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disminuci&#243;n de toxicidad o efectos adversos indeseados de los f&#225;rmacos inmunosupresores&#59; e individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#233;xito del trasplante renal reside en gran medida en el empleo de inmunosupresores potentes que limitan la capacidad del sistema inmunitario de rechazar el aloinjerto&#46; Durante el periodo postrasplante temprano&#44; los receptores reciben habitualmente los f&#225;rmacos a dosis basadas en mg&#47;kg de peso hasta que se alcanzan los niveles sangu&#237;neos objetivo&#44; los cuales muestran una gran variabilidad interindividual<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica se debe conseguir el dif&#237;cil equilibrio entre la sobreinmunosupresi&#243;n con sus efectos adversos y la infrainmunosupresi&#243;n y el riesgo de rechazo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La tasa de supervivencia del injerto a largo plazo no ha cambiado de forma significativa en los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#44; principalmente debido al empleo de por vida de los inmunosupresores<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; La posibilidad de minimizar y monitorizar el tratamiento inmunosupresor de forma individualizada en cada paciente permitir&#237;a mejorar el pron&#243;stico a largo plazo del trasplante renal y reducir los costes asociados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MONITORIZACI&#211;N INMUNOL&#211;GICA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Resulta imposible controlar en la cl&#237;nica el estado total de inmunosupresi&#243;n de un paciente mediante la medici&#243;n de un &#250;nico par&#225;metro<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Hasta la fecha&#44; los biomarcadores m&#225;s empleados en la cl&#237;nica han sido los farmacocin&#233;ticos&#46; Sin embargo&#44; son los biomarcadores relacionados con los efectos farmacodin&#225;micos de los inmunosupresores los que est&#225;n adquiriendo mayor importancia<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En teor&#237;a&#44; el estudio rutinario de un&#40;os&#41; biomarcador&#40;es&#41; ideal&#40;es&#41; identificar&#237;a aquellos pacientes con riesgo de sufrir un rechazo agudo&#44; infecci&#243;n o c&#225;ncer&#44; y aquellos pacientes susceptibles de minimizar la inmunosupresi&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; servir&#237;a de herramienta fundamental en la monitorizaci&#243;n individual de los pacientes con infra o sobreinmunizaci&#243;n y podr&#237;a llegar a complementar y&#47;o sustituir a la monitorizaci&#243;n farmacocin&#233;tica&#46; Dado que el sistema inmunitario responde r&#225;pidamente y cambia continuamente&#44; la monitorizaci&#243;n de forma regular y repetida al paciente parece fundamental para entender cualquier respuesta inmunitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FUNDAMENTO DE IMMUKNOW<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El uso del ensayo fue aprobado en 2010 por la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; para la detecci&#243;n de la respuesta inmunitaria celular en pacientes sometidos a trasplante de &#243;rganos que recib&#237;an tratamiento inmunosupresor<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Recientemente&#44; el ensayo tambi&#233;n ha superado los requerimientos de la directiva europea para diagn&#243;stico&#160;<span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46; De forma espec&#237;fica&#44; mide la capacidad de las c&#233;lulas T CD4&#43; de una muestra de sangre completa de reaccionar frente al est&#237;mulo policlonal con el mit&#243;geno fitohemaglutinina &#40;PHA&#41; &#40;figura 1&#41;&#46; Al igual que los inmunosupresores que se emplean en cl&#237;nica&#44; la PHA no es espec&#237;fica de ninguna c&#233;lula T&#44; por lo que refleja la capacidad de cualquiera de sus subtipos para responder&#46; El m&#233;todo cuantifica la cantidad de ATP producido por las c&#233;lulas T CD4&#43; despu&#233;s de toda una noche de incubaci&#243;n con PHA<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La producci&#243;n de ATP es un fen&#243;meno temprano en el proceso de activaci&#243;n celular y es reflejo de la respuesta al est&#237;mulo mitog&#233;nico<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso del trasplante de &#243;rganos s&#243;lidos&#44; el rechazo agudo cursa fundamentalmente con una activaci&#243;n celular&#44; aunque hay cada d&#237;a m&#225;s evidencias acerca de la importancia del rechazo mediado por anticuerpos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Las c&#233;lulas T helper &#40;Th&#41; CD4&#43; dirigen la respuesta inmunitaria hacia un tipo de respuesta celular &#40;Th1&#44; Th2&#44; Th17&#44; Tregs&#44; etc&#46;&#41; mediante la s&#237;ntesis y secreci&#243;n de diversas combinaciones de citocinas seg&#250;n el tipo de ant&#237;geno que encuentra&#46; Aunque no es objetivo de la presente revisi&#243;n tratar los m&#250;ltiples mecanismos inmunol&#243;gicos implicados en el rechazo agudo&#44; no se debe olvidar que en todos ellos participan las c&#233;lulas T CD4&#43;&#46; La importancia del ensayo es que proporciona una medida funcional global de las c&#233;lulas Th y no solo la medida de un metabolito&#44; una c&#233;lula o el nivel de un f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; es un m&#233;todo reproducible que minimiza la variabilidad que existe con otros ensayos celulares&#44; la detecci&#243;n mediante citometr&#237;a de flujo de la producci&#243;n intracelular de citocinas o la proliferaci&#243;n celular medida por la incorporaci&#243;n de timidina tritiada<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Esto lo consigue porque ajusta los controles al volumen de sangre y no al n&#250;mero de c&#233;lulas en el ensayo&#46; Se considera que esto reproduce m&#225;s fehacientemente la situaci&#243;n en el torrente circulatorio que el empleo de un n&#250;mero fijo y artificial de c&#233;lulas&#46; La variabilidad esperada de los valores de ATP intracelular producido entre receptores de trasplante es 11&#44;7 &#37;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La figura 2 A muestra las diferencias en la concentraci&#243;n de ATP producida basada en un volumen de sangre seg&#250;n el n&#250;mero de c&#233;lulas CD4&#43;&#47;ul de sangre en un grupo de receptores de trasplante renal sometidos a tratamiento de inducci&#243;n con timoglobulina seguido de triple inmunosupresi&#243;n de mantenimiento est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; La figura 2 B muestra&#44; adem&#225;s&#44; la falta de correlaci&#243;n entre los valores de ATP del ensayo y los niveles valle de tacrolimus<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Es decir&#44; los resultados de ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> no guardan relaci&#243;n ni con el n&#250;mero de c&#233;lulas T CD4&#43; ni con los niveles sangu&#237;neos de los inmunosupresores&#46; Adem&#225;s&#44; la inmunidad celular es espec&#237;fica de cada paciente y&#44; por lo tanto&#44; los cambios que se producen en el tiempo proporcionan un perfil inmunitario individualizado que puede ser pron&#243;stico de fen&#243;menos mediados por la inmunidad celular con relaci&#243;n a una inmunosupresi&#243;n excesiva o deficiente<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">IMMUKNOW<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Y ASOCIACI&#211;N CON EVENTOS CL&#205;NICOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio retrospectivo multic&#233;ntrico que englobaba a 10 hospitales americanos compar&#243; los valores de ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> con la