patolog&#237;a y su presencia va a ensombrecer el pron&#243;stico y reducir la esperanza de vida del paciente&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os la introducci&#243;n de nuevas estrategias de tratamiento como el trasplante aut&#243;logo de medula &#243;sea y la disponibilidad de nuevos agentes terap&#233;uticos como la talidomida&#44; la lenalidomida y el bortezomib han cambiado el manejo del mieloma y mejorado su supervivencia&#46; Otros avances terap&#233;uticos que han cambiado el pron&#243;stico del mieloma han sido la aparici&#243;n de t&#233;cnicas de af&#233;resis para la eliminaci&#243;n de las cadenas ligeras y as&#237; revertir el da&#241;o tubular renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La eliminaci&#243;n de sustancias a trav&#233;s de las membranas de di&#225;lisis depende del peso molecular de estas y del tama&#241;o del poro de la membrana&#46; Las nuevas generaciones de membranas de di&#225;lisis con <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span> cercano al ri&#241;&#243;n nativo &#40;65 kDa&#41; ofrecen la posibilidad de aplicarlas para el tratamiento de diferentes patolog&#237;as con afectaci&#243;n renal&#44; entre ellas la rabdomi&#243;lisis y el ri&#241;&#243;n de mieloma<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El da&#241;o renal agudo es com&#250;n en pacientes con MM&#44; frecuentemente causado por NC&#44; que resultan de la precipitaci&#243;n intratubular de las cadenas ligeras&#46; Este da&#241;o renal agudo puede hacerse irreversible y generalmente necesita tratamiento con di&#225;lisis&#46; La reducci&#243;n de las CLL plasm&#225;ticas se asocia con mejor&#237;a y a veces recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; Se ha utilizado la plasmaf&#233;resis para eliminar cadenas ligeras&#44; encontrando algunos autores mejor&#237;a de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#44; aunque para otros su eficacia no est&#225; clara<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Trabajos recientes han demostrado que la eliminaci&#243;n de las CLL&#44; junto con tratamiento con quimioterapia&#44; mejora la supervivencia del mieloma<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La precocidad en esta eliminaci&#243;n va a ser decisiva para la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Tambi&#233;n la forma de eliminaci&#243;n de las cadenas parece influir en la recuperaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; la eliminaci&#243;n de las CLL mediante plasmaf&#233;resis se muestra menos eficaz<span class="elsevierStyleSup">9</span> que cuando dicha eliminaci&#243;n se realiza con hemodi&#225;lisis larga con filtros de alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span> &#40;HD-HCO&#41;&#46; Esta diferencia parece deberse fundamentalmente a la menor duraci&#243;n de la t&#233;cnica de plasmaf&#233;resis&#44; que no permite eliminar las cadenas que se incrementan como consecuencia de la redistribuci&#243;n intercompartimental de estas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Los actuales dializadores de alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span>&#44; con tama&#241;o de poro de la membrana superior a 60 kDa&#44; permiten eliminar tanto las cadenas lambda como las kappa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; demostrado que la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal influye de forma positiva en la supervivencia de los pacientes&#46; Igualmente&#44; el tipo de cadena ligera producida va a tener influencia pron&#243;stica&#44; de forma que la presencia de cadenas kappa&#44; de menor peso molecular&#44; tiene mejor pron&#243;stico que los casos en los que la cadena producida es lambda&#46; La diferencia en cuanto a la tasa de eliminaci&#243;n de cadenas kappa y lambda parece ser m&#225;s evidente cuando se utiliza plasmaf&#233;resis&#44; mientras que con la hemodi&#225;lisis larga la eliminaci&#243;n no es muy diferente&#46; Recientemente han comenzado a utilizarse t&#233;cnicas de hemodiafiltraci&#243;n con reinfusi&#243;n de ultrafiltrado y paso por cartucho de resinas&#44; que parece tener una buena eliminaci&#243;n de cadenas ligeras&#44; fundamentalmente para las tipo kappa<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; con menor coste econ&#243;mico&#44; pero sin suficiente experiencia en la literatura m&#233;dica que avale su uso&#44; por lo que habr&#225; que esperar a ver resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con los conocimientos actuales se puede decir que la mayor duraci&#243;n de la t&#233;cnica y la mayor superficie del filtro van a conseguir mejores aclaramientos de CLL&#44; y tambi&#233;n parece claro&#44; para la mayor&#237;a de los autores<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; que la eliminaci&#243;n de dichas CLL&#44; bien con HD-HCO de forma m&#225;s eficaz o bien mediante plasmaf&#233;resis&#44; debe ser precoz<span class="elsevierStyleSup">13</span> y estar asociada a un tratamiento de quimioterapia espec&#237;fico para frenar la producci&#243;n de estas cadenas an&#243;malas&#46; En pacientes con funci&#243;n renal normal&#44; el uso de un tratamiento quimioter&#225;pico apropiado va a reducir los niveles de CLL circulantes hasta cifras bajas&#46; Sin embargo&#44; en pacientes con funci&#243;n renal alterada&#44; el aclaramiento de CLL est&#225; disminuido&#44; permaneciendo sus niveles plasm&#225;ticos elevados de forma prolongada&#44; con lo que se mantiene su toxicidad a nivel tubular y se ocasiona un da&#241;o que puede llegar a ser irreversible&#44; aun cuando el tratamiento quimioter&#225;pico sea el adecuado&#46; Actualmente las terapias con dexametasona y reg&#237;menes de quimioterapia basados en bortezomid se perfilan como unos de los m&#225;s eficaces para tratar el mieloma<span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#46; Adem&#225;s&#44; con el uso de dializadores de alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span> podemos acelerar la eliminaci&#243;n de CLL&#44; limitando su da&#241;o tubular en el mieloma<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes&#58;</span> presentamos cinco pacientes&#44; dos varones y tres mujeres&#44; con rango de edad entre 51 y 68 a&#241;os&#44; diagnosticados de gammapat&#237;a monoclonal con niveles muy elevados de CLL en sangre y en todos los casos con insuficiencia renal aguda&#46; En tres de los casos se demostr&#243; por biopsia renal la presencia de NC de cadenas ligeras &#40;nefropat&#237;a de mieloma&#41; y&#44; en los dos en que no se pudo realizar biopsia renal &#40;por trombopenia grave en un caso y por antiagregaci&#243;n sist&#233;mica en el otro&#41;&#44; los niveles de cadenas ligeras en orina y de CLL en sangre eran muy elevados&#44; lo que junto con la cl&#237;nica hac&#237;a que el cuadro fuese muy sugerente de NC&#46; Cuatro de los pacientes se diagnosticaron de MM &#40;dos casos IgG y dos IgA&#41;&#44; mientras que en uno de ellos el diagn&#243;stico fue de leucemia aguda de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; Cuatro enfermos debutaron cl&#237;nicamente con insuficiencia renal aguda e ingresaron directamente en Nefrolog&#237;a&#46; Todos los casos fueron gammapat&#237;as de nuevo diagn&#243;stico y todos recibieron tratamiento con quimioterapia de forma simult&#225;nea al tratamiento con di&#225;lisis&#46; El tratamiento quimioter&#225;pico recibido se muestra en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos se inici&#243; tratamiento con hidrataci&#243;n y correcci&#243;n de las alteraciones i&#243;nicas&#44; previamente a establecer el diagn&#243;stico de sospecha de ri&#241;&#243;n de mieloma&#44; sin que se obtuviera mejor&#237;a significativa en ninguno de ellos&#46; En cuatro de los casos fue necesaria la realizaci&#243;n de hemodi&#225;lisis aguda debido al grado de insuficiencia renal&#44; mientras que un paciente ten&#237;a insuficiencia renal moderada y se indic&#243; la t&#233;cnica para eliminar cadenas ligeras&#46; El tiempo de evoluci&#243;n de la cl&#237;nica hasta el ingreso hab&#237;a sido variable&#44; entre dos y seis meses &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Consentimiento&#58;</span> una vez informados&#44; todos los pacientes firmaron el consentimiento espec&#237;fico para el acceso vascular y la t&#233;cnica de di&#225;lisis con filtro de alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Protocolo de tratamiento&#58;</span> HD-HCO de 6-8 horas&#58; Theralite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Gambro&#41; de 1&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;primer paciente&#41; y 2 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; hasta alcanzar cifras de CLL en sangre &#60; 500 mg&#47;l o recuperar funci&#243;n renal capaz de ser independiente de di&#225;lisis&#44; hasta un m&#225;ximo de 16 sesiones&#46; Durante las sesiones se administraron suplementos de alb&#250;mina &#40;200 ml de alb&#250;mina al 20&#160;&#37; ml&#47;sesi&#243;n&#41;&#44; f&#243;sforo &#40;1 vial de Fosfoevac<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en l&#237;quido de di&#225;lisis&#47;sesi&#243;n&#41;&#44; magnesio &#40;1500 mg&#47;sesi&#243;n&#44; sulfato de magnesio al 15&#160;&#37; una ampolla durante la &#250;ltima hora de di&#225;lisis&#41; y potasio &#40;20-40 mEq&#47;sesi&#243;n&#41;&#44; estableciendo ajustes posteriores seg&#250;n la anal&#237;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">L&#237;quido de di&#225;lisis&#58;</span> Dialsol 313-A &#40;Ca<span class="elsevierStyleSup">&#43;&#43; </span>3 mEq&#47;l y K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> 1&#44;5 mEq&#47;l&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Heparinizaci&#243;n del circuito&#58;</span> heparina s&#243;dica 0&#44;5 mg&#47;kg de inicio m&#225;s 10 mg&#47;hora&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Acceso vascular</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> a todos los pacientes les fue colocado de inicio un cat&#233;ter venoso central transitorio para hemodi&#225;lisis&#46; Posteriormente&#44; en el caso n&#250;mero 1&#44; a la vista de la evoluci&#243;n&#44; se realiz&#243; una FAV aut&#243;loga y&#44; en el caso n&#250;mero 4&#44; se coloc&#243; un cat&#233;ter tunelizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Monitorizaci&#243;n&#58;</span> se monitoriz&#243; la funci&#243;n renal&#44; los niveles de calcio&#44; f&#243;sforo&#44; magnesio&#44; potasio y alb&#250;mina pre y posdi&#225;lisis&#44; y se determinaron las CLL pre y posdi&#225;lisis en cada sesi&#243;n&#46; En el primero de los pacientes&#44; la determinaci&#243;n de CLL no estaba disponible en nuestro centro&#44; por lo que se monitoriz&#243; a trav&#233;s de los niveles de proteinuria de B-J en