Hipoaldosteronismo hiporreninémico asociado a nefropatía membranosa: nuevas hipótesis sobre la retención de sodio en los pacientes con proteinuria
Hyporeninaemic hypoaldosteronism associated with membranous nephropathy: new hypotheses with regard to sodium retention in patients with proteinuria
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A pesar de que clásicamente el mecanismo propuesto se ha fundamentado en la baja presión oncótica plasmática producida por la hipoalbuminemia, recientemente se ha aceptado una corriente fisiopatológica que propone una retención primaria renal de sodio<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. Este mecanismo es independiente de la aldosterona. Presentamos un caso en el que una nefropatía membranosa cursa con un hipoaldosteronismo hiporreninémico.</p><p class="elsevierStylePara">Un varón de 43 años fue remitido a nuestra consulta por proteinuria de tres gramos al día. Entre sus antecedentes destacaba una inmunodeficiencia común variable que había precisado infusión de inmunoglobulinas hacía años y una púrpura trombocitopénica idiopática sin tratamiento en el momento actual. El examen físico en el momento de la consulta reflejaba una presión arterial de 125/78 mmHg, con una frecuencia cardíaca de 70 latidos por minuto y mínimos edemas. La analítica de sangre mostraba los siguientes parámetros: hemoglobina 14,2 g/dl, plaquetas 182.000 por µl, sodio 143 mEq/l, potasio 4,2 mEq/l, bicarbonato 25,2 mEq/l, creatinina 0,73 mg/dl, urea 27 mg/dl, albúmina 3,4 g/dl, proteínas totales 6,0 g/dl, colesterol 247 mg/dl, hemoglobina glucosilada 4,4 %. En la orina encontramos los siguientes valores: albuminuria de 2868 mg/día (índice albúmina/creatinina 1017 mg/g), sodio 228 mmol/día y potasio 48 mmol/l. En el estudio inmunológico los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, antimembrana basal glomerular, anti-ADN de doble cadena y antinucleares resultaron negativos. Los niveles de inmunoglobulinas y el complemento se encontraban igualmente en el rango de la normalidad. En ese momento se decide realizar una biopsia renal, que muestra una nefropatía membranosa (figura 1).</p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente, el paciente es tratado con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona con mejoría de la proteinuria hasta 500 mg al día. Sin embargo, tienen que ser supendidos por hiperpotasemia. El gradiente transtubular de potasio es 4,71 y el estudio suprarrenal solicitado confirma un hipoaldosteronismo hiporreninémico (aldosterona < 1,6 ng/l, actividad de renina plasmática 0,1 ng/ml/h), con test de Synacthen que estimula cortisol y hormonas sexuales normales.</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos que este caso ofrece nuevas vías de comprensión del papel de la aldosterona en los pacientes con proteinuria. Actualmente, dos hipótesis intentan dar explicación a la retención de sodio y agua en el síndrome nefrótico: <span class="elsevierStyleItalic">underfill</span> y <span class="elsevierStyleItalic">overfill</span>. En la primera de ellas, el mecanismo se basa en la baja presión oncótica producida por la hipoalbuminemia acompañante al síndrome nefrótico<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Como consecuencia, se produce estimulación de renina y aldosterona, generando la retención de sodio y agua. Sin embargo, existen algunas controversias sobre esta teoría como la única responsable de la sobrecarga de volumen; y así se ha comprobado cómo la administración de albúmina en estos pacientes no produce aumento de la natriuresis o cómo el cese de la proteinuria <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> sí aumenta la excreción de sodio urinaria independientemente de la albúmina plasmática<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>. Recientemente, una nueva hipótesis sobre la retención de sodio por el riñón de manera primaria se ha desarrollado y, así, Svenningsen et al. han sugerido que la proteinuria incluye la filtración de enzimas proteolíticas capaces de activar el canal epitelial de sodio del túbulo colector de manera directa, permitiendo la retención de sodio e inhibiendo así la aldosterona<span class="elsevierStyleSup">2,5</span>. Además, en el síndrome nefrótico existe un aumento de la actividad de la fosfodiesterasa en el túbulo colector, lo que permite la degradación del péptido natriurético atrial y de la urodilatina. La administración experimental de inhibidores de fosfodiesterasa revierte esta situación de balance positivo de sodio. Esta situación se ha demostrado también en pacientes con insuficiencia cardíaca y cirrosis<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>. Entre las enzimas proteolíticas filtradas en los pacientes con proteinuria, se halla la plasmina, que en condiciones normales no se encuentra en la orina. Sin embargo, la degradación de plasminógeno a plasmina por parte de la uroquinasa en estos pacientes produce una acción directa sobre la subunidad gamma del canal de sodio en el túbulo colector, cuya misión es la inhibición de dicho canal (y, por tanto, de la reabsorción masiva de sodio). Esto provoca una retención primaria de sodio independiente de la aldosterona (que en estos casos estaría inhibida)<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Muy pocos casos se han publicado sobre esta situación<span class="elsevierStyleSup">9,10</span>. La serie más larga incluye a 23 pacientes no diabéticos con síndrome nefrótico. Cinco de ellos presentaban valores bajos de renina y aldosterona. Además, como en nuestro caso, estos cinco pacientes tenían una nefropatía membranosa<span class="elsevierStyleSup">4</span>. En el último caso publicado al respecto, Hommos et al. advierten sobre la importancia del sistema neurohumoral para que se produzca la retención de sodio en los estados nefróticos. Según los autores, es necesario que el sistema nervioso simpático esté intacto para que se permita la reabsorción intratubular de sodio<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que en nuestro caso el sistema renina-angiotensina-aldosterona estaba inhibido, el inicio de bloqueantes de dicho sistema redujo la proteinuria a menos de medio gramo al día.</p><p class="elsevierStylePara">No encontramos ninguna relación en la literatura con la inmunodeficiencia común variable y la púrpura trombocitopénica idiopática.</p><p class="elsevierStylePara">Por lo tanto, los pacientes con proteinuria podrían alternar estados de hipo- e hiperaldosteronismo como mecanismos responsables de la retención de sodio por parte del riñón. Sin embargo, son precisas series más largas y, sobre todo, con seguimiento mayor y determinaciones seriadas de aldosterona, natriuresis y proteinuria para explicar de qué factores depende situarse en un extremo o el otro de un mismo cuadro clínico con vías patogénicas diferentes y alternantes.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, podemos decir que en el diagnóstico diferencial de la hiperpotasemia en el síndrome nefrótico debemos excluir la presencia poco frecuente de un hipoaldosteronismo hiporreninémico.