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que es mayor cuando existe afectaci&#243;n renal&#46; La recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal tras este cuadro se da solo en un 25 &#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El manejo de la AEC resulta complicado porque en la literatura no existe un criterio unificado sobre &#233;l&#46; Parece claro que estos pacientes se benefician del control estricto de los factores de riesgo cardiovascular para prevenir el cuadro<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></span>&#46; Sin embargo&#44; no hay acuerdo sobre las medidas que es preciso tomar cuando la enfermedad se desencadena&#46; En la literatura existen m&#250;ltiples art&#237;culos sobre estas medidas sin que se hayan encontrado datos definitivos a favor ni en contra<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">5</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n exponemos el caso de una paciente con AEC que present&#243; afectaci&#243;n renal y vascular perif&#233;rica y que se benefici&#243; del tratamiento combinado con esteroides y an&#225;logos de las prostaglandinas &#40;iloprost&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 71 a&#241;os que ingresa en el Servicio de Nefrolog&#237;a de nuestro centro por un deterioro agudo de la funci&#243;n renal&#46; Como antecedentes personales de inter&#233;s presentaba&#58; hipertensi&#243;n arterial &#40;en tratamiento con enalapril&#41;&#44; dislipemia&#44; h&#225;bito tab&#225;quico y enfermedad vascular perif&#233;rica grado IIA&#44; objetiv&#225;ndose en eco-doppler datos de estenosis significativa en arteria femoral izquierda&#46; Su funci&#243;n renal basal era normal&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En diciembre de 2012 la paciente se somete a una arteriograf&#237;a para tratamiento de la enfermedad vascular perif&#233;rica y se le realiza angioplastia con bal&#243;n de la arteria femoral superficial del miembro inferior izquierdo&#44; implant&#225;ndose 2 <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> a dicho nivel&#46; A las 24 horas se inicia tratamiento con Adiro<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; y se le da de alta&#46; La creatinina s&#233;rica &#40;Crs&#41; en ese momento era de 1&#44;26 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los diez d&#237;as la paciente acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de rectorragia sin inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;presi&#243;n arterial&#58; 127&#47;83 mmHg&#41;&#46; En los an&#225;lisis presentaba una Hb de 9&#44;8 g&#47;dl&#44; 8000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> leucocitos con un 17 &#37; de eosin&#243;filos &#40;1400&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#46; La Crs era de 4&#44;3 mg&#47;dl&#46; Durante su estancia en Urgencias se suspende el tratamiento con HBPM y enalapril y se inicia expansi&#243;n de volumen con sueroterapia&#46; Adem&#225;s&#44; se realiza una colonoscopia en la que se objetivan unas &#250;lceras en colon de probable car&#225;cter isqu&#233;mico&#46; En las siguientes 24 horas no presenta nuevas rectorragias y la Crs desciende hasta 3&#44;42 mg&#47;dl&#46; Se decide alta a domicilio&#44; siendo referida a consulta de Nefrolog&#237;a&#44; donde acudi&#243; 15 d&#237;as despu&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En su visita a la consulta de Nefrolog&#237;a la enferma presentaba una Crs de 4&#44;44 mg&#47;dl&#44; acidosis e hiperpotasemia&#44; por lo que se decide su ingreso&#46; En la anamnesis dirigida&#44; la paciente refiere la aparici&#243;n de unas lesiones dolorosas de aspecto viol&#225;ceo&#44; que afectaban de forma difusa a los dedos y plantas de ambos pies&#46; Estas lesiones aparecieron 10 d&#237;as despu&#233;s del procedimiento endovascular y fueron empeorando con el paso del tiempo&#46; En los estudios bioqu&#237;micos persist&#237;a la eosinofilia y no se evidenci&#243; mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#46; En el sedimento de orina hab&#237;a leucocitos aislados sin hemat&#237;es&#46; Se realiz&#243; un fondo de ojo&#44; que fue normal&#44; y una ecograf&#237;a-doppler en