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denomin&#225;ndose a partir de entonces la nueva iniciativa &#171;Kidney Disease Outcomes Quality Initiative&#187; &#40;K&#47;DOKI&#41;&#46; Pero no fue hasta el a&#241;o 2003 cuando se publicaron las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para el metabolismo y enfermedad &#243;sea en la ERC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease</span>&#41;&#44; lideradas por Massry y Coburn<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Esta denominaci&#243;n refleja su objetivo central&#58; la enfermedad &#243;sea de la ERC&#46; Este documento incluye 104 recomendaciones&#44; pero solo el 15 &#37; de ellas est&#225;n basadas en la evidencia&#59; sin embargo&#44; se sustentan en un ingente trabajo de revisi&#243;n de la literatura&#44; debates en grupos de trabajo constituidos por expertos internacionales y revisiones posteriores del borrador elaborado&#46; Su contribuci&#243;n fue sustancial para la unificaci&#243;n de los procedimientos diagn&#243;sticos y tratamientos recomendados&#44; basados en la mejor evidencia disponible hasta el momento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con anterioridad&#44; en el a&#241;o 2000&#44; aparecieron las gu&#237;as europeas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Clinical algorithms on renal osteodystrophy</span>&#41; en formato de algoritmos cl&#237;nicos&#44; cuyo grupo de trabajo fue liderado por Cannata-And&#237;a y que se publicaron en un suplemento de la revista <span class="elsevierStyleItalic">Nephrology Dialysis and Transplantation</span><span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En ellas se recogi&#243;&#44; adem&#225;s&#44; el conocimiento actualizado en el &#225;rea del metabolismo mineral&#44; en una serie de art&#237;culos firmados por reconocidos expertos&#46; Silver<span class="elsevierStyleSup">3&#160;</span>explica las bases moleculares que conducen al hiperparatiroidismo en la ERC&#59; Cannata-And&#237;a<span class="elsevierStyleSup">4</span> enfatiza el aumento de prevalencia de la enfermedad &#243;sea de bajo <span class="elsevierStyleItalic">turnover</span> y el riesgo elevado que comporta en la calcificaci&#243;n de tejidos blandos&#59; Ritz et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> introducen el concepto de la necesidad de correcci&#243;n del d&#233;ficit de vitamina D en la ERC y actualiza el conocimiento en el tratamiento con calcitriol y el potencial papel de los an&#225;logos activos de la vitamina D y de los calcimim&#233;ticos&#59; Dr&#252;eke<span class="elsevierStyleSup">7</span> revisa los diferentes captores de f&#243;sforo y se&#241;ala el sevelamer como una herramienta prometodora&#44; y Cunnigham<span class="elsevierStyleSup">8</span> hace que prestemos atenci&#243;n a la importancia de la concentraci&#243;n de calcio del dializado&#46; Es necesario reconocer que esta iniciativa europea fue pionera en el establecimiento de recomendaciones en el &#225;rea del metabolismo mineral en la ERC&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; las gu&#237;as que se convirtieron en referencia universal fueron las K&#47;DOQI que se publicaron tres a&#241;os despu&#233;s<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El escenario en el que se elaboraron difiere del actual en cuanto a perfil de pacientes&#44; conocimiento de los factores relacionados con el metabolismo mineral y posibilidades terap&#233;uticas&#46; No se dispon&#237;a de calcimim&#233;ticos &#40;lo que se refleja en un elevado &#237;ndice de paratiroidectom&#237;as&#41;&#44; y los captores del f&#243;sforo basados en aluminio manten&#237;an a&#250;n presente la osteomalacia en el espectro de enfermedades &#243;seas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La progresiva p&#233;rdida en la insuficiencia renal de receptores de la vitamina D y de los sensores de calcio en el tejido paratiroideo justificaba la utilizaci&#243;n de elevadas dosis de calcitriol &#40;&#171;paratiroidectom&#237;a qu&#237;mica&#187;&#41; y de calcio&#44; con el objetivo de &#171;frenar&#187; el hiperparatiroidismo<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Por otro lado&#44; se conoc&#237;a el papel del f&#243;sforo sobre la funci&#243;n y el crecimiento glandular y su asociaci&#243;n a mortalidad&#44; pero su control se dificult&#243; al recomendarse evitar los compuestos de aluminio&#44; que fueron sustituidos por compuestos de calcio<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Estos hechos&#44; junto con la mayoritaria utilizaci&#243;n de dializado con una concentraci&#243;n de calcio de entre 3 y 3&#44;5 mEq&#47;l&#44; aumentaron el riesgo de hipercalcemia y de calcificaci&#243;n de tejidos blandos&#46; Ya se hab&#237;a incorporado la determinaci&#243;n de la hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; intacta como una valiosa herramienta diagn&#243;stica&#46; En este contexto&#44; se elaboran las gu&#237;as K&#47;DOQI que alertaron sobre este riesgo&#44; estableciendo un producto calcio x f&#243;sforo &#62; 55 mg<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">2</span> como l&#237;mite de seguridad&#44; limitando el aporte de calcio a 2000 mg&#47;d&#237;a y recomendando bajar la concentraci&#243;n de calcio del dializado en presencia de hipercalcemia&#46; Determinaron un r&#233;gimen de tratamiento con