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que es muy superior a la tasa de pacientes que finalmente llegan a necesitar di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las denominadas alteraciones del metabolismo &#243;seo y mineral&#44; que recientemente las gu&#237;as KDIGO<span class="elsevierStyleSup">5</span> han definido como alteraciones del metabolismo &#243;seo-mineral relacionado con la ERC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">chronic kidney disease-mineral and bone disorder</span>&#41; &#40;CKD-MBD&#41;&#44; se han implicado claramente no solo en la g&#233;nesis del hiperparatiroidismo secundario &#40;HPTS&#41; y de la osteodistrofia renal&#44; sino que tambi&#233;n se han asociado a la progresi&#243;n de la ERC&#44; as&#237; como a sus complicaciones&#44; incluyendo las cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">6</span> o en &#250;ltimo t&#233;rmino a contribuir de un modo significativo al aumento de la morbimortalidad de los pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas alteraciones son un trastorno sist&#233;mico que se caracteriza por anomal&#237;as del metabolismo del calcio&#44; f&#243;sforo&#44; hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; y vitamina D&#44; que&#44; m&#225;s all&#225; de producir alteraciones esquel&#233;ticas&#44; se relacionan tambi&#233;n con la aparici&#243;n de calcificaciones cardiovasculares o en otros tejidos blandos<span class="elsevierStyleSup">5</span> que se vinculan con la patolog&#237;a cardiovascular de los pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">9-12</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con el objetivo de mejorar el manejo de la ERC&#44; controlar las alteraciones del metabolismo &#243;seo-mineral y disminuir el riesgo de complicaciones derivadas de ello&#44; la organizaci&#243;n&#160;<span class="elsevierStyleItalic">National Kidney Foundation</span>&#160;americana public&#243; en el a&#241;o 2003 las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; que durante muchos a&#241;os han sido la referencia universal utilizada&#44; aunque b&#225;sicamente estuvieran basadas en opiniones de expertos&#46; Desde entonces se han realizado diversos estudios para evaluar el grado de implementaci&#243;n de las gu&#237;as K&#47;DOQI en la pr&#225;ctica cl&#237;nica que han puesto de manifiesto la dificultad para alcanzar los objetivos de los principales par&#225;metros bioqu&#237;micos &#40;calcio&#44; f&#243;sforo&#44; calcio x f&#243;sforo y PTH intacta &#91;PTHi&#93;&#41;&#44; as&#237; como para seguir la frecuencia de determinaci&#243;n de estos establecida&#46; La gran mayor&#237;a de estos estudios se han realizado en pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">14-20</span> y son escasas las referencias en ERC antes de empezar di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">21-24</span>&#46; Aunque estas gu&#237;as fueron publicadas hace ya casi 10 a&#241;os y recientemente se han publicado tanto nuevas gu&#237;as internacionales como las KDIGO 2009<span class="elsevierStyleSup">25</span> o nacionales como las de la propia Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#44; las gu&#237;as K&#47;DOQI parecen tener todav&#237;a vigencia actual&#44; puesto que muchas de sus recomendaciones son todav&#237;a pr&#225;cticamente id&#233;nticas a las recomendaciones espa&#241;olas actuales<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; M&#225;s importante a&#250;n&#44; en una reciente publicaci&#243;n europea la mejor supervivencia de los pacientes en di&#225;lisis se ha asociado con los valores recomendados previamente por las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Obviamente&#44; las alteraciones del metabolismo &#243;seo-mineral se inician en los primeros estadios de la ERC&#44; mucho antes de la necesidad de terapia renal sustitutiva&#59; progresan seg&#250;n avanza la disminuci&#243;n de la funci&#243;n renal y pueden verse influidas positiva o negativamente seg&#250;n el manejo terap&#233;utico empleado&#44; por lo que siempre se ha recomendado un control precoz de los par&#225;metros bioqu&#237;micos ya en estadios de ERC<span class="elsevierStyleSup">3-5</span> antes del inicio de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">25&#44;27&#44;29</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Dada la necesidad de diagn&#243;stico e intervenci&#243;n precoz en la ERC para prevenir las complicaciones cardiovasculares y mortalidad asociada al trastorno del metabolismo mineral y &#243;seo&#44; y teniendo en cuenta la carencia de datos acerca de la implementaci&#243;n de las gu&#237;as K&#47;DOQI en los estadios previos al fallo renal<span class="elsevierStyleSup">21-24</span>&#44; nos planteamos la realizaci&#243;n del estudio OSERCE &#40;acr&#243;nimo de Epidemiolog&#237;a de la Enfermedad&#160;OSea en la&#160;Enfermedad&#160;Renal&#160;Cr&#243;nica Ambulatoria en Espa&#241;a&#41;&#46; Su objetivo fue conocer el grado de cumplimiento de las gu&#237;as K&#47;DOQI y la situaci&#243;n cl&#237;nica y metab&#243;lica de los pacientes con ERC que no han iniciado tratamiento sustitutivo&#44; utilizando por primera vez anal&#237;ticas centralizadas para evitar la conocida variabilidad de las determinaciones del metabolismo mineral<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio OSERCE se realiz&#243; en dos etapas simult&#225;neas&#46; En la primera de ellas &#40;Encuesta OSERCE&#41; se llev&#243; a cabo una encuesta a los investigadores para estudiar el grado de conocimiento de las gu&#237;as K&#47;DOQI en el diagn&#243;stico y seguimiento de los pacientes con ERC en estadios anteriores a di&#225;lisis&#46; Los resultados de esta encuesta se han publicado previamente<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; En la segunda etapa del estudio &#40;Estudio OSERCE I&#41; se recogieron datos de pacientes con ERC que no hab&#237;an iniciado di&#225;lisis&#44; para conocer el grado de cumplimiento de estas gu&#237;as&#46; A continuaci&#243;n se presentan los resultados de esta segunda etapa&#44; el estudio OSERCE I&#44; y que preceden al estudio que se est&#225; llevando a cabo en este momento sobre la evoluci&#243;n y las complicaciones posteriores &#40;OSERCE II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o y poblaci&#243;n del estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio OSERCE es un estudio observacional&#44; transversal&#44; en el cual participaron 32 hospitales en Espa&#241;a&#46; La inclusi&#243;n de pacientes se realiz&#243; de forma consecutiva en las consultas de Nefrolog&#237;a durante los meses de abril y mayo de 2006&#46; La poblaci&#243;n en estudio inclu&#237;a pacientes mayores de 18 a&#241;os&#44; con ERC y filtrado glomerular &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;que no hubieran iniciado tratamiento sustitutivo&#46; Se inclu&#237;an&#44; por tanto&#44; pacientes con ERC en estadio 3 &#40;59-30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; estadio 4 &#40;29-15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; o estadio 5 &#40;&#60; 15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; no en di&#225;lisis&#44; seg&#250;n la clasificaci&#243;n K-DOQI &#40;NKF 