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Esta situaci&#243;n&#44; como la p&#233;rdida precoz del injerto &#40;en el primer a&#241;o postrasplante&#41;&#44; constituye una indicaci&#243;n clara de trasplantectom&#237;a o embolizaci&#243;n&#44; seg&#250;n los casos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; cada vez es m&#225;s frecuente la presencia de un s&#237;ndrome de inflamaci&#243;n cr&#243;nica en aquellos pacientes con p&#233;rdida tard&#237;a del injerto &#40;m&#225;s de 12 meses postrasplante&#41; que permanecen en tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41;&#46; Esta situaci&#243;n de inflamaci&#243;n&#44; junto a la desnutrici&#243;n &#237;ntimamente relacionada&#44; aumenta los episodios de infecci&#243;n y eventos cardiovasculares de estos enfermos y condicionan su mayor tasa de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; A ello deben sumarse otras complicaciones inherentes a la disminuci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#46; La trasplantectom&#237;a&#44; sin embargo&#44; no est&#225; exenta de complicaciones potencialmente graves&#44; por lo que se debe valorar&#44; siempre que no existan contraindicaciones&#44; la realizaci&#243;n de embolectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">INDICACIONES DE TRASPLANTECTOM&#205;A</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones actuales de trasplantectom&#237;a son el s&#237;ndrome de intolerancia al injerto&#44; p&#233;rdida precoz de &#233;ste&#44; presencia de signos de inflamaci&#243;n cr&#243;nica y otras&#44; como&#160;proteinuria grave&#44; infecciones urinarias o pielonefritis recurrentes y neoplasia&#46; Tambi&#233;n&#44; la nefropat&#237;a asociada a la infecci&#243;n por poliomavirus es una causa emergente de p&#233;rdida de funci&#243;n del injerto renal&#44; que podr&#237;a constituir una nueva indicaci&#243;n de trasplantectom&#237;a &#40;incluyendo ureterotom&#237;a&#41; tras el fallo del injerto atribuible a esta causa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome de intolerancia al injerto</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Entre el 30 y el 40&#37; de los pacientes que vuelven a di&#225;lisis con un injerto no funcionante desarrollan intolerancia inmunol&#243;gica al disminuir la inmunosupresi&#243;n&#46; La mayor&#237;a de los episodios ocurren en el primer a&#241;o&#44; describi&#233;ndose un riesgo acumulado del 28&#44; 38 y 40&#37; a los 6&#44; 12 y 24 meses respectivamente<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Esta intolerancia se manifiesta por la presencia de febr&#237;cula&#44; malestar general&#44; astenia&#44; hematuria&#44; dolor o incremento del tama&#241;o del injerto&#44; todo ello en ausencia de infecci&#243;n sist&#233;mica&#46; En caso de fiebre aislada&#44; tambi&#233;n debe descartarse la insuficiencia adrenal&#44; ya que son pacientes tratados largo tiempo con esteroides&#46; Madore et al&#46; describen que los sujetos con historia previa de varios episodios de rechazo tienen mayor riesgo de desarrollar intolerancia<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Estos autores concluyen que una disminuci&#243;n m&#225;s lenta de la inmunosupresi&#243;n&#44; as&#237; como la continuaci&#243;n indefinida de &#233;sta a dosis bajas&#44; disminuye los episodios de intolerancia y la necesidad de trasplantectom&#237;a&#46; Inicialmente se relacion&#243; con el tipo de inmunosupresi&#243;n previa&#59; as&#237;&#44; los pacientes tratados con ciclosporina tienen mayor riesgo&#46; Un estudio retrospectivo unic&#233;ntrico describe una incidencia de trasplantectom&#237;a en el 4&#37; de los pacientes tratados con azatioprina y prednisona frente al 21&#37; de los tratados con ciclosporina<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#59; otros centros publican nefrectom&#237;as hasta en el 63&#37; de los pacientes tratados con ciclosporina &#43; azatioprina &#43; prednisona frente al 27&#37; de los tratados con azatioprina &#43; prednisona<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Los reg&#237;menes de inmunosupresi&#243;n actuales incluyen en la mayor&#237;a de los pacientes el uso de un anticalcineur&#237;nico &#40;generalmente tacrolimus&#41; con prednisona y un antimetabolito &#40;habitualmente micofenolato de mofetilo&#41;&#46; No se ha encontrado relaci&#243;n concluyente entre la inmunosupresi&#243;n y el s&#237;ndrome de intolerancia al injerto&#46; El tratamiento de este s&#237;ndrome se ha basado en la administraci&#243;n de indometacina &#40;25-50 mg&#47;12 h por v&#237;a oral&#41; y prednisona &#40;5-10 mg&#47;d&#237;a por v&#237;a oral&#41;&#44; pero constituye una indicaci&#243;n establecida de trasplantectom&#237;a o embolizaci&#243;n siempre que no existan contraindicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fallo precoz del injerto</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La p&#233;rdida del injerto durante el primer a&#241;o constituye una indicaci&#243;n establecida de trasplantectom&#237;a&#44; ya sea por el riesgo de rotura de &#233;ste por trombosis vascular o rechazo hiperagudo&#47;agudo o por las complicaciones t&#233;cnicas &#40;infecci&#243;n de lecho quir&#250;rgico&#44; linfocele&#44; desinserci&#243;n ureteral&#44; rotura vesical&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fallo tard&#237;o del injerto</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el primer a&#241;o&#44; la p&#233;rdida de la funci&#243;n del injerto presenta las siguientes indicaciones de trasplantectom&#237;a&#58; el s&#237;ndrome de intolerancia inmunol&#243;gica ya mencionado&#44; la presencia de neoplasia&#44; las pielonefritis recurrentes o proteinurias extremas tras la vuelta a di&#225;lisis&#46; Merece una menci&#243;n aparte la indicaci&#243;n de trasplantectom&#237;a por la presencia de un s&#237;ndrome de inflamaci&#243;n cr&#243;nica atribuible al injerto no funcionante<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; El