la que se objetivaron ri&#241;ones de tama&#241;o normal con buena diferenciaci&#243;n c&#243;rtico-medular&#44; v&#237;a urinaria no dilatada y ausencia de estenosis de las arterias renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dados los antecedentes de manipulaci&#243;n endovascular&#44; la cl&#237;nica y las alteraciones bioqu&#237;micas&#44; se sospech&#243; una enfermedad por AEC&#46; El diagn&#243;stico se confirm&#243; con una biopsia cut&#225;nea de las lesiones de los pies en las que se objetivaron las huellas de los cristales de colesterol intravasculares t&#237;picas de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante el empeoramiento progresivo de la funci&#243;n renal &#40;Crs m&#225;xima de 5&#44;58 mg&#47;dl&#41; y de las lesiones cut&#225;neas&#44; se decidi&#243; el inicio de tratamiento con iloprost &#40;2 ng&#47;kg&#47;min durante 12 horas al d&#237;a manteniendo el tratamiento 14 d&#237;as&#41;&#44; esteroides &#40;1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a una semana&#44; con posterior pauta descendente hasta su total retirada en 3 meses&#41; y estatinas a altas dosis &#40;atorvastatina 80 mg&#47;24 h&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los dos d&#237;as del inicio del tratamiento&#44; comenz&#243; una mejor&#237;a progresiva de las lesiones cut&#225;neas que permiti&#243; reducir la dosis de analgesia&#46; Tambi&#233;n se produjo una mejora de la funci&#243;n renal&#44; que se inici&#243; a la semana de haber instaurado el tratamiento&#46; Dada la buena evoluci&#243;n del cuadro&#44; la paciente fue dada de alta a su domicilio un mes despu&#233;s de ingresar&#46; La Crs al alta era de 2&#44;99 mg&#47;dl y a los 3 meses del ingreso de 1&#44;9 mg&#47;dl &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad por AEC es un trastorno sist&#233;mico que presenta una elevada morbimortalidad&#46; Puede afectar a cualquier &#243;rgano de la econom&#237;a&#44; siendo las dianas m&#225;s frecuentes el ri&#241;&#243;n&#44; el tracto digestivo y la piel&#46; Esta entidad presenta una mortalidad al a&#241;o que oscila entre el 30 y el 80 &#37; seg&#250;n la serie&#46; Cuando cursa con afectaci&#243;n renal&#44; suele tener una mala evoluci&#243;n&#44; necesit&#225;ndose di&#225;lisis en un 40 &#37; de los casos&#46; Solo recuperan funci&#243;n renal un 25 &#37; de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">3-4</span></span>&#46; El diagn&#243;stico diferencial de esta enfermedad incluye diversas entidades&#44; entre las que se podr&#237;a destacar la nefropat&#237;a por contraste y la nefritis intersticial inmunoal&#233;rgica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el tratamiento de la AEC existen dos grupos de medidas&#46; El primero de ellos est&#225; encaminado a evitar la reaparici&#243;n de la AEC mediante el control de los factores de riesgo cardiovascular &#40;tensi&#243;n arterial y placa de ateroma&#41; y evitando que el paciente se exponga a factores desencadenantes del cuadro &#40;anticoagulantes&#44; intervencionismo endovascular&#41;&#46; El otro grupo de medidas intenta disminuir la isquemia en los &#243;rganos afectos para mejorar la disfunci&#243;n de estos&#46; Los f&#225;rmacos que forman parte de este segundo grupo son los esteroides y los an&#225;logos de las prostaglandinas<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">6</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Varios estudios han demostrado que las medidas preventivas disminuyen la mortalidad de los enfermos con AEC<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></span>&#46; Por el contrario&#44; sigue siendo muy debatida la utilidad de las medidas espec&#237;ficas de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La patogenia de la AEC se basa en la liberaci&#243;n de cristales de colesterol desde placas de ateroma&#44; que impactan en los vasos de peque&#241;o calibre y producen un da&#241;o isqu&#233;mico en los distintos &#243;rganos de la econom&#237;a&#46; En la anatom&#237;a patol&#243;gica se observa la existencia de un importante componente inflamatorio en torno a los cristales de colesterol por una reacci&#243;n de cuerpo extra&#241;o&#46; Este componente