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como d&#233;ficit de hierro&#44; hiperparatiroidismo grave&#44; di&#225;lisis ineficaz&#44; p&#233;rdidas hem&#225;ticas&#44; d&#233;ficits vitam&#237;nicos&#44; etc&#46;&#59; y en otros&#44; se ha propuesto como mecanismo implicado la inflamaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; De hecho&#44; todo enfermo en di&#225;lisis tiene cierto grado de inflamaci&#243;n que se ha relacionado en mayor o menor medida con la anemia&#44; seg&#250;n los casos<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span>&#46; La inflamaci&#243;n puede condicionar no solo menor producci&#243;n de EPO&#44; sino tambi&#233;n menor respuesta de las c&#233;lulas progenitoras de eritropoyesis a dicho tratamiento<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pentoxifilina &#40;PTX&#41;&#44; derivada de la metilxantina&#44; es un inhibidor no espec&#237;fico de las fosfodiesterasas que&#44; adem&#225;s de tener propiedades reol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">6</span> y utilizarse como tratamiento en la enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; tiene actividad antiinflamatoria&#46; De hecho&#44; se ha descrito que disminuye los niveles de interleucina 6 &#40;IL-6&#41; y otros par&#225;metros de inflamaci&#243;n en pacientes en HD<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En cuanto al posible beneficio de su acci&#243;n antiinflamatoria en la anemia del paciente renal&#44; algunos estudios muestran que mejora la hemoglobina &#40;Hb&#41; en pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#44; pero no hay datos tan claros en pacientes en programa regular de HD<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal de este trabajo fue evaluar el cambio en el nivel de Hb y en la dosis de AEE en pacientes en HD tratados con PTX&#44; comparados con un grupo control sin dicho tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos secundarios fueron&#58; 1&#41; estudiar los niveles de prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; como marcador de inflamaci&#243;n en estos pacientes&#59; y 2&#41; analizar la tolerancia y seguridad de la PTX en el grupo tratado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron 36 pacientes en programa regular de HD de la Cl&#237;nica Universidad de Navarra&#44; Pamplona&#44; de los cuales 18&#44; considerados casos&#44; recib&#237;an tratamiento con PTX&#44; y 18 no &#40;controles&#41;&#46; La inclusi&#243;n de pacientes se realiz&#243; en marzo del a&#241;o 2011&#44; previa obtenci&#243;n del consentimiento informado y de la aprobaci&#243;n del estudio por el comit&#233; &#233;tico del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusi&#243;n para todos &#40;casos y controles&#41; fueron dos&#58; tener una edad superior a 17 a&#241;os y estar en programa regular de HD desde al menos tres meses antes&#46; Los casos estaban adem&#225;s tomando PTX por v&#237;a oral&#46; Se registr&#243; si la indicaci&#243;n de la toma de PTX hab&#237;a sido enfermedad vascular perif&#233;rica o resistencia al tratamiento habitual de la anemia&#46; El AEE utilizado en el tratamiento de la anemia&#44; tanto en casos como en controles&#44; era MIRCERA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;methoxy polyethylene glycol-epoetin beta&#41;&#46; La falta de respuesta al tratamiento de la anemia en nuestra unidad estaba definida como niveles de Hb inferiores a 11 g&#47;dl en los &#250;ltimos tres meses a pesar de recibir dosis de AEE superior a 1&#44;5 veces la dosis media habitual en nuestros enfermos &#40;dosis habitual&#58; 100 &#956;g&#47;mes&#41; y tener un &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina &#40;IST&#41; superior al 20&#160;&#37;&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; diagn&#243;stico de neoplasia o enfermedad hematol&#243;gica&#59; tratamiento con esteroides&#59; cirug&#237;a mayor&#44; hemorragia&#44; ingreso prolongado &#40;superior a 15 d&#237;as&#41;&#44; transfusi&#243;n de hemoderivados en los &#250;ltimos tres meses&#44; cambios en la frecuencia o modalidad de di&#225;lisis durante el per&#237;odo de observaci&#243;n&#44; hipotensi&#243;n arterial sintom&#225;tica frecuente en HD &#40;m&#225;s de 1 sesi&#243;n&#47;semana&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes se dializaban con una membrana de helixona de permeabilidad media &#40;1&#44;4 o 1&#44;8 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; seg&#250;n los casos&#41;&#44; un flujo de di&#225;lisis de 500 ml&#47;min y con bicarbonato&#46; Adem&#225;s todos recib&#237;an tratamiento con un inhibidor de la enzima de conversi&#243;n de angiotensina II &#40;IECA&#41; en dosis baja e inhibidor de la HMG-CoA reductasa &#40;estatina&#41;&#44; como parte del protocolo de tratamiento habitual de nuestra unidad de HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio observacional retrospectivo de casos y controles que realiz&#243; la recogida y an&#225;lisis de datos en marzo-abril de 2011&#46; Los pacientes incluidos fueron estudiados entre agosto de 2008 y marzo de 2011&#44; siendo un espacio de tiempo prolongado por la diferente fecha de inicio de tratamiento en cada caso&#46; Los controles fueron seleccionados desde la misma unidad de HD que los tratados&#44; siendo emparejados por sexo y edad&#46; De la historia cl&#237;nica de todos los pacientes &#40;casos y controles&#41;&#44; se recogieron los siguientes datos &#40;en las mismas fechas para casos y controles&#41;&#58; nivel de Hb&#44; dosis de MIRCERA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; niveles de PCR y hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; intacta&#46; Estos datos se recogieron en tres momentos distintos&#58; antes de iniciar el tratamiento con PTX&#44; a los tres meses y al finalizar el seguimiento &#40;momento de inclusi&#243;n de los pacientes&#41;&#46; Al inicio y al final del per&#237;odo de observaci&#243;n se registraron tambi&#233;n los niveles de ferritina&#46; El IST medio basal en los pacientes que tomaban PTX por anemia resistente al tratamiento fue 35&#44;5&#160;&#37; &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#58; 2&#44;9&#41;&#46; No se dispuso de datos evolutivos &#40;a los tres meses y al final del estudio&#41; del IST en todos los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s se recogieron las siguientes variables de cada paciente&#58; peso seco&#44; &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; volumen de distribuci&#243;n calculado por la f&#243;rmula de Watson<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; &#237;ndice de comorbilidad de Charlson&#44; diabetes&#44; causa de ERC&#44; tipo de acceso vascular&#44; modalidad de HD&#44; frecuencia y duraci&#243;n de las sesiones&#44; tiempo de permanencia en HD y&#44; como par&#225;metro de eficacia de di&#225;lisis&#44; el valor de Kt&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; utilizando el programa SPSS v17 &#40;SPSS Inc&#44; Chicago&#41;&#44; considerando significativa una p &#60; 0&#44;05&#46; Las variables cuantitativas se expresaron como media y DE&#44; y las cualitativas como n&#250;mero y porcentaje&#46; La comparaci&#243;n entre grupos se realiz&#243; mediante la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student