2003&#41;&#46; Se excluyeron pacientes con insuficiencia renal aguda&#44; que hubieran recibido trasplante previo&#44; con enfermedad grave que dificultase el seguimiento o con menos de 12 meses de esperanza de vida&#44; as&#237; como los ingresados en el &#250;ltimo mes&#46; De acuerdo con la Declaraci&#243;n de Helsinki&#44; los pacientes deb&#237;an haber otorgado previamente consentimiento informado&#46; Asimismo&#44; en cumplimiento con la Declaraci&#243;n de Helsinki&#44; el protocolo del estudio fue aprobado por un Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal del estudio fue determinar el grado de cumplimiento de las recomendaciones K&#47;DOQI en cuanto al control de los niveles de PTH&#46; Como se ha mencionado&#44; estas gu&#237;as son esencialmente similares a las gu&#237;as S&#46;E&#46;N&#46; 2011<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Los objetivos secundarios fueron conocer otros indicadores bioqu&#237;micos del trastorno del metabolismo &#243;seo y mineral asociado a ERC &#40;calcio&#44; f&#243;sforo&#44; producto calcio x f&#243;sforo&#44; niveles de 25 OH vitamina D y de 1&#44;25 &#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#160;vitamina D&#41;&#44; analizar el grado de cumplimiento de las gu&#237;as K-DOQI&#44; describir los tratamientos que reciben los pacientes &#40;vitamina D&#44; quelantes&#44; bicarbonato&#41; y valorar si se asocian algunas condiciones de comorbilidad &#40;etiolog&#237;a de la ERC&#44; presencia de diabetes&#44; hipertensi&#243;n&#44; anemia&#44; estado nutricional y grado de funci&#243;n renal y estadio DOQI&#41; con los resultados obtenidos en las CKD-MBD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La recogida de datos se realiz&#243; a trav&#233;s de un cuaderno espec&#237;fico para ello&#160;<span class="elsevierStyleItalic">on-line</span>&#46; Se recogieron datos acerca de las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de los pacientes &#40;sexo&#44; edad&#44; etiolog&#237;a de la ERC&#44; comorbilidad y tratamiento recibido en los &#250;ltimos seis meses para la ERC&#41;&#46; Los par&#225;metros de laboratorio se determinaron de forma local en cada centro y adicionalmente de forma centralizada en el Laboratorio de An&#225;lisis Dr&#46; Echevarne&#44; de Barcelona&#46; Los resultados se mostrar&#225;n en dos tablas&#44; de forma que en una columna se reflejen los datos con la anal&#237;tica del laboratorio local de cada centro &#40;n &#61; 634&#41; y en otra columna&#44; los datos de la anal&#237;tica centralizada &#40;n &#61; 409&#41;&#46; De los 634 pacientes incluidos procedentes de 32 centros&#44; se pudo enviar muestra de sangre para anal&#237;tica centralizada en 409&#44; de 21 centros &#40;64&#44;5 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el laboratorio central se utiliz&#243; la metodolog&#237;a habitual para la determinaci&#243;n de calcio total en plasma&#44; f&#243;sforo&#44; prote&#237;nas totales&#44; alb&#250;mina y creatinina&#46; La determinaci&#243;n de creatinina se realiz&#243; con trazabilidad respecto al m&#233;todo de referencia de espectrometr&#237;a de masas por diluci&#243;n isot&#243;pica&#46; Dado que la forma activa del calcio es la ionizada&#44; el calcio total medido en plasma se corrigi&#243; utilizando la formula de Orrell&#58;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Calcio corregido &#91;mg&#47;dl&#93; &#61; Calcio medido &#91;mg&#47;dl&#93; &#43; 0&#44;0176 &#40;34 &#8211; alb&#250;mina s&#233;rica &#91;g&#47;l&#93;&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; La determinaci&#243;n de PTHi se realiz&#243; por quimioluminiscencia &#40;Immulite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 2000&#41;&#46; La determinaci&#243;n de calcitriol &#40;1&#44;25 &#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#160;vitamina D&#41;&#44; por radioinmunoensayo &#40;Diasorin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; y la de calcidiol &#40;25 OH vitamina D&#41;&#44; por quimioluminiscencia &#40;Diasorin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis de la prevalencia de d&#233;ficit de calcidiol se excluyeron 22 pacientes con proteinuria nefr&#243;tica &#40;&#62; 3&#44;5 g&#47;24 h&#41;&#46; Estos pacientes tienen unas concentraciones disminuidas de calcidiol debido a una mayor p&#233;rdida por orina de la prote&#237;na que se une al receptor de la vitamina D &#40;<span class="elsevierStyleItalic">vitamin-D-binding protein</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#46; Para dicho an&#225;lisis tambi&#233;n se excluyeron 51 pacientes por no disponer de orina de 24 h y por tanto no poder descartar proteinuria nefr&#243;tica&#44; quedando finalmente 336 pacientes para el an&#225;lisis de d&#233;ficit de calcidiol&#46; En el an&#225;lisis de la correlaci&#243;n de los niveles de vitamina D con distintos par&#225;metros se incluyeron todos los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La variable principal del estudio fue el porcentaje de pacientes con ERC y filtrado glomerular &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;no incluidos en di&#225;lisis con los niveles de PTHi fuera del rango establecido por las gu&#237;as K&#47;DOQI &#40;niveles PTHi distintos de 35-70 pg&#47;ml&#44; 70-110 pg&#47;ml y 150-300 pg&#47;ml&#44; para los estadios 3&#44; 4 y 5&#44; respectivamente&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Adicionalmente&#44; tambi&#233;n se ha calculado el porcentaje de pacientes a los que se determin&#243; la PTHi seg&#250;n la frecuencia recomendada por dichas gu&#237;as &#40;anualmente para los pacientes en estadio 3&#44; y cada 3 meses para aquellos que est&#233;n en estadio 4 o 5&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De la misma forma&#44; para la descripci&#243;n de los niveles de calcio&#44; f&#243;sforo y producto de calcio x f&#243;sforo&#44; se utilizaron los puntos de corte de las gu&#237;as K&#47;DOQI&#46; Los niveles de f&#243;sforo s&#233;rico objetivo fueron entre 2&#44;7-4&#44;6 mg&#47;dl para los estadios 3 y 4&#44; y entre 3&#44;5-5&#44;5 mg&#47;dl para el estadio 5&#46; Para los niveles de calcio&#44; las gu&#237;as K&#47;DOQI solo recomiendan un rango de calcio corregido entre 8&#44;4 y 9&#44;5 mg&#47;dl cuando hay ERC estadio 5&#44; sugiriendo en el resto de los estadios mantener la calcemia en el rango normal seg&#250;n la referencia del laboratorio utilizado&#46; El producto calcio x f&#243;sforo en los estadios 3&#44; 4 y 5 debe permanecer por debajo de 55 mg<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los puntos de corte para la vitamina D fueron&#58; &#60; 30 ng&#47;ml para insuficiencia de calcidiol y &#60; 15 ng&#47;ml para deficiencia moderada de calcidiol&#44; tal y como establecen las gu&#237;as K&#47;DOQI&#44; y &#60; 7 ng&#47;ml para la deficiencia grave&#46; Dado que no hay ninguna recomendaci&#243;n con respecto a la deficiencia de calcitriol&#44; esta se defini&#243; como niveles inferiores a 22 pg&#47;ml&#44; bas&#225;ndose en los datos publicados en la literatura<span class="elsevierStyleSup">22&#44;36</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta los resultados publicados en una cohorte de pacientes con ERC en estadios 3 y 