vitamina D que establec&#237;a la reposici&#243;n nutricional como primer escal&#243;n y el tratamiento con vitamina D activa &#40;calcitriol o paricalcitol&#41; de acuerdo con el nivel de PTH basal&#46; A pesar de esta invitaci&#243;n a la prudencia&#44; los nefr&#243;logos se enfrentaban a una disyuntiva de dif&#237;cil salida que conduc&#237;a al fracaso del tratamiento del hiperparatiroidismo &#40;si eran prudentes con el calcio y la vitamina D&#41; o bien al incremento del riesgo de calcificaciones vasculares y enfermedad &#243;sea adin&#225;mica &#40;si eran m&#225;s agresivos en el control del hiperparatiroidismo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la aplicaci&#243;n de las gu&#237;as K&#47;DOQI&#44; las calcificaciones de tejidos blandos &#40;calcifilaxis&#44; calcinosis tumoral&#44; etc&#46;&#41; empezaron a perder relevancia y se multiplicaron las referencias en la literatura sobre la responsabilidad de las alteraciones del metabolismo mineral en las calcificaciones vasculares y el impacto de estas en la morbimortalidad de los pacientes renales<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Afortunadamente&#44; se ampli&#243; el arsenal terap&#233;utico con la introducci&#243;n en Espa&#241;a del paricalcitol i&#46;v&#46; &#40;2004&#41; y de los calcimim&#233;ticos &#40;2004&#41;&#44; que lograron mejorar las expectativas en los pacientes en di&#225;lisis&#46; Sin embargo&#44; estas herramientas no permit&#237;an actuar precozmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La repercusi&#243;n de las alteraciones del metabolismo mineral sobre la calcificaci&#243;n vascular y la morbimortalidad plante&#243; la necesidad de incluir estas devastadoras consecuencias dentro del espectro de las alteraciones del metabolismo mineral&#46; Esta visi&#243;n ampliada se reflej&#243; en el resultado de la conferencia patrocinada por la fundaci&#243;n Kidney Disease&#58; Improving Global Outcomes &#40;KDIGO&#41;&#42;&#44; donde se consensu&#243; una nueva definici&#243;n&#44; evaluaci&#243;n y clasificaci&#243;n de la osteodistrofia renal&#44; publicada en 2006<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; en la que se defini&#243; como una enfermedad sist&#233;mica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">chronic kidney disease-mineral and bone disorder</span> &#91;CKD-MBD&#93;&#41; que abarcaba no solo la enfermedad &#243;sea&#44; sino tambi&#233;n las alteraciones del metabolismo mineral y las calcificaciones vasculares&#46; De ella surgi&#243; la necesidad de elaborar nuevas gu&#237;as a la luz de los nuevos conocimientos y herramientas terap&#233;uticas&#46; Las KDIGO 2009 &#40;lideradas por Moe y Drueke&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; en contraste con las KDOQI&#44; tienen solo 21 recomendaciones&#44; son menos concretas y dejan espacio para la valoraci&#243;n individual&#46; Debido a la ausencia de ensayos acerca del beneficio de las intervenciones sobre la mortalidad&#44; establecen grados de recomendaci&#243;n o sugerencias&#44; m&#225;s que instrucciones &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Recomendation&#44; Assesment&#44; Development and Evaluation</span> &#91;GRADE SYSTEM&#93;&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Introduce el concepto de valorar la tendencia o progresi&#243;n en los niveles de par&#225;metros s&#233;ricos m&#225;s que el valor puntual&#46; Bajo los auspicios de la European renal Best Practice &#40;ERBP&#41;&#44; un grupo de nefr&#243;logos europeos que no hab&#237;an participado en las gu&#237;as KDIGO fueron invitados a realizar un an&#225;lisis cr&#237;tico de estas&#58; concluyeron que las KDIGO no pueden considerarse una verdadera gu&#237;a en muchos aspectos y publicaron su posici&#243;n respecto a estas&#44; que resumen en 18 &#225;reas de incertezas que permanecen en la actualidad<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De nuevo&#44; la introducci&#243;n de f&#225;rmacos en el arsenal terap&#233;utico deja obsoletas las gu&#237;as en algunos aspectos&#46; La posibilidad de disponer&#44; en etapas de ERC previas a la di&#225;lisis&#44; de paricalcitol oral y captores del f&#243;sforo no c&#225;lcicos &#40;carbonato de sevelamer y carbonato de lantano&#41; permite actuar precozmente<span class="elsevierStyleSup">20-22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La actualizaci&#243;n de la gu&#237;as de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; de 2011 cubre este hueco y proporciona a los nefr&#243;logos espa&#241;oles un marco de actuaci&#243;n razonablemente adecuado<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En ella se recogen 41 puntos clave&#44; basados en el estado del conocimiento y la evidencia actual m&#225;s reciente &#40;Figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta introducci&#243;n trata de poner en contexto el per&#237;odo en el que se realiz&#243; el estudio OSERCE I &#40;epidemiolog&#237;a de la enfermedad &#243;sea en la enfermedad renal cr&#243;nica en Espa&#241;a&#41;&#44; cuyos resultados se publican en este n&#250;mero<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Es importante recordar que en el per&#237;odo de su elaboraci&#243;n no dispon&#237;amos de paricalcitol oral&#44; carbonato de sevelamer ni carbonato de lantano para su uso previo a la di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son