o &#935;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; seg&#250;n el tipo de variable&#46; Para valorar la evoluci&#243;n de las variables estudiadas en el tiempo &#40;basal&#44; tres meses y final&#41; se utiliz&#243; un modelo lineal de medidas repetidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La inclusi&#243;n de pacientes se realiz&#243; en marzo de 2011&#46; El rango de tiempo de toma de PTX de los 18 pacientes tratados hasta esa fecha estaba entre 6 y 32 meses&#44; con un tiempo medio total de seguimiento de 16&#44;6 meses&#46; De los 18 pacientes&#44; 4 tomaban PTX por vasculopat&#237;a y 14 por anemia sin respuesta adecuada al tratamiento habitual&#46; La pauta de dosis de PTX m&#225;s frecuente&#44; tanto inicial como final&#44; fue de 400 mg&#47;12 horas&#46; Con estas dosis no se registraron efectos adversos o intolerancias que llevaran a reducir la dosis o tener que suspender el f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de los casos y controles&#44; as&#237; como las variables relacionadas con la di&#225;lisis&#44; se describen comparativamente en la tabla 1&#46; No hubo diferencias en cuanto a&#58; edad&#44; sexo&#44; frecuencia de diabetes&#44; causa de ERC&#44; tipo de acceso vascular&#44; modalidad de di&#225;lisis&#44; frecuencia y duraci&#243;n de la sesi&#243;n de HD ni tampoco en el valor de Kt&#46; Se observaron valores medios de Kt en ambos grupos en el l&#237;mite bajo de la normalidad&#46; Este dato es explicable si se tiene en cuenta que el tiempo medio de duraci&#243;n de la sesi&#243;n de HD fue inferior a 240 minutos debido a que algunos pacientes &#40;2 casos y 4 controles&#41; mayores de 75 a&#241;os&#44; y con m&#225;s comorbilidades asociadas&#44; no aceptaban un tiempo m&#225;s prolongado de di&#225;lisis&#46; Resultaron significativamente menores los valores de peso seco &#40;p &#61; 0&#44;04&#41; e IMC &#40;p &#61; 0&#44;021&#41; en el grupo tratado&#46; Sin embargo&#44; puesto que la media del IMC &#40;23&#44;5 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; no se corresponde con un valor de malnutrici&#243;n&#44; no parece que pudiera influir en el control de la anemia de estos pacientes&#46; El tiempo que llevaban dializ&#225;ndose fue significativamente superior en el grupo tratado &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; siendo este un hallazgo exclusivamente observacional &#40;los casos y controles se emparejaron solo por edad y sexo&#41;&#44; pero de cierto inter&#233;s para comentar los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 36 pacientes incluidos&#44; aunque en 11 &#40;5 casos y 6 controles&#41; la causa de ERC era una p&#233;rdida del injerto renal&#44; los resultados no est&#225;n influidos por la toma de inmunosupresi&#243;n o inflamaci&#243;n asociada al injerto por los siguientes datos&#58; de los 5 controles&#44; 3 ya no portaban el injerto &#40;trasplantectom&#237;a&#41; y&#44; de los otros 2&#44; uno solo recib&#237;a esteroides y el otro no tomaba inmunosupresores&#44; por llevar en di&#225;lisis 10 meses&#46; En cuanto a los 6 controles&#44; 3 tampoco ten&#237;an ya injerto &#40;trasplantectom&#237;a&#41; y los otros 3&#44; que llevaban un tiempo en di&#225;lisis superior a 6 meses&#44; estaban sin inmunosupresi&#243;n&#46; Al revisar los tratamientos que recib&#237;a el resto de los pacientes&#44; se encontr&#243; que durante el per&#237;odo de estudio estaban tomando inmunosupresores&#44; por distintas causas&#44; 4 casos y 1 control&#46; En la tabla 2 se incluye de esos pacientes la causa por la que tomaban PTX&#44; la indicaci&#243;n del tratamiento inmunosupresor&#44; los f&#225;rmacos con sus dosis&#44; as&#237; como los cambios registrados en el tratamiento durante el estudio&#46; De todos ellos solo en uno de los casos &#40;trasplante card&#237;aco&#41; hubo cambio en el tratamiento inmunosupresor&#44; observando que en el control de los tres meses ya no tomaba rapamicina&#46; No obstante&#44; en este paciente se hab&#237;a iniciado la PTX por vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#44; y no para optimizar el control de la anemia refractaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cambio en los niveles de Hb&#44; PCR&#44; dosis de MIRCERA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; ferritina y PTH intacta por grupos se incluye en la tabla 3&#44; con las diferencias entre grupos &#40;casos-controles&#41;&#46; Respecto a las diferencias intragrupo de las variables analizadas&#44; se observ&#243; que en el grupo tratado hab&#237;a un aumento significativo de la Hb a los tres meses &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; y al final del estudio &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; respecto al valor basal&#46; En el mismo grupo hubo un descenso en las dosis de AEE no significativo a los tres meses &#40;p &#61; 0&#44;226&#41;&#44; pero que alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica al final del estudio &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#46; Aun cuando num&#233;ricamente se apreci&#243; un descenso en las dosis de AEE en el grupo control a lo largo del estudio&#44; este descenso no fue significativo &#40;p &#62; 0&#44;05&#41;&#46; Tampoco se encontraron diferencias significativas en el tiempo para el resto de las variables estudiadas tanto en casos como controles&#46; Se estudi&#243; el n&#250;mero de pacientes tratados con PTX que alcanzaban el nivel de Hb recomendado &#40;11-13 g&#47;dl&#41; en los distintos tiempos de estudio&#58; basal &#40;antes de iniciar el tratamiento&#41;&#44; a los tres meses y en el final de seguimiento&#46; En la figura 1 se representan los resultados&#44; observando que&#44; mientras al inicio del tratamiento con PTX solo 2 de 18 &#40;11&#44;1&#160;&#37;&#41; estaban en el rango de Hb objetivo &#40;11-13 g&#47;dl&#41;&#44; a los tres meses ya eran 10 de 18 &#40;55&#44;5&#160;&#37;&#41; y al final del seguimiento fueron 11 de 18 &#40;61&#44;1&#160;&#37;&#41;&#46; En ning&#250;n caso se super&#243; el valor m&#225;ximo de Hb recomendada&#46; De los 7 que no alcanzaron el nivel de Hb recomendado con PTX respecto a los 11 que s&#237; lo hicieron&#44; no hubo diferencias en cuanto a frecuencia de diab&#233;ticos y vasculopat&#237;a perif&#233;rica &#40;ninguno de los 7 que no alcanzaron el nivel recomendado de Hb era diab&#233;tico ni ten&#237;a vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#41;&#44; cat&#233;ter venoso central tunelizado &#40;28&#44;6&#160;&#37; en los no respondedores frente a 27&#44;3&#160;&#37; en los respondedores&#59; p &#61; 0&#44;676&#41; y HD <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> &#40;57&#44;1&#160;&#37; en los no respondedores frente a 36&#44;4&#160;&#37; en los respondedores&#59; p &#61; 0&#44;352&#41;&#46; Sin embargo&#44; en el grupo que no alcanz&#243; el rango de Hb recomendado&#44; el 49&#44;2&#160;&#37; estaba tomando inmunosupresores&#44; frente al 9&#44;1&#160;&#37; en el que s&#237; lo alcanz&#243; &#40;p &#61; 0&#44;137&#41;&#46; Tampoco hubo diferencia significativa entre los que no alcanzaron el nivel de Hb recomendado y los que s&#237; lo hicieron en los valores de PCR al final del estudio &#40;1&#44;5 frente a 0&#44;9 mg&#47;dl&#44; p &#61; 0&#44;223&#41; y de PTH &#40;316&#44;1 