4<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; estimamos que el porcentaje de pacientes que cumple las recomendaciones K&#47;DOQI con respecto a los niveles de PTHi estar&#237;a en torno al 25 &#37;&#46; Por tanto&#44; para poder determinar una proporci&#243;n del 25 &#37;&#44; con una precisi&#243;n de 0&#44;0375&#44; un error alfa de 0&#44;05&#44; y teniendo en cuenta un porcentaje de p&#233;rdidas del 15 &#37;&#44; el tama&#241;o muestral deb&#237;a ser de 600 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la descripci&#243;n de la muestra se han calculado los porcentajes para las variables categ&#243;ricas&#44; y la media y desviaci&#243;n est&#225;ndar para las variables continuas&#46; La variable principal se presenta como la prevalencia de pacientes con niveles fuera del rango K&#47;DOQI&#44; para la muestra global y por estadio&#44; con el correspondiente el intervalo de confianza del 95 &#37;&#46; La comparaci&#243;n entre subgrupos se realiz&#243; utilizando la prueba &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; para las variables categ&#243;ricas&#44; y la prueba <span class="elsevierStyleItalic">t</span>-Student o test de Wilcoxon&#44; seg&#250;n proceda&#44; para variables continuas&#46; Se ha determinado el coeficiente de determinaci&#243;n entre los distintos par&#225;metros bioqu&#237;micos para evaluar el grado de correlaci&#243;n que existe entre ellos&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo el p-valor &#60; 0&#44;05&#46; Para el an&#225;lisis de correlaci&#243;n de variables se utiliz&#243; el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson y para el an&#225;lisis multivariante&#44; la regresi&#243;n log&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los an&#225;lisis se han realizado utilizando los siguientes programas estad&#237;sticos&#58; paquete estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 13&#46;0 para Windows&#44; &#171;R&#187;&#44; versi&#243;n 2 &#40;Languaje and Environment for Statistical Computing y AlcEst&#44; software para an&#225;lisis estad&#237;stico&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas de los pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en el estudio un total de 634 pacientes con ERC y filtrado glomerular &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;que no hab&#237;an iniciado tratamiento con di&#225;lisis&#46; Se enviaron muestras al laboratorio central de 409 pacientes &#40;64&#44;5 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se describen las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y los par&#225;metros bioqu&#237;micos de los pacientes incluidos tanto en la muestra global &#40;n &#61; 634&#41; como en la muestra analizada en el laboratorio central &#40;n &#61; 409&#41; &#40;n &#61; 336 para el an&#225;lisis de d&#233;ficit de calcidiol&#41;&#46; La edad media de los pacientes de la muestra global fue similar en ambos grupos&#46; El 33 &#37; de los pacientes eran diab&#233;ticos y cerca de la mitad de la muestra global estaban en estadio 4 de ERC&#46; Los par&#225;metros bioqu&#237;micos fueron similares&#44; sin encontrar ninguna diferencia estad&#237;sticamente significativa entre los par&#225;metros de la muestra global y en la muestra analizada en el laboratorio central&#46; La correlaci&#243;n entre ambas mediciones fue significativa&#44; con coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson de 0&#44;59 para el calcio&#44; 0&#44;71 para el f&#243;sforo y 0&#44;74 para la PTHi&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Par&#225;metros bioqu&#237;micos seg&#250;n estadio de enfermedad renal cr&#243;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se presentan los niveles medios de los distintos par&#225;metros anal&#237;ticos y cl&#237;nicos&#44; as&#237; como tratamientos recibidos seg&#250;n estadios de ERC&#46; Conforme aument&#243; el grado de insuficiencia renal&#44; los pacientes presentaron niveles significativamente menores de calcio&#44; calcitriol&#44; hemoglobina&#44; alb&#250;mina y bicarbonato&#44; y mayor grado de hiperparatirodisimo&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; proteinuria&#44; fosfatemia y mayores niveles de producto calcio-f&#243;sforo&#46; Los niveles disminuidos de calcidiol fueron constantes independientemente del estadio de ERC&#44; mientras que el d&#233;ficit de calcitriol aument&#243; conforme disminuy&#243; el filtrado glomerular&#46; En la figura 1 se representa la progresi&#243;n de los niveles de vitamina D&#44; PTHi&#44; calcio y f&#243;sforo seg&#250;n la funci&#243;n renal en la muestra de pacientes con anal&#237;tica centralizada &#40;n &#61; 405&#41;&#46; La disminuci&#243;n del filtrado glomerular se asoci&#243; con disminuci&#243;n de los niveles de calcitriol &#40;coeficiente de correlaci&#243;n r &#61; 0&#44;456&#44; p &#60; 0&#44;001&#41; y aumento de los niveles de PTH &#40;r &#61; &#8211;0&#44;429&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; mientras que no existi&#243; correlaci&#243;n alguna entre los niveles de calcidiol y la funci&#243;n renal &#40;r &#61; &#8211;0&#44;018&#44; p &#61; 0&#44;778&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de los pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 2 tambi&#233;n muestra los tratamientos de los pacientes&#46; A medida que disminuye la funci&#243;n renal&#44; el porcentaje de pacientes que recibe quelantes&#44; vitamina D&#44; bicarbonato y agentes estimulantes de la eritropoyesis es mayor &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; El 34 &#37; de los pacientes estaban en tratamiento con captores de f&#243;sforo &#40;57&#44;5 &#37; carbonato c&#225;lcico&#44; 27&#44;6 &#37; acetato c&#225;lcico&#44; 14 &#37; clorhidrato de sevelamer y 4&#44;7 &#37; hidr&#243;xido de aluminio&#41;&#46; Alrededor del 29 &#37; recib&#237;an la forma activa de la vitamina D &#40;calcitriol en el 98 &#37;&#44; alfacalcidol 2 &#37; y ninguno recib&#237;a paricalcitol&#41; y el 0&#44;8 &#37; estaban en tratamiento con calcimim&#233;ticos&#46; El 37 &#37; de los pacientes que tomaban quelantes con calcio recib&#237;an calcitriol&#44; y el 10&#44;6 &#37; de los pacientes del estudio recib&#237;an simult&#225;neamente quelantes c&#225;lcicos y calcitriol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grado de incumplimiento de las gu&#237;as K&#47;DOQI</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto en la muestra global como en el grupo con anal&#237;tica centralizada&#44; alrededor del 70 &#37; de los pacientes presentaban los niveles de PTHi fuera del rango establecido por las gu&#237;as K&#47;DOQI&#44; m&#225;s de la mitad con valores por encima del l&#237;mite superior &#40;figura 2 A&#41;&#46; Un porcentaje significativo aunque menor presentaba tambi&#233;n niveles de PTH por debajo del l&#237;mite inferior recomendado&#46; El grado de incumplimiento de los niveles de PTHi fue similar en cada estadio de ERC &#40;63 &#37;&#44; 77 &#37; y 61 &#37; en estadios 3&#44; 4 y 5&#44; respectivamente&#44; figura 2 B&#41;&#44; siendo m&#225;s frecuente el rango por exceso que por niveles por debajo de las recomendaciones de las gu&#237;as&#46; El porcentaje de pacientes cuyos niveles de calcio&#44; f&#243;sforo y calcio x f&#243;sforo