varios los trabajos en los que se comprueba el grado de seguimiento de las K&#47;DOQI y el impacto beneficioso sobre el pron&#243;stico de los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46; Sin embargo&#44; existen solo tres art&#237;culos dise&#241;ados con la finalidad de valorar el grado de cumplimiento de los objetivos K&#47;DOQI en la poblaci&#243;n con ERC en estadios previos a la di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">24&#44;27&#44;28</span>&#46; Dos de ellos fueron realizados en nuestro pa&#237;s en el mismo per&#237;odo&#58; el primero&#44; unificando los resultados procedentes de dos centros con similar criterio de tratamiento&#44; y el OSERCE I&#44; que abarca una poblaci&#243;n de pacientes procedentes de 32 Servicios de Nefrolog&#237;a y&#44; por tanto&#44; es un buen reflejo de lo que ocurre en Espa&#241;a&#46; Este estudio presenta fortalezas metodol&#243;gicas que deben resaltarse&#58; se determina en un subgrupo de pacientes la anal&#237;tica de manera centralizada&#44; existiendo una buena correlaci&#243;n con los datos globales obtenidos de cada centro&#46; Se trata adem&#225;s de pacientes consecutivos que acuden a las consultas de nefrolog&#237;a en un per&#237;odo de solo 2 meses &#40;abril y mayo&#41;&#46; Este dato elimina la variabilidad en las tendencias de las pol&#237;ticas de tratamiento y en los valores de vitamina D sujetos a cambios estacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grado de cumplimiento de los objetivos establecidos en las gu&#237;as K&#47;DOQI se muestra en la tabla 1 para los tres estudios referidos&#44; diferenciando por estadios&#46; Mayoritariamente&#44; la proporci&#243;n dentro del rango adecuado es inferior al 50&#37;&#44; reflejando una pol&#237;tica de tratamiento basada en compuestos c&#225;lcicos y calcitriol&#46; Los valores bioqu&#237;micos de calcio y f&#243;sforo deben analizarse con precauci&#243;n&#44; ya que no reflejan la sobrecarga corporal de estos&#44; y su normalidad plasm&#225;tica no implica ausencia de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El dato m&#225;s relevante es que solo el 1&#44;8&#37; de los pacientes presentan los cuatro par&#225;metros &#40;calcio s&#233;rico&#44; f&#243;sforo s&#233;rico&#44; producto calcio x f&#243;sforo y PTH&#41; simult&#225;neamente dentro del rango adecuado&#44; comprobando que los objetivos de las gu&#237;as K&#47;DOKI en estos estadios de ERC no son alcanzables en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Estos resultados coinciden con la experiencia de otros pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46; Por tanto&#44; la pregunta que cabe formularse es si los objetivos planteados son adecuados&#46; Teniendo en cuenta la amplia evidencia actual sobre el riesgo que implican los valores fuera del rango recomendado de calcio&#44; f&#243;sforo y PTH&#44; caben pocas dudas sobre su adecuaci&#243;n en cuanto a marcador pron&#243;stico&#59; sin embargo&#44; son dif&#237;ciles de conseguir en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en un elevado porcentaje de pacientes&#46; A continuaci&#243;n&#44; enumero probables causas que a mi entender han podido contribuir a la dificultad de ajuste de los par&#225;metros bioqu&#237;micos a los valores recomendados en las gu&#237;as&#58;</p><li>La gran mayor&#237;a de los pacientes con ERC se encuentran en estadios previos a la di&#225;lisis&#44; donde la implantaci&#243;n de las gu&#237;as presenta mayores dificultades debido a la remisi&#243;n tard&#237;a de los pacientes a los Servicios de Nefrolog&#237;a &#40;difiere entre pa&#237;ses&#44; comunidades aut&#243;nomas e incluso entre &#225;reas urbanas y rurales&#41;&#46;&#160;</li><li>En los Servicios de Nefrolog&#237;a existen nefr&#243;logos con diversas &#225;reas de inter&#233;s que no dominan de manera homog&#233;nea el complejo manejo de las alteraciones del metabolismo mineral&#46; El grupo de trabajo del estudio OSERCE analiz&#243; mediante encuesta el conocimiento de dichas alteraciones entre nefr&#243;logos espa&#241;oles&#44; concluyendo que existe un elevado grado de desconocimiento y que los par&#225;metros bioqu&#237;micos se determinan con una periodicidad inferior a la recomendada<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;&#160;</li><li>No exist&#237;a la posibilidad de tratamiento en estos estadios con captores del f&#243;sforo no c&#225;lcicos ni con paricalcitol oral&#46;</li><li>Podr&#237;a existir falta de motivaci&#243;n por parte del nefr&#243;logo&#44; debida a la ausencia de estudios de intervenci&#243;n que impacten en la morbimortalidad&#46;</li><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todo ello lleva a la conclusi&#243;n de que los valores recomendados son adecuados pero inalcanzables en el momento en el que se realiz&#243; el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque estos resultados puedan parecer desalentadores&#44; no invalidan el esfuerzo de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica en el &#225;rea del metabolismo mineral para establecer un marco que garantice que estamos proporcionando a nuestros pacientes el mejor tratamiento &#171;posible&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No es realista pretender que los cl&#237;nicos lean&#44; procesen y apliquen toda la informaci&#243;n que se genera&#44; y las