s&#237;ndrome de inflamaci&#243;n cr&#243;nica se caracteriza por la presencia de anemia&#44; resistencia a la terapia con estimuladores de la eritropoyesis&#44; aumento de marcadores de inflamaci&#243;n &#40;prote&#237;na C reactiva &#91;PCR&#93;&#44; ferritina&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#41; y disminuci&#243;n de marcadores de nutrici&#243;n &#40;alb&#250;mina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara">En diversos estudios de pacientes en TRS &#40;tanto en hemodi&#225;lisis como en di&#225;lisis peritoneal&#41;&#44; se objetiva que los niveles de PCR de pacientes fallecidos o afectos en el seguimiento de un evento cardiovascular son significativamente superiores a los de los no afectos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Asimismo&#44; el grupo de pacientes en TRS que mostraba niveles m&#225;s elevados de interleuquina 6 asociaba una mortalidad significativamente m&#225;s alta<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con par&#225;metros de malnutrici&#243;n tienen mayor riesgo de mortalidad y hospitalizaci&#243;n por cualquier causa&#46; Entre los pacientes en TRS&#44; un &#237;ndice de masa corporal y&#47;o colesterol bajos se asocian con mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#46; Se postula que esta malnutrici&#243;n viene condicionada por el estado inflamatorio&#59; algunas citoquinas como el factor de necrosis tumoral alfa promueven procesos catab&#243;licos e inducen anorexia<span class="elsevierStyleSup">16&#44;19</span>&#46; Dado que los niveles bajos de alb&#250;mina y&#47;o niveles elevados de PCR se asocian a un incremento de la mortalidad por cualquier causa y a un aumento de los eventos cardiovasculares&#44; algunos autores proponen la realizaci&#243;n de trasplantectom&#237;a en estos pacientes&#44; comunicando un riesgo de un 32&#37; menos de mortalidad por cualquier causa en pacientes nefrectomizados &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#58; 0&#44;68&#59; intervalo de confianza al 95&#37;&#58; 0&#44;63-0&#44;74&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; si bien es cierto que en este estudio las poblaciones comparadas no fueron homog&#233;neas &#40;los pacientes sometidos a nefrectom&#237;a eran significativamente m&#225;s j&#243;venes y sanos que los no nefrectomizados&#41;&#44; ni tampoco se midi&#243; la repercusi&#243;n a largo plazo&#44; el incremento del n&#250;mero de infecciones y&#47;o eventos cardiovasculares o del mantenimiento de la inmunosupresi&#243;n en el grupo de pacientes no nefrectomizados<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara">El grupo del Hospital Cl&#237;nico San Carlos de Madrid public&#243; en el a&#241;o 2004 un estudio de 43 pacientes que vuelven a di&#225;lisis tras la p&#233;rdida del injerto&#59; todos presentaban signos de inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; y en aquellos que se sometieron a trasplantectom&#237;a se objetiv&#243; una mejor&#237;a de los par&#225;metros de anemia y nutrici&#243;n a los seis meses de la cirug&#237;a que los equiparaba a los dem&#225;s pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">MANTENIMIENTO DE LA INMUNOSUPRESI&#211;N</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las ventajas de mantener <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> el injerto renal no funcionante&#44; como conservar la diuresis residual&#44; la producci&#243;n de eritropoyetina e hidroxilaci&#243;n del calcidiol &#40;funciones estas que se pierden progresivamente al reiniciar di&#225;lisis&#41;&#44; deben ser valoradas adecuadamente frente a los riesgos descritos de provocar intolerancia inmunol&#243;gica o un estado de inflamaci&#243;n cr&#243;nica con efectos delet&#233;reos para los pacientes&#46; Algunos estudios no concluyentes sugieren que el mantenimiento de la inmunosupresi&#243;n&#44; en un intento de preservar la funci&#243;n renal residual&#44; aumenta la esperanza de vida de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Una pauta aceptada de disminuci&#243;n de inmunosupresi&#243;n consiste en suspender bruscamente la administraci&#243;n del antimetabolito &#40;azatioprina o micofenolato&#41;&#44; con reducci&#243;n cada semana de un 25&#37; de la dosis del anticalcineur&#237;nico o inhibidor de mTOR&#44; y retirar cada mes 2&#44;5 mg de la dosis de esteroides&#44; vigilando la aparici&#243;n de insuficiencia suprarrenal secundaria<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos trabajos han descrito el riesgo aumentado de infecci&#243;n y de eventos cardiovasculares en pacientes en di&#225;lisis que permanecen de forma cr&#243;nica con dosis bajas de inmunosupresi&#243;n&#46; Smak Gregoor et al&#46;&#44; en un estudio retrospectivo de 197 pacientes en di&#225;lisis con dosis bajas de inmunosupresi&#243;n &#40;prednisona&#47;azatioprina&#47;ciclosporina&#41; frente a pacientes sin inmunosupresi&#243;n&#44; encontraron unas tasas de infecci&#243;n de 1&#44;7 frente a 0&#44;5 episodios&#47;paciente&#47;a&#241;o&#44; siendo el riesgo de mortalidad 3&#44;4 veces mayor en aquellos en los que no se retiraba la inmunosupresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Deber&#237;an considerarse los efectos secundarios del uso cr&#243;nico de corticosteroides&#58; aumento del riesgo de infecci&#243;n&#44; diabetes&#44; cataratas&#44; osteoporosis y la aparici&#243;n de insuficiencia suprarrenal con la reducci&#243;n o interrupci&#243;n de los corticoides&#44; efectos que ocurren hasta en el 30&#37; de los casos&#46; En escasas ocasiones se presenta crisis addisoniana&#59; por el contrario&#44; muchos pacientes pueden presentar s&#237;ntomas inespec&#237;ficos como fatiga&#44; mialgias&#44; artralgias&#44; p&#233;rdida de peso&#44; leve hipercalcemia y eosinofilia<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46; No est&#225;n claramente establecidas la dosis ni la duraci&#243;n de la retirada de corticoides&#59; se han comunicado desde unas