frente a 272&#44;2 pg&#47;ml&#44; p &#61; 0&#44;291&#41;&#46; Como era de esperar&#44; los que no ten&#237;an la Hb en rango adecuado al final del estudio recibieron una dosis media de PTX mayor que los que la ten&#237;an &#40;914&#44;3 frente a 763&#44;6 mg&#47;d&#237;a&#44; p &#61; 0&#44;047&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque existen publicaciones sobre el uso de PTX en la enfermedad renal en general&#44; nuestro estudio de casos y controles muestra beneficio del uso de este f&#225;rmaco en el control de la anemia en pacientes en HD&#44; que se observa en tres meses&#46; La PTX produjo un aumento de Hb a corto plazo y descenso en las dosis de AEE a medio-largo plazo&#44; de tal forma que alrededor del 61&#160;&#37; de los pacientes &#40;algunos de ellos catalogados en nuestra unidad como resistentes a los AEE&#41; llegaron al nivel de Hb recomendado&#46; Estos efectos se mantuvieron en el tiempo y se consiguieron con una dosis media de PTX de 400 mg&#47;12 horas que fue bien tolerada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al efecto de la PTX en la anemia del paciente renal&#44; hay publicados estudios observacionales con dosis de 400 mg&#47;d&#237;a&#46; Uno de ellos<span class="elsevierStyleSup">8</span> incluye 7 pacientes con filtrado glomerular estimado &#40;FGe&#41; inferior a 30 ml&#47;min y otro<span class="elsevierStyleSup">10</span> incluye 16 pacientes en HD&#46; Ambos describen un aumento de la Hb en seis meses&#46; En cuanto a ensayos cl&#237;nicos&#44; hay referencia del inicio de uno en 2008 en Australia con previsi&#243;n de incluir 110 pacientes con FGe inferior a 30 ml&#47;min&#44; algunos en HD<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; pero sin publicaci&#243;n de los resultados por el momento&#44; y en otro<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; publicado m&#225;s recientemente&#44; no se encontraron diferencias en Hb y dosis de AEE tras seis meses de tratamiento con 400 mg&#47;d&#237;a de PTX frente a placebo en 50 pacientes en HD&#46; En nuestro estudio de casos y controles se apreci&#243; una mejora de la anemia con la PTX&#44; si bien la dosis media inicial y final fue mayor &#40;800 mg&#47;d&#237;a aproximadamente&#41; que en los estudios referidos&#46; Esto podr&#237;a explicar que el efecto se observe ya a los tres meses&#44; aun trat&#225;ndose de pacientes en HD&#44; a diferencia de lo descrito por el ensayo publicado<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Quiz&#225; la dosis de 400 mg&#47;d&#237;a pueda no resultar suficiente para algunos pacientes en HD&#44; si bien habr&#237;a que confirmarlo en estudios posteriores de b&#250;squeda de dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En paralelo con el aumento de Hb hubo un descenso significativo en la dosis de AEE&#44; haci&#233;ndose equiparable a la que estaba recibiendo el grupo control&#46; En uno de los estudios citados<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; solo en 1 de los 14 pacientes que completan el estudio y con aumento de la Hb se reducen las dosis de AEE&#46; Puesto que es un estudio de solo cuatro meses de tratamiento&#44; resulta acorde con nuestros resultados&#44; ya que tampoco nosotros encontramos descenso en la dosis de AEE al tercer mes aun cuando ya hubo aumento de Hb&#46; El posible efecto de la PTX sobre la reducci&#243;n de dosis de AEE se hizo evidente a medio-largo plazo &#40;final del estudio&#41;&#46; La reducci&#243;n de AEE observada&#44; aun siendo l&#243;gica consecuencia del aumento mantenido de Hb&#44; tiene gran inter&#233;s&#44; no solo por los riesgos que pueden tener dosis altas de AEE en determinadas condiciones &#40;hipertensi&#243;n y alteraci&#243;n plaquetar&#41;<span class="elsevierStyleSup">14-17</span>&#44; sino tambi&#233;n por el ahorro en costes que puede suponer el evitar dichas dosis&#44; asunto de gran importancia en la situaci&#243;n econ&#243;mica actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mejor&#237;a de la anemia con PTX se ha relacionado&#44; entre otros mecanismos&#44; con sus propiedades antiinflamatorias<span class="elsevierStyleSup">9&#44;18&#44;19</span>&#46; De hecho&#44; un estudio reciente en 18 pacientes en HD describe un descenso de par&#225;metros de inflamaci&#243;n como son la IL-6 y la PCR tras cuatro meses de tratamiento con PTX &#40;400 mg&#47;d&#237;a&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; y otro&#44; en ERC sin di&#225;lisis&#44; describe descensos del factor de necrosis tumoral alfa&#44; la PCR y el fibrin&#243;geno tras doce meses de tratamiento con dosis de 800 mg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En nuestro estudio no disponemos de los niveles de citocinas&#44; pero s&#237; registramos los niveles de PCR&#46; Se ha demostrado la utilidad de la PCR en los pacientes en HD&#44; no solo como marcador de inflamaci&#243;n&#44; sino como posible mediador de la menor biodisponibilidad del hierro y resistencia al tratamiento de la anemia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Aunque no se observ&#243; descenso significativo de PCR en el grupo tratado ni hubo diferencias entre grupos&#44; la consistencia de las publicaciones previas respecto al impacto de la PTX en los niveles de PCR<span class="elsevierStyleSup">7</span> y la tendencia num&#233;rica observada en nuestro grupo tratado &#40;descenso de PCR&#41;&#44; con una gran variabilidad basal &#40;DE basal de 4&#44;8 en el grupo con PTX&#41; observada&#44; nos lleva a sospechar que este resultado se deba a limitaciones del tama&#241;o muestral&#46; Respecto a la ferritina&#44; marcador indirecto de inflamaci&#243;n con correlaci&#243;n positiva con el nivel de IL-6 en alg&#250;n estudio<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; present&#243; diferencias entre casos y controles&#44; sin apreciarse cambios con el tratamiento&#46; Tampoco en otro estudio de pacientes con ERC que tomaron PTX &#40;800 mg&#47;d&#237;a&#41; encontraron descenso significativo de ferritina<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En nuestro estudio&#44; los niveles de ferritina basales m&#225;s altos en el grupo tratado que en el control pueden considerarse como expresi&#243;n indirecta del nivel mayor de inflamaci&#243;n&#44; y al igual que en la publicaci&#243;n referida no descienden con la PTX&#44; posiblemente por la influencia de otros factores y por el complejo metabolismo de la ferritina<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al posible papel de otros factores cl&#237;nicos identificables<span class="elsevierStyleSup">3</span> de la anemia resistente en el grupo tratado&#44; hay que se&#241;alar que basalmente no presentaban mayor comorbilidad medida por el &#237;ndice de Charlson ni vasculopat&#237;a&#44; ni peor control del hiperparatiroidismo&#46; En cuanto al estado nutricional&#44; aunque el peso seco y el IMC eran m&#225;s bajos en el grupo de estudio&#44; no ten&#237;an un nivel de malnutrici&#243;n&#46; Tampoco hubo diferencias en cuanto a la causa de la ERC y factores relativos a la di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; como n&#250;mero de pacientes con cat&#233;teres &#40;factor asociado a inflamaci&#243;n y anemia&#41;&#44; casos en HD convencional frente a hemodiafiltraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span><span class="elsevierStyleSup">24</span> y eficacia de la HD<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Incluso a pesar de que en ambos grupos la estimaci&#243;n media del Kt como &#237;ndice de di&#225;lisis adecuada estaba en el l&#237;mite bajo de la normalidad por sesiones cortas en algunos pacientes &#40;edad avanzada&#44; comorbilidad y negativa del paciente a di&#225;lisis m&#225;s largas&#41;&#44; esta situaci&#243;n no impidi&#243; una mejor&#237;a en la Hb de los pacientes tratados con PTX&#46; &#218;nicamente el tiempo en di&#225;lisis fue muy superior en el grupo tratado y este factor podr&#237;a explicar cierto impacto negativo en la anemia a trav&#233;s de mecanismos como la inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; una referencia a algunos de los f&#225;rmacos que tomaban los pacientes&#44; como son el IECA y la estatina&#46; Aunque se ha descrito un posible impacto negativo en la eritropoyesis relacionada con el bloqueo de la angiotensina II&#44; y en alguna publicaci&#243;n se demuestra que es dependiente de la dosis<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; estudios m&#225;s recientes no muestran dicho efecto<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En cuanto a la estatina&#44; se ha descrito un beneficio potencial en el control de la anemia<span class="elsevierStyleSup">28</span> por disminuir los niveles pro-hepcidina &#40;precursor de hepcidina y mediador de la anemia inflamatoria&#41;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Sin embargo&#44; todos nuestros pacientes&#44; tratados y controles&#44; estaban con IECA en dosis bajas y estatina durante todo el estudio&#44; sin modificaci&#243;n en las dosis y&#44; por tanto&#44; los cambios observados no pueden atribuirse a este f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al porcentaje de pacientes en los que no se consigue un nivel de Hb recomendado &#40;en torno al 39&#160;&#37;&#41; al final del estudio&#44; puede que el tratamiento inmunosupresor juegue alg&#250;n papel en los resultados&#44; aunque no alcanza diferencia significativa &#40;en ese subgrupo hab&#237;a m&#225;s casos con tratamiento inmunosupresor&#41;&#46; Este dato podr&#237;a tenerse en cuenta para futuros estudios como factor predictivo de mala respuesta a la PTX en la optimizaci&#243;n del control de la anemia en HD o quiz&#225; plantearse que este subgrupo de pacientes responda a dosis superiores de PTX&#46; Aunque la dosis est&#225;ndar de este f&#225;rmaco es 400 mg tres veces al d&#237;a y no parece que en insuficiencia renal haya acumulaci&#243;n significativa con la toma de dos o tres veces al d&#237;a&#44; convendr&#237;a realizar m&#225;s estudios de seguridad en pacientes en HD&#44; sobre todo en tratamientos a largo plazo si se deciden dosis superiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el estudio tiene limitaciones &#40;unic&#233;ntrico&#44; observacional retrospectivo y con una n limitada&#41;&#44; podemos plantear que el tratamiento con PTX en dosis de 400 mg&#47;12 horas en pacientes en HD puede optimizar el control de la anemia &#40;mejora la Hb y reduce la dosis de AEE&#41;&#44; consiguiendo aproximadamente un 60&#160;&#37; de respuesta incluso en pacientes con cierta resistencia al tratamiento habitual&#46; Adem&#225;s&#44; el efecto observado se mantiene en el tiempo&#44; sin problemas de tolerancia o toxicidad&#46; Convendr&#237;a confirmar estos resultados en alg&#250;n estudio multic&#233;ntrico aleatorizado antes de incluir la PTX de forma rutinaria en el tratamiento del paciente en HD con falta de respuesta al tratamiento habitual y una vez descartada la presencia de causas tratables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11654&#95;19904&#95;41777&#95;es&#95;11654&#95;t2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11654_19904_41777_es_11654_t2_copy1.jpg" alt="Datos descriptivos de los pacientes del estudio que tomaban tratamiento inmunosupresor"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Datos descriptivos de los pacientes del estudio que tomaban tratamiento inmunosupresor</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11654&#95;19904&#95;41781&#95;es&#95;11654&#95;t3&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11654_19904_41781_es_11654_t3_copy1.jpg" alt="Niveles de hemoglobina&#44; dosis de MIRCERA&#174;&#44; prote&#237;na C reactiva&#44; ferritina y hormona paratiroidea intacta por grupos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Niveles de hemoglobina&#44; dosis de MIRCERA&#174;&#44; prote&#237;na C reactiva&#44; ferritina y hormona paratiroidea intacta por grupos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11654&#95;19904&#95;41783&#95;es&#95;11654&#95;f1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11654_19904_41783_es_11654_f1_copy1.jpg" alt="Distribuci&#243;n de los pacientes tratados con pentoxifilina seg&#250;n rango de hemoglobina en los distintos tiempos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Distribuci&#243;n de los pacientes tratados con pentoxifilina seg&#250;n rango de hemoglobina en los distintos tiempos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11654&#95;19904&#95;44982&#95;es&#95;11654&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11654_19904_44982_es_11654_t1_copy1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas del grupo tratado y control"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas del grupo tratado y control</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n y objetivos&#58;</span> El tratamiento de la anemia en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; con hierro y agentes estimulantes de la eritropoyesis &#40;AEE&#41; no siempre consigue un control adecuado de esta&#44; habi&#233;ndose relacionado con la inflamaci&#243;n&#46; El efecto antiinflamatorio de la pentoxifilina &#40;PTX&#41; podr&#237;a resultar beneficioso en estos casos&#46; El objetivo fue estudiar el posible efecto de la PTX en la anemia de pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; <span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos&#58;</span> Estudio observacional retrospectivo de 18 casos &#40;reciben PTX&#41; y 18 controles &#40;sin PTX&#44; emparejados por edad y sexo&#41; en HD &#40;Cl&#237;nica Universidad de Navarra&#41;&#46; Cuatro pacientes tomaban PTX por vasculopat&#237;a y 14 por anemia resistente &#40;definici&#243;n&#58; hemoglobina &#91;Hb&#93; &#60; 11 g&#47;dl en los &#250;ltimos 3 meses a pesar de dosis altas de AEE y saturaci&#243;n de transferrina &#62; 20&#160;&#37;&#41;&#46; Hb&#44; dosis de MIRCERA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y prote&#237;na C reactiva fueron recogidas antes del tratamiento con PTX &#40;basal&#41;&#44; a los 3 meses y al final del seguimiento&#46; <span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58;</span> En los pacientes con PTX hubo aumento de la Hb &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; en 3 meses y descenso de las dosis de AEE al final del estudio &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#46; Las diferencias basales en Hb &#40;menor en casos&#41; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; y en dosis de AEE &#40;mayor en casos&#41; &#40;p &#61; 0&#44;006&#41; entre grupos desaparecieron a los 3 meses&#46; Al final del estudio 11&#47;18 &#40;61&#44;1&#160;&#37;&#41; de los tratados con PTX ten&#237;an Hb en rango deseado y recib&#237;an dosis de AEE equiparables al control&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones&#58;</span> PTX en dosis de 800 mg&#47;d&#237;a mejora significativamente y a corto plazo &#40;3 meses&#41; la Hb de pacientes en HD &#40;respuesta en torno al 61&#160;&#37;&#41; y permite la reducci&#243;n de dosis de AEE a medio-largo plazo&#46; El efecto se mantiene en el tiempo y el tratamiento es bien tolerado&#46;</p>"
