Denervación simpática de arterias renales: una nueva estrategia terapéutica en el manejo de la hipertensión arterial refractaria
Renal sympathetic denervation: a new treatment strategy in the management of refractory arterial hypertension
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Aunque no existen estudios específicamente dirigidos a tal fin, su prevalencia se estima entre 10-15% de la población hipertensa<span class="elsevierStyleSup">3,5</span>, siendo doblemente más elevada en determinados subgrupos de hipertensos, como obesos, diabéticos, personas con insuficiencia renal crónica o con síndrome de apnea del sueño<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>. El manejo terapéutico adecuado de estos pacientes permite reducir de forma significativa el porcentaje de hipertensos verdaderamente refractarios. Aun así, a pesar de un minucioso estudio anamnésico y diagnóstico, y una adecuada aproximación terapéutica con aplicación de toda una serie de medidas higiénico-dietéticas y cambios cardiosaludables en el estilo de vida, así como prescripción de combinaciones múltiples (5 o más) de antihipertensivos con mecanismos de acción complementaria y en las dosis adecuadas, existe un número de hipertensos (estimado entre 2 y 4%) que no se controlan manteniendo una presión arterial (PA) superior a 140 o más mmHg y con muy alto riesgo de progresión de sus lesiones en órganos diana y/o desarrollo de complicaciones vasculares<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Desde hace unos años, en la búsqueda de soluciones coste-efectivas que faciliten el control de estos pacientes, se han empleado dos alternativas terapéuticas no farmacológicas: una de ellas se basa en la ablación por radiofrecuencias de los nervios simpáticos aferentes y eferentes de las arterias renales (denervación simpática de las arterias renales [DNSR])<span class="elsevierStyleSup">6</span>, y otra, en la activación parasimpática, mediante estimulación eléctrica, de los barorreceptores carotídeos (sistema Rheos<span class="elsevierStyleSup">®</span>)<span class="elsevierStyleSup">7</span>. En conjunción con la medicación antihipertensiva, ambas técnicas parecen ofrecer buenos resultados, consiguiéndose un significativo mejor control de la PA en estos hipertensos severos refractarios; sin embargo, por sus mayores facilidades de aplicación técnica, la medida terapéutica más utilizada y de la que se dispone de mayor evidencia clínica es la DNSR<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">¿Cuáles son las bases racionales para su uso como alternativa terapéutica en hipertensos severos refractarios? Destaca de manera primordial el papel central que la hiperactividad simpática juega tanto en el desarrollo y mantenimiento de la HTA como su contribución al daño estructural vascular y en órganos diana, así como en la alteración del metabolismo hidrocarbonado y lipídico<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Por otro lado, destaca también la contribución de los nervios simpáticos aferentes y eferentes renales al aumento de la actividad simpática. El riñón, a través de los nervios simpáticos, participa activamente modulando la actividad simpática, tanto en el desarrollo de la HTA como de sus complicaciones cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">10,11</span>. Finalmente, hay que mencionar la evidencia clínica disponible (ya que el uso de la DNSR como terapia coadyuvante a la medicación antihipertensiva en la HTA refractaria viene apoyada por los beneficios clínicos en el mejor control de la PA derivados de la aplicación del procedimiento a más de 5000 pacientes hasta el momento presente) y los análisis iniciales de coste-efectividad beneficiosos<span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Datos provenientes de los ensayos clínicos Simplicity HTN-1<span class="elsevierStyleSup">13,14</span> y Simplicity HTN-2<span class="elsevierStyleSup">15</span> nos permiten evaluar a corto y largo plazo (hasta 36 meses)<span class="elsevierStyleSup">16</span> los efectos antihipertensivos y la seguridad de esta técnica terapéutica.