situaci&#243;n cl&#237;nica de m&#225;s de 500 receptores de trasplantes de &#243;rganos s&#243;lidos &#40;ri&#241;&#243;n&#44; h&#237;gado&#44; intestino y coraz&#243;n&#41;&#46; En la tabla 1 se comprueba como los receptores con valores de ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> entre 130 y 450 ng&#47;ml de ATP ten&#237;an un menor riesgo de sufrir infecci&#243;n o rechazo que los receptores con valores por debajo o encima&#44; respectivamente&#44; de ese rango<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Los receptores con una producci&#243;n de 280 ng&#47;ml de ATP ten&#237;an un valor predictivo negativo del 96 &#37; tanto para infecci&#243;n como para rechazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos datos se han replicado en otros estudios unic&#233;ntricos en trasplantados renales<span class="elsevierStyleSup">13&#44;16-22</span>&#46; Las &#225;reas bajo la curva ROC oscilaban entre 0&#44;671 y 0&#44;845 para valores de ATP de 180 ng&#47;ml&#46; El estudio realizado por Berglund et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> en trasplantados renales&#44; renopancre&#225;ticos o hep&#225;ticos mostr&#243; que las infecciones graves y la mortalidad aumentaba con valores de ATP inferiores a 175 ng&#47;ml&#46; Los valores absolutos del ensayo son espec&#237;ficos de cada centro y dependen de las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de los pacientes y de la carga de tratamiento inmunosupresor suministrado por cada centro&#46; La correlaci&#243;n entre la producci&#243;n intracelular de ATP y los episodios cl&#237;nicos que demuestran la mayor&#237;a de los estudios reside en que estos se realizaban al diagn&#243;stico o alrededor de unos 30 d&#237;as tras el episodio&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica de las correlaciones se pierde cuando el ensayo se realiza 90 d&#237;as antes del episodio<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cada tipo de aloinjerto tiene sus propias caracter&#237;sticas en cuanto a la respuesta inmunitaria que induce&#46; El trasplante renal en particular tiene el riesgo principal de infecci&#243;n por el virus BK<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; Este virus infecta de forma latente al 95 &#37; de los ri&#241;ones adultos&#44; pero puede conducir al desarrollo de la nefropat&#237;a BK en pacientes inmunocomprometidos&#46; Se ha estimado que el 20-40 &#37; de los trasplantados desarrollan viruria con solo el 12 &#37; de viremia<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Muchos centros monitorizan peri&#243;dicamente la presencia de viruria y viremia BK mediante Prote&#237;na C Reactiva&#160; &#40;PCR&#41;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;26</span>&#46; Una vez que se detecta el virus BK en la sangre&#44; la inmunosupresi&#243;n se reduce de forma emp&#237;rica o se eliminan uno o m&#225;s inmunosupresores&#46;&#160; El riesgo de rechazo aumenta si la inmunosupresi&#243;n se reduce bruscamente o no se restaura a tiempo<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Batal et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span> mostr&#243; como la medici&#243;n con ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en trasplantados renales identificaba aquellos pacientes con mayor riesgo de nefropat&#237;a por BK&#46; Los pacientes con viremia BK mostraron niveles de ATP medios de 103 ng&#47;ml&#44; mientras que aquellos con viruria o negativos ten&#237;an cifras de ATP m&#225;s elevadas&#46; Dentro del grupo con viruria&#44; aquellos pacientes con niveles de ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> m&#225;s bajos se asociaban con una mayor carga viral en orina y&#44; adem&#225;s&#44; estos niveles bajos se correlacionaban con replicaci&#243;n viral que desembocaba finalmente en el desarrollo de viremia&#46; En el estudio mencionado&#44; de los tres pacientes que desarrollaron nefropat&#237;a BK&#44; dos ten&#237;an niveles de ATP bajos &#40;50 y 178 ng&#47;ml&#41; 3 y 5 semanas antes del desarrollo de la nefropat&#237;a&#44; respectivamente&#46; El tercer paciente fue en principio negativo para BK con cifras de 206 ng&#47;ml de ATP&#46; Diez semanas despu&#233;s&#44; los valores cayeron a 106 ng&#47;ml y el paciente desarroll&#243; viremia BK&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilidad de reducir el riesgo de infecci&#243;n monitorizando la inmunosupresi&#243;n con ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> se ha descrito tambi&#233;n en la enfermedad linfoproliferativa postrasplante causada por el virus de Epstein Barr y la infecci&#243;n por citomegalovirus &#40;CMV&#41;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;28-30</span>&#46;&#160;Una serie de 12 receptores de trasplante renal ingresados por infecciones ten&#237;an niveles muy bajos de ATP &#40;rango&#58; 3-178 ng&#47;ml&#41;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Los pacientes estaban tratados con distintas pautas de inmunosupresi&#243;n de mantenimiento en el momento de la infecci&#243;n&#46; El tratamiento consisti&#243; en reducir o eliminar uno o m&#225;s de los inmunosupresores que recib&#237;an&#44; junto con el empleo de antivirales en algunos casos&#46; Los valores de ATP en las semanas posteriores a ese tratamiento aumentaron al tiempo que las cargas virales desaparecieron o se redujeron a niveles aceptables&#46; No hubo ning&#250;n episodio de rechazo&#46; Estos resultados sugieren que la titulaci&#243;n con ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> podr&#237;a servir para monitorizar un aumento de la inmunosupresi&#243;n con objeto de prevenir el rechazo&#44; una vez que la infecci&#243;n se resuelve&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio prospectivo observacional con 49 trasplantados renales&#44; que recibieron terapia de inducci&#243;n con basiliximab y de mantenimiento con tacrolimus&#44; micofenolato mofetilo &#40;MMF&#41; y esteroides&#44; sin criterios de selecci&#243;n&#44; determin&#243; la producci&#243;n de ATP mediante ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> a los 7&#44; 14&#44; 21 y 42 d&#237;as&#44; y a los 3&#44; 6 y 12 meses postrasplante<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Diecisiete &#40;34&#44;6 &#37;&#41; receptores tuvieron infecciones que incluyeron&#58; 11 con infecci&#243;n por CMV&#44; 2 con enfermedad invasiva del est&#243;mago y colitis&#44; 2 con viruria y viremia por BK y dos con infecci&#243;n bacteriana&#46; Todos los episodios infecciosos se acompa&#241;aron de cifras bajas de ATP&#46; La replicaci&#243;n del CMV se predijo a partir de los valores bajos de ATP en el 57&#44;1 &#37; antes de la aparici&#243;n de manifestaciones cl&#237;nicas&#46; La reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n redujo significativamente la replicaci&#243;n del BK&#46; Tres trasplantados mostraron signos cl&#237;nicos y de laboratorio caracter&#237;sticos de rechazo que se confirmaron mediante biopsia&#44; pero solo uno mostr&#243; cifras elevadas de ATP&#46; Por lo tanto&#44; el estudio demostr&#243; la utilidad de ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para detectar infecciones y modificar la inmunosupresi&#243;n&#44; sin suponer un riesgo de rechazo celular&#46; La utilidad de ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para predecir el riesgo de infecci&#243;n se ha demostrado recientemente en dos metan&#225;lisis en trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">31</span> y hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; y se esquematiza en la figura 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que ayuda a predecir el riesgo de infecci&#243;n asociado a un exceso de