inflamatorio tambi&#233;n colabora en la obstrucci&#243;n vascular que condiciona la isquemia<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></span>&#46; Mediante el tratamiento con esteroides&#44; se pretende mejorar el componente inflamatorio peri&#233;mbolo aumentando el flujo distal a la obstrucci&#243;n vascular y reduciendo el da&#241;o isqu&#233;mico&#46; Experimentalmente no se ha podido demostrar este mecanismo <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#46; En las series de casos publicados con esteroides existen resultados a favor y en contra de esta alternativa terap&#233;utica para mejorar la funci&#243;n renal&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en un trabajo previo de tres hospitales espa&#241;oles &#40;Hospital Parc Taul&#237; de Sabadell&#44; Hospital de Ciudad Real y Hospital 12 de octubre&#41;<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">7</span></span>&#44; que reuni&#243; una serie de 45 casos con AEC&#44; no se observaron efectos beneficiosos de los esteroides&#46; Sin embargo&#44; en el conjunto de los trabajos s&#237; parece existir una tendencia a mejorar los s&#237;ntomas de isquemia de la piel y gastrointestinal en los pacientes tratados con esteroides<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha unido al arsenal terap&#233;utico para la AEC los an&#225;logos de las prostaglandinas &#40;iloprost&#41;&#46; Estos f&#225;rmacos poseen una importante actividad vasodilatadora y antiagregante&#44; por lo que han sido utilizados en distintas enfermedades de car&#225;cter isqu&#233;mico&#44; presentando buenos resultados<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>Para el tratamiento de la AEC con lesiones isqu&#233;micas&#44; se comenz&#243; a usar iloprost en el a&#241;o 1995&#46; El tratamiento result&#243; efectivo con mejor&#237;a de las lesiones cut&#225;neas y del dolor<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">12</span></span>&#46; Desde entonces se han publicado seis casos en los que se us&#243; iloprost en la AEC<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></span>&#46; En todos ellos mejor&#243; de forma clara las lesiones cut&#225;neas y el dolor&#44; y en el 50 &#37; de los pacientes existi&#243; una mejor&#237;a la funci&#243;n renal&#46; En casi todos los casos se combin&#243; el tratamiento con esteroides<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">11-14</span></span>&#160;&#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a class="elsevierStyleCrossRefs"></a>La paciente de este caso se caracterizaba por presentar una AEC con importante afectaci&#243;n renal&#44; cut&#225;nea y del tracto digestivo&#46; Tras revisar la literatura y ante la mala evoluci&#243;n de la enferma&#44; se decidi&#243; el inicio de la terapia combinada con esteroides e iloprost&#46; Tras instaurar el tratamiento&#44; la mejor&#237;a cl&#237;nica de las lesiones cut&#225;neas y del dolor fueron evidentes&#44; disminuyendo la necesidad de tratamiento analg&#233;sico&#46; Por otra parte&#44; la funci&#243;n renal&#44; que hasta el momento mostraba un empeoramiento progresivo&#44; comenz&#243; a mejorar 48 horas despu&#233;s del inicio del tratamiento&#46; En el momento actual&#44; la Crs de la paciente es de 1&#44;9 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo reflejado en nuestro caso se suma a la experiencia acumulada en otras series de casos y permite cierto optimismo en cuanto al uso de la terapia combinada con esteroides e iloprost&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La terapia combinada no ha conseguido la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal en todos los pacientes tratados&#44; pero s&#237; ha mejorado los s&#237;ntomas extrarrenales&#44; que en ocasiones son los que condicionan el pron&#243;stico de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">4</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A nuestro entender&#44; un factor importante en la respuesta terap&#233;utica en la AEC es el momento del inicio del tratamiento&#46; Dada la fisiopatogenia de la enfermedad&#44; es fundamental comenzar el tratamiento lo antes posible&#46; Si se retrasa&#44; el par&#233;nquima afecto