Cirugía bariátrica, una nueva causa de fracaso renal agudo
Bariatric surgery, a new cause of acute renal failure
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La prevalencia de la obesidad en la población adulta española (25-60 años) es del 14,5 %, mientras que el sobrepeso asciende al 38,5 % y se incrementa cada año. La obesidad se asocia a otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión arterial (HTA), resistencia insulínica, diabetes mellitus (DM) tipo 2, dislipemia o enfermedad coronaria, y puede llevar a insuficiencia renal (IR) progresiva. La IR asociada a obesidad es una glomerulopatía con proteinuria variable y hallazgos histopatológicos de glomerulonefritis focal y segmentaria<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Actualmente, el tratamiento de la obesidad incluye la cirugía bariátrica cuando no se logre el objetivo ponderal con las terapias médicas, e incluso en la IR asociada a obesidad. Pero no es una técnica quirúrgica inocua y puede ser causa <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> de IR<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Presentamos dos casos de insuficiencia renal aguda (IRA) tras cirugía bariátrica, registrados en nuestro servicio.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASOS CLÍNICOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Varón de 60 años, con antecedentes de obesidad mórbida (IMC 47 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), HTA, DM tipo 2, síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), hipercolesterolemia y cardiopatía isquémica tipo infarto agudo de miocardio tratada con 2 stent tras angioplastia coronaria transluminal percutánea-stent. Se derivó a Cirugía para la realización de cirugía bariátrica, técnica de gastrectomía tubular laparoscópica. Al alta, su tratamiento incluyó ramipril 10 mg/24 horas, bisoprolol/hidroclorotiazida 10/25 mg/24 horas, atorvastatina 10 mg/24 horas, barnidipino 20 mg/24 horas y metformina 1/8 horas. Tras la intervención el paciente refirió escasa ingesta hidroalimentaria, episodios ocasionales de mareo y pérdida de 20 kg de peso en un mes. Ante el empeoramiento clínico progresivo y la asociación de síndrome diarreico, acudió a Urgencias, donde se constató mal estado general, bradipsiquia, sequedad de piel y mucosas, y presión arterial (PA) 92/65 mmHg. Se realizó analítica: glucosa 214 mg/dl, urea 403 mg/dl, creatinina (Cr) 9,2 mg/dl, Na 151 mmol/l, Cl 113 mmol/l, K 4 mmol/l; hemograma: hemoglobina (Hb) 15,4 g/dl, VH 44,5 %; leucocitos 18 800/uL; plaquetas 287 000/uL; función renal en orina: urea 239 mg/dl, Cr 339 mg/dl, Na 52 mmol/l, K 9,1 mmol/l, excreción fraccional de sodio (EF Na) 0,9 %; gasometría venosa: pH 7,33, bicarbonato 11,1 mmol/l, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 21 mmHg. Se ingresó en Nefrología con el diagnóstico de IRA prerrenal, hipernatremia e infección urinaria, se inició tratamiento antibiótico y reposición hidroelectrolítica controlada con buena respuesta, siendo la creatinina al alta de 0,86 mg/dl (figura 1).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 44 años, con antecedentes de exfumadora, HTA, DM tipo 2, obesidad mórbida (IMC 59,19 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), colecistectomía, apendicectomía, herniorrafia umbilical y cesárea. Se derivó a Cirugía General para realización de cirugía bariátrica mediante técnica de Larrad. Acudió a Urgencias a los dos meses de la intervención, refiriendo vómitos pospandriales de repetición desde el alta y episodio sincopal. En la exploración física destacó mal estado general, signos de depleción hidrosalina, PA 66/48 y PVC 4 cc H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. Se realizó analítica: urea 284 mg/dl, Cr 6,98 mg/dl, Na 119 mmol/l, K 2,4 mmol/l, Cl 65 mmol/l, PCR 4,8 mg/dl, lactato 4,7 mmol/l, osmolaridad 333 mOsm/kg; hemograma: Hb 14,2 g/dl, VH 42 %; leucocitos 19 000/ul; plaquetas 251 000/ul; gasometría venosa: pH 7,49, bicarbonato 25,9 mmol/l, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 34 mmHg; función renal en orina: EF Na 0,11 %, urea 276 mg/dl, Cr 274,8 mg/dl, Na 5 mmol/l, K 15,4 mmol/l. Se ingresó en Nefrología con el diagnóstico de IRA prerrenal secundaria a depleción de volumen, hiponatremia e hipopotasemia. Se inició reposición hidrosalina y corrección electrolítica progresiva con mejoría de la función renal, hasta su normalización (figura 1). Durante su ingreso la paciente presentó insuficiencia respiratoria y <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico secundario a infección respiratoria. Se trasladó a la unidad de vigilancia intensiva, siendo <span class="elsevierStyleItalic">exitus</span> tras dos meses de ingreso.