estaban fuera de rango seg&#250;n las gu&#237;as K&#47;DOQI se muestra en la figura 2 C&#44; tanto para la muestra global como para la muestra analizada en el laboratorio central&#46; Las recomendaciones no se cumplieron en m&#225;s de un tercio de los pacientes en el caso del calcio y en menos de la quinta parte en el caso del f&#243;sforo&#46; El producto calcio x f&#243;sforo no supuso un problema de incumplimiento en estos pacientes con ERC&#46; Globalmente&#44; la mayor&#237;a de los pacientes &#40;75-77 &#37;&#41; incumplieron 2 o 3 criterios K&#47;DOQI&#44; mientras que tan solo un 15 &#37; de los pacientes presentaban todos los par&#225;metros en objetivo K&#47;DOQI &#40;figura 2 D&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores asociados al no cumplimiento de los objetivos K&#47;DOQI</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Ninguna de las variables analizadas &#40;edad&#44; sexo&#44; presencia de diabetes&#44; tiempo de seguimiento en consulta&#44; etiolog&#237;a&#44; tratamiento&#44; comorbilidad asociada&#44; datos anal&#237;ticos&#41; se asociaron significativamente al no cumplimiento de los objetivos K&#47;DOQI&#46; Como en otros estudios&#44; el an&#225;lisis multivariante mediante regresi&#243;n log&#237;stica mostr&#243; que el tratamiento con quelantes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; 2&#44;39&#59; intervalo de confianza al 95 &#37; &#91;IC 95 &#37;&#93; 1&#44;15-4&#44;97&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; los niveles de f&#243;sforo &#40;OR 1&#44;77&#59; IC 95 &#37; 1&#44;22-1&#44;55&#59; p &#60; 0&#44;01&#41;&#44; niveles de calcidiol &#40;OR 0&#44;35&#59; IC 95 &#37; 0&#44;17-0&#44;71&#59; p &#60; 0&#44;01&#41; y calcio &#40;OR 0&#44;41&#59; IC 95 &#37; 0&#44;21-0&#44;83&#59; p &#60; 0&#44;05&#41; fueron los &#250;nicos factores independientes asociados con la presencia de niveles de PTHi superiores a 300 pg&#47;ml&#46; En el modelo&#44; adem&#225;s de las variables anteriores se incluyeron la edad&#44; el sexo&#44; la presencia de diabetes y otras enfermedades asociadas&#44; la etiolog&#237;a de la ERC&#44; el tiempo de seguimiento en consulta&#44; el tratamiento y los niveles de calcitriol&#46; Aplicando el mismo modelo&#44; los niveles de f&#243;sforo &#40;OR 0&#44;70&#59; IC 95 &#37; 0&#44;51-0&#44;95&#59; p &#61; 0&#44;023&#41; y los de PTH &#40;OR 0&#44;50&#59; IC 95 &#37; 0&#44;35-0&#44;72&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; se asociaron a niveles de calcio superiores a 9&#44;5 mg&#47;dl&#44; mientras que los niveles de PTH &#40;OR 1&#44;9&#59; IC 95 &#37; 1&#44;22-3&#44;05&#59; p &#61; 0&#44;005&#41;&#44; calcitriol &#40;OR 0&#44;13&#59; IC 95 &#37; 0&#46;0&#46;07-0&#44;24&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; y el uso de quelantes &#40;OR 0&#44;44&#59; IC 95 &#37; 0&#44;22-0&#44;87&#59; p &#61; 0&#44;018&#41; se asociaron a niveles de f&#243;sforo superiores a 4&#44;6 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Porcentaje de pacientes en los que habitualmente se determina niveles de hormona paratiroidea intacta</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar la &#250;ltima anal&#237;tica realizada en la consulta&#44; se observ&#243; que al 36 &#37; de los pacientes no se le hab&#237;an determinado los niveles de PTH en el &#250;ltimo control&#44; habiendo transcurrido una media de 4&#44;5 &#177; 3&#44;6 meses desde la pen&#250;ltima visita&#46; Cuando se analizaron los datos anal&#237;ticos del &#250;ltimo a&#241;o previo&#44; se observ&#243; que al 18 &#37; de los pacientes &#40;todos ellos en seguimiento m&#237;nimo en consulta de seis meses&#41; no se les hab&#237;an analizado los niveles de PTH en dicho per&#237;odo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">D&#233;ficit de vitamina D</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El 82 &#37; de las 336 muestras analizadas en el laboratorio central presentaron niveles inadecuados de calcidiol &#40;figura 3 A&#41;&#46; El 47 &#37; presentaba insuficiencia &#40;15-30 ng&#47;ml&#41;&#44; el 32 &#37; deficiencia moderada &#40;7-15 ng&#47;ml&#41; y el 3 &#37; deficiencia grave &#40;&#60; 7 ng&#47;ml&#41;&#46; La proporci&#243;n de pacientes con niveles inadecuados de calcidiol no variaba de forma significativa entre pacientes tratados o no con vitamina D activa&#44; ni&#44; como se ha mencionado antes&#44; entre los estadios de ERC &#40;figura 3 A&#41;&#46; Se observaron niveles inadecuados de calcitriol &#40;&#60; 22 pg&#47;ml&#41; en el 64&#44;7 &#37; de los pacientes &#40;figura 3 A y B&#41;&#46; Curiosamente&#44; no se observ&#243; una relaci&#243;n significativa entre la latitud y distribuci&#243;n geogr&#225;fica por las Comunidades Aut&#243;nomas y los niveles de vitamina D &#40;datos no mostrados&#41;&#46; Los niveles medios de calcidiol y calcitriol m&#225;s elevados se observaron en las Islas Canarias&#44; Comunidad de Murcia&#44; Comunidad Valenciana y Galicia&#44; por orden decreciente&#46; Y los m&#225;s bajos se detectaron en Extremadura&#44; seguidos de Castilla-La Mancha&#44; Cantabria y Pa&#237;s Vasco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como era de esperar&#44; a medida que los pacientes presentaron menor filtrado glomerular aumentaba de forma significativa el porcentaje de pacientes con d&#233;ficit de calcitriol &#40;figura 3 B&#41;&#46; Adem&#225;s de la asociaci&#243;n entre los niveles de calcitriol con el filtrado glomerular&#44; se observaron otras correlaciones m&#225;s d&#233;biles pero significativas con los niveles de calcio&#44; f&#243;sforo&#44; PTHi&#44; proteinuria y presi&#243;n arterial &#40;tabla 3&#41;&#46; Dichas asociaciones no se observaron en el caso de los niveles de calcidiol&#44; excepto para los niveles de PTHi &#40;r &#61; &#8211;0&#44;152&#44;&#160;p<span class="elsevierStyleItalic"> &#61; </span>0&#44;015&#41; y de proteinuria &#40;r &#61; &#8211;0&#44;134&#44;&#160;p<span class="elsevierStyleItalic"> &#61; </span>0&#44;031&#41;&#46; Al estudiar dichas asociaciones mediante regresi&#243;n lineal&#44; se confirmaron ambas correlaciones entre los niveles de calcidiol con los de PTHi y proteinuria&#44; que fueron significativas aunque d&#233;biles &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;024 y R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;018 para los niveles de PTHi y proteinuria&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diferencias entre los pacientes seg&#250;n los niveles de calcitriol</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis univariante entre los pacientes con niveles normales y niveles disminuidos de calcitriol mostr&#243; diferencias significativas en todos los par&#225;metros del metabolismo oseomineral&#44; incluyendo los de calcidiol&#44; en el filtrado glomerular&#44; la proteinuria&#44; la presi&#243;n arterial sist&#243;lica y par&#225;metros nutricionales como la alb&#250;mina y el &#237;ndice de masa corporal &#40;tabla 4&#41;&#46; El an&#225;lisis multivariante mediante regresi&#243;n log&#237;stica mostr&#243; que solo la disminuci&#243;n de los niveles de calcidiol &#40;OR &#61; 0&#44;946&#59; IC 95 &#37; &#61; 0&#44;922-0&#44;971&#44; p &#60; 0&#44;001&#41; y el descenso del filtrado glomerular