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La frecuencia habitual de la di&#225;lisis intermitente como tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal cr&#243;nica es de tres sesiones semanales &#40;3 HD&#47;semana&#41;&#44; y as&#237; se establece desde el inicio del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Tampoco es habitual tener en cuenta la funci&#243;n renal residual en el c&#225;lculo de la dosis total de di&#225;lisis&#44; asumi&#233;ndose como tal la proporcionada exclusivamente por el aclaramiento del dializador<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; preservar la funci&#243;n renal residual es deseable en todos los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica que inician di&#225;lisis&#44; ya que permite un mejor control del volumen y de iones como el potasio o el f&#243;sforo&#44; as&#237; como la eliminaci&#243;n de medianas mol&#233;culas como la &#946;2-microglobulina y de las mol&#233;culas ligadas a prote&#237;nas que son dif&#237;ciles de extraer con el dializador<span class="elsevierStyleSup">9-13</span>&#46; La p&#233;rdida de la funci&#243;n renal residual var&#237;a de unos pacientes a otros&#44; tanto en hemodi&#225;lisis como en di&#225;lisis peritoneal&#44; pero existen caracter&#237;sticas propias de la hemodi&#225;lisis como los episodios de hipotensi&#243;n y depleci&#243;n de volumen y la activaci&#243;n de mediadores inflamatorios asociados a la biocompatibilidad del dializador y del l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; que se han implicado como los principales causantes de la p&#233;rdida de la funci&#243;n renal residual en estos enfermos<span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es pr&#225;ctica habitual en nuestro Servicio medir la diuresis y el aclaramiento renal de urea y de creatinina al inicio del tratamiento con hemodi&#225;lisis y cada dos meses en los pacientes que conservan la diuresis residual&#44; y consideramos el aclaramiento renal de urea como parte de la dosis de di&#225;lisis que recibe un enfermo&#46; En 1985&#44; Gotch<span class="elsevierStyleSup">17</span> estableci&#243; con el modelo cin&#233;tico de la urea que se pod&#237;a conseguir una dosis adecuada de di&#225;lisis con dos sesiones semanales &#40;2 HD&#47;semana&#41; si el aclaramiento renal de urea era igual o superior a 2&#44;5 ml&#47;min&#46; A partir del a&#241;o 2006 decidimos establecer una pauta incremental de di&#225;lisis al inicio del tratamiento renal sustitutivo&#44; valorando la posibilidad de comenzar con 2 HD&#47;semana cuando el aclaramiento renal de urea fuera igual o superior a 2&#44;5 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo presentamos nuestra experiencia de los primeros 5 a&#241;os de aplicaci&#243;n de esta pauta incremental de hemodi&#225;lisis y su repercusi&#243;n sobre el mantenimiento de la funci&#243;n renal residual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro criterio para iniciar tratamiento con hemodi&#225;lisis en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 5 es tener un filtrado glomerular inferior a 6 ml&#47;min en el paciente con escasa sintomatolog&#237;a o bien cifras superiores en enfermos con sintomatolog&#237;a ur&#233;mica o con insuficiencia card&#237;aca no controlables con tratamiento conservador&#46; Cuando un enfermo se incorpora a la Unidad de Hemodi&#225;lisis&#44; se le realiza un estudio de la funci&#243;n renal residual&#44; determinando el filtrado glomerular como la media de los aclaramientos de urea y creatinina&#46; El c&#225;lculo de la funci&#243;n renal residual se realiza con la diuresis de 24 horas&#44; tal como recomiendan la Gu&#237;a KDOQI de 2006 &#40;Guideline 6&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span> y otros autores<span class="elsevierStyleSup">11-12&#44;16&#44;19-22</span>&#46;&#160; El aclaramiento se calcula con las concentraciones de urea y creatinina en la orina recogida en las 24 horas previas al inicio de la primera sesi&#243;n de di&#225;lisis de la semana y en una muestra de sangre obtenida inmediatamente antes del inicio de la di&#225;lisis&#46; El primer estudio&#44; realizado habitualmente en la primera semana&#44; se considera como el filtrado glomerular basal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes se dializan con membrana biocompatible de alta permeabilidad y ba&#241;o de di&#225;lisis ultrapuro&#46; El tiempo de di&#225;lisis se fija inicialmente en 3&#44;30 o 4 horas por sesi&#243;n seg&#250;n el peso seco sea menor o mayor de 60 kg&#46; Si el aclaramiento de urea en la primera determinaci&#243;n del filtrado glomerular es igual o superior a 2&#44;5 ml&#47;min&#44; se intenta comenzar el tratamiento con 2 HD&#47;semana &#40;lunes y viernes o martes y s&#225;bados&#41; si la situaci&#243;n cl&#237;nica lo permite a criterio del m&#233;dico responsable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n renal residual se analiza cada dos meses hasta que la diuresis es inferior a 100 ml&#47;d&#237;a&#46; A partir de este momento&#44; se considera que la funci&#243;n renal residual es nula&#46; La pauta de 2 HD&#47;semana se mantiene hasta que el aclaramiento renal de urea desciende por debajo de 2&#44;5 ml&#47;min&#44; o acontecen s&#237;ntomas cl&#237;nicos y&#47;o alteraciones anal&#237;ticas que aconsejen aumentar la frecuencia&#46; Como norma habitual&#44; los enfermos que se dializan dos veces a la semana reciben una dosis diaria de 80 mg de furosemida oral los d&#237;as que no reciben tratamiento con di&#225;lisis&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La dosis de di&#225;lisis se determina en cada sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis mediante el aclaramiento normalizado de urea &#40;Kt&#47;V&#41; del monitor&#46; Cada dos meses se determina el &#40;Kt&#47;V&#41; obtenido por la f&#243;rmula simplificada monocompartimental de Daugirdas de segunda generaci&#243;n &#40;Kt&#47;V di&#225;lisis&#41;&#46; El Kt&#47;V total de urea &#40;Kt&#47;V total&#41; se calcula a&#241;adiendo al Kt&#47;V de la di&#225;lisis una fracci&#243;n correspondiente a la eliminaci&#243;n urinaria de urea seg&#250;n el m&#233;todo descrito por Gotch<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El Kt&#47;V semanal es el producto del Kt&#47;V total de cada sesi&#243;n por el n&#250;mero de sesiones a la semana&#46; La generaci&#243;n de urea se calcula por la f&#243;rmula de Depner<span class="elsevierStyleSup">23</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">protein catabolic rate</span> normalizado &#40;PCR-n&#41; por la f&#243;rmula de Borah modificada por Sargent<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo se han incluido todos los enfermos que iniciaron tratamiento con hemodi&#225;lisis peri&#243;dica en la Unidad de Hemodi&#225;lisis entre el 1 de enero de 2006 y el 30 de septiembre de 2010&#44; y que permanecieron en di&#225;lisis m&#225;s de tres meses&#46; El seguimiento de los enfermos finaliz&#243; el 31 de diciembre de 2010 &#40;fecha de cierre del estudio&#41; o en el momento en el que interrumpieron el tratamiento con hemodi&#225;lisis por trasplante renal&#44; recuperaci&#243;n de funci&#243;n renal&#44; transferencia a di&#225;lisis peritoneal o fallecimiento&#46; Se consider&#243; que el inicio en di&#225;lisis era programado cuando lo hac&#237;an con un acceso vascular definitivo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El ritmo de descenso del filtrado glomerular &#40;ml&#47;min&#47;mes&#41; y de la diuresis de 24 horas &#40;ml&#47;mes&#41; se estableci&#243; de la siguiente forma&#58; en los pacientes que comenzaron con 2 HD&#47;semana&#44; se calcul&#243; la diferencia entre el filtrado glomerular basal y el filtrado glomerular obtenido en la &#250;ltima determinaci&#243;n antes de pasar a la pauta de 3 HD&#47;semana&#44; o el filtrado glomerular en la &#250;ltima determinaci&#243;n antes de finalizar el tratamiento con hemodi&#225;lisis por las causas anteriormente citadas&#44; o el filtrado glomerular que tuviera el enfermo en la fecha de cierre del estudio en caso de continuar con 2 HD&#47;semana&#59; la diferencia se dividi&#243; por los meses que el enfermo ha estado dializ&#225;ndose dos veces a la semana&#46; En los pacientes que comenzaron con 3 HD&#47;semana&#44; se calcul&#243; la diferencia entre el valor del filtrado glomerular basal y el &#250;ltimo valor de filtrado glomerular obtenido antes de considerarse que su funci&#243;n renal residual hab&#237;a desaparecido &#40;diuresis inferior a 100 ml&#47;d&#237;a&#41;&#44; o el valor del filtrado glomerular previo a la finalizaci&#243;n de tratamiento con hemodi&#225;lisis o el valor del filtrado glomerular en el momento de cierre del estudio en el caso que el enfermo conservara la funci&#243;n renal residual en ese momento&#46; Esta diferencia se dividi&#243; por el n&#250;mero de meses del per&#237;odo analizado&#46; El mismo procedimiento se hizo para calcular el descenso de la diuresis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para valorar la influencia de la funci&#243;n renal residual sobre diversas variables con relevancia cl&#237;nica&#44; en el mes de enero de 2010 se hizo un estudio transversal en el que se relacion&#243; el filtrado glomerular con diversos par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#46; La tensi&#243;n arterial considerada fue la media de los valores predi&#225;lisis de todas las sesiones de hemodi&#225;lisis del mes&#46; Lo mismo se hizo para el incremento de peso interdi&#225;lisis&#44; que fue tambi&#233;n la media del mes&#46; Para valorar la distribuci&#243;n de los compartimentos corporales de agua&#44; a todos los enfermos de la Unidad se les realiz&#243; en dicho mes un an&#225;lisis de bioimpedancia posdi&#225;lisis con un monitor de monofrecuencia vectorial &#40;monitor EFG ElectroFluidGraph<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> analyzer&#44; Akern SRL&#44; Florence&#44; Italy&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DS&#41;&#46; Los datos analizados ten&#237;an una distribuci&#243;n normal &#40;test de Kolmogorov-Smirnov&#41;&#44; por lo que se utilizaron test param&#233;tricos&#46; La comparaci&#243;n de medias se realiz&#243; mediante el test de Student&#46; Para las variables cualitativas se utiliz&#243; el test de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> con la correcci&#243;n de Yates&#46; La correlaci&#243;n entre variables se analiz&#243; mediante un modelo de regresi&#243;n lineal&#46; La supervivencia se calcul&#243; con el an&#225;lisis de Kaplan-Meyer&#46; Los valores de p &#60; 0&#44;05 se consideraron estad&#237;sticamente significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el 1 de enero de 2006 hasta el 30 de septiembre de 2010&#44; 95 pacientes se incorporaron al programa de hemodi&#225;lisis cr&#243;nica de nuestro hospital&#46; Setenta y siete enfermos iniciaban tratamiento renal sustitutivo por primera vez y los 18 restantes eran enfermos con trasplante renal y disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto que reanudaron tratamiento con hemodi&#225;lisis&#46; En 41 pacientes &#40;43&#37;&#41; se comenz&#243; tratamiento renal sustitutivo con la pauta de 2 HD&#47;semana por tener un aclaramiento&#160; renal de urea igual o superior a 2&#44;5 ml&#47;min y permitirlo su situaci&#243;n cl&#237;nica a criterio del m&#233;dico responsable&#46; En 54 pacientes &#40;57&#37;&#41; se comenz&#243; con la pauta de 3 HD&#47;semana&#59; en 29 de estos enfermos el aclaramiento basal de urea era igual o superior a 2&#44;5 ml&#47;min&#44; pero se consider&#243; necesario comenzar con 3 HD&#47;semana por la presencia de complicaciones cl&#237;nicas&#44; como insuficiencia card&#237;aca&#44; hipertensi&#243;n mal controlada o sobrecarga de volumen&#44; que hac&#237;an aconsejable una mayor frecuencia de di&#225;lisis&#46; En la tabla 1 se muestran las caracter&#237;sticas de los enfermos al inicio del tratamiento&#46; Los enfermos con la pauta de 2 HD&#47;semana ten&#237;an un &#237;ndice de Charlson &#40;edad-comorbilidad&#41; m&#225;s bajo&#44; sin objetivarse diferencias con respecto al grupo de 3 HD&#47;semana en la edad&#44; el sexo&#44; el inicio programado o el tipo de nefropat&#237;a&#46; La utilizaci&#243;n de la pauta de 2 HD&#47;semana fue menor en los enfermos procedentes del programa de trasplante renal&#58; de los 17 pacientes que proced&#237;an de trasplante&#44; solo tres comenzaron con 2 HD&#47;semana&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De los 41 enfermos que comenzaron con 2 HD&#47;semana&#44; 10 se trasplantaron mientras permanec&#237;an con esta pauta&#44; un enfermo fue transferido a di&#225;lisis peritoneal&#44; 6 recuperaron funci&#243;n renal y pudieron abandonar el tratamiento con di&#225;lisis&#44; 15 pasaron a la pauta de 3&#47;HD semana y 9 continuaban dializ&#225;ndose con la pauta de 2 HD&#47;semana en el momento de cierre del estudio&#46; De los 15 enfermos que fueron transferidos a la pauta de 3 HD&#47;semana&#44; 4 fueron posteriormente trasplantados&#44; 3 fallecieron y los 8 restantes continuaban tratados con hemodi&#225;lisis en la fecha de cierre del estudio&#46; El tiempo medio que los enfermos permanecieron con la pauta de 2 HD&#47;semana hasta el final del seguimiento fue de 11&#44;1 &#177; 7&#44;2 meses &#40;rango 2-25&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 54 enfermos que comenzaron con 3 HD&#47;semana&#44; 16 de ellos fueron trasplantados&#44; un enfermo fue transferido a di&#225;lisis peritoneal&#44; 3 pasaron a la pauta de 2 HD&#47;semana por mantener un aclaramiento renal de urea igual o superior a 2&#44;5 ml&#47;min tras haber controlado la situaci&#243;n cl&#237;nica de insuficiencia card&#237;aca que hab&#237;a condicionado su inclusi&#243;n en la pauta de 3 HD&#47;semana&#44; 14 enfermos fallecieron durante el per&#237;odo de seguimiento y los 20 enfermos restantes continuaban con la pauta de 3 HD&#47;semana en la fecha de cierre del estudio&#46; De los 3 enfermos que pasaron a la pauta de 2 HD&#47;semana&#44; dos alcanzaron un grado de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal residual suficiente para poder abandonar el tratamiento con hemodi&#225;lisis&#44; y el enfermo restante continuaba dializ&#225;ndose dos veces a la semana al cerrar el estudio&#46; En la tabla 2 se representa la evoluci&#243;n global de los dos grupos de enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de Kaplan-Meyer mostr&#243; que la supervivencia de los pacientes que iniciaron 2 veces&#47;semana fue mayor&#59; <span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span> 3&#44;964&#44; p &#61; 0&#44;04 &#40;figura 1&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La p&#233;rdida del filtrado glomerular y de la diuresis de 24 horas fue menor en los enfermos con la pauta de 2 HD&#47;semana&#58; 0&#44;22 &#177; 0&#44;36&#160;<span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 0&#44;89 &#177; 1&#44;26 ml&#47;min&#47;mes para el filtrado glomerular &#40;p &#61; 0&#44;001&#41; &#40;figura 2 a&#41;&#44; y 90&#44;59 &#177; 132 vs&#46; 206&#44;23 &#177; 286 ml&#47;mes para la diuresis de 24 horas &#40;p &#61; 0&#44;001&#41; &#40;figura 2 b&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el mes de enero de 2010 eran atendidos 64 enfermos en la Unidad de Hemodi&#225;lisis&#58; 17 con pauta de 2 HD&#47;semana y 47 con la pauta de 3 HD&#47;semana&#46; En la tabla 3 se muestran los resultados del estudio transversal&#46; El Kt&#47;V total semanal fue semejante en ambos grupos&#46; El agua corporal total fue mayor en el grupo de pacientes de 2 HD&#47;semana&#44; pero con una mayor proporci&#243;n de agua intracelular a expensas de una menor proporci&#243;n de agua extracelular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se objetivaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos en lo que respecta al incremento de peso interdi&#225;lisis&#44; tensi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica predi&#225;lisis&#44; porcentaje de pacientes con f&#225;rmacos hipotensores y par&#225;metros de metabolismo mineral o de nutrici&#243;n&#46; La concentraci&#243;n media de hemoglobina fue similar en ambos grupos&#44; pero la dosis de eritropoyetina y el &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina fueron menores en el grupo de 2 HD&#47;semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La concentraci&#243;n s&#233;rica de &#946;2-microglobulina fue significativamente menor en el grupo con 2 HD&#47;semana &#40;19&#44;7 &#177; 5 vs&#46; 38&#44;3 &#177; 13&#44; p &#61; 0&#44;000&#41; &#40;figura 3&#41;&#44; observ&#225;ndose una correlaci&#243;n inversa&#44; estad&#237;sticamente significativa&#44; entre la concentraci&#243;n s&#233;rica de &#946;2-microglobulina y el filtrado glomerular &#40;figura 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><a class="elsevierStyleCrossRefs"></a>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n renal residual no solo es un potente predictor de supervivencia en los pacientes tratados con di&#225;lisis peritoneal<span class="elsevierStyleSup">3&#44;25</span>&#44; sino tambi&#233;n en los pacientes tratados con hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">22&#44;26-29</span>&#46; Adem&#225;s de permitir una mayor ingesta l&#237;quida&#44; tiene efectos beneficiosos sobre la eliminaci&#243;n de medianas y grandes mol&#233;culas<span class="elsevierStyleSup">9-11&#44;16</span>&#44; la inflamaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; la correcci&#243;n de la anemia con menor dosis de eritropoyetina<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; la menor concentraci&#243;n de hepcidina<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; el estado nutricional<span class="elsevierStyleSup">27&#44;30-32</span>&#44; la calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">33</span> y el control de la hipertensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Por estos motivos&#44; el mantenimiento de la funci&#243;n renal residual constituye un objetivo relevante del tratamiento en los enfermos sometidos a hemodi&#225;lisis peri&#243;dica y deber&#237;a ser un criterio de adecuaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9&#44;12&#44;16&#44;17&#44;35-40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por causas no completamente aclaradas&#44; la p&#233;rdida de la funci&#243;n renal residual es m&#225;s r&#225;pida en los enfermos tratados con hemodi&#225;lisis que en los que reciben di&#225;lisis peritoneal<span class="elsevierStyleSup">41-44</span>&#46; La depleci&#243;n de volumen<span class="elsevierStyleSup">45</span> y las hipotensiones asociadas a una t&#233;cnica intermitente son las principales razones consideradas para explicar este fen&#243;meno<span class="elsevierStyleSup">15&#44;44</span>&#46; Los factores que se han relacionado con una mejor preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal residual en los enfermos en hemodi&#225;lisis son el control de la hipertensi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; la ausencia de obesidad<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; el ba&#241;o de di&#225;lisis ultrapuro<span class="elsevierStyleSup">48</span> y el uso de membranas biocompatibles<span class="elsevierStyleSup">20&#44;49</span>&#44; aunque este &#250;ltimo aspecto no ha sido confirmado en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; La preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal residual no se ha visto influenciada por un mejor control de las alteraciones del metabolismo mineral<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#44; ni por el uso de t&#233;cnicas convectivas<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; ni por el tratamiento con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de angiotensina<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro criterio para comenzar tratamiento con di&#225;lisis cr&#243;nica es similar al recomendado por la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#44; que aconseja su inicio cuando el filtrado glomerular es inferior a 6 ml&#47;min&#44; y con filtrados