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la obesidad mórbida incluye: a) Dieta y modificación en el estilo de vida, b) farmacoterapia y c) cirugía bariátrica<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La cirugía bariátrica está indicada en pacientes con IMC ≥ 40 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en los que el tratamiento con dieta y ejercicio, asociado o no a tratamiento farmacológico, no es efectivo y en pacientes con IMC > 35 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y comorbilidad relacionada con la obesidad como HTA, intolerancia a la glucosa, DM, dislipemia o SAOS.</p><p class="elsevierStylePara">La cirugía bariátrica presenta una elevada morbilidad y su mortalidad media a los 30 días es del 1 %. Las técnicas quirúrgicas se dividen en restrictivas, malabsortivas o mixtas. Las complicaciones difieren según la técnica quirúrgica utilizada. Las complicaciones precoces de la cirugía bariátrica son sangrado, perforación, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, complicaciones pulmonares y cardiovasculares, mientras que las complicaciones tardías incluyen colelitiasis, malnutrición, complicaciones neurológicas y psiquiátricas. A pesar de que la cirugía bariátrica es un tratamiento eficaz de la obesidad y que, incluso, forma parte del tratamiento de la IR asociada a ella, puede ser causa de IRA<span class="elsevierStyleSup">3</span> y de alteraciones hidroelectrolíticas muy graves con compromiso vital, especialmente cuando la técnica quirúrgica empleada es el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> gástrico en Y de Roux o el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> yeyunoileal. La etiología de la IR puede ser deshidratación secundaria a diarreas y/o vómitos<span class="elsevierStyleSup">4</span> o IRA por depósito intratubular de cristales de oxalato<span class="elsevierStyleSup">5</span>. La IRA tras cirugía bariátrica suele aparecer transcurrido un mes de la intervención y se caracteriza por creatininas elevadas, en relación con el peso de los pacientes. La ausencia de nefrocalcinosis, urolitiasis y el hecho de que la IRA fuera prerrenal y no parenquimatosa nos permitió descartar el diagnóstico de IRA por depósito intratubular de oxalato cálcico. El tratamiento incluye hidratación progresiva y corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas, hemodiálisis en los casos de IRA renal establecida e incluso conversión de la técnica quirúrgica empleada en los casos de aparición de nefropatía por oxalato<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, la cirugía bariátrica forma parte del arsenal terapéutico de la obesidad, pero no está exenta de riesgos. Los pacientes deben ser seguidos minuciosamente tras la intervención, con remisión precoz a Nefrología ante el deterioro de la función renal, por tratarse de una IR reversible si es tratada precozmente, o la aparición de alteraciones electrolíticas, que puedan comprometer la vida del paciente.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11931_19904_41949_es_11931_f1_copy1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11931_19904_41949_es_11931_f1_copy1.jpg" alt="Evolución de la creatinina (mg/dl) tras la cirugía bariátrica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Evolución de la creatinina (mg/dl) tras la cirugía bariátrica</p>" "pdfFichero" => "P1-E557-S4311-A11931.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11931_19904_41949_es_11931_f1_copy1.jpg" "Alto" => 439 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 125641 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución de la creatinina (mg/dl) tras la cirugía bariátrica" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ramírez J, Carpio D, Mezzano S, Mukdsi J, Ardiles L. Cirugía bariátrica en pacientes con glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria a obesidad. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 59 | 11 | 70 |