pocas semanas hasta 9 meses o m&#225;s&#44; dependiendo de las dosis previas y la duraci&#243;n de la terapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">TRASPLANTECTOM&#205;A FRENTE A EMBOLIZACI&#211;N</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La trasplantectom&#237;a es una t&#233;cnica invasiva asociada a efectos adversos potencialmente graves&#59; sin embargo&#44; la mortalidad asociada a la t&#233;cnica disminuy&#243; significativamente tras la aparici&#243;n de la ciclosporina&#44; del 73 al 38&#37;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; y del mismo modo se redujo la incidencia de complicaciones graves del 20 al 10&#37;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En estudios recientes&#44; la mortalidad asociada a este procedimiento ha disminuido significativamente&#44; del 0&#44;7 al 5&#37;<span class="elsevierStyleSup">28-29</span>&#46; Las complicaciones m&#225;s frecuentes son el sangrado y la infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica&#46; Seg&#250;n Johnston et al&#46;&#44; los riesgos son m&#225;s elevados en las nefrectom&#237;as tras p&#233;rdida precoz del injerto&#44; que se relacionan con complicaciones del mismo injerto m&#225;s que con la t&#233;cnica en s&#237;&#44; siendo el riesgo de muerte y sepsis menor en los pacientes con indicaci&#243;n de trasplantectom&#237;a tard&#237;a&#46; Estos autores describen varios factores asociados a la realizaci&#243;n de trasplantectom&#237;a &#40;tanto temprana como tard&#237;a&#41;&#58; la edad menor de 40 a&#241;os&#44; la presencia de m&#225;s de 3 incompatibilidades del sistema HLA y la reinclusi&#243;n en lista de espera en el primer a&#241;o tras la p&#233;rdida de funci&#243;n del injerto<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Sin embargo&#44; Madore et al&#46; encuentran que el &#250;nico factor relacionado significativamente con la realizaci&#243;n de trasplantectom&#237;a tanto precoz como tard&#237;a es la existencia de dos o m&#225;s episodios de rechazo agudo<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la embolizaci&#243;n usando etanol o esferas de polivinilo&#44; seguidas de la inserci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">coils</span> met&#225;licos&#44; es un procedimiento menos invasivo&#44; asociado con una menor estancia hospitalaria y menor tasa de complicaciones que la nefrectom&#237;a&#46; Est&#225; contraindicada en casos de infecci&#243;n sobrea&#241;adida&#44; neoformaci&#243;n del injerto o alto riesgo de rotura de &#233;ste &#40;complicaciones quir&#250;rgicas o rechazo grave&#41;&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s frecuente es el s&#237;ndrome posembolizaci&#243;n&#44; caracterizado por fiebre&#44; dolor local&#44; hematuria&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; que en caso de persistir m&#225;s all&#225; de las primeras 72 horas obliga a descartar la presencia de vascularizaci&#243;n del injerto y la persistencia de intolerancia inmunol&#243;gica&#46; P&#233;rez Mart&#237;nez et al&#46; describen&#44; en una serie de 7 pacientes en di&#225;lisis sometidos a embolizaci&#243;n del injerto&#44; una mejor&#237;a de los par&#225;metros de anemia e inflamaci&#243;n tras el procedimiento<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;&#160;El algoritmo terap&#233;utico actualmente propuesto<span class="elsevierStyleSup">1</span> tras la p&#233;rdida de funci&#243;n del injerto se recoge en la figura 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">ASPECTOS INMUNOL&#211;GICOS&#46; CONTROVERSIAS</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto a&#250;n controvertido de la realizaci&#243;n de trasplantectom&#237;a o embolizaci&#243;n del injerto no funcionante es la formaci&#243;n de anticuerpos anti-HLA &#40;niveles de anticuerpos preformados &#91;PRA&#93;&#41; tras el procedimiento y su implicaci&#243;n en la supervivencia de futuros trasplantes&#46; Se sugiere que el mantenimiento del injerto no funcionante atrapar&#237;a como una &#171;esponja&#187; los anticuerpos formados&#44; lo que unido a la continuaci&#243;n del tratamiento inmunosupresor evitar&#237;a la formaci&#243;n de nuevos anticuerpos contra &#233;ste&#44; condicionando la existencia de menores niveles de anticuerpos circulantes pretrasplantectom&#237;a30&#46;<br></br>En dos series de pacientes retrasplantados se describen niveles de PRA &#62; 30&#37;&#44; con mayor frecuencia en aquellos sometidos a trasplantectom&#237;a previa&#44; 57 vs&#46; 33&#37;&#160;y 60 vs&#46; 30&#37;32&#46; Asimismo&#44; Gourlay et al&#46; examinan 52 pacientes retrasplantados&#44; describiendo con mayor frecuencia un PRA &#62; 50&#37; en aquellos pacientes sometidos a trasplantectom&#237;a &#40;54 vs&#46; 15&#37;&#41;33&#46; Un estudio reciente comparativo&#44; de pacientes retrasplantados con o sin nefrectom&#237;a previa&#44; mostr&#243; un incremento significativo del PRA en el primer grupo&#44; que se asoci&#243; con un aumento significativo de disfunci&#243;n primaria del injerto y de rechazo agudo&#44; as&#237; como una menor supervivencia de &#233;ste34&#46; En un subgrupo de pacientes con donantes a&#241;osos &#40;mayores de 65 a&#241;os&#41; o que presentaban mayor n&#250;mero de trasplantes previos &#40;dos o m&#225;s&#41;&#44; la supervivencia de los injertos fue peor si hab&#237;an sido sometidos a trasplantectom&#237;a previa35&#46; Michael Knight et al&#46; describen igualmente un aumento significativo de anticuerpos circulantes tras trasplantectom&#237;a&#44; tanto de Clase I como de Clase II&#44; que son espec&#237;ficos de donante&#44; y tambi&#233;n que cuanto m&#225;s corto es el intervalo entre el fallo del injerto y la trasplantectom&#237;a &#40;&#60; 10 meses&#41; mayor es el incremento de &#233;stos36&#46; Otros autores&#44; sin embargo&#44; no demuestran un aumento significativo de los niveles de PRA&#44; ni mayor incidencia de rechazo o peor supervivencia del injerto en pacientes nefrectomizados&#160;y&#44; aun