estimado &#40;OR &#61; 0&#44;916&#59; IC 95 &#37; &#61; 0&#44;879-0&#44;954&#44; p &#60; 0&#44;001&#41; predijeron niveles bajos de calcitriol&#46; Las variables incluidas en el modelo fueron el sexo&#44; la edad&#44; la presencia de diabetes mellitus&#44; los niveles de calcio&#44; f&#243;sforo&#44; PTH y calcidiol&#44; el filtrado glomerular estimado y la proteinuria&#46; Todos los par&#225;metros anal&#237;ticos &#40;incluidos los niveles de calcidiol&#41; se introdujeron en el modelo como variables independientes cuantitativas&#44; tras comprobar su linealidad&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio OSERCE I es&#44; hasta el momento&#44; el mayor estudio observacional multic&#233;ntrico con anal&#237;tica centralizada y limitaci&#243;n del tiempo de colecci&#243;n realizado en Espa&#241;a sobre la prevalencia de las alteraciones del metabolismo &#243;seo-mineral en pacientes con distintos grados de ERC no sometidos a di&#225;lisis&#46; Sus resultados nos ofrecen datos clave para entender y mejorar el manejo de estos pacientes&#44; especialmente en el momento de la realizaci&#243;n del estudio en el que no se dispon&#237;an de algunos tratamientos como paricalcitol&#46; Algunos de estos resultados corroboran estudios previos&#44; pero otros son novedosos&#46; El estudio nos alerta acerca de la alta tasa de incumplimiento de las gu&#237;as K&#47;DOQI en todos los estadios de ERC&#44; donde tan solo el 15 &#37; de pacientes cumpl&#237;an los cuatro criterios de las gu&#237;as &#40;PTH&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; calcio x f&#243;sforo&#41; aun antes de precisar tratamiento renal sustitutivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 70 &#37; de los pacientes de nuestra muestra presentaron niveles de PTH fuera de rango&#44; y m&#225;s del 50 &#37; estaban por encima del l&#237;mite superior recomendado por las gu&#237;as K&#47;DOQI&#44; siendo el porcentaje de incumplimiento superior al 60 &#37; en los tres estadios&#44; con una ligera tendencia a un mayor incumplimiento en el estadio 4 &#40;77 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados est&#225;n en consonancia con el porcentaje observado en estudios previos que inclu&#237;an pacientes con ERC no sometidos a di&#225;lisis&#44; en los cuales estaba en torno al 62-69 &#37;<span class="elsevierStyleSup">21&#44;24</span>&#46; As&#237; Craver et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> publicaron previamente una tasa de incumplimiento heterog&#233;nea del 57&#44;6 &#37;&#44; 75&#44;4 &#37; y 53&#44;2 &#37; en estadios 3&#44; 4 y 5 respectivamente en la referencia m&#225;s amplia realizada en este contexto con datos de pacientes en todos los estadios&#44; que reflejaba la pr&#225;ctica cl&#237;nica de tan solo dos hospitales&#44; sin anal&#237;ticas centralizadas&#44; lo que puede explicar en parte las diferencias observadas entre ambos estudios&#46; En un peque&#241;o estudio unic&#233;ntrico realizado en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">23</span> con 125 pacientes&#44; se utiliz&#243; un punto de corte discretamente m&#225;s restrictivo en el estadio 3 &#40;PTH &#62; 65 mg&#47;dl seg&#250;n gu&#237;as de la S&#46;E&#46;N&#46;&#44; en lugar de PTH &#62; 70 mg&#47;dl recomendado por K&#47;DOQI&#41;&#44; lo cual podr&#237;a explicar en parte el hecho de que el porcentaje de pacientes con niveles de PTH fuera de rango &#40;79 &#37;&#41; fuera ligeramente superior al observado en nuestro estudio&#44; adem&#225;s de las posibles diferencias en el manejo cl&#237;nico de los pacientes y los distintos kits de medici&#243;n utilizados&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes eran similares en los diferentes estudios<span class="elsevierStyleSup">21&#44;23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de pacientes con niveles de calcio fuera del rango recomendado&#44; alrededor del 40 &#37; en nuestro estudio&#44; fue superior al observado en estudios previos de pacientes con ERC no en di&#225;lisis &#40;5-14 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">21&#44;24</span>&#44; mientras que respecto al f&#243;sforo menos del 20 &#37; de los pacientes estaban fuera de rango&#44; similar a otros<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22&#44;24</span>&#44; y claramente inferior si lo comparamos con pacientes en di&#225;lisis en los cuales se llega a superar el 60 &#37;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; El producto calcio x f&#243;sforo es el par&#225;metro mejor controlado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es de destacar la elevada correlaci&#243;n entre las muestras analizadas en la anal&#237;tica centralizada y los controles de cada centro hospitalario&#44; aun no obteni&#233;ndose ambas muestras en el mismo d&#237;a&#46; Esta correlaci&#243;n es especialmente elevada en los niveles de calcio&#44; f&#243;sforo y PTHi&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre otros factores fisiopatol&#243;gicos del desarrollo de HPTS&#44; la deficiencia de calcidiol es un aspecto desatendido en los pacientes con ERC&#44; a la vez que controvertido en cuanto a su protagonismo patog&#233;nico y en relaci&#243;n con los niveles objetivo en la ERC&#46; Sin embargo&#44; la determinaci&#243;n de niveles de calcidiol se considera como el mejor &#237;ndice para evaluar la reserva de vitamina D en el organismo y&#44; por tanto&#44; para evaluar el componente no renal del HPTS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes del estudio OSERCE &#40;82 &#37;&#41; presentaban niveles inadecuados de calcidiol&#44; con importante deficiencia en m&#225;s de un tercio de ellos&#44; no existiendo tampoco diferencias entre los pacientes que hab&#237;an recibido o no vitamina D activa&#46; Quiz&#225;&#44; sorprendentemente&#44; tampoco se observan diferencias entre las distintas Comunidades Aut&#243;nomas&#44; inesperado en el caso de algunas&#44; al menos considerando este per&#237;odo de recolecci&#243;n corto&#44; homog&#233;neo y o posinvernal &#40;abril-mayo&#41;&#46; Es poco conocido que el d&#233;ficit de vitamina D resulta incluso frecuente en pa&#237;ses pr&#243;ximos al ecuador&#44; con indiscutible exposici&#243;n solar&#46; Distintos argumentos&#44; especialmente nutricionales y de exposici&#243;n solar corporal respecto a nuestros antepasados&#44; han sido propuestos para explicar esta deficiencia generalizada que afecta incluso a la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; no observamos diferencias en los niveles de calcidiol en los diferentes estadios de la ERC&#44; no existiendo diferencias seg&#250;n el estadio del paciente ni si hab&#237;an recibido o no tratamiento con vitamina D&#46; Ello parece indicar que los niveles de calcidiol dependen fundamentalmente del sustrato nutricional o la exposici&#243;n solar&#44; y no de la funci&#243;n renal propiamente dicha&#44; aunque se hayan descrito recientemente efectos directos de la uremia sobre la fotoconversi&#243;n de la vitamina D<span class="elsevierStyleSup">39</span> y&#47;o hidroxilaci&#243;n hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; En este sentido&#44; el corto per&#237;odo de tiempo en el que se recogen las muestras en este estudio permite