gu&#237;as facilitan la toma de decisiones cl&#237;nicas&#46; Sin embargo&#44; no debe eximirse al m&#233;dico de la responsabilidad de estar actualizado en el conocimiento de la fisiopatolog&#237;a&#44; para que aplique esos conocimientos de forma individualizada y con juicio cr&#237;tico&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De la misma manera que los legisladores son m&#225;s lentos que los cambios sociales&#44; los avances cient&#237;ficos y la introducci&#243;n de nuevos f&#225;rmacos dejan obsoletas las gu&#237;as y no podemos privar a nuestros pacientes de un posible beneficio en espera de la actualizaci&#243;n de estas&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El valor que aporta el estudio OSERCE I&#44; aunque sale a la luz casi una d&#233;cada despu&#233;s de publicadas las K&#47;DOQI&#44; tiene inter&#233;s actual porque los objetivos planteados en las K&#47;DOQI permanecen vigentes y son muy similares a los planteados en las KDIGO &#40;2009&#41; y Gu&#237;as de la S&#46;E&#46;N&#46; &#40;2011&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; muestra la dificultad para alcanzar los valores bioqu&#237;micos adecuados y resalta una vez m&#225;s a la necesidad de actuar precozmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; los retos de futuro deben ir encaminados a disponer de marcadores m&#225;s precoces &#40;FGF23 &#91;factor de crecimiento de fibroblastos 23&#93;&#44; calciuria&#44; fosfaturia&#44; etc&#46;&#41;&#44; disponer de gu&#237;as en etapas m&#225;s tempranas &#40;estadios 1 y 2&#41; y conseguir el cumplimiento de estas desde Atenci&#243;n Primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La autora declara que no tiene conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; KDIGO&#44; fundaci&#243;n no lucrativa e independiente&#44; es una iniciativa internacional con la misi&#243;n de &#171;mejorar el cuidado y pron&#243;stico de la enfermedad renal a nivel mundial&#44; promoviendo la coordinaci&#243;n&#44; colaboraci&#243;n e integraci&#243;n de las iniciativas&#187;&#44; mediante el desarrollo de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica en el &#225;rea de la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;&#42;&#160;La fortaleza de las recomendaciones se estratifica en 2 niveles&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Recomendaci&#243;n es un consejo o advertencia&#58; implica que una acci&#243;n debe aplicarse a la mayor&#237;a de los pacientes &#40;nivel 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Sugerencia&#58; propuesta de una idea para que se tenga en consideraci&#243;n&#46; Implica que existen diferentes posibilidades de elecci&#243;n y que la sugerida es una acci&#243;n razonable &#40;nivel 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11890&#95;108&#95;40557&#95;es&#95;11890&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11890_108_40557_es_11890_t1.jpg" alt="Porcentaje de par&#225;metros bioqu&#237;micos dentro del rango recomendado en las Gu&#237;as K&#47;DOQI-2003"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Porcentaje de par&#225;metros bioqu&#237;micos dentro del rango recomendado en las Gu&#237;as K&#47;DOQI-2003</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11890&#95;108&#95;40558&#95;es&#95;11890&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11890_108_40558_es_11890_f1.jpg" alt="Gr&#225;fico cronol&#243;gico de los datos publicados relevantes y de la introducci&#243;n de herramientas terap&#233;uticas que han marcado pol&#237;ticas de tratamiento reflejadas en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Gr&#225;fico cronol&#243;gico de los datos publicados relevantes y de la introducci&#243;n de herramientas terap&#233;uticas que han marcado pol&#237;ticas de tratamiento reflejadas en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica</p>"
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¿Son inalcanzables o inadecuados los objetivos de las guías K/DOQI en las alteraciones del metabolismo mineral en pacientes con enfermedad renal crónica 3-5?
Are the K/DOQI objectives for bone mineral alterations in stage 3-5 chronic kidney disease patients unreachable or inadequate?
Elvira Fernándeza
a Servicio de Nefrología, Hospital Arnau de Vilanova. Universidad de Lleida. Institut de Recerca Biomèdica de Lleida,
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denomin&#225;ndose a partir de entonces la nueva iniciativa &#171;Kidney Disease Outcomes Quality Initiative&#187; &#40;K&#47;DOKI&#41;&#46; Pero no fue hasta el a&#241;o 2003 cuando se publicaron las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para el metabolismo y enfermedad &#243;sea en la ERC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease</span>&#41;&#44; lideradas por Massry y Coburn<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Esta denominaci&#243;n refleja su objetivo central&#58; la enfermedad &#243;sea de la ERC&#46; Este documento incluye 104 recomendaciones&#44; pero solo el 15 &#37; de ellas est&#225;n basadas en la evidencia&#59; sin embargo&#44; se sustentan en un ingente trabajo de revisi&#243;n de la literatura&#44; debates en grupos de trabajo constituidos por expertos internacionales y revisiones posteriores del borrador elaborado&#46; Su contribuci&#243;n fue sustancial para la unificaci&#243;n de los procedimientos diagn&#243;sticos y