reportando un aumento significativo de &#233;stos tras la trasplantectom&#237;a&#44; no lo relacionan con la supervivencia del injerto37&#46;<br></br>Para algunos autores esto es s&#243;lo un fen&#243;meno transitorio y el porcentaje de pacientes inmunizados desciende a lo largo del tiempo hasta igualarse con el de los pacientes no nefrectomizados27&#46; Johnston et al&#46; describieron dos tipos de comportamiento tras la nefrectom&#237;a en funci&#243;n de la tasa de anticuerpos anti-HLA previa&#59; los pacientes nefrectomizados con un PRA menor del 30&#37; antes del primer trasplante tienen un PRA previo al retrasplante significativamente mayor que los no nefrectomizados&#44; y aquellos pacientes con un PRA mayor del 30&#37; antes del primer trasplante no presentan diferencias significativas en el PRA en el retrasplante&#44; est&#233;n nefrectomizados o no31&#46;<br></br>Existe igualmente la controversia respecto a que una mayor sensibilizaci&#243;n modifica la supervivencia de un segundo injerto&#46; Sumrani et al&#46; describen que la nefrectom&#237;a antes del retrasplante se asocia con una mayor incidencia de disfunci&#243;n primaria del segundo injerto y una menor supervivencia al a&#241;o32&#46; Otros autores encuentran que la trasplantectom&#237;a tras p&#233;rdida precoz del injerto se asocia con menor riesgo de p&#233;rdida del segundo injerto &#40;relacionada con un descenso de muerte con injerto renal funcionante&#44; m&#225;s que con una mejor&#237;a de la supervivencia del injerto&#41;&#44; ocurriendo a la inversa en la trasplantectom&#237;a tras p&#233;rdida tard&#237;a de &#233;ste31&#46; Para Yagmurdur et al&#46;&#44; aquellos pacientes retrasplantados sometidos a nefrectom&#237;a previa que permanecen durante m&#225;s tiempo en di&#225;lisis &#233;ste es el factor que determina una menor supervivencia del injerto38&#46; Sin embargo&#44; Ahmad et al&#46; no encontraron diferencias en la supervivencia de los injertos ni de pacientes que hab&#237;an sido sometidos a hemodi&#225;lisis previo al retrasplante37&#46; En este sentido&#44; recientemente se ha descrito que&#44; con las nuevas y m&#225;s sensibles t&#233;cnicas de determinaci&#243;n de anticuerpos espec&#237;ficos de donante &#40;&#171;luminex single antigen assay&#187;&#41;&#44; un porcentaje importante de pacientes con determinaciones de anticuerpos pretrasplante por CDC o ELISA negativos resultaron positivos&#46; El mayor n&#250;mero de rechazos y fallos del injerto en el retrasplante se document&#243; en los pacientes con trasplantectom&#237;as tempranas &#40;&#60; 6 meses&#41; y en los que recibieron injertos de donantes a&#241;osos39&#46;<br></br>La decisi&#243;n de efectuar una trasplantectom&#237;a o embolizaci&#243;n del injerto no funcionante tras la vuelta a di&#225;lisis debe individualizarse&#44; considerando todos los factores anteriormente expuestos&#46; Ser&#237;a recomendable la monitorizaci&#243;n de los anticuerpos preformados con los nuevos y m&#225;s sensibles m&#233;todos antes y despu&#233;s de la nefrectom&#237;a&#44; as&#237; como&#44; antes del retrasplante&#44; ayudar a seleccionar el donante y la terapia inmunosupresora id&#243;nea para aquellos pacientes de mayor riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la escasa evidencia m&#233;dica acumulada sobre la actitud a tomar con los enfermos que portan injertos no funcionantes en su vuelta a di&#225;lisis&#44; est&#225; claramente establecida la indicaci&#243;n de trasplantectom&#237;a ante la presencia del s&#237;ndrome de intolerancia al injerto&#44; rechazo hiperagudo&#44; procesos neopl&#225;sicos u otros que comporten elevado riesgo de rotura de &#233;ste&#46;&#160;El s&#237;ndrome de inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; con par&#225;metros de anemia y desnutrici&#243;n que no puedan explicarse por otras causas&#44; constituir&#237;a hoy en d&#237;a una nueva indicaci&#243;n de trasplantectom&#237;a&#44; dadas sus implicaciones pron&#243;sticas &#40;aumento de morbimortalidad&#41; en estos pacientes&#46; El mantenimiento del tratamiento inmunosupresor no es aconsejable por llevar asociado un incremento en la tasa de infecciones y eventos cardiovasculares&#46;&#160;Siempre que no existan contraindicaciones&#44; se deber&#237;a plantear la embolectom&#237;a frente a la trasplantectom&#237;a&#44; por ser un procedimiento menos invasivo&#44; asociado a menor tasa de complicaciones y reducci&#243;n de la estancia hospitalaria&#46;&#160;En cualquier caso&#44; es aconsejable individualizar la indicaci&#243;n de la trasplantectom&#237;a en estos pacientes&#44; monitorizando el nivel de anticuerpos anti-HLA tras el procedimiento&#46;&#160;Se hacen necesarios m&#225;s estudios controlados y de mayor tama&#241;o muestral que ayuden a unificar criterios en el manejo de estos enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11100&#95;108&#95;19880&#95;es&#95;11100&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11100_108_19880_es_11100_f1.jpg" alt="Algoritmo terap&#233;utico tras p&#233;rdida de funci&#243;n del injerto renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Algoritmo terap&#233;utico tras p&#233;rdida de funci&#243;n del injerto renal</p>"
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Trasplantectomía tras fallo del injerto renal
Transplantectomy following renal graft failure
Gloria Antón-Péreza, Roberto Gallego-Sampera, Silvia Marrero-Robaynaa, Fernando Henríquez-Palopa, José C. Rodríguez-Péreza
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria,