descartar diferencias de exposici&#243;n solar que pudieran afectar a los pacientes del estudio&#46; Los niveles reducidos de calcidiol se asociaron de forma independiente con el d&#233;ficit de calcitriol y a una mayor gravedad del HPTS&#44; como otros autores han mostrado<span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span>&#46; Otro aspecto puede ser el establecer el m&#233;todo de medici&#243;n y el nivel a partir del cual se considera deficiencia de calcidiol&#44; motivos de continua controversia&#46; Aunque las gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">25&#44;27&#44;43</span> sugieren unos niveles superiores a 30 ng&#47;ml&#44; los Institutes of Medicine han recomendado recientemente niveles &#62; 20 ng&#47;ml para la poblaci&#243;n general americana<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Por otra parte&#44; otros estudios han mostrado que unos niveles superiores a 15 ng&#47;ml no se asocian a mejor&#237;a en la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#44; y en otros estudios niveles mayores de 40 ng&#47;ml se asocian a un bajo <span class="elsevierStyleItalic">turnover</span> &#243;seo<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; el estudio OSERCE muestra que los niveles de calcidiol son un factor predictivo independiente para el desarrollo de d&#233;ficit de calcitriol y del HPTS&#44; tal y como ya ha sido sugerido previamente<span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span>&#46; Estos datos justifican la reposici&#243;n de los niveles de calcidiol como primera medida del abordaje de las CKD-MBD tal y como las gu&#237;as actuales recomiendan<span class="elsevierStyleSup">13&#44;25&#44;27</span>&#46; El tratamiento con vitamina D nativa &#40;colecalciferol y calcifediol&#41; se ha asociado a una discreta disminuci&#243;n en los niveles de PTHi&#44; pero no lo suficiente como para constituir el tratamiento &#250;nico del HPTS<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; En estos casos se requerir&#225; vitamina D activa &#40;calcitriol&#44; alfacalcidol o especialmente an&#225;logos selectivos del receptor de la vitamina D&#44; como paricalcitol&#41;&#44; utilizando aquellos compuestos que ofrezcan un mayor valor con relaci&#243;n a efectividad&#44; efectos secundarios&#44; especialmente hipercalcemia&#44; hiperfosforemia&#44; desarrollo de calcificaciones vasculares&#46; El estudio OSERCE analiza adem&#225;s los niveles de calcitriol&#44; a pesar de que su monitorizaci&#243;n no est&#225; contemplada en las gu&#237;as K&#47;DOQI y ninguna gu&#237;a establece los niveles adecuados de calcitriol para los distintos valores de f&#243;sforo&#44; PTHi&#44; conocidos inhibidores y estimuladores&#44; respectivamente&#44; de la 1-&#945; hidroxilasa&#46; En este sentido&#44; el estudio ampl&#237;a los escasos datos publicados acerca del d&#233;ficit de calcitriol en pacientes con ERC&#44; considerando para ello el punto de corte utilizado previamente en la literatura para establecer el d&#233;ficit de calcitriol &#40;&#60; 22 pg&#47;ml&#41;<span class="elsevierStyleSup">22&#44;36</span>&#46; De acuerdo con estos rangos&#44; el 64&#44;7 &#37; de los pacientes de nuestra muestra presentaban d&#233;ficit de calcitriol&#44; acentu&#225;ndose de forma significativa a medida que disminuye el filtrado glomerular&#46; El d&#233;ficit de calcitriol parece ser el factor desencadenante del incremento de los PTH en los pacientes con estadio 3<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Estudios previos sugieren que el descenso de calcitriol se produce antes que el aumento de PTH<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; y el estudio OSERCE refuerza la evidencia al respecto&#46; Por ello&#44; dadas las implicaciones de este metabolito en el desarrollo del HPTS&#44; parece l&#243;gico incluir en futuras revisiones de las gu&#237;as cl&#237;nicas recomendaciones para el seguimiento y tratamiento precoz del d&#233;ficit de la vitamina D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de calcidiol solo se correlacionaron de forma significativa con la proteinuria &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;018&#41; &#40;p &#61; 0&#44;031&#41;&#44; y no con otros factores renales como la presi&#243;n arterial y el filtrado glomerular que&#44; sin duda alguna&#44; influyen en la proteinuria&#46; Este hallazgo es consistente con estudios recientes&#44; donde se ha descrito una correlaci&#243;n inversa entre albuminuria y niveles de calcidiol<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Pese a que la naturaleza transversal del presente estudio no permite demostrar si la relaci&#243;n entre vitamina D y albuminuria es causal&#44; experiencias recientes s&#237; han demostrado el efecto antiprotein&#250;rico que se produce tras la reposici&#243;n de los niveles de calcidiol<span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de calcitriol tambi&#233;n se correlacionaron de forma significativa&#44; aunque d&#233;bil&#44; con la proteinuria &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;&#61; 0&#44;005&#41; &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; Sin embargo&#44; a diferencia de los niveles de calcidiol&#44; tambi&#233;n se correlacionaron con el resto de los par&#225;metros de funci&#243;n renal&#44; como la presi&#243;n arterial y el filtrado glomerular&#44; que pueden actuar como factor de confusi&#243;n para el desarrollo de proteinuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Globalmente&#44; los resultados del estudio OSERCE ponen de manifiesto una importante falta de adherencia a las gu&#237;as K&#47;DOQI&#44; que son muy similares a las actuales gu&#237;as de la S&#46;E&#46;N&#46; Por qu&#233; se incumplen las gu&#237;as sigue siendo un tema de debate&#44; pudiendo deberse a una combinaci&#243;n de varios factores&#44; entre los que se encuentra el desconocimiento de estas&#44; quiz&#225; la actitud del nefr&#243;logo en el sentido de inercia terap&#233;utica&#44; la menor frecuencia de monitorizaci&#243;n de los par&#225;metros de la CKD-MBD&#44; especialmente PTHi&#44; y&#44; por qu&#233; no&#44; el escepticismo&#44; cada vez m&#225;s creciente&#44; con el que muchos asocian estas gu&#237;as&#44; cuestionando su aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica debido a que la mayor parte de las recomendaciones se basan en la opini&#243;n de expertos&#44; especialmente por la simplificaci&#243;n que supone tratar un proceso tan complejo a base de intentar mantener algunos par&#225;metros bioqu&#237;micos dentro de unos rangos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El desconocimiento de estas&#44; especialmente en estadios anteriores a la di&#225;lisis&#44; se demostraba en la primera etapa de este estudio<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Si bien es parcialmente justificable la elevad&#237;sima prevalencia de niveles inadecuados de calcidiol&#44; poco conocida en el momento de realizar el estudio por tratarse de un reciente cambio en el paradigma del diagn&#243;stico y tratamiento del complejo CKD-MBD&#44; y aun no resuelto completamente a d&#237;a de hoy<span class="elsevierStyleSup">25&#44;27</span>&#44; el desconocimiento e incumplimiento de los objetivos