tratamientos recomendados&#44; basados en la mejor evidencia disponible hasta el momento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con anterioridad&#44; en el a&#241;o 2000&#44; aparecieron las gu&#237;as europeas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Clinical algorithms on renal osteodystrophy</span>&#41; en formato de algoritmos cl&#237;nicos&#44; cuyo grupo de trabajo fue liderado por Cannata-And&#237;a y que se publicaron en un suplemento de la revista <span class="elsevierStyleItalic">Nephrology Dialysis and Transplantation</span><span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En ellas se recogi&#243;&#44; adem&#225;s&#44; el conocimiento actualizado en el &#225;rea del metabolismo mineral&#44; en una serie de art&#237;culos firmados por reconocidos expertos&#46; Silver<span class="elsevierStyleSup">3&#160;</span>explica las bases moleculares que conducen al hiperparatiroidismo en la ERC&#59; Cannata-And&#237;a<span class="elsevierStyleSup">4</span> enfatiza el aumento de prevalencia de la enfermedad &#243;sea de bajo <span class="elsevierStyleItalic">turnover</span> y el riesgo elevado que comporta en la calcificaci&#243;n de tejidos blandos&#59; Ritz et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> introducen el concepto de la necesidad de correcci&#243;n del d&#233;ficit de vitamina D en la ERC y actualiza el conocimiento en el tratamiento con calcitriol y el potencial papel de los an&#225;logos activos de la vitamina D y de los calcimim&#233;ticos&#59; Dr&#252;eke<span class="elsevierStyleSup">7</span> revisa los diferentes captores de f&#243;sforo y se&#241;ala el sevelamer como una herramienta prometodora&#44; y Cunnigham<span class="elsevierStyleSup">8</span> hace que prestemos atenci&#243;n a la importancia de la concentraci&#243;n de calcio del dializado&#46; Es necesario reconocer que esta iniciativa europea fue pionera en el establecimiento de recomendaciones en el &#225;rea del metabolismo mineral en la ERC&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; las gu&#237;as que se convirtieron en referencia universal fueron las K&#47;DOQI que se publicaron tres a&#241;os despu&#233;s<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El escenario en el que se elaboraron difiere del actual en cuanto a perfil de pacientes&#44; conocimiento de los factores relacionados con el metabolismo mineral y posibilidades terap&#233;uticas&#46; No se dispon&#237;a de calcimim&#233;ticos &#40;lo que se refleja en un elevado &#237;ndice de paratiroidectom&#237;as&#41;&#44; y los captores del f&#243;sforo basados en aluminio manten&#237;an a&#250;n presente la osteomalacia en el espectro de enfermedades &#243;seas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La progresiva p&#233;rdida en la insuficiencia renal de receptores de la vitamina D y de los sensores de calcio en el tejido paratiroideo justificaba la utilizaci&#243;n de elevadas dosis de calcitriol &#40;&#171;paratiroidectom&#237;a qu&#237;mica&#187;&#41; y de calcio&#44; con el objetivo de &#171;frenar&#187; el hiperparatiroidismo<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Por otro lado&#44; se conoc&#237;a el papel del f&#243;sforo sobre la funci&#243;n y el crecimiento glandular y su asociaci&#243;n a mortalidad&#44; pero su control se dificult&#243; al recomendarse evitar los compuestos de aluminio&#44; que fueron sustituidos por compuestos de calcio<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Estos hechos&#44; junto con la mayoritaria utilizaci&#243;n de dializado con una concentraci&#243;n de calcio de entre 3 y 3&#44;5 mEq&#47;l&#44; aumentaron el riesgo de hipercalcemia y de calcificaci&#243;n de tejidos blandos&#46; Ya se hab&#237;a incorporado la determinaci&#243;n de la hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; intacta como una valiosa herramienta diagn&#243;stica&#46; En este contexto&#44; se elaboran las gu&#237;as K&#47;DOQI que alertaron sobre este riesgo&#44; estableciendo un producto calcio x f&#243;sforo &#62; 55 mg<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">2</span> como l&#237;mite de seguridad&#44; limitando el aporte de calcio a 2000 mg&#47;d&#237;a y recomendando bajar la concentraci&#243;n de calcio del dializado en presencia de hipercalcemia&#46; Determinaron un r&#233;gimen de tratamiento con vitamina D que establec&#237;a la reposici&#243;n nutricional como primer escal&#243;n y el tratamiento con vitamina D activa &#40;calcitriol o paricalcitol&#41; de acuerdo con el nivel de PTH basal&#46; A pesar de esta invitaci&#243;n a la prudencia&#44; los nefr&#243;logos se enfrentaban a una disyuntiva de dif&#237;cil salida que conduc&#237;a al fracaso del tratamiento del hiperparatiroidismo &#40;si eran prudentes con el calcio y la vitamina D&#41; o bien al incremento del riesgo de calcificaciones vasculares y enfermedad &#243;sea adin&#225;mica &#40;si eran m&#225;s agresivos en el control del hiperparatiroidismo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la aplicaci&#243;n de las gu&#237;as K&#47;DOQI&#44; las calcificaciones de tejidos blandos &#40;calcifilaxis&#44; calcinosis tumoral&#44; etc&#46;&#41; empezaron a perder relevancia y se multiplicaron las referencias en la literatura sobre la responsabilidad de las alteraciones del metabolismo mineral en las calcificaciones vasculares y el impacto de estas en la