orina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Respuesta al tratamiento</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> la respuesta renal se clasific&#243; seg&#250;n los criterios del grupo europeo de Bone Marrow Transplantation Group&#58; 1&#41; respuesta completa&#44; si el paciente queda con un &#237;ndice de filtraci&#243;n glomerular &#40;GFR&#41; &#8805; 60 ml&#47;min&#59; 2&#41; respuesta parcial&#44; cuando el GFR aumenta &#62; 100 &#37; o pasa de GFR &#60; 15 ml&#47;min a GFR entre 30-60 ml&#47;min&#41;&#59; o 3&#41; respuesta menor&#44; si el GFR aumenta &#62; 50&#160;&#37; o pasa de filtrado &#60; 15 ml&#47;min a filtrado de 15-30 ml&#47;min o bien de un filtrado de entre 15-30 ml&#47;min a un filtrado de 30-60 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes recibieron tratamiento espec&#237;fico para la patolog&#237;a hematol&#243;gica&#44; seg&#250;n protocolo de hematolog&#237;a &#40;tabla 1&#41;&#46; El paciente 2&#44; que fue diagnosticado de leucemia aguda de c&#233;lulas plasm&#225;ticas primaria&#44; recibi&#243; tratamiento con pauta mega-CHOP y&#44; una vez normalizada la funci&#243;n renal y tras respuesta medular al tratamiento quimioter&#225;pico&#44; fue sometido a un trasplante de m&#233;dula &#243;sea con resultados satisfactorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes 1&#44; 3 y 5 se realiz&#243; biopsia renal percut&#225;nea que en los tres mostr&#243; una NC&#44; mientras que en los pacientes 2 y 4 no se realiz&#243; biopsia por el elevado riesgo de sangrado &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cinco pacientes fueron tratados con HD-HCO de 6 horas&#46; La media de sesiones fue de 12 &#177; 3&#44;1 &#40;8-16&#41;&#46; El primero recibi&#243; 7 sesiones diarias y 9 en d&#237;as alternos con filtro de Theralite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Gambro&#41; de 1&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; mientras que los otros cuatro recibieron 5 sesiones diarias&#44; seguidas de un n&#250;mero variable &#40;7&#44; 3&#44; 9 y 5&#41; de sesiones en d&#237;as alternos con filtros de Theralite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Gambro&#41; de 2 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; hasta alcanzar cifras de CLL en sangre &#60; 500 mg&#47;l&#44; salvo en el paciente n&#250;mero 4&#44; en el que se suspendi&#243; la t&#233;cnica&#44; despu&#233;s de 14 sesiones&#44; al observar la estabilidad en las cifras de CLL pre y posdi&#225;lisis&#44; aunque no hab&#237;a llegado a los 500 mg&#47;l deseados&#46; En este caso&#44; dado que la eficacia en la eliminaci&#243;n de las cadenas fue menor&#44; aumentamos el tiempo de duraci&#243;n de la di&#225;lisis a 8 horas&#44; pese a lo cual no mejor&#243; la eficacia y ante la escasa efectividad de la t&#233;cnica se decidi&#243; suspender el tratamiento depurativo&#46; En este momento presentaba funci&#243;n renal estable &#40;creatinina s&#233;rica de 4 mg&#47;dl&#41; y los niveles de cadenas ligeras en 3000 mg&#47;l &#40;figura 1&#41;&#46; Los niveles de CLL&#44; una vez suspendida la HD-HCO&#44; siguieron disminuyendo de forma muy lenta hasta alcanzar cifras inferiores a 500 mg&#47;l&#44; un mes m&#225;s tarde&#44; como consecuencia de la respuesta al tratamiento del mieloma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes los niveles de CLL en sangre disminuyeron durante el tratamiento de HD-HCO&#44; de forma m&#225;s llamativa en las cinco primeras sesiones &#40;diarias&#41;&#44; al final de las cuales en 2 de los 4 pacientes las CLL estaban por debajo de 1000 mg&#47;l&#44; en otro de los pacientes en 1600 mg&#47;l y en la paciente n&#250;mero 4 el descenso fue m&#225;s lento &#40;figura 1&#41;&#46; En el paciente 1&#44; que se monitoriz&#243; por niveles de proteinuria B-J&#44; al no disponer de CLL en sangre&#44; igualmente los niveles de esta disminuyeron &#40;figura 2&#41;&#46; En algunos de los pacientes observamos un claro rebote interdi&#225;lisis de las cifras de CLL&#59; el caso m&#225;s llamativo&#44; el del paciente n&#250;mero 3&#44; mientras que en el resto este fen&#243;meno fue m&#225;s larvado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La creatinina plasm&#225;tica fue mejorando de forma paralela al descenso de los niveles de CLL&#44; estabiliz&#225;ndose cuando los niveles bajaron de 500 mg&#47;l en los pacientes 2&#44; 3&#44; 4 y 5&#44; mientras que en el paciente 1&#44; aunque la creatinina plasm&#225;tica descendi&#243; como consecuencia de la di&#225;lisis&#44; se mantuvo en cifras que precisaron terapia renal sustitutiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal se muestra en la tabla 2 y de forma individual en las figuras 1 y 2&#46; En cuatro de los pacientes &#40;pacientes 2&#44; 3&#44; 4 y 5&#41; la funci&#243;n renal se recuper&#243; de forma satisfactoria&#44; lo que permiti&#243; la suspensi&#243;n de la terapia sustitutiva una vez completado el tratamiento con HD-HCO&#46; Se consider&#243; que en un caso la respuesta fue completa&#44; en otro parcial y en los otros dos menor&#46; Esta recuperaci&#243;n se ha mantenido hasta el fallecimiento en un paciente&#44; y hasta el momento actual&#44; en el resto &#40;26&#44; 18 y 12 meses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analicemos individualmente a los cinco pacientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente n&#250;mero 1 debut&#243; con un cuadro muy florido&#44; con anemia importante&#44; 20&#160;&#37; de c&#233;lulas plasm&#225;ticas en aspirado de m&#233;dula &#243;sea&#44; insuficiencia renal grave &#40;creatinina s&#233;rica al diagn&#243;stico de 18 mg&#47;dl&#41;&#44; un componente monoclonal alto &#40;3&#44;6 g&#47;dl&#41;&#44; y cuando fue derivado a nuestro centro la evoluci&#243;n del proceso era de al menos seis meses&#46; Se inici&#243; hemodi&#225;lisis convencional&#44; antes de confirmar el diagn&#243;stico&#46; En ese momento no dispon&#237;amos de determinaci&#243;n de CLL en sangre&#44; pero al encontrar una eliminaci&#243;n de cadenas ligeras en orina muy elevada se plante&#243; la realizaci&#243;n de una biopsia renal que confirm&#243; el diagn&#243;stico de sospecha de NC y adem&#225;s la presencia de un epitelio tubular deteriorado con infiltrado inflamatorio mixto e importante fibrosis intersticial&#46; Ante el diagn&#243;stico de NC&#44; se inici&#243; tratamiento con HD-HCO con filtro de 1&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;una semana despu&#233;s del ingreso&#41; sin lograr recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; Aunque los niveles de proteinuria de B-J disminuyeron con la HD-HCO m&#225;s el tratamiento espec&#237;fico del mieloma &#40;vincristina&#44; doxorrubicina y dexametasona &#91;VAD&#93; m&#225;s bortezomid&#41;&#44; la funci&#243;n renal no se recuper&#243; y permaneci&#243; con necesidad de terapia sustitutiva &#40;figura 1&#41;&#59; no disponemos de los niveles de CLL de este paciente por problemas de infraestructura del centro&#46; Posteriormente este paciente ha presentado una progresi&#243;n del mieloma y en la actualidad est&#225; recibiendo una nueva l&#237;nea de tratamiento &#40;bortezomid m&#225;s adriamicina&#41; a la espera de respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente n&#250;mero 2 fue diagnosticado de leucemia aguda de c&#233;lulas plasm&#225;ticas de tipo primario&#44; con componente monoclonal de tipo lambda y con una elevada producci&#243;n y eliminaci&#243;n renal de estas cadenas ligeras lambda &#40;proteinuria de B-J &#62; 37&#160;000 mg&#47;l&#41;&#44; as&#237; como niveles elevados de CLL en sangre &#40;8030 mg&#47;l&#41;&#46; Dado que el paciente estaba tomando tratamiento antiagregante sist&#233;mico&#44; con un riesgo muy importante de sangrado si se realizaba una biopsia renal en ese momento&#44; se desestim&#243; la realizaci&#243;n de esta para establecer el diagn&#243;stico histol&#243;gico de NC y se opt&#243; por iniciar el tratamiento con HD-HCO teniendo en cuenta la presencia en sangre de niveles elevados de CLL de tipo lambda&#46; La respuesta al tratamiento fue completa&#44; con normalizaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; Posteriormente se realiz&#243; trasplante aut&#243;logo de m&#233;dula &#243;sea&#44; tras el cual ha mantenido una funci&#243;n renal normal &#40;creatinina s&#233;rica 0&#44;8 mg&#47;dl&#41;&#44; con ausencia de proteinuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el paciente n&#250;mero 3&#44; el tiempo de evoluci&#243;n desde el comienzo del cuadro hasta que fuimos consultados fue de dos meses&#46; Se inici&#243; tratamiento con medidas de hidrataci&#243;n y present&#243; mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#44; pero posteriormente empeor&#243; de nuevo&#44; presentando cifras muy elevadas de CLL &#40;14&#160;800 mg&#47;l&#41;&#44; y se plante&#243; la biopsia renal&#44; que mostr&#243; NC&#44; por lo que se decidi&#243; iniciar el tratamiento con filtro alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span>&#46; La respuesta al tratamiento fue favorable&#46; En este caso apreciamos un importante rebote en las cifras de CLL en sangre durante las primeras sesiones &#40;figura 1&#41;&#46; La funci&#243;n renal mejor&#243;&#44; una vez completado el tratamiento con HD-HCO&#44; mantuvo creatinina estable &#40;creatinina 3 mg&#47;dl&#41;&#44; quedando independiente de di&#225;lisis&#44; aunque con un filtrado glomerular pr&#243;ximo a 20 ml&#47;min&#46; Posteriormente&#44; ante la presencia de una reca&#237;da del mieloma&#44; hubo que intensificar el tratamiento quimioter&#225;pico y como consecuencia de este el paciente present&#243; una complicaci&#243;n infecciosa por la que caus&#243; <span class="elsevierStyleItalic">exitus</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente n&#250;mero 4 contaba una evoluci&#243;n de al menos tres meses de cl&#237;nica cuando ingres&#243;&#46; Presentaba insuficiencia renal avanzada y anemia en rango transfusional&#46; El aspirado de m&#233;dula &#243;sea demostr&#243; la presencia de un 56&#160;&#37; de c&#233;lulas plasm&#225;ticas y la determinaci&#243;n de CLL en sangre demostr&#243; la presencia de unas CLL lambda muy elevadas &#40;mayor de 41&#160;000 mg&#47;l&#41;&#46; Se inici&#243; tratamiento sin estudio histol&#243;gico por riesgo hemorr&#225;gico&#46; La respuesta al tratamiento con HD-HCO fue buena&#44; con un descenso importante de los niveles de cadenas ligeras tras las primeras sesiones&#44; como puede apreciarse en la figura 1&#44; y posteriormente se observ&#243; una estabilizaci&#243;n de los niveles en torno a 3000 mg&#47;l&#46; Tras la suspensi&#243;n de la di&#225;lisis la paciente present&#243; una reducci&#243;n progresiva en las cifras de CLL en sangre hasta valores inferiores a 