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Presentamos el manejo de un paciente trasplantado renal con Ca <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; con tratamiento inmunosupresor en nuestra instituci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un var&#243;n de 71 a&#241;os con enfermedad renal cr&#243;nica debido a glomerulonefritis IgA&#44; que empez&#243; hemodi&#225;lisis en enero de 2004&#46; En diciembre del mismo a&#241;o se le realiz&#243; un trasplante renal de donante cad&#225;ver y empez&#243; a recibir tratamiento inmunosupresor con micofenolato mofetilo y tacrolimus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cinco a&#241;os despu&#233;s&#44; acude a consultas por hematuria con co&#225;gulos&#44; sin otra sintomatolog&#237;a asociada&#46; La citolog&#237;a de orina fue no concluyente y en la cistoscopia se evidenci&#243; una lesi&#243;n tumoral de 1 cm en fondo vesical&#46; Se realiz&#243; resecci&#243;n transuretral de vejiga en agosto de 2009&#46; Anatom&#237;a patol&#243;gica&#58; carcinoma transicional papilar&#44; de alto grado &#40;pTa G2&#41;&#46; Ca <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46; Se indic&#243; mitomicina C &#40;MMC&#41; intravesical &#40;6 semanas&#41;&#46; En diciembre de 2009&#44; se realiz&#243; biopsia m&#250;ltiple vesical aleatorizada tras MMC&#46; Anatom&#237;a patol&#243;gica&#58; vejiga&#58; Carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ </span>&#40;CIS&#41; focal en fondo vesical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se present&#243; el caso en el Comit&#233; de Uro-Nefro-Oncolog&#237;a de nuestro hospital y&#44; tres semanas despu&#233;s de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; el paciente recibi&#243; 6 instilaciones intravesicales semanales con BCG&#46; Se agreg&#243; pauta de profilaxis antituberculosa con isoniacida 150 mg&#47;24 h y rifampicina 300 mg&#47;24 h &#40;iniciado el d&#237;a previo a la instilaci&#243;n&#44; hasta el d&#237;a posterior de esta&#41;&#46; La dosis de tacrolimus se aument&#243; de 4 a 8 mg&#47;d&#237;a&#46; Completa BCG el 25 de marzo de 2010&#44; sin complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles plasm&#225;ticos de tacrolimus se mantuvieron entre 5 y 12 ng&#47;ml&#46; La funci&#243;n renal se mantuvo estable en niveles plasm&#225;ticos de creatinina de 1&#44;2 mg&#47;dl&#46; El paciente no experiment&#243; efectos adversos y se encuentra libre de enfermedad tras 28 meses de seguimiento &#40;Tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de c&#225;ncer de vejiga est&#225; incrementado aproximadamente 2-3 veces en la poblaci&#243;n trasplantada<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Comparados con la poblaci&#243;n general&#44; los pacientes trasplantados con una neoplasia <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> postrasplante son mayoritariamente diagnosticados en estadios avanzados y tienen una supervivencia menor<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El uso de agentes inmunosupresores previene el rechazo al injerto&#44; pero tambi&#233;n predispone a los pacientes trasplantados a un incremento en el riesgo de la malignidad<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El carcinoma de c&#233;lulas transicionales &#40;CCT&#41; superficial de vejiga con CIS asociado o CIS primario puede progresar a enfermedad invasiva en un 40 a 80 &#37; de los pacientes&#46; La disminuci&#243;n de la recurrencia y la progresi&#243;n se ha obtenido con el uso del BCG intravesical&#44; que evita en muchos casos la necesidad de cirug&#237;a radical<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El BCG intravesical estimula a los linfocitos T <span class="elsevierStyleItalic">hellper</span> tipo 1 &#40;Th1&#41; de las c&#233;lulas uroteliales&#44; a la producci&#243;n masiva de citoquinas proinflamatorias&#44; como la interleucina &#40;IL&#41;-1&#44; IL-2&#44; IL-6&#44; IL-8&#44; interfer&#243;n gamma y factor de necrosis tumoral &#40;FNT&#41;-alfa&#46; El FNT-alfa tiene una acci&#243;n citot&#243;xica directa en las c&#233;lulas tumorales<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El principal problema en el uso de BCG es la morbilidad asociada&#46; Lamm et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> afirman que el 95 &#37; de los pacientes toleran adecuadamente la BCG&#44; mientras que menos del 5 &#37; presentan complicaciones serias&#46; Te&#243;ricamente se esperar&#237;a que esta morbilidad sea mayor en pacientes que reciben terapia inmunosupresora despu&#233;s del trasplante&#46; Buzzeo et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> no recomienda el uso de BCG intravesical en pacientes inmunodeprimidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La profilaxis con isoniacida se administra para intentar minimizar la toxicidad inducida por BCG&#44; aunque seg&#250;n algunos autores la frecuencia de cistitis&#44; fiebre y malestar no difieren entre pacientes que reciben BCG intravesical con o sin isoniacida<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Esto sugiere que algunas complicaciones son producidas por la respuesta inflamatoria&#44; y no por efectos directos de la bacteria <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Palou et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> report&#243; seguridad en la administraci&#243;n de BCG intravesical con el uso de profilaxis con isoniacida y rifampicina en pacientes trasplantados renales con CCT superficial de vejiga de alto grado&#46; Wang et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> tambi&#233;n reportan seguridad&#44; pero sin el uso de profilaxis tuberculosa en pacientes similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La medicaci&#243;n con tuberculost&#225;ticos puede causar efectos adversos e incrementar el metabolismo de algunos bloqueadores de calcineurina&#46; La rifampicina induce el citocromo P450 3A4 e incrementa el metabolismo del tacrolimus&#44; necesit&#225;ndose ajuste de dosis para mantener estables los niveles de inmunosupresi&#243;n y evitar el rechazo al injerto<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la literatura encontramos 9 casos de pacientes trasplantados renales con CCT superficial de vejiga de alto grado y&#47;o CIS&#44; que recibieron BCG intravesical&#44; presentando una tasa de recurrencia mayor que la poblaci&#243;n general &#40;44&#44;4 vs&#46; 26 &#37;&#41;&#46; No se observ&#243; tampoco rechazo al injerto relacionado con el uso de BCG&#44; probablemente por los pocos casos registrados&#46; Un caso de fracaso con la terapia de BCG fue reportado<span class="elsevierStyleSup">10-13</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista inmunol&#243;gico&#44; existe una situaci&#243;n contradictoria&#58; la inmunosupresi&#243;n es necesaria para evitar el rechazo al injerto y la acci&#243;n inmunol&#243;gica es necesaria para tener un efecto citot&#243;xico en las c&#233;lulas tumorales<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La inmunosupresi&#243;n sist&#233;mica en pacientes trasplantados probablemente no lleve a una inmunosupresi&#243;n local completa&#59; por lo tanto&#44; la respuesta inflamatoria con BCG endovesical podr&#237;a ser efectiva&#46; La decisi&#243;n de usar BCG en pacientes trasplantados se debe valorar entre el beneficio del control del tumor contra el potencial riesgo de p&#233;rdida del injerto o un inefectivo tratamiento<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; El tratamiento con BCG intravesical en nuestro paciente con carcinoma transicional superficial de alto grado de vejiga fue efectivo y no experiment&#243; efectos adversos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212; Es posible que la BCG intravesical en pacientes inmunodeprimidos con Ca <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> sea una opci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11759&#95;19904&#95;36170&#95;es&#95;11759&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11759_19904_36170_es_11759_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas del paciente&#44; tratamiento y seguimiento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas del paciente&#44; 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