morbimortalidad de los pacientes renales<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Afortunadamente&#44; se ampli&#243; el arsenal terap&#233;utico con la introducci&#243;n en Espa&#241;a del paricalcitol i&#46;v&#46; &#40;2004&#41; y de los calcimim&#233;ticos &#40;2004&#41;&#44; que lograron mejorar las expectativas en los pacientes en di&#225;lisis&#46; Sin embargo&#44; estas herramientas no permit&#237;an actuar precozmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La repercusi&#243;n de las alteraciones del metabolismo mineral sobre la calcificaci&#243;n vascular y la morbimortalidad plante&#243; la necesidad de incluir estas devastadoras consecuencias dentro del espectro de las alteraciones del metabolismo mineral&#46; Esta visi&#243;n ampliada se reflej&#243; en el resultado de la conferencia patrocinada por la fundaci&#243;n Kidney Disease&#58; Improving Global Outcomes &#40;KDIGO&#41;&#42;&#44; donde se consensu&#243; una nueva definici&#243;n&#44; evaluaci&#243;n y clasificaci&#243;n de la osteodistrofia renal&#44; publicada en 2006<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; en la que se defini&#243; como una enfermedad sist&#233;mica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">chronic kidney disease-mineral and bone disorder</span> &#91;CKD-MBD&#93;&#41; que abarcaba no solo la enfermedad &#243;sea&#44; sino tambi&#233;n las alteraciones del metabolismo mineral y las calcificaciones vasculares&#46; De ella surgi&#243; la necesidad de elaborar nuevas gu&#237;as a la luz de los nuevos conocimientos y herramientas terap&#233;uticas&#46; Las KDIGO 2009 &#40;lideradas por Moe y Drueke&#41;<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; en contraste con las KDOQI&#44; tienen solo 21 recomendaciones&#44; son menos concretas y dejan espacio para la valoraci&#243;n individual&#46; Debido a la ausencia de ensayos acerca del beneficio de las intervenciones sobre la mortalidad&#44; establecen grados de recomendaci&#243;n o sugerencias&#44; m&#225;s que instrucciones &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Recomendation&#44; Assesment&#44; Development and Evaluation</span> &#91;GRADE SYSTEM&#93;&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Introduce el concepto de valorar la tendencia o progresi&#243;n en los niveles de par&#225;metros s&#233;ricos m&#225;s que el valor puntual&#46; Bajo los auspicios de la European renal Best Practice &#40;ERBP&#41;&#44; un grupo de nefr&#243;logos europeos que no hab&#237;an participado en las gu&#237;as KDIGO fueron invitados a realizar un an&#225;lisis cr&#237;tico de estas&#58; concluyeron que las KDIGO no pueden considerarse una verdadera gu&#237;a en muchos aspectos y publicaron su posici&#243;n respecto a estas&#44; que resumen en 18 &#225;reas de incertezas que permanecen en la actualidad<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De nuevo&#44; la introducci&#243;n de f&#225;rmacos en el arsenal terap&#233;utico deja obsoletas las gu&#237;as en algunos aspectos&#46; La posibilidad de disponer&#44; en etapas de ERC previas a la di&#225;lisis&#44; de paricalcitol oral y captores del f&#243;sforo no c&#225;lcicos &#40;carbonato de sevelamer y carbonato de lantano&#41; permite actuar precozmente<span class="elsevierStyleSup">20-22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La actualizaci&#243;n de la gu&#237;as de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; de 2011 cubre este hueco y proporciona a los nefr&#243;logos espa&#241;oles un marco de actuaci&#243;n razonablemente adecuado<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En ella se recogen 41 puntos clave&#44; basados en el estado del conocimiento y la evidencia actual m&#225;s reciente &#40;Figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta introducci&#243;n trata de poner en contexto el per&#237;odo en el que se realiz&#243; el estudio OSERCE I &#40;epidemiolog&#237;a de la enfermedad &#243;sea en la enfermedad renal cr&#243;nica en Espa&#241;a&#41;&#44; cuyos resultados se publican en este n&#250;mero<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Es importante recordar que en el per&#237;odo de su elaboraci&#243;n no dispon&#237;amos de paricalcitol oral&#44; carbonato de sevelamer ni carbonato de lantano para su uso previo a la di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son varios los trabajos en los que se comprueba el grado de seguimiento de las K&#47;DOQI y el impacto beneficioso sobre el pron&#243;stico de los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46; Sin embargo&#44; existen solo tres art&#237;culos dise&#241;ados con la finalidad de valorar el grado de cumplimiento de los objetivos K&#47;DOQI en la poblaci&#243;n con ERC en estadios previos a la di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">24&#44;27&#44;28</span>&#46; Dos de ellos fueron realizados en nuestro pa&#237;s en el mismo per&#237;odo&#58; el primero&#44; unificando los resultados procedentes de dos centros con similar criterio de tratamiento&#44; y el OSERCE I&#44; que abarca una poblaci&#243;n de pacientes procedentes de 32 Servicios de Nefrolog&#237;a y&#44; por tanto&#44; es un buen reflejo de lo que ocurre en Espa&#241;a&#46; Este estudio presenta fortalezas metodol&#243;gicas que deben resaltarse&#58; se determina en un subgrupo de pacientes la anal&#237;tica de manera