500 mg&#47;l despu&#233;s de un mes de seguimiento&#46; La funci&#243;n renal se mantiene estable hasta la actualidad y permanece independiente de di&#225;lisis&#46; Desde el punto de vista hematol&#243;gico&#44; pese a la agresividad inicial del cuadro&#44; la paciente est&#225; actualmente en remisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente n&#250;mero 5 debut&#243; con un cuadro de insuficiencia renal&#44; con una historia de al menos dos meses de anemia&#46; Con la presencia de CLL elevadas y la biopsia renal con presencia de NC&#44; iniciamos la HD-HCO&#46; La respuesta cl&#237;nica desde el punto de vista hematol&#243;gico ha sido buena con VAD m&#225;s bortezomid&#46; La reducci&#243;n de CLL fue paralela a la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; permitiendo la suspensi&#243;n de la t&#233;cnica&#44; tras 10 sesiones&#44; con filtrado glomerular superior a 20 ml&#47;min&#46; Actualmente&#44; casi 1&#44;5 a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico&#44; est&#225; en remisi&#243;n hematol&#243;gica y con creatinina estable en 1&#44;8 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes presentaron una excelente tolerancia cl&#237;nica a la t&#233;cnica&#46; Todas las sesiones transcurrieron con una buena estabilidad hemodin&#225;mica&#46; Seg&#250;n el protocolo&#44; se suplementaron con alb&#250;mina&#44; f&#243;sforo&#44; magnesio y potasio&#44; ajustados en funci&#243;n de los controles anal&#237;ticos realizados&#46; No asistimos a ninguna complicaci&#243;n derivada de la t&#233;cnica extracorp&#243;rea ni relacionada con el acceso vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos cinco casos de gammapat&#237;a monoclonal con insuficiencia renal debido a nefropat&#237;a de cadenas ligeras&#46; Cuatro de ellos fueron diagnosticados de MM y uno de leucemia aguda de c&#233;lulas plasm&#225;ticas primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso del paciente 1&#44; pensamos que el hecho de no haber sido un tratamiento precoz&#44; con seis meses de evoluci&#243;n antes de la realizaci&#243;n de la biopsia renal&#44; pudo influir en la evoluci&#243;n&#44; aunque algunos autores recientemente<span class="elsevierStyleSup">19</span> han encontrado mejor&#237;a de la funci&#243;n renal en pacientes con evoluci&#243;n m&#225;s larga&#46; Adem&#225;s&#44; en nuestro caso pensamos que la presencia de da&#241;o tubular y fibrosis intersticial renal en la biopsia puede ser la raz&#243;n fundamental para explicar la ausencia de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; Por otro lado&#44; el filtro utilizado fue de menor superficie &#40;1&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; hecho que tambi&#233;n pensamos que pudo influir en la respuesta&#44; si bien&#44; al no disponer de la determinaci&#243;n de CLL en sangre en ese momento&#44; no pudimos evaluar el grado de eficacia en la eliminaci&#243;n de las CLL&#46; Seg&#250;n algunos autores como Hutchinson&#44; el tipo de cadena ligera puede influir en el pron&#243;stico&#44; de forma que los mielomas productores de cadenas kappa tienen mejor respuesta al tratamiento al tratarse de formas monom&#233;ricas de menor peso molecular&#44; que se podr&#237;an eliminar m&#225;s f&#225;cilmente con las distintas t&#233;cnicas empleadas<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En nuestro paciente n&#250;mero 1 la cadena producida era tipo kappa y evidenciamos que disminuy&#243; su excreci&#243;n en orina muy significativamente&#44; pero es posible que el da&#241;o renal ya fuera irreversible &#40;la biopsia renal as&#237; lo hac&#237;a previsible&#41;&#46; El paciente actualmente persiste en hemodi&#225;lisis y con progresi&#243;n de la enfermedad&#44; y ha iniciado una nueva l&#237;nea de tratamiento quimioter&#225;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente n&#250;mero 2 se diagnostic&#243; de leucemia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas primaria&#44; con gran agresividad cl&#237;nica y niveles muy elevados de CLL&#44; por lo que se inici&#243; tratamiento para eliminar estas cadenas&#44; sin confirmaci&#243;n histol&#243;gica&#46; La leucemia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">3</span> primaria se caracteriza por aparecer en pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; como en nuestro caso&#44; que es el m&#225;s joven de los cinco tratados&#46; El pron&#243;stico parece mejor que en los secundarios y en nuestro caso fue el que mejor respuesta tuvo&#46; Las lesiones &#243;seas y la hipercalcemia son menos frecuentes en las leucemias de c&#233;lulas plasm&#225;ticas primarias&#44; que presentan con una mayor frecuencia organomegalias y adenopat&#237;as&#46; En nuestro paciente exist&#237;a hepatoesplenomegalia e infiltraci&#243;n cut&#225;nea&#46; El componente M s&#233;rico suele ser de menor cuant&#237;a que en los MM t&#237;picos&#44; dato que tambi&#233;n se constata en nuestro paciente&#44; al igual que la presencia de insuficiencia renal&#44; que igualmente es frecuente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este caso la respuesta al tratamiento fue muy buena&#46; No hemos encontrado en la literatura casos de leucemia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas que hayan sido sometidos a t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extracorp&#243;rea para eliminaci&#243;n de CLL&#46; Nuestro paciente evolucion&#243; favorablemente&#44; recuperando la funci&#243;n renal <span class="elsevierStyleItalic">ad integrum</span>&#44; lo que permiti&#243; el trasplante de m&#233;dula &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente 3&#44; cuando fuimos consultados por la presencia de insuficiencia renal en un paciente con diagn&#243;stico de mieloma en tratamiento&#44; ya presentaba una trombopenia grave secundaria al tratamiento quimioter&#225;pico que estaba recibiendo&#44; y por ello no se realiz&#243; biopsia renal en ese momento&#44; ante el riesgo hemorr&#225;gico&#46; Inicialmente&#44; con tratamiento m&#233;dico mejora&#44; pero tras un nuevo empeoramiento de la funci&#243;n renal&#44; y tras recuperaci&#243;n de la trombopenia&#44; se realiz&#243; la biopsia renal sin complicaciones&#46; La respuesta al tratamiento con di&#225;lisis de alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span> fue favorable&#44; pudiendo apreciar un mayor rebote en las cifras de CLL en sangre durante las primeras cuatro sesiones&#44; lo que creemos indicativo de una importante generaci&#243;n de CLL a nivel de las c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; que manten&#237;an a&#250;n una elevada actividad a pesar del tratamiento quimioter&#225;pico&#46; Partimos de cifras muy elevadas de CLL en sangre&#44; que son igualmente indicativas de una elevada actividad del clon de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; La funci&#243;n renal mejor&#243;&#44; quedando independiente de di&#225;lisis&#44; aunque el mieloma evoluciona desfavorablemente&#44; siendo <span class="elsevierStyleItalic">exitus</span> por complicaciones infecciosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente n&#250;mero 4&#44; pese a la larga evoluci&#243;n de la cl&#237;nica en el momento del diagn&#243;stico&#44; tuvo una buena respuesta al tratamiento con HD-HCO&#44; con un descenso inicial importante de los niveles de cadenas ligeras&#46; Posteriormente asistimos a una estabilizaci&#243;n de los niveles de CLL en torno a 3000 mg&#47;l y encontramos que la t&#233;cnica no resultaba eficaz en la eliminaci&#243;n de estas a pesar de aumentar el n&#250;mero de horas de cada sesi&#243;n &#40;8 horas&#41;&#46; En este punto&#44; y dado que la funci&#243;n renal hab&#237;a mejorado&#44; manteni&#233;ndose en cifras que no precisaban de terapia sustitutiva&#44; decidimos interrumpir la hemodi&#225;lisis&#46; Tras analizar la situaci&#243;n&#44; pensamos que la escasa eficacia en la eliminaci&#243;n podr&#237;a deberse a la formaci&#243;n de pol&#237;meros de cadenas lambda con un mayor peso molecular y que por tanto no se eliminaban con la HD-HCO&#46; Este fen&#243;meno est&#225; descrito en la literatura<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; aunque este punto no lo pudimos demostrar&#46; En este caso&#44; como en el n&#250;mero 1&#44; hubo cierto retardo en el diagn&#243;stico hematol&#243;gico que pensamos que ha podido influir en la evoluci&#243;n y la no recuperaci&#243;n completa de la funci&#243;n renal&#44; a la vista de los datos de que hoy disponemos&#44; en los que la eliminaci&#243;n precoz de las CLL es una urgencia para mejorar el pron&#243;stico de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En este caso no se pudo realizar una biopsia renal en el momento del diagn&#243;stico&#44; ya que estaba recibiendo tratamiento antiagregante con &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#46; Se inici&#243; la t&#233;cnica depurativa a la vista de las cifras de CLL en sangre y se suspendi&#243; la antiagregaci&#243;n para poder realizar la biopsia pasados 10 d&#237;as&#46; Finalmente no fue posible ante la presencia de trombopenia secundaria a la administraci&#243;n de tratamiento quimioter&#225;pico &#40;VAD m&#225;s bortezomid&#41;&#44; por lo que dada la buena respuesta al tratamiento se desestim&#243; su realizaci&#243;n&#46; Tras casi dos a&#241;os de seguimiento mantiene una creatinina s&#233;rica de 3&#44;6 mg&#47;dl y desde el punto de vista hematol&#243;gico est&#225; en remisi&#243;n completa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente n&#250;mero 5 presentaba una historia de al menos dos meses de anemia&#44; por lo que entendemos que ese debe ser como m&#237;nimo el tiempo de evoluci&#243;n del proceso&#46; La respuesta al tratamiento fue buena&#44; con reducci&#243;n de CLL paralela a la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; como se refleja en la literatura<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Una vez que se inici&#243; el tratamiento en d&#237;as alternos&#44; evidenciamos cierto grado de rebote en los niveles de CLL interdi&#225;lisis&#44; que finalmente se hizo inapreciable&#46; Creemos que la m&#225;s corta evoluci&#243;n&#44; en este caso&#44; pudo favorecer la buena respuesta al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia los mielomas productores de cadenas ligeras lambda&#44; tres de los casos&#44; han tenido en general una buena respuesta al tratamiento&#44; con una adecuada recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; salvo en el caso de la paciente 4&#44; en el que la recuperaci&#243;n no fue completa probablemente en relaci&#243;n m&#225;s con el tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad hasta el inicio de la HD-HCO que con el tipo de cadena an&#243;mala producida&#46; Hay