sufre m&#225;s da&#241;o y ser&#225; menos probable que recupere su funci&#243;n&#46; Este par&#225;metro no ha sido valorado en ning&#250;n estudio y quiz&#225;s podr&#237;a mejorar la tasa de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal en los pacientes tratados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ninguno de los estudios en los que se ha utilizado la terapia combinada con esteroides e iloprost se han descrito efectos adversos importantes&#46; En todos ellos los esteroides se usan a dosis bajas y en cortos per&#237;odos de tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los argumentos antes expuestos&#44; junto con la ausencia de otras alternativas terap&#233;uticas&#44; hacen que opinemos que la terapia combinada con esteroides e iloprost deba considerarse en los pacientes que sufren AEC con afectaci&#243;n org&#225;nica&#46; Esta terapia deber&#237;a iniciarse lo antes posible para obtener mejores resultados&#46; Esto debe confirmarse mediante la realizaci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos prospectivos y aleatorizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11645&#95;19759&#95;34803&#95;es&#95;11645&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11645_19759_34803_es_11645_f1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11645&#95;19759&#95;34806&#95;es&#95;11645&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11645_19759_34806_es_11645_t1.jpg" alt="Revisi&#243;n del uso del iloprost en la enfermedad por ateroembolia de colesterol"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Revisi&#243;n del uso del iloprost en la enfermedad por ateroembolia de colesterol</p>"
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Ateroembolia de colesterol y tratamiento combinado con esteroides e iloprost
Cholesterol atheroembolism and combined treatment with steroids and iloprost
Angel Manuel Sevillano Prietoa, Ángel M. Sevillano-Prietob, Eduardo Hernández Martíneza, Eduardo Hernández-Martínezb, Jara Caro Espadaa, Jara Caro-Espadab, Maria Molina Gomeza, María Molina-Gómezb, Eduardo Gutiérrez Martíneza, Eduardo Gutiérrez-Martínezb, Enrique Morales Ruiza, Enrique Morales-Ruizb, Ester Gonzalez Montea, Ester González-Monteb, Manuel Praga Terentea, Manuel Praga-Terenteb
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España, Spain,
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que es mayor cuando existe afectaci&#243;n renal&#46; La recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal tras este cuadro se da solo en un 25 &#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El manejo de la AEC resulta complicado porque en la literatura no existe un criterio unificado sobre &#233;l&#46; Parece claro que estos pacientes se benefician del control estricto de los factores de riesgo cardiovascular para prevenir el cuadro<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></span>&#46; Sin embargo&#44; no hay acuerdo sobre las medidas que es preciso tomar cuando la enfermedad se desencadena&#46; En la literatura existen m&#250;ltiples art&#237;culos sobre estas medidas sin que se hayan encontrado datos definitivos a favor ni en contra<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">5</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n exponemos el caso de una paciente con AEC que present&#243; afectaci&#243;n renal y vascular perif&#233;rica y que se benefici&#243; del tratamiento combinado con esteroides y an&#225;logos de las prostaglandinas &#40;iloprost&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 71 a&#241;os que ingresa en el Servicio de Nefrolog&#237;a de nuestro centro por un deterioro agudo de la funci&#243;n renal&#46; Como antecedentes personales de inter&#233;s presentaba&#58; hipertensi&#243;n arterial &#40;en tratamiento con enalapril&#41;&#44; dislipemia&#44; h&#225;bito tab&#225;quico y enfermedad vascular perif&#233;rica grado IIA&#44; objetiv&#225;ndose en eco-doppler datos de estenosis significativa en arteria femoral izquierda&#46; Su funci&#243;n renal basal era normal&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En diciembre de 2012 la paciente se somete a una arteriograf&#237;a para tratamiento de la enfermedad