inmunosupresi&#243;n&#44; ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> tambi&#233;n se ha evaluado como m&#233;todo de intervenci&#243;n para evitar toxicidades asociadas a la inmunosupresi&#243;n en el paciente trasplantado&#44; como ocurre con los corticosteroides&#44; que pueden ocasionar una elevada morbilidad<span class="elsevierStyleSup">33-37</span>&#46; Los protocolos experimentales dise&#241;ados para reducir&#44; evitar o eliminar el uso de esteroides en trasplante han incorporado como herramienta de monitorizaci&#243;n el ensayo ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; As&#237;&#44; un ensayo cl&#237;nico que incluy&#243; 57 trasplantados renales&#44; de los que 27 fueron aleatorizados para reducir de forma r&#225;pida la dosis de corticosteroides&#44; evalu&#243; la utilidad de ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;38</span>&#46; Durante el ensayo&#44; 53 &#37; de los pacientes controles fueron diagnosticados de infecci&#243;n y 56 &#37; de estos&#44; adem&#225;s&#44; tuvieron varias infecciones&#46; En cambio&#44; solo el 22 &#37; de los pacientes aleatorizados desarrollaron infecciones y ninguno tuvo infecciones repetidas &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; No hubo diferencias en la tasa de rechazo entre ambos grupos&#46; En este ensayo&#44; el empleo de ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para monitorizar la respuesta inmunitaria facilit&#243; la reducci&#243;n de los episodios de infecci&#243;n&#44; su duraci&#243;n y la eliminaci&#243;n de los esteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En trasplante renal&#44; pero tambi&#233;n en otros trasplantes de &#243;rganos s&#243;lidos&#44; puede ser &#250;til reducir&#44; limitar o eliminar la inmunosupresi&#243;n con f&#225;rmacos anticalcineur&#237;nicos &#40;ACN&#41;<span class="elsevierStyleSup">36&#44;39-42</span>&#46;&#160;Dos macr&#243;lidos&#44; sirolimus y everolimus&#44; inhibidores del&#160;<span class="elsevierStyleItalic">mammalian target of rapamycin&#160;</span>&#40;mTOR&#41; se emplean como alternativa a los ACN en el tratamiento inmunosupresor de mantenimiento&#46; Un estudio compar&#243; los niveles de ATP en trasplantados renales estables mantenidos con monoterapia de sirolimus con sujetos controles sanos y mostr&#243; como el tratamiento con sirolimus indujo unas cifras significativamente m&#225;s bajas de ATP&#44; junto con un mayor grado de inhibici&#243;n de la proliferaci&#243;n en cultivo mixto linfocitario y menor producci&#243;n de interleucina 10 &#40;IL-10&#41;<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; Otros trabajos tambi&#233;n han demostrado que unos valores muy bajos de ATP se acompa&#241;aban de menor producci&#243;n de IL-10 y un mayor riesgo de infecci&#243;n bacteriana<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Estos resultados son similares a los de otro estudio en 18 trasplantados renales que analiz&#243; las cifras de c&#233;lulas T reguladoras y la producci&#243;n de ATP tras la conversi&#243;n a inhibidores de mTOR desde ACN<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; El n&#250;mero de c&#233;lulas T reguladoras aument&#243; en m&#225;s del 80 &#37; de los pacientes convertidos y se correlacion&#243; directamente con un descenso de producci&#243;n de ATP desde 328 a 248 ng&#47;ml de media&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un ensayo de dos ramas con 25 trasplantados renopancre&#225;ticos convertidos desde un tratamiento de mantenimiento con sirolimus&#44; ciclosporina y corticosteroides a otro con sirolimus y &#225;cido micofen&#243;lico &#40;MPA&#41; emple&#243; ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para monitorizar prospectivamente la respuesta inmunitaria<span class="elsevierStyleSup">37&#44;40</span>&#46; Las cifras de ATP ca&#237;an ligeramente y de forma progresiva en los 6 meses de la conversi&#243;n&#46; Posteriormente&#44; las cifras se estabilizaban de forma gradual durante el resto del a&#241;o de seguimiento posconversi&#243;n&#46; En este ensayo&#44; dos pacientes mostraron valores de ATP permanentes por debajo de 100 ng&#47;ml y uno de ellos desarroll&#243; enfermedad por CMV&#46; En estos pacientes&#44; se redujo la dosis de MPA a la mitad aproximadamente y los valores de ATP aumentaron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un ensayo multic&#233;ntrico de eliminaci&#243;n de esteroides&#44; aleatorizado en 3 ramas con 126 trasplantados renales&#44; evalu&#243; ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> como biomarcador de la inmunidad celular junto con otros m&#233;todos&#44; como EliSpot&#44; citometr&#237;a de flujo&#44; anticuerpos espec&#237;ficos de donante y compatibilidad HLA<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Las tres ramas recibieron timoglobulina y prednisona como tratamiento de inducci&#243;n hasta el d&#237;a 5 postrasplante&#46; Los niveles de ATP se cuantificaron antes y despu&#233;s de este tratamiento de inducci&#243;n&#46; De media&#44; los valores de ATP disminuyeron de 322 a 172 ng&#47;ml de ATP antes de la aleatorizaci&#243;n&#46; El an&#225;lisis multivariante de los datos mostr&#243; que una cifra de ATP &#62; 375 ng&#47;ml fue la &#250;nica variable que se correlacion&#243; &#40;p &#61; 0&#44;04&#41; con rechazo agudo celular y con cifras de creatinina inestables postrasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro grupo<span class="elsevierStyleSup">21</span> ha analizado prospectivamente InmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en trasplantados renales en distintas situaciones cl&#237;nicas&#46; El ensayo se emple&#243; para identificar pacientes con riesgo de rechazo o infecci&#243;n y la informaci&#243;n obtenida se mostr&#243; &#250;til para monitorizar la inmunosupresi&#243;n&#46; El trabajo concluy&#243; que&#44; en trasplantados renales estables o infectados con valores bajos de ATP&#44; la dosis de inmunosupresi&#243;n puede reducirse de forma segura sin incrementar el riesgo de rechazo&#46; En pacientes estables o con rechazo y cifras de ATP elevadas&#44;&#160;la dosis de inmunosupresi&#243;n puede incrementarse o a&#241;adirse otros inmunosupresores para evitar el da&#241;o inmunol&#243;gico al injerto&#44; aunque parece aportar m&#225;s informaci&#243;n &#250;til en casos de niveles bajos de ATP&#44; sobreinmunosupresi&#243;n&#44; que en el caso contrario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio retrospectivo monitoriz&#243; la producci&#243;n de ATP antes y despu&#233;s del trasplante renal en 64 receptores<span class="elsevierStyleSup">16</span> y lo compar&#243; con el tipo de inmunosupresi&#243;n&#44; dosis y niveles sangu&#237;neos&#44; concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina&#44; cifras de leucocitos&#44; tipaje HLA&#44; anticuerpos preformados&#44; efectos adversos&#44; infecciones y rechazos&#46; No hubo asociaci&#243;n del ensayo con ning&#250;n tipo de test cl&#237;nico&#44; pero s&#237; se observaron cifras elevadas de ATP pretrasplante en aquellos con m&#225;s episodios de rechazo &#40;8&#47;10&#41;&#44; mientras que los pacientes con bajas cifras de ATP ten&#237;an m&#225;s infecciones &#40;6&#47;10&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Los pacientes que recibieron tratamiento para el rechazo mostraron un descenso de las cifras de ATP medidas a los 5 d&#237;as de inicio del tratamiento &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El manejo de la inmunosupresi&#243;n ha adquirido un factor m&#225;s de complejidad con la aparici&#243;n de los preparados gen&#233;ricos de ACN y MMF&#46; La estrecha ventana terap&#233;utica de estos f&#225;rmacos y el elevado grado de variabilidad entre pacientes