superiores en los casos con edades extremas&#44; con mayor comorbilidad o con sintomatolog&#237;a asociada a la uremia<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; Tambi&#233;n es similar al filtrado glomerular con el que inician di&#225;lisis la mayor parte de los enfermos registrados por la European Dialysis and Transplant Association<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; A partir del a&#241;o 2006&#44; decidimos establecer una pauta incremental de di&#225;lisis al comienzo del tratamiento renal sustitutivo&#44; empezando con dos sesiones semanales si el aclaramiento renal de urea en orina de 24 horas era igual o superior a 2&#44;5 ml&#47;min&#46; La Gu&#237;a K&#47;DOQI del a&#241;o 2006<span class="elsevierStyleSup">6</span> no recomienda una pauta de dos sesiones semanales de di&#225;lisis&#44; salvo que el aclaramiento residual de urea sea superior a 3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178;&#46; La Gu&#237;a Europea de Hemodi&#225;lisis considera como adecuada la pauta de tres sesiones semanales con una duraci&#243;n total de al menos 12 horas por semana&#44; excepto cuando haya una funci&#243;n renal residual significativa&#44; cuyo rango no establece<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Nosotros hemos utilizado la cifra de aclaramiento residual de urea de 2&#44;5 ml&#47;min siguiendo el criterio original de Gotch de 1985<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El manejo del volumen extracelular resulta de especial trascendencia en los enfermos de di&#225;lisis con efectos cl&#237;nicos contrapuestos&#46; Si bien la contracci&#243;n del volumen extracelular acelera la p&#233;rdida de la funci&#243;n renal residual&#44; la expansi&#243;n de este puede tener consecuencias indeseables sobre la hipertensi&#243;n arterial y la hipertrofia ventricular izquierda<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; El objetivo ser&#237;a conseguir un equilibrio del volumen extracelular que permitiera preservar la funci&#243;n renal residual sin provocar los efectos indeseables de la sobrecarga de volumen<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; En nuestra experiencia&#44; los pacientes que comenzaron hemodi&#225;lisis con una pauta incremental permanecieron en 2 HD&#47;semana durante un tiempo medio de 11 meses&#44; sin complicaciones relevantes&#46; En la poblaci&#243;n prevalente analizada no observamos diferencias en la ganancia de peso entre las sesiones de di&#225;lisis&#44; en el control de la tensi&#243;n arterial o la necesidad de f&#225;rmacos hipotensores&#46; El agua corporal total fue mayor en el grupo de pacientes de 2 HD&#47;semana&#44; pero con una mejor distribuci&#243;n entre los compartimentos intra y extracelular&#46; Tambi&#233;n observamos una menor concentraci&#243;n de &#946;2-microglobulina&#44; y menores requerimientos de eritropoyetina en los pacientes de 2 HD&#47;semana&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Preservar la funci&#243;n renal residual es uno de los objetivos de esta pauta incremental&#46; Observamos que el descenso mensual del filtrado glomerular y de la diuresis de 24 horas era menor en los enfermos tratados con 2 HD&#47;semana&#46; En un an&#225;lisis preliminar nuestro<span class="elsevierStyleSup">35</span> y en el estudio de Lin et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">55</span> realizado en poblaci&#243;n prevalente en hemodi&#225;lisis&#44; tambi&#233;n se observ&#243; que los enfermos tratados con 2 HD&#47;semana no solo ten&#237;an una mayor funci&#243;n renal residual&#44; sino que el descenso de la funci&#243;n renal residual en los seis meses siguientes era menor en el primer grupo&#46; En el estudio de Lin et al&#46;&#44; los enfermos tratados con dos sesiones semanales tuvieron menor ganancia de peso interdi&#225;lisis&#44; menor tensi&#243;n arterial&#44; menor incidencia de episodios de hipotensi&#243;n en las sesiones de hemodi&#225;lisis&#44; menor incidencia de trombosis del acceso vascular y menor tasa de hospitalizaciones por infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En enfermos tratados con di&#225;lisis peritoneal se ha constatado que la supervivencia y la calidad de vida se relacionan con la funci&#243;n renal residual&#44; y no con el aclaramiento peritoneal<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En enfermos tratados con hemodi&#225;lisis&#44; tambi&#233;n se ha encontrado peor supervivencia y mayor tasa de hospitalizaciones en pacientes sin funci&#243;n renal residual<span class="elsevierStyleSup">26-29</span>&#46; En pacientes an&#250;ricos&#44; se observ&#243; mayor mortalidad en los pacientes que recib&#237;an menos dosis de di&#225;lisis&#59; sin embargo&#44; en pacientes con diuresis residual&#44; el impacto de la dosis de di&#225;lisis sobre la mortalidad fue mucho menor&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; pudimos observar que la supervivencia de los enfermos que recibieron una di&#225;lisis incremental fue mayor y&#44; aunque este hecho puede justificarse porque estos pacientes ten&#237;an un &#237;ndice de Charlson menor&#44; tambi&#233;n pudo contribuir el hecho de que mantuvieran durante m&#225;s tiempo la funci&#243;n renal residual&#44; con las consecuentes ventajas cl&#237;nicas que ya hemos citado&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Como norma&#44; administramos diur&#233;ticos a los pacientes que reciben una di&#225;lisis incremental los d&#237;as que no reciben la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#46; Aunque existe una amplia variaci&#243;n en la utilizaci&#243;n de diur&#233;ticos en pacientes de hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#44; en el estudio DOPPS se constat&#243; que la probabilidad de mantener la funci&#243;n renal residual al a&#241;o de iniciar la hemodi&#225;lisis fue el doble en los pacientes tratados con diur&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente no hemos observado diferencias significativas entre el inicio programado y la prescripci&#243;n de una pauta de 2 HD&#47;semana&#44; pero hay que tener presente que las ultrafiltraciones excesivas y la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos que acompa&#241;an a determinadas situaciones cl&#237;nicas&#44; como la insuficiencia card&#237;aca o los procesos intercurrentes&#44; contribuyen a perder la funci&#243;n renal residual al inicio del tratamiento con di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el mantenimiento de la funci&#243;n renal residual debe ser un objetivo en los pacientes que comienzan tratamiento con hemodi&#225;lisis&#44; ya que tiene efectos beneficiosos y se asocia con una mejor supervivencia&#46; En una poblaci&#243;n seleccionada&#44; el inicio de la di&#225;lisis se puede hacer de forma incremental&#44; comenzando con 2 HD&#47;semana&#46; En nuestra experiencia es una pauta segura que probablemente contribuye a preservar la funci&#243;n renal residual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11517&#95;19759&#95;30831&#95;es&#95;11517&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11517_19759_30831_es_11517_t1.jpg" alt="Datos al inicio de di&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Datos al inicio de di&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11517&#95;19759&#95;30832&#95;es&#95;11517&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11517_19759_30832_es_11517_t2.jpg" alt="Evoluci&#243;n de los enfermos seg&#250;n pauta de inicio de hemodi&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Evoluci&#243;n de los enfermos seg&#250;n pauta de inicio de hemodi&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11517&#95;19759&#95;30833&#95;es&#95;11517&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11517_19759_30833_es_11517_t3.jpg" alt="Relaci&#243;n entre frecuencia de di&#225;lisis y par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#46; Corte transversal en pacientes prevalentes"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Relaci&#243;n entre frecuencia de di&#225;lisis y par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#46; Corte transversal en pacientes prevalentes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11517&#95;19759&#95;30834&#95;es&#95;11517&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11517_19759_30834_es_11517_f1.jpg" alt="Supervivencia actuarial en ambos grupos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Supervivencia actuarial en ambos grupos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11517&#95;19759&#95;30835&#95;es&#95;11517&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11517_19759_30835_es_11517_f2.jpg" alt="A&#41; Descenso del filtrado glomerular en ambos grupos &#40;ml&#47;min&#47;mes&#41;&#46; B&#41; Descenso de la diuresis de 24 horas en ambos grupos &#40;ml&#47;mes&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2 &#46; A&#41; Descenso del filtrado glomerular en ambos grupos &#40;ml&#47;min&#47;mes&#41;&#46; B&#41; Descenso de la diuresis de 24 horas en ambos grupos &#40;ml&#47;mes&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11517&#95;19759&#95;30837&#95;es&#95;11517&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11517_19759_30837_es_11517_f3.jpg" alt="Niveles de &#223;2-microglobulina en ambos grupos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Niveles de &#223;2-microglobulina en ambos grupos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11517&#95;19759&#95;30838&#95;es&#95;11517&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11517_19759_30838_es_11517_f4.jpg" alt="Relaci&#243;n entre el filtrado glomerular residual y la concentraci&#243;n de &#223;2-microglobulina"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Relaci&#243;n entre el filtrado glomerular residual y la concentraci&#243;n de &#223;2-microglobulina</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n&#58; </span>A diferencia de los pacientes tratados con di&#225;lisis peritoneal&#44; la programaci&#243;n de una dosis incremental de di&#225;lisis no se considera en el enfermo tratado con hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; peri&#243;dica&#44; ni&#160;tampoco es habitual tener en cuenta la funci&#243;n renal residual en el c&#225;lculo de la dosis total de di&#225;lisis&#44; asumi&#233;ndose como tal la proporcionada exclusivamente por el aclaramiento del dializador&#46;&#160;A partir del a&#241;o 2006 decidimos establecer una pauta incremental de di&#225;lisis al inicio del tratamiento renal sustitutivo&#44; valorando la posibilidad de comenzar con 2 HD&#47;semana cuando el aclaramiento renal de urea fuera igual o superior a 2&#44;5 ml&#47;min&#46; En el presente trabajo presentamos nuestra experiencia de los primeros 5 a&#241;os de aplicaci&#243;n de esta pauta incremental de HD y su repercusi&#243;n sobre la funci&#243;n renal residual&#46; <span class="elsevierStyleBold">Metodolog&#237;a&#58;</span> Se han incluido a todos los enfermos que iniciaron tratamiento con HD peri&#243;dica entre el 1&#47;1&#47;2006 y el 30&#47;9&#47;2010&#44; y permanecieron en di&#225;lisis m&#225;s de tres meses&#46; El seguimiento de los enfermos finaliz&#243; el 31&#47;12&#47;2010 &#40;fecha de cierre del estudio&#41;&#46; Cuando un enfermo inicia HD se determina el aclaramiento de urea y creatinina con las concentraciones de urea y creatinina en una muestra de sangre obtenida antes de la di&#225;lisis y la orina de las 24 horas previas al inicio de la primera sesi&#243;n de di&#225;lisis de la semana&#46; Si el aclaramiento de urea es igual o superior a 2&#44;5 ml&#47;min&#44; se comienza con 2 HD&#47;semana&#44; siempre que lo permita la situaci&#243;n cl&#237;nica a criterio del m&#233;dico responsable&#46; La funci&#243;n renal residual se analiza cada dos meses hasta que la diuresis es inferior a 100 ml&#47;d&#237;a&#44; que se considera nula&#46; Evaluamos el descenso de la funci&#243;n renal residual&#44; calculando el ritmo de descenso del filtrado glomerular &#40;ml&#47;min&#47;mes&#41; y de la diuresis de 24 horas &#40;ml&#47;mes&#41; en los pacientes que se dializan con 2 y 3 HD a la semana&#46; En enero de 2010 realizamos un corte transversal en el que se relacion&#243; el filtrado glomerular con diversos par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos en pacientes que se dializan 2 y 3 veces a la semana&#46; <span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58;</span> En el per&#237;odo de estudio&#44; se incluyeron 95 pacientes&#44; de los cuales&#160;41 &#40;43&#37;&#41; empezaron con 2 HD y 54 &#40;57&#37;&#41; con 3 HD a la semana&#46; El tiempo medio que permanecieron con la pauta de 2 HD&#47;semana fue de 11&#44;1 &#177; 7&#44;2 meses &#40;rango 2-25&#41;&#46; De los 41 enfermos que comenzaron con 2 HD&#47;semana&#44; 10 recibieron el trasplante mientras permanec&#237;an con esta pauta&#44; 1 fue transferido a di&#225;lisis peritoneal&#44; 6 recuperaron funci&#243;n renal y pudieron abandonar el tratamiento con di&#225;lisis&#44; 15 pasaron a la pauta de 3 HD&#47;semana y 9 continuaban dializ&#225;ndose con la pauta de 2 HD&#47;semana en el momento de cierre del estudio&#46; De los 15 enfermos que pasaron a la pauta de 3 HD&#47;semana&#44; 4 fueron trasplantados&#44; 3 fallecieron y los 8 restantes continuaban en HD en la fecha de cierre del estudio&#46; El an&#225;lisis de Kaplan-Meyer mostr&#243; que la&#160;supervivencia de los pacientes que iniciaron 2 veces&#47;semana fue mayor&#160;&#40;<span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span> 3&#44;964&#44; p &#61; 0&#44;04&#41;&#46;&#160;La p&#233;rdida del filtrado glomerular y de la diuresis de 24 horas fue menor en los enfermos con la pauta de 2 HD&#47;semana&#58; 0&#44;22 &#177; 0&#44;36 vs&#46;&#160;0&#44;89 &#177; 1&#44;26&#160;ml&#47;min&#47;mes para el filtrado glomerular &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#44; y&#160;90&#44;59 &#177;132&#160;vs&#46; 206&#44;23 &#177; 286 ml&#47;mes para la diuresis de 24 horas &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; En el corte transversal realizado en enero de 2010&#44; 17 pacientes estaban con pauta de 2 HD&#47;semana y 47 con 3 HD&#47;semana&#46; La concentraci&#243;n s&#233;rica de &#946;2-microglobulina&#160;fue significativamente menor en el grupo con 2 HD&#47;semana &#40;19&#44;7 &#177; 5 vs&#46; 38&#44;3 &#177; 13&#44; p &#61; 0&#44;000&#41;&#46; La concentraci&#243;n media de hemoglobina fue similar en ambos grupos&#44; con una dosis de eritropoyetina significativamente menor&#160;en los pacientes de 2 HD&#47;semana &#40;7058 &#177; 3749 vs&#46; 12&#46;553 &#177; 10&#46;826 unidades&#47;semana&#44; p &#61; 0&#44;037&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n&#58; </span>En una poblaci&#243;n seleccionada&#44; el inicio de la HD se puede hacer de forma incremental&#44; comenzando con dos sesiones de di&#225;lisis a la semana&#46;&#160;En nuestra experiencia es una pauta segura que probablemente contribuye a preservar la funci&#243;n renal residual&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introduction&#58;</span> In contrast to patients treated with peritoneal dialysis&#44; those on periodical haemodialysis &#40;HD&#41; do not receive programmed progressive increases in dialysis dosage&#44; nor is residual renal function taken into account in the calculation of the total dialysis prescription&#59; rather&#44; only dialyser clearance is factored into the equation&#46; In 2006&#44; we decided to establish a progressively increasing dialysis regimen at the start of renal replacement therapy&#44; evaluating the possibility of starting with 2 sessions of HD&#47;week when renal clearance of urea was equal to or greater than 2&#46;5ml&#47;min&#46; This study summarises our experience during the first 5 years of application of this progressively increasing HD prescription and its repercussions on residual renal function&#46;<span class="elsevierStyleBold"> Methods&#58;</span> We included all patients who started periodical HD between 1&#47;1&#47;2006 and 30&#47;9&#47;2010 and remained on dialysis for more than three months&#46; The follow-up period ended on 31&#47;12&#47;2010 &#40;study end date&#41;&#46; When a patient started HD&#44; urea and creatinine clearance levels were measured based on urea and creatinine concentrations in blood samples taken before dialysis and in urine samples taken 24 hours prior to starting the first dialysis session of the week&#46; If urea clearance was equal to or greater than 2&#46;5ml&#47;min&#44; 2 sessions of HD per week were applied&#44; as long as the patient&#8217;s clinical situation allowed for it &#40;according to the criteria of the attending physician&#41;&#46; Residual renal function was analysed every 2 months until diuresis was less than 100ml&#47;day&#44; which is considered to be basically null&#46; We evaluated the decrease in residual renal function&#44; calculating the rate of decrease in glomerular filtration &#40;ml&#47;min&#47;month&#41; and 24-hour diuresis &#40;ml&#47;month&#41; in patients receiving 2 and 3 HD sessions per week&#46; In January 2010&#44; we took a cross-sectional sample&#44; evaluating glomerular filtration and how this value was associated with various clinical and laboratory parameters in patients receiving 2 or 3 dialysis sessions per week&#46; <span class="elsevierStyleBold">Results&#58;</span> During the study period&#44; 95 patients were included in the study&#44; 41 of which &#40;43&#37;&#41; started with 2 HD sessions per week&#44; and 54 &#40;57&#37;&#41; with 3 sessions per week&#46; The mean time that patients remained on the 2HD sessions&#47;week regimen was 11&#46;1&#177;7&#46;2 months &#40;range&#58; 2-25 months&#41;&#46; Of the 41 patients that started with 2 HD sessions&#47;week&#44; 10 received a transplant while on the treatment regimen&#44; 1 was transferred to peritoneal dialysis&#44; 6 recovered renal function and were able to abandon dialysis treatment&#44; 15 were switched to the 3 HD sessions&#47;week regimen&#44; and 9 continued on the 2 HD sessions&#47;week regimen at the time the study ended&#46; Of the 15 patients that were switched to the 3 HD sessions&#47;week regimen&#44; 4 received transplants&#44; 3 died&#44; and the remaining 8 continued on HD until the end of the study&#46; A Kaplan-Meier survival analysis revealed that patients who started on the 2 HD sessions&#47;week regimen had a greater survival rate &#40;log-rank&#58; 3&#46;964&#59; <span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;04&#41;&#46; Losses in both glomerular filtration rate and 24-hour diuresis were lower in patients on the 2 HD sessions&#47;week regimen&#58; 0&#46;22&#177;0&#46;36ml&#47;min&#47;month vs 0&#46;89&#177;1&#46;26ml&#47;min&#47;month for glomerular filtration &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;001&#41;&#44; and 90&#46;59&#177;132ml&#47;month vs 206&#46;23&#177;286ml&#47;month for 24-hour diuresis &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;001&#41;&#44; respectively&#46; In the cross-sectional sample taken in January 2010&#44; 17 patients were on the 2 HD sessions&#47;week regimen and 47 were on the 3 HD sessions&#47;week regimen&#46; Serum concentrations of &#946;2-microglobulin were significantly lower in the 2 HD sessions&#47;week group &#40;19&#46;7&#177;5 vs 38&#46;3&#177;13&#59; <span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;000&#41;&#46; The mean haemoglobin concentration was similar between the two groups&#44; with a significantly lower dose required of erythropoietin in patients on the 2 HD sessions&#47;week regimen &#40;7058&#177;3749 units&#47;week vs 12&#160;553&#177;10&#160;826 units&#47;week&#59; <span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;037&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusion&#58;</span> In select populations&#44; the start of HD can be administered on a progressively increasing dosage&#44; starting with two sessions&#47;week&#46; In our experience&#44; this is a safe prescription that probably contributes to preserving residual renal function&#46;</p>"
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Mantenimiento de la función renal residual en hemodiálisis: experiencia de 5 años de una pauta de diálisis incremental
