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Nuestro objetivo es presentar un panorama general acerca del metabolismo del magnesio y de los trastornos en el balance de magnesio&#44; especialmente en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#46; Es importante analizar el papel de los captores de f&#243;sforo que contiene magnesio en la ERC&#44; ya que el uso de estos compuestos ofrece un nuevo camino para resolver algunos problemas asociados con otros captores de f&#243;sforo&#46; Esta revisi&#243;n est&#225; basada en una reciente publicaci&#243;n acerca del magnesio en la salud y en la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">METABOLISMO DEL MAGNESIO Y FISIOLOG&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">El magnesio cumple varias funciones intracelulares&#46; Estabiliza los enzimas en muchas reacciones que generan ATP&#44; antagoniza el calcio en la contracci&#243;n muscular&#44; modula la se&#241;al de transducci&#243;n y proliferaci&#243;n celular de la insulina y es importante para la adhesi&#243;n celular y el transporte de membrana<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Cerca del 99 &#37; del magnesio total se localiza en el hueso&#44; m&#250;sculos y tejidos blandos no musculares&#46; El magnesio extracelular supone cerca del 1 &#37; y se encuentra fundamentalmente en el suero y en los hemat&#237;es<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los seres humanos tienen que consumir magnesio de forma regular para prevenir su deficiencia&#46; Se recomienda 310-316 mg y 400-420 mg para mujeres y hombres adultos&#44; respectivamente&#46; El intestino&#44; el hueso y los ri&#241;ones mantienen la homeostasis del magnesio &#40;figura 1&#41;&#58; el magnesio es absorbido en el intestino&#44; almacenado en el hueso y m&#250;sculo y excretado por los ri&#241;ones&#46; La absorci&#243;n intestinal depende del estado del magnesio y&#44; as&#237;&#44; los niveles de magnesio descendidos aumentan la absorci&#243;n intestinal&#46; Sin embargo&#44; la regulaci&#243;n de la captaci&#243;n de magnesio intestinal es muy compleja y todav&#237;a no se comprende perfectamente&#46; La mayor&#237;a del magnesio se absorbe de una forma pasiva con un mecanismo paracelular pasivo que est&#225; dirigido por el gradiente electroqu&#237;mico<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Una menor pero importante fracci&#243;n de magnesio se transporta activamente a trav&#233;s de dos canales transcelulares<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Adem&#225;s de la absorci&#243;n intestinal&#44; la excreci&#243;n renal es crucial en el mantenimiento del balance de magnesio&#46; Los ri&#241;ones regulan la excreci&#243;n de magnesio y la reabsorci&#243;n dentro de unos m&#225;rgenes muy amplios&#46; La excreci&#243;n renal de la carga filtrada puede variar del 0&#44;5 al 79 &#37;&#46; En estadios 1-3 con moderada ERC&#44; la p&#233;rdida de la funci&#243;n renal se compensa por un aumento en la excreci&#243;n fraccional de magnesio&#44; mientras que este mecanismo falla en la ERC avanzada&#44; resultando hipermagnesemia&#46; En los pacientes en di&#225;lisis&#44; el magnesio s&#233;rico depende fundamentalmente del magnesio del l&#237;quido de di&#225;lisis y de la ingesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El test m&#225;s com&#250;n para ver cu&#225;l es la situaci&#243;n del estado del magnesio es la medida de los niveles de magnesio s&#233;rico&#44; prueba muy sencilla y muy barata&#46; Sin embargo&#44; hemos de considerar que los niveles de magnesio s&#233;rico no reflejan el estado del contenido total del cuerpo de magnesio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores de referencia para el magnesio s&#233;rico son 0&#44;65-1&#44;05 mmol&#47;litro &#40;1&#44;5-3&#44;6 mg&#47;dl&#41; para magnesio total y 0&#44;55-0&#44;75 mmol&#47;litro &#40;1&#44;3-1&#44;8 mg&#47;dl&#41; para magnesio ionizado en suero de pacientes adultos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; La prevalencia de hipomagnesemia en pacientes hospitalizados es elevada&#58; 9-65 &#37;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; especialmente en pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos posoperatorios<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En la poblaci&#243;n general&#44; la hipomagnesemia ocurre con frecuencia en pacientes con diabetes&#44; enfermedad cr&#243;nica gastrointestinal&#44; alcoholismo o relacionada con el consumo de ciertas drogas&#46; Hay un peque&#241;o grupo de pacientes que presentan hipomagnesemia familiar asociada a mutaciones gen&#233;ticas&#44; particularmente de genes que codifican el transporte de iones en el t&#250;bulo contorneado distal&#44; siendo las m&#225;s frecuentes las mutaciones en el canal de magnesio TRPM6<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La hipermagnesemia se ve generalmente asociada a una alteraci&#243;n renal no detectada o a una excesiva administraci&#243;n oral de sustancias que contienen magnesio &#40;por ejemplo&#44; laxantes o anti&#225;cidos&#41; o en casos de avanzada ERC<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span>&#46; Los signos cl&#237;nicos de hipo e hipermagnesemia no son espec&#237;ficos y pueden ser similares o incluso estar ausentes&#46; Los signos incluyen p&#233;rdida de apetito&#44; fatiga y debilidad y m&#225;s tarde&#44; a medida que la deficiencia de magnesio empeora&#44; parestesias&#44; calambres e incluso convulsiones&#44; cambios de la personalidad&#44; arritmias y espasmos coronarios&#46; La hipermagnesemia severa puede llevar a una situaci&#243;n de depresi&#243;n o p&#233;rdida de los reflejos tendinosos profundos&#44; hipotensi&#243;n&#44; par&#225;lisis intestinal y cambios electrocardiogr&#225;ficos&#46; En situaciones extremas&#44; con magnesio s&#233;rico muy alto o muy bajo&#44; se pueden presentar problemas de disfunci&#243;n severa neuromuscular&#44; hipoton&#237;a e incluso pseudopar&#225;lisis&#44; depresi&#243;n respiratoria&#44; arreflexia y coma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MAGNESIO S&#201;RICO Y RIESGO DE ENFERMEDAD</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Varios estudios epidemiol&#243;gicos han demostrado asociaciones entre los niveles bajos de magnesio y un aumento en el riesgo del s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; diabetes mellitus tipo 2&#44; hipertensi&#243;n y arterioesclerosis<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Sin embargo&#44; el uso de magnesio como un agente terap&#233;utico solamente est&#225; indicado en la preeclampsia y en algunas formas espec&#237;ficas de arritmias &#40;figura 2&#41;&#46; La enfermedad cardiovascular y la diabetes tipo II son comorbilidades muy frecuentes en la ERC y el papel del magnesio en estas enfermedades merece m&#225;s informaci&#243;n&#46; En entre el 14 y el 48 &#37; de los diab&#233;ticos tipo 2 se encontr&#243; hipomagnesemia en comparaci&#243;n con el grupo control&#44; donde oscil&#243; del 3 al 15 &#37;&#44; y por ello ha sido implicada esta hipomagnesemia en algunas de las complicaciones de la diabetes<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Un estudio retrospectivo con 550 diab&#233;ticos tipo 2 sin enfermedad renal conocida demostr&#243; que los niveles bajos de magnesio se asociaban con un deterioro posterior de la funci&#243;n renal&#46; Los pacientes con niveles elevados de magnesio&#44; entre 0&#44;82 y 1&#44;3 mmol&#47;litro&#44; ten&#237;an una progresi&#243;n m&#225;s lenta y un mejor control de la glicemia&#46; Por tanto&#44; esos niveles s&#233;ricos se sugirieron como niveles diana para los paciente diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En un metaan&#225;lisis de 7 estudios &#40;n &#61; 286&#46;668&#41;&#44; se encontr&#243; que el aumento en la ingesta de magnesio de 100 mg al d&#237;a se asociaba inversamente con la incidencia de diabetes tipo 2<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Los autores sugirieron que una alimentaci&#243;n rica en magnesio podr&#237;a reducir el riesgo de diabetes tipo 2&#46; Si los pacientes diagnosticados ya de diabetes tipo 2 se benefician o no de un suplemento de magnesio adicional&#44; fue estudiado en un metaan&#225;lisis de 9 estudios aleatorizados que inclu&#237;an 370 diab&#233;ticos tipo 2<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Aunque la dosificaci&#243;n y los criterios de inclusi&#243;n variaron y los n&#250;meros de pacientes en estudios aislados fueron relativamente peque&#241;os&#44; se encontr&#243; que el suplemento de magnesio &#40;dosis mediana de 15 mmol&#47;d&#237;a&#41; usado como tratamiento adicional durante 4 a 16 semanas disminu&#237;a significativamente los niveles de glucosa en ayunas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Por tanto&#44; el suplemento diario de magnesio parece tener un efecto beneficioso en personas prediab&#233;ticas y en pacientes con diabetes tipo 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n hay muchos trastornos cardiovasculares que se asocian con niveles bajos de magnesio&#46; En un reciente estudio epidemiol&#243;gico &#40;n &#61; 212&#46;157&#41;&#44; se encontr&#243; que los niveles bajos de magnesio predec&#237;an la mortalidad cardiovascular y de todas las causas<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Tambi&#233;n mostraron que las concentraciones bajas de magnesio &#40;a pesar de otros factores de riesgo&#41; se asociaban con un aumento de la masa ventricular izquierda&#44; que es un predictor de eventos cardiovasculares adversos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipomagnesemia tambi&#233;n se ha asociado a la elevaci&#243;n de la presi&#243;n arterial&#46; En el Estudio ARIC &#40;n &#61; 15&#46;248&#41;&#44; los niveles de magnesio s&#233;rico se relacionaron inversamente con la presi&#243;n arterial sist&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en un metaan&#225;lisis de 20 estudios aleatorizados &#40;n &#61; 1200&#41; se encontr&#243; que el suplemento de magnesio se asociaba con reducciones en la presi&#243;n arterial significativas relacionadas con la