autores que recientemente han encontrado una igual eficacia en la remoci&#243;n de los dos tipos de cadenas<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En cuanto a los otros dos pacientes&#44; los que presentaban mielomas de tipo kappa&#44; en uno de ellos no hubo respuesta al tratamiento &#40;mucho tiempo de evoluci&#243;n y da&#241;o renal intersticial asociado&#41; y en el otro no podemos establecer la evoluci&#243;n dado su precoz fallecimiento tras el cese de la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma general&#44; al comienzo del tratamiento con filtros de alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span>&#44; los distintos autores<span class="elsevierStyleSup">8</span> eran m&#225;s selectivos en su indicaci&#243;n y precisaban la demostraci&#243;n de NC mediante biopsia renal para el inicio de la t&#233;cnica&#44; mientras que los autores que realizaban plasmaf&#233;resis a veces la iniciaban sin demostraci&#243;n histol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Con el paso del tiempo se est&#225; siendo m&#225;s permisivo en este sentido&#46; Algunos de estos autores&#44; como Hutchison<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; en sus &#250;ltimas publicaciones realizan biopsia en menos del 60&#160;&#37; de los pacientes&#44; dado que&#44; como en nuestro caso&#44; a veces no es t&#233;cnicamente posible hacerla en el contexto cl&#237;nico en que nos encontramos&#46; Por un lado&#44; esto permite un abordaje terap&#233;utico m&#225;s precoz&#44; sin necesidad de esperar a los resultados histol&#243;gicos&#44; pero&#44; por otro lado&#44; los datos de la biopsia pueden predecir el pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">26</span> y as&#237;&#44; si solo existen datos de NC&#44; las perspectivas de una buena evoluci&#243;n son mayores que en el caso de que exista m&#225;s da&#241;o cr&#243;nico&#44; lo cual nos permitir&#237;a no prolongar innecesariamente un tratamiento con un coste econ&#243;mico elevado&#46; Nuestro criterio es que&#44; mientras t&#233;cnicamente sea posible&#44; se deber&#237;a realizar la biopsia renal&#44; con una finalidad diagn&#243;stica y tambi&#233;n pron&#243;stica&#46; Dado que la precocidad en el tratamiento nos parece prioritaria&#44; pensamos que&#44; una vez determinados unos niveles de CLL en sangre elevados&#44; no se deber&#237;a demorar el inicio de la t&#233;cnica en espera de la posibilidad de realizar la biopsia renal o de obtener su resultado&#44; si bien siempre que sea posible t&#233;cnicamente se deber&#237;a hacer una biopsia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos art&#237;culos publicados recientemente<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; los autores encuentran complicaciones en hasta un 28&#160;&#37; de las sesiones&#44; muchas de ellas relacionadas con la coagulaci&#243;n&#59; nosotros no tuvimos que hacer frente a ninguna complicaci&#243;n importante y solo en un caso hubo una coagulaci&#243;n del circuito que oblig&#243; al cambio de filtro&#46; Tampoco tuvimos ninguna complicaci&#243;n hemorr&#225;gica ni infecciosa relacionada con la t&#233;cnica ni con el acceso vascular&#46; La t&#233;cnica fue muy bien tolerada en todos los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; pensamos que el pron&#243;stico de vida de los pacientes con mieloma viene dado por la propia enfermedad hematol&#243;gica&#44; si bien la afectaci&#243;n renal va a modificarlo sustancialmente&#46; El pron&#243;stico renal est&#225;&#44; seg&#250;n nuestra experiencia&#44; claramente relacionado con el tiempo de evoluci&#243;n hasta el inicio de la HD-HCO&#46; Si se realiza un tratamiento precoz&#44; eliminando las CLL circulantes con este tipo de hemodi&#225;lisis&#44; a la vez que disminuye la producci&#243;n de estas por el clon de c&#233;lulas plasm&#225;ticas y se logra recuperar la funci&#243;n renal&#44; aunque sea de forma parcial&#44; el pron&#243;stico a largo plazo parece muy bueno&#44; pudiendo mantener la estabilidad en la funci&#243;n renal al menos a medio plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11932&#95;19904&#95;41927&#95;es&#95;11932&#95;f1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11932_19904_41927_es_11932_f1_copy1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de funci&#243;n renal y cadenas ligeras libres"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Evoluci&#243;n de funci&#243;n renal y cadenas ligeras libres</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11932&#95;19904&#95;41928&#95;es&#95;11932&#95;f2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11932_19904_41928_es_11932_f2_copy1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de funci&#243;n renal y proteinuria Bence-Jones"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Evoluci&#243;n de funci&#243;n renal y proteinuria Bence-Jones</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11932&#95;19904&#95;42650&#95;es&#95;11932&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11932_19904_42650_es_11932_t1_copy1.jpg" alt="Datos epidemiol&#243;gicos y datos cl&#237;nicos iniciales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Datos epidemiol&#243;gicos y datos cl&#237;nicos iniciales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11932&#95;19904&#95;42651&#95;es&#95;11932&#95;t2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11932_19904_42651_es_11932_t2_copy1.jpg" alt="Datos cl&#237;nicos y evolutivos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Datos cl&#237;nicos y evolutivos</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">El mieloma m&#250;ltiple &#40;MM&#41; consiste en la proliferaci&#243;n incontrolada de c&#233;lulas plasm&#225;ticas con producci&#243;n de cantidades variables de inmunoglobulinas o sus cadenas&#46; La insuficiencia renal aguda puede ser un s&#237;ntoma del MM&#44; y a veces su forma de presentaci&#243;n&#46; Las cadenas ligeras libres circulantes &#40;CLL&#41; pueden dar lugar al fallo renal por la precipitaci&#243;n intratubular de ellas&#44; causando una nefropat&#237;a por cilindros&#46; El tratamiento del mieloma&#44; una adecuada hidrataci&#243;n y la eliminaci&#243;n de CLL mediante t&#233;cnicas de af&#233;resis son los tratamientos admitidos actualmente para esta entidad&#46; Se han intentado diversas t&#233;cnicas de af&#233;resis para intentar eliminar las CLL&#44; siendo la hemodi&#225;lisis de larga duraci&#243;n con filtros para eliminar dichas cadenas ligeras &#40;alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span>&#41; la que se postula como el tratamiento m&#225;s eficaz para la nefropat&#237;a del mieloma&#46; <span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos&#58;</span> Presentamos cinco casos de nefropat&#237;a de mieloma&#58; tres con nefropat&#237;a por cilindros &#40;NC&#41; diagnosticada por biopsia renal y dos con alta probabilidad de NC &#40;niveles de CLL &#62; 500 mg&#47;l&#41; tratados con hemodi&#225;lisis larga con membrana de alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span>&#46; Todos presentaban insuficiencia renal aguda&#44; en cuatro de ellos con necesidad de terapia sustitutiva y uno en situaci&#243;n de insuficiencia renal avanzada&#46; En todos ellos los niveles de CLL fueron muy elevados&#46; Recibieron tratamiento espec&#237;fico para el mieloma m&#225;s hemodi&#225;lisis de alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span> hasta alcanzar niveles de CLL &#60; 500 mg&#47;l&#46; <span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58;</span> Cuatro de los cinco pacientes recuperaron funci&#243;n renal&#44; quedando independientes de di&#225;lisis&#46; El tiempo de evoluci&#243;n del mieloma desde el inicio de la cl&#237;nica fue variable &#40;1-6 m&#41;&#46; El n&#250;mero de sesiones vari&#243; entre 8-16&#46; El paciente de m&#225;s tiempo de evoluci&#243;n precis&#243; m&#225;s sesiones y no recuper&#243; funci&#243;n renal&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones&#58;</span> La hemodi&#225;lisis larga con filtros de alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span> m&#225;s tratamiento con quimioterapia del mieloma parece ser un tratamiento eficaz en la insuficiencia renal aguda debida a nefropat&#237;a del mieloma&#46; La precocidad en el inicio del tratamiento puede ser un factor determinante de la respuesta&#46;</p>"
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Tratamiento con hemodiálisis larga con filtros de alto cut-off en la nefropatía por cilindros del mieloma: nuestra experiencia
Treatment by long haemodialysis sessions with high cut-off filters in myeloma cast nephropathy: our experience
Josefa Borrego Hinojosaa, Josefa Borrego-Hinojosab, Maria Pilar Pérez del Barrioa, M. Pilar Pérez-del Barriob, Maria del Mar Biechy Baldana, M. del Mar Biechy-Baldanb, Enoc Merino Garcíaa, Enoc Merino-Garcíab, Maria Carmen Sánchez Peralesa, M. Carmen Sánchez-Peralesb, Maria José García Cortésa, M. José García-Cortésb, Esther Ocaña Péreza, Esther Ocaña-Pérezc, Patricia Gutiérrez Rivasa, Patricia Gutiérrez-Rivasb, Antonio Liébana Cañadaa, Antonio Liébana-Cañadab
a Unidad de Nefrología, Complejo Hospitalario de Jaén, Jaén, Spain,
b Unidad de Nefrología, Complejo Hospitalario de Jaén,
c Unidad de Analisis Clínicos, Complejo Hospitalario de Jaén,