centralizada&#44; existiendo una buena correlaci&#243;n con los datos globales obtenidos de cada centro&#46; Se trata adem&#225;s de pacientes consecutivos que acuden a las consultas de nefrolog&#237;a en un per&#237;odo de solo 2 meses &#40;abril y mayo&#41;&#46; Este dato elimina la variabilidad en las tendencias de las pol&#237;ticas de tratamiento y en los valores de vitamina D sujetos a cambios estacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grado de cumplimiento de los objetivos establecidos en las gu&#237;as K&#47;DOQI se muestra en la tabla 1 para los tres estudios referidos&#44; diferenciando por estadios&#46; Mayoritariamente&#44; la proporci&#243;n dentro del rango adecuado es inferior al 50&#37;&#44; reflejando una pol&#237;tica de tratamiento basada en compuestos c&#225;lcicos y calcitriol&#46; Los valores bioqu&#237;micos de calcio y f&#243;sforo deben analizarse con precauci&#243;n&#44; ya que no reflejan la sobrecarga corporal de estos&#44; y su normalidad plasm&#225;tica no implica ausencia de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El dato m&#225;s relevante es que solo el 1&#44;8&#37; de los pacientes presentan los cuatro par&#225;metros &#40;calcio s&#233;rico&#44; f&#243;sforo s&#233;rico&#44; producto calcio x f&#243;sforo y PTH&#41; simult&#225;neamente dentro del rango adecuado&#44; comprobando que los objetivos de las gu&#237;as K&#47;DOKI en estos estadios de ERC no son alcanzables en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Estos resultados coinciden con la experiencia de otros pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46; Por tanto&#44; la pregunta que cabe formularse es si los objetivos planteados son adecuados&#46; Teniendo en cuenta la amplia evidencia actual sobre el riesgo que implican los valores fuera del rango recomendado de calcio&#44; f&#243;sforo y PTH&#44; caben pocas dudas sobre su adecuaci&#243;n en cuanto a marcador pron&#243;stico&#59; sin embargo&#44; son dif&#237;ciles de conseguir en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en un elevado porcentaje de pacientes&#46; A continuaci&#243;n&#44; enumero probables causas que a mi entender han podido contribuir a la dificultad de ajuste de los par&#225;metros bioqu&#237;micos a los valores recomendados en las gu&#237;as&#58;</p><li>La gran mayor&#237;a de los pacientes con ERC se encuentran en estadios previos a la di&#225;lisis&#44; donde la implantaci&#243;n de las gu&#237;as presenta mayores dificultades debido a la remisi&#243;n tard&#237;a de los pacientes a los Servicios de Nefrolog&#237;a &#40;difiere entre pa&#237;ses&#44; comunidades aut&#243;nomas e incluso entre &#225;reas urbanas y rurales&#41;&#46;&#160;</li><li>En los Servicios de Nefrolog&#237;a existen nefr&#243;logos con diversas &#225;reas de inter&#233;s que no dominan de manera homog&#233;nea el complejo manejo de las alteraciones del metabolismo mineral&#46; El grupo de trabajo del estudio OSERCE analiz&#243; mediante encuesta el conocimiento de dichas alteraciones entre nefr&#243;logos espa&#241;oles&#44; concluyendo que existe un elevado grado de desconocimiento y que los par&#225;metros bioqu&#237;micos se determinan con una periodicidad inferior a la recomendada<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;&#160;</li><li>No exist&#237;a la posibilidad de tratamiento en estos estadios con captores del f&#243;sforo no c&#225;lcicos ni con paricalcitol oral&#46;</li><li>Podr&#237;a existir falta de motivaci&#243;n por parte del nefr&#243;logo&#44; debida a la ausencia de estudios de intervenci&#243;n que impacten en la morbimortalidad&#46;</li><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Todo ello lleva a la conclusi&#243;n de que los valores recomendados son adecuados pero inalcanzables en el momento en el que se realiz&#243; el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque estos resultados puedan parecer desalentadores&#44; no invalidan el esfuerzo de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica en el &#225;rea del metabolismo mineral para establecer un marco que garantice que estamos proporcionando a nuestros pacientes el mejor tratamiento &#171;posible&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No es realista pretender que los cl&#237;nicos lean&#44; procesen y apliquen toda la informaci&#243;n que se genera&#44; y las gu&#237;as facilitan la toma de decisiones cl&#237;nicas&#46; Sin embargo&#44; no debe eximirse al m&#233;dico de la responsabilidad de estar actualizado en el conocimiento de la fisiopatolog&#237;a&#44; para que aplique esos conocimientos de forma individualizada y con juicio cr&#237;tico&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De la misma manera que los legisladores son m&#225;s lentos que los cambios sociales&#44; los avances cient&#237;ficos y la introducci&#243;n de nuevos f&#225;rmacos dejan obsoletas las gu&#237;as y no podemos privar a nuestros pacientes de un posible beneficio en espera de la actualizaci&#243;n de estas&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El valor que aporta el estudio OSERCE I&#44; aunque sale a la luz casi una d&#233;cada despu&#233;s de publicadas las K&#47;DOQI&#44; tiene inter&#233;s actual porque los objetivos planteados en las K&#47;DOQI permanecen vigentes y son muy similares a los planteados en las KDIGO &#40;2009&#41; y Gu&#237;as de la