de PTHi y el f&#243;sforo en estadios precoces de la ERC&#44; aun en ausencia de evidencias m&#225;s all&#225; de la opini&#243;n&#44; parece poco justificable&#46; En este sentido&#44; las gu&#237;as actuales de la S&#46;E&#46;N&#46; 2011<span class="elsevierStyleSup">27</span> abogan claramente por la prevenci&#243;n de la sobrecarga de f&#243;sforo e HPTS&#44; entre otros motivos por la conocida tendencia evolutiva de las alteraciones del metabolismo mineral y sus complicaciones sist&#233;micas asociadas&#44; as&#237; como la posibilidad de que el retraso de actuaci&#243;n haga cada vez m&#225;s dif&#237;cil el control de estas alteraciones y sus complicaciones&#44; requiriendo en muchos casos la adici&#243;n de tratamientos que encarecer&#225;n de forma sustancial el tratamiento de la CKD-MBD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio OSERCE se comprueba que&#44; adem&#225;s de incumplirse en los objetivos&#44; se incumple tambi&#233;n en la frecuencia de las determinaciones de los par&#225;metros bioqu&#237;micos&#46; A pesar de que las gu&#237;as recomiendan realizar seguimiento de los niveles de PTH anualmente en el estadio 3 y cada 3 meses en los estadios 4 y 5&#44; en nuestra muestra no se realiz&#243; determinaci&#243;n de la PTH durante el &#250;ltimo a&#241;o en un 18 &#37; de los pacientes&#46; Si no se miden los par&#225;metros para monitorizar las CKD-MBD&#44; especialmente PTHi&#44; no se puede realizar un correcto abordaje en fases iniciales de la enfermedad&#44; cuando la gl&#225;ndula paratiroidea puede responder&#46; En fases tard&#237;as la gl&#225;ndula se hipertrofia y disminuye el n&#250;mero de receptores de la vitamina D&#44; lo que har&#225; cada vez m&#225;s dif&#237;cil el tratamiento&#44; requiriendo en muchos casos la adici&#243;n de tratamientos que encarecer&#225;n de forma sustancial el de la CKD-MBD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la estrategia terap&#233;utica puede influir tambi&#233;n en la dificultad para cumplir los criterios K&#47;DOQI&#46; El tratamiento con los captores de f&#243;sforo tradicionales que contienen calcio controla los niveles de f&#243;sforo&#44; pero puede alterar los niveles de calcio&#46; Aproximadamente un tercio de los pacientes estaba en tratamiento con captores de f&#243;sforo&#44; la mayor&#237;a de ellos de contenido c&#225;lcico&#46; Esto podr&#237;a explicar los buenos resultados obtenidos en el control del f&#243;sforo&#44; y no tan buenos en el control de la calcemia&#44; especialmente por presentar niveles por encima de los recomendados por las gu&#237;as en el 40 &#37; de los pacientes del estudio&#46; Por otro lado&#44; un tercio de los pacientes incluidos en el OSERCE estaban en tratamiento con calcitriol y ninguno recib&#237;a paricalcitol&#44; ya que en el momento de la recogida de datos del estudio no estaba comercializado en nuestro pa&#237;s&#46; El uso de calcitriol junto a quelantes del calcio podr&#237;a explicar esa elevada tasa de niveles altos de calcio&#46; La disponibilidad actual de quelantes sin calcio antes de di&#225;lisis puede contribuir a mejorar estos par&#225;metros en el futuro&#46; Adem&#225;s&#44; la utilizaci&#243;n en la actualidad de activadores selectivos de los receptores de la vitamina D &#40;paricalcitol&#41; quiz&#225; pueda mejorar el grado de cumplimiento de las gu&#237;as&#44; especialmente en cuanto a niveles de calcio y PTHi&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La interpretaci&#243;n de los resultados del OSERCE no debe realizarse sin valorar las limitaciones del estudio&#46; En este sentido&#44; la limitaci&#243;n m&#225;s importante y que comparte con la mayor parte de los estudios publicados con posterioridad a las gu&#237;as K&#47;DOQI es su dise&#241;o transversal&#46; El dise&#241;o transversal permite describir la situaci&#243;n cl&#237;nica y metab&#243;lica de los pacientes en un momento determinado en el tiempo&#44; pero limita la capacidad del estudio para establecer relaciones causa-efecto entre las alteraciones metab&#243;licas y posibles complicaciones&#44; as&#237; como la evoluci&#243;n en el tiempo de las variaciones de los distintos par&#225;metros&#46; Por otro lado&#44; a diferencia de la mayor&#237;a de los estudios previamente publicados acerca del cumplimiento de gu&#237;as K&#47;DOQI&#44; el estudio OSERCE recoge sus par&#225;metros en un corto per&#237;odo de tiempo &#40;importante para evitar la variabilidad de la exposici&#243;n solar a los niveles de vitamina D&#41; y cont&#243; con un laboratorio central para la determinaci&#243;n de los niveles de los par&#225;metros bioqu&#237;micos&#44; lo cual aporta validez interna a los resultados y subraya la importancia de usar laboratorios centralizados&#44; especialmente si no se usan creatininas traceables o distintas t&#233;cnicas de medici&#243;n de PTHi<span class="elsevierStyleSup">27&#44;31&#44;52</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; a pesar de no realizarse un muestreo probabil&#237;stico y de contar con un n&#250;mero discreto de centros&#44; la mayor parte de las Comunidades Aut&#243;nomas de Espa&#241;a est&#225;n representadas en el estudio&#44; lo cual contribuye a aportar validez externa al estudio&#44; al igual que lo hace su similitud con otras cohortes nacionales de menor extensi&#243;n&#46; No obstante&#44; a la hora de generalizar los resultados del OSERCE&#44; es importante matizar el &#225;mbito en el que se llev&#243; a cabo el estudio &#40;esto es&#44; las consultas de Nefrolog&#237;a&#41;&#44; dado que cada vez es m&#225;s frecuente que el control y seguimiento de los pacientes con ERC se inicie en Atenci&#243;n Primaria &#40;S&#225;nchez Hern&#225;ndez&#44; 2008&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del estudio OSERCE confirman el elevado porcentaje de pacientes con ERC no en di&#225;lisis con niveles fuera del rango sugerido por las gu&#237;as K&#47;DOQI y las actuales gu&#237;as S&#46;E&#46;N&#46; 2011&#44; fundamentalmente en el pobre control del HPTS y el d&#233;ficit de calcidiol&#46; Por ello puede ser de inter&#233;s la necesidad de revisi&#243;n de estas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; tratamientos introducidos en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; como quelantes no c&#225;lcicos o activadores selectivos de los receptores de la vitamina D&#44; as&#237; como la disponibilidad futura de nuevos par&#225;metros bioqu&#237;micos como la fosfaturia o el FGF-23&#44; pueden ayudar a mejorar el tratamiento precoz recomendado del complejo CKD-MBD&#46; Por otro lado&#44; se destaca la importancia de determinar y corregir los niveles de calcidiol por su influencia en la aparici&#243;n y desarrollo del d&#233;ficit de calcitriol y del HPTS&#46; Adem&#225;s&#44; se aportan datos novedosos acerca del d&#233;ficit precoz de calcitriol&#44; cuyo seguimiento no forma parte de las recomendaciones K&#47;DOQI a pesar de que su descenso parece ser previo al aumento de la PTHi&#46; Todo&#44; en espera de resultados de estudios prospectivos que nos informen sobre los cambios en el grado de cumplimentaci&#243;n de los par&#225;metros de las alteraciones del CKD-MBD&#44; as&#237; como de la influencia del control de estas sobre