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Esta situaci&#243;n&#44; como la p&#233;rdida precoz del injerto &#40;en el primer a&#241;o postrasplante&#41;&#44; constituye una indicaci&#243;n clara de trasplantectom&#237;a o embolizaci&#243;n&#44; seg&#250;n los casos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; cada vez es m&#225;s frecuente la presencia de un s&#237;ndrome de inflamaci&#243;n cr&#243;nica en aquellos pacientes con p&#233;rdida tard&#237;a del injerto &#40;m&#225;s de 12 meses postrasplante&#41; que permanecen en tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41;&#46; Esta situaci&#243;n de inflamaci&#243;n&#44; junto a la desnutrici&#243;n &#237;ntimamente relacionada&#44; aumenta los episodios de infecci&#243;n y eventos cardiovasculares de estos enfermos y condicionan su mayor tasa de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; A ello deben sumarse otras complicaciones inherentes a la disminuci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#46; La trasplantectom&#237;a&#44; sin embargo&#44; no est&#225; exenta de complicaciones potencialmente graves&#44; por lo que se debe valorar&#44; siempre que no existan contraindicaciones&#44; la realizaci&#243;n de embolectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">INDICACIONES DE TRASPLANTECTOM&#205;A</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones actuales de trasplantectom&#237;a son el s&#237;ndrome de intolerancia al injerto&#44; p&#233;rdida precoz de &#233;ste&#44; presencia de signos de inflamaci&#243;n cr&#243;nica y otras&#44; como&#160;proteinuria grave&#44; infecciones urinarias o pielonefritis recurrentes y neoplasia&#46; Tambi&#233;n&#44; la nefropat&#237;a asociada a la infecci&#243;n por poliomavirus es una causa emergente de p&#233;rdida de funci&#243;n del injerto renal&#44; que podr&#237;a constituir una nueva indicaci&#243;n de trasplantectom&#237;a &#40;incluyendo ureterotom&#237;a&#41; tras el fallo del injerto atribuible a esta causa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome de intolerancia al injerto</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Entre el 30 y el 40&#37; de los pacientes que vuelven a di&#225;lisis con un injerto no funcionante desarrollan intolerancia inmunol&#243;gica al disminuir la inmunosupresi&#243;n&#46; La mayor&#237;a de los episodios ocurren en el primer a&#241;o&#44; describi&#233;ndose un riesgo acumulado del 28&#44; 38 y 40&#37; a los 6&#44; 12 y 24 meses respectivamente<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Esta intolerancia se manifiesta por la presencia de febr&#237;cula&#44; malestar general&#44; astenia&#44; hematuria&#44; dolor o incremento del tama&#241;o del injerto&#44; todo ello en ausencia de infecci&#243;n sist&#233;mica&#46; En caso de fiebre aislada&#44; tambi&#233;n debe descartarse la insuficiencia adrenal&#44; ya que son pacientes tratados largo tiempo con esteroides&#46; Madore et al&#46; describen que los sujetos con historia previa de varios episodios de rechazo tienen mayor riesgo de desarrollar intolerancia<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Estos autores concluyen que una disminuci&#243;n m&#225;s lenta de la inmunosupresi&#243;n&#44; as&#237; como la continuaci&#243;n indefinida de &#233;sta a dosis bajas&#44; disminuye los episodios de intolerancia y la necesidad de trasplantectom&#237;a&#46; Inicialmente se relacion&#243; con el tipo de inmunosupresi&#243;n previa&#59; as&#237;&#44; los pacientes tratados con ciclosporina tienen mayor riesgo&#46; Un estudio retrospectivo unic&#233;ntrico describe una incidencia de trasplantectom&#237;a en el 4&#37; de los pacientes tratados con azatioprina y prednisona frente al 21&#37; de los tratados con ciclosporina<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#59; otros centros publican nefrectom&#237;as hasta en el 63&#37; de los pacientes tratados con ciclosporina &#43; azatioprina &#43; prednisona frente al 27&#37; de los tratados con azatioprina &#43; prednisona<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Los reg&#237;menes de inmunosupresi&#243;n actuales incluyen en la mayor&#237;a de los pacientes el uso de un anticalcineur&#237;nico &#40;generalmente tacrolimus&#41; con prednisona y un antimetabolito &#40;habitualmente micofenolato de mofetilo&#41;&#46; No se ha encontrado relaci&#243;n concluyente entre la inmunosupresi&#243;n y el s&#237;ndrome de intolerancia al injerto&#46; El tratamiento de este s&#237;ndrome se ha basado en la administraci&#243;n de indometacina &#40;25-50 mg&#47;12 h por v&#237;a oral&#41; y prednisona &#40;5-10 mg&#47;d&#237;a por v&#237;a oral&#41;&#44; pero constituye una indicaci&#243;n establecida de trasplantectom&#237;a o embolizaci&#243;n siempre que no existan contraindicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fallo precoz del injerto</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La p&#233;rdida del injerto durante el primer a&#241;o constituye una indicaci&#243;n establecida de trasplantectom&#237;a&#44; ya sea por el riesgo de rotura de &#233;ste por trombosis vascular o rechazo hiperagudo&#47;agudo o por las complicaciones t&#233;cnicas &#40;infecci&#243;n de lecho quir&#250;rgico&#44; linfocele&#44; desinserci&#243;n ureteral&#44; rotura vesical&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fallo tard&#237;o del injerto</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el primer a&#241;o&#44; la p&#233;rdida de la funci&#243;n del injerto presenta las siguientes indicaciones de trasplantectom&#237;a&#58; el s&#237;ndrome de intolerancia inmunol&#243;gica ya mencionado&#44; la presencia de neoplasia&#44; las pielonefritis recurrentes o proteinurias extremas tras la vuelta a di&#225;lisis&#46; Merece una menci&#243;n aparte la indicaci&#243;n de trasplantectom&#237;a por la presencia de un s&#237;ndrome de inflamaci&#243;n cr&#243;nica atribuible al injerto no funcionante<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; El s&#237;ndrome de inflamaci&#243;n cr&#243;nica se caracteriza por la presencia de anemia&#44; resistencia a la terapia con estimuladores de la eritropoyesis&#44; aumento de marcadores de inflamaci&#243;n &#40;prote&#237;na C reactiva &#91;PCR&#93;&#44; ferritina&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#41; y disminuci&#243;n de marcadores de nutrici&#243;n &#40;alb&#250;mina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara">En