S&#46;E&#46;N&#46; &#40;2011&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; muestra la dificultad para alcanzar los valores bioqu&#237;micos adecuados y resalta una vez m&#225;s a la necesidad de actuar precozmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; los retos de futuro deben ir encaminados a disponer de marcadores m&#225;s precoces &#40;FGF23 &#91;factor de crecimiento de fibroblastos 23&#93;&#44; calciuria&#44; fosfaturia&#44; etc&#46;&#41;&#44; disponer de gu&#237;as en etapas m&#225;s tempranas &#40;estadios 1 y 2&#41; y conseguir el cumplimiento de estas desde Atenci&#243;n Primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La autora declara que no tiene conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; KDIGO&#44; fundaci&#243;n no lucrativa e independiente&#44; es una iniciativa internacional con la misi&#243;n de &#171;mejorar el cuidado y pron&#243;stico de la enfermedad renal a nivel mundial&#44; promoviendo la coordinaci&#243;n&#44; colaboraci&#243;n e integraci&#243;n de las iniciativas&#187;&#44; mediante el desarrollo de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica en el &#225;rea de la ERC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;&#42;&#160;La fortaleza de las recomendaciones se estratifica en 2 niveles&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Recomendaci&#243;n es un consejo o advertencia&#58; implica que una acci&#243;n debe aplicarse a la mayor&#237;a de los pacientes &#40;nivel 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Sugerencia&#58; propuesta de una idea para que se tenga en consideraci&#243;n&#46; Implica que existen diferentes posibilidades de elecci&#243;n y que la sugerida es una acci&#243;n razonable &#40;nivel 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11890&#95;108&#95;40557&#95;es&#95;11890&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11890_108_40557_es_11890_t1.jpg" alt="Porcentaje de par&#225;metros bioqu&#237;micos dentro del rango recomendado en las Gu&#237;as K&#47;DOQI-2003"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Porcentaje de par&#225;metros bioqu&#237;micos dentro del rango recomendado en las Gu&#237;as K&#47;DOQI-2003</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11890&#95;108&#95;40558&#95;es&#95;11890&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11890_108_40558_es_11890_f1.jpg" alt="Gr&#225;fico cronol&#243;gico de los datos publicados relevantes y de la introducci&#243;n de herramientas terap&#233;uticas que han marcado pol&#237;ticas de tratamiento reflejadas en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Gr&#225;fico cronol&#243;gico de los datos publicados relevantes y de la introducci&#243;n de herramientas terap&#233;uticas que han marcado pol&#237;ticas de tratamiento reflejadas en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 12 12 24
2024 Octubre 71 33 104
2024 Septiembre 60 28 88
2024 Agosto 78 48 126
2024 Julio 73 28 101
2024 Junio 69 39 108
2024 Mayo 105 40 145
2024 Abril 83 35 118
2024 Marzo 56 16 72
2024 Febrero 71 35 106
2024 Enero 72 25 97
2023 Diciembre 73 30 103
2023 Noviembre 93 31 124
2023 Octubre 112 34 146
2023 Septiembre 116 31 147
2023 Agosto 67 20 87
2023 Julio 104 23 127
2023 Junio 114 18 132
2023 Mayo 89 26 115
2023 Abril 87 19 106
2023 Marzo 65 22 87
2023 Febrero 68 16 84
2023 Enero 91 27 118
2022 Diciembre 71 25 96
2022 Noviembre 102 30 132
2022 Octubre 112 59 171
2022 Septiembre 50 27 77
2022 Agosto 86 49 135
2022 Julio 111 47 158
2022 Junio 68 28 96
2022 Mayo 110 38 148
2022 Abril 82 39 121
2022 Marzo 86 57 143
2022 Febrero 90 50 140
2022 Enero 101 38 139
2021 Diciembre 49 43 92
2021 Noviembre 80 36 116
2021 Octubre 81 62 143
2021 Septiembre 64 39 103
2021 Agosto 67 41 108
2021 Julio 44 47 91
2021 Junio 84 49 133
2021 Mayo 66 46 112
2021 Abril 127 53 180
2021 Marzo 101 36 137
2021 Febrero 101 26 127
2021 Enero 52 30 82
2020 Diciembre 60 16 76
2020 Noviembre 35 26 61
2020 Octubre 69 23 92
2020 Septiembre 58 19 77
2020 Agosto 46 20 66
2020 Julio 55 13 68
2020 Junio 69 19 88
2020 Mayo 69 12 81
2020 Abril 44 19 63
2020 Marzo 35 12 47
2020 Febrero 62 18 80
2020 Enero 80 16 96
2019 Diciembre 63 14 77
2019 Noviembre 67 11 78
2019 Octubre 43 10 53
2019 Septiembre 40 12 52
2019 Agosto 55 14 69
2019 Julio 67 12 79
2019 Junio 66 15 81
2019 Mayo 121 15 136
2019 Abril 191 37 228
2019 Marzo 113 26 139
2019 Febrero 101 21 122
2019 Enero 72 14 86
2018 Diciembre 194 48 242
2018 Noviembre 215 23 238
2018 Octubre 299 13 312
2018 Septiembre 397 11 408
2018 Agosto 267 16 283
2018 Julio 214 17 231
2018 Junio 191 22 213
2018 Mayo 174 19 193
2018 Abril 127 14 141
2018 Marzo 85 13 98
2018 Febrero 61 10 71
2018 Enero 66 10 76
2017 Diciembre 67 12 79
2017 Noviembre 83 10 93
2017 Octubre 67 9 76
2017 Septiembre 76 12 88
2017 Agosto 59 17 76
2017 Julio 58 8 66
2017 Junio 59 11 70
2017 Mayo 79 14 93
2017 Abril 70 5 75
2017 Marzo 51 7 58
2017 Febrero 53 6 59
2017 Enero 54 7 61
2016 Diciembre 88 9 97
2016 Noviembre 120 7 127
2016 Octubre 189 18 207
2016 Septiembre 257 6 263
2016 Agosto 328 11 339
2016 Julio 303 11 314
2016 Junio 162 0 162
2016 Mayo 204 0 204
2016 Abril 173 0 173
2016 Marzo 151 0 151
2016 Febrero 159 0 159
2016 Enero 173 0 173
2015 Diciembre 182 0 182
2015 Noviembre 154 0 154
2015 Octubre 164 0 164
2015 Septiembre 106 0 106
2015 Agosto 126 0 126
2015 Julio 143 0 143
2015 Junio 88 0 88
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