dosis<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Sin embargo&#44; otros ensayos m&#225;s recientes no han demostrado que el suplemento de magnesio reduzca directamente&#44; pero s&#237; sugieren que puede facilitar la acci&#243;n de los medicamentos antihipertensivos<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La arterioesclerosis es un factor de riesgo cardiovascular bien conocido y potencialmente responsable del infarto de miocardio y del accidente cerebrovascular&#46; La patog&#233;nesis de la arterioesclerosis es compleja y&#44; lo mismo que la disfunci&#243;n endotelial y la hiperlipidemia&#44; la hipomagnesemia ha sido identificada como un importante factor de riesgo&#46; Seg&#250;n el seguimiento del Estudio ARIC &#40;n &#61; 13&#46;922&#41;&#44; los pacientes con el magnesio s&#233;rico m&#225;s bajo tuvieron mayor riesgo de enfermedad coronaria<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Ascherio et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> encontraron una asociaci&#243;n negativa entre la ingesta de magnesio y el riesgo de ictus en un estudio prospectivo con 43&#46;738 pacientes&#46; Estas asociaciones inversas fueron m&#225;s importantes en varones hipertensos que en normotensos&#44; y no se modificaron despu&#233;s de ajustar por la presi&#243;n arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipomagnesemia ha sido tambi&#233;n relacionada con la patog&#233;nesis de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica alterando la composici&#243;n de las lipoprote&#237;nas y modificando la arritmia posinfarto de miocardio&#46; Por esta raz&#243;n&#44; el tratamiento con magnesio se ha estudiado extensamente en el contexto del infarto agudo de miocardio en varios ensayos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">11&#44;23</span>&#46; Sin embargo&#44; la conclusi&#243;n despu&#233;s de los &#250;ltimos ensayos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">24</span> fue que el sulfato de magnesio no pod&#237;a ser recomendado de forma general para la administraci&#243;n rutinaria despu&#233;s del infarto agudo de miocardio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MAGNESIO EN LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque la excreci&#243;n de magnesio a trav&#233;s del ri&#241;&#243;n se adapta muy f&#225;cilmente&#44; esta capacidad se deteriora cuando la funci&#243;n renal disminuye de forma significativa<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En situaciones de ERC moderada &#40;estadios 1-3&#41;&#44; se produce una compensaci&#243;n a esa p&#233;rdida de la funci&#243;n renal a trav&#233;s de un aumento en la excreci&#243;n fraccional de magnesio&#44; por lo que los niveles de magnesio s&#233;rico se mantienen dentro de lo normal<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Es interesante constatar que en estas circunstancias hay diferencias entre los diab&#233;ticos y los no diab&#233;ticos&#44; pues se ha encontrado que en no diab&#233;ticos existe una correlaci&#243;n significativa entre un aclaramiento de creatinina bajo y niveles s&#233;ricos altos de magnesio&#44; mientras que en los pacientes diab&#233;ticos no se ha encontrado esta correlaci&#243;n&#59; en estos pacientes los niveles de magnesio s&#233;rico fueron significativamente m&#225;s bajos&#44; a pesar de una disminuci&#243;n del aclaramiento de creatinina<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estadios m&#225;s avanzados de ERC &#40;estadios 4-5&#41;&#44; los mecanismos de compensaci&#243;n renal no son suficientes&#46; Con frecuencia se desarrolla hipermagnesemia en pacientes con aclaramientos inferiores a 10 ml&#47;minuto &#40;figura 3&#41;&#46; En pacientes en di&#225;lisis&#44; las concentraciones de magnesio dependen fundamentalmente de la concentraci&#243;n de magnesio en el l&#237;quido de di&#225;lisis&#46; El magnesio atraviesa con mucha facilidad la membrana de di&#225;lisis y la membrana peritoneal&#46; Se han estudiado las diferentes concentraciones de magnesio en el l&#237;quido de di&#225;lisis en pacientes en hemodi&#225;lisis y en di&#225;lisis peritoneal &#40;tabla 1&#41;&#46; Las concentraciones de magnesio en el dializado de 0&#44;75 mmol&#47;litro pueden causar ligera hipermagnesemia&#44; mientras que una concentraci&#243;n de 0&#44;25 mmol&#47;litro la mayor&#237;a de las veces causa hipomagnesemia&#46; Los resultados para una concentraci&#243;n de magnesio en el l&#237;quido de di&#225;lisis de 0&#44;5 mmol&#47;litro son menos consistentes&#44; pero&#44; en l&#237;neas generales&#44; las concentraciones de magnesio s&#233;rico est&#225;n dentro del rango de lo normal&#46; Resultados inconsistentes de diversos estudios sugieren que hay otros factores&#44; tales como la nutrici&#243;n&#44; los suplementos de magnesio &#40;por ejemplo anti&#225;cidos&#41;&#44; que tambi&#233;n pueden jugar un papel importante en los niveles s&#233;ricos de magnesio en pacientes en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto importante del magnesio en pacientes con ERC es su relaci&#243;n con la actividad paratiroidea&#46; Existen m&#250;ltiples alteraciones que contribuyen al desarrollo de hiperparatiroidismo secundario&#44; que se observa en casi todos los enfermos con ERC&#46; Calcio s&#233;rico&#44; valcitriol&#44; factor de crecimiento fibrobl&#225;stico &#40;FGF-23&#41; y fosfato s&#233;rico juegan un papel importante en la regulaci&#243;n de la s&#237;ntesis y secreci&#243;n de la hormona paratiroidea<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; El calcio es el activador dominante del receptor del calcio&#44; pero el magnesio tambi&#233;n activa este receptor del calcio&#44; aunque con una potencia 2 o 3 veces inferior&#46; En cualquier caso&#44; los niveles de magnesio s&#233;rico pueden tener un efecto regulador en la secreci&#243;n de hormona paratiroidea&#46; La relaci&#243;n entre el magnesio s&#233;rico y los niveles de hormona paratiroidea en pacientes en hemodi&#225;lisis o en di&#225;lisis peritoneal ha sido investigada en varios estudios<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Navarro et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">30&#44;33</span> encontraron una relaci&#243;n significativa inversa entre el magnesio s&#233;rico y los niveles de hormona paratiroidea &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; en 110 pacientes en hemodi&#225;lisis y tambi&#233;n en 51 pacientes con di&#225;lisis peritoneal&#44; usando concentraciones de magnesio en el dializado de 0&#44;5 mmol&#47;litro y 0&#44;75 mmol&#47;litro&#44; respectivamente&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los otros estudios han usado cambios de las concentraciones de calcio y magnesio en el l&#237;quido de dializado de forma concomitante<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; por lo que los resultados resultan dif&#237;ciles de interpretar y son necesarios m&#225;s estudios para cuantificar con precisi&#243;n el grado de influencia que tiene el magnesio s&#233;rico sobre los niveles de hormona paratiroidea independiente del cambio en los valores de calcio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 55 &#37; del contenido de magnesio del cuerpo se encuentra en el hueso&#44; que es el dep&#243;sito m&#225;s importante del cuerpo humano&#46; Pero el magnesio solo representa una proporci&#243;n muy peque&#241;a&#44; menos del 1 &#37; del total del contenido mineral del hueso&#44; que principalmente consiste en calcio y fosfato en forma de hidroxiapatita&#46; Los estudios realizados acerca de la contenido de magnesio en el hueso&#44; en pacientes con ERC&#44; presentan resultados muy diferentes&#44; indicando que puede haber muchos factores que influencian el metabolismo del hueso ur&#233;mico&#46; El papel del magnesio en la patog&#233;nesis de la enfermedad renal &#243;sea ha sido estudiado recientemente&#46; El magnesio parece ser muy importante en la regulaci&#243;n de la actividad osteobl&#225;stica y osteocl&#225;stica y en el remodelado &#243;seo&#46; La deficiencia del magnesio en la rata produce una alteraci&#243;n del crecimiento &#243;seo&#44; osteopenia y fragilidad esquel&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Los estudios epidemiol&#243;gicos han asociado una deficiencia de magnesio en la dieta con una baja masa &#243;sea y osteoporosis<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Sin embargo&#44; hay otros muchos factores&#44; como la vitamina D&#44; el nivel de hormona paratiroidea&#44; las concentraciones de calcio y fosfato y la acidosis metab&#243;lica&#44; que tambi&#233;n contribuyen al metabolismo &#243;seo&#44; por lo que la responsabilidad exacta de magnesio necesita una investigaci&#243;n con mayor profundidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MAGNESIO Y CALCIFICACI&#211;N VASCULAR EN LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad cardiovascular es la causa de muerte m&#225;s reciente tanto en pacientes con ERC como en aquellos que se encuentran en hemodi&#225;lisis o di&#225;lisis peritoneal<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Los pacientes que se encuentran en di&#225;lisis tienen de dos a cinco veces m&#225;s calcificaci&#243;n arterial coronaria que aquellos correspondientes a su edad&#46; Las calcificaciones de la &#237;ntima y de la media son los causantes directos o indirectos m&#225;s importantes de enfermedad cardiovascular y de la mortalidad de los pacientes con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La p&#233;rdida progresiva de la funci&#243;n renal se acompa&#241;a de una elevaci&#243;n de los niveles de FGF-23&#44; una disminuci&#243;n en la excreci&#243;n de f&#243;sforo y una alteraci&#243;n en el metabolismo &#243;seo&#46; Las alteraciones minerales que ocurren durante la ERC ciertamente producen calcificaci&#243;n vascular&#46; La patog&#233;nesis de esta calcificaci&#243;n vascular es un proceso activamente regulado y mediado por c&#233;lulas que se asemejan bastante a la formaci&#243;n del tejido &#243;seo normal<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Un papel central lo juegan las c&#233;lulas musculares lisas que componen la capa media de la