Maintaining residual renal function in patients on haemodialysis: 5-year experience using a progressively increasing dialysis regimen
Milagros Fernández-Lucasa, José L. Teruel-Brionesa, Antonio Gomis-Coutoa, Javier Villacorta-Péreza, Carlos Quereda-Rodríguez-Navarroa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid,
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La frecuencia habitual de la di&#225;lisis intermitente como tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal cr&#243;nica es de tres sesiones semanales &#40;3 HD&#47;semana&#41;&#44; y as&#237; se establece desde el inicio del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Tampoco es habitual tener en cuenta la funci&#243;n renal residual en el c&#225;lculo de la dosis total de di&#225;lisis&#44; asumi&#233;ndose como tal la proporcionada exclusivamente por el aclaramiento del dializador<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; preservar la funci&#243;n renal residual es deseable en todos los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica que inician di&#225;lisis&#44; ya que permite un mejor control del volumen y de iones como el potasio o el f&#243;sforo&#44; as&#237; como la eliminaci&#243;n de medianas mol&#233;culas como la &#946;2-microglobulina y de las mol&#233;culas ligadas a prote&#237;nas que son dif&#237;ciles de extraer con el dializador<span class="elsevierStyleSup">9-13</span>&#46; La p&#233;rdida de la funci&#243;n renal residual var&#237;a de unos pacientes a otros&#44; tanto en hemodi&#225;lisis como en di&#225;lisis peritoneal&#44; pero existen caracter&#237;sticas propias de la hemodi&#225;lisis como los episodios de hipotensi&#243;n y depleci&#243;n de volumen y la activaci&#243;n de mediadores inflamatorios asociados a la biocompatibilidad del dializador y del l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; que se han implicado como los principales causantes de la p&#233;rdida de la funci&#243;n renal residual en estos enfermos<span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es pr&#225;ctica habitual en nuestro Servicio medir la diuresis y el aclaramiento renal de urea y de creatinina al inicio del tratamiento con hemodi&#225;lisis y cada dos meses en los pacientes que conservan la diuresis residual&#44; y consideramos el aclaramiento renal de urea como parte de la dosis de di&#225;lisis que recibe un enfermo&#46; En 1985&#44; Gotch<span class="elsevierStyleSup">17</span> estableci&#243; con el modelo cin&#233;tico de la urea que se pod&#237;a conseguir una dosis adecuada de di&#225;lisis con dos sesiones semanales &#40;2 HD&#47;semana&#41; si el aclaramiento renal de urea era igual o superior a 2&#44;5 ml&#47;min&#46; A partir del a&#241;o 2006 decidimos establecer una pauta incremental de di&#225;lisis al inicio del tratamiento renal sustitutivo&#44; valorando la posibilidad de comenzar con 2 HD&#47;semana cuando el aclaramiento renal de urea fuera igual o superior a 2&#44;5 ml&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo presentamos nuestra experiencia de los primeros 5 a&#241;os de aplicaci&#243;n de esta pauta incremental de hemodi&#225;lisis y su repercusi&#243;n sobre el mantenimiento de la funci&#243;n renal residual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro criterio para iniciar tratamiento con hemodi&#225;lisis en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 5 es tener un filtrado glomerular inferior a 6 ml&#47;min en el paciente con escasa sintomatolog&#237;a o bien cifras superiores en enfermos con sintomatolog&#237;a ur&#233;mica o con insuficiencia card&#237;aca no controlables con tratamiento conservador&#46; Cuando un enfermo se incorpora a la Unidad de Hemodi&#225;lisis&#44; se le realiza un estudio de la funci&#243;n renal residual&#44; determinando el filtrado glomerular como la media de los aclaramientos de urea y creatinina&#46; El c&#225;lculo de la funci&#243;n renal residual se realiza con la diuresis de 24 horas&#44; tal como recomiendan la Gu&#237;a KDOQI de 2006 &#40;Guideline 6&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span> y otros autores<span class="elsevierStyleSup">11-12&#44;16&#44;19-22</span>&#46;&#160; El aclaramiento se calcula con las concentraciones de urea y creatinina en la orina recogida en las 24 horas previas al inicio de la primera sesi&#243;n de di&#225;lisis de la semana y en una muestra de sangre obtenida inmediatamente antes del inicio de la di&#225;lisis&#46; El primer estudio&#44; realizado habitualmente en la primera semana&#44; se considera como el filtrado glomerular basal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes se dializan con membrana biocompatible de alta permeabilidad y ba&#241;o de di&#225;lisis ultrapuro&#46; El tiempo de di&#225;lisis se fija inicialmente en 3&#44;30 o 4 horas por sesi&#243;n seg&#250;n el peso seco sea menor o mayor de 60 kg&#46; Si el aclaramiento de urea en la primera determinaci&#243;n del filtrado glomerular es igual o superior a 2&#44;5 ml&#47;min&#44; se intenta comenzar el tratamiento con 2 HD&#47;semana &#40;lunes y viernes o martes y s&#225;bados&#41; si la situaci&#243;n cl&#237;nica lo permite a criterio del m&#233;dico responsable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n renal residual se analiza cada dos meses hasta que la diuresis es inferior a 100 ml&#47;d&#237;a&#46; A partir de este momento&#44; se considera que la funci&#243;n renal residual es nula&#46; La pauta de 2 HD&#47;semana se mantiene hasta que el aclaramiento renal de urea desciende por debajo de 2&#44;5 ml&#47;min&#44; o acontecen s&#237;ntomas cl&#237;nicos y&#47;o alteraciones anal&#237;ticas que aconsejen aumentar la frecuencia&#46; Como norma habitual&#44; los enfermos que se dializan dos veces a la semana reciben una dosis diaria de 80 mg de furosemida oral los d&#237;as que no reciben tratamiento con di&#225;lisis&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La dosis de di&#225;lisis se determina en cada sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis mediante el aclaramiento normalizado de urea &#40;Kt&#47;V&#41; del monitor&#46; Cada dos meses se determina el &#40;Kt&#47;V&#41; obtenido por la f&#243;rmula simplificada monocompartimental de Daugirdas de segunda generaci&#243;n &#40;Kt&#47;V di&#225;lisis&#41;&#46; El Kt&#47;V total de urea &#40;Kt&#47;V total&#41; se calcula a&#241;adiendo al Kt&#47;V de la di&#225;lisis una fracci&#243;n correspondiente a la eliminaci&#243;n urinaria de urea seg&#250;n el m&#233;todo descrito por Gotch<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El Kt&#47;V semanal es el producto del Kt&#47;V total de cada sesi&#243;n por el n&#250;mero de sesiones a la semana&#46; La generaci&#243;n de urea se calcula por la f&#243;rmula de Depner<span class="elsevierStyleSup">23</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">protein catabolic rate</span> normalizado &#40;PCR-n&#41; por la f&#243;rmula de Borah modificada por Sargent<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo se han incluido todos los enfermos que iniciaron tratamiento con hemodi&#225;lisis peri&#243;dica en la Unidad de Hemodi&#225;lisis entre el 1 de enero de 2006 y el 30 de septiembre de 2010&#44; y que permanecieron en di&#225;lisis m&#225;s de tres meses&#46; El seguimiento de los enfermos finaliz&#243; el 31 de diciembre de 2010 &#40;fecha de cierre del estudio&#41; o en el momento en el que interrumpieron el tratamiento con hemodi&#225;lisis por trasplante renal&#44; recuperaci&#243;n de funci&#243;n renal&#44; transferencia a di&#225;lisis peritoneal o fallecimiento&#46; Se consider&#243; que el inicio en di&#225;lisis era programado cuando lo hac&#237;an con un acceso vascular definitivo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El ritmo de descenso del filtrado glomerular &#40;ml&#47;min&#47;mes&#41; y de la diuresis de 24 horas &#40;ml&#47;mes&#41; se estableci&#243; de la siguiente forma&#58; en los pacientes que comenzaron con 2 HD&#47;semana&#44; se calcul&#243; la diferencia entre el filtrado glomerular basal y el filtrado glomerular obtenido en la &#250;ltima determinaci&#243;n antes de pasar a la pauta de 3 HD&#47;semana&#44; o el filtrado glomerular en la &#250;ltima determinaci&#243;n antes de finalizar el tratamiento con hemodi&#225;lisis por las causas anteriormente citadas&#44; o el filtrado glomerular que tuviera el enfermo en la fecha de cierre del estudio en caso de continuar con 2 HD&#47;semana&#59; la diferencia se dividi&#243; por los meses que el enfermo ha estado dializ&#225;ndose dos veces a la semana&#46; En los pacientes que comenzaron con 3 HD&#47;semana&#44; se calcul&#243; la diferencia entre el valor del filtrado glomerular basal y el &#250;ltimo valor de filtrado glomerular obtenido antes de considerarse que su funci&#243;n renal residual hab&#237;a desaparecido &#40;diuresis inferior a 100 ml&#47;d&#237;a&#41;&#44; o el valor del filtrado glomerular previo a la finalizaci&#243;n de tratamiento con hemodi&#225;lisis o el valor del filtrado glomerular en el momento de cierre del estudio en el caso que el enfermo conservara la funci&#243;n renal residual en ese momento&#46; Esta diferencia se dividi&#243; por el n&#250;mero de meses del per&#237;odo analizado&#46; El mismo procedimiento se hizo para calcular el descenso de la diuresis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para valorar la influencia de la funci&#243;n renal residual sobre diversas variables con relevancia cl&#237;nica&#44; en el mes de enero de 2010 se hizo un estudio transversal en el que se relacion&#243; el filtrado glomerular con diversos par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#46; La tensi&#243;n arterial considerada fue la media de los valores predi&#225;lisis de todas las sesiones de hemodi&#225;lisis del mes&#46; Lo mismo se hizo para el incremento de peso interdi&#225;lisis&#44; que fue tambi&#233;n la media del mes&#46; Para valorar la distribuci&#243;n de los compartimentos corporales de agua&#44; a todos los enfermos de la Unidad