diversos estudios de pacientes en TRS &#40;tanto en hemodi&#225;lisis como en di&#225;lisis peritoneal&#41;&#44; se objetiva que los niveles de PCR de pacientes fallecidos o afectos en el seguimiento de un evento cardiovascular son significativamente superiores a los de los no afectos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Asimismo&#44; el grupo de pacientes en TRS que mostraba niveles m&#225;s elevados de interleuquina 6 asociaba una mortalidad significativamente m&#225;s alta<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con par&#225;metros de malnutrici&#243;n tienen mayor riesgo de mortalidad y hospitalizaci&#243;n por cualquier causa&#46; Entre los pacientes en TRS&#44; un &#237;ndice de masa corporal y&#47;o colesterol bajos se asocian con mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#46; Se postula que esta malnutrici&#243;n viene condicionada por el estado inflamatorio&#59; algunas citoquinas como el factor de necrosis tumoral alfa promueven procesos catab&#243;licos e inducen anorexia<span class="elsevierStyleSup">16&#44;19</span>&#46; Dado que los niveles bajos de alb&#250;mina y&#47;o niveles elevados de PCR se asocian a un incremento de la mortalidad por cualquier causa y a un aumento de los eventos cardiovasculares&#44; algunos autores proponen la realizaci&#243;n de trasplantectom&#237;a en estos pacientes&#44; comunicando un riesgo de un 32&#37; menos de mortalidad por cualquier causa en pacientes nefrectomizados &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#58; 0&#44;68&#59; intervalo de confianza al 95&#37;&#58; 0&#44;63-0&#44;74&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; si bien es cierto que en este estudio las poblaciones comparadas no fueron homog&#233;neas &#40;los pacientes sometidos a nefrectom&#237;a eran significativamente m&#225;s j&#243;venes y sanos que los no nefrectomizados&#41;&#44; ni tampoco se midi&#243; la repercusi&#243;n a largo plazo&#44; el incremento del n&#250;mero de infecciones y&#47;o eventos cardiovasculares o del mantenimiento de la inmunosupresi&#243;n en el grupo de pacientes no nefrectomizados<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara">El grupo del Hospital Cl&#237;nico San Carlos de Madrid public&#243; en el a&#241;o 2004 un estudio de 43 pacientes que vuelven a di&#225;lisis tras la p&#233;rdida del injerto&#59; todos presentaban signos de inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; y en aquellos que se sometieron a trasplantectom&#237;a se objetiv&#243; una mejor&#237;a de los par&#225;metros de anemia y nutrici&#243;n a los seis meses de la cirug&#237;a que los equiparaba a los dem&#225;s pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">MANTENIMIENTO DE LA INMUNOSUPRESI&#211;N</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las ventajas de mantener <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> el injerto renal no funcionante&#44; como conservar la diuresis residual&#44; la producci&#243;n de eritropoyetina e hidroxilaci&#243;n del calcidiol &#40;funciones estas que se pierden progresivamente al reiniciar di&#225;lisis&#41;&#44; deben ser valoradas adecuadamente frente a los riesgos descritos de provocar intolerancia inmunol&#243;gica o un estado de inflamaci&#243;n cr&#243;nica con efectos delet&#233;reos para los pacientes&#46; Algunos estudios no concluyentes sugieren que el mantenimiento de la inmunosupresi&#243;n&#44; en un intento de preservar la funci&#243;n renal residual&#44; aumenta la esperanza de vida de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Una pauta aceptada de disminuci&#243;n de inmunosupresi&#243;n consiste en suspender bruscamente la administraci&#243;n del antimetabolito &#40;azatioprina o micofenolato&#41;&#44; con reducci&#243;n cada semana de un 25&#37; de la dosis del anticalcineur&#237;nico o inhibidor de mTOR&#44; y retirar cada mes 2&#44;5 mg de la dosis de esteroides&#44; vigilando la aparici&#243;n de insuficiencia suprarrenal secundaria<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos trabajos han descrito el riesgo aumentado de infecci&#243;n y de eventos cardiovasculares en pacientes en di&#225;lisis que permanecen de forma cr&#243;nica con dosis bajas de inmunosupresi&#243;n&#46; Smak Gregoor et al&#46;&#44; en un estudio retrospectivo de 197 pacientes en di&#225;lisis con dosis bajas de inmunosupresi&#243;n &#40;prednisona&#47;azatioprina&#47;ciclosporina&#41; frente a pacientes sin inmunosupresi&#243;n&#44; encontraron unas tasas de infecci&#243;n de 1&#44;7 frente a 0&#44;5 episodios&#47;paciente&#47;a&#241;o&#44; siendo el riesgo de mortalidad 3&#44;4 veces mayor en aquellos en los que no se retiraba la inmunosupresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Deber&#237;an considerarse los efectos secundarios del uso cr&#243;nico de corticosteroides&#58; aumento del riesgo de infecci&#243;n&#44; diabetes&#44; cataratas&#44; osteoporosis y la aparici&#243;n de insuficiencia suprarrenal con la reducci&#243;n o interrupci&#243;n de los corticoides&#44; efectos que ocurren hasta en el 30&#37; de los casos&#46; En escasas ocasiones se presenta crisis addisoniana&#59; por el contrario&#44; muchos pacientes pueden presentar s&#237;ntomas inespec&#237;ficos como fatiga&#44; mialgias&#44; artralgias&#44; p&#233;rdida de peso&#44; leve hipercalcemia y eosinofilia<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46; No est&#225;n claramente establecidas la dosis ni la duraci&#243;n de la retirada de corticoides&#59; se han comunicado desde unas pocas semanas hasta 9 meses o m&#225;s&#44; dependiendo de las dosis previas y la duraci&#243;n de la terapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">TRASPLANTECTOM&#205;A FRENTE A EMBOLIZACI&#211;N</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La trasplantectom&#237;a es una t&#233;cnica invasiva asociada a efectos adversos potencialmente graves&#59; sin embargo&#44; la mortalidad asociada a la t&#233;cnica