pared vascular y que se convierten en unas c&#233;lulas parecidas a los osteoblastos&#44; un fenotipo que normalmente se encuentra en los vasos calcificados&#46; Las alteraciones en el metabolismo mineral&#44; concretamente la hiperfosfatemia y la p&#233;rdida de inhibidores de la mineralizaci&#243;n&#44; llevan inicialmente a la formaci&#243;n de nanocristales de fosfato c&#225;lcico&#44; que pueden transformarse en una forma m&#225;s estable y organizada&#44; en cristales de apatita&#46; Puede ser que los nanocristales sean captados por las c&#233;lulas lisas musculares v&#237;a endocitosis e inicien la transdiferenciaci&#243;n a c&#233;lulas similares a los osteoblastos&#44; resultando finalmente en la calcificaci&#243;n vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Varios estudios&#44; tanto <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> como en animales&#44; han sugerido un efecto protector del magnesio en la calcificaci&#243;n vascular a trav&#233;s de m&#250;ltiples mecanismos &#40;figura 4&#41;&#46; En primer lugar&#44; el magnesio inhibe la formaci&#243;n de cristales de apatita y produce unos dep&#243;sitos menores y m&#225;s solubles<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; En segundo lugar&#44; por determinadas funciones del magnesio como antagonista del calcio e inhibiendo la entrada de calcio en las c&#233;lulas<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; En tercer lugar&#44; el magnesio restaura el balance entre la expresi&#243;n de los promotores de calcificaci&#243;n y de los inhibidores<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Finalmente&#44; el magnesio act&#250;a sobre el receptor del calcio y la activaci&#243;n del receptor del calcio por los calcimim&#233;ticos ha demostrado que inhibe tambi&#233;n la calcificaci&#243;n de las fibras musculares lisas vasculares<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Los estudios cl&#237;nicos demuestran la evidencia de este efecto protector del magnesio sobre la calcificaci&#243;n vascular&#46; Hay estudios en los que se ha observado que la calcificaci&#243;n de la v&#225;lvula mitral y el engrosamiento de la media &#237;ntima carot&#237;dea se asocian con niveles bajos de magnesio en pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46; El suplemento a largo plazo con magnesio redujo el grosor de la &#237;ntima media carot&#237;dea retardando la calcificaci&#243;n arterial en pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Adem&#225;s&#44; estudios epidemiol&#243;gicos realizados en pacientes en hemodi&#225;lisis revelaron que los niveles elevados de magnesio se asociaban con mayor supervivencia&#44; mientras que los niveles bajos de magnesio fueron factores predictores independientes de muerte<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; Pero&#44; por encima de todo&#44; los niveles elevados de magnesio y&#47;o la suplementaci&#243;n con magnesio pueden retardar la calcificaci&#243;n arterial y llevar a una mejor&#237;a en la supervivencia de los pacientes en di&#225;lisis&#46; Es evidente que se necesitan estudios prospectivos aleatorizados suficientemente potentes para confirmar estos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MAGNESIO COMO CAPTOR DEL F&#211;SFORO</span></p><p class="elsevierStylePara">La p&#233;rdida de la funci&#243;n renal se asocia con un aumento en los nieles de f&#243;sforo y la mayor&#237;a de los pacientes a partir de ERC estadio 4 desarrollan hiperfosfatemia&#46; Para controlar la hiperfosfatemia&#44; muy frecuentemente se precisan captores del f&#243;sforo&#44; de manera que puedan evitarse las alteraciones en el metabolismo &#243;seo y mineral&#44; la enfermedad cardiovascular y el hiperparatiroidismo secundario&#46; Estos quelantes o captores del f&#243;sforo han sido usados durante muchos a&#241;os&#44; pero el captor ideal en t&#233;rminos de eficacia&#44; adherencia del paciente&#44; seguridad y costos no se ha encontrado<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Los captores que contienen aluminio o calcio han dado lugar a algunos problemas cl&#237;nicos&#44; como por ejemplo la toxicidad por el aluminio o el aumento en la carga de calcio que produce hipercalcemia y asociaciones con las calcificaciones vasculares&#46; Los nuevos agentes que evitan el calcio&#44; por otra parte&#44; son muy caros&#46; Los quelantes del f&#243;sforo que contienen magnesio ofrecen la posibilidad de evitar algunos de los problemas asociados con otros agentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hace ya a&#241;os&#44; en 1980&#44; algunos estudios reemplazaron el aluminio por hidr&#243;xido de magnesio para evitar esa toxicidad&#46; Este hidr&#243;xido de magnesio fue efectivo en el descenso de los niveles de f&#243;sforo y de hormona paratiroidea&#44; pero se asociaba a una tolerancia gastrointestinal muy pobre&#46; Estudios m&#225;s recientes usando carbonato de magnesio combinado con carbonato c&#225;lcico o acetato c&#225;lcico han mejorado la tolerabilidad&#46; Nos referiremos a algunos de los estudios m&#225;s importantes recientemente realizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eficacia del carbonato de magnesio en combinaci&#243;n con carbonato c&#225;lcico o acetato c&#225;lcico</span></p><p class="elsevierStylePara">Un estudio aleatorizado compar&#243; la eficacia de la asociaci&#243;n carbonato de magnesio y acetato c&#225;lcico con relaci&#243;n a la monoterapia con carbonato c&#225;lcico en 50 pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; El tratamiento con la combinaci&#243;n carbonato de magnesio y acetato c&#225;lcico result&#243; en unos niveles significativamente m&#225;s bajos de f&#243;sforo&#44; calcio y hormona paratiroidea comparados con la monoterapia &#40;p &#60; 0&#44;05 cada uno&#41;&#46; Las concentraciones de magnesio s&#233;rico en el grupo de combinaci&#243;n aumentaron significativamente&#44; pero permanecieron dentro del rango de lo normal<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio Calmag es un estudio aleatorizado multic&#233;ntrico que compar&#243; la eficacia del acetato c&#225;lcico&#47;carbonato de magnesio con sevelamer ClH en 255 pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; El objetivo primario fue demostrar una no inferioridad del acetato c&#225;lcico-carbonato de magnesio comparado con el sevelamer ClH en el descenso de los niveles de f&#243;sforo por debajo de las recomendaciones KDOQI despu&#233;s de 24 semanas de tratamiento&#46; Se cumpli&#243; completamente ese objetivo y no hubo diferencias significativas entre los grupos en relaci&#243;n con los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico reducidos al final del estudio &#40;p &#61; 0&#44;069&#41; &#40;figura 5&#41;&#46; El &#225;rea bajo la curva para el f&#243;sforo s&#233;rico &#40;p &#61; 0&#44;0042&#41; y el n&#250;mero de visitas por encima de las recomendaciones objetivo K&#47;DOQI &#40;&#8804; 1&#44;78 mmol&#47;l&#44; p &#61; 0&#44;0198&#41; y KDIGO &#40;&#8804; 1&#44;45 mmol&#47;l&#44; p &#61; 0&#44;0067&#41; fueron significativamente m&#225;s bajos con la asociaci&#243;n acetato c&#225;lcico-carbonato de magnesio comparado con sevelamer ClH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguridad del carbonato de magnesio en combinaci&#243;n con carbonato c&#225;lcico o acetato c&#225;lcico</span></p><p class="elsevierStylePara">La tolerabilidad&#44; hipermagnesemia y carga de calcio son par&#225;metros de seguridad relevantes de los captores de f&#243;sforo que contienen magnesio&#46; La tolerabilidad se demostr&#243; en diferentes estudios&#46; La combinaci&#243;n magnesio&#47;carbonato c&#225;lcico se compar&#243; a la monoterapia con carbonato c&#225;lcico en un estudio aleatorizado cruzado de dos a&#241;os en 29 pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Los niveles de calcio s&#233;rico&#44; f&#243;sforo y magnesio fueron similares en ambas fases&#44; pero la ingesti&#243;n de calcio fue significativamente inferior en el grupo con terapia combinada &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; A pesar de la ingesta elevada de magnesio de 465 &#177; 52 mg&#47;d&#237;a&#44; el tratamiento combinado generalmente fue bien tolerado&#46; Ning&#250;n paciente report&#243; s&#237;ntomas intestinales incluyendo diarrea o meteorismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio piloto investig&#243; la carga de calcio en el combinado magnesio&#47;carbonato c&#225;lcico compar&#225;ndolo con la monoterapia con acetato c&#225;lcico<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Treinta pacientes en hemodi&#225;lisis fueron aleatorizados a recibir o la combinaci&#243;n &#40;n &#61; 20&#41; o la monoterapia &#40;n &#61; 10&#41; durante 12 semanas&#46; El control de f&#243;sforo del tratamiento combinado fue al menos tan bueno como el del acetato c&#225;lcico exclusivamente&#44; pero el consumo de calcio fue significativamente inferior en el tratamiento combinado de magnesio&#47;carbonato c&#225;lcico &#40;908 &#177; 24 vs&#46; 1743 &#177; 37 mg&#47;d&#237;a&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; resultando en niveles de calcio significativamente inferiores &#40;p &#60; 0&#44;003&#41;&#46; Ambos reg&#237;menes fueron generalmente bien tolerados y con una incidencia similar de s&#237;ntomas gastrointestinales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio CALMAG compar&#243; los par&#225;metros de seguridad del acetato c&#225;lcico&#47;carbonato de magnesio con el sevelamer ClH<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Ambos reg&#237;menes fueron igualmente bien tolerados&#44; con similar n&#250;mero de efectos adversos&#46; No se observ&#243; hipermagnesemia sintom&#225;tica&#46; Se observ&#243; un peque&#241;o aumento en el magnesio s&#233;rico en el grupo con acetato c&#225;lcico&#47;carbonato de magnesio&#44; pero las concentraciones medias &#40;1&#44;29 &#177; 0&#44;25 mmol&#47;l&#41; estuvieron muy por debajo de los valores s&#233;ricos que producen sintomatolog&#237;a &#40;&#62; 2&#44;0 mmol&#47;l&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Spiegel et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">52</span> estudiaron