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que consultaron a Urgencias por cl&#237;nica de IC&#58; una por IC izquierda y otra por IC derecha&#46; Ambas presentaban hipotensi&#243;n y edemas leves a la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; y una anal&#237;tica inicial con IR no conocida previamente &#40;tabla 1&#41; con diuresis conservada&#46; En ambos casos el electrocardiograma mostr&#243; un ritmo sinusal con bajo voltaje&#46; Debido a la hipotensi&#243;n y los signos de fallo card&#237;aco&#44; se realizaron ecocardiogramas que mostraron un patr&#243;n restrictivo del llenado mitral sugestivo de miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica frente a restrictiva&#46; Simult&#225;neamente se realiz&#243; el estudio de la IR&#44; con ecograf&#237;as que mostraron ri&#241;ones morfol&#243;gicamente normales&#46; Se determin&#243; el cociente prote&#237;na&#47;creatinina &#40;Cr&#41; que en un caso mostr&#243; proteinuria de 2500 mg&#47;g Cr y en el otro fue casi normal &#40;66 mg&#47;g Cr&#41;&#46; Ante el hallazgo anal&#237;tico en ambos casos de una anemia normoc&#237;tica normocr&#243;mica con una elevada velocidad de sedimentaci&#243;n y fracaso renal&#44; con sedimento negativo&#44; y un patr&#243;n ecocardiogr&#225;fico restrictivo&#44; se plante&#243; la posibilidad diagn&#243;stica de una patolog&#237;a infiltrativa sist&#233;mica como la amiloidosis&#44; por lo que se determinaron las inmunoglobulinas y cadenas ligeras en sangre y en orina&#44; dando como resultado el hallazgo de una gammapat&#237;a monoclonal&#46; Se practicaron los mielogramas que confirmaron el diagn&#243;stico de mieloma m&#250;ltiple &#40;el primer caso&#44; IgA lambda&#44; y el segundo&#44; IgG lambda&#41; con infiltraci&#243;n del 24 &#37; y 22-40 &#37;&#44; respectivamente&#46; Ante la sospecha de amiloidosis asociada&#44; se realizaron las biopsias de submucosa rectal&#44; que fueron positivas para la tinci&#243;n de rojo congo y birrefringencia&#44; lo que confirm&#243; el diagn&#243;stico de amiloidosis AL&#46; Amabas pacientes iniciaron tratamiento con bortezomib y prednisona&#44; pero la primera de ellas evolucion&#243; t&#243;rpidamente&#59; requiri&#243; inicio de tratamiento sustitutivo renal&#44; desarroll&#243; edema agudo de pulm&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico que no mejor&#243; con drogas vasoactivas y fue &#233;xitus en pocas semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La amiloidosis es una enfermedad sist&#233;mica que afecta a varios &#243;rganos en el momento del diagn&#243;stico&#46; En la amiloidosis primaria la prote&#237;na depositada es una porci&#243;n de las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas producidas por una proliferaci&#243;n clonal de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; principalmente debido a un mieloma m&#250;ltiple&#46; El 30 &#37; de los pacientes con mieloma m&#250;ltiple tienen dep&#243;sitos de materiales amiloides asintom&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> y entre un 10-15 &#37; van a desarrollar amiloidosis AL sintom&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Tanto el mieloma como la amiloidosis pueden expresarse a nivel renal&#58; la afectaci&#243;n renal del mieloma m&#250;ltiple es multifactorial&#44; aunque el hallazgo m&#225;s frecuente es el llamado &#171;ri&#241;&#243;n del mieloma&#187; &#40;60 &#37; de los casos&#41;&#44; que se caracteriza por la afectaci&#243;n tubulointersticial que cl&#237;nicamente se expresa como IR aguda o cr&#243;nica por precipitaci&#243;n de cadenas ligeras tubulares&#46; La mayor&#237;a de los pacientes presentan proteinuria&#44; que en un 90 &#37; ser&#225; no selectiva&#44; y el 25 &#37; de los casos va a presentar s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; Los pacientes con afectaci&#243;n vascular predominante presentan proteinuria discreta&#44; aunque IR progresiva debido a la disminuci&#243;n del flujo renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El coraz&#243;n es el otro &#243;rgano mayormente implicado en la amiloidosis &#40;figura 1&#41;&#46; La afectaci&#243;n card&#237;aca se da en un 50 &#37; de pacientes con amiloidosis AL&#46; La afectaci&#243;n card&#237;aca debe sospecharse en pacientes que presentan cl&#237;nica de IC principalmente derecha&#44; 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Los pacientes con afectaci&#243;n card&#237;aca tienen una supervivencia media de 1&#44;1 a&#241;os tras el diagn&#243;stico&#44; y una supervivencia inferior a 6 meses sin tratamiento despu&#233;s de los primeros s&#237;ntomas de IC<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;5&#44;6</span>&#44; sobre todo si los signos de fallo card&#237;aco persisten cuando el diagn&#243;stico se confirma&#46; Incluso cuando la afectaci&#243;n principal es la de otro &#243;rgano&#44; la implicaci&#243;n card&#237;aca es la que infiere peor pron&#243;stico&#46; Solo en casos seleccionados con afectaci&#243;n card&#237;aca aislada se ha realizado trasplante card&#237;aco seguido de trasplante de m&#233;dula &#243;sea con buenos resultados<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la principal afectaci&#243;n en la amiloidosis AL es renal y card&#237;aca&#46; Ante un paciente hipotenso con deterioro progresivo de la funci&#243;n renal con una imagen ecocardiogr&#225;fica sugestiva de miorcardiopat&#237;a infiltrativa&#44; debe sospecharse una amiloidosis vascular e iniciar estudio etiol&#243;gico para descartar mieloma asociado&#44; as&#237; como completar el diagn&#243;stico de amiloidosis con una muestra de tejido&#46; El abordaje de esta entidad debe ser multidisciplinar valorando las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y tratamientos de forma consensuada&#46; En el primer caso&#44; destaca la explosi&#243;n de la enfermedad en sus formas m&#225;s severas y agresivas&#44; implicando a ambos &#243;rganos&#44; as&#237; como el sistema vascular&#44; confiri&#233;ndole a la paciente un p&#233;simo pron&#243;stico con grandes limitaciones terap&#233;uticas&#46; En el segundo caso&#44; quiz&#225;s el bortezomib&#44; tras sus buenos resultados en el tratamiento del mieloma&#44; consiga remitir la amiloidosis asociada o&#44; al menos&#44; permitir plantearse el trasplante de m&#233;dula &#243;sea en los pacientes que hayan respondido parcialmente tras la terapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11556&#95;19759&#95;31911&#95;es&#95;11556&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11556_19759_31911_es_11556_t1.jpg" alt="Par&#225;metros anal&#237;ticos de los 2 casos al ingreso"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Par&#225;metros anal&#237;ticos de los 2 casos al ingreso</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11556&#95;19759&#95;31913&#95;es&#95;11556&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11556_19759_31913_es_11556_f1.jpg" alt="Resonancia magn&#233;tica card&#237;aca&#46; Imagen de realce tard&#237;o de gadolinio en subendocardio"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Resonancia magn&#233;tica card&#237;aca&#46; Imagen de realce tard&#237;o de gadolinio en subendocardio</p>"
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Debut de amiloidosis AL con afectación grave cardíaca y renal: una asociación poco frecuente de infausto pronóstico. A raíz de 2 casos
Amyloidosis AL with severe renal and cardiac involvement: a very rare association of terrible prognosis, two case reports
Maria Núñez-Torrasa, Nàdia Martín-Alemanyb, Martí Vallès-Pratsb, Xavier Albert-Bertrana
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que consultaron a Urgencias por cl&#237;nica de IC&#58; una por IC izquierda y otra por IC derecha&#46; Ambas presentaban hipotensi&#243;n y edemas leves a la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; y una anal&#237;tica inicial con IR no conocida previamente &#40;tabla 1&#41; con diuresis conservada&#46; En ambos casos el electrocardiograma mostr&#243; un ritmo sinusal con bajo voltaje&#46; Debido a la hipotensi&#243;n y los signos de fallo card&#237;aco&#44; se realizaron ecocardiogramas que mostraron un patr&#243;n restrictivo del llenado mitral sugestivo de miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica frente a restrictiva&#46; Simult&#225;neamente se realiz&#243; el estudio