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Efecto de la pentoxifilina en la anemia de pacientes en hemodiálisis: estudio retrospectivo observacional de casos y controles
Effect of pentoxifylline on anaemia control in haemodialysis patients: retrospective observational case-control study
Jose Maria Mora-Gutierreza, José M. Mora-Gutiérrezb, Asunción Ferrer Nadala, Asunción Ferrer-Nadalb, Nuria García-Fernandeza, Nuria García-Fernándezb
a S de Nefrología. Hemodiálisis Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, Spain,
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como d&#233;ficit de hierro&#44; hiperparatiroidismo grave&#44; di&#225;lisis ineficaz&#44; p&#233;rdidas hem&#225;ticas&#44; d&#233;ficits vitam&#237;nicos&#44; etc&#46;&#59; y en otros&#44; se ha propuesto como mecanismo implicado la inflamaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; De hecho&#44; todo enfermo en di&#225;lisis tiene cierto grado de inflamaci&#243;n que se ha relacionado en mayor o menor medida con la anemia&#44; seg&#250;n los casos<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span>&#46; La inflamaci&#243;n puede condicionar no solo menor producci&#243;n de EPO&#44; sino tambi&#233;n menor respuesta de las c&#233;lulas progenitoras de eritropoyesis a dicho tratamiento<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pentoxifilina &#40;PTX&#41;&#44; derivada de la metilxantina&#44; es un inhibidor no espec&#237;fico de las fosfodiesterasas que&#44; adem&#225;s de tener propiedades reol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">6</span> y utilizarse como tratamiento en la enfermedad vascular perif&#233;rica&#44; tiene actividad antiinflamatoria&#46; De hecho&#44; se ha descrito que disminuye los niveles de interleucina 6 &#40;IL-6&#41; y otros par&#225;metros de inflamaci&#243;n en pacientes en HD<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En cuanto al posible beneficio de su acci&#243;n antiinflamatoria en la anemia del paciente renal&#44; algunos estudios muestran que mejora la hemoglobina &#40;Hb&#41; en pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#44; pero no hay datos tan claros en pacientes en programa regular de HD<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal de este trabajo fue evaluar el cambio en el nivel de Hb y en la dosis de AEE en pacientes en HD tratados con PTX&#44; comparados con un grupo control sin dicho tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos secundarios fueron&#58; 1&#41; estudiar los niveles de prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; como marcador de inflamaci&#243;n en estos pacientes&#59; y 2&#41; analizar la tolerancia y seguridad de la PTX en el grupo tratado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron 36 pacientes en programa regular de HD de la Cl&#237;nica Universidad de Navarra&#44; Pamplona&#44; de los cuales 18&#44; considerados casos&#44; recib&#237;an tratamiento con PTX&#44; y 18 no &#40;controles&#41;&#46; La inclusi&#243;n de pacientes se realiz&#243; en marzo del a&#241;o 2011&#44; previa obtenci&#243;n del consentimiento informado y de la aprobaci&#243;n del estudio por el comit&#233; &#233;tico del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusi&#243;n para todos &#40;casos y controles&#41; fueron dos&#58; tener una edad superior a 17 a&#241;os y estar en programa regular de HD desde al menos tres meses antes&#46; Los casos estaban adem&#225;s tomando PTX por v&#237;a oral&#46; Se registr&#243; si la indicaci&#243;n de la toma de PTX hab&#237;a sido enfermedad vascular perif&#233;rica o resistencia al tratamiento habitual de la anemia&#46; El AEE utilizado en el tratamiento de la anemia&#44; tanto en casos como en controles&#44; era MIRCERA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;methoxy polyethylene glycol-epoetin beta&#41;&#46; La falta de respuesta al tratamiento de la anemia en nuestra unidad estaba definida como niveles de Hb inferiores a 11 g&#47;dl en los &#250;ltimos tres meses a pesar de recibir dosis de AEE superior a 1&#44;5 veces la dosis media habitual en nuestros enfermos &#40;dosis habitual&#58; 100 &#956;g&#47;mes&#41; y tener un &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina &#40;IST&#41; superior al 20&#160;&#37;&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; diagn&#243;stico de neoplasia o enfermedad hematol&#243;gica&#59; tratamiento con esteroides&#59; cirug&#237;a mayor&#44; hemorragia&#44; ingreso prolongado &#40;superior a 15 d&#237;as&#41;&#44; transfusi&#243;n de hemoderivados en los &#250;ltimos tres meses&#44; cambios en la frecuencia o modalidad de di&#225;lisis durante el per&#237;odo de observaci&#243;n&#44; hipotensi&#243;n arterial sintom&#225;tica frecuente en HD &#40;m&#225;s de 1 sesi&#243;n&#47;semana&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes se dializaban con una membrana de helixona de permeabilidad media &#40;1&#44;4 o 1&#44;8 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; seg&#250;n los casos&#41;&#44; un flujo de di&#225;lisis de 500 ml&#47;min y con bicarbonato&#46; Adem&#225;s todos recib&#237;an tratamiento con un inhibidor de la enzima de conversi&#243;n de angiotensina II &#40;IECA&#41; en dosis baja e inhibidor de la HMG-CoA reductasa &#40;estatina&#41;&#44; como parte del protocolo de tratamiento habitual de nuestra unidad de HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio observacional retrospectivo de casos y controles que realiz&#243; la recogida y an&#225;lisis de datos en marzo-abril de 2011&#46; Los pacientes incluidos fueron estudiados entre agosto de 2008 y marzo de 2011&#44; siendo un espacio de tiempo prolongado por la diferente fecha de inicio de tratamiento en cada caso&#46; Los controles fueron seleccionados desde la misma unidad de HD que los tratados&#44; siendo emparejados por sexo y edad&#46; De la historia cl&#237;nica de todos los pacientes &#40;casos y controles&#41;&#44; se recogieron los siguientes datos &#40;en las mismas fechas para casos y controles&#41;&#58; nivel de Hb&#44; dosis de MIRCERA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; niveles de PCR y hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; intacta&#46; Estos datos se recogieron en tres momentos distintos&#58; antes de iniciar el tratamiento con PTX&#44; a los tres meses y al finalizar el seguimiento &#40;momento de inclusi&#243;n de los pacientes&#41;&#46; Al inicio y al final del per&#237;odo de observaci&#243;n se registraron tambi&#233;n los niveles de ferritina&#46; El IST medio basal en los pacientes que tomaban PTX por anemia resistente al tratamiento fue 35&#44;5&#160;&#37; &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#58; 