</p><p class="elsevierStylePara">Así, datos del estudio Simplicity HTN-1, primer estudio no aleatorizado que incluía inicialmente 45 hipertensos refractarios, nos permitió observar un descenso promedio de PA sistólica y diastólica de –25 y –12 mmHg respectivamente a los 6 meses de la aplicación del procedimiento. Una ampliación de este estudio hasta 153 pacientes<span class="elsevierStyleSup">14</span> mostró como resultados un descenso promedio de PA de –32 y –14 mmHg a los 2 años de seguimiento y un control de PA (< 140/90 mmHg) del 39% ya a los 12 meses, que persistía sin cambios 2 años después e incluso se acompañaba de un aumento del número inicial de no respondedores<span class="elsevierStyleSup">14</span>.<span class="elsevierStyleBold"> </span>Todo ello, acompañado de un excelente perfil de seguridad, ya que sólo el 3% presentó algún efecto secundario al procedimiento, produciéndose sólo un caso de disección de la arteria renal y otro caso de progresión de una estenosis renal previa<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Igualmente significativos son los datos del Simplicity HTN-2<span class="elsevierStyleSup">14</span>, estudio aleatorizado 1:1, frente a grupo control, que incluyó 106 hipertensos refractarios con 5 o más antihipertensivos a dosis altas. Frente al grupo control, que no modificó significativamente sus cifras tensionales, los pacientes sometidos a DNSR redujeron progresivamente su PA hasta alcanzar un descenso promedio de PA sistólica y diastólica de –32 y –12 mmHg respectivamente a los 12 meses, si bien a los 6 meses el 39% ya presentaban una PA sistólica < 140 mmHg y el 20% requirieron disminución de la medicación antihipertensiva<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Frente a los beneficios tensionales, el 10% de los pacientes no se benefició de la DNSR, siendo el descenso de la PA sistólica conseguido inferior a 10 mmHg<span class="elsevierStyleSup">15</span>. En esta línea, en el presente número de Nefrología se presenta un caso clínico de HTA refractaria resistente a múltiples fármacos antihipertensivos que, tras ser sometido a DNSR, consiguió una reducción adicional de la PA sistólica y diastólica de –22 mmHg, lo que sin duda debería contribuir a medio y largo plazo de una disminución del riesgo vascular del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la técnica, la aplicación del procedimiento endovascular no es complejo: se accede, vía femoral, a ambas arterias renales, y se procede cada 5 mm de distancia desde la zona distal a la ostial y en forma circunferencial a la ablación por radiofrecuencia de la inervación simpática de dichas arterias. No obstante su facilidad técnica, el procedimiento presenta sus limitaciones y contraindicaciones<span class="elsevierStyleSup">8</span>, exigiéndose como requisito la evaluación previa de la anatomía de las arterias renales principales; el procedimiento estaría contraindicado en caso de múltiples arterias renales, arteria renal principal con diámetro inferior a 4 mm o longitud menor de 20 mm, así como presencia de estenosis o <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> previo. Además está igualmente contraindicado su uso en pacientes con diabetes tipo 1, filtrado glomerular estimado menor de 45 