los efectos de la calcificaci&#243;n de la arteria coronaria y la densidad &#243;sea mineral del magnesio y carbonato c&#225;lcico durante 18 meses en 7 pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; No encontraron progresi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de calcificaci&#243;n coronaria ni cambios significativos en la densidad &#243;sea mineral&#44; lo que sugiere que el magnesio podr&#237;a tener un efecto favorable en esos par&#225;metros&#44; aunque el tama&#241;o del estudio no alcanza a permitir ning&#250;n tipo de conclusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Costo- efectividad</span></p><p class="elsevierStylePara">Los costos derivados en los tratamientos son cada vez factores m&#225;s importantes&#46; Los quelantes de f&#243;sforo que contienen magnesio son mucho m&#225;s baratos comparados con los productos como sevelamer o lantano&#46; Los costos calculados para el tratamiento con carbonato de magnesio y acetato c&#225;lcico fueron aproximadamente cerca de un 80 &#37; m&#225;s bajos que los del sevelamer ClH<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Si bien los compuestos de magnesio y calcio han probado su eficacia y seguridad&#44; todav&#237;a hay alguna preocupaci&#243;n acerca de la hipermagnesemia y de la monitorizaci&#243;n s&#233;rica del magnesio&#46; Generalmente los niveles s&#233;ricos de magnesio no son una medida que se utilice rutinariamente en muchas cl&#237;nicas de di&#225;lisis&#46; Algunos pueden argumentar que no es necesaria una monitorizaci&#243;n rutinaria&#44; ya que el margen de seguridad parece ser muy amplio&#44; pero no es lo que satisface la preocupaci&#243;n de los nefr&#243;logos&#46; El costo de introducir la monitorizaci&#243;n de magnesio podr&#237;a&#44; sin embargo&#44; ser contrarrestado precisamente por un costo mucho menor cuando se compara con el sevelamer o el lantano y&#44; adem&#225;s&#44; por otra parte&#44; los analizadores multicanales actuales pueden reportar los niveles de magnesio sin grandes implicaciones en el costo &#40;es el mismo precio que el calcio s&#233;rico&#58; como ejemplos&#44; 2&#44;3 euros en Alemania&#44; 1&#44;9 euros en Francia dependiendo de las t&#233;cnicas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la importancia fisiol&#243;gica&#44; el papel cl&#237;nico del magnesio en t&#233;rminos de beneficio y da&#241;o &#40;de niveles elevados o descendidos&#41; particularmente en pacientes con ERC ha sido muy poco concretado en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Los trastornos del balance de magnesio&#44; especialmente la hipomagnesemia&#44; son comunes&#44; pero raramente son identificados en la rutina cl&#237;nica diaria&#46; Adem&#225;s&#44; la deficiencia de magnesio se ha demostrado que es un factor de riesgo asociado a diferentes enfermedades metab&#243;licas comunes&#44; mientras que la suplementaci&#243;n de magnesio y la ligera hipermagnesemia podr&#237;an tener un efecto beneficioso en pacientes con ERC con respecto a la calcificaci&#243;n y la mortalidad&#46; Por otra parte&#44; el mejor conocimiento de los efectos de la hiperfosfatemia ha hecho que se necesiten cada vez m&#225;s eficientes y mejor tolerados quelantes del f&#243;sforo&#46; La combinaci&#243;n acetato c&#225;lcico y carbonato de magnesio es un quelante del f&#243;sforo&#44; al menos tan efectivo como el sevelamer&#44; igualmente bien tolerado&#44; pero con un ahorro del 80 &#37; de los costos del tratamiento&#46; Los niveles de magnesio solo son ligeramente elevados y no hubo diferencias en la tolerabilidad gastrointestinal comparada con la del sevelamer ClH&#46; Si fuera necesaria la monitorizaci&#243;n rutinaria de magnesio&#44; se puede realizar sin mayores implicaciones en el costo&#46; Los posibles efectos beneficiosos del magnesio con relaci&#243;n a la calcificaci&#243;n&#44; los niveles de hormona paratiroidea y la supervivencia en pacientes con ERC&#44; por una parte&#44; y los resultados prometedores acerca de la eficacia&#44; tolerabilidad y coste de efectividad&#44; por otra parte&#44; son ventajas potenciales que pueden hacer considerar que los quelantes que contienen magnesio pueden ser una opci&#243;n muy atractiva en la pr&#225;ctica cl&#237;nica rutinaria&#46; Sin embargo&#44; necesitamos mucha m&#225;s investigaci&#243;n cl&#237;nica para confirmar y comprender los efectos cl&#237;nicos de la administraci&#243;n del magnesio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Este trabajo est&#225; basado en el n&#250;mero especial de <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Kidney Journal</span>&#58; &#171;Magnesium &#8211; a versatile and often overlooked element&#58; New Perspectives with a focus on chronic kidney disease&#187; &#40;vol&#46; 5&#44; S1&#44; febrero 2012&#41;&#46; Queremos agradecer la contribuci&#243;n de los siguientes autores&#58; Friedrich C&#46; Luft&#44; Wilhelm Jahnen-Dechent&#44; Markus Ketteler&#44; Jeroen H&#46;F&#46; de Baaij&#44; Joost G&#46;J&#46; Hoenderop&#44; Ren&#233; J&#46;M&#46; Bindels&#44; Helmut Geiger&#44; Christoph Wanner&#44; John Cunningham&#44; Piergiorgio Messa&#44; Ziad A&#46; Massy&#44; Tilman B&#46; Dr&#252;eke&#44; Alastair Hutchinson&#44; Martin Wilkie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; nuestro agradecimiento a Jutta Passlick-Deetjen&#44; Kristina Gundlach&#44; Mirjam Peter&#44; Nora Burkard y Sonja Steppan por su importante contribuci&#243;n en la organizaci&#243;n y desarrollo de esta actualizaci&#243;n&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE<br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#160;&#160; &#160;La prevalencia de la hipomagnesemia es elevada y est&#225; asociada a varias enfermedades&#46; Sin embargo&#44; con frecuencia pasa inadvertida&#46;<br></br><br></br>2&#46;&#160;&#160; &#160;La hipermagnesemia moderada parece tener efectos beneficiosos sobre la calcificaci&#243;n vascular y las tasas de mortalidad&#46;<br></br><br></br>3&#46;&#160;&#160; &#160;En los pacientes en di&#225;lisis&#44; los niveles s&#233;ricos de magnesio est&#225;n altamente influidos por la concentraci&#243;n de magnesio en el l&#237;quido de di&#225;lisis&#46;<br></br><br></br>4&#46;&#160;&#160; &#160;La combinaci&#243;n de carbonato de magnesio&#47;acetato c&#225;lcico es un captor de f&#243;sforo eficaz&#44; seguro y rentable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran conflictos de inter&#233;s potenciales&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Becas&#58; Abbott&#44; Amgen&#44; Fresenius&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Honorarios por ponencias&#58; Abbott&#44; Amgen&#44; Fresenius&#44; Shire&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Honorarios como consultores&#58; Amgen&#44; Fresenius&#44; Vifor&#44; Shire&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bolsas de viaje o financiaci&#243;n para viajar&#58; Abbott&#44; Amgen&#44; Fresenius&#44; Vifor&#44; Sanofi&#44; Shire&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11840&#95;19904&#95;39099&#95;es&#95;11840&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11840_19904_39099_es_11840_f1.jpg" alt="Regulaci&#243;n de la homeostasis del magnesio"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Regulaci&#243;n de la homeostasis del magnesio</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11840&#95;19904&#95;39100&#95;es&#95;11840&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11840_19904_39100_es_11840_f2.jpg" alt="Papel del magnesio en diferentes enfermedades"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Papel del magnesio en diferentes enfermedades</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11840&#95;19904&#95;39101&#95;es&#95;11840&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11840_19904_39101_es_11840_f3.jpg" alt="Relaci&#243;n entre la excreci&#243;n fraccional de magnesio y el aclaramiento end&#243;geno de creatinina en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Relaci&#243;n entre la excreci&#243;n fraccional de magnesio y el aclaramiento end&#243;geno de creatinina en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11840&#95;19904&#95;39102&#95;es&#95;11840&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11840_19904_39102_es_11840_f4.jpg" alt="Presuntos efectos protectores del magnesio en el curso de la calcificaci&#243;n vascular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Presuntos efectos protectores del magnesio en el curso de la calcificaci&#243;n vascular</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11840&#95;19904&#95;39103&#95;es&#95;11840&#95;f5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11840_19904_39103_es_11840_f5.jpg" alt="Eficacia del acetato c&#225;lcico&#38;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Eficacia del acetato c&#225;lcico&#38;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11840&#95;19904&#95;39108&#95;es&#95;11840&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11840_19904_39108_es_11840_t1.jpg" alt="Influencia de la concentraci&#243;n de magnesio en el l&#237;quido de di&#225;lisis en los niveles s&#233;ricos de magnesio en pacientes en hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Influencia de la concentraci&#243;n de magnesio en el l&#237;quido de di&#225;lisis en los niveles s&#233;ricos de magnesio en pacientes en hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal</p>"
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Magnesio y enfermedad renal crónica
Magnesium ¿ its role in CKD
Angel L. M.de Franciscoa, Ángel L. M. de Franciscob, Mariano Rodriguezc, Mariano Rodríguezd
a Servicio de Nefrología, Hospital U Valdecilla Santander, España,
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander,
c Servicio de Nefrología, Hospital U Reina Sofía, Córdoba, España,
d Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El magnesio es el cuarto cati&#243;n corporal m&#225;s abundante y cumple importantes funciones en numerosas reacciones enzim&#225;ticas&#44; procesos de transporte y s&#237;ntesis de prote&#237;nas&#44; ADN y ARN&#46; A pesar de su importancia fisiol&#243;gica&#44; su importancia cl&#237;nica est&#225; con frecuencia subestimada&#46; De hecho los trastornos del magnesio se mencionan muy escasamente en la mayor&#237;a de los libros de medicina&#46; Adem&#225;s&#44; las concentraciones s&#233;ricas de magnesio no se miden de forma rutinaria en el paciente hospitalizado y&#44; por lo tanto&#44; la mayor&#237;a de las alteraciones del magnesio no son detectadas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Durante los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#44; ha habido un incremento en el conocimiento acerca del magnesio&#44; abri&#233;ndose nuevas expectativas para los pacientes&#46; Nuestro objetivo es presentar un panorama general acerca del metabolismo del magnesio y de los trastornos en el balance de magnesio&#44; especialmente en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#46; Es importante analizar el papel de los captores de f&#243;sforo que contiene magnesio en la ERC&#44; ya que el uso de estos compuestos ofrece un nuevo camino para resolver algunos problemas asociados con otros captores de f&#243;sforo&#46; Esta revisi&#243;n est&#225; basada en una reciente publicaci&#243;n acerca del magnesio en la salud y en la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">METABOLISMO DEL MAGNESIO Y FISIOLOG&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">El magnesio cumple varias funciones intracelulares&#46; Estabiliza los enzimas en muchas reacciones que generan ATP&#44; antagoniza el calcio en la contracci&#243;n muscular&#44; modula la se&#241;al de transducci&#243;n y proliferaci&#243;n celular de la insulina y es importante para la adhesi&#243;n celular y el transporte de membrana<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Cerca del 99 &#37; del magnesio total se localiza en el hueso&#44; m&#250;sculos y tejidos blandos no musculares&#46; El magnesio extracelular supone cerca del 1 &#37; y se encuentra fundamentalmente en el suero y en los hemat&#237;es<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los seres humanos tienen que consumir magnesio de forma regular para prevenir su deficiencia&#46; Se recomienda 310-316 mg y 400-420 mg para mujeres y hombres adultos&#44; respectivamente&#46; El intestino&#44; el hueso y los ri&#241;ones mantienen la homeostasis del magnesio &#40;figura 1&#41;&#58; el magnesio es absorbido en el intestino&#44; almacenado en el hueso y m&#250;sculo y excretado por los ri&#241;ones&#46; La absorci&#243;n intestinal depende del estado del magnesio y&#44; as&#237;&#44; los niveles de magnesio descendidos aumentan la absorci&#243;n intestinal&#46; Sin embargo&#44; la regulaci&#243;n de la captaci&#243;n de magnesio intestinal es muy compleja y todav&#237;a no se comprende perfectamente&#46; La mayor&#237;a del magnesio se absorbe de una forma pasiva con un mecanismo paracelular pasivo que est&#225; dirigido por el gradiente electroqu&#237;mico<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Una menor pero importante fracci&#243;n de magnesio se transporta activamente a trav&#233;s de dos canales transcelulares<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Adem&#225;s de la absorci&#243;n intestinal&#44; la excreci&#243;n renal es crucial en el mantenimiento del balance de magnesio&#46; Los ri&#241;ones regulan la excreci&#243;n de magnesio y la reabsorci&#243;n dentro de unos m&#225;rgenes muy amplios&#46; La excreci&#243;n renal de la carga filtrada puede variar del 0&#44;5 al 79 &#37;&#46; En estadios 1-3 con moderada ERC&#44; la p&#233;rdida de la funci&#243;n renal se compensa por un aumento en la excreci&#243;n fraccional de magnesio&#44; mientras que este mecanismo falla en la ERC avanzada&#44; resultando hipermagnesemia&#46; En los pacientes en di&#225;lisis&#44; el magnesio s&#233;rico depende fundamentalmente del magnesio del l&#237;quido de di&#225;lisis y de la ingesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El test m&#225;s com&#250;n para ver cu&#225;l es la situaci&#243;n del estado del magnesio es la medida de los niveles de magnesio s&#233;rico&#44; prueba muy sencilla y muy barata&#46; Sin embargo&#44; hemos de considerar que los niveles de magnesio s&#233;rico no reflejan el estado del contenido total del cuerpo de magnesio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores de referencia para el magnesio s&#233;rico son 0&#44;65-1&#44;05 mmol&#47;litro &#40;1&#44;5-3&#44;6 mg&#47;dl&#41; para magnesio total y 0&#44;55-0&#44;75 mmol&#47;litro &#40;1&#44;3-1&#44;8 mg&#47;dl&#41; para magnesio ionizado en suero de pacientes adultos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; La prevalencia de hipomagnesemia en pacientes hospitalizados es elevada&#58; 9-65 &#37;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; especialmente en pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos posoperatorios<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En la poblaci&#243;n general&#44; la hipomagnesemia ocurre con frecuencia en pacientes con diabetes&#44; enfermedad cr&#243;nica gastrointestinal&#44; alcoholismo o relacionada con el consumo de ciertas drogas&#46; Hay un peque&#241;o grupo de pacientes que presentan hipomagnesemia familiar asociada a mutaciones gen&#233;ticas&#44; particularmente de genes que codifican el transporte de iones en el t&#250;bulo contorneado distal&#44; siendo las m&#225;s frecuentes las mutaciones en el canal de magnesio TRPM6<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La hipermagnesemia se ve generalmente asociada a una alteraci&#243;n renal no detectada o a una excesiva administraci&#243;n oral de sustancias que contienen magnesio &#40;por ejemplo&#44; laxantes o anti&#225;cidos&#41; o en casos de avanzada ERC<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span>&#46; Los signos cl&#237;nicos de hipo e hipermagnesemia no son espec&#237;ficos y pueden ser similares o incluso estar ausentes&#46; Los signos incluyen p&#233;rdida de apetito&#44; fatiga y debilidad y m&#225;s tarde&#44; a medida que la deficiencia de magnesio empeora&#44; parestesias&#44; calambres e incluso convulsiones&#44; cambios de la personalidad&#44; arritmias y espasmos coronarios&#46; La hipermagnesemia severa puede llevar a una situaci&#243;n de depresi&#243;n o p&#233;rdida de los reflejos tendinosos profundos&#44; hipotensi&#243;n&#44; par&#225;lisis intestinal y cambios electrocardiogr&#225;ficos&#46; En situaciones extremas&#44; con magnesio s&#233;rico muy alto o muy bajo&#44; se pueden presentar problemas de disfunci&#243;n severa neuromuscular&#44; hipoton&#237;a e incluso pseudopar&#225;lisis&#44; depresi&#243;n respiratoria&#44; arreflexia y coma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MAGNESIO S&#201;RICO Y RIESGO DE ENFERMEDAD</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Varios estudios epidemiol&#243;gicos han demostrado asociaciones entre los niveles bajos de magnesio y un aumento en el riesgo del s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; diabetes mellitus tipo 2&#44; hipertensi&#243;n y arterioesclerosis<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Sin embargo&#44; el uso de magnesio como un agente terap&#233;utico solamente est&#225; indicado en la preeclampsia y en algunas formas espec&#237;ficas de arritmias &#40;figura 2&#41;&#46; La enfermedad cardiovascular y la diabetes tipo II son comorbilidades muy frecuentes en la ERC y el papel del magnesio en estas enfermedades merece m&#225;s informaci&#243;n&#46; En entre el 14 y el 48 &#37; de los diab&#233;ticos tipo 2 se encontr&#243; hipomagnesemia en comparaci&#243;n con el grupo control&#44; donde oscil&#243; del 3 al 15 &#37;&#44; y por ello ha sido implicada esta hipomagnesemia en algunas de las complicaciones de la diabetes<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Un estudio retrospectivo con 550 diab&#233;ticos tipo 2 sin enfermedad renal conocida demostr&#243; que los niveles bajos de magnesio se asociaban con un deterioro posterior de la funci&#243;n renal&#46; Los pacientes con niveles elevados de magnesio&#44; entre 0&#44;82 y 1&#44;3 mmol&#47;litro&#44; ten&#237;an una progresi&#243;n m&#225;s lenta y un mejor control de la glicemia&#46; Por tanto&#44; esos niveles s&#233;ricos se sugirieron como niveles diana para los paciente diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En un metaan&#225;lisis de 7 estudios &#40;n &#61; 286&#46;668&#41;&#44; se encontr&#243; que el aumento en la ingesta de magnesio de 100 mg al d&#237;a se asociaba inversamente con la incidencia de diabetes tipo 2<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Los autores sugirieron que una alimentaci&#243;n rica en magnesio podr&#237;a reducir el riesgo de diabetes tipo 2&#46; Si los pacientes diagnosticados ya de diabetes tipo 2 se benefician o no de un suplemento de magnesio adicional&#44; fue estudiado en un metaan&#225;lisis de 9 estudios aleatorizados que inclu&#237;an 370 diab&#233;ticos tipo 2<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Aunque la dosificaci&#243;n y los criterios de inclusi&#243;n variaron y los n&#250;meros de pacientes en estudios aislados fueron relativamente peque&#241;os&#44; se encontr&#243; que el suplemento de magnesio &#40;dosis mediana de 15 mmol&#47;d&#237;a&#41; usado como tratamiento adicional durante 4 a 16 semanas disminu&#237;a significativamente los niveles de glucosa en ayunas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Por tanto&#44; el suplemento diario de magnesio parece tener un efecto beneficioso en personas prediab&#233;ticas y en pacientes con diabetes tipo 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n hay muchos trastornos cardiovasculares que se asocian con niveles bajos de magnesio&#46; En un reciente estudio epidemiol&#243;gico &#40;n &#61; 212&#46;157&#41;&#44; se encontr&#243; que los niveles bajos de magnesio predec&#237;an la mortalidad cardiovascular y de todas las causas<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Tambi&#233;n mostraron que las concentraciones bajas de magnesio &#40;a pesar de otros factores de riesgo&#41; se asociaban con un aumento de la masa ventricular izquierda&#44; que es un predictor de eventos cardiovasculares