se les realiz&#243; en dicho mes un an&#225;lisis de bioimpedancia posdi&#225;lisis con un monitor de monofrecuencia vectorial &#40;monitor EFG ElectroFluidGraph<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> analyzer&#44; Akern SRL&#44; Florence&#44; Italy&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DS&#41;&#46; Los datos analizados ten&#237;an una distribuci&#243;n normal &#40;test de Kolmogorov-Smirnov&#41;&#44; por lo que se utilizaron test param&#233;tricos&#46; La comparaci&#243;n de medias se realiz&#243; mediante el test de Student&#46; Para las variables cualitativas se utiliz&#243; el test de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> con la correcci&#243;n de Yates&#46; La correlaci&#243;n entre variables se analiz&#243; mediante un modelo de regresi&#243;n lineal&#46; La supervivencia se calcul&#243; con el an&#225;lisis de Kaplan-Meyer&#46; Los valores de p &#60; 0&#44;05 se consideraron estad&#237;sticamente significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el 1 de enero de 2006 hasta el 30 de septiembre de 2010&#44; 95 pacientes se incorporaron al programa de hemodi&#225;lisis cr&#243;nica de nuestro hospital&#46; Setenta y siete enfermos iniciaban tratamiento renal sustitutivo por primera vez y los 18 restantes eran enfermos con trasplante renal y disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto que reanudaron tratamiento con hemodi&#225;lisis&#46; En 41 pacientes &#40;43&#37;&#41; se comenz&#243; tratamiento renal sustitutivo con la pauta de 2 HD&#47;semana por tener un aclaramiento&#160; renal de urea igual o superior a 2&#44;5 ml&#47;min y permitirlo su situaci&#243;n cl&#237;nica a criterio del m&#233;dico responsable&#46; En 54 pacientes &#40;57&#37;&#41; se comenz&#243; con la pauta de 3 HD&#47;semana&#59; en 29 de estos enfermos el aclaramiento basal de urea era igual o superior a 2&#44;5 ml&#47;min&#44; pero se consider&#243; necesario comenzar con 3 HD&#47;semana por la presencia de complicaciones cl&#237;nicas&#44; como insuficiencia card&#237;aca&#44; hipertensi&#243;n mal controlada o sobrecarga de volumen&#44; que hac&#237;an aconsejable una mayor frecuencia de di&#225;lisis&#46; En la tabla 1 se muestran las caracter&#237;sticas de los enfermos al inicio del tratamiento&#46; Los enfermos con la pauta de 2 HD&#47;semana ten&#237;an un &#237;ndice de Charlson &#40;edad-comorbilidad&#41; m&#225;s bajo&#44; sin objetivarse diferencias con respecto al grupo de 3 HD&#47;semana en la edad&#44; el sexo&#44; el inicio programado o el tipo de nefropat&#237;a&#46; La utilizaci&#243;n de la pauta de 2 HD&#47;semana fue menor en los enfermos procedentes del programa de trasplante renal&#58; de los 17 pacientes que proced&#237;an de trasplante&#44; solo tres comenzaron con 2 HD&#47;semana&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">De los 41 enfermos que comenzaron con 2 HD&#47;semana&#44; 10 se trasplantaron mientras permanec&#237;an con esta pauta&#44; un enfermo fue transferido a di&#225;lisis peritoneal&#44; 6 recuperaron funci&#243;n renal y pudieron abandonar el tratamiento con di&#225;lisis&#44; 15 pasaron a la pauta de 3&#47;HD semana y 9 continuaban dializ&#225;ndose con la pauta de 2 HD&#47;semana en el momento de cierre del estudio&#46; De los 15 enfermos que fueron transferidos a la pauta de 3 HD&#47;semana&#44; 4 fueron posteriormente trasplantados&#44; 3 fallecieron y los 8 restantes continuaban tratados con hemodi&#225;lisis en la fecha de cierre del estudio&#46; El tiempo medio que los enfermos permanecieron con la pauta de 2 HD&#47;semana hasta el final del seguimiento fue de 11&#44;1 &#177; 7&#44;2 meses &#40;rango 2-25&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 54 enfermos que comenzaron con 3 HD&#47;semana&#44; 16 de ellos fueron trasplantados&#44; un enfermo fue transferido a di&#225;lisis peritoneal&#44; 3 pasaron a la pauta de 2 HD&#47;semana por mantener un aclaramiento renal de urea igual o superior a 2&#44;5 ml&#47;min tras haber controlado la situaci&#243;n cl&#237;nica de insuficiencia card&#237;aca que hab&#237;a condicionado su inclusi&#243;n en la pauta de 3 HD&#47;semana&#44; 14 enfermos fallecieron durante el per&#237;odo de seguimiento y los 20 enfermos restantes continuaban con la pauta de 3 HD&#47;semana en la fecha de cierre del estudio&#46; De los 3 enfermos que pasaron a la pauta de 2 HD&#47;semana&#44; dos alcanzaron un grado de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal residual suficiente para poder abandonar el tratamiento con hemodi&#225;lisis&#44; y el enfermo restante continuaba dializ&#225;ndose dos veces a la semana al cerrar el estudio&#46; En la tabla 2 se representa la evoluci&#243;n global de los dos grupos de enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de Kaplan-Meyer mostr&#243; que la supervivencia de los pacientes que iniciaron 2 veces&#47;semana fue mayor&#59; <span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span> 3&#44;964&#44; p &#61; 0&#44;04 &#40;figura 1&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La p&#233;rdida del filtrado glomerular y de la diuresis de 24 horas fue menor en los enfermos con la pauta de 2 HD&#47;semana&#58; 0&#44;22 &#177; 0&#44;36&#160;<span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 0&#44;89 &#177; 1&#44;26 ml&#47;min&#47;mes para el filtrado glomerular &#40;p &#61; 0&#44;001&#41; &#40;figura 2 a&#41;&#44; y 90&#44;59 &#177; 132 vs&#46; 206&#44;23 &#177; 286 ml&#47;mes para la diuresis de 24 horas &#40;p &#61; 0&#44;001&#41; &#40;figura 2 b&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el mes de enero de 2010 eran atendidos 64 enfermos en la Unidad de Hemodi&#225;lisis&#58; 17 con pauta de 2 HD&#47;semana y 47 con la pauta de 3 HD&#47;semana&#46; En la tabla 3 se muestran los resultados del estudio transversal&#46; El Kt&#47;V total semanal fue semejante en ambos grupos&#46; El agua corporal total fue mayor en el grupo de pacientes de 2 HD&#47;semana&#44; pero con una mayor proporci&#243;n de agua intracelular a expensas de una menor proporci&#243;n de agua extracelular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se objetivaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos en lo que respecta al incremento de peso interdi&#225;lisis&#44; tensi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica predi&#225;lisis&#44; porcentaje de pacientes con f&#225;rmacos hipotensores y par&#225;metros de metabolismo mineral o de nutrici&#243;n&#46; La concentraci&#243;n media de hemoglobina fue similar en ambos grupos&#44; pero la dosis de eritropoyetina y el &#237;ndice de resistencia a la eritropoyetina fueron menores en el grupo de 2 HD&#47;semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La concentraci&#243;n s&#233;rica de &#946;2-microglobulina fue significativamente menor en el grupo con 2 HD&#47;semana &#40;19&#44;7 &#177; 5 vs&#46; 38&#44;3 &#177; 13&#44; p &#61; 0&#44;000&#41; &#40;figura 3&#41;&#44; observ&#225;ndose una correlaci&#243;n inversa&#44; estad&#237;sticamente significativa&#44; entre la concentraci&#243;n s&#233;rica de &#946;2-microglobulina y el filtrado glomerular &#40;figura 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><a class="elsevierStyleCrossRefs"></a>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n renal residual no solo es un potente predictor de supervivencia en los pacientes tratados con di&#225;lisis peritoneal<span class="elsevierStyleSup">3&#44;25</span>&#44; sino tambi&#233;n en los pacientes tratados con hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">22&#44;26-29</span>&#46; Adem&#225;s de permitir una mayor ingesta l&#237;quida&#44; tiene efectos beneficiosos sobre la eliminaci&#243;n de medianas y grandes mol&#233;culas<span class="elsevierStyleSup">9-11&#44;16</span>&#44; la inflamaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; la correcci&#243;n de la anemia con menor dosis de eritropoyetina<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; la menor concentraci&#243;n de hepcidina<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; el estado nutricional<span class="elsevierStyleSup">27&#44;30-32</span>&#44; la calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">33</span> y el control de la hipertensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Por estos motivos&#44; el mantenimiento de la funci&#243;n renal residual constituye un objetivo relevante del tratamiento en los enfermos sometidos a hemodi&#225;lisis peri&#243;dica y deber&#237;a ser un criterio de adecuaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9&#44;12&#44;16&#44;17&#44;35-40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por causas no completamente aclaradas&#44; la p&#233;rdida de la funci&#243;n renal residual es m&#225;s r&#225;pida en los enfermos tratados con hemodi&#225;lisis que en los que reciben di&#225;lisis peritoneal<span class="elsevierStyleSup">41-44</span>&#46; La depleci&#243;n de volumen<span class="elsevierStyleSup">45</span> y las hipotensiones asociadas a una t&#233;cnica intermitente son las principales razones consideradas para explicar este fen&#243;meno<span class="elsevierStyleSup">15&#44;44</span>&#46; Los factores que se han relacionado con una mejor preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal residual en los enfermos en hemodi&#225;lisis son el control de la hipertensi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#44; la ausencia de obesidad<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; el ba&#241;o de di&#225;lisis ultrapuro<span class="elsevierStyleSup">48</span> y el uso de membranas biocompatibles<span class="elsevierStyleSup">20&#44;49</span>&#44; aunque este &#250;ltimo aspecto no ha sido confirmado en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; La preservaci&#243;n de la funci&#243;n renal residual no se ha visto influenciada por un mejor control de las alteraciones del metabolismo mineral<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#44; ni por el uso de t&#233;cnicas convectivas<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; ni por el tratamiento con inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de angiotensina<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro criterio para comenzar tratamiento con di&#225;lisis cr&#243;nica es similar al recomendado por la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#44; que aconseja su inicio cuando el filtrado glomerular es inferior a 6 ml&#47;min&#44; y con filtrados superiores en los casos con edades extremas&#44; con mayor comorbilidad o con sintomatolog&#237;a asociada a la uremia<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; Tambi&#233;n es similar al filtrado glomerular con el que inician di&#225;lisis la mayor parte de los enfermos registrados por la European Dialysis and Transplant Association<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; A partir del a&#241;o 2006&#44; decidimos establecer una pauta incremental de di&#225;lisis al comienzo del tratamiento renal sustitutivo&#44; empezando con dos sesiones semanales si el aclaramiento renal de urea en orina de 24 horas era igual o superior a 2&#44;5 ml&#47;min&#46; La Gu&#237;a K&#47;DOQI del a&#241;o 2006<span class="elsevierStyleSup">6</span> no recomienda una pauta de dos sesiones semanales de di&#225;lisis&#44; salvo que el aclaramiento residual de urea sea superior a 3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m&#178;&#46; La Gu&#237;a Europea de Hemodi&#225;lisis considera como adecuada la pauta de tres sesiones semanales con una duraci&#243;n total de al menos 12 horas por semana&#44; excepto cuando haya una funci&#243;n renal residual significativa&#44; cuyo rango no establece<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Nosotros hemos utilizado la cifra de aclaramiento residual de urea de 2&#44;5 ml&#47;min siguiendo el criterio original de Gotch de 1985<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El manejo del volumen extracelular resulta de especial trascendencia en los enfermos de di&#225;lisis con efectos cl&#237;nicos contrapuestos&#46; Si bien la contracci&#243;n del volumen extracelular acelera la p&#233;rdida de la funci&#243;n renal residual&#44; la expansi&#243;n de este puede tener consecuencias indeseables sobre la hipertensi&#243;n arterial y la hipertrofia ventricular izquierda<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; El objetivo ser&#237;a conseguir un equilibrio del volumen extracelular que permitiera preservar la funci&#243;n renal residual sin provocar los efectos indeseables de la sobrecarga de volumen<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; En nuestra experiencia&#44; los pacientes que comenzaron hemodi&#225;lisis con una pauta incremental permanecieron en 2 HD&#47;semana durante un tiempo medio de 11 meses&#44; sin complicaciones relevantes&#46; En la poblaci&#243;n prevalente analizada no observamos diferencias en la ganancia de peso entre las sesiones de di&#225;lisis&#44; en el control de la tensi&#243;n arterial o la necesidad de f&#225;rmacos hipotensores&#46; El agua corporal total fue mayor en el grupo de pacientes de 2 HD&#47;semana&#44; pero con una mejor distribuci&#243;n entre los compartimentos intra y extracelular&#46; Tambi&#233;n observamos una menor concentraci&#243;n de &#946;2-microglobulina&#44; y menores requerimientos de eritropoyetina en los pacientes de 2 HD&#47;semana&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Preservar la funci&#243;n renal residual es uno de los objetivos de esta pauta incremental&#46; Observamos que el descenso mensual del filtrado glomerular y de la diuresis de 24 horas era menor en los enfermos tratados con 2 HD&#47;semana&#46; En un an&#225;lisis preliminar nuestro<span class="elsevierStyleSup">35</span> y en el estudio de Lin et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">55</span> realizado en poblaci&#243;n prevalente en hemodi&#225;lisis&#44; tambi&#233;n se observ&#243; que los enfermos tratados con 2 HD&#47;semana no solo ten&#237;an una mayor funci&#243;n renal residual&#44; sino que el descenso de la funci&#243;n renal residual en los seis meses siguientes era menor en el primer grupo&#46; En el estudio de Lin et al&#46;&#44; los enfermos tratados con dos sesiones semanales tuvieron menor ganancia de peso interdi&#225;lisis&#44; menor tensi&#243;n arterial&#44; menor incidencia de episodios de hipotensi&#243;n en las sesiones de hemodi&#225;lisis&#44; menor incidencia de trombosis del acceso vascular y menor tasa de hospitalizaciones por infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En enfermos tratados con di&#225;lisis peritoneal se ha constatado que la supervivencia y la calidad de vida se relacionan con la funci&#243;n renal residual&#44; y no con el aclaramiento peritoneal<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En enfermos tratados con hemodi&#225;lisis&#44; tambi&#233;n se ha encontrado peor supervivencia y mayor tasa de hospitalizaciones en pacientes sin funci&#243;n renal residual<span class="elsevierStyleSup">26-29</span>&#46; En pacientes an&#250;ricos&#44; se observ&#243; mayor mortalidad en los pacientes que recib&#237;an menos dosis de di&#225;lisis&#59; sin embargo&#44; en pacientes con diuresis residual&#44; el impacto de la dosis de di&#225;lisis sobre la mortalidad fue mucho menor&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; pudimos observar que la supervivencia de los enfermos que recibieron una di&#225;lisis incremental fue mayor y&#44; aunque este hecho puede justificarse porque estos pacientes ten&#237;an un &#237;ndice de Charlson menor&#44; tambi&#233;n pudo contribuir el hecho de que mantuvieran durante m&#225;s tiempo la funci&#243;n renal residual&#44; con las consecuentes ventajas cl&#237;nicas que ya hemos citado&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Como norma&#44; administramos diur&#233;ticos a los pacientes que reciben una di&#225;lisis incremental los d&#237;as que no reciben la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#46; Aunque existe una amplia variaci&#243;n en la utilizaci&#243;n de diur&#233;ticos en pacientes de hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#44; en el estudio DOPPS se constat&#243; que la probabilidad de mantener la funci&#243;n renal residual al a&#241;o de iniciar la hemodi&#225;lisis fue el doble en los pacientes tratados con diur&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente no hemos observado diferencias significativas entre el inicio programado y la prescripci&#243;n de una pauta de 2 HD&#47;semana&#44; pero hay que tener presente que las ultrafiltraciones excesivas y la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos que acompa&#241;an a determinadas situaciones cl&#237;nicas&#44; como la insuficiencia card&#237;aca o los procesos intercurrentes&#44; contribuyen a perder la funci&#243;n renal residual al inicio del tratamiento con di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el mantenimiento de la funci&#243;n renal residual debe ser un objetivo en los pacientes que comienzan tratamiento con hemodi&#225;lisis&#44; ya que tiene efectos beneficiosos y se asocia con una mejor supervivencia&#46; En una poblaci&#243;n seleccionada&#44; el inicio de la di&#225;lisis se puede hacer de forma incremental&#44; comenzando con 2 HD&#47;semana&#46; En nuestra experiencia es una pauta segura que probablemente contribuye a preservar la funci&#243;n renal residual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11517&#95;19759&#95;30831&#95;es&#95;11517&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11517_19759_30831_es_11517_t1.jpg" alt="Datos al inicio de di&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Datos al inicio de di&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11517&#95;19759&#95;30832&#95;es&#95;11517&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11517_19759_30832_es_11517_t2.jpg" alt="Evoluci&#243;n de los enfermos seg&#250;n pauta de inicio de hemodi&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Evoluci&#243;n de los enfermos seg&#250;n pauta de inicio de hemodi&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11517&#95;19759&#95;30833&#95;es&#95;11517&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11517_19759_30833_es_11517_t3.jpg" alt="Relaci&#243;n entre frecuencia de di&#225;lisis y par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#46; Corte transversal en pacientes prevalentes"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Relaci&#243;n entre frecuencia de di&#225;lisis y par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#46; Corte transversal en pacientes prevalentes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11517&#95;19759&#95;30834&#95;es&#95;11517&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11517_19759_30834_es_11517_f1.jpg" alt="Supervivencia actuarial en ambos grupos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Supervivencia actuarial en ambos grupos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11517&#95;19759&#95;30835&#95;es&#95;11517&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11517_19759_30835_es_11517_f2.jpg" alt="A&#41; Descenso del filtrado glomerular en ambos grupos &#40;ml&#47;min&#47;mes&#41;&#46; B&#41; Descenso de la diuresis de 24 horas en ambos grupos &#40;ml&#47;mes&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2 &#46; A&#41; Descenso del filtrado glomerular en ambos grupos &#40;ml&#47;min&#47;mes&#41;&#46; B&#41; Descenso de la diuresis de 24 horas en ambos grupos &#40;ml&#47;mes&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11517&#95;19759&#95;30837&#95;es&#95;11517&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11517_19759_30837_es_11517_f3.jpg" alt="Niveles de &#223;2-microglobulina en ambos grupos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Niveles de &#223;2-microglobulina en ambos grupos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11517&#95;19759&#95;30838&#95;es&#95;11517&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11517_19759_30838_es_11517_f4.jpg" alt="Relaci&#243;n entre el filtrado glomerular residual y la concentraci&#243;n de &#223;2-microglobulina"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Relaci&#243;n entre el filtrado glomerular residual y la concentraci&#243;n de &#223;2-microglobulina</p>"
