Implantación de guías clínicas y cumplimiento de objetivos de hemoglobina en diálisis peritoneal
Implementation of clinical guidelines and compliance with target haemoglobin levels in peritoneal dialysis
RedInRen ISCIII (red06/0016) Grupo Centro de Diálisis Peritoneal, RedInRen ISCIII (red06/0016), José Portolésb, Ángel Gallegos-Villalobosb, Juan M. López-Gómezc, María de Valdenebrob, Paula López-Sánchezd, Francisco Coronele
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid,
c Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid,
d Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid,
e Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid,
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Desde la primera GPCA de 1997<span class="elsevierStyleSup">1</span>, las sociedades científicas han publicado más de 25 guías en todo el mundo, aunque muchas de ellas son una trasposición de la europea<span class="elsevierStyleSup">2</span> (EBPG) y de la americana<span class="elsevierStyleSup">3,4</span> (KDOQI).</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los aspectos más controvertidos ha sido el objetivo de hemoglobina (Hb). Por desgracia, son pocos los estudios publicados sobre anemia en DP. La mayoría de los grandes estudios observacionales y todos los ensayos clínicos sobre este tema se han realizado en pacientes en hemodiálisis (HD) o en situación de enfermedad renal crónica. Por este motivo, las guías extrapolan estos datos a DP sin considerar las diferencias entre el perfil de paciente y las peculiaridades de cada técnica.</p><p class="elsevierStylePara">En realidad se ha mantenido estable el límite inferior del objetivo con Hb en 11 g/dl desde 1997 a 2009. Sin embargo, el límite superior ha ido aumentando hacia la normalización de cifras de Hb hasta las guías EBPG 2004, que mantenían el límite absoluto máximo en 14 g/dl, si bien señalaban 12 g/dl para los pacientes con eventos cardiovasculares previos. En la guía KDOQI 2006 se recomienda no mantener intencionadamente Hb > 13 g/dl y en la actualización 2007 se recomienda un rango global entre 11 y 12 g/dl. Los resultados de los estudios CREATE, CHOIR y TREAT no demostraron beneficio en la normalización<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Muchos nos preguntamos sobre el grado de conocimiento y aceptación de estas guías, y hay pocos datos sobre su aplicación en la DP de nuestro medio. La mayoría de los datos provienen de estudios observacionales o de registros extranjeros que no consideran adecuadamente esta evolución temporal.</p><p class="elsevierStylePara">Comenzamos nuestro estudio realizando una encuesta en septiembre de 2011 a los responsables de cada unidad del Grupo Centro de Diálisis Peritoneal (GCDP). Respondieron un 56 % con los siguientes datos relevantes: solo un 21,4 % de nefrólogos reconoce no aplicar ninguna GPCA, el 50 % aplica la más reciente (KDOQI o EBPG), aunque parecen preferir las europeas sobre las americanas (relación 3 a 1). También estiman que tardan un promedio de 3 a 6 meses en aplicarlas en su práctica clínica habitual.</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de control de Hb conseguidos en DP dependen en gran medida del manejo que haga el nefrólogo del paciente, ya que disponemos de fármacos eficaces y seguros. Hoy en día se acepta que la resistencia mantenida al tratamiento con agentes estimulantes eritropoyéticos (AEE) es muy infrecuente. De hecho, solo el 1 % de los pacientes en HD presenta Hb por debajo del objetivo tras mantener 6 meses con dosis de AEE equivalentes a 30.000 o de eritropoyetina/semana y esta tasa puede ser menor en DP<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Por tanto, los niveles de Hb conseguidos pueden ser un fiel reflejo del grado de implantación de las GPCA vigentes en cada momento<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El GCDP dispone de una base de datos multipropósito que recoge datos de forma prospectiva y que ha demostrado ser una muestra representativa del manejo del enfermo en DP en nuestro entorno, cuyo funcionamiento ha sido descrito previamente<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Se trata de una base abierta a la que se van incorporando nuevos pacientes incidentes, y cuyo seguimiento termina con la salida de la técnica de DP.