vascular perif&#233;rica y se le realiza angioplastia con bal&#243;n de la arteria femoral superficial del miembro inferior izquierdo&#44; implant&#225;ndose 2 <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> a dicho nivel&#46; A las 24 horas se inicia tratamiento con Adiro<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; y se le da de alta&#46; La creatinina s&#233;rica &#40;Crs&#41; en ese momento era de 1&#44;26 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los diez d&#237;as la paciente acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de rectorragia sin inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;presi&#243;n arterial&#58; 127&#47;83 mmHg&#41;&#46; En los an&#225;lisis presentaba una Hb de 9&#44;8 g&#47;dl&#44; 8000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> leucocitos con un 17 &#37; de eosin&#243;filos &#40;1400&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#46; La Crs era de 4&#44;3 mg&#47;dl&#46; Durante su estancia en Urgencias se suspende el tratamiento con HBPM y enalapril y se inicia expansi&#243;n de volumen con sueroterapia&#46; Adem&#225;s&#44; se realiza una colonoscopia en la que se objetivan unas &#250;lceras en colon de probable car&#225;cter isqu&#233;mico&#46; En las siguientes 24 horas no presenta nuevas rectorragias y la Crs desciende hasta 3&#44;42 mg&#47;dl&#46; Se decide alta a domicilio&#44; siendo referida a consulta de Nefrolog&#237;a&#44; donde acudi&#243; 15 d&#237;as despu&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En su visita a la consulta de Nefrolog&#237;a la enferma presentaba una Crs de 4&#44;44 mg&#47;dl&#44; acidosis e hiperpotasemia&#44; por lo que se decide su ingreso&#46; En la anamnesis dirigida&#44; la paciente refiere la aparici&#243;n de unas lesiones dolorosas de aspecto viol&#225;ceo&#44; que afectaban de forma difusa a los dedos y plantas de ambos pies&#46; Estas lesiones aparecieron 10 d&#237;as despu&#233;s del procedimiento endovascular y fueron empeorando con el paso del tiempo&#46; En los estudios bioqu&#237;micos persist&#237;a la eosinofilia y no se evidenci&#243; mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#46; En el sedimento de orina hab&#237;a leucocitos aislados sin hemat&#237;es&#46; Se realiz&#243; un fondo de ojo&#44; que fue normal&#44; y una ecograf&#237;a-doppler en la que se objetivaron ri&#241;ones de tama&#241;o normal con buena diferenciaci&#243;n c&#243;rtico-medular&#44; v&#237;a urinaria no dilatada y ausencia de estenosis de las arterias renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dados los antecedentes de manipulaci&#243;n endovascular&#44; la cl&#237;nica y las alteraciones bioqu&#237;micas&#44; se sospech&#243; una enfermedad por AEC&#46; El diagn&#243;stico se confirm&#243; con una biopsia cut&#225;nea de las lesiones de los pies en las que se objetivaron las huellas de los cristales de colesterol intravasculares t&#237;picas de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante el empeoramiento progresivo de la funci&#243;n renal &#40;Crs m&#225;xima de 5&#44;58 mg&#47;dl&#41; y de las lesiones cut&#225;neas&#44; se decidi&#243; el inicio de tratamiento con iloprost &#40;2 ng&#47;kg&#47;min durante 12 horas al d&#237;a manteniendo el tratamiento 14 d&#237;as&#41;&#44; esteroides &#40;1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a una semana&#44; con posterior pauta descendente hasta su total retirada en 3 meses&#41; y estatinas a altas dosis &#40;atorvastatina 80 mg&#47;24 h&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los dos d&#237;as del inicio del tratamiento&#44; comenz&#243; una mejor&#237;a progresiva de las lesiones cut&#225;neas que permiti&#243; reducir la dosis de analgesia&#46; Tambi&#233;n se produjo una mejora de la funci&#243;n renal&#44; que se inici&#243; a la semana de haber instaurado el tratamiento&#46; Dada la buena evoluci&#243;n del cuadro&#44; la paciente fue dada de alta a su domicilio un mes despu&#233;s de ingresar&#46; La Crs al alta era de 2&#44;99 mg&#47;dl y a los 3 meses del ingreso de 1&#44;9 mg&#47;dl &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad por AEC es un trastorno sist&#233;mico que presenta una elevada