disminuy&#243; significativamente tras la aparici&#243;n de la ciclosporina&#44; del 73 al 38&#37;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; y del mismo modo se redujo la incidencia de complicaciones graves del 20 al 10&#37;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En estudios recientes&#44; la mortalidad asociada a este procedimiento ha disminuido significativamente&#44; del 0&#44;7 al 5&#37;<span class="elsevierStyleSup">28-29</span>&#46; Las complicaciones m&#225;s frecuentes son el sangrado y la infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica&#46; Seg&#250;n Johnston et al&#46;&#44; los riesgos son m&#225;s elevados en las nefrectom&#237;as tras p&#233;rdida precoz del injerto&#44; que se relacionan con complicaciones del mismo injerto m&#225;s que con la t&#233;cnica en s&#237;&#44; siendo el riesgo de muerte y sepsis menor en los pacientes con indicaci&#243;n de trasplantectom&#237;a tard&#237;a&#46; Estos autores describen varios factores asociados a la realizaci&#243;n de trasplantectom&#237;a &#40;tanto temprana como tard&#237;a&#41;&#58; la edad menor de 40 a&#241;os&#44; la presencia de m&#225;s de 3 incompatibilidades del sistema HLA y la reinclusi&#243;n en lista de espera en el primer a&#241;o tras la p&#233;rdida de funci&#243;n del injerto<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Sin embargo&#44; Madore et al&#46; encuentran que el &#250;nico factor relacionado significativamente con la realizaci&#243;n de trasplantectom&#237;a tanto precoz como tard&#237;a es la existencia de dos o m&#225;s episodios de rechazo agudo<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la embolizaci&#243;n usando etanol o esferas de polivinilo&#44; seguidas de la inserci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">coils</span> met&#225;licos&#44; es un procedimiento menos invasivo&#44; asociado con una menor estancia hospitalaria y menor tasa de complicaciones que la nefrectom&#237;a&#46; Est&#225; contraindicada en casos de infecci&#243;n sobrea&#241;adida&#44; neoformaci&#243;n del injerto o alto riesgo de rotura de &#233;ste &#40;complicaciones quir&#250;rgicas o rechazo grave&#41;&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s frecuente es el s&#237;ndrome posembolizaci&#243;n&#44; caracterizado por fiebre&#44; dolor local&#44; hematuria&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; que en caso de persistir m&#225;s all&#225; de las primeras 72 horas obliga a descartar la presencia de vascularizaci&#243;n del injerto y la persistencia de intolerancia inmunol&#243;gica&#46; P&#233;rez Mart&#237;nez et al&#46; describen&#44; en una serie de 7 pacientes en di&#225;lisis sometidos a embolizaci&#243;n del injerto&#44; una mejor&#237;a de los par&#225;metros de anemia e inflamaci&#243;n tras el procedimiento<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;&#160;El algoritmo terap&#233;utico actualmente propuesto<span class="elsevierStyleSup">1</span> tras la p&#233;rdida de funci&#243;n del injerto se recoge en la figura 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">ASPECTOS INMUNOL&#211;GICOS&#46; CONTROVERSIAS</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto a&#250;n controvertido de la realizaci&#243;n de trasplantectom&#237;a o embolizaci&#243;n del injerto no funcionante es la formaci&#243;n de anticuerpos anti-HLA &#40;niveles de anticuerpos preformados &#91;PRA&#93;&#41; tras el procedimiento y su implicaci&#243;n en la supervivencia de futuros trasplantes&#46; Se sugiere que el mantenimiento del injerto no funcionante atrapar&#237;a como una &#171;esponja&#187; los anticuerpos formados&#44; lo que unido a la continuaci&#243;n del tratamiento inmunosupresor evitar&#237;a la formaci&#243;n de nuevos anticuerpos contra &#233;ste&#44; condicionando la existencia de menores niveles de anticuerpos circulantes pretrasplantectom&#237;a30&#46;<br></br>En dos series de pacientes retrasplantados se describen niveles de PRA &#62; 30&#37;&#44; con mayor frecuencia en aquellos sometidos a trasplantectom&#237;a previa&#44; 57 vs&#46; 33&#37;&#160;y 60 vs&#46; 30&#37;32&#46; Asimismo&#44; Gourlay et al&#46; examinan 52 pacientes retrasplantados&#44; describiendo con mayor frecuencia un PRA &#62; 50&#37; en aquellos pacientes sometidos a trasplantectom&#237;a &#40;54 vs&#46; 15&#37;&#41;33&#46; Un estudio reciente comparativo&#44; de pacientes retrasplantados con o sin nefrectom&#237;a previa&#44; mostr&#243; un incremento significativo del PRA en el primer grupo&#44; que se asoci&#243; con un aumento significativo de disfunci&#243;n primaria del injerto y de rechazo agudo&#44; as&#237; como una menor supervivencia de &#233;ste34&#46; En un subgrupo de pacientes con donantes a&#241;osos &#40;mayores de 65 a&#241;os&#41; o que presentaban mayor n&#250;mero de trasplantes previos &#40;dos o m&#225;s&#41;&#44; la supervivencia de los injertos fue peor si hab&#237;an sido sometidos a trasplantectom&#237;a previa35&#46; Michael Knight et al&#46; describen igualmente un aumento significativo de anticuerpos circulantes tras trasplantectom&#237;a&#44; tanto de Clase I como de Clase II&#44; que son espec&#237;ficos de donante&#44; y tambi&#233;n que cuanto m&#225;s corto es el intervalo entre el fallo del injerto y la trasplantectom&#237;a &#40;&#60; 10 meses&#41; mayor es el incremento de &#233;stos36&#46; Otros autores&#44; sin embargo&#44; no demuestran un aumento significativo de los niveles de PRA&#44; ni mayor incidencia de rechazo o peor supervivencia del injerto en pacientes nefrectomizados&#160;y&#44; aun reportando un aumento significativo de &#233;stos tras la trasplantectom&#237;a&#44; no lo relacionan con la supervivencia del injerto37&#46;<br></br>Para algunos autores esto es s&#243;lo un fen&#243;meno transitorio y el porcentaje de pacientes inmunizados desciende a lo largo del tiempo hasta igualarse con el de los pacientes no nefrectomizados27&#46; Johnston et al&#46; describieron dos tipos de comportamiento tras la