</p><p class="elsevierStylePara">Incluimos en nuestro análisis 1166 pacientes desde 2004 a 2010. Las características de esta población han sido descritas previamente, pero está claro que se trata de pacientes más jóvenes y con menor comorbilidad que sus coetáneos en HD. Para el cálculo de la media de Hb, cada paciente aporta un único valor promedio de sus cifras disponibles de Hb y se utilizan todos los datos disponibles en el año para la estratificación por intervalos. La figura 1 recoge el resumen de la evolución de valores. La comorbilidad de los pacientes por Índice de Charlson no presentó diferencias significativas entre los distintos años (3,2 a 3,3) y la edad pasó de 53,8 el primer año a 56,22 el último, con una tendencia lineal progresiva. No hubo cambios significativos en las dosis de AEE corregidos por peso.</p><p class="elsevierStylePara">Previamente hemos publicado que los pacientes inician DP con un control de su anemia mejor que los coetáneos presentados por el estudio MAR en HD<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>. Por otro lado, parece ser más frecuente el incumplimiento de objetivos por Hb elevadas que por Hb bajas<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Esto pudiera ser reflejo de una sensación de seguridad en el manejo de pacientes más jóvenes, menos comórbidos y con menor afectación cardiovascular que sus equivalentes en HD y que además tienen una alta tasa de salida precoz por trasplante. La DP no somete a los pacientes a ultrafiltraciones que provoquen hemoconcentración y, por otro lado, esos pacientes tienen una vida más activa e integrada socialmente. Todo esto parece desplazar el análisis de riesgo/beneficio hacia valores más elevados de Hb. No hemos encontrado datos de que niveles más elevados de Hb sean perjudiciales, y la mortalidad en esta población está por debajo de la observada en registros nacionales<span class="elsevierStyleSup">6,8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros datos muestran que los niveles medios de Hb van bajando a lo largo de los años (11,8 g/dl en 2010 vs. 12,2 g/dl en 2004; p < 0,001), y el número de pacientes con Hb > 13 g/dl se reduce progresivamente (14,3 % vs. 29,6 %) a la par que aumenta el porcentaje de aquellos con Hb < 11 g/dl (24,9 % vs. 16,3 %; p < 0,001) El porcentaje de pacientes dentro del rango de 11-13 mejora año tras año (60,8 % vs. 54,1 %).</p><p class="elsevierStylePara">Este análisis tiene importantes limitaciones, pues no podemos analizar elementos que influyen en el manejo de anemia, como son los tratamientos coadyuvantes, la inflamación y la nutrición, pero consideramos que los datos confirman lo descrito en la encuesta, constituyendo una referencia próxima y actual del manejo de la anemia en nuestras unidades de DP y de la implantación de las GPCA (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara">Cabe esperar que esta tendencia se mantenga en los próximos años tras la reciente publicación de las guías KDIGO 2012<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Creemos que son necesarios estudios sobre anemia en DP que permitan identificar objetivos específicos para estos pacientes.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11776_108_37368_es_11776_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11776_108_37368_es_11776_t1.jpg" alt="Evolución de los objetivos de anemia en la enfermedad renal crónica en las guías clínicas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Evolución de los objetivos de anemia en la enfermedad renal crónica en las guías clínicas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11776_108_38362_es_11776_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11776_108_38362_es_11776_f1.jpg" alt="Distribución de los valores de hemoglobina en pacientes prevalentes en diálisis peritoneal a final de cada año durante el período analizado"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Distribución de los valores de hemoglobina en pacientes prevalentes en diálisis peritoneal a final de cada año durante el período analizado</p>" "pdfFichero" => "P1-E547-S3875-A11776.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11776_108_37368_es_11776_t1.jpg" "Alto" => 207 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 105228 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución de los objetivos de anemia en la enfermedad renal crónica en las guías clínicas" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11776_108_38362_es_11776_f1.jpg" "Alto" => 390 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 147668 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución de los valores de hemoglobina en pacientes prevalentes en diálisis peritoneal a final de cada año durante el período analizado" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Anaemia Work Group for National Kidney Foundation¿Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-DOQI). 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 13 | 17 | 30 |