de la IR&#44; con ecograf&#237;as que mostraron ri&#241;ones morfol&#243;gicamente normales&#46; Se determin&#243; el cociente prote&#237;na&#47;creatinina &#40;Cr&#41; que en un caso mostr&#243; proteinuria de 2500 mg&#47;g Cr y en el otro fue casi normal &#40;66 mg&#47;g Cr&#41;&#46; Ante el hallazgo anal&#237;tico en ambos casos de una anemia normoc&#237;tica normocr&#243;mica con una elevada velocidad de sedimentaci&#243;n y fracaso renal&#44; con sedimento negativo&#44; y un patr&#243;n ecocardiogr&#225;fico restrictivo&#44; se plante&#243; la posibilidad diagn&#243;stica de una patolog&#237;a infiltrativa sist&#233;mica como la amiloidosis&#44; por lo que se determinaron las inmunoglobulinas y cadenas ligeras en sangre y en orina&#44; dando como resultado el hallazgo de una gammapat&#237;a monoclonal&#46; Se practicaron los mielogramas que confirmaron el diagn&#243;stico de mieloma m&#250;ltiple &#40;el primer caso&#44; IgA lambda&#44; y el segundo&#44; IgG lambda&#41; con infiltraci&#243;n del 24 &#37; y 22-40 &#37;&#44; respectivamente&#46; Ante la sospecha de amiloidosis asociada&#44; se realizaron las biopsias de submucosa rectal&#44; que fueron positivas para la tinci&#243;n de rojo congo y birrefringencia&#44; lo que confirm&#243; el diagn&#243;stico de amiloidosis AL&#46; Amabas pacientes iniciaron tratamiento con bortezomib y prednisona&#44; pero la primera de ellas evolucion&#243; t&#243;rpidamente&#59; requiri&#243; inicio de tratamiento sustitutivo renal&#44; desarroll&#243; edema agudo de pulm&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico que no mejor&#243; con drogas vasoactivas y fue &#233;xitus en pocas semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La amiloidosis es una enfermedad sist&#233;mica que afecta a varios &#243;rganos en el momento del diagn&#243;stico&#46; En la amiloidosis primaria la prote&#237;na depositada es una porci&#243;n de las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas producidas por una proliferaci&#243;n clonal de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; principalmente debido a un mieloma m&#250;ltiple&#46; El 30 &#37; de los pacientes con mieloma m&#250;ltiple tienen dep&#243;sitos de materiales amiloides asintom&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> y entre un 10-15 &#37; van a desarrollar amiloidosis AL sintom&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Tanto el mieloma como la amiloidosis pueden expresarse a nivel renal&#58; la afectaci&#243;n renal del mieloma m&#250;ltiple es multifactorial&#44; aunque el hallazgo m&#225;s frecuente es el llamado &#171;ri&#241;&#243;n del mieloma&#187; &#40;60 &#37; de los casos&#41;&#44; que se caracteriza por la afectaci&#243;n tubulointersticial que cl&#237;nicamente se expresa como IR aguda o cr&#243;nica por precipitaci&#243;n de cadenas ligeras tubulares&#46; La mayor&#237;a de los pacientes presentan proteinuria&#44; que en un 90 &#37; ser&#225; no selectiva&#44; y el 25 &#37; de los casos va a presentar s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; Los pacientes con afectaci&#243;n vascular predominante presentan proteinuria discreta&#44; aunque IR progresiva debido a la disminuci&#243;n del flujo renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El coraz&#243;n es el otro &#243;rgano mayormente implicado en la amiloidosis &#40;figura 1&#41;&#46; La afectaci&#243;n card&#237;aca se da en un 50 &#37; de pacientes con amiloidosis AL&#46; La afectaci&#243;n card&#237;aca debe sospecharse en pacientes que presentan cl&#237;nica de IC principalmente derecha&#44; con funci&#243;n sist&#243;lica conservada y disfunci&#243;n diast&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El edema pulmonar no es com&#250;n&#46; El da&#241;o mioc&#225;rdico establecido se eval&#250;a con la determinaci&#243;n de troponinas y p&#233;ptido natriur&#233;tico atrial&#44; que pueden utilizarse en la monitorizaci&#243;n del tratamiento&#46; Para el diagn&#243;stico de amiloidosis se requiere una biopsia positiva para la tinci&#243;n de rojo congo en un tejido y&#44; si existe sospecha de afectaci&#243;n card&#237;aca&#44; una prueba de imagen card&#237;aca compatible &#40;ecocardiograma o resonancia magn&#233;tica&#41;&#44; o bien la biopsia endomioc&#225;rdica&#44; que es un procedimiento relativamente seguro en manos expertas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen dos determinantes cr&#237;ticos en cuanto a la supervivencia de la amiloidosis&#58; la afectaci&#243;n card&#237;aca y la respuesta al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Los pacientes con afectaci&#243;n card&#237;aca tienen una supervivencia media de 1&#44;1 a&#241;os tras el diagn&#243;stico&#44; y una supervivencia inferior a 6 meses sin tratamiento despu&#233;s de los primeros s&#237;ntomas de IC<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;5&#44;6</span>&#44; sobre todo si los signos de fallo card&#237;aco persisten cuando el diagn&#243;stico se confirma&#46; Incluso cuando la afectaci&#243;n principal es la de otro &#243;rgano&#44; la implicaci&#243;n card&#237;aca es la que infiere peor pron&#243;stico&#46; Solo en casos seleccionados con afectaci&#243;n card&#237;aca aislada se ha realizado trasplante card&#237;aco seguido de trasplante de m&#233;dula &#243;sea con buenos resultados<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la principal afectaci&#243;n en la amiloidosis AL es renal y card&#237;aca&#46; Ante un paciente hipotenso con deterioro progresivo de la funci&#243;n renal con una imagen ecocardiogr&#225;fica sugestiva de miorcardiopat&#237;a infiltrativa&#44; debe sospecharse una amiloidosis vascular e iniciar estudio etiol&#243;gico para descartar mieloma asociado&#44; as&#237; como completar el diagn&#243;stico de amiloidosis con una muestra de tejido&#46; El abordaje de esta entidad debe ser multidisciplinar valorando las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y tratamientos de forma consensuada&#46; En el primer caso&#44; destaca la explosi&#243;n de la enfermedad en sus formas m&#225;s severas y agresivas&#44; implicando a ambos &#243;rganos&#44; as&#237; como el sistema vascular&#44; confiri&#233;ndole a la paciente un p&#233;simo pron&#243;stico con grandes limitaciones terap&#233;uticas&#46; En el segundo caso&#44; quiz&#225;s el bortezomib&#44; tras sus buenos resultados en el tratamiento del mieloma&#44; consiga remitir la amiloidosis asociada o&#44; al menos&#44; permitir plantearse el trasplante de m&#233;dula &#243;sea en los pacientes que hayan respondido parcialmente tras la terapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11556&#95;19759&#95;31911&#95;es&#95;11556&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11556_19759_31911_es_11556_t1.jpg" alt="Par&#225;metros anal&#237;ticos de los 2 casos al ingreso"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Par&#225;metros anal&#237;ticos de los 2 casos al ingreso</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11556&#95;19759&#95;31913&#95;es&#95;11556&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11556_19759_31913_es_11556_f1.jpg" alt="Resonancia magn&#233;tica card&#237;aca&#46; Imagen de realce tard&#237;o de gadolinio en subendocardio"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Resonancia magn&#233;tica card&#237;aca&#46; Imagen de realce tard&#237;o de gadolinio en subendocardio</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 16 8 24
2024 Octubre 86 32 118
2024 Septiembre 80 30 110
2024 Agosto 110 63 173
2024 Julio 84 28 112
2024 Junio 120 39 159
2024 Mayo 130 45 175
2024 Abril 103 36 139
2024 Marzo 85 26 111
2024 Febrero 93 37 130
2024 Enero 78 26 104
2023 Diciembre 92 29 121
2023 Noviembre 102 28 130
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2023 Septiembre 118 32 150
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2022 Noviembre 143 46 189
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2022 Julio 142 61 203
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2021 Diciembre 138 51 189
2021 Noviembre 204 48 252
2021 Octubre 214 57 271
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2020 Octubre 126 31 157
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2020 Agosto 108 14 122
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2019 Diciembre 105 28 133
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