Gestación en paciente en programa de hemodiálisis
Pregnancy in haemodialysis patient
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No obstante, no se deben subestimar los riesgos y complicaciones asociados a un embarazo en pacientes sometidas a tratamiento sustitutivo renal<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Exponemos nuestra experiencia con una paciente de 32 años de edad con insuficiencia renal crónica en programa de hemodiálisis periódicas que plantea su intención de quedarse embarazada. Los antecedentes de la paciente son los siguientes: enfermedad renal crónica secundaria a glomerulopatía no biopsiada. Hipertensión arterial. Dislipemia. Tiroiditis linfocitaria crónica-bocio nodular subcentimétrico. Rinoconjuntivitis alérgica perenne. Hiperparatiroidismo secundario renal en tratamiento con cinacalcet.</p><p class="elsevierStylePara">Desde un primer momento se modificó parte de su medicación suspendiéndose losartán y atorvastatina y manteniendo tratamiento antihipertensivo con doxazosina y atenolol. A las 7 semanas de plantear su decisión de quedarse embarazada presentó amenorrea, confirmándose gestación con betagonadotrofina coriónica en sangre positiva. Se procedió entonces a modificar el esquema de diálisis, pasando a 6 sesiones semanales de 4 horas de duración (24 h/semana) y a técnica de hemodiafiltración con reinfusión endógena. Se bajó la concentración de calcio del líquido de diálisis con el fin de evitar un balance positivo de calcio y se subió la concentración de potasio para evitar hipopotasemia. También se modificó la concentración de bicarbonato, bajándose inicialmente a 25 mEq/l para evitar alcalosis metabólica, teniendo que subirla posteriormente a dosis de 30 mEq/l por acidosis metabólica poshemodiálisis. Como anticoagulación intradiálisis se administró enoxaparina 20 mg por vía intravenosa en cada sesión. Se limitó la ultrafiltración horaria a 500 ml/h para evitar descensos bruscos de la presión arterial y, por consiguiente, de la perfusión placentaria. En cuanto al tratamiento médico, se sustituyó atenolol y doxazosina por metildopa, y omeprazol por almagato; se redujo la dosis de cinacalcet, que se decidió suspender en la octava semana de gestación por no disponer de datos clínicos en mujeres embarazadas. Como quelante del fósforo se usó acetato cálcico. En cuanto al resto de la medicación, se mantuvo el complejo vitamínico B y C, ácido fólico y yodo oral diarios y carnitina 3 veces a la semana. Se aconsejó dieta libre sin ningún tipo de restricción, excepto el consumo de sal<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Durante las primeras 22 semanas de gestación se dializó en centro periférico en colaboración con su hospital de referencia y se realizó seguimiento en la consulta de obstetricia de alto riesgo. Se determinaron semanalmente hemoglobina, leucocitos y plaquetas prehemodiálisis y urea, creatinina, proteínas totales, nitrógeno ureico, sodio, potasio, fósforo y calcio pre/poshemodiálisis. Quincenalmente se determinó equilibrio ácido básico pre/poshemodiálisis.</p><p class="elsevierStylePara">En este período de tiempo, las tensiones arteriales fueron de muy difícil control precisando un aumento progresivo de la medicación hipotensora, que llegó a dosis de 2 g diarios de metildopa y 1 g diario de labetalol. En la semana 16 de gestación se introdujo diazepam.</p><p class="elsevierStylePara">Como complicación obstétrica, cabe destacar el diagnóstico en la semana 20 de embarazo de placenta previa oclusiva total.