adversos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipomagnesemia tambi&#233;n se ha asociado a la elevaci&#243;n de la presi&#243;n arterial&#46; En el Estudio ARIC &#40;n &#61; 15&#46;248&#41;&#44; los niveles de magnesio s&#233;rico se relacionaron inversamente con la presi&#243;n arterial sist&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en un metaan&#225;lisis de 20 estudios aleatorizados &#40;n &#61; 1200&#41; se encontr&#243; que el suplemento de magnesio se asociaba con reducciones en la presi&#243;n arterial significativas relacionadas con la dosis<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Sin embargo&#44; otros ensayos m&#225;s recientes no han demostrado que el suplemento de magnesio reduzca directamente&#44; pero s&#237; sugieren que puede facilitar la acci&#243;n de los medicamentos antihipertensivos<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La arterioesclerosis es un factor de riesgo cardiovascular bien conocido y potencialmente responsable del infarto de miocardio y del accidente cerebrovascular&#46; La patog&#233;nesis de la arterioesclerosis es compleja y&#44; lo mismo que la disfunci&#243;n endotelial y la hiperlipidemia&#44; la hipomagnesemia ha sido identificada como un importante factor de riesgo&#46; Seg&#250;n el seguimiento del Estudio ARIC &#40;n &#61; 13&#46;922&#41;&#44; los pacientes con el magnesio s&#233;rico m&#225;s bajo tuvieron mayor riesgo de enfermedad coronaria<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Ascherio et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> encontraron una asociaci&#243;n negativa entre la ingesta de magnesio y el riesgo de ictus en un estudio prospectivo con 43&#46;738 pacientes&#46; Estas asociaciones inversas fueron m&#225;s importantes en varones hipertensos que en normotensos&#44; y no se modificaron despu&#233;s de ajustar por la presi&#243;n arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipomagnesemia ha sido tambi&#233;n relacionada con la patog&#233;nesis de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica alterando la composici&#243;n de las lipoprote&#237;nas y modificando la arritmia posinfarto de miocardio&#46; Por esta raz&#243;n&#44; el tratamiento con magnesio se ha estudiado extensamente en el contexto del infarto agudo de miocardio en varios ensayos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">11&#44;23</span>&#46; Sin embargo&#44; la conclusi&#243;n despu&#233;s de los &#250;ltimos ensayos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">24</span> fue que el sulfato de magnesio no pod&#237;a ser recomendado de forma general para la administraci&#243;n rutinaria despu&#233;s del infarto agudo de miocardio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MAGNESIO EN LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque la excreci&#243;n de magnesio a trav&#233;s del ri&#241;&#243;n se adapta muy f&#225;cilmente&#44; esta capacidad se deteriora cuando la funci&#243;n renal disminuye de forma significativa<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En situaciones de ERC moderada &#40;estadios 1-3&#41;&#44; se produce una compensaci&#243;n a esa p&#233;rdida de la funci&#243;n renal a trav&#233;s de un aumento en la excreci&#243;n fraccional de magnesio&#44; por lo que los niveles de magnesio s&#233;rico se mantienen dentro de lo normal<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Es interesante constatar que en estas circunstancias hay diferencias entre los diab&#233;ticos y los no diab&#233;ticos&#44; pues se ha encontrado que en no diab&#233;ticos existe una correlaci&#243;n significativa entre un aclaramiento de creatinina bajo y niveles s&#233;ricos altos de magnesio&#44; mientras que en los pacientes diab&#233;ticos no se ha encontrado esta correlaci&#243;n&#59; en estos pacientes los niveles de magnesio s&#233;rico fueron significativamente m&#225;s bajos&#44; a pesar de una disminuci&#243;n del aclaramiento de creatinina<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estadios m&#225;s avanzados de ERC &#40;estadios 4-5&#41;&#44; los mecanismos de compensaci&#243;n renal no son suficientes&#46; Con frecuencia se desarrolla hipermagnesemia en pacientes con aclaramientos inferiores a 10 ml&#47;minuto &#40;figura 3&#41;&#46; En pacientes en di&#225;lisis&#44; las concentraciones de magnesio dependen fundamentalmente de la concentraci&#243;n de magnesio en el l&#237;quido de di&#225;lisis&#46; El magnesio atraviesa con mucha facilidad la membrana de di&#225;lisis y la membrana peritoneal&#46; Se han estudiado las diferentes concentraciones de magnesio en el l&#237;quido de di&#225;lisis en pacientes en hemodi&#225;lisis y en di&#225;lisis peritoneal &#40;tabla 1&#41;&#46; Las concentraciones de magnesio en el dializado de 0&#44;75 mmol&#47;litro pueden causar ligera hipermagnesemia&#44; mientras que una concentraci&#243;n de 0&#44;25 mmol&#47;litro la mayor&#237;a de las veces causa hipomagnesemia&#46; Los resultados para una concentraci&#243;n de magnesio en el l&#237;quido de di&#225;lisis de 0&#44;5 mmol&#47;litro son menos consistentes&#44; pero&#44; en l&#237;neas generales&#44; las concentraciones de magnesio s&#233;rico est&#225;n dentro del rango de lo normal&#46; Resultados inconsistentes de diversos estudios sugieren que hay otros factores&#44; tales como la nutrici&#243;n&#44; los suplementos de magnesio &#40;por ejemplo anti&#225;cidos&#41;&#44; que tambi&#233;n pueden jugar un papel importante en los niveles s&#233;ricos de magnesio en pacientes en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto importante del magnesio en pacientes con ERC es su relaci&#243;n con la actividad paratiroidea&#46; Existen m&#250;ltiples alteraciones que contribuyen al desarrollo de hiperparatiroidismo secundario&#44; que se observa en casi todos los enfermos con ERC&#46; Calcio s&#233;rico&#44; valcitriol&#44; factor de crecimiento fibrobl&#225;stico &#40;FGF-23&#41; y fosfato s&#233;rico juegan un papel importante en la regulaci&#243;n de la s&#237;ntesis y secreci&#243;n de la hormona paratiroidea<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; El calcio es el activador dominante del receptor del calcio&#44; pero el magnesio tambi&#233;n activa este receptor del calcio&#44; aunque con una potencia 2 o 3 veces inferior&#46; En cualquier caso&#44; los niveles de magnesio s&#233;rico pueden tener un efecto regulador en la secreci&#243;n de hormona paratiroidea&#46; La relaci&#243;n entre el magnesio s&#233;rico y los niveles de hormona paratiroidea en pacientes en hemodi&#225;lisis o en di&#225;lisis peritoneal ha sido investigada en varios estudios<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Navarro et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">30&#44;33</span> encontraron una relaci&#243;n significativa inversa entre el magnesio s&#233;rico y los niveles de hormona paratiroidea &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; en 110 pacientes en hemodi&#225;lisis y tambi&#233;n en 51 pacientes con di&#225;lisis peritoneal&#44; usando concentraciones de magnesio en el dializado de 0&#44;5 mmol&#47;litro y 0&#44;75 mmol&#47;litro&#44; respectivamente&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los otros estudios han usado cambios de las concentraciones de calcio y magnesio en el l&#237;quido de dializado de forma concomitante<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; por lo que los resultados resultan dif&#237;ciles de interpretar y son necesarios m&#225;s estudios para cuantificar con precisi&#243;n el grado de influencia que tiene el magnesio s&#233;rico sobre los niveles de hormona paratiroidea independiente del cambio en los valores de calcio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 55 &#37; del contenido de magnesio del cuerpo se encuentra en el hueso&#44; que es el dep&#243;sito m&#225;s importante del cuerpo humano&#46; Pero el magnesio solo representa una proporci&#243;n muy peque&#241;a&#44; menos del 1 &#37; del total del contenido mineral del hueso&#44; que principalmente consiste en calcio y fosfato en forma de hidroxiapatita&#46; Los estudios realizados acerca de la contenido de magnesio en el hueso&#44; en pacientes con ERC&#44; presentan resultados muy diferentes&#44; indicando que puede haber muchos factores que influencian el metabolismo del hueso ur&#233;mico&#46; El papel del magnesio en la patog&#233;nesis de la enfermedad renal &#243;sea ha sido estudiado recientemente&#46; El magnesio parece ser muy importante en la regulaci&#243;n de la actividad osteobl&#225;stica y osteocl&#225;stica y en el remodelado &#243;seo&#46; La deficiencia del magnesio en la rata produce una alteraci&#243;n del crecimiento &#243;seo&#44; osteopenia y fragilidad esquel&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Los estudios epidemiol&#243;gicos han asociado una deficiencia de magnesio en la dieta con una baja masa &#243;sea y osteoporosis<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Sin embargo&#44; hay otros muchos factores&#44; como la vitamina D&#44; el nivel de hormona paratiroidea&#44; las concentraciones de calcio y fosfato y la acidosis metab&#243;lica&#44; que tambi&#233;n contribuyen al metabolismo &#243;seo&#44; por lo que la responsabilidad exacta de magnesio necesita una investigaci&#243;n con mayor profundidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MAGNESIO Y CALCIFICACI&#211;N VASCULAR EN LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA</span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad cardiovascular es la causa de muerte m&#225;s reciente tanto en pacientes con ERC como en aquellos que se encuentran en hemodi&#225;lisis o di&#225;lisis peritoneal<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Los pacientes que se encuentran en di&#225;lisis tienen de dos a cinco veces m&#225;s calcificaci&#243;n arterial coronaria que aquellos correspondientes a su edad&#46; Las calcificaciones de la &#237;ntima y de la media son los causantes directos o indirectos m&#225;s importantes de enfermedad cardiovascular y de la mortalidad de los pacientes con ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La p&#233;rdida progresiva de la