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de las neoplasias en el mundo occidental&#44; con una incidencia anual de 5-6&#47;100&#160;000 habitantes&#47;a&#241;o&#46; M&#225;s de un tercio de los pacientes es menor de 65 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La presencia de insuficiencia renal aguda puede darse hasta en un 50&#160;&#37; de los casos de MM&#44; siendo en muchas ocasiones reversible con tratamiento habitual a base de hidrataci&#243;n y manejo de iones<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; pero en hasta un 10&#160;&#37; de los casos van a terminar necesitando terapia renal sustitutiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La leucemia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas es una variante rara del MM<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que constituye el 2-3&#160;&#37; de todos los mielomas&#46; Se trata de un MM de alta agresividad con una supervivencia corta&#46; La leucemia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas puede clasificarse en dos subtipos&#58; 1&#46; Leucemia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas primaria&#58; cuando la leucemizaci&#243;n est&#225; presente ya en el momento diagn&#243;stico&#46; 2&#46; Leucemia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas secundaria&#58; cuando aparece como consecuencia de la transformaci&#243;n de un MM previo&#46; La presencia de insuficiencia renal es com&#250;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las causas de disfunci&#243;n renal en pacientes con mieloma incluyen una alteraci&#243;n tubular proximal y distal por da&#241;o celular por las cadenas ligeras filtradas&#44; NC de mieloma&#44; amiloidosis&#44; enfermedad por dep&#243;sito de cadenas ligeras o pesadas&#44; crioglobulinemia&#44; infiltraci&#243;n intersticial por c&#233;lulas plasm&#225;ticas y en raras ocasiones una glomerulonefritis proliferativa o una nefritis intersticial&#46; La NC ocurre en un 40-60&#160;&#37; de los casos de mieloma asociados a disfunci&#243;n renal y puede provocar fallo renal agudo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237;&#44; la insuficiencia renal aguda es una forma de presentaci&#243;n no infrecuente de esta patolog&#237;a y su presencia va a ensombrecer el pron&#243;stico y reducir la esperanza de vida del paciente&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os la introducci&#243;n de nuevas estrategias de tratamiento como el trasplante aut&#243;logo de medula &#243;sea y la disponibilidad de nuevos agentes terap&#233;uticos como la talidomida&#44; la lenalidomida y el bortezomib han cambiado el manejo del mieloma y mejorado su supervivencia&#46; Otros avances terap&#233;uticos que han cambiado el pron&#243;stico del mieloma han sido la aparici&#243;n de t&#233;cnicas de af&#233;resis para la eliminaci&#243;n de las cadenas ligeras y as&#237; revertir el da&#241;o tubular renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La eliminaci&#243;n de sustancias a trav&#233;s de las membranas de di&#225;lisis depende del peso molecular de estas y del tama&#241;o del poro de la membrana&#46; Las nuevas generaciones de membranas de di&#225;lisis con <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span> cercano al ri&#241;&#243;n nativo &#40;65 kDa&#41; ofrecen la posibilidad de aplicarlas para el tratamiento de diferentes patolog&#237;as con afectaci&#243;n renal&#44; entre ellas la rabdomi&#243;lisis y el ri&#241;&#243;n de mieloma<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El da&#241;o renal agudo es com&#250;n en pacientes con MM&#44; frecuentemente causado por NC&#44; que resultan de la precipitaci&#243;n intratubular de las cadenas ligeras&#46; Este da&#241;o renal agudo puede hacerse irreversible y generalmente necesita tratamiento con di&#225;lisis&#46; La reducci&#243;n de las CLL plasm&#225;ticas se asocia con mejor&#237;a y a veces recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; Se ha utilizado la plasmaf&#233;resis para eliminar cadenas ligeras&#44; encontrando algunos autores mejor&#237;a de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#44; aunque para otros su eficacia no est&#225; clara<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Trabajos recientes han demostrado que la eliminaci&#243;n de las CLL&#44; junto con tratamiento con quimioterapia&#44; mejora la supervivencia del mieloma<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La precocidad en esta eliminaci&#243;n va a ser decisiva para la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Tambi&#233;n la forma de eliminaci&#243;n de las cadenas parece influir en la recuperaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; la eliminaci&#243;n de las CLL mediante plasmaf&#233;resis se muestra menos eficaz<span class="elsevierStyleSup">9</span> que cuando dicha eliminaci&#243;n se realiza con hemodi&#225;lisis larga con filtros de alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span> &#40;HD-HCO&#41;&#46; Esta diferencia parece deberse fundamentalmente a la menor duraci&#243;n de la t&#233;cnica de plasmaf&#233;resis&#44; que no permite eliminar las cadenas que se incrementan como consecuencia de la redistribuci&#243;n intercompartimental de estas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Los actuales dializadores de alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span>&#44; con tama&#241;o de poro de la membrana superior a 60 kDa&#44; permiten eliminar tanto las cadenas lambda como las kappa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; demostrado que la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal influye de forma positiva en la supervivencia de los pacientes&#46; Igualmente&#44; el tipo de cadena ligera producida va a tener influencia pron&#243;stica&#44; de forma que la presencia de cadenas kappa&#44; de menor peso molecular&#44; tiene mejor pron&#243;stico que los casos en los que la cadena producida es lambda&#46; La diferencia en cuanto a la tasa de eliminaci&#243;n de cadenas kappa y lambda parece ser m&#225;s evidente cuando se utiliza plasmaf&#233;resis&#44; mientras que con la hemodi&#225;lisis larga la eliminaci&#243;n no es muy diferente&#46; Recientemente han comenzado a utilizarse t&#233;cnicas de hemodiafiltraci&#243;n con reinfusi&#243;n de ultrafiltrado y paso por cartucho de resinas&#44; que parece tener una buena eliminaci&#243;n de cadenas ligeras&#44; fundamentalmente para las tipo kappa<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; con menor coste econ&#243;mico&#44; pero sin suficiente experiencia en la literatura m&#233;dica que avale su uso&#44; por lo que habr&#225; que esperar a ver resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con los conocimientos actuales se puede decir que la mayor duraci&#243;n de la t&#233;cnica y la mayor superficie del filtro van a conseguir mejores aclaramientos de CLL&#44; y tambi&#233;n parece claro&#44; para la mayor&#237;a de los autores<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; que la eliminaci&#243;n de dichas CLL&#44; bien con HD-HCO de forma m&#225;s eficaz o bien mediante plasmaf&#233;resis&#44; debe ser precoz<span class="elsevierStyleSup">13</span> y estar asociada a un tratamiento de quimioterapia espec&#237;fico para frenar la producci&#243;n de estas cadenas an&#243;malas&#46; En pacientes con funci&#243;n renal normal&#44; el uso de un tratamiento quimioter&#225;pico apropiado va a reducir los niveles de CLL circulantes hasta cifras bajas&#46; Sin embargo&#44; en pacientes con funci&#243;n renal alterada&#44; el aclaramiento de CLL est&#225; disminuido&#44; permaneciendo sus niveles plasm&#225;ticos elevados de forma prolongada&#44; con lo que se mantiene su toxicidad a nivel tubular y se ocasiona un da&#241;o que puede llegar a ser irreversible&#44; aun cuando el tratamiento quimioter&#225;pico sea el adecuado&#46; Actualmente las terapias con dexametasona y reg&#237;menes de quimioterapia basados en bortezomid se perfilan como unos de los m&#225;s eficaces para tratar el mieloma<span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#46; Adem&#225;s&#44; con el uso de dializadores de alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span> podemos acelerar la eliminaci&#243;n de CLL&#44; limitando su da&#241;o tubular en el mieloma<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes&#58;</span> presentamos cinco pacientes&#44; dos varones y tres mujeres&#44; con rango de edad entre 51 y 68 a&#241;os&#44; diagnosticados de gammapat&#237;a monoclonal con niveles muy elevados de CLL en sangre y en todos los casos con insuficiencia renal aguda&#46; En tres de los casos se demostr&#243; por biopsia renal la presencia de NC de cadenas ligeras &#40;nefropat&#237;a de mieloma&#41; y&#44; en los dos en que no se pudo realizar biopsia renal &#40;por trombopenia grave en un caso y por antiagregaci&#243;n sist&#233;mica en el otro&#41;&#44; los niveles de cadenas ligeras en orina y de CLL en sangre eran muy elevados&#44; lo que junto con la cl&#237;nica hac&#237;a que el cuadro fuese muy sugerente de NC&#46; Cuatro de los pacientes se diagnosticaron de MM &#40;dos casos IgG y dos IgA&#41;&#44; mientras que en uno de ellos el diagn&#243;stico fue de leucemia aguda de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; Cuatro enfermos debutaron cl&#237;nicamente con insuficiencia renal aguda e ingresaron directamente en Nefrolog&#237;a&#46; Todos los casos fueron gammapat&#237;as de nuevo diagn&#243;stico y todos recibieron tratamiento con quimioterapia de forma simult&#225;nea al tratamiento con di&#225;lisis&#46; El tratamiento quimioter&#225;pico recibido se muestra en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos se inici&#243; tratamiento con hidrataci&#243;n y correcci&#243;n de las alteraciones i&#243;nicas&#44; previamente a establecer el diagn&#243;stico de sospecha de ri&#241;&#243;n de mieloma&#44; sin que se obtuviera mejor&#237;a significativa en ninguno de ellos&#46; En cuatro de los casos fue necesaria la realizaci&#243;n de hemodi&#225;lisis aguda debido al grado de insuficiencia renal&#44; mientras que un paciente ten&#237;a insuficiencia renal moderada y se indic&#243; la t&#233;cnica para eliminar cadenas ligeras&#46; El tiempo de evoluci&#243;n de la cl&#237;nica hasta el ingreso hab&#237;a sido variable&#44; entre dos y seis meses &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Consentimiento&#58;</span> una vez informados&#44; todos los pacientes firmaron el consentimiento espec&#237;fico para el acceso vascular y la t&#233;cnica de di&#225;lisis con filtro de alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Protocolo de tratamiento&#58;</span> HD-HCO de 6-8 horas&#58; Theralite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Gambro&#41; de 1&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;primer paciente&#41; y 2 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; hasta alcanzar cifras de CLL en sangre &#60; 500 mg&#47;l o recuperar funci&#243;n renal capaz de ser independiente de di&#225;lisis&#44; hasta un m&#225;ximo de 16 sesiones&#46; Durante las sesiones se administraron suplementos de alb&#250;mina &#40;200 ml de alb&#250;mina al 20&#160;&#37; ml&#47;sesi&#243;n&#41;&#44; f&#243;sforo &#40;1 vial de Fosfoevac<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en l&#237;quido de di&#225;lisis&#47;sesi&#243;n&#41;&#44; magnesio &#40;1500 mg&#47;sesi&#243;n&#44; sulfato de magnesio al 15&#160;&#37; una ampolla durante la &#250;ltima hora de di&#225;lisis&#41; y potasio &#40;20-40 mEq&#47;sesi&#243;n&#41;&#44; estableciendo ajustes posteriores seg&#250;n la anal&#237;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">L&#237;quido de di&#225;lisis&#58;</span> Dialsol 313-A &#40;Ca<span class="elsevierStyleSup">&#43;&#43; </span>3 mEq&#47;l y K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> 1&#44;5 mEq&#47;l&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Heparinizaci&#243;n del circuito&#58;</span> heparina s&#243;dica 0&#44;5 mg&#47;kg de inicio m&#225;s 10 mg&#47;hora&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Acceso vascular</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> a todos los pacientes les fue colocado de inicio un cat&#233;ter