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11841_19904_39157_es_11841_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11841_19904_39157_es_11841_f1.jpg" alt="Biopsia renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Biopsia renal</p>" "pdfFichero" => "P1-E550-S4090-A11841.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11841_19904_39157_es_11841_f1.jpg" "Alto" => 549 "Ancho" => 729 "Tamanyo" => 245992 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Biopsia renal" ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02116995/0000003300000003/v0_201502091323/X0211699513003067/v0_201502091323/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "35349" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Cartas al Director - Comunicaciones breves de investigación o experiencias clínicas" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000003300000003/v0_201502091323/X0211699513003067/v0_201502091323/es/P1-E550-S4090-A11841.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699513003067?idApp=UINPBA000064" ]
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| 2021 Agosto | 168 | 50 | 218 |
| 2021 Julio | 286 | 47 | 333 |
| 2021 Junio | 264 | 41 | 305 |
| 2021 Mayo | 353 | 42 | 395 |
| 2021 Abril | 607 | 77 | 684 |
| 2021 Marzo | 396 | 56 | 452 |
| 2021 Febrero | 244 | 53 | 297 |
| 2021 Enero | 249 | 44 | 293 |
| 2020 Diciembre | 261 | 38 | 299 |
| 2020 Noviembre | 361 | 35 | 396 |
| 2020 Octubre | 217 | 33 | 250 |
| 2020 Septiembre | 355 | 28 | 383 |
| 2020 Agosto | 334 | 36 | 370 |
| 2020 Julio | 364 | 38 | 402 |
| 2020 Junio | 423 | 43 | 466 |
| 2020 Mayo | 468 | 68 | 536 |
| 2020 Abril | 390 | 92 | 482 |
| 2020 Marzo | 415 | 85 | 500 |
| 2020 Febrero | 328 | 70 | 398 |
| 2020 Enero | 360 | 52 | 412 |
| 2019 Diciembre | 322 | 53 | 375 |
| 2019 Noviembre | 389 | 38 | 427 |
| 2019 Octubre | 368 | 34 | 402 |
| 2019 Septiembre | 491 | 43 | 534 |
| 2019 Agosto | 371 | 48 | 419 |
| 2019 Julio | 421 | 65 | 486 |
| 2019 Junio | 1616 | 45 | 1661 |
| 2019 Mayo | 1178 | 49 | 1227 |
| 2019 Abril | 537 | 91 | 628 |
| 2019 Marzo | 441 | 53 | 494 |
| 2019 Febrero | 325 | 34 | 359 |
| 2019 Enero | 270 | 39 | 309 |
| 2018 Diciembre | 460 | 51 | 511 |
| 2018 Noviembre | 740 | 21 | 761 |
| 2018 Octubre | 1052 | 25 | 1077 |
| 2018 Septiembre | 926 | 12 | 938 |
| 2018 Agosto | 701 | 19 | 720 |
| 2018 Julio | 544 | 17 | 561 |
| 2018 Junio | 474 | 13 | 487 |
| 2018 Mayo | 520 | 14 | 534 |
| 2018 Abril | 480 | 11 | 491 |
| 2018 Marzo | 507 | 21 | 528 |
| 2018 Febrero | 602 | 7 | 609 |
| 2018 Enero | 592 | 9 | 601 |
| 2017 Diciembre | 666 | 10 | 676 |
| 2017 Noviembre | 752 | 6 | 758 |
| 2017 Octubre | 748 | 12 | 760 |
| 2017 Septiembre | 370 | 16 | 386 |
| 2017 Agosto | 437 | 14 | 451 |
| 2017 Julio | 504 | 10 | 514 |
| 2017 Junio | 506 | 19 | 525 |
| 2017 Mayo | 662 | 15 | 677 |
| 2017 Abril | 454 | 15 | 469 |
| 2017 Marzo | 468 | 7 | 475 |
| 2017 Febrero | 651 | 19 | 670 |
| 2017 Enero | 376 | 12 | 388 |
| 2016 Diciembre | 421 | 10 | 431 |
| 2016 Noviembre | 437 | 13 | 450 |
| 2016 Octubre | 482 | 15 | 497 |
| 2016 Septiembre | 628 | 15 | 643 |
| 2016 Agosto | 752 | 14 | 766 |
| 2016 Julio | 569 | 16 | 585 |
| 2016 Junio | 373 | 0 | 373 |
| 2016 Mayo | 344 | 0 | 344 |
| 2016 Abril | 299 | 0 | 299 |
| 2016 Marzo | 201 | 0 | 201 |
| 2016 Febrero | 248 | 0 | 248 |
| 2016 Enero | 207 | 0 | 207 |
| 2015 Diciembre | 221 | 0 | 221 |
| 2015 Noviembre | 185 | 0 | 185 |
| 2015 Octubre | 166 | 0 | 166 |
| 2015 Septiembre | 125 | 0 | 125 |
| 2015 Agosto | 134 | 0 | 134 |
| 2015 Julio | 137 | 0 | 137 |
| 2015 Junio | 102 | 0 | 102 |
| 2015 Mayo | 166 | 0 | 166 |
| 2015 Abril | 57 | 0 | 57 |
| 2015 Febrero | 2101 | 0 | 2101 |
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