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de raza blanca&#46; Macrohematuria e hipertensi&#243;n arterial despu&#233;s de infecci&#243;n orofar&#237;ngea a los 21 a&#241;os&#46; Punci&#243;n bi&#243;psica renal &#40;PBR&#41; a los 31 a&#241;os&#44; en Australia &#40;desconoce resultado&#41;&#46; En diciembre de 2006&#44; a los 57 a&#241;os&#44; inicia di&#225;lisis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En abril de 2008 recibe trasplante renal de donante cadav&#233;rico&#46; Creatininemia al alta de 0&#44;8 mg&#47;dl y sin proteinuria&#46; Inmunosupresi&#243;n&#58; ciclosporina&#44; micofenolato mofetilo &#40;MMF&#41; y prednisona&#46; A los 26 meses del trasplante&#44; aparece tos seca&#44; sensaci&#243;n febril&#44; dolor y distensi&#243;n abdominal&#46; Previamente al ingreso nota p&#225;pulas eritematoviol&#225;ceas en miembros inferiores y gl&#250;teos&#46; Al examen&#58; faringe congestiva&#46; P&#225;pulas de 1 a 3 mm&#44; eritematoviol&#225;ceas&#44; que no desaparec&#237;an a la compresi&#243;n en muslos&#44; gl&#250;teos y plantas &#40;figura 1 A&#41;&#46; Dolor a la palpaci&#243;n de epigastrio&#46; Injerto sin dolor ni aumento de su tama&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de laboratorio se resumen en tabla 1&#46; Negativo para virus de la hepatitis B y C&#44; virus de la inmunodeficiencia humana&#44; anticuerpos antinucleares y anticuerpos anticitoplasma <br></br>de neutr&#243;filo&#46; Complemento normal&#46; Sangre oculta en heces por m&#233;todo inmunol&#243;gico positiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n cl&#237;nica sugiere un PHS&#46; Se realiza biopsia de piel &#40;figura 1 B&#41;&#44; siendo la inmunofluorescencia negativa&#46; Se produce aumento progresivo de proteinuria&#44; por lo que se realiza PBR que muestra&#58; glomerulonefritis proliferativa intra y extracapilar con semilunas celulares y fibrocelulares&#44; en su mayor&#237;a segmentarias &#40;figura 1 C&#41;&#44; que afectan 14&#47;25 glom&#233;rulos&#46; Focos de necrosis y leucocitoclasia &#40;figura 1 D&#41;&#46; Dep&#243;sitos mesangiales y pericapilares de IgA predominante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con las pautas nacionales &#40;www&#46;nefroprevencion&#46;org&#46;uy&#41;&#44; se inicia tratamiento con bolos de metilprednisolona 1 g&#47;d x 3 y ciclofosfamida 15 mg&#47;k&#44; mensual x 6&#44; continuando con prednisona 1 mg&#47;k&#46; Se mantuvo ciclosporina 2 mg&#47;k&#47;d y se suspendi&#243; MMF&#46; La evoluci&#243;n se muestra en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 22 meses de la aparici&#243;n de PHS&#44; creatininemia de 1&#44;21 mg &#37;&#44; proteinuria 0&#44;32 g&#47;d&#44; hemat&#237;es &#43; en orina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Moroni et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> y Han et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> describen un riesgo de recurrencia de PHS&#44; que var&#237;a entre 0 y 61 &#37;&#44; con mayor recurrencia en donante vivo emparentado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Thervet et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span> describen en nefropat&#237;a por inmunoglobulina A &#40;NIgA&#41; la recurrencia histol&#243;gica &#40;dep&#243;sitos de IgA&#41; al a&#241;o de trasplante en 69 &#37; de los individuos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Shimizu et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> describen un caso de glomerulonefritis extracapilar IgA postrasplante&#46; La presencia de dolor abdominal les sugiri&#243; PHS at&#237;pico&#46; Salvo esta referencia de diagn&#243;stico dudoso&#44; no est&#225; descrita la aparici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> de PHS postrasplante&#46; En el caso referido&#44; la ausencia de p&#250;rpura previa al trasplante sugiere una aparici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> del PHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Araque et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span> publicaron en 1995 el primer caso de aparici&#243;n de PHS en paciente no trasplantado&#44; a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico de NIgA&#46; En nuestro caso&#44; la historia previa es sugestiva de NIgA y actualmente presenta un PHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La recurrencia del PHS tiene peor pron&#243;stico&#58; 50 &#37; de p&#233;rdida del injerto a los 30 meses con respecto a la recurrencia de la NIgA &#40;11 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El PHS en adultos es m&#225;s severo y su pron&#243;stico es peor que en los ni&#241;os&#46; La serie reportada por Pillebout et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> &#40;250 casos&#41; refiere que el 25 &#37; de los adultos alcanzan la insuficiencia renal extrema&#46; La funci&#243;n renal inicial y el grado de proteinuria son marcadores de mal pron&#243;stico&#44; as&#237; como la necrosis glomerular&#44; y elementos de cronicidad<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Nuestro caso mostraba intenso componente inflamatorio&#44; semilunas celulares y necrosis en m&#225;s del 50 &#37; de los glom&#233;rulos&#46; Soler et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> refieren que el empeora el pron&#243;stico renal disminuye la presencia de semilunas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La discordancia cl&#237;nica e histol&#243;gica advierte de la necesidad de contar con PBR en todo paciente adulto que tenga m&#237;nimo compromiso renal en el marco del PHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento&#44; la imunosupresi&#243;n del trasplante no impidi&#243; la aparici&#243;n del PHS&#46; Esto es coincidente con la literatura<span class="elsevierStyleSup">2&#44;9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien el tratamiento en el PHS es controversial&#44; series peque&#241;as han mostrado beneficio en el tratamiento agresivo de estos pacientes&#46; Sin embargo&#44; el trabajo de Pillebout publicado en setiembre de 2010<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; despu&#233;s de que nuestro paciente fuera tratado&#44; plantea que la ciclofosfamida no ofrece un beneficio adicional&#46; En esta serie ten&#237;an proliferaci&#243;n extracapilar entre el 37 y el 27 &#37; de los pacientes en cada grupo de tratamiento&#46; Nuestro paciente ten&#237;a lesiones activas m&#225;s severas&#46; El mantenimiento se realiz&#243; con azatioprina&#44; dada la escasa utilidad descrita del MMF en la NIgA<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; Asistimos a una reducci&#243;n progresiva de la proteinuria&#44; que actualmente es menor de 0&#44;5 g&#47;d&#44; manteniendo una funci&#243;n renal estable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hechos destacables de este caso cl&#237;nico son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#160; La presentaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de novo </span>de un PHS postrasplante a pesar de la medicaci&#243;n inmunosupresora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#160; La necesidad del estudio histol&#243;gico precoz&#44; dada la discordancia cl&#237;nico-patol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;&#160; La controversia sobre el tratamiento a realizar&#44; conociendo que la evoluci&#243;n del PHS en adultos no es favorable&#44; y que la realizaci&#243;n de un tratamiento m&#225;s agresivo fue recientemente cuestionada por el grupo de Pillebout&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11468&#95;19759&#95;29413&#95;es&#95;11468&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11468_19759_29413_es_11468_t1.jpg" alt="Datos anal&#237;ticos y del tratamiento realizado"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Datos anal&#237;ticos y del tratamiento realizado</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11468&#95;19759&#95;29417&#95;es&#95;11468&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11468_19759_29417_es_11468_f1.jpg" alt="Histolog&#237;a de piel y renal "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Histolog&#237;a de piel y renal </p>"
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