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, angor inestable, infarto agudo de miocardio o ictus en los 3 a 6 meses previos<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Pero, además de sus efectos antihipertensivos, la DNSR, según estudios preliminares, parece comportar beneficios cardiovasculares y metabólicos más allá de su efecto antihipertensivo en subgrupos de hipertensos con hiperactividad simpática, como aquéllos con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, síndrome de apnea del sueño, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal crónica o incluso síndrome hepatorrenal<span class="elsevierStyleSup">8,16-18</span>. Éste es, pues, un campo abierto a la investigación, necesitándose sin duda estudios aleatorizados más amplios que certifiquen a medio y largo plazo estos posibles beneficios.</p><p class="elsevierStylePara">Aparte de sus limitaciones y contraindicaciones, existen una serie de criterios de eligibilidad, no totalmente definidos, para someter a pacientes hipertensos refractarios a DNSR.</p><p class="elsevierStylePara"><a class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Sin duda, el primero es descartar la existencia de pseudorresistencia, siendo, por tanto, precisa una adecuada evaluación del paciente, desde la confirmación de resistencia al tratamiento mediante la realización de la medida ambulatoria de la PA (MAPA) durante 24 horas y la corrección de factores exógenos que puedan mantener elevada la PA hasta la comprobación de que se han agotado las posibilidades de control con la utilización de combinaciones complementarias múltiples de antihipertensivos a dosis plenas<span class="elsevierStyleSup">8</span>, y no contentarse sólo con objetivar una PA sistólica en consulta ≥ 160 mmHg (o ≥ 150 mmHg en diabéticos) y el uso de 3 o más antihipertensivos, como se ha propuesto en un planteamiento inicial por algunos autores<span class="elsevierStyleSup">4,8</span>. Asimismo creemos que en los candidatos a DNSR deben objetivarse indicadores de daño en órganos diana que corroboren la severidad de la HTA<span class="elsevierStyleSup">19</span> y, por último, en cada paciente individualizado debería valorarse la relación coste-eficacia y coste-efectividad del procedimiento.</p><p class="elsevierStylePara">Huelga comentar que el procedimiento debe efectuarse en centros hospitalarios por personal con suficiente experiencia en el manejo de estos pacientes y de estas técnicas endovasculares<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, aunque la técnica de DNSR parece bastante prometedora, no obstante aún quedan una serie de cuestiones abiertas referidas a aspectos tales como la identificación de predictores directos del éxito terapéutico, la comprobación intraprocedimiento de la efectividad de la DNSR, métodos para la evaluación de un posible proceso de reinervación, valoración de efectos sobre órganos diana y asimismo de la eficacia de otros procedimientos con posibilidad de producir denervación (ultrasonidos, microondas, láser, crioterapia, etc.).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p>" "pdfFichero" => "P1-E543-S3680-A11572.pdf" "tienePdf" => true ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02116995/0000003200000005/v0_201502091343/X021169951200201X/v0_201502091343/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "35355" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Comentarios Editoriales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000003200000005/v0_201502091343/X021169951200201X/v0_201502091343/es/P1-E543-S3680-A11572.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X021169951200201X?idApp=UINPBA000064" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 19 | 6 | 25 |