aumenta la dificultad&#44; puesto que no se trata solo de cambiar de un f&#225;rmaco comercial innovador a la f&#243;rmula gen&#233;rica&#46; Es probable que el empleo del ensayo revisado aqu&#237; antes y durante el cambio al preparado gen&#233;rico &#40;de forma similar a los estudios desde ACN a imTOR&#41; pueda servir como herramienta de seguridad para el cl&#237;nico y tener resultados en t&#233;rminos de acci&#243;n global sobre la inmunidad celular en relaci&#243;n con los cambios en los inmunosupresores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se resumen las situaciones cl&#237;nicas en trasplante renal donde la medici&#243;n de la producci&#243;n intracelular de ATP podr&#237;a resultar de inter&#233;s&#46;&#160; Debe considerarse que InmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es un m&#233;todo de laboratorio caro&#44; en gran medida por ser novedoso y no estar implantado a&#250;n en el mercado&#46; No obstante&#44; el precio del m&#233;todo es equiparable a muchas de las pruebas gen&#233;ticas disponibles en la cl&#237;nica e inferior a muchas de las pruebas de imagen &#40;tomograf&#237;a axial computarizada&#44; resonancia magn&#233;tica nuclear&#44; etc&#46;&#41; que se solicitan diariamente en un hospital&#46; En todo caso&#44; no debe considerarse una prueba abierta del cat&#225;logo&#44; sino que su petici&#243;n deber&#225; estar bien demostrada y tener una clara implicaci&#243;n en el manejo del trasplantado renal&#44; lo cual mejorar&#225; la eficiencia de la prueba&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Queremos agradecer las sugerencias y comentarios aportados por el Dr&#46; Kowalski en la redacci&#243;n del manuscrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conceptos clave</span></p><li>El descenso de los niveles de ATP intracelular en un paciente tiene un claro valor predictivo de riesgo de infecci&#243;n en trasplante renal y hep&#225;tico&#44; especialmente con valores &#60; 100 ng&#47;ml&#46;</li><li>Una &#250;nica determinaci&#243;n de ATP en un paciente no tiene utilidad predictiva ni diagn&#243;stica&#46;</li><li>El valor de la medici&#243;n de ATP intracelular producida por las c&#233;lulas T CD4&#43; en sangre como biomarcador del efecto de los f&#225;rmacos inmunosupresores en el sistema inmunitario se comprueba cuando se emplea de forma seriada para una monitorizaci&#243;n individual&#46;</li><li>La periodicidad de la determinaci&#243;n en la monitorizaci&#243;n postrasplante renal est&#225; a&#250;n por definir&#44; aunque dicha periodicidad deber&#225; ser m&#225;s frecuente en los primeros 6 meses del trasplante&#44; para realizarse despu&#233;s anualmente&#46;</li><li>El ensayo se deber&#237;a solicitar antes de cualquier cambio en el tratamiento inmunosupresor y tras dicho cambio&#44; de forma peri&#243;dica&#46;</li><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11540&#95;19904&#95;31376&#95;es&#95;11540&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11540_19904_31376_es_11540_t1.jpg" alt="Resumen del n&#250;mero de rechazos e infecciones por &#243;rgano trasplantado y su relaci&#243;n con los niveles de ATP detectados"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Resumen del n&#250;mero de rechazos e infecciones por &#243;rgano trasplantado y su relaci&#243;n con los niveles de ATP detectados</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11540&#95;19904&#95;31377&#95;es&#95;11540&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11540_19904_31377_es_11540_f1.jpg" alt="Esquema explicativo del ensayo para medir in vitro la funci&#243;n global de las c&#233;lulas T CD4&#43; sangu&#237;neas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Esquema explicativo del ensayo para medir in vitro la funci&#243;n global de las c&#233;lulas T CD4&#43; sangu&#237;neas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11540&#95;19904&#95;36542&#95;es&#95;11540&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11540_19904_36542_es_11540_t2.jpg" alt="Posibles indicaciones de la medici&#243;n de ATP intracelular en trasplantados renales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Posibles indicaciones de la medici&#243;n de ATP intracelular en trasplantados renales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11540&#95;19904&#95;42420&#95;es&#95;11540&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11540_19904_42420_es_11540_f2.jpg" alt="Efecto del n&#250;mero de c&#233;lulas T CD4&#43; en sangre y de los niveles sangu&#237;neos de tacrolimus en la producci&#243;n de ATP intracelular&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Efecto del n&#250;mero de c&#233;lulas T CD4&#43; en sangre y de los niveles sangu&#237;neos de tacrolimus en la producci&#243;n de ATP intracelular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11540&#95;19904&#95;42422&#95;es&#95;11540&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11540_19904_42422_es_11540_f3.jpg" alt="Propuesta de los rangos de niveles de producci&#243;n de ATP intracelular asociados con riesgo de infecci&#243;n en trasplante renal de acuerdo a la bibliograf&#237;a publicada hasta el momento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Propuesta de los rangos de niveles de producci&#243;n de ATP intracelular asociados con riesgo de infecci&#243;n en trasplante renal de acuerdo a la bibliograf&#237;a publicada hasta el momento</p>"
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Utilidad de la medición de adenosina 5'-trifosfato intracelular en células CD4+ en trasplante renal
The usefulness of intracellular adenosine-5¿-triphosphate measurement in CD4+ cells in renal transplant
Marcos López Hoyosa, Marcos López-Hoyosb, Emilio Rodrigoc, Manuel Ariasc
a Sección de Inmunología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, Spain,
b Sección de Inmunología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España,
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disminuci&#243;n de toxicidad o efectos adversos indeseados de los f&#225;rmacos inmunosupresores&#59; e individualizaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#233;xito del trasplante renal reside en gran medida en el empleo de inmunosupresores potentes que limitan la capacidad del sistema inmunitario de rechazar el aloinjerto&#46; Durante el periodo postrasplante temprano&#44; los receptores reciben habitualmente los f&#225;rmacos a dosis basadas en mg&#47;kg de peso hasta que se alcanzan los niveles sangu&#237;neos objetivo&#44; los cuales muestran una gran variabilidad interindividual<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica se debe conseguir el dif&#237;cil equilibrio entre la sobreinmunosupresi&#243;n con sus efectos adversos y la infrainmunosupresi&#243;n y el riesgo de rechazo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La tasa de supervivencia del injerto a largo plazo no ha cambiado de forma significativa en los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#44; principalmente debido al empleo de por vida de los inmunosupresores<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; La posibilidad de minimizar y monitorizar el tratamiento inmunosupresor de forma individualizada en cada paciente permitir&#237;a mejorar el pron&#243;stico a largo plazo del trasplante renal y reducir los costes asociados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MONITORIZACI&#211;N INMUNOL&#211;GICA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Resulta imposible controlar en la cl&#237;nica el estado total de inmunosupresi&#243;n de un paciente mediante la medici&#243;n de un &#250;nico par&#225;metro<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Hasta la fecha&#44; los biomarcadores m&#225;s empleados