| 2024 Octubre | 98 | 26 | 124 |
| 2024 Septiembre | 54 | 24 | 78 |
| 2024 Agosto | 61 | 43 | 104 |
| 2024 Julio | 71 | 26 | 97 |
| 2024 Junio | 90 | 40 | 130 |
| 2024 Mayo | 118 | 36 | 154 |
| 2024 Abril | 94 | 33 | 127 |
| 2024 Marzo | 78 | 22 | 100 |
| 2024 Febrero | 68 | 31 | 99 |
| 2024 Enero | 64 | 17 | 81 |
| 2023 Diciembre | 62 | 42 | 104 |
| 2023 Noviembre | 99 | 29 | 128 |
| 2023 Octubre | 75 | 31 | 106 |
| 2023 Septiembre | 93 | 30 | 123 |
| 2023 Agosto | 63 | 25 | 88 |
| 2023 Julio | 74 | 20 | 94 |
| 2023 Junio | 76 | 23 | 99 |
| 2023 Mayo | 61 | 31 | 92 |
| 2023 Abril | 59 | 22 | 81 |
| 2023 Marzo | 84 | 22 | 106 |
| 2023 Febrero | 73 | 34 | 107 |
| 2023 Enero | 64 | 15 | 79 |
| 2022 Diciembre | 77 | 34 | 111 |
| 2022 Noviembre | 48 | 33 | 81 |
| 2022 Octubre | 83 | 52 | 135 |
| 2022 Septiembre | 79 | 29 | 108 |
| 2022 Agosto | 48 | 35 | 83 |
| 2022 Julio | 75 | 46 | 121 |
| 2022 Junio | 61 | 44 | 105 |
| 2022 Mayo | 84 | 38 | 122 |
| 2022 Abril | 63 | 60 | 123 |
| 2022 Marzo | 62 | 54 | 116 |
| 2022 Febrero | 82 | 55 | 137 |
| 2022 Enero | 98 | 47 | 145 |
| 2021 Diciembre | 57 | 47 | 104 |
| 2021 Noviembre | 80 | 51 | 131 |
| 2021 Octubre | 101 | 53 | 154 |
| 2021 Septiembre | 92 | 44 | 136 |
| 2021 Agosto | 103 | 49 | 152 |
| 2021 Julio | 78 | 37 | 115 |
| 2021 Junio | 77 | 29 | 106 |
| 2021 Mayo | 113 | 40 | 153 |
| 2021 Abril | 224 | 92 | 316 |
| 2021 Marzo | 163 | 52 | 215 |
| 2021 Febrero | 155 | 24 | 179 |
| 2021 Enero | 120 | 29 | 149 |
| 2020 Diciembre | 152 | 33 | 185 |
| 2020 Noviembre | 155 | 30 | 185 |
| 2020 Octubre | 252 | 32 | 284 |
| 2020 Septiembre | 202 | 23 | 225 |
| 2020 Agosto | 117 | 33 | 150 |
| 2020 Julio | 133 | 13 | 146 |
| 2020 Junio | 116 | 27 | 143 |
| 2020 Mayo | 113 | 16 | 129 |
| 2020 Abril | 134 | 20 | 154 |
| 2020 Marzo | 199 | 43 | 242 |
| 2020 Febrero | 370 | 29 | 399 |
| 2020 Enero | 70 | 25 | 95 |
| 2019 Diciembre | 60 | 22 | 82 |
| 2019 Noviembre | 63 | 23 | 86 |
| 2019 Octubre | 52 | 17 | 69 |
| 2019 Septiembre | 68 | 21 | 89 |
| 2019 Agosto | 41 | 19 | 60 |
| 2019 Julio | 36 | 16 | 52 |
| 2019 Junio | 41 | 25 | 66 |
| 2019 Mayo | 46 | 18 | 64 |
| 2019 Abril | 62 | 27 | 89 |
| 2019 Marzo | 53 | 33 | 86 |
| 2019 Febrero | 47 | 30 | 77 |
| 2019 Enero | 51 | 21 | 72 |
| 2018 Diciembre | 110 | 48 | 158 |
| 2018 Noviembre | 161 | 22 | 183 |
| 2018 Octubre | 164 | 15 | 179 |
| 2018 Septiembre | 132 | 16 | 148 |
| 2018 Agosto | 118 | 69 | 187 |
| 2018 Julio | 104 | 20 | 124 |
| 2018 Junio | 91 | 15 | 106 |
| 2018 Mayo | 77 | 16 | 93 |
| 2018 Abril | 123 | 16 | 139 |
| 2018 Marzo | 67 | 12 | 79 |
| 2018 Febrero | 58 | 10 | 68 |
| 2018 Enero | 62 | 9 | 71 |
| 2017 Diciembre | 60 | 11 | 71 |
| 2017 Noviembre | 77 | 10 | 87 |
| 2017 Octubre | 72 | 8 | 80 |
| 2017 Septiembre | 53 | 12 | 65 |
| 2017 Agosto | 46 | 12 | 58 |
| 2017 Julio | 40 | 9 | 49 |
| 2017 Junio | 68 | 10 | 78 |
| 2017 Mayo | 85 | 14 | 99 |
| 2017 Abril | 54 | 9 | 63 |
| 2017 Marzo | 53 | 9 | 62 |
| 2017 Febrero | 42 | 10 | 52 |
| 2017 Enero | 27 | 5 | 32 |
| 2016 Diciembre | 70 | 14 | 84 |
| 2016 Noviembre | 98 | 9 | 107 |
| 2016 Octubre | 121 | 27 | 148 |
| 2016 Septiembre | 196 | 6 | 202 |
| 2016 Agosto | 278 | 7 | 285 |
| 2016 Julio | 264 | 8 | 272 |
| 2016 Junio | 146 | 0 | 146 |
| 2016 Mayo | 144 | 0 | 144 |
| 2016 Abril | 134 | 0 | 134 |
| 2016 Marzo | 108 | 0 | 108 |
| 2016 Febrero | 143 | 0 | 143 |
| 2016 Enero | 160 | 0 | 160 |
| 2015 Diciembre | 128 | 0 | 128 |
| 2015 Noviembre | 141 | 0 | 141 |
| 2015 Octubre | 128 | 0 | 128 |
| 2015 Septiembre | 97 | 0 | 97 |
| 2015 Agosto | 95 | 0 | 95 |
| 2015 Julio | 137 | 0 | 137 |
| 2015 Junio | 67 | 0 | 67 |
| 2015 Mayo | 96 | 0 | 96 |
| 2015 Abril | 29 | 0 | 29 |
| 2015 Febrero | 1430 | 0 | 1430 |
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