2&#44;9&#41;&#46; No se dispuso de datos evolutivos &#40;a los tres meses y al final del estudio&#41; del IST en todos los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s se recogieron las siguientes variables de cada paciente&#58; peso seco&#44; &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; volumen de distribuci&#243;n calculado por la f&#243;rmula de Watson<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; &#237;ndice de comorbilidad de Charlson&#44; diabetes&#44; causa de ERC&#44; tipo de acceso vascular&#44; modalidad de HD&#44; frecuencia y duraci&#243;n de las sesiones&#44; tiempo de permanencia en HD y&#44; como par&#225;metro de eficacia de di&#225;lisis&#44; el valor de Kt&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; utilizando el programa SPSS v17 &#40;SPSS Inc&#44; Chicago&#41;&#44; considerando significativa una p &#60; 0&#44;05&#46; Las variables cuantitativas se expresaron como media y DE&#44; y las cualitativas como n&#250;mero y porcentaje&#46; La comparaci&#243;n entre grupos se realiz&#243; mediante la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student o &#935;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; seg&#250;n el tipo de variable&#46; Para valorar la evoluci&#243;n de las variables estudiadas en el tiempo &#40;basal&#44; tres meses y final&#41; se utiliz&#243; un modelo lineal de medidas repetidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La inclusi&#243;n de pacientes se realiz&#243; en marzo de 2011&#46; El rango de tiempo de toma de PTX de los 18 pacientes tratados hasta esa fecha estaba entre 6 y 32 meses&#44; con un tiempo medio total de seguimiento de 16&#44;6 meses&#46; De los 18 pacientes&#44; 4 tomaban PTX por vasculopat&#237;a y 14 por anemia sin respuesta adecuada al tratamiento habitual&#46; La pauta de dosis de PTX m&#225;s frecuente&#44; tanto inicial como final&#44; fue de 400 mg&#47;12 horas&#46; Con estas dosis no se registraron efectos adversos o intolerancias que llevaran a reducir la dosis o tener que suspender el f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de los casos y controles&#44; as&#237; como las variables relacionadas con la di&#225;lisis&#44; se describen comparativamente en la tabla 1&#46; No hubo diferencias en cuanto a&#58; edad&#44; sexo&#44; frecuencia de diabetes&#44; causa de ERC&#44; tipo de acceso vascular&#44; modalidad de di&#225;lisis&#44; frecuencia y duraci&#243;n de la sesi&#243;n de HD ni tampoco en el valor de Kt&#46; Se observaron valores medios de Kt en ambos grupos en el l&#237;mite bajo de la normalidad&#46; Este dato es explicable si se tiene en cuenta que el tiempo medio de duraci&#243;n de la sesi&#243;n de HD fue inferior a 240 minutos debido a que algunos pacientes &#40;2 casos y 4 controles&#41; mayores de 75 a&#241;os&#44; y con m&#225;s comorbilidades asociadas&#44; no aceptaban un tiempo m&#225;s prolongado de di&#225;lisis&#46; Resultaron significativamente menores los valores de peso seco &#40;p &#61; 0&#44;04&#41; e IMC &#40;p &#61; 0&#44;021&#41; en el grupo tratado&#46; Sin embargo&#44; puesto que la media del IMC &#40;23&#44;5 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; no se corresponde con un valor de malnutrici&#243;n&#44; no parece que pudiera influir en el control de la anemia de estos pacientes&#46; El tiempo que llevaban dializ&#225;ndose fue significativamente superior en el grupo tratado &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; siendo este un hallazgo exclusivamente observacional &#40;los casos y controles se emparejaron solo por edad y sexo&#41;&#44; pero de cierto inter&#233;s para comentar los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 36 pacientes incluidos&#44; aunque en 11 &#40;5 casos y 6 controles&#41; la causa de ERC era una p&#233;rdida del injerto renal&#44; los resultados no est&#225;n influidos por la toma de inmunosupresi&#243;n o inflamaci&#243;n asociada al injerto por los siguientes datos&#58; de los 5 controles&#44; 3 ya no portaban el injerto &#40;trasplantectom&#237;a&#41; y&#44; de los otros 2&#44; uno solo recib&#237;a esteroides y el otro no tomaba inmunosupresores&#44; por llevar en di&#225;lisis 10 meses&#46; En cuanto a los 6 controles&#44; 3 tampoco ten&#237;an ya injerto &#40;trasplantectom&#237;a&#41; y los otros 3&#44; que llevaban un tiempo en di&#225;lisis superior a 6 meses&#44; estaban sin inmunosupresi&#243;n&#46; Al revisar los tratamientos que recib&#237;a el resto de los pacientes&#44; se encontr&#243; que durante el per&#237;odo de estudio estaban tomando inmunosupresores&#44; por distintas causas&#44; 4 casos y 1 control&#46; En la tabla 2 se incluye de esos pacientes la causa por la que tomaban PTX&#44; la indicaci&#243;n del tratamiento inmunosupresor&#44; los f&#225;rmacos con sus dosis&#44; as&#237; como los cambios registrados en el tratamiento durante el estudio&#46; De todos ellos solo en uno de los casos &#40;trasplante card&#237;aco&#41; hubo cambio en el tratamiento inmunosupresor&#44; observando que en el control de los tres meses ya no tomaba rapamicina&#46; No obstante&#44; en este paciente se hab&#237;a iniciado la PTX por vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#44; y no para optimizar el control de la anemia refractaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cambio en los niveles de Hb&#44; PCR&#44; dosis de MIRCERA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; ferritina y PTH intacta por grupos se incluye en la tabla 3&#44; con las diferencias entre grupos &#40;casos-controles&#41;&#46; Respecto a las diferencias intragrupo de las variables analizadas&#44; se observ&#243; que en el grupo tratado hab&#237;a un aumento significativo de la Hb a los tres meses &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; y al final del estudio &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; respecto al valor basal&#46; En el mismo grupo hubo un descenso en las dosis de AEE no significativo a los tres meses &#40;p &#61; 0&#44;226&#41;&#44; pero que alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica al final del estudio &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#46; Aun cuando num&#233;ricamente se apreci&#243; un descenso en las dosis de AEE en el grupo control a lo largo del estudio&#44; este descenso no fue significativo &#40;p &#62; 0&#44;05&#41;&#46; Tampoco se encontraron diferencias significativas en el tiempo para el resto de las variables estudiadas tanto en casos como controles&#46; Se estudi&#243; el n&#250;mero de pacientes tratados con PTX que alcanzaban el nivel de Hb recomendado &#40;11-13 g&#47;dl&#41; en los distintos tiempos de estudio&#58; basal &#40;antes de iniciar el tratamiento&#41;&#44; a los tres meses y en el final de seguimiento&#46; En la figura 1 se representan los resultados&#44; observando que&#44; mientras al inicio del tratamiento con PTX solo 2 de 18 &#40;11&#44;1&#160;&#37;&#41; estaban en el rango de Hb objetivo &#40;11-13 g&#47;dl&#41;&#44; a los tres meses ya eran 10 de 18 &#40;55&#44;5&#160;&#37;&#41; y al final del seguimiento fueron 11 de 18 &#40;61&#44;1&#160;&#37;&#41;&#46; En ning&#250;n caso se super&#243; el valor m&#225;ximo de Hb recomendada&#46; De los 7 que no alcanzaron el nivel de Hb recomendado con PTX respecto a los 11 que