</p><p class="elsevierStylePara">En la semana 22 de gestación ingresó con crisis hipertensiva e insuficiencia cardíaca. A partir de este momento, se procedió a esquema de 7 sesiones semanales de 4 horas cada una y posteriormente, en la semana 28, se aumentó el tiempo a 6 horas por sesión, disminuyendo la intensidad de hemodiálisis (el flujo sanguíneo y del líquido de diálisis programados eran de 175 y 200 ml/minuto respectivamente) para conseguir así un mejor control volumétrico y tensional. Como anticoagulación intradiálisis se cambió la enoxaparina a heparina sódica a dosis de 15 mg iniciales y 5 mg horarios. Se mantuvo en hemodiálisis diaria hasta la finalización del embarazo. Durante este período el control de la tensión arterial también fue complicado precisando dosis altas de hipotensores: hidralazina 100 mg/día, metildopa 2 g/día y labetalol 1200 mg/día. Debido al difícil manejo de la tensión arterial, tuvo que permanecer hospitalizada hasta la finalización del embarazo.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento de la anemia, los requerimientos de eritropoyetina (EPO) fueron aumentando progresivamente. Al principio de la gestación se administraban 18.000 UI semanales, y en la semana 22 la dosis se había incrementado a 30.000 UI semanales, manteniendo cifras de hemoglobina de entre 10,5-11,5 g/dl. Durante el ingreso, la dosis de EPO se elevó a 42.000 UI semanales, permaneciendo las cifras de hemoglobina en torno a 10 g/dl. Los requerimientos de hierro sacarosa fueron de 100 mg semanales durante toda la gestación. Precisó aporte de fosfato monosódico (30 mEq) y sulfato magnésico (12 mEq) intradiálisis<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>, que se administraban en la cuarta hora de sesión; además se le daba un plátano en la segunda hora como suplemento de potasio.</p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de nitrógeno ureico se mantuvieron por debajo de 40 mg/dl durante todas las semanas de embarazo.</p><p class="elsevierStylePara">La evolución analítica queda resumida en la tabla 1.</p><p class="elsevierStylePara">En la semana 32 de gestación se procedió a una cesárea por retraso de crecimiento intrauterino e hipertensión arterial, naciendo un varón pretérmino sano, de 1,3 kg de peso.</p><p class="elsevierStylePara">La ganancia de peso fue de 230 g semanales hasta el ingreso hospitalario; posteriormente, y a pesar de que el crecimiento intrauterino del feto fue adecuado hasta pocos días antes de practicar la cesárea, este se estabilizó e incluso llegó a bajar, siendo en la semana 32 igual que al inicio del embarazo. La diuresis residual de la paciente fue de 800 ml/día durante prácticamente todo el embarazo.</p><p class="elsevierStylePara">En el puerperio volvió a presentar un nuevo episodio de insuficiencia cardíaca y crisis hipertensiva en el contexto de sobrecarga hidrosalina, que se resolvió bajando el peso seco (este al alta era de 10 kg menos que al inicio del embarazo). Coincidiendo con este cuadro, se detectó en la analítica un descenso de la hemoglobina, plaquetopenia, elevación de la LDH (lactato-deshidrogenasa) y un aumento de las transaminasas. El frotis de sangre periférica fue normal, descartándose hemólisis. El test de coombs directo fue negativo.</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente hubo una recuperación completa tanto clínica como analítica de la paciente, pero precisaba seis hipotensores para el control de la tensión arterial.</p><p class="elsevierStylePara">El seguimiento del embarazo en pacientes en diálisis precisa de un control estricto multidisciplinar, y creemos que tanto las experiencias individuales como las revisiones recogidas de series de casos son muy importantes para llegar a un consenso o criterio común de manejo y tratamiento sobre el que apoyarnos, para conseguir así una mayor tasa de éxito y supervivencia maternofetal<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11614_19759_33046_es_11614_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11614_19759_33046_es_11614_t1.jpg" alt="Evolución analítica durante el embarazo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Evolución analítica durante el embarazo</p>" "pdfFichero" => "P1-E544-S3783-A11614.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11614_19759_33046_es_11614_t1.jpg" "Alto" => 780 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 377391 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución analítica durante el embarazo" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Luders C, Castro MC, Titan SM, De Castro I, Elías RM, Abensur H, et al. Obstetric outcome in pregnant women on long-term dialysis: a case series. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 12 | 23 |