venoso central transitorio para hemodi&#225;lisis&#46; Posteriormente&#44; en el caso n&#250;mero 1&#44; a la vista de la evoluci&#243;n&#44; se realiz&#243; una FAV aut&#243;loga y&#44; en el caso n&#250;mero 4&#44; se coloc&#243; un cat&#233;ter tunelizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Monitorizaci&#243;n&#58;</span> se monitoriz&#243; la funci&#243;n renal&#44; los niveles de calcio&#44; f&#243;sforo&#44; magnesio&#44; potasio y alb&#250;mina pre y posdi&#225;lisis&#44; y se determinaron las CLL pre y posdi&#225;lisis en cada sesi&#243;n&#46; En el primero de los pacientes&#44; la determinaci&#243;n de CLL no estaba disponible en nuestro centro&#44; por lo que se monitoriz&#243; a trav&#233;s de los niveles de proteinuria de B-J en orina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Respuesta al tratamiento</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> la respuesta renal se clasific&#243; seg&#250;n los criterios del grupo europeo de Bone Marrow Transplantation Group&#58; 1&#41; respuesta completa&#44; si el paciente queda con un &#237;ndice de filtraci&#243;n glomerular &#40;GFR&#41; &#8805; 60 ml&#47;min&#59; 2&#41; respuesta parcial&#44; cuando el GFR aumenta &#62; 100 &#37; o pasa de GFR &#60; 15 ml&#47;min a GFR entre 30-60 ml&#47;min&#41;&#59; o 3&#41; respuesta menor&#44; si el GFR aumenta &#62; 50&#160;&#37; o pasa de filtrado &#60; 15 ml&#47;min a filtrado de 15-30 ml&#47;min o bien de un filtrado de entre 15-30 ml&#47;min a un filtrado de 30-60 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes recibieron tratamiento espec&#237;fico para la patolog&#237;a hematol&#243;gica&#44; seg&#250;n protocolo de hematolog&#237;a &#40;tabla 1&#41;&#46; El paciente 2&#44; que fue diagnosticado de leucemia aguda de c&#233;lulas plasm&#225;ticas primaria&#44; recibi&#243; tratamiento con pauta mega-CHOP y&#44; una vez normalizada la funci&#243;n renal y tras respuesta medular al tratamiento quimioter&#225;pico&#44; fue sometido a un trasplante de m&#233;dula &#243;sea con resultados satisfactorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes 1&#44; 3 y 5 se realiz&#243; biopsia renal percut&#225;nea que en los tres mostr&#243; una NC&#44; mientras que en los pacientes 2 y 4 no se realiz&#243; biopsia por el elevado riesgo de sangrado &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cinco pacientes fueron tratados con HD-HCO de 6 horas&#46; La media de sesiones fue de 12 &#177; 3&#44;1 &#40;8-16&#41;&#46; El primero recibi&#243; 7 sesiones diarias y 9 en d&#237;as alternos con filtro de Theralite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Gambro&#41; de 1&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; mientras que los otros cuatro recibieron 5 sesiones diarias&#44; seguidas de un n&#250;mero variable &#40;7&#44; 3&#44; 9 y 5&#41; de sesiones en d&#237;as alternos con filtros de Theralite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Gambro&#41; de 2 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; hasta alcanzar cifras de CLL en sangre &#60; 500 mg&#47;l&#44; salvo en el paciente n&#250;mero 4&#44; en el que se suspendi&#243; la t&#233;cnica&#44; despu&#233;s de 14 sesiones&#44; al observar la estabilidad en las cifras de CLL pre y posdi&#225;lisis&#44; aunque no hab&#237;a llegado a los 500 mg&#47;l deseados&#46; En este caso&#44; dado que la eficacia en la eliminaci&#243;n de las cadenas fue menor&#44; aumentamos el tiempo de duraci&#243;n de la di&#225;lisis a 8 horas&#44; pese a lo cual no mejor&#243; la eficacia y ante la escasa efectividad de la t&#233;cnica se decidi&#243; suspender el tratamiento depurativo&#46; En este momento presentaba funci&#243;n renal estable &#40;creatinina s&#233;rica de 4 mg&#47;dl&#41; y los niveles de cadenas ligeras en 3000 mg&#47;l &#40;figura 1&#41;&#46; Los niveles de CLL&#44; una vez suspendida la HD-HCO&#44; siguieron disminuyendo de forma muy lenta hasta alcanzar cifras inferiores a 500 mg&#47;l&#44; un mes m&#225;s tarde&#44; como consecuencia de la respuesta al tratamiento del mieloma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes los niveles de CLL en sangre disminuyeron durante el tratamiento de HD-HCO&#44; de forma m&#225;s llamativa en las cinco primeras sesiones &#40;diarias&#41;&#44; al final de las cuales en 2 de los 4 pacientes las CLL estaban por debajo de 1000 mg&#47;l&#44; en otro de los pacientes en 1600 mg&#47;l y en la paciente n&#250;mero 4 el descenso fue m&#225;s lento &#40;figura 1&#41;&#46; En el paciente 1&#44; que se monitoriz&#243; por niveles de proteinuria B-J&#44; al no disponer de CLL en sangre&#44; igualmente los niveles de esta disminuyeron &#40;figura 2&#41;&#46; En algunos de los pacientes observamos un claro rebote interdi&#225;lisis de las cifras de CLL&#59; el caso m&#225;s llamativo&#44; el del paciente n&#250;mero 3&#44; mientras que en el resto este fen&#243;meno fue m&#225;s larvado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La creatinina plasm&#225;tica fue mejorando de forma paralela al descenso de los niveles de CLL&#44; estabiliz&#225;ndose cuando los niveles bajaron de 500 mg&#47;l en los pacientes 2&#44; 3&#44; 4 y 5&#44; mientras que en el paciente 1&#44; aunque la creatinina plasm&#225;tica descendi&#243; como consecuencia de la di&#225;lisis&#44; se mantuvo en cifras que precisaron terapia renal sustitutiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal se muestra en la tabla 2 y de forma individual en las figuras 1 y 2&#46; En cuatro de los pacientes &#40;pacientes 2&#44; 3&#44; 4 y 5&#41; la funci&#243;n renal se recuper&#243; de forma satisfactoria&#44; lo que permiti&#243; la suspensi&#243;n de la terapia sustitutiva una vez completado el tratamiento con HD-HCO&#46; Se consider&#243; que en un caso la respuesta fue completa&#44; en otro parcial y en los otros dos menor&#46; Esta recuperaci&#243;n se ha mantenido hasta el fallecimiento en un paciente&#44; y hasta el momento actual&#44; en el resto &#40;26&#44; 18 y 12 meses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analicemos individualmente a los cinco pacientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente n&#250;mero 1 debut&#243; con un cuadro muy florido&#44; con anemia importante&#44; 20&#160;&#37; de c&#233;lulas plasm&#225;ticas en aspirado de m&#233;dula &#243;sea&#44; insuficiencia renal grave &#40;creatinina s&#233;rica al diagn&#243;stico de 18 mg&#47;dl&#41;&#44; un componente monoclonal alto &#40;3&#44;6 g&#47;dl&#41;&#44; y cuando fue derivado a nuestro centro la evoluci&#243;n del proceso era de al menos seis meses&#46; Se inici&#243; hemodi&#225;lisis convencional&#44; antes de confirmar el diagn&#243;stico&#46; En ese momento no dispon&#237;amos de determinaci&#243;n de CLL en sangre&#44; pero al encontrar una eliminaci&#243;n de cadenas ligeras en orina muy elevada se plante&#243; la realizaci&#243;n de una biopsia renal que confirm&#243; el diagn&#243;stico de sospecha de NC y adem&#225;s la presencia de un epitelio tubular deteriorado con infiltrado inflamatorio mixto e importante fibrosis intersticial&#46; Ante el diagn&#243;stico de NC&#44; se inici&#243; tratamiento con HD-HCO con filtro de 1&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;una semana despu&#233;s del ingreso&#41; sin lograr recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; Aunque los niveles de proteinuria de B-J disminuyeron con la HD-HCO m&#225;s el tratamiento espec&#237;fico del mieloma &#40;vincristina&#44; doxorrubicina y dexametasona &#91;VAD&#93; m&#225;s bortezomid&#41;&#44; la funci&#243;n renal no se recuper&#243; y permaneci&#243; con necesidad de terapia sustitutiva &#40;figura 1&#41;&#59; no disponemos de los niveles de CLL de este paciente por problemas de infraestructura del centro&#46; Posteriormente este paciente ha presentado una progresi&#243;n del mieloma y en la actualidad est&#225; recibiendo una nueva l&#237;nea de tratamiento &#40;bortezomid m&#225;s adriamicina&#41; a la espera de respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente n&#250;mero 2 fue diagnosticado de leucemia aguda de c&#233;lulas plasm&#225;ticas de tipo primario&#44; con componente monoclonal de tipo lambda y con una elevada producci&#243;n y eliminaci&#243;n renal de estas cadenas ligeras lambda &#40;proteinuria de B-J &#62; 37&#160;000 mg&#47;l&#41;&#44; as&#237; como niveles elevados de CLL en sangre &#40;8030 mg&#47;l&#41;&#46; Dado que el paciente estaba tomando tratamiento antiagregante sist&#233;mico&#44; con un riesgo muy importante de sangrado si se realizaba una biopsia renal en ese momento&#44; se desestim&#243; la realizaci&#243;n de esta para establecer el diagn&#243;stico histol&#243;gico de NC y se opt&#243; por iniciar el tratamiento con HD-HCO teniendo en cuenta la presencia en sangre de niveles elevados de CLL de tipo lambda&#46; La respuesta al tratamiento fue completa&#44; con normalizaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; Posteriormente se realiz&#243; trasplante aut&#243;logo de m&#233;dula &#243;sea&#44; tras el cual ha mantenido una funci&#243;n renal normal &#40;creatinina s&#233;rica 0&#44;8 mg&#47;dl&#41;&#44; con ausencia de proteinuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el paciente n&#250;mero 3&#44; el tiempo de evoluci&#243;n desde el comienzo del cuadro hasta que fuimos consultados fue de dos meses&#46; Se inici&#243; tratamiento con medidas de hidrataci&#243;n y present&#243; mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#44; pero posteriormente empeor&#243; de nuevo&#44; presentando cifras muy elevadas de CLL &#40;14&#160;800 mg&#47;l&#41;&#44; y se plante&#243; la biopsia renal&#44; que mostr&#243; NC&#44; por lo que se decidi&#243; iniciar el tratamiento con filtro alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span>&#46; La respuesta al tratamiento fue favorable&#46; En este caso apreciamos un importante rebote en las cifras de CLL en sangre durante las primeras sesiones &#40;figura 1&#41;&#46; La funci&#243;n renal mejor&#243;&#44; una vez completado el tratamiento con HD-HCO&#44; mantuvo creatinina estable &#40;creatinina 3 mg&#47;dl&#41;&#44; quedando independiente de di&#225;lisis&#44; aunque con un filtrado glomerular pr&#243;ximo a 20 ml&#47;min&#46; Posteriormente&#44; ante la presencia de una reca&#237;da del mieloma&#44; hubo que intensificar el tratamiento quimioter&#225;pico y como consecuencia de este el paciente present&#243; una complicaci&#243;n infecciosa por la que caus&#243; <span class="elsevierStyleItalic">exitus</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente n&#250;mero 4 contaba una evoluci&#243;n de al menos tres meses de cl&#237;nica cuando ingres&#243;&#46; Presentaba insuficiencia renal avanzada y anemia en rango transfusional&#46; El aspirado de m&#233;dula &#243;sea demostr&#243; la presencia de un 56&#160;&#37; de c&#233;lulas plasm&#225;ticas y la determinaci&#243;n de CLL en sangre demostr&#243; la presencia de unas CLL lambda muy elevadas &#40;mayor de 41&#160;000 mg&#47;l&#41;&#46; Se inici&#243; tratamiento sin estudio histol&#243;gico por riesgo hemorr&#225;gico&#46; La respuesta al tratamiento con HD-HCO fue buena&#44; con un descenso importante de los niveles de cadenas ligeras tras las primeras sesiones&#44; como puede apreciarse en la figura 1&#44; y posteriormente se observ&#243; una estabilizaci&#243;n de los niveles en torno a 3000 mg&#47;l&#46; Tras la suspensi&#243;n de la di&#225;lisis la paciente present&#243; una reducci&#243;n progresiva en las cifras de CLL en sangre hasta valores inferiores a 500 mg&#47;l despu&#233;s de un mes de seguimiento&#46; La funci&#243;n renal se mantiene estable hasta la actualidad y permanece independiente de di&#225;lisis&#46; Desde el punto de vista hematol&#243;gico&#44; pese a la agresividad inicial del cuadro&#44; la paciente est&#225; actualmente en remisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente n&#250;mero 5 debut&#243; con un cuadro de insuficiencia renal&#44; con una historia de al menos dos meses de anemia&#46; Con la presencia de CLL elevadas y la biopsia renal con presencia de NC&#44; iniciamos la HD-HCO&#46; La respuesta cl&#237;nica desde el punto de vista hematol&#243;gico ha sido buena con VAD m&#225;s bortezomid&#46; La reducci&#243;n de CLL fue paralela a la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; permitiendo la suspensi&#243;n de la t&#233;cnica&#44; tras 10 sesiones&#44; con filtrado glomerular superior a 20 ml&#47;min&#46; Actualmente&#44; casi 1&#44;5 a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico&#44; est&#225; en remisi&#243;n hematol&#243;gica y con creatinina estable en 1&#44;8 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes presentaron una excelente tolerancia cl&#237;nica a la t&#233;cnica&#46; Todas las sesiones transcurrieron con una buena estabilidad hemodin&#225;mica&#46; Seg&#250;n el protocolo&#44; se suplementaron con alb&#250;mina&#44; f&#243;sforo&#44; magnesio y potasio&#44; ajustados en funci&#243;n de los controles anal&#237;ticos realizados&#46; No asistimos a ninguna complicaci&#243;n derivada de la t&#233;cnica extracorp&#243;rea ni relacionada con el acceso vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos cinco casos de gammapat&#237;a monoclonal con insuficiencia renal debido a nefropat&#237;a de cadenas ligeras&#46; Cuatro de ellos fueron diagnosticados de MM y uno de leucemia aguda de c&#233;lulas plasm&#225;ticas primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso del paciente 1&#44; pensamos que el hecho de no haber sido un tratamiento precoz&#44; con seis meses de evoluci&#243;n antes de la realizaci&#243;n de la biopsia renal&#44; pudo influir en la evoluci&#243;n&#44; aunque algunos autores recientemente<span class="elsevierStyleSup">19</span> han encontrado mejor&#237;a de la funci&#243;n renal en pacientes con evoluci&#243;n m&#225;s larga&#46; Adem&#225;s&#44; en nuestro caso pensamos que la presencia de da&#241;o tubular y fibrosis intersticial renal en la biopsia puede ser la raz&#243;n fundamental para explicar la ausencia de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; Por otro lado&#44; el filtro utilizado fue de menor superficie &#40;1&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; hecho que tambi&#233;n pensamos que pudo influir en la respuesta&#44; si bien&#44; al no disponer de la determinaci&#243;n de CLL en sangre en ese momento&#44; no pudimos evaluar el grado de eficacia en la eliminaci&#243;n de las CLL&#46; Seg&#250;n algunos autores como Hutchinson&#44; el tipo de cadena ligera puede influir en el pron&#243;stico&#44; de forma que los mielomas productores de cadenas kappa tienen mejor respuesta al tratamiento al tratarse de formas monom&#233;ricas de menor peso molecular&#44; que se podr&#237;an eliminar m&#225;s f&#225;cilmente con las distintas t&#233;cnicas empleadas<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En nuestro paciente n&#250;mero 1 la cadena producida era tipo kappa y evidenciamos que disminuy&#243; su excreci&#243;n en orina muy significativamente&#44; pero es posible que el da&#241;o renal ya fuera irreversible &#40;la biopsia renal as&#237; lo hac&#237;a previsible&#41;&#46; El paciente actualmente persiste en hemodi&#225;lisis y con progresi&#243;n de la enfermedad&#44; y ha iniciado una nueva l&#237;nea de tratamiento quimioter&#225;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente n&#250;mero 2 se diagnostic&#243; de leucemia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas primaria&#44; con gran agresividad cl&#237;nica y niveles muy elevados de CLL&#44; por lo que se inici&#243; tratamiento para eliminar estas cadenas&#44; sin confirmaci&#243;n histol&#243;gica&#46; La leucemia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">3</span> primaria se caracteriza por aparecer en pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; como en nuestro caso&#44; que es el m&#225;s joven de los cinco tratados&#46; El pron&#243;stico parece mejor que en los secundarios y en nuestro caso fue el que mejor respuesta tuvo&#46; Las lesiones &#243;seas y la hipercalcemia son menos frecuentes en las leucemias de c&#233;lulas plasm&#225;ticas primarias&#44; que presentan con una mayor frecuencia organomegalias y adenopat&#237;as&#46; En nuestro paciente exist&#237;a hepatoesplenomegalia e infiltraci&#243;n cut&#225;nea&#46; El componente M s&#233;rico suele ser de menor cuant&#237;a que en los MM t&#237;picos&#44; dato que tambi&#233;n se constata en nuestro paciente&#44; al igual que la presencia de insuficiencia renal&#44; que igualmente es frecuente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este caso la respuesta al tratamiento fue muy buena&#46; No hemos encontrado en la literatura casos de leucemia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas que hayan sido sometidos a t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extracorp&#243;rea para eliminaci&#243;n de CLL&#46; Nuestro paciente evolucion&#243; favorablemente&#44; recuperando la funci&#243;n renal <span class="elsevierStyleItalic">ad integrum</span>&#44; lo que permiti&#243; el trasplante de m&#233;dula &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente 3&#44; cuando fuimos consultados por la presencia de insuficiencia renal en un paciente con diagn&#243;stico de mieloma en tratamiento&#44; ya presentaba una trombopenia grave secundaria al tratamiento quimioter&#225;pico que estaba recibiendo&#44; y por ello no se realiz&#243; biopsia renal en ese momento&#44; ante el riesgo hemorr&#225;gico&#46; Inicialmente&#44; con tratamiento m&#233;dico mejora&#44; pero tras un nuevo empeoramiento de la funci&#243;n renal&#44; y tras recuperaci&#243;n de la trombopenia&#44; se realiz&#243; la biopsia renal sin complicaciones&#46; La respuesta al tratamiento con di&#225;lisis de alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span> fue favorable&#44; pudiendo apreciar un mayor rebote en las cifras de CLL en sangre durante las primeras cuatro sesiones&#44; lo que creemos indicativo de una importante generaci&#243;n de CLL a nivel de las c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; que manten&#237;an a&#250;n una elevada actividad a pesar del tratamiento quimioter&#225;pico&#46; Partimos de cifras muy elevadas de CLL en sangre&#44; que son igualmente indicativas de una elevada actividad del clon de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; La funci&#243;n renal mejor&#243;&#44; quedando independiente de di&#225;lisis&#44; aunque el mieloma evoluciona desfavorablemente&#44; siendo <span class="elsevierStyleItalic">exitus</span> por complicaciones infecciosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente n&#250;mero 4&#44; pese a la larga evoluci&#243;n de la cl&#237;nica en el momento del diagn&#243;stico&#44; tuvo una buena respuesta al tratamiento con HD-HCO&#44; con un descenso inicial importante de los niveles de cadenas ligeras&#46; Posteriormente asistimos a una estabilizaci&#243;n de los niveles de CLL en torno a 3000 mg&#47;l y encontramos que la t&#233;cnica no resultaba eficaz en la eliminaci&#243;n de estas a pesar de aumentar el n&#250;mero de horas de cada sesi&#243;n &#40;8 horas&#41;&#46; En este punto&#44; y dado que la funci&#243;n renal hab&#237;a mejorado&#44; manteni&#233;ndose en cifras que no precisaban de terapia sustitutiva&#44; decidimos interrumpir la hemodi&#225;lisis&#46; Tras analizar la situaci&#243;n&#44; pensamos que la escasa eficacia en la eliminaci&#243;n podr&#237;a deberse a la formaci&#243;n de pol&#237;meros de cadenas lambda con un mayor peso molecular y que por tanto no se eliminaban con la HD-HCO&#46; Este fen&#243;meno est&#225; descrito en la literatura<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; aunque este punto no lo pudimos demostrar&#46; En este caso&#44; como en el n&#250;mero 1&#44; hubo cierto retardo en el diagn&#243;stico hematol&#243;gico que pensamos que ha podido influir en la evoluci&#243;n y la no recuperaci&#243;n completa de la funci&#243;n renal&#44; a la vista de los datos de que hoy disponemos&#44; en los que la eliminaci&#243;n precoz de las CLL es una urgencia para mejorar el pron&#243;stico de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En este caso no se pudo realizar una biopsia renal en el momento del diagn&#243;stico&#44; ya que estaba recibiendo tratamiento antiagregante con &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#46; Se inici&#243; la t&#233;cnica depurativa a la vista de las cifras de CLL en sangre y se suspendi&#243; la antiagregaci&#243;n para poder realizar la biopsia pasados 10 d&#237;as&#46; Finalmente no fue posible ante la presencia de trombopenia secundaria a la administraci&#243;n de tratamiento quimioter&#225;pico &#40;VAD m&#225;s bortezomid&#41;&#44; por lo que dada la buena respuesta al tratamiento se desestim&#243; su realizaci&#243;n&#46; Tras casi dos a&#241;os de seguimiento mantiene una creatinina s&#233;rica de 3&#44;6 mg&#47;dl y desde el punto de vista hematol&#243;gico est&#225; en remisi&#243;n completa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente n&#250;mero 5 presentaba una historia de al menos dos meses de anemia&#44; por lo que entendemos que ese debe ser como m&#237;nimo el tiempo de evoluci&#243;n del proceso&#46; La respuesta al tratamiento fue buena&#44; con reducci&#243;n de CLL paralela a la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; como se refleja en la literatura<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Una vez que se inici&#243; el tratamiento en d&#237;as alternos&#44; evidenciamos