| 2024 Octubre | 613 | 41 | 654 |
| 2024 Septiembre | 646 | 33 | 679 |
| 2024 Agosto | 719 | 61 | 780 |
| 2024 Julio | 685 | 35 | 720 |
| 2024 Junio | 784 | 47 | 831 |
| 2024 Mayo | 778 | 40 | 818 |
| 2024 Abril | 693 | 36 | 729 |
| 2024 Marzo | 593 | 31 | 624 |
| 2024 Febrero | 512 | 40 | 552 |
| 2024 Enero | 547 | 27 | 574 |
| 2023 Diciembre | 475 | 25 | 500 |
| 2023 Noviembre | 495 | 51 | 546 |
| 2023 Octubre | 561 | 51 | 612 |
| 2023 Septiembre | 637 | 44 | 681 |
| 2023 Agosto | 673 | 76 | 749 |
| 2023 Julio | 636 | 43 | 679 |
| 2023 Junio | 615 | 42 | 657 |
| 2023 Mayo | 627 | 41 | 668 |
| 2023 Abril | 531 | 35 | 566 |
| 2023 Marzo | 504 | 29 | 533 |
| 2023 Febrero | 442 | 34 | 476 |
| 2023 Enero | 420 | 24 | 444 |
| 2022 Diciembre | 329 | 43 | 372 |
| 2022 Noviembre | 411 | 40 | 451 |
| 2022 Octubre | 420 | 52 | 472 |
| 2022 Septiembre | 430 | 29 | 459 |
| 2022 Agosto | 489 | 44 | 533 |
| 2022 Julio | 405 | 57 | 462 |
| 2022 Junio | 346 | 47 | 393 |
| 2022 Mayo | 370 | 56 | 426 |
| 2022 Abril | 366 | 64 | 430 |
| 2022 Marzo | 357 | 54 | 411 |
| 2022 Febrero | 351 | 53 | 404 |
| 2022 Enero | 322 | 38 | 360 |
| 2021 Diciembre | 295 | 48 | 343 |
| 2021 Noviembre | 320 | 47 | 367 |
| 2021 Octubre | 371 | 44 | 415 |
| 2021 Septiembre | 389 | 53 | 442 |
| 2021 Agosto | 315 | 45 | 360 |
| 2021 Julio | 321 | 37 | 358 |
| 2021 Junio | 276 | 24 | 300 |
| 2021 Mayo | 295 | 34 | 329 |
| 2021 Abril | 645 | 92 | 737 |
| 2021 Marzo | 388 | 36 | 424 |
| 2021 Febrero | 254 | 23 | 277 |
| 2021 Enero | 254 | 20 | 274 |
| 2020 Diciembre | 265 | 18 | 283 |
| 2020 Noviembre | 278 | 22 | 300 |
| 2020 Octubre | 446 | 22 | 468 |
| 2020 Septiembre | 241 | 6 | 247 |
| 2020 Agosto | 186 | 11 | 197 |
| 2020 Julio | 174 | 17 | 191 |
| 2020 Junio | 212 | 21 | 233 |
| 2020 Mayo | 205 | 13 | 218 |
| 2020 Abril | 212 | 17 | 229 |
| 2020 Marzo | 204 | 12 | 216 |
| 2020 Febrero | 213 | 18 | 231 |
| 2020 Enero | 264 | 22 | 286 |
| 2019 Diciembre | 262 | 24 | 286 |
| 2019 Noviembre | 287 | 19 | 306 |
| 2019 Octubre | 308 | 18 | 326 |
| 2019 Septiembre | 438 | 32 | 470 |
| 2019 Agosto | 415 | 28 | 443 |
| 2019 Julio | 390 | 36 | 426 |
| 2019 Junio | 342 | 34 | 376 |
| 2019 Mayo | 341 | 44 | 385 |
| 2019 Abril | 389 | 62 | 451 |
| 2019 Marzo | 167 | 21 | 188 |
| 2019 Febrero | 121 | 16 | 137 |
| 2019 Enero | 79 | 14 | 93 |
| 2018 Diciembre | 133 | 40 | 173 |
| 2018 Noviembre | 175 | 15 | 190 |
| 2018 Octubre | 188 | 15 | 203 |
| 2018 Septiembre | 187 | 20 | 207 |
| 2018 Agosto | 108 | 12 | 120 |
| 2018 Julio | 112 | 17 | 129 |
| 2018 Junio | 94 | 15 | 109 |
| 2018 Mayo | 109 | 13 | 122 |
| 2018 Abril | 119 | 15 | 134 |
| 2018 Marzo | 86 | 12 | 98 |
| 2018 Febrero | 107 | 10 | 117 |
| 2018 Enero | 93 | 12 | 105 |
| 2017 Diciembre | 94 | 9 | 103 |
| 2017 Noviembre | 71 | 14 | 85 |
| 2017 Octubre | 60 | 9 | 69 |
| 2017 Septiembre | 68 | 9 | 77 |
| 2017 Agosto | 68 | 12 | 80 |
| 2017 Julio | 48 | 7 | 55 |
| 2017 Junio | 73 | 12 | 85 |
| 2017 Mayo | 82 | 12 | 94 |
| 2017 Abril | 75 | 4 | 79 |
| 2017 Marzo | 66 | 5 | 71 |
| 2017 Febrero | 46 | 4 | 50 |
| 2017 Enero | 43 | 10 | 53 |
| 2016 Diciembre | 84 | 9 | 93 |
| 2016 Noviembre | 118 | 12 | 130 |
| 2016 Octubre | 156 | 18 | 174 |
| 2016 Septiembre | 199 | 3 | 202 |
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| 2016 Julio | 211 | 5 | 216 |
| 2016 Junio | 157 | 0 | 157 |
| 2016 Mayo | 179 | 0 | 179 |
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| 2015 Noviembre | 145 | 0 | 145 |
| 2015 Octubre | 131 | 0 | 131 |
| 2015 Septiembre | 123 | 0 | 123 |
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| 2015 Julio | 109 | 0 | 109 |
| 2015 Junio | 62 | 0 | 62 |
| 2015 Mayo | 132 | 0 | 132 |
| 2015 Abril | 29 | 0 | 29 |
| 2015 Febrero | 1307 | 0 | 1307 |
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