funci&#243;n renal se acompa&#241;a de una elevaci&#243;n de los niveles de FGF-23&#44; una disminuci&#243;n en la excreci&#243;n de f&#243;sforo y una alteraci&#243;n en el metabolismo &#243;seo&#46; Las alteraciones minerales que ocurren durante la ERC ciertamente producen calcificaci&#243;n vascular&#46; La patog&#233;nesis de esta calcificaci&#243;n vascular es un proceso activamente regulado y mediado por c&#233;lulas que se asemejan bastante a la formaci&#243;n del tejido &#243;seo normal<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Un papel central lo juegan las c&#233;lulas musculares lisas que componen la capa media de la pared vascular y que se convierten en unas c&#233;lulas parecidas a los osteoblastos&#44; un fenotipo que normalmente se encuentra en los vasos calcificados&#46; Las alteraciones en el metabolismo mineral&#44; concretamente la hiperfosfatemia y la p&#233;rdida de inhibidores de la mineralizaci&#243;n&#44; llevan inicialmente a la formaci&#243;n de nanocristales de fosfato c&#225;lcico&#44; que pueden transformarse en una forma m&#225;s estable y organizada&#44; en cristales de apatita&#46; Puede ser que los nanocristales sean captados por las c&#233;lulas lisas musculares v&#237;a endocitosis e inicien la transdiferenciaci&#243;n a c&#233;lulas similares a los osteoblastos&#44; resultando finalmente en la calcificaci&#243;n vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Varios estudios&#44; tanto <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> como en animales&#44; han sugerido un efecto protector del magnesio en la calcificaci&#243;n vascular a trav&#233;s de m&#250;ltiples mecanismos &#40;figura 4&#41;&#46; En primer lugar&#44; el magnesio inhibe la formaci&#243;n de cristales de apatita y produce unos dep&#243;sitos menores y m&#225;s solubles<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; En segundo lugar&#44; por determinadas funciones del magnesio como antagonista del calcio e inhibiendo la entrada de calcio en las c&#233;lulas<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; En tercer lugar&#44; el magnesio restaura el balance entre la expresi&#243;n de los promotores de calcificaci&#243;n y de los inhibidores<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Finalmente&#44; el magnesio act&#250;a sobre el receptor del calcio y la activaci&#243;n del receptor del calcio por los calcimim&#233;ticos ha demostrado que inhibe tambi&#233;n la calcificaci&#243;n de las fibras musculares lisas vasculares<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Los estudios cl&#237;nicos demuestran la evidencia de este efecto protector del magnesio sobre la calcificaci&#243;n vascular&#46; Hay estudios en los que se ha observado que la calcificaci&#243;n de la v&#225;lvula mitral y el engrosamiento de la media &#237;ntima carot&#237;dea se asocian con niveles bajos de magnesio en pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46; El suplemento a largo plazo con magnesio redujo el grosor de la &#237;ntima media carot&#237;dea retardando la calcificaci&#243;n arterial en pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Adem&#225;s&#44; estudios epidemiol&#243;gicos realizados en pacientes en hemodi&#225;lisis revelaron que los niveles elevados de magnesio se asociaban con mayor supervivencia&#44; mientras que los niveles bajos de magnesio fueron factores predictores independientes de muerte<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; Pero&#44; por encima de todo&#44; los niveles elevados de magnesio y&#47;o la suplementaci&#243;n con magnesio pueden retardar la calcificaci&#243;n arterial y llevar a una mejor&#237;a en la supervivencia de los pacientes en di&#225;lisis&#46; Es evidente que se necesitan estudios prospectivos aleatorizados suficientemente potentes para confirmar estos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MAGNESIO COMO CAPTOR DEL F&#211;SFORO</span></p><p class="elsevierStylePara">La p&#233;rdida de la funci&#243;n renal se asocia con un aumento en los nieles de f&#243;sforo y la mayor&#237;a de los pacientes a partir de ERC estadio 4 desarrollan hiperfosfatemia&#46; Para controlar la hiperfosfatemia&#44; muy frecuentemente se precisan captores del f&#243;sforo&#44; de manera que puedan evitarse las alteraciones en el metabolismo &#243;seo y mineral&#44; la enfermedad cardiovascular y el hiperparatiroidismo secundario&#46; Estos quelantes o captores del f&#243;sforo han sido usados durante muchos a&#241;os&#44; pero el captor ideal en t&#233;rminos de eficacia&#44; adherencia del paciente&#44; seguridad y costos no se ha encontrado<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Los captores que contienen aluminio o calcio han dado lugar a algunos problemas cl&#237;nicos&#44; como por ejemplo la toxicidad por el aluminio o el aumento en la carga de calcio que produce hipercalcemia y asociaciones con las calcificaciones vasculares&#46; Los nuevos agentes que evitan el calcio&#44; por otra parte&#44; son muy caros&#46; Los quelantes del f&#243;sforo que contienen magnesio ofrecen la posibilidad de evitar algunos de los problemas asociados con otros agentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hace ya a&#241;os&#44; en 1980&#44; algunos estudios reemplazaron el aluminio por hidr&#243;xido de magnesio para evitar esa toxicidad&#46; Este hidr&#243;xido de magnesio fue efectivo en el descenso de los niveles de f&#243;sforo y de hormona paratiroidea&#44; pero se asociaba a una tolerancia gastrointestinal muy pobre&#46; Estudios m&#225;s recientes usando carbonato de magnesio combinado con carbonato c&#225;lcico o acetato c&#225;lcico han mejorado la tolerabilidad&#46; Nos referiremos a algunos de los estudios m&#225;s importantes recientemente realizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eficacia del carbonato de magnesio en combinaci&#243;n con carbonato c&#225;lcico o acetato c&#225;lcico</span></p><p class="elsevierStylePara">Un estudio aleatorizado compar&#243; la eficacia de la asociaci&#243;n carbonato de magnesio y acetato c&#225;lcico con relaci&#243;n a la monoterapia con carbonato c&#225;lcico en 50 pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; El tratamiento con la combinaci&#243;n carbonato de magnesio y acetato c&#225;lcico result&#243; en unos niveles significativamente m&#225;s bajos de f&#243;sforo&#44; calcio y hormona paratiroidea comparados con la monoterapia &#40;p &#60; 0&#44;05 cada uno&#41;&#46; Las concentraciones de magnesio s&#233;rico en el grupo de combinaci&#243;n aumentaron significativamente&#44; pero permanecieron dentro del rango de lo normal<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio Calmag es un estudio aleatorizado multic&#233;ntrico que compar&#243; la eficacia del acetato c&#225;lcico&#47;carbonato de magnesio con sevelamer ClH en 255 pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; El objetivo primario fue demostrar una no inferioridad del acetato c&#225;lcico-carbonato de magnesio comparado con el sevelamer ClH en el descenso de los niveles de f&#243;sforo por debajo de las recomendaciones KDOQI despu&#233;s de 24 semanas de tratamiento&#46; Se cumpli&#243; completamente ese objetivo y no hubo diferencias significativas entre los grupos en relaci&#243;n con los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico reducidos al final del estudio &#40;p &#61; 0&#44;069&#41; &#40;figura 5&#41;&#46; El &#225;rea bajo la curva para el f&#243;sforo s&#233;rico &#40;p &#61; 0&#44;0042&#41; y el n&#250;mero de visitas por encima de las recomendaciones objetivo K&#47;DOQI &#40;&#8804; 1&#44;78 mmol&#47;l&#44; p &#61; 0&#44;0198&#41; y KDIGO &#40;&#8804; 1&#44;45 mmol&#47;l&#44; p &#61; 0&#44;0067&#41; fueron significativamente m&#225;s bajos con la asociaci&#243;n acetato c&#225;lcico-carbonato de magnesio comparado con sevelamer ClH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguridad del carbonato de magnesio en combinaci&#243;n con carbonato c&#225;lcico o acetato c&#225;lcico</span></p><p class="elsevierStylePara">La tolerabilidad&#44; hipermagnesemia y carga de calcio son par&#225;metros de seguridad relevantes de los captores de f&#243;sforo que contienen magnesio&#46; La tolerabilidad se demostr&#243; en diferentes estudios&#46; La combinaci&#243;n magnesio&#47;carbonato c&#225;lcico se compar&#243; a la monoterapia con carbonato c&#225;lcico en un estudio aleatorizado cruzado de dos a&#241;os en 29 pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Los niveles de calcio s&#233;rico&#44; f&#243;sforo y magnesio fueron similares en ambas fases&#44; pero la ingesti&#243;n de calcio fue significativamente inferior en el grupo con terapia combinada &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; A pesar de la ingesta elevada de magnesio de 465 &#177; 52 mg&#47;d&#237;a&#44; el tratamiento combinado generalmente fue bien tolerado&#46; Ning&#250;n paciente report&#243; s&#237;ntomas intestinales incluyendo diarrea o meteorismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio piloto investig&#243; la carga de calcio en el combinado magnesio&#47;carbonato c&#225;lcico compar&#225;ndolo con la monoterapia con acetato c&#225;lcico<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Treinta pacientes en hemodi&#225;lisis fueron aleatorizados a recibir o la combinaci&#243;n &#40;n &#61; 20&#41; o la monoterapia &#40;n &#61; 10&#41; durante 12 semanas&#46; El control de f&#243;sforo del tratamiento combinado fue al menos tan bueno como el del acetato c&#225;lcico exclusivamente&#44; pero el consumo de calcio fue significativamente inferior en el tratamiento combinado de magnesio&#47;carbonato c&#225;lcico &#40;908 &#177; 24 vs&#46; 1743 &#177; 37 mg&#47;d&#237;a&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; resultando en niveles de calcio significativamente inferiores &#40;p &#60; 0&#44;003&#41;&#46; Ambos reg&#237;menes fueron generalmente bien tolerados y con una incidencia similar de s&#237;ntomas gastrointestinales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio CALMAG compar&#243; los par&#225;metros de seguridad del acetato c&#225;lcico&#47;carbonato de magnesio con el sevelamer