s&#237; lo hicieron&#44; no hubo diferencias en cuanto a frecuencia de diab&#233;ticos y vasculopat&#237;a perif&#233;rica &#40;ninguno de los 7 que no alcanzaron el nivel recomendado de Hb era diab&#233;tico ni ten&#237;a vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#41;&#44; cat&#233;ter venoso central tunelizado &#40;28&#44;6&#160;&#37; en los no respondedores frente a 27&#44;3&#160;&#37; en los respondedores&#59; p &#61; 0&#44;676&#41; y HD <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> &#40;57&#44;1&#160;&#37; en los no respondedores frente a 36&#44;4&#160;&#37; en los respondedores&#59; p &#61; 0&#44;352&#41;&#46; Sin embargo&#44; en el grupo que no alcanz&#243; el rango de Hb recomendado&#44; el 49&#44;2&#160;&#37; estaba tomando inmunosupresores&#44; frente al 9&#44;1&#160;&#37; en el que s&#237; lo alcanz&#243; &#40;p &#61; 0&#44;137&#41;&#46; Tampoco hubo diferencia significativa entre los que no alcanzaron el nivel de Hb recomendado y los que s&#237; lo hicieron en los valores de PCR al final del estudio &#40;1&#44;5 frente a 0&#44;9 mg&#47;dl&#44; p &#61; 0&#44;223&#41; y de PTH &#40;316&#44;1 frente a 272&#44;2 pg&#47;ml&#44; p &#61; 0&#44;291&#41;&#46; Como era de esperar&#44; los que no ten&#237;an la Hb en rango adecuado al final del estudio recibieron una dosis media de PTX mayor que los que la ten&#237;an &#40;914&#44;3 frente a 763&#44;6 mg&#47;d&#237;a&#44; p &#61; 0&#44;047&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque existen publicaciones sobre el uso de PTX en la enfermedad renal en general&#44; nuestro estudio de casos y controles muestra beneficio del uso de este f&#225;rmaco en el control de la anemia en pacientes en HD&#44; que se observa en tres meses&#46; La PTX produjo un aumento de Hb a corto plazo y descenso en las dosis de AEE a medio-largo plazo&#44; de tal forma que alrededor del 61&#160;&#37; de los pacientes &#40;algunos de ellos catalogados en nuestra unidad como resistentes a los AEE&#41; llegaron al nivel de Hb recomendado&#46; Estos efectos se mantuvieron en el tiempo y se consiguieron con una dosis media de PTX de 400 mg&#47;12 horas que fue bien tolerada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al efecto de la PTX en la anemia del paciente renal&#44; hay publicados estudios observacionales con dosis de 400 mg&#47;d&#237;a&#46; Uno de ellos<span class="elsevierStyleSup">8</span> incluye 7 pacientes con filtrado glomerular estimado &#40;FGe&#41; inferior a 30 ml&#47;min y otro<span class="elsevierStyleSup">10</span> incluye 16 pacientes en HD&#46; Ambos describen un aumento de la Hb en seis meses&#46; En cuanto a ensayos cl&#237;nicos&#44; hay referencia del inicio de uno en 2008 en Australia con previsi&#243;n de incluir 110 pacientes con FGe inferior a 30 ml&#47;min&#44; algunos en HD<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; pero sin publicaci&#243;n de los resultados por el momento&#44; y en otro<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; publicado m&#225;s recientemente&#44; no se encontraron diferencias en Hb y dosis de AEE tras seis meses de tratamiento con 400 mg&#47;d&#237;a de PTX frente a placebo en 50 pacientes en HD&#46; En nuestro estudio de casos y controles se apreci&#243; una mejora de la anemia con la PTX&#44; si bien la dosis media inicial y final fue mayor &#40;800 mg&#47;d&#237;a aproximadamente&#41; que en los estudios referidos&#46; Esto podr&#237;a explicar que el efecto se observe ya a los tres meses&#44; aun trat&#225;ndose de pacientes en HD&#44; a diferencia de lo descrito por el ensayo publicado<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Quiz&#225; la dosis de 400 mg&#47;d&#237;a pueda no resultar suficiente para algunos pacientes en HD&#44; si bien habr&#237;a que confirmarlo en estudios posteriores de b&#250;squeda de dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En paralelo con el aumento de Hb hubo un descenso significativo en la dosis de AEE&#44; haci&#233;ndose equiparable a la que estaba recibiendo el grupo control&#46; En uno de los estudios citados<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; solo en 1 de los 14 pacientes que completan el estudio y con aumento de la Hb se reducen las dosis de AEE&#46; Puesto que es un estudio de solo cuatro meses de tratamiento&#44; resulta acorde con nuestros resultados&#44; ya que tampoco nosotros encontramos descenso en la dosis de AEE al tercer mes aun cuando ya hubo aumento de Hb&#46; El posible efecto de la PTX sobre la reducci&#243;n de dosis de AEE se hizo evidente a medio-largo plazo &#40;final del estudio&#41;&#46; La reducci&#243;n de AEE observada&#44; aun siendo l&#243;gica consecuencia del aumento mantenido de Hb&#44; tiene gran inter&#233;s&#44; no solo por los riesgos que pueden tener dosis altas de AEE en determinadas condiciones &#40;hipertensi&#243;n y alteraci&#243;n plaquetar&#41;<span class="elsevierStyleSup">14-17</span>&#44; sino tambi&#233;n por el ahorro en costes que puede suponer el evitar dichas dosis&#44; asunto de gran importancia en la situaci&#243;n econ&#243;mica actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mejor&#237;a de la anemia con PTX se ha relacionado&#44; entre otros mecanismos&#44; con sus propiedades antiinflamatorias<span class="elsevierStyleSup">9&#44;18&#44;19</span>&#46; De hecho&#44; un estudio reciente en 18 pacientes en HD describe un descenso de par&#225;metros de inflamaci&#243;n como son la IL-6 y la PCR tras cuatro meses de tratamiento con PTX &#40;400 mg&#47;d&#237;a&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; y otro&#44; en ERC sin di&#225;lisis&#44; describe descensos del factor de necrosis tumoral alfa&#44; la PCR y el fibrin&#243;geno tras doce meses de tratamiento con dosis de 800 mg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En nuestro estudio no disponemos de los niveles de citocinas&#44; pero s&#237; registramos los niveles de PCR&#46; Se ha demostrado la utilidad de la PCR en los pacientes en HD&#44; no solo como marcador de inflamaci&#243;n&#44; sino como posible mediador de la menor biodisponibilidad del hierro y resistencia al tratamiento de la anemia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Aunque no se observ&#243; descenso significativo de PCR en el grupo tratado ni hubo diferencias entre grupos&#44; la consistencia de las publicaciones previas respecto al impacto de la PTX en los niveles de PCR<span class="elsevierStyleSup">7</span> y la tendencia num&#233;rica observada en nuestro grupo tratado &#40;descenso de PCR&#41;&#44; con una gran variabilidad basal &#40;DE basal de 4&#44;8 en el grupo con PTX&#41; observada&#44; nos lleva a sospechar que este resultado se deba a limitaciones del tama&#241;o muestral&#46; Respecto a la ferritina&#44; marcador indirecto de inflamaci&#243;n con correlaci&#243;n positiva con el nivel de IL-6 en alg&#250;n estudio<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; present&#243; diferencias entre casos y controles&#44; sin apreciarse cambios con el tratamiento&#46; Tampoco en otro estudio de pacientes con ERC que tomaron PTX &#40;800 mg&#47;d&#237;a&#41; encontraron descenso significativo de ferritina<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En nuestro estudio&#44; los niveles de ferritina basales m&#225;s altos en el grupo tratado