nefrectom&#237;a en funci&#243;n de la tasa de anticuerpos anti-HLA previa&#59; los pacientes nefrectomizados con un PRA menor del 30&#37; antes del primer trasplante tienen un PRA previo al retrasplante significativamente mayor que los no nefrectomizados&#44; y aquellos pacientes con un PRA mayor del 30&#37; antes del primer trasplante no presentan diferencias significativas en el PRA en el retrasplante&#44; est&#233;n nefrectomizados o no31&#46;<br></br>Existe igualmente la controversia respecto a que una mayor sensibilizaci&#243;n modifica la supervivencia de un segundo injerto&#46; Sumrani et al&#46; describen que la nefrectom&#237;a antes del retrasplante se asocia con una mayor incidencia de disfunci&#243;n primaria del segundo injerto y una menor supervivencia al a&#241;o32&#46; Otros autores encuentran que la trasplantectom&#237;a tras p&#233;rdida precoz del injerto se asocia con menor riesgo de p&#233;rdida del segundo injerto &#40;relacionada con un descenso de muerte con injerto renal funcionante&#44; m&#225;s que con una mejor&#237;a de la supervivencia del injerto&#41;&#44; ocurriendo a la inversa en la trasplantectom&#237;a tras p&#233;rdida tard&#237;a de &#233;ste31&#46; Para Yagmurdur et al&#46;&#44; aquellos pacientes retrasplantados sometidos a nefrectom&#237;a previa que permanecen durante m&#225;s tiempo en di&#225;lisis &#233;ste es el factor que determina una menor supervivencia del injerto38&#46; Sin embargo&#44; Ahmad et al&#46; no encontraron diferencias en la supervivencia de los injertos ni de pacientes que hab&#237;an sido sometidos a hemodi&#225;lisis previo al retrasplante37&#46; En este sentido&#44; recientemente se ha descrito que&#44; con las nuevas y m&#225;s sensibles t&#233;cnicas de determinaci&#243;n de anticuerpos espec&#237;ficos de donante &#40;&#171;luminex single antigen assay&#187;&#41;&#44; un porcentaje importante de pacientes con determinaciones de anticuerpos pretrasplante por CDC o ELISA negativos resultaron positivos&#46; El mayor n&#250;mero de rechazos y fallos del injerto en el retrasplante se document&#243; en los pacientes con trasplantectom&#237;as tempranas &#40;&#60; 6 meses&#41; y en los que recibieron injertos de donantes a&#241;osos39&#46;<br></br>La decisi&#243;n de efectuar una trasplantectom&#237;a o embolizaci&#243;n del injerto no funcionante tras la vuelta a di&#225;lisis debe individualizarse&#44; considerando todos los factores anteriormente expuestos&#46; Ser&#237;a recomendable la monitorizaci&#243;n de los anticuerpos preformados con los nuevos y m&#225;s sensibles m&#233;todos antes y despu&#233;s de la nefrectom&#237;a&#44; as&#237; como&#44; antes del retrasplante&#44; ayudar a seleccionar el donante y la terapia inmunosupresora id&#243;nea para aquellos pacientes de mayor riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la escasa evidencia m&#233;dica acumulada sobre la actitud a tomar con los enfermos que portan injertos no funcionantes en su vuelta a di&#225;lisis&#44; est&#225; claramente establecida la indicaci&#243;n de trasplantectom&#237;a ante la presencia del s&#237;ndrome de intolerancia al injerto&#44; rechazo hiperagudo&#44; procesos neopl&#225;sicos u otros que comporten elevado riesgo de rotura de &#233;ste&#46;&#160;El s&#237;ndrome de inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; con par&#225;metros de anemia y desnutrici&#243;n que no puedan explicarse por otras causas&#44; constituir&#237;a hoy en d&#237;a una nueva indicaci&#243;n de trasplantectom&#237;a&#44; dadas sus implicaciones pron&#243;sticas &#40;aumento de morbimortalidad&#41; en estos pacientes&#46; El mantenimiento del tratamiento inmunosupresor no es aconsejable por llevar asociado un incremento en la tasa de infecciones y eventos cardiovasculares&#46;&#160;Siempre que no existan contraindicaciones&#44; se deber&#237;a plantear la embolectom&#237;a frente a la trasplantectom&#237;a&#44; por ser un procedimiento menos invasivo&#44; asociado a menor tasa de complicaciones y reducci&#243;n de la estancia hospitalaria&#46;&#160;En cualquier caso&#44; es aconsejable individualizar la indicaci&#243;n de la trasplantectom&#237;a en estos pacientes&#44; monitorizando el nivel de anticuerpos anti-HLA tras el procedimiento&#46;&#160;Se hacen necesarios m&#225;s estudios controlados y de mayor tama&#241;o muestral que ayuden a unificar criterios en el manejo de estos enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11100&#95;108&#95;19880&#95;es&#95;11100&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11100_108_19880_es_11100_f1.jpg" alt="Algoritmo terap&#233;utico tras p&#233;rdida de funci&#243;n del injerto renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Algoritmo terap&#233;utico tras p&#233;rdida de funci&#243;n del injerto renal</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 18 6 24
2024 Octubre 152 38 190
2024 Septiembre 144 30 174
2024 Agosto 131 61 192
2024 Julio 116 41 157
2024 Junio 123 72 195
2024 Mayo 135 58 193
2024 Abril 143 49 192
2024 Marzo 115 33 148
2024 Febrero 76 49 125
2024 Enero 76 30 106
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2023 Enero 86 36 122
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2022 Junio 124 42 166
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2021 Diciembre 119 44 163
2021 Noviembre 120 51 171
2021 Octubre 119 52 171
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2021 Agosto 126 47 173
2021 Julio 161 43 204
2021 Junio 118 27 145
2021 Mayo 146 96 242
2021 Abril 196 60 256
2021 Marzo 178 67 245
2021 Febrero 89 38 127
2021 Enero 90 41 131
2020 Diciembre 150 31 181
2020 Noviembre 120 21 141
2020 Octubre 92 23 115
2020 Septiembre 83 22 105
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2019 Diciembre 116 24 140
2019 Noviembre 140 26 166
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2019 Agosto 102 28 130
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2019 Junio 157 29 186
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