ClH<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Ambos reg&#237;menes fueron igualmente bien tolerados&#44; con similar n&#250;mero de efectos adversos&#46; No se observ&#243; hipermagnesemia sintom&#225;tica&#46; Se observ&#243; un peque&#241;o aumento en el magnesio s&#233;rico en el grupo con acetato c&#225;lcico&#47;carbonato de magnesio&#44; pero las concentraciones medias &#40;1&#44;29 &#177; 0&#44;25 mmol&#47;l&#41; estuvieron muy por debajo de los valores s&#233;ricos que producen sintomatolog&#237;a &#40;&#62; 2&#44;0 mmol&#47;l&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Spiegel et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">52</span> estudiaron los efectos de la calcificaci&#243;n de la arteria coronaria y la densidad &#243;sea mineral del magnesio y carbonato c&#225;lcico durante 18 meses en 7 pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; No encontraron progresi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de calcificaci&#243;n coronaria ni cambios significativos en la densidad &#243;sea mineral&#44; lo que sugiere que el magnesio podr&#237;a tener un efecto favorable en esos par&#225;metros&#44; aunque el tama&#241;o del estudio no alcanza a permitir ning&#250;n tipo de conclusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Costo- efectividad</span></p><p class="elsevierStylePara">Los costos derivados en los tratamientos son cada vez factores m&#225;s importantes&#46; Los quelantes de f&#243;sforo que contienen magnesio son mucho m&#225;s baratos comparados con los productos como sevelamer o lantano&#46; Los costos calculados para el tratamiento con carbonato de magnesio y acetato c&#225;lcico fueron aproximadamente cerca de un 80 &#37; m&#225;s bajos que los del sevelamer ClH<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Si bien los compuestos de magnesio y calcio han probado su eficacia y seguridad&#44; todav&#237;a hay alguna preocupaci&#243;n acerca de la hipermagnesemia y de la monitorizaci&#243;n s&#233;rica del magnesio&#46; Generalmente los niveles s&#233;ricos de magnesio no son una medida que se utilice rutinariamente en muchas cl&#237;nicas de di&#225;lisis&#46; Algunos pueden argumentar que no es necesaria una monitorizaci&#243;n rutinaria&#44; ya que el margen de seguridad parece ser muy amplio&#44; pero no es lo que satisface la preocupaci&#243;n de los nefr&#243;logos&#46; El costo de introducir la monitorizaci&#243;n de magnesio podr&#237;a&#44; sin embargo&#44; ser contrarrestado precisamente por un costo mucho menor cuando se compara con el sevelamer o el lantano y&#44; adem&#225;s&#44; por otra parte&#44; los analizadores multicanales actuales pueden reportar los niveles de magnesio sin grandes implicaciones en el costo &#40;es el mismo precio que el calcio s&#233;rico&#58; como ejemplos&#44; 2&#44;3 euros en Alemania&#44; 1&#44;9 euros en Francia dependiendo de las t&#233;cnicas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la importancia fisiol&#243;gica&#44; el papel cl&#237;nico del magnesio en t&#233;rminos de beneficio y da&#241;o &#40;de niveles elevados o descendidos&#41; particularmente en pacientes con ERC ha sido muy poco concretado en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Los trastornos del balance de magnesio&#44; especialmente la hipomagnesemia&#44; son comunes&#44; pero raramente son identificados en la rutina cl&#237;nica diaria&#46; Adem&#225;s&#44; la deficiencia de magnesio se ha demostrado que es un factor de riesgo asociado a diferentes enfermedades metab&#243;licas comunes&#44; mientras que la suplementaci&#243;n de magnesio y la ligera hipermagnesemia podr&#237;an tener un efecto beneficioso en pacientes con ERC con respecto a la calcificaci&#243;n y la mortalidad&#46; Por otra parte&#44; el mejor conocimiento de los efectos de la hiperfosfatemia ha hecho que se necesiten cada vez m&#225;s eficientes y mejor tolerados quelantes del f&#243;sforo&#46; La combinaci&#243;n acetato c&#225;lcico y carbonato de magnesio es un quelante del f&#243;sforo&#44; al menos tan efectivo como el sevelamer&#44; igualmente bien tolerado&#44; pero con un ahorro del 80 &#37; de los costos del tratamiento&#46; Los niveles de magnesio solo son ligeramente elevados y no hubo diferencias en la tolerabilidad gastrointestinal comparada con la del sevelamer ClH&#46; Si fuera necesaria la monitorizaci&#243;n rutinaria de magnesio&#44; se puede realizar sin mayores implicaciones en el costo&#46; Los posibles efectos beneficiosos del magnesio con relaci&#243;n a la calcificaci&#243;n&#44; los niveles de hormona paratiroidea y la supervivencia en pacientes con ERC&#44; por una parte&#44; y los resultados prometedores acerca de la eficacia&#44; tolerabilidad y coste de efectividad&#44; por otra parte&#44; son ventajas potenciales que pueden hacer considerar que los quelantes que contienen magnesio pueden ser una opci&#243;n muy atractiva en la pr&#225;ctica cl&#237;nica rutinaria&#46; Sin embargo&#44; necesitamos mucha m&#225;s investigaci&#243;n cl&#237;nica para confirmar y comprender los efectos cl&#237;nicos de la administraci&#243;n del magnesio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Este trabajo est&#225; basado en el n&#250;mero especial de <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Kidney Journal</span>&#58; &#171;Magnesium &#8211; a versatile and often overlooked element&#58; New Perspectives with a focus on chronic kidney disease&#187; &#40;vol&#46; 5&#44; S1&#44; febrero 2012&#41;&#46; Queremos agradecer la contribuci&#243;n de los siguientes autores&#58; Friedrich C&#46; Luft&#44; Wilhelm Jahnen-Dechent&#44; Markus Ketteler&#44; Jeroen H&#46;F&#46; de Baaij&#44; Joost G&#46;J&#46; Hoenderop&#44; Ren&#233; J&#46;M&#46; Bindels&#44; Helmut Geiger&#44; Christoph Wanner&#44; John Cunningham&#44; Piergiorgio Messa&#44; Ziad A&#46; Massy&#44; Tilman B&#46; Dr&#252;eke&#44; Alastair Hutchinson&#44; Martin Wilkie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; nuestro agradecimiento a Jutta Passlick-Deetjen&#44; Kristina Gundlach&#44; Mirjam Peter&#44; Nora Burkard y Sonja Steppan por su importante contribuci&#243;n en la organizaci&#243;n y desarrollo de esta actualizaci&#243;n&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE<br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#160;&#160; &#160;La prevalencia de la hipomagnesemia es elevada y est&#225; asociada a varias enfermedades&#46; Sin embargo&#44; con frecuencia pasa inadvertida&#46;<br></br><br></br>2&#46;&#160;&#160; &#160;La hipermagnesemia moderada parece tener efectos beneficiosos sobre la calcificaci&#243;n vascular y las tasas de mortalidad&#46;<br></br><br></br>3&#46;&#160;&#160; &#160;En los pacientes en di&#225;lisis&#44; los niveles s&#233;ricos de magnesio est&#225;n altamente influidos por la concentraci&#243;n de magnesio en el l&#237;quido de di&#225;lisis&#46;<br></br><br></br>4&#46;&#160;&#160; &#160;La combinaci&#243;n de carbonato de magnesio&#47;acetato c&#225;lcico es un captor de f&#243;sforo eficaz&#44; seguro y rentable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran conflictos de inter&#233;s potenciales&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Becas&#58; Abbott&#44; Amgen&#44; Fresenius&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Honorarios por ponencias&#58; Abbott&#44; Amgen&#44; Fresenius&#44; Shire&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Honorarios como consultores&#58; Amgen&#44; Fresenius&#44; Vifor&#44; Shire&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bolsas de viaje o financiaci&#243;n para viajar&#58; Abbott&#44; Amgen&#44; Fresenius&#44; Vifor&#44; Sanofi&#44; Shire&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11840&#95;19904&#95;39099&#95;es&#95;11840&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11840_19904_39099_es_11840_f1.jpg" alt="Regulaci&#243;n de la homeostasis del magnesio"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Regulaci&#243;n de la homeostasis del magnesio</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11840&#95;19904&#95;39100&#95;es&#95;11840&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11840_19904_39100_es_11840_f2.jpg" alt="Papel del magnesio en diferentes enfermedades"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Papel del magnesio en diferentes enfermedades</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11840&#95;19904&#95;39101&#95;es&#95;11840&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11840_19904_39101_es_11840_f3.jpg" alt="Relaci&#243;n entre la excreci&#243;n fraccional de magnesio y el aclaramiento end&#243;geno de creatinina en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Relaci&#243;n entre la excreci&#243;n fraccional de magnesio y el aclaramiento end&#243;geno de creatinina en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11840&#95;19904&#95;39102&#95;es&#95;11840&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11840_19904_39102_es_11840_f4.jpg" alt="Presuntos efectos protectores del magnesio en el curso de la calcificaci&#243;n vascular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Presuntos efectos protectores del magnesio en el curso de la calcificaci&#243;n vascular</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11840&#95;19904&#95;39103&#95;es&#95;11840&#95;f5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11840_19904_39103_es_11840_f5.jpg" alt="Eficacia del acetato c&#225;lcico&#38;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Eficacia del acetato c&#225;lcico&#38;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11840&#95;19904&#95;39108&#95;es&#95;11840&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11840_19904_39108_es_11840_t1.jpg" alt="Influencia de la concentraci&#243;n de magnesio en el l&#237;quido de di&#225;lisis en los niveles s&#233;ricos de magnesio en pacientes en hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Influencia de la concentraci&#243;n de magnesio en el l&#237;quido de di&#225;lisis en los niveles s&#233;ricos de magnesio en pacientes en hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Octubre 7157 107 7264
2024 Septiembre 7102 55 7157
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