en la cl&#237;nica han sido los farmacocin&#233;ticos&#46; Sin embargo&#44; son los biomarcadores relacionados con los efectos farmacodin&#225;micos de los inmunosupresores los que est&#225;n adquiriendo mayor importancia<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En teor&#237;a&#44; el estudio rutinario de un&#40;os&#41; biomarcador&#40;es&#41; ideal&#40;es&#41; identificar&#237;a aquellos pacientes con riesgo de sufrir un rechazo agudo&#44; infecci&#243;n o c&#225;ncer&#44; y aquellos pacientes susceptibles de minimizar la inmunosupresi&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; servir&#237;a de herramienta fundamental en la monitorizaci&#243;n individual de los pacientes con infra o sobreinmunizaci&#243;n y podr&#237;a llegar a complementar y&#47;o sustituir a la monitorizaci&#243;n farmacocin&#233;tica&#46; Dado que el sistema inmunitario responde r&#225;pidamente y cambia continuamente&#44; la monitorizaci&#243;n de forma regular y repetida al paciente parece fundamental para entender cualquier respuesta inmunitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FUNDAMENTO DE IMMUKNOW<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El uso del ensayo fue aprobado en 2010 por la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; para la detecci&#243;n de la respuesta inmunitaria celular en pacientes sometidos a trasplante de &#243;rganos que recib&#237;an tratamiento inmunosupresor<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Recientemente&#44; el ensayo tambi&#233;n ha superado los requerimientos de la directiva europea para diagn&#243;stico&#160;<span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46; De forma espec&#237;fica&#44; mide la capacidad de las c&#233;lulas T CD4&#43; de una muestra de sangre completa de reaccionar frente al est&#237;mulo policlonal con el mit&#243;geno fitohemaglutinina &#40;PHA&#41; &#40;figura 1&#41;&#46; Al igual que los inmunosupresores que se emplean en cl&#237;nica&#44; la PHA no es espec&#237;fica de ninguna c&#233;lula T&#44; por lo que refleja la capacidad de cualquiera de sus subtipos para responder&#46; El m&#233;todo cuantifica la cantidad de ATP producido por las c&#233;lulas T CD4&#43; despu&#233;s de toda una noche de incubaci&#243;n con PHA<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La producci&#243;n de ATP es un fen&#243;meno temprano en el proceso de activaci&#243;n celular y es reflejo de la respuesta al est&#237;mulo mitog&#233;nico<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso del trasplante de &#243;rganos s&#243;lidos&#44; el rechazo agudo cursa fundamentalmente con una activaci&#243;n celular&#44; aunque hay cada d&#237;a m&#225;s evidencias acerca de la importancia del rechazo mediado por anticuerpos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Las c&#233;lulas T helper &#40;Th&#41; CD4&#43; dirigen la respuesta inmunitaria hacia un tipo de respuesta celular &#40;Th1&#44; Th2&#44; Th17&#44; Tregs&#44; etc&#46;&#41; mediante la s&#237;ntesis y secreci&#243;n de diversas combinaciones de citocinas seg&#250;n el tipo de ant&#237;geno que encuentra&#46; Aunque no es objetivo de la presente revisi&#243;n tratar los m&#250;ltiples mecanismos inmunol&#243;gicos implicados en el rechazo agudo&#44; no se debe olvidar que en todos ellos participan las c&#233;lulas T CD4&#43;&#46; La importancia del ensayo es que proporciona una medida funcional global de las c&#233;lulas Th y no solo la medida de un metabolito&#44; una c&#233;lula o el nivel de un f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; es un m&#233;todo reproducible que minimiza la variabilidad que existe con otros ensayos celulares&#44; la detecci&#243;n mediante citometr&#237;a de flujo de la producci&#243;n intracelular de citocinas o la proliferaci&#243;n celular medida por la incorporaci&#243;n de timidina tritiada<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Esto lo consigue porque ajusta los controles al volumen de sangre y no al n&#250;mero de c&#233;lulas en el ensayo&#46; Se considera que esto reproduce m&#225;s fehacientemente la situaci&#243;n en el torrente circulatorio que el empleo de un n&#250;mero fijo y artificial de c&#233;lulas&#46; La variabilidad esperada de los valores de ATP intracelular producido entre receptores de trasplante es 11&#44;7 &#37;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La figura 2 A muestra las diferencias en la concentraci&#243;n de ATP producida basada en un volumen de sangre seg&#250;n el n&#250;mero de c&#233;lulas CD4&#43;&#47;ul de sangre en un grupo de receptores de trasplante renal sometidos a tratamiento de inducci&#243;n con timoglobulina seguido de triple inmunosupresi&#243;n de mantenimiento est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; La figura 2 B muestra&#44; adem&#225;s&#44; la falta de correlaci&#243;n entre los valores de ATP del ensayo y los niveles valle de tacrolimus<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Es decir&#44; los resultados de ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> no guardan relaci&#243;n ni con el n&#250;mero de c&#233;lulas T CD4&#43; ni con los niveles sangu&#237;neos de los inmunosupresores&#46; Adem&#225;s&#44; la inmunidad celular es espec&#237;fica de cada paciente y&#44; por lo tanto&#44; los cambios que se producen en el tiempo proporcionan un perfil inmunitario individualizado que puede ser pron&#243;stico de fen&#243;menos mediados por la inmunidad celular con relaci&#243;n a una inmunosupresi&#243;n excesiva o deficiente<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">IMMUKNOW<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Y ASOCIACI&#211;N CON EVENTOS CL&#205;NICOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio retrospectivo multic&#233;ntrico que englobaba a 10 hospitales americanos compar&#243; los valores de ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> con la situaci&#243;n cl&#237;nica de m&#225;s de 500 receptores de trasplantes de &#243;rganos s&#243;lidos &#40;ri&#241;&#243;n&#44; h&#237;gado&#44; intestino y coraz&#243;n&#41;&#46; En la tabla 1 se comprueba como los receptores con valores de ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> entre 130 y 450 ng&#47;ml de ATP ten&#237;an un menor riesgo de sufrir infecci&#243;n o rechazo que los receptores con valores por debajo o encima&#44; respectivamente&#44; de ese rango<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Los receptores con una producci&#243;n de 280 ng&#47;ml de ATP ten&#237;an un valor predictivo negativo del 96 &#37; tanto para infecci&#243;n como para rechazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos datos se han replicado en otros estudios unic&#233;ntricos en trasplantados renales<span class="elsevierStyleSup">13&#44;16-22</span>&#46; Las &#225;reas bajo la curva ROC oscilaban entre 0&#44;671 y 0&#44;845 para valores de ATP de 180 ng&#47;ml&#46; El estudio realizado por Berglund et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> en trasplantados renales&#44; renopancre&#225;ticos o hep&#225;ticos mostr&#243; que las infecciones graves y la mortalidad aumentaba con valores de ATP inferiores a 175 ng&#47;ml&#46; Los valores absolutos del ensayo son espec&#237;ficos de cada centro y dependen de las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de los pacientes y de la carga de tratamiento inmunosupresor suministrado por cada centro&#46; La correlaci&#243;n entre la producci&#243;n intracelular de ATP y los episodios cl&#237;nicos que demuestran la mayor&#237;a de los estudios reside en que estos se realizaban al diagn&#243;stico o alrededor de unos 30 d&#237;as tras el episodio&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica de las correlaciones