morbimortalidad&#46; Puede afectar a cualquier &#243;rgano de la econom&#237;a&#44; siendo las dianas m&#225;s frecuentes el ri&#241;&#243;n&#44; el tracto digestivo y la piel&#46; Esta entidad presenta una mortalidad al a&#241;o que oscila entre el 30 y el 80 &#37; seg&#250;n la serie&#46; Cuando cursa con afectaci&#243;n renal&#44; suele tener una mala evoluci&#243;n&#44; necesit&#225;ndose di&#225;lisis en un 40 &#37; de los casos&#46; Solo recuperan funci&#243;n renal un 25 &#37; de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">3-4</span></span>&#46; El diagn&#243;stico diferencial de esta enfermedad incluye diversas entidades&#44; entre las que se podr&#237;a destacar la nefropat&#237;a por contraste y la nefritis intersticial inmunoal&#233;rgica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el tratamiento de la AEC existen dos grupos de medidas&#46; El primero de ellos est&#225; encaminado a evitar la reaparici&#243;n de la AEC mediante el control de los factores de riesgo cardiovascular &#40;tensi&#243;n arterial y placa de ateroma&#41; y evitando que el paciente se exponga a factores desencadenantes del cuadro &#40;anticoagulantes&#44; intervencionismo endovascular&#41;&#46; El otro grupo de medidas intenta disminuir la isquemia en los &#243;rganos afectos para mejorar la disfunci&#243;n de estos&#46; Los f&#225;rmacos que forman parte de este segundo grupo son los esteroides y los an&#225;logos de las prostaglandinas<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">6</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Varios estudios han demostrado que las medidas preventivas disminuyen la mortalidad de los enfermos con AEC<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></span>&#46; Por el contrario&#44; sigue siendo muy debatida la utilidad de las medidas espec&#237;ficas de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La patogenia de la AEC se basa en la liberaci&#243;n de cristales de colesterol desde placas de ateroma&#44; que impactan en los vasos de peque&#241;o calibre y producen un da&#241;o isqu&#233;mico en los distintos &#243;rganos de la econom&#237;a&#46; En la anatom&#237;a patol&#243;gica se observa la existencia de un importante componente inflamatorio en torno a los cristales de colesterol por una reacci&#243;n de cuerpo extra&#241;o&#46; Este componente inflamatorio tambi&#233;n colabora en la obstrucci&#243;n vascular que condiciona la isquemia<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></span>&#46; Mediante el tratamiento con esteroides&#44; se pretende mejorar el componente inflamatorio peri&#233;mbolo aumentando el flujo distal a la obstrucci&#243;n vascular y reduciendo el da&#241;o isqu&#233;mico&#46; Experimentalmente no se ha podido demostrar este mecanismo <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#46; En las series de casos publicados con esteroides existen resultados a favor y en contra de esta alternativa terap&#233;utica para mejorar la funci&#243;n renal&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en un trabajo previo de tres hospitales espa&#241;oles &#40;Hospital Parc Taul&#237; de Sabadell&#44; Hospital de Ciudad Real y Hospital 12 de octubre&#41;<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">7</span></span>&#44; que reuni&#243; una serie de 45 casos con AEC&#44; no se observaron efectos beneficiosos de los esteroides&#46; Sin embargo&#44; en el conjunto de los trabajos s&#237; parece existir una tendencia a mejorar los s&#237;ntomas de isquemia de la piel y gastrointestinal en los pacientes tratados con esteroides<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha unido al arsenal terap&#233;utico para la AEC los an&#225;logos de las prostaglandinas &#40;iloprost&#41;&#46; Estos f&#225;rmacos poseen una importante actividad vasodilatadora y antiagregante&#44; por lo que han sido utilizados en distintas enfermedades de car&#225;cter isqu&#233;mico&#44; presentando buenos resultados<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>Para el tratamiento de la AEC con lesiones isqu&#233;micas&#44; se comenz&#243; a usar iloprost en el a&#241;o 1995&#46; El tratamiento result&#243; efectivo con mejor&#237;a de las lesiones cut&#225;neas