| 2024 Octubre | 63 | 37 | 100 |
| 2024 Septiembre | 79 | 30 | 109 |
| 2024 Agosto | 62 | 41 | 103 |
| 2024 Julio | 61 | 33 | 94 |
| 2024 Junio | 62 | 38 | 100 |
| 2024 Mayo | 93 | 35 | 128 |
| 2024 Abril | 63 | 30 | 93 |
| 2024 Marzo | 48 | 20 | 68 |
| 2024 Febrero | 43 | 36 | 79 |
| 2024 Enero | 47 | 25 | 72 |
| 2023 Diciembre | 47 | 26 | 73 |
| 2023 Noviembre | 43 | 24 | 67 |
| 2023 Octubre | 64 | 28 | 92 |
| 2023 Septiembre | 68 | 25 | 93 |
| 2023 Agosto | 34 | 20 | 54 |
| 2023 Julio | 52 | 27 | 79 |
| 2023 Junio | 32 | 11 | 43 |
| 2023 Mayo | 53 | 35 | 88 |
| 2023 Abril | 20 | 21 | 41 |
| 2023 Marzo | 38 | 24 | 62 |
| 2023 Febrero | 36 | 31 | 67 |
| 2023 Enero | 42 | 26 | 68 |
| 2022 Diciembre | 45 | 33 | 78 |
| 2022 Noviembre | 54 | 37 | 91 |
| 2022 Octubre | 49 | 57 | 106 |
| 2022 Septiembre | 30 | 34 | 64 |
| 2022 Agosto | 40 | 54 | 94 |
| 2022 Julio | 44 | 56 | 100 |
| 2022 Junio | 53 | 37 | 90 |
| 2022 Mayo | 53 | 33 | 86 |
| 2022 Abril | 52 | 61 | 113 |
| 2022 Marzo | 62 | 52 | 114 |
| 2022 Febrero | 35 | 41 | 76 |
| 2022 Enero | 38 | 38 | 76 |
| 2021 Diciembre | 35 | 51 | 86 |
| 2021 Noviembre | 46 | 48 | 94 |
| 2021 Octubre | 45 | 52 | 97 |
| 2021 Septiembre | 36 | 46 | 82 |
| 2021 Agosto | 36 | 31 | 67 |
| 2021 Julio | 40 | 34 | 74 |
| 2021 Junio | 36 | 26 | 62 |
| 2021 Mayo | 59 | 43 | 102 |
| 2021 Abril | 100 | 75 | 175 |
| 2021 Marzo | 61 | 20 | 81 |
| 2021 Febrero | 64 | 16 | 80 |
| 2021 Enero | 43 | 22 | 65 |
| 2020 Diciembre | 38 | 16 | 54 |
| 2020 Noviembre | 39 | 16 | 55 |
| 2020 Octubre | 27 | 16 | 43 |
| 2020 Septiembre | 50 | 10 | 60 |
| 2020 Agosto | 39 | 19 | 58 |
| 2020 Julio | 39 | 12 | 51 |
| 2020 Junio | 43 | 16 | 59 |
| 2020 Mayo | 46 | 23 | 69 |
| 2020 Abril | 44 | 16 | 60 |
| 2020 Marzo | 33 | 13 | 46 |
| 2020 Febrero | 47 | 19 | 66 |
| 2020 Enero | 57 | 28 | 85 |
| 2019 Diciembre | 40 | 28 | 68 |
| 2019 Noviembre | 39 | 25 | 64 |
| 2019 Octubre | 46 | 17 | 63 |
| 2019 Septiembre | 47 | 25 | 72 |
| 2019 Agosto | 31 | 19 | 50 |
| 2019 Julio | 37 | 28 | 65 |
| 2019 Junio | 36 | 20 | 56 |
| 2019 Mayo | 30 | 21 | 51 |
| 2019 Abril | 79 | 30 | 109 |
| 2019 Marzo | 42 | 18 | 60 |
| 2019 Febrero | 29 | 16 | 45 |
| 2019 Enero | 40 | 25 | 65 |
| 2018 Diciembre | 88 | 49 | 137 |
| 2018 Noviembre | 132 | 17 | 149 |
| 2018 Octubre | 70 | 20 | 90 |
| 2018 Septiembre | 68 | 9 | 77 |
| 2018 Agosto | 51 | 20 | 71 |
| 2018 Julio | 64 | 13 | 77 |
| 2018 Junio | 54 | 11 | 65 |
| 2018 Mayo | 80 | 18 | 98 |
| 2018 Abril | 88 | 14 | 102 |
| 2018 Marzo | 80 | 10 | 90 |
| 2018 Febrero | 54 | 8 | 62 |
| 2018 Enero | 63 | 5 | 68 |
| 2017 Diciembre | 60 | 11 | 71 |
| 2017 Noviembre | 49 | 12 | 61 |
| 2017 Octubre | 55 | 5 | 60 |
| 2017 Septiembre | 61 | 12 | 73 |
| 2017 Agosto | 65 | 8 | 73 |
| 2017 Julio | 68 | 8 | 76 |
| 2017 Junio | 83 | 8 | 91 |
| 2017 Mayo | 281 | 9 | 290 |
| 2017 Abril | 63 | 6 | 69 |
| 2017 Marzo | 67 | 6 | 73 |
| 2017 Febrero | 43 | 5 | 48 |
| 2017 Enero | 42 | 9 | 51 |
| 2016 Diciembre | 85 | 10 | 95 |
| 2016 Noviembre | 125 | 10 | 135 |
| 2016 Octubre | 131 | 17 | 148 |
| 2016 Septiembre | 188 | 7 | 195 |
| 2016 Agosto | 264 | 9 | 273 |
| 2016 Julio | 231 | 8 | 239 |
| 2016 Junio | 152 | 0 | 152 |
| 2016 Mayo | 163 | 0 | 163 |
| 2016 Abril | 124 | 0 | 124 |
| 2016 Marzo | 113 | 0 | 113 |
| 2016 Febrero | 160 | 0 | 160 |
| 2016 Enero | 167 | 0 | 167 |
| 2015 Diciembre | 151 | 0 | 151 |
| 2015 Noviembre | 156 | 0 | 156 |
| 2015 Octubre | 112 | 0 | 112 |
| 2015 Septiembre | 99 | 0 | 99 |
| 2015 Agosto | 105 | 0 | 105 |
| 2015 Julio | 93 | 0 | 93 |
| 2015 Junio | 62 | 0 | 62 |
| 2015 Mayo | 97 | 0 | 97 |
| 2015 Abril | 29 | 0 | 29 |
| 2015 Febrero | 1707 | 0 | 1707 |
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