se pierde cuando el ensayo se realiza 90 d&#237;as antes del episodio<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cada tipo de aloinjerto tiene sus propias caracter&#237;sticas en cuanto a la respuesta inmunitaria que induce&#46; El trasplante renal en particular tiene el riesgo principal de infecci&#243;n por el virus BK<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; Este virus infecta de forma latente al 95 &#37; de los ri&#241;ones adultos&#44; pero puede conducir al desarrollo de la nefropat&#237;a BK en pacientes inmunocomprometidos&#46; Se ha estimado que el 20-40 &#37; de los trasplantados desarrollan viruria con solo el 12 &#37; de viremia<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Muchos centros monitorizan peri&#243;dicamente la presencia de viruria y viremia BK mediante Prote&#237;na C Reactiva&#160; &#40;PCR&#41;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;26</span>&#46; Una vez que se detecta el virus BK en la sangre&#44; la inmunosupresi&#243;n se reduce de forma emp&#237;rica o se eliminan uno o m&#225;s inmunosupresores&#46;&#160; El riesgo de rechazo aumenta si la inmunosupresi&#243;n se reduce bruscamente o no se restaura a tiempo<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Batal et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span> mostr&#243; como la medici&#243;n con ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en trasplantados renales identificaba aquellos pacientes con mayor riesgo de nefropat&#237;a por BK&#46; Los pacientes con viremia BK mostraron niveles de ATP medios de 103 ng&#47;ml&#44; mientras que aquellos con viruria o negativos ten&#237;an cifras de ATP m&#225;s elevadas&#46; Dentro del grupo con viruria&#44; aquellos pacientes con niveles de ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> m&#225;s bajos se asociaban con una mayor carga viral en orina y&#44; adem&#225;s&#44; estos niveles bajos se correlacionaban con replicaci&#243;n viral que desembocaba finalmente en el desarrollo de viremia&#46; En el estudio mencionado&#44; de los tres pacientes que desarrollaron nefropat&#237;a BK&#44; dos ten&#237;an niveles de ATP bajos &#40;50 y 178 ng&#47;ml&#41; 3 y 5 semanas antes del desarrollo de la nefropat&#237;a&#44; respectivamente&#46; El tercer paciente fue en principio negativo para BK con cifras de 206 ng&#47;ml de ATP&#46; Diez semanas despu&#233;s&#44; los valores cayeron a 106 ng&#47;ml y el paciente desarroll&#243; viremia BK&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilidad de reducir el riesgo de infecci&#243;n monitorizando la inmunosupresi&#243;n con ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> se ha descrito tambi&#233;n en la enfermedad linfoproliferativa postrasplante causada por el virus de Epstein Barr y la infecci&#243;n por citomegalovirus &#40;CMV&#41;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;28-30</span>&#46;&#160;Una serie de 12 receptores de trasplante renal ingresados por infecciones ten&#237;an niveles muy bajos de ATP &#40;rango&#58; 3-178 ng&#47;ml&#41;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Los pacientes estaban tratados con distintas pautas de inmunosupresi&#243;n de mantenimiento en el momento de la infecci&#243;n&#46; El tratamiento consisti&#243; en reducir o eliminar uno o m&#225;s de los inmunosupresores que recib&#237;an&#44; junto con el empleo de antivirales en algunos casos&#46; Los valores de ATP en las semanas posteriores a ese tratamiento aumentaron al tiempo que las cargas virales desaparecieron o se redujeron a niveles aceptables&#46; No hubo ning&#250;n episodio de rechazo&#46; Estos resultados sugieren que la titulaci&#243;n con ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> podr&#237;a servir para monitorizar un aumento de la inmunosupresi&#243;n con objeto de prevenir el rechazo&#44; una vez que la infecci&#243;n se resuelve&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio prospectivo observacional con 49 trasplantados renales&#44; que recibieron terapia de inducci&#243;n con basiliximab y de mantenimiento con tacrolimus&#44; micofenolato mofetilo &#40;MMF&#41; y esteroides&#44; sin criterios de selecci&#243;n&#44; determin&#243; la producci&#243;n de ATP mediante ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> a los 7&#44; 14&#44; 21 y 42 d&#237;as&#44; y a los 3&#44; 6 y 12 meses postrasplante<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Diecisiete &#40;34&#44;6 &#37;&#41; receptores tuvieron infecciones que incluyeron&#58; 11 con infecci&#243;n por CMV&#44; 2 con enfermedad invasiva del est&#243;mago y colitis&#44; 2 con viruria y viremia por BK y dos con infecci&#243;n bacteriana&#46; Todos los episodios infecciosos se acompa&#241;aron de cifras bajas de ATP&#46; La replicaci&#243;n del CMV se predijo a partir de los valores bajos de ATP en el 57&#44;1 &#37; antes de la aparici&#243;n de manifestaciones cl&#237;nicas&#46; La reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n redujo significativamente la replicaci&#243;n del BK&#46; Tres trasplantados mostraron signos cl&#237;nicos y de laboratorio caracter&#237;sticos de rechazo que se confirmaron mediante biopsia&#44; pero solo uno mostr&#243; cifras elevadas de ATP&#46; Por lo tanto&#44; el estudio demostr&#243; la utilidad de ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para detectar infecciones y modificar la inmunosupresi&#243;n&#44; sin suponer un riesgo de rechazo celular&#46; La utilidad de ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para predecir el riesgo de infecci&#243;n se ha demostrado recientemente en dos metan&#225;lisis en trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">31</span> y hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; y se esquematiza en la figura 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que ayuda a predecir el riesgo de infecci&#243;n asociado a un exceso de inmunosupresi&#243;n&#44; ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> tambi&#233;n se ha evaluado como m&#233;todo de intervenci&#243;n para evitar toxicidades asociadas a la inmunosupresi&#243;n en el paciente trasplantado&#44; como ocurre con los corticosteroides&#44; que pueden ocasionar una elevada morbilidad<span class="elsevierStyleSup">33-37</span>&#46; Los protocolos experimentales dise&#241;ados para reducir&#44; evitar o eliminar el uso de esteroides en trasplante han incorporado como herramienta de monitorizaci&#243;n el ensayo ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; As&#237;&#44; un ensayo cl&#237;nico que incluy&#243; 57 trasplantados renales&#44; de los que 27 fueron aleatorizados para reducir de forma r&#225;pida la dosis de corticosteroides&#44; evalu&#243; la utilidad de ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;38</span>&#46; Durante el ensayo&#44; 53 &#37; de los pacientes controles fueron diagnosticados de infecci&#243;n y 56 &#37; de estos&#44; adem&#225;s&#44; tuvieron varias infecciones&#46; En cambio&#44; solo el 22 &#37; de los pacientes aleatorizados desarrollaron infecciones y ninguno tuvo infecciones repetidas &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; No hubo diferencias en la tasa de rechazo entre ambos grupos&#46; En este ensayo&#44; el empleo de ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para monitorizar la respuesta inmunitaria facilit&#243; la reducci&#243;n de los episodios de infecci&#243;n&#44; su duraci&#243;n y la eliminaci&#243;n de los esteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En trasplante renal&#44; pero tambi&#233;n en otros trasplantes de &#243;rganos s&#243;lidos&#44; puede ser &#250;til reducir&#44; limitar o eliminar la inmunosupresi&#243;n con f&#225;rmacos anticalcineur&#237;nicos &#40;ACN&#41;<span class="elsevierStyleSup">36&#44;39-42</span>&#46;&#160;Dos macr&#243;lidos&#44; sirolimus y everolimus&#44; inhibidores del&#160;<span class="elsevierStyleItalic">mammalian target of rapamycin&#160;</span>&#40;mTOR&#41; se emplean como alternativa a los ACN en el tratamiento inmunosupresor de mantenimiento&#46; Un estudio compar&#243; los niveles de ATP en trasplantados renales estables mantenidos con monoterapia de sirolimus con sujetos controles sanos y mostr&#243; como el tratamiento con sirolimus indujo unas cifras significativamente m&#225;s bajas de ATP&#44; junto con un mayor grado de inhibici&#243;n de la proliferaci&#243;n en cultivo mixto linfocitario y menor producci&#243;n de interleucina 10 &#40;IL-10&#41;<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; Otros trabajos tambi&#233;n han demostrado que unos valores muy bajos de ATP se acompa&#241;aban de menor producci&#243;n de IL-10 y un mayor riesgo de infecci&#243;n bacteriana<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Estos resultados son similares a los de otro estudio en 18 trasplantados renales que analiz&#243; las cifras de c&#233;lulas T reguladoras y la producci&#243;n de ATP tras la conversi&#243;n a inhibidores de mTOR desde ACN<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; El n&#250;mero de c&#233;lulas T reguladoras aument&#243; en m&#225;s del 80 &#37; de los pacientes convertidos y se correlacion&#243; directamente con un descenso de producci&#243;n de ATP desde 328 a 248 ng&#47;ml de media&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un ensayo de dos ramas con 25 trasplantados renopancre&#225;ticos convertidos desde un tratamiento de mantenimiento con sirolimus&#44; ciclosporina y corticosteroides a otro con sirolimus y &#225;cido micofen&#243;lico &#40;MPA&#41; emple&#243; ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para monitorizar prospectivamente la respuesta inmunitaria<span class="elsevierStyleSup">37&#44;40</span>&#46; Las cifras de ATP ca&#237;an ligeramente y de forma progresiva en los 6 meses de la conversi&#243;n&#46; Posteriormente&#44; las cifras se estabilizaban de forma gradual durante el resto del a&#241;o de seguimiento posconversi&#243;n&#46; En este ensayo&#44; dos pacientes mostraron valores de ATP permanentes por debajo de 100 ng&#47;ml y uno de ellos desarroll&#243; enfermedad por CMV&#46; En estos pacientes&#44; se redujo la dosis de MPA a la mitad aproximadamente y los valores de ATP aumentaron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un ensayo multic&#233;ntrico de eliminaci&#243;n de esteroides&#44; aleatorizado en 3 ramas con 126 trasplantados renales&#44; evalu&#243; ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> como biomarcador de la inmunidad celular junto con otros m&#233;todos&#44; como EliSpot&#44; citometr&#237;a de flujo&#44; anticuerpos espec&#237;ficos de donante y compatibilidad HLA<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Las tres ramas recibieron timoglobulina y prednisona como tratamiento de inducci&#243;n hasta el d&#237;a 5 postrasplante&#46; Los niveles de ATP se cuantificaron antes y despu&#233;s de este tratamiento de inducci&#243;n&#46; De media&#44; los valores de ATP disminuyeron de 322 a 172 ng&#47;ml de ATP antes de la aleatorizaci&#243;n&#46; El an&#225;lisis multivariante de los datos mostr&#243; que una cifra de ATP &#62; 375 ng&#47;ml fue la &#250;nica variable que se correlacion&#243; &#40;p &#61; 0&#44;04&#41; con rechazo agudo celular y con cifras de creatinina inestables postrasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro grupo<span class="elsevierStyleSup">21</span> ha analizado prospectivamente InmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en trasplantados renales en distintas situaciones cl&#237;nicas&#46; El ensayo se emple&#243; para identificar pacientes con riesgo de rechazo o infecci&#243;n y la informaci&#243;n obtenida se mostr&#243; &#250;til para monitorizar la inmunosupresi&#243;n&#46; El trabajo concluy&#243; que&#44; en trasplantados renales estables o infectados con valores bajos de ATP&#44; la dosis de inmunosupresi&#243;n puede reducirse de forma segura sin incrementar el riesgo de rechazo&#46; En pacientes estables o con rechazo y cifras de ATP elevadas&#44;&#160;la dosis de inmunosupresi&#243;n puede incrementarse o a&#241;adirse otros inmunosupresores para evitar el da&#241;o inmunol&#243;gico al injerto&#44; aunque parece aportar m&#225;s informaci&#243;n &#250;til en casos de niveles bajos de ATP&#44; sobreinmunosupresi&#243;n&#44; que en el caso contrario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio retrospectivo monitoriz&#243; la producci&#243;n de ATP antes y despu&#233;s del trasplante renal en 64 receptores<span class="elsevierStyleSup">16</span> y lo compar&#243; con el tipo de inmunosupresi&#243;n&#44; dosis y niveles sangu&#237;neos&#44; concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina&#44; cifras de leucocitos&#44; tipaje HLA&#44; anticuerpos preformados&#44; efectos adversos&#44; infecciones y rechazos&#46; No hubo asociaci&#243;n del ensayo con ning&#250;n tipo de test cl&#237;nico&#44; pero s&#237; se observaron cifras elevadas de ATP pretrasplante en aquellos con m&#225;s episodios de rechazo &#40;8&#47;10&#41;&#44; mientras que los pacientes con bajas cifras de ATP ten&#237;an m&#225;s infecciones &#40;6&#47;10&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Los pacientes que recibieron tratamiento para el rechazo mostraron un descenso de las cifras de ATP medidas a los 5 d&#237;as de inicio del tratamiento &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El manejo de la inmunosupresi&#243;n ha adquirido un factor m&#225;s de complejidad con la aparici&#243;n de los preparados gen&#233;ricos de ACN y MMF&#46; La estrecha ventana terap&#233;utica de estos f&#225;rmacos y el elevado grado de variabilidad entre pacientes aumenta la dificultad&#44; puesto que no se trata solo de cambiar de un f&#225;rmaco comercial innovador a la f&#243;rmula gen&#233;rica&#46; Es probable que el empleo del ensayo revisado aqu&#237; antes y durante el cambio al preparado gen&#233;rico &#40;de forma similar a los estudios desde ACN a imTOR&#41; pueda servir como herramienta de seguridad para el cl&#237;nico y tener resultados en t&#233;rminos de acci&#243;n global sobre la inmunidad celular en relaci&#243;n con los cambios en los inmunosupresores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se resumen las situaciones cl&#237;nicas en trasplante renal donde la medici&#243;n de la producci&#243;n intracelular de ATP podr&#237;a resultar de inter&#233;s&#46;&#160; Debe considerarse que InmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es un m&#233;todo de laboratorio caro&#44; en gran medida por ser novedoso y no estar implantado a&#250;n en el mercado&#46; No obstante&#44; el precio del m&#233;todo es equiparable a muchas de las pruebas gen&#233;ticas disponibles en la cl&#237;nica e inferior a muchas de las pruebas de imagen &#40;tomograf&#237;a axial computarizada&#44; resonancia magn&#233;tica nuclear&#44; etc&#46;&#41; que se solicitan diariamente en un hospital&#46; En todo caso&#44; no debe considerarse una prueba abierta del cat&#225;logo&#44; sino que su petici&#243;n deber&#225; estar bien demostrada y tener una clara implicaci&#243;n en el manejo del trasplantado renal&#44; lo cual mejorar&#225; la eficiencia de la prueba&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Queremos agradecer las sugerencias y comentarios aportados por el Dr&#46; Kowalski en la redacci&#243;n del manuscrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conceptos clave</span></p><li>El descenso de los niveles de ATP intracelular