cierto grado de rebote en los niveles de CLL interdi&#225;lisis&#44; que finalmente se hizo inapreciable&#46; Creemos que la m&#225;s corta evoluci&#243;n&#44; en este caso&#44; pudo favorecer la buena respuesta al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia los mielomas productores de cadenas ligeras lambda&#44; tres de los casos&#44; han tenido en general una buena respuesta al tratamiento&#44; con una adecuada recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; salvo en el caso de la paciente 4&#44; en el que la recuperaci&#243;n no fue completa probablemente en relaci&#243;n m&#225;s con el tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad hasta el inicio de la HD-HCO que con el tipo de cadena an&#243;mala producida&#46; Hay autores que recientemente han encontrado una igual eficacia en la remoci&#243;n de los dos tipos de cadenas<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En cuanto a los otros dos pacientes&#44; los que presentaban mielomas de tipo kappa&#44; en uno de ellos no hubo respuesta al tratamiento &#40;mucho tiempo de evoluci&#243;n y da&#241;o renal intersticial asociado&#41; y en el otro no podemos establecer la evoluci&#243;n dado su precoz fallecimiento tras el cese de la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma general&#44; al comienzo del tratamiento con filtros de alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span>&#44; los distintos autores<span class="elsevierStyleSup">8</span> eran m&#225;s selectivos en su indicaci&#243;n y precisaban la demostraci&#243;n de NC mediante biopsia renal para el inicio de la t&#233;cnica&#44; mientras que los autores que realizaban plasmaf&#233;resis a veces la iniciaban sin demostraci&#243;n histol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Con el paso del tiempo se est&#225; siendo m&#225;s permisivo en este sentido&#46; Algunos de estos autores&#44; como Hutchison<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; en sus &#250;ltimas publicaciones realizan biopsia en menos del 60&#160;&#37; de los pacientes&#44; dado que&#44; como en nuestro caso&#44; a veces no es t&#233;cnicamente posible hacerla en el contexto cl&#237;nico en que nos encontramos&#46; Por un lado&#44; esto permite un abordaje terap&#233;utico m&#225;s precoz&#44; sin necesidad de esperar a los resultados histol&#243;gicos&#44; pero&#44; por otro lado&#44; los datos de la biopsia pueden predecir el pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">26</span> y as&#237;&#44; si solo existen datos de NC&#44; las perspectivas de una buena evoluci&#243;n son mayores que en el caso de que exista m&#225;s da&#241;o cr&#243;nico&#44; lo cual nos permitir&#237;a no prolongar innecesariamente un tratamiento con un coste econ&#243;mico elevado&#46; Nuestro criterio es que&#44; mientras t&#233;cnicamente sea posible&#44; se deber&#237;a realizar la biopsia renal&#44; con una finalidad diagn&#243;stica y tambi&#233;n pron&#243;stica&#46; Dado que la precocidad en el tratamiento nos parece prioritaria&#44; pensamos que&#44; una vez determinados unos niveles de CLL en sangre elevados&#44; no se deber&#237;a demorar el inicio de la t&#233;cnica en espera de la posibilidad de realizar la biopsia renal o de obtener su resultado&#44; si bien siempre que sea posible t&#233;cnicamente se deber&#237;a hacer una biopsia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos art&#237;culos publicados recientemente<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; los autores encuentran complicaciones en hasta un 28&#160;&#37; de las sesiones&#44; muchas de ellas relacionadas con la coagulaci&#243;n&#59; nosotros no tuvimos que hacer frente a ninguna complicaci&#243;n importante y solo en un caso hubo una coagulaci&#243;n del circuito que oblig&#243; al cambio de filtro&#46; Tampoco tuvimos ninguna complicaci&#243;n hemorr&#225;gica ni infecciosa relacionada con la t&#233;cnica ni con el acceso vascular&#46; La t&#233;cnica fue muy bien tolerada en todos los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; pensamos que el pron&#243;stico de vida de los pacientes con mieloma viene dado por la propia enfermedad hematol&#243;gica&#44; si bien la afectaci&#243;n renal va a modificarlo sustancialmente&#46; El pron&#243;stico renal est&#225;&#44; seg&#250;n nuestra experiencia&#44; claramente relacionado con el tiempo de evoluci&#243;n hasta el inicio de la HD-HCO&#46; Si se realiza un tratamiento precoz&#44; eliminando las CLL circulantes con este tipo de hemodi&#225;lisis&#44; a la vez que disminuye la producci&#243;n de estas por el clon de c&#233;lulas plasm&#225;ticas y se logra recuperar la funci&#243;n renal&#44; aunque sea de forma parcial&#44; el pron&#243;stico a largo plazo parece muy bueno&#44; pudiendo mantener la estabilidad en la funci&#243;n renal al menos a medio plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11932&#95;19904&#95;41927&#95;es&#95;11932&#95;f1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11932_19904_41927_es_11932_f1_copy1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de funci&#243;n renal y cadenas ligeras libres"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Evoluci&#243;n de funci&#243;n renal y cadenas ligeras libres</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11932&#95;19904&#95;41928&#95;es&#95;11932&#95;f2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11932_19904_41928_es_11932_f2_copy1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de funci&#243;n renal y proteinuria Bence-Jones"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Evoluci&#243;n de funci&#243;n renal y proteinuria Bence-Jones</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11932&#95;19904&#95;42650&#95;es&#95;11932&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11932_19904_42650_es_11932_t1_copy1.jpg" alt="Datos epidemiol&#243;gicos y datos cl&#237;nicos iniciales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Datos epidemiol&#243;gicos y datos cl&#237;nicos iniciales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11932&#95;19904&#95;42651&#95;es&#95;11932&#95;t2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11932_19904_42651_es_11932_t2_copy1.jpg" alt="Datos cl&#237;nicos y evolutivos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Datos cl&#237;nicos y evolutivos</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">El mieloma m&#250;ltiple &#40;MM&#41; consiste en la proliferaci&#243;n incontrolada de c&#233;lulas plasm&#225;ticas con producci&#243;n de cantidades variables de inmunoglobulinas o sus cadenas&#46; La insuficiencia renal aguda puede ser un s&#237;ntoma del MM&#44; y a veces su forma de presentaci&#243;n&#46; Las cadenas ligeras libres circulantes &#40;CLL&#41; pueden dar lugar al fallo renal por la precipitaci&#243;n intratubular de ellas&#44; causando una nefropat&#237;a por cilindros&#46; El tratamiento del mieloma&#44; una adecuada hidrataci&#243;n y la eliminaci&#243;n de CLL mediante t&#233;cnicas de af&#233;resis son los tratamientos admitidos actualmente para esta entidad&#46; Se han intentado diversas t&#233;cnicas de af&#233;resis para intentar eliminar las CLL&#44; siendo la hemodi&#225;lisis de larga duraci&#243;n con filtros para eliminar dichas cadenas ligeras &#40;alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span>&#41; la que se postula como el tratamiento m&#225;s eficaz para la nefropat&#237;a del mieloma&#46; <span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos&#58;</span> Presentamos cinco casos de nefropat&#237;a de mieloma&#58; tres con nefropat&#237;a por cilindros &#40;NC&#41; diagnosticada por biopsia renal y dos con alta probabilidad de NC &#40;niveles de CLL &#62; 500 mg&#47;l&#41; tratados con hemodi&#225;lisis larga con membrana de alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span>&#46; Todos presentaban insuficiencia renal aguda&#44; en cuatro de ellos con necesidad de terapia sustitutiva y uno en situaci&#243;n de insuficiencia renal avanzada&#46; En todos ellos los niveles de CLL fueron muy elevados&#46; Recibieron tratamiento espec&#237;fico para el mieloma m&#225;s hemodi&#225;lisis de alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span> hasta alcanzar niveles de CLL &#60; 500 mg&#47;l&#46; <span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58;</span> Cuatro de los cinco pacientes recuperaron funci&#243;n renal&#44; quedando independientes de di&#225;lisis&#46; El tiempo de evoluci&#243;n del mieloma desde el inicio de la cl&#237;nica fue variable &#40;1-6 m&#41;&#46; El n&#250;mero de sesiones vari&#243; entre 8-16&#46; El paciente de m&#225;s tiempo de evoluci&#243;n precis&#243; m&#225;s sesiones y no recuper&#243; funci&#243;n renal&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones&#58;</span> La hemodi&#225;lisis larga con filtros de alto <span class="elsevierStyleItalic">cut-off</span> m&#225;s tratamiento con quimioterapia del mieloma parece ser un tratamiento eficaz en la insuficiencia renal aguda debida a nefropat&#237;a del mieloma&#46; La precocidad en el inicio del tratamiento puede ser un factor determinante de la respuesta&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2021 Octubre 146 45 191
2021 Septiembre 108 49 157
2021 Agosto 106 32 138
2021 Julio 91 49 140
2021 Junio 105 37 142
2021 Mayo 115 42 157
2021 Abril 152 41 193
2021 Marzo 149 45 194
2021 Febrero 107 37 144
2021 Enero 228 29 257
2020 Diciembre 93 32 125
2020 Noviembre 97 23 120
2020 Octubre 97 19 116
2020 Septiembre 97 23 120
2020 Agosto 93 13 106
2020 Julio 127 14 141
2020 Junio 89 14 103
2020 Mayo 117 15 132
2020 Abril 125 25 150
2020 Marzo 101 12 113
2020 Febrero 126 18 144
2020 Enero 156 36 192
2019 Diciembre 122 29 151
2019 Noviembre 159 23 182
2019 Octubre 142 14 156
2019 Septiembre 165 30 195
2019 Agosto 166 31 197
2019 Julio 137 29 166
2019 Junio 135 10 145
2019 Mayo 162 23 185
2019 Abril 237 46 283
2019 Marzo 149 38 187
2019 Febrero 155 28 183
2019 Enero 114 22 136
2018 Diciembre 152 42 194
2018 Noviembre 178 14 192
2018 Octubre 167 10 177
2018 Septiembre 108 11 119
2018 Agosto 105 14 119
2018 Julio 96 7 103
2018 Junio 118 15 133
2018 Mayo 97 11 108
2018 Abril 119 20 139
2018 Marzo 106 11 117
2018 Febrero 116 7 123
2018 Enero 76 12 88
2017 Diciembre 122 14 136
2017 Noviembre 89 6 95
2017 Octubre 95 8 103
2017 Septiembre 82 9 91
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2017 Junio 90 9 99
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2017 Abril 102 8 110
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2017 Febrero 208 3 211
2017 Enero 92 3 95
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2016 Noviembre 175 7 182
2016 Octubre 190 12 202
2016 Septiembre 327 8 335
2016 Agosto 414 11 425
2016 Julio 282 7 289
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