y del dolor<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">12</span></span>&#46; Desde entonces se han publicado seis casos en los que se us&#243; iloprost en la AEC<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></span>&#46; En todos ellos mejor&#243; de forma clara las lesiones cut&#225;neas y el dolor&#44; y en el 50 &#37; de los pacientes existi&#243; una mejor&#237;a la funci&#243;n renal&#46; En casi todos los casos se combin&#243; el tratamiento con esteroides<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">11-14</span></span>&#160;&#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a class="elsevierStyleCrossRefs"></a>La paciente de este caso se caracterizaba por presentar una AEC con importante afectaci&#243;n renal&#44; cut&#225;nea y del tracto digestivo&#46; Tras revisar la literatura y ante la mala evoluci&#243;n de la enferma&#44; se decidi&#243; el inicio de la terapia combinada con esteroides e iloprost&#46; Tras instaurar el tratamiento&#44; la mejor&#237;a cl&#237;nica de las lesiones cut&#225;neas y del dolor fueron evidentes&#44; disminuyendo la necesidad de tratamiento analg&#233;sico&#46; Por otra parte&#44; la funci&#243;n renal&#44; que hasta el momento mostraba un empeoramiento progresivo&#44; comenz&#243; a mejorar 48 horas despu&#233;s del inicio del tratamiento&#46; En el momento actual&#44; la Crs de la paciente es de 1&#44;9 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo reflejado en nuestro caso se suma a la experiencia acumulada en otras series de casos y permite cierto optimismo en cuanto al uso de la terapia combinada con esteroides e iloprost&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La terapia combinada no ha conseguido la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal en todos los pacientes tratados&#44; pero s&#237; ha mejorado los s&#237;ntomas extrarrenales&#44; que en ocasiones son los que condicionan el pron&#243;stico de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">4</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A nuestro entender&#44; un factor importante en la respuesta terap&#233;utica en la AEC es el momento del inicio del tratamiento&#46; Dada la fisiopatogenia de la enfermedad&#44; es fundamental comenzar el tratamiento lo antes posible&#46; Si se retrasa&#44; el par&#233;nquima afecto sufre m&#225;s da&#241;o y ser&#225; menos probable que recupere su funci&#243;n&#46; Este par&#225;metro no ha sido valorado en ning&#250;n estudio y quiz&#225;s podr&#237;a mejorar la tasa de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal en los pacientes tratados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ninguno de los estudios en los que se ha utilizado la terapia combinada con esteroides e iloprost se han descrito efectos adversos importantes&#46; En todos ellos los esteroides se usan a dosis bajas y en cortos per&#237;odos de tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los argumentos antes expuestos&#44; junto con la ausencia de otras alternativas terap&#233;uticas&#44; hacen que opinemos que la terapia combinada con esteroides e iloprost deba considerarse en los pacientes que sufren AEC con afectaci&#243;n org&#225;nica&#46; Esta terapia deber&#237;a iniciarse lo antes posible para obtener mejores resultados&#46; Esto debe confirmarse mediante la realizaci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos prospectivos y aleatorizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11645&#95;19759&#95;34803&#95;es&#95;11645&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11645_19759_34803_es_11645_f1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11645&#95;19759&#95;34806&#95;es&#95;11645&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11645_19759_34806_es_11645_t1.jpg" alt="Revisi&#243;n del uso del iloprost en la enfermedad por ateroembolia de colesterol"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Revisi&#243;n del uso del iloprost en la enfermedad por ateroembolia de colesterol</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 14 7 21
2024 Octubre 71 29 100
2024 Septiembre 56 28 84
2024 Agosto 97 52 149
2024 Julio 87 41 128
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