acontecimientos cardiovasculares&#44; hospitalizaciones o supervivencia&#44; que se analizar&#225;n en la continuaci&#243;n de este estudio &#40;estudio OSERCE II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio ha sido promovido por la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a con la ayuda log&#237;stica de Laboratorios Abbott&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Listado de investigadores participantes</span>&#58; M&#46;&#170; Dolores Albero Molina &#40;Hospital Virgen de los Lirios&#44; Alcoi&#41;&#44; Roberto Alc&#225;zar Arroyo &#40;Hospital de Fuenlabrada&#44; Madrid&#41;&#44; Ana Almoguera &#40;Hospital Reina Sof&#237;a&#44; C&#243;rdoba&#41;&#44; Guillermina Barril &#40;Hospital de La Princesa&#44; Madrid&#41;&#44; Jordi Bover &#40;Fundaci&#243; Puigvert&#44; Barcelona&#41;&#44; Jorge Cannata &#40;Hospital General de Asturias&#41;&#44; Jes&#250;s Calvi&#241;o Varela &#40;Hospital Juan Canalejo&#44; A Coru&#241;a&#41;&#44; Olga Costero &#40;Hospital Universitario La Paz&#44; Madrid&#41;&#44; Ver&#243;nica Escudero Quesada &#40;Hospital Dr&#46; Peset&#44; Valencia&#41;&#44; Jos&#233; Enrique Fern&#225;ndez N&#225;jera &#40;Hospital Dr&#46; Peset&#44; Valencia&#41;&#44; Elvira Fern&#225;ndez &#40;Hospital Arnau de Vilanova&#44; Lleida&#41;&#44; S&#46; Garcia Euraskin &#40;Hospital de Cruces&#44; Vizcaya&#41;&#44; Soledad Garc&#237;a de Vinuesa y Rojas &#40;Hospital Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid&#41;&#44; Mar&#237;a Galicia Basart &#40;Hospital Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona&#41;&#44; Alicia Genov&#233;s Alexandre &#40;Hospital Virgen de la Arrixaca&#44; Murcia&#41;&#44; J&#46;M&#46; Gil &#40;Complejo Hospitalario de Ja&#233;n&#41;&#44; Teresa Gonz&#225;lez &#193;lvarez &#40;Hospital de Bellvitge&#44; Barcelona&#41;&#44; Jos&#233; Luis G&#243;rriz &#40;Hospital Universitario Dr&#46; Peset&#44; Valencia&#41;&#44; Enrique Gruss Vergara &#40;Fundaci&#243;n Alcorc&#243;n&#41;&#44; M&#46;&#170; &#193;ngeles Guerrero Riscos &#40;Hospital Virgen del Roc&#237;o&#44; Sevilla&#41;&#44; Jos&#233; Gregorio Herv&#225;s S&#225;nchez &#40;Hospital San Cecilio&#44; Granada&#41;&#44; E&#46; L&#243;pez Guill&#233;n &#40;Hospital Virgen de la Arrixaca&#44; Murcia&#41;&#44; V&#237;ctor Lorenzo &#40;Hospital Universitario de Canarias&#44; Tenerife&#41;&#44; M&#46;&#170; Dolores Lorenzo Aguilar &#40;Hospital Juan Canalejo&#44; A Coru&#241;a&#41;&#44; Jos&#233; M&#46;&#170; Mart&#237;nez Garc&#237;a &#40;Hospital de Cruces&#44; Vizcaya&#41;&#44; Mar&#237;a Pilar Marco &#40;Hospital Arnau de Vilanova&#44; Lleida&#41;&#44; &#193;ngel Luis Mart&#237;n de Francisco &#40;Hospital Marqu&#233;s de Valdecilla&#44; Santander&#41;&#44; Guillermo Mart&#237;n Reyes &#40;Hospital Carlos Haya&#44; M&#225;laga&#41;&#44; Isabel Mart&#237;nez Fern&#225;ndez &#40;Hospital de Galdakao&#44; Vizcaya&#41;&#44; Pablo Molina Vila &#40;Hospital Dr&#46; Peset&#44; Valencia&#41;&#44; Enrique Morales Ruiz &#40;Hospital 12 de Octubre&#44; Madrid&#41;&#44; M&#46;&#170; Antonia Munar Vila &#40;Hospital Son Dureta&#44; Palma de Mallorca&#41;&#44; Javier Nieto &#40;Hospital General de Ciudad Real&#41;&#44; Enrique Novoa &#40;Complejo Hospitalario de Ourense&#41;&#44; Luis Orte Mart&#237;nez &#40;Hospital Ram&#243;n y Cajal&#44; Madrid&#41;&#44; M&#46;&#170; del Castillo P&#225;ez Ant&#250;nez &#40;Hospital Virgen Macarena&#44; Sevilla&#41;&#44; Vicente P&#233;rez Ba&#241;asco &#40;Complejo Hospitalario de Ja&#233;n&#41;&#44; Jes&#250;s P&#233;rez P&#233;rez &#40;Hospital Miguel Servet&#44; Zaragoza&#41;&#44; M&#46;&#170; Dolores Prados Garrido &#40;Hospital San Cecilio&#44; Granada&#41;&#44; Celestino Pi&#241;era Haces &#40;Hospital Marqu&#233;s de Valdecilla&#41;&#44; Carmen Ramos Tom&#225;s &#40;Hospital Cl&#237;nico Universitario de Valencia&#41;&#44; &#193;ngel Rodr&#237;guez Jornet &#40;Corporaci&#243; Parc Taul&#237;&#44; Sabadell&#41;&#44; Rosa Ruiz-Calero &#40;Hospital Infanta Cristina&#44; Badajoz&#41;&#44; Amparo Soldevilla &#40;Hospital La Fe&#44; Valencia&#41;&#44; Jos&#233; Vicent Torregrosa &#40;Hospital Cl&#237;nic&#44; Barcelona&#41;&#44; Pedro Vidau Arg&#252;elles &#40;Hospital General de Asturias&#44; Oviedo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11703&#95;108&#95;38234&#95;es&#95;11703&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11703_108_38234_es_11703_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de los pacientes del estudio"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de los pacientes del estudio</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11703&#95;108&#95;38235&#95;es&#95;11703&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11703_108_38235_es_11703_t2.jpg" alt="Par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; bioqu&#237;micos y tratamientos en cada estadio de enfermedad renal cr&#243;nica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; bioqu&#237;micos y tratamientos en cada estadio de enfermedad renal cr&#243;nica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11703&#95;108&#95;38236&#95;es&#95;11703&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11703_108_38236_es_11703_t3.jpg" alt="Asociaciones entre niveles de vitamina D y par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Asociaciones entre niveles de vitamina D y par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11703&#95;108&#95;38237&#95;es&#95;11703&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11703_108_38237_es_11703_t4.jpg" alt="Diferencias entre los pacientes seg&#250;n los niveles de calcitriol"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Diferencias entre los pacientes seg&#250;n los niveles de calcitriol</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11703&#95;108&#95;38238&#95;es&#95;11703&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11703_108_38238_es_11703_f1.jpg" alt="Niveles de calcidiol&#44; calcitriol&#44; hormona paratiroidea intacta&#44; calcio y f&#243;sforo seg&#250;n la funci&#243;n renal &#40;anal&#237;tica centralizada&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Niveles de calcidiol&#44; calcitriol&#44; hormona paratiroidea intacta&#44; calcio y f&#243;sforo seg&#250;n la funci&#243;n renal &#40;anal&#237;tica centralizada&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11703&#95;108&#95;38239&#95;es&#95;11703&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11703_108_38239_es_11703_f2.jpg" alt="Incumplimiento de las gu&#237;as K&#47;DOQI en la hormona paratiroidea intacta"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Incumplimiento de las gu&#237;as K&#47;DOQI en la hormona paratiroidea intacta</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11703&#95;108&#95;38240&#95;es&#95;11703&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11703_108_38240_es_11703_f3.jpg" alt="Deficiencia y niveles inadecuados de vitamina D &#40;excluidos proteinuria nefr&#243;tica y tratamiento con vitamina D&#59; n &#61; 334&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Deficiencia y niveles inadecuados de vitamina D &#40;excluidos proteinuria nefr&#243;tica y tratamiento con vitamina D&#59; n &#61; 334&#41;</p>"
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