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<span class="elsevierStyleBold">Metodolog&#237;a&#58;</span> Se han incluido a todos los enfermos que iniciaron tratamiento con HD peri&#243;dica entre el 1&#47;1&#47;2006 y el 30&#47;9&#47;2010&#44; y permanecieron en di&#225;lisis m&#225;s de tres meses&#46; El seguimiento de los enfermos finaliz&#243; el 31&#47;12&#47;2010 &#40;fecha de cierre del estudio&#41;&#46; Cuando un enfermo inicia HD se determina el aclaramiento de urea y creatinina con las concentraciones de urea y creatinina en una muestra de sangre obtenida antes de la di&#225;lisis y la orina de las 24 horas previas al inicio de la primera sesi&#243;n de di&#225;lisis de la semana&#46; Si el aclaramiento de urea es igual o superior a 2&#44;5 ml&#47;min&#44; se comienza con 2 HD&#47;semana&#44; siempre que lo permita la situaci&#243;n cl&#237;nica a criterio del m&#233;dico responsable&#46; La funci&#243;n renal residual se analiza cada dos meses hasta que la diuresis es inferior a 100 ml&#47;d&#237;a&#44; que se considera nula&#46; Evaluamos el descenso de la funci&#243;n renal residual&#44; calculando el ritmo de descenso del filtrado glomerular &#40;ml&#47;min&#47;mes&#41; y de la diuresis de 24 horas &#40;ml&#47;mes&#41; en los pacientes que se dializan con 2 y 3 HD a la semana&#46; En enero de 2010 realizamos un corte transversal en el que se relacion&#243; el filtrado glomerular con diversos par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos en pacientes que se dializan 2 y 3 veces a la semana&#46; <span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58;</span> En el per&#237;odo de estudio&#44; se incluyeron 95 pacientes&#44; de los cuales&#160;41 &#40;43&#37;&#41; empezaron con 2 HD y 54 &#40;57&#37;&#41; con 3 HD a la semana&#46; El tiempo medio que permanecieron con la pauta de 2 HD&#47;semana fue de 11&#44;1 &#177; 7&#44;2 meses &#40;rango 2-25&#41;&#46; De los 41 enfermos que comenzaron con 2 HD&#47;semana&#44; 10 recibieron el trasplante mientras permanec&#237;an con esta pauta&#44; 1 fue transferido a di&#225;lisis peritoneal&#44; 6 recuperaron funci&#243;n renal y pudieron abandonar el tratamiento con di&#225;lisis&#44; 15 pasaron a la pauta de 3 HD&#47;semana y 9 continuaban dializ&#225;ndose con la pauta de 2 HD&#47;semana en el momento de cierre del estudio&#46; De los 15 enfermos que pasaron a la pauta de 3 HD&#47;semana&#44; 4 fueron trasplantados&#44; 3 fallecieron y los 8 restantes continuaban en HD en la fecha de cierre del estudio&#46; El an&#225;lisis de Kaplan-Meyer mostr&#243; que la&#160;supervivencia de los pacientes que iniciaron 2 veces&#47;semana fue mayor&#160;&#40;<span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span> 3&#44;964&#44; p &#61; 0&#44;04&#41;&#46;&#160;La p&#233;rdida del filtrado glomerular y de la diuresis de 24 horas fue menor en los enfermos con la pauta de 2 HD&#47;semana&#58; 0&#44;22 &#177; 0&#44;36 vs&#46;&#160;0&#44;89 &#177; 1&#44;26&#160;ml&#47;min&#47;mes para el filtrado glomerular &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#44; y&#160;90&#44;59 &#177;132&#160;vs&#46; 206&#44;23 &#177; 286 ml&#47;mes para la diuresis de 24 horas &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; En el corte transversal realizado en enero de 2010&#44; 17 pacientes estaban con pauta de 2 HD&#47;semana y 47 con 3 HD&#47;semana&#46; La concentraci&#243;n s&#233;rica de &#946;2-microglobulina&#160;fue significativamente menor en el grupo con 2 HD&#47;semana &#40;19&#44;7 &#177; 5 vs&#46; 38&#44;3 &#177; 13&#44; p &#61; 0&#44;000&#41;&#46; La concentraci&#243;n media de hemoglobina fue similar en ambos grupos&#44; con una dosis de eritropoyetina significativamente menor&#160;en los pacientes de 2 HD&#47;semana &#40;7058 &#177; 3749 vs&#46; 12&#46;553 &#177; 10&#46;826 unidades&#47;semana&#44; p &#61; 0&#44;037&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n&#58; </span>En una poblaci&#243;n seleccionada&#44; el inicio de la HD se puede hacer de forma incremental&#44; comenzando con dos sesiones de di&#225;lisis a la semana&#46;&#160;En nuestra experiencia es una pauta segura que probablemente contribuye a preservar la funci&#243;n renal residual&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introduction&#58;</span> In contrast to patients treated with peritoneal dialysis&#44; those on periodical haemodialysis &#40;HD&#41; do not receive programmed progressive increases in dialysis dosage&#44; nor is residual renal function taken into account in the calculation of the total dialysis prescription&#59; rather&#44; only dialyser clearance is factored into the equation&#46; In 2006&#44; we decided to establish a progressively increasing dialysis regimen at the start of renal replacement therapy&#44; evaluating the possibility of starting with 2 sessions of HD&#47;week when renal clearance of urea was equal to or greater than 2&#46;5ml&#47;min&#46; This study summarises our experience during the first 5 years of application of this progressively increasing HD prescription and its repercussions on residual renal function&#46;<span class="elsevierStyleBold"> Methods&#58;</span> We included all patients who started periodical HD between 1&#47;1&#47;2006 and 30&#47;9&#47;2010 and remained on dialysis for more than three months&#46; The follow-up period ended on 31&#47;12&#47;2010 &#40;study end date&#41;&#46; When a patient started HD&#44; urea and creatinine clearance levels were measured based on urea and creatinine concentrations in blood samples taken before dialysis and in urine samples taken 24 hours prior to starting the first dialysis session of the week&#46; If urea clearance was equal to or greater than 2&#46;5ml&#47;min&#44; 2 sessions of HD per week were applied&#44; as long as the patient&#8217;s clinical situation allowed for it &#40;according to the criteria of the attending physician&#41;&#46; Residual renal function was analysed every 2 months until diuresis was less than 100ml&#47;day&#44; which is considered to be basically null&#46; We evaluated the decrease in residual renal function&#44; calculating the rate of decrease in glomerular filtration &#40;ml&#47;min&#47;month&#41; and 24-hour diuresis &#40;ml&#47;month&#41; in patients receiving 2 and 3 HD sessions per week&#46; In January 2010&#44; we took a cross-sectional sample&#44; evaluating glomerular filtration and how this value was associated with various clinical and laboratory parameters in patients receiving 2 or 3 dialysis sessions per week&#46; <span class="elsevierStyleBold">Results&#58;</span> During the study period&#44; 95 patients were included in the study&#44; 41 of which &#40;43&#37;&#41; started with 2 HD sessions per week&#44; and 54 &#40;57&#37;&#41; with 3 sessions per week&#46; The mean time that patients remained on the 2HD sessions&#47;week regimen was 11&#46;1&#177;7&#46;2 months &#40;range&#58; 2-25 months&#41;&#46; Of the 41 patients that started with 2 HD sessions&#47;week&#44; 10 received a transplant while on the treatment regimen&#44; 1 was transferred to peritoneal dialysis&#44; 6 recovered renal function and were able to abandon dialysis treatment&#44; 15 were switched to the 3 HD sessions&#47;week regimen&#44; and 9 continued on the 2 HD sessions&#47;week regimen at the time the study ended&#46; Of the 15 patients that were switched to the 3 HD sessions&#47;week regimen&#44; 4 received transplants&#44; 3 died&#44; and the remaining 8 continued on HD until the end of the study&#46; A Kaplan-Meier survival analysis revealed that patients who started on the 2 HD sessions&#47;week regimen had a greater survival rate &#40;log-rank&#58; 3&#46;964&#59; <span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;04&#41;&#46; Losses in both glomerular filtration rate and 24-hour diuresis were lower in patients on the 2 HD sessions&#47;week regimen&#58; 0&#46;22&#177;0&#46;36ml&#47;min&#47;month vs 0&#46;89&#177;1&#46;26ml&#47;min&#47;month for glomerular filtration &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;001&#41;&#44; and 90&#46;59&#177;132ml&#47;month vs 206&#46;23&#177;286ml&#47;month for 24-hour diuresis &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;001&#41;&#44; respectively&#46; In the cross-sectional sample taken in January 2010&#44; 17 patients were on the 2 HD sessions&#47;week regimen and 47 were on the 3 HD sessions&#47;week regimen&#46; Serum concentrations of &#946;2-microglobulin were significantly lower in the 2 HD sessions&#47;week group &#40;19&#46;7&#177;5 vs 38&#46;3&#177;13&#59; <span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;000&#41;&#46; The mean haemoglobin concentration was similar between the two groups&#44; with a significantly lower dose required of erythropoietin in patients on the 2 HD sessions&#47;week regimen &#40;7058&#177;3749 units&#47;week vs 12&#160;553&#177;10&#160;826 units&#47;week&#59; <span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;037&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusion&#58;</span> In select populations&#44; the start of HD can be administered on a progressively increasing dosage&#44; starting with two sessions&#47;week&#46; In our experience&#44; this is a safe prescription that probably contributes to preserving residual renal function&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2017 Junio 155 13 168
2017 Mayo 157 11 168
2017 Abril 115 22 137
2017 Marzo 106 4 110
2017 Febrero 353 5 358
2017 Enero 121 5 126
2016 Diciembre 151 7 158
2016 Noviembre 192 14 206
2016 Octubre 252 17 269
2016 Septiembre 319 8 327
2016 Agosto 358 7 365
2016 Julio 265 11 276
2016 Junio 236 0 236
2016 Mayo 176 0 176
2016 Abril 154 0 154
2016 Marzo 159 0 159
2016 Febrero 181 0 181
2016 Enero 157 0 157
2015 Diciembre 196 0 196
2015 Noviembre 157 0 157
2015 Octubre 152 0 152
2015 Septiembre 127 0 127
2015 Agosto 140 0 140
2015 Julio 149 0 149
2015 Junio 88 0 88
2015 Mayo 170 0 170
2015 Abril 32 0 32
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