| 2024 Octubre | 141 | 25 | 166 |
| 2024 Septiembre | 129 | 33 | 162 |
| 2024 Agosto | 124 | 53 | 177 |
| 2024 Julio | 115 | 27 | 142 |
| 2024 Junio | 99 | 33 | 132 |
| 2024 Mayo | 146 | 33 | 179 |
| 2024 Abril | 126 | 42 | 168 |
| 2024 Marzo | 95 | 28 | 123 |
| 2024 Febrero | 77 | 34 | 111 |
| 2024 Enero | 88 | 29 | 117 |
| 2023 Diciembre | 78 | 34 | 112 |
| 2023 Noviembre | 102 | 34 | 136 |
| 2023 Octubre | 119 | 31 | 150 |
| 2023 Septiembre | 166 | 36 | 202 |
| 2023 Agosto | 118 | 22 | 140 |
| 2023 Julio | 128 | 24 | 152 |
| 2023 Junio | 121 | 26 | 147 |
| 2023 Mayo | 145 | 31 | 176 |
| 2023 Abril | 101 | 26 | 127 |
| 2023 Marzo | 172 | 35 | 207 |
| 2023 Febrero | 125 | 24 | 149 |
| 2023 Enero | 90 | 47 | 137 |
| 2022 Diciembre | 98 | 24 | 122 |
| 2022 Noviembre | 136 | 34 | 170 |
| 2022 Octubre | 141 | 65 | 206 |
| 2022 Septiembre | 103 | 33 | 136 |
| 2022 Agosto | 102 | 46 | 148 |
| 2022 Julio | 94 | 56 | 150 |
| 2022 Junio | 84 | 34 | 118 |
| 2022 Mayo | 89 | 36 | 125 |
| 2022 Abril | 86 | 51 | 137 |
| 2022 Marzo | 93 | 61 | 154 |
| 2022 Febrero | 94 | 45 | 139 |
| 2022 Enero | 95 | 36 | 131 |
| 2021 Diciembre | 80 | 41 | 121 |
| 2021 Noviembre | 94 | 36 | 130 |
| 2021 Octubre | 122 | 55 | 177 |
| 2021 Septiembre | 126 | 40 | 166 |
| 2021 Agosto | 121 | 42 | 163 |
| 2021 Julio | 110 | 25 | 135 |
| 2021 Junio | 101 | 26 | 127 |
| 2021 Mayo | 126 | 40 | 166 |
| 2021 Abril | 212 | 51 | 263 |
| 2021 Marzo | 142 | 35 | 177 |
| 2021 Febrero | 166 | 20 | 186 |
| 2021 Enero | 106 | 17 | 123 |
| 2020 Diciembre | 127 | 21 | 148 |
| 2020 Noviembre | 183 | 20 | 203 |
| 2020 Octubre | 84 | 26 | 110 |
| 2020 Septiembre | 113 | 32 | 145 |
| 2020 Agosto | 102 | 29 | 131 |
| 2020 Julio | 112 | 24 | 136 |
| 2020 Junio | 127 | 37 | 164 |
| 2020 Mayo | 120 | 18 | 138 |
| 2020 Abril | 171 | 21 | 192 |
| 2020 Marzo | 172 | 18 | 190 |
| 2020 Febrero | 119 | 28 | 147 |
| 2020 Enero | 157 | 28 | 185 |
| 2019 Diciembre | 135 | 22 | 157 |
| 2019 Noviembre | 148 | 24 | 172 |
| 2019 Octubre | 156 | 26 | 182 |
| 2019 Septiembre | 128 | 20 | 148 |
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| 2019 Febrero | 76 | 18 | 94 |
| 2019 Enero | 80 | 16 | 96 |
| 2018 Diciembre | 148 | 40 | 188 |
| 2018 Noviembre | 148 | 11 | 159 |
| 2018 Octubre | 159 | 13 | 172 |
| 2018 Septiembre | 97 | 7 | 104 |
| 2018 Agosto | 111 | 20 | 131 |
| 2018 Julio | 75 | 13 | 88 |
| 2018 Junio | 100 | 9 | 109 |
| 2018 Mayo | 101 | 16 | 117 |
| 2018 Abril | 129 | 10 | 139 |
| 2018 Marzo | 88 | 7 | 95 |
| 2018 Febrero | 68 | 4 | 72 |
| 2018 Enero | 81 | 12 | 93 |
| 2017 Diciembre | 92 | 8 | 100 |
| 2017 Noviembre | 85 | 11 | 96 |
| 2017 Octubre | 96 | 9 | 105 |
| 2017 Septiembre | 76 | 8 | 84 |
| 2017 Agosto | 71 | 17 | 88 |
| 2017 Julio | 56 | 7 | 63 |
| 2017 Junio | 72 | 8 | 80 |
| 2017 Mayo | 86 | 6 | 92 |
| 2017 Abril | 80 | 7 | 87 |
| 2017 Marzo | 65 | 4 | 69 |
| 2017 Febrero | 68 | 7 | 75 |
| 2017 Enero | 62 | 4 | 66 |
| 2016 Diciembre | 112 | 9 | 121 |
| 2016 Noviembre | 127 | 9 | 136 |
| 2016 Octubre | 153 | 14 | 167 |
| 2016 Septiembre | 212 | 5 | 217 |
| 2016 Agosto | 324 | 7 | 331 |
| 2016 Julio | 228 | 5 | 233 |
| 2016 Junio | 190 | 0 | 190 |
| 2016 Mayo | 173 | 0 | 173 |
| 2016 Abril | 165 | 0 | 165 |
| 2016 Marzo | 141 | 0 | 141 |
| 2016 Febrero | 173 | 0 | 173 |
| 2016 Enero | 187 | 0 | 187 |
| 2015 Diciembre | 164 | 0 | 164 |
| 2015 Noviembre | 181 | 0 | 181 |
| 2015 Octubre | 183 | 0 | 183 |
| 2015 Septiembre | 141 | 0 | 141 |
| 2015 Agosto | 145 | 0 | 145 |
| 2015 Julio | 199 | 0 | 199 |
| 2015 Junio | 121 | 0 | 121 |
| 2015 Mayo | 212 | 0 | 212 |
| 2015 Abril | 46 | 0 | 46 |
| 2015 Febrero | 4104 | 0 | 4104 |
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