en un paciente tiene un claro valor predictivo de riesgo de infecci&#243;n en trasplante renal y hep&#225;tico&#44; especialmente con valores &#60; 100 ng&#47;ml&#46;</li><li>Una &#250;nica determinaci&#243;n de ATP en un paciente no tiene utilidad predictiva ni diagn&#243;stica&#46;</li><li>El valor de la medici&#243;n de ATP intracelular producida por las c&#233;lulas T CD4&#43; en sangre como biomarcador del efecto de los f&#225;rmacos inmunosupresores en el sistema inmunitario se comprueba cuando se emplea de forma seriada para una monitorizaci&#243;n individual&#46;</li><li>La periodicidad de la determinaci&#243;n en la monitorizaci&#243;n postrasplante renal est&#225; a&#250;n por definir&#44; aunque dicha periodicidad deber&#225; ser m&#225;s frecuente en los primeros 6 meses del trasplante&#44; para realizarse despu&#233;s anualmente&#46;</li><li>El ensayo se deber&#237;a solicitar antes de cualquier cambio en el tratamiento inmunosupresor y tras dicho cambio&#44; de forma peri&#243;dica&#46;</li><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11540&#95;19904&#95;31376&#95;es&#95;11540&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11540_19904_31376_es_11540_t1.jpg" alt="Resumen del n&#250;mero de rechazos e infecciones por &#243;rgano trasplantado y su relaci&#243;n con los niveles de ATP detectados"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Resumen del n&#250;mero de rechazos e infecciones por &#243;rgano trasplantado y su relaci&#243;n con los niveles de ATP detectados</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11540&#95;19904&#95;31377&#95;es&#95;11540&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11540_19904_31377_es_11540_f1.jpg" alt="Esquema explicativo del ensayo para medir in vitro la funci&#243;n global de las c&#233;lulas T CD4&#43; sangu&#237;neas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Esquema explicativo del ensayo para medir in vitro la funci&#243;n global de las c&#233;lulas T CD4&#43; sangu&#237;neas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11540&#95;19904&#95;36542&#95;es&#95;11540&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11540_19904_36542_es_11540_t2.jpg" alt="Posibles indicaciones de la medici&#243;n de ATP intracelular en trasplantados renales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Posibles indicaciones de la medici&#243;n de ATP intracelular en trasplantados renales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11540&#95;19904&#95;42420&#95;es&#95;11540&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11540_19904_42420_es_11540_f2.jpg" alt="Efecto del n&#250;mero de c&#233;lulas T CD4&#43; en sangre y de los niveles sangu&#237;neos de tacrolimus en la producci&#243;n de ATP intracelular&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Efecto del n&#250;mero de c&#233;lulas T CD4&#43; en sangre y de los niveles sangu&#237;neos de tacrolimus en la producci&#243;n de ATP intracelular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11540&#95;19904&#95;42422&#95;es&#95;11540&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11540_19904_42422_es_11540_f3.jpg" alt="Propuesta de los rangos de niveles de producci&#243;n de ATP intracelular asociados con riesgo de infecci&#243;n en trasplante renal de acuerdo a la bibliograf&#237;a publicada hasta el momento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Propuesta de los rangos de niveles de producci&#243;n de ATP intracelular asociados con riesgo de infecci&#243;n en trasplante renal de acuerdo a la bibliograf&#237;a publicada hasta el momento</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es un m&#233;todo diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> que emplea sangre completa del paciente estimulada policlonalmente con fitohemaglutinina y mide la producci&#243;n de adenosina 5&#39;-trifosfato &#40;ATP&#41; por las c&#233;lulas T CD4&#43;&#46; La prueba tiene como objetivo proporcionar una medida objetiva y global de la respuesta inmunitaria celular de cada individuo&#46; El ensayo se dise&#241;&#243; con la idea de monitorizar la inmunosupresi&#243;n administrada al paciente trasplantado de forma individualizada intentando ayudar a conseguir el equilibrio para evitar un exceso de inmunosupresi&#243;n con los efectos adversos que conlleva &#40;infecciones&#44; c&#225;ncer&#44; etc&#46;&#41; o un defecto de la inmunosupresi&#243;n con el consiguiente riesgo de rechazo del aloinjerto&#46; La mayor&#237;a de los trabajos que han evaluado su utilidad cl&#237;nica muestra una gran diversidad en cuanto al modo de reclutamiento de los pacientes&#44; el tratamiento inmunosupresor recibido&#44; las variables cl&#237;nicas analizadas y&#44; sobre todo&#44; el tiempo entre la realizaci&#243;n de ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y el evento cl&#237;nico evaluado&#46; Los datos m&#225;s consistentes muestran que este ensayo de funci&#243;n de las c&#233;lulas T CD4&#43; resulta &#250;til para predecir el riesgo de infecci&#243;n en trasplantados renales&#46; Sin embargo&#44; no est&#225; claro su empleo como marcador de riesgo de rechazo&#46; Por &#250;ltimo&#44; dada la enorme variabilidad de la respuesta inmunitaria entre individuos y las publicaciones existentes&#44; se deduce que un valor aislado de ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> no tiene capacidad diagn&#243;stica y solo un seguimiento seriado individualizado ayudar&#237;a m&#225;s definitivamente a tomar decisiones cl&#237;nicas y de cambios en el tratamiento inmunosupresor&#46; Otros aspectos en relaci&#243;n con la aplicaci&#243;n de ImmuKnow<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en la rutina cl&#237;nica&#44; como por ejemplo la periodicidad de la realizaci&#243;n de la prueba&#44; precisan estudios prospectivos aleatorizados para una m&#225;s completa informaci&#243;n&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Junio 128 44 172
2024 Mayo 143 41 184
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2022 Julio 83 44 127
2022 Junio 82 28 110
2022 Mayo 93 41 134
2022 Abril 102 53 155
2022 Marzo 57 58 115
2022 Febrero 51 54 105
2022 Enero 76 37 113
2021 Diciembre 59 44 103
2021 Noviembre 116 38 154
2021 Octubre 140 60 200
2021 Septiembre 100 45 145
2021 Agosto 111 32 143
2021 Julio 91 36 127
2021 Junio 69 21 90
2021 Mayo 79 39 118
2021 Abril 168 53 221
2021 Marzo 113 30 143
2021 Febrero 125 28 153
2021 Enero 80 24 104
2020 Diciembre 108 28 136
2020 Noviembre 54 20 74
2020 Octubre 82 24 106
2020 Septiembre 67 3 70
2020 Agosto 63 10 73
2020 Julio 102 21 123
2020 Junio 85 18 103
2020 Mayo 114 19 133
2020 Abril 160 19 179
2020 Marzo 113 7 120
2020 Febrero 91 20 111
2020 Enero 79 22 101
2019 Diciembre 80 26 106
2019 Noviembre 103 19 122
2019 Octubre 105 13 118
2019 Septiembre 98 23 121
2019 Agosto 76 20 96
2019 Julio 78 24 102
2019 Junio 73 13 86
2019 Mayo 64 8 72
2019 Abril 212 24 236
2019 Marzo 57 22 79
2019 Febrero 36 26 62
2019 Enero 53 14 67
2018 Diciembre 110 43 153
2018 Noviembre 125 12 137
2018 Octubre 131 20 151
2018 Septiembre 140 12 152
2018 Agosto 90 15 105
2018 Julio 66 13 79
2018 Junio 67 14 81
2018 Mayo 75 11 86
2018 Abril 94 13 107
2018 Marzo 85 10 95
2018 Febrero 63 7 70
2018 Enero 70 8 78
2017 Diciembre 87 10 97
2017 Noviembre 106 11 117
2017 Octubre 64 10 74
2017 Septiembre 64 11 75
2017 Agosto 77 16 93
2017 Julio 71 10 81
2017 Junio 81 8 89
2017 Mayo 107 9 116
2017 Abril 76 8 84
2017 Marzo 91 8 99
2017 Febrero 113 7 120
2017 Enero 71 6 77
2016 Diciembre 96 13 109
2016 Noviembre 147 7 154
2016 Octubre 228 12 240
2016 Septiembre 303 6 309
2016 Agosto 303 3 306
2016 Julio 257 4 261
2016 Junio 196 0 196
2016 Mayo 178 0 178
2016 Abril 127 0 127
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