que en el control pueden considerarse como expresi&#243;n indirecta del nivel mayor de inflamaci&#243;n&#44; y al igual que en la publicaci&#243;n referida no descienden con la PTX&#44; posiblemente por la influencia de otros factores y por el complejo metabolismo de la ferritina<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al posible papel de otros factores cl&#237;nicos identificables<span class="elsevierStyleSup">3</span> de la anemia resistente en el grupo tratado&#44; hay que se&#241;alar que basalmente no presentaban mayor comorbilidad medida por el &#237;ndice de Charlson ni vasculopat&#237;a&#44; ni peor control del hiperparatiroidismo&#46; En cuanto al estado nutricional&#44; aunque el peso seco y el IMC eran m&#225;s bajos en el grupo de estudio&#44; no ten&#237;an un nivel de malnutrici&#243;n&#46; Tampoco hubo diferencias en cuanto a la causa de la ERC y factores relativos a la di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; como n&#250;mero de pacientes con cat&#233;teres &#40;factor asociado a inflamaci&#243;n y anemia&#41;&#44; casos en HD convencional frente a hemodiafiltraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span><span class="elsevierStyleSup">24</span> y eficacia de la HD<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Incluso a pesar de que en ambos grupos la estimaci&#243;n media del Kt como &#237;ndice de di&#225;lisis adecuada estaba en el l&#237;mite bajo de la normalidad por sesiones cortas en algunos pacientes &#40;edad avanzada&#44; comorbilidad y negativa del paciente a di&#225;lisis m&#225;s largas&#41;&#44; esta situaci&#243;n no impidi&#243; una mejor&#237;a en la Hb de los pacientes tratados con PTX&#46; &#218;nicamente el tiempo en di&#225;lisis fue muy superior en el grupo tratado y este factor podr&#237;a explicar cierto impacto negativo en la anemia a trav&#233;s de mecanismos como la inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; una referencia a algunos de los f&#225;rmacos que tomaban los pacientes&#44; como son el IECA y la estatina&#46; Aunque se ha descrito un posible impacto negativo en la eritropoyesis relacionada con el bloqueo de la angiotensina II&#44; y en alguna publicaci&#243;n se demuestra que es dependiente de la dosis<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; estudios m&#225;s recientes no muestran dicho efecto<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En cuanto a la estatina&#44; se ha descrito un beneficio potencial en el control de la anemia<span class="elsevierStyleSup">28</span> por disminuir los niveles pro-hepcidina &#40;precursor de hepcidina y mediador de la anemia inflamatoria&#41;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Sin embargo&#44; todos nuestros pacientes&#44; tratados y controles&#44; estaban con IECA en dosis bajas y estatina durante todo el estudio&#44; sin modificaci&#243;n en las dosis y&#44; por tanto&#44; los cambios observados no pueden atribuirse a este f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al porcentaje de pacientes en los que no se consigue un nivel de Hb recomendado &#40;en torno al 39&#160;&#37;&#41; al final del estudio&#44; puede que el tratamiento inmunosupresor juegue alg&#250;n papel en los resultados&#44; aunque no alcanza diferencia significativa &#40;en ese subgrupo hab&#237;a m&#225;s casos con tratamiento inmunosupresor&#41;&#46; Este dato podr&#237;a tenerse en cuenta para futuros estudios como factor predictivo de mala respuesta a la PTX en la optimizaci&#243;n del control de la anemia en HD o quiz&#225; plantearse que este subgrupo de pacientes responda a dosis superiores de PTX&#46; Aunque la dosis est&#225;ndar de este f&#225;rmaco es 400 mg tres veces al d&#237;a y no parece que en insuficiencia renal haya acumulaci&#243;n significativa con la toma de dos o tres veces al d&#237;a&#44; convendr&#237;a realizar m&#225;s estudios de seguridad en pacientes en HD&#44; sobre todo en tratamientos a largo plazo si se deciden dosis superiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el estudio tiene limitaciones &#40;unic&#233;ntrico&#44; observacional retrospectivo y con una n limitada&#41;&#44; podemos plantear que el tratamiento con PTX en dosis de 400 mg&#47;12 horas en pacientes en HD puede optimizar el control de la anemia &#40;mejora la Hb y reduce la dosis de AEE&#41;&#44; consiguiendo aproximadamente un 60&#160;&#37; de respuesta incluso en pacientes con cierta resistencia al tratamiento habitual&#46; Adem&#225;s&#44; el efecto observado se mantiene en el tiempo&#44; sin problemas de tolerancia o toxicidad&#46; Convendr&#237;a confirmar estos resultados en alg&#250;n estudio multic&#233;ntrico aleatorizado antes de incluir la PTX de forma rutinaria en el tratamiento del paciente en HD con falta de respuesta al tratamiento habitual y una vez descartada la presencia de causas tratables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11654&#95;19904&#95;41777&#95;es&#95;11654&#95;t2&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11654_19904_41777_es_11654_t2_copy1.jpg" alt="Datos descriptivos de los pacientes del estudio que tomaban tratamiento inmunosupresor"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Datos descriptivos de los pacientes del estudio que tomaban tratamiento inmunosupresor</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11654&#95;19904&#95;41781&#95;es&#95;11654&#95;t3&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11654_19904_41781_es_11654_t3_copy1.jpg" alt="Niveles de hemoglobina&#44; dosis de MIRCERA&#174;&#44; prote&#237;na C reactiva&#44; ferritina y hormona paratiroidea intacta por grupos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Niveles de hemoglobina&#44; dosis de MIRCERA&#174;&#44; prote&#237;na C reactiva&#44; ferritina y hormona paratiroidea intacta por grupos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11654&#95;19904&#95;41783&#95;es&#95;11654&#95;f1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11654_19904_41783_es_11654_f1_copy1.jpg" alt="Distribuci&#243;n de los pacientes tratados con pentoxifilina seg&#250;n rango de hemoglobina en los distintos tiempos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Distribuci&#243;n de los pacientes tratados con pentoxifilina seg&#250;n rango de hemoglobina en los distintos tiempos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11654&#95;19904&#95;44982&#95;es&#95;11654&#95;t1&#95;copy1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11654_19904_44982_es_11654_t1_copy1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas del grupo tratado y control"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas del grupo tratado y control</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Octubre 221 50 271
2024 Septiembre 146 33 179
2024 Agosto 203 61 264
2024 Julio 231 29 260
2024 Junio 196 69 265
2024 Mayo 186 45 231
2024 Abril 204 47 251
2024 Marzo 175 20 195
2024 Febrero 141 36 177
2024 Enero 136 29 165
2023 Diciembre 134 31 165
2023 Noviembre 126 32 158
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2023 Septiembre 256 33 289
2023 Agosto 141 24 165
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2023 Junio 195 27 222
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2023 Febrero 146 35 181
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