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por su similar concentraci&#243;n respecto al Ca s&#233;rico&#44; observ&#225;ndose que los pacientes absorb&#237;an poco Ca y terminaban con hipocalcemia&#46; Con el reconocimiento de la relaci&#243;n entre hipocalcemia e hiperparatiroidismo &#40;HPT&#41; a finales de dicha d&#233;cada&#44; se recomend&#243; el uso de concentraciones de 3&#44;5 mEq&#47;l&#44; que se mantuvieron durante largo tiempo como el est&#225;ndar de elecci&#243;n por el adecuado control del HPT<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el uso de captores de f&#243;sforo &#40;P&#41; c&#225;lcicos y la introducci&#243;n del calcitriol en el tratamiento de los pacientes en HD&#44; se observ&#243; un aumento de los episodios de hipercalcemia&#44; lo que llev&#243; a una revaloraci&#243;n a la baja de las concentraciones de Ca en el ba&#241;o de di&#225;lisis a 2&#44;5-3&#44;0 mEq&#47;l<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Posteriormente&#44; la introducci&#243;n de los captores de P no c&#225;lcicos y de los calcimim&#233;ticos vari&#243; el escenario de la calcemia predi&#225;lisis&#46; As&#237;&#44; las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">6</span> recomendaron objetivos de Ca entre 8&#44;4-9&#44;5 mg&#47;dl y posteriormente las KDIGO<span class="elsevierStyleSup">7</span> sugirieron niveles de Ca acordes a la normalidad de cada laboratorio&#46; Estos objetivos fueron recogidos en las gu&#237;as de manejo de las alteraciones del metabolismo &#243;seo-mineral en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para valorar de una forma m&#225;s precisa las variaciones del Ca durante las sesiones de HD e individualizar su prescripci&#243;n en el l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; en el presente estudio se compararon diferentes concentraciones de Ca en el l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; los cambios pre y poshemodi&#225;lisis y sus implicaciones en el control del metabolismo fosfoc&#225;lcico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio prospectivo de intervenci&#243;n con 98 pacientes en HD&#44; 68 hombres y 30 mujeres&#44; de 59&#44;3 &#177; 15 a&#241;os &#40;intervalo 24-68&#41;&#44; en programa cr&#243;nico durante 42&#44;6 &#177; 49 meses&#46; La etiolog&#237;a de su enfermedad renal cr&#243;nica era de 17 pacientes con nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; 14 con poliquistosis renal&#44; 21 con nefropat&#237;a isqu&#233;mica&#44; 5 con nefropat&#237;a tubulointersticial&#44; 16 con glomerulonefritis cr&#243;nica&#59; causas urol&#243;gicas&#58; 4&#59; otras causas&#58; 6 pacientes&#59; 15 no filiadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes se dializaron con monitores 4008 S o 5008 &#40;Fresenius&#41;&#44; el 86&#37; con hemodiafiltraci&#243;n on-line &#40;HDF OL&#41; posdilucional y el resto &#40;14&#37;&#41; con HD de alto flujo&#44; dializadores helixona de 1&#44;4-1&#44;8 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o poliamida de 2&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; tiempo de di&#225;lisis&#58; 317 &#177; 86 minutos &#40;intervalo&#58; 150-480 min&#41;&#59; flujo sangu&#237;neo&#58; 411 &#177; 32 ml&#47;min &#40;350-500 ml&#47;min&#41;&#59; flujo de ba&#241;o&#58; 612 &#177; 146 ml&#47;min &#40;400-800 ml&#47;min&#41;&#59; volumen convectivo&#58; 23&#44;5 &#177; 14 l &#40;intervalo&#58; 0-55 l&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A cada paciente le fueron realizadas dos sesiones en las que s&#243;lo se variaba la concentraci&#243;n de Ca en el ba&#241;o&#44; 2&#44;5 mEq&#47;l &#40;grupo Ca25&#41; o 3&#44;0 mEq&#47;l &#40;grupo Ca30&#41;&#44; en la sesi&#243;n intermedia de la semana&#44; con un intervalo entre ambas sesiones de una semana&#44; sin cambiar los par&#225;metros de HD restantes&#46; Se aleatoriz&#243; el orden de sesi&#243;n con Ca 2&#44;5 o Ca 3&#44;0 mEq&#47;l&#46; En cada una de las sesiones de HD se realiz&#243; anal&#237;tica para Ca&#44; P y parathormona &#40;PTH&#41; intacta predi&#225;lisis &#40;extracci&#243;n directamente del paciente&#41; y posdi&#225;lisis&#44; extray&#233;ndose de la toma arterial tras esperar un minuto con el flujo sangu&#237;neo a 50 ml&#47;min&#46; La PTH se analiz&#243; con reactivo de la casa DiaSorin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; El coeficiente de variaci&#243;n de la determinaci&#243;n del Ca era del 1&#44;64&#37;&#44; y para el P&#44; del 1&#44;98&#37;&#46; No se realizaron correcciones para los valores de calcemia posdi&#225;lisis por hemoconcentraci&#243;n o cambios en las concentraciones de alb&#250;mina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogi&#243; tambi&#233;n la medicaci&#243;n de cada paciente relacionada con el metabolismo Ca-P &#40;calcimim&#233;ticos&#44; paricalcitol y captores de P&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresaron como la media aritm&#233;tica &#177; desviaci&#243;n t&#237;pica&#46; Para el an&#225;lisis de la significaci&#243;n estad&#237;stica de par&#225;metros cuantitativos se ha empleado el test de la <span class="elsevierStyleItalic">t </span>de Student para datos pareados o no pareados&#44; o el test de ANOVA para datos repetidos &#40;prueba de Newman-Keuls&#41;&#46; Se ha considerado estad&#237;sticamente significativa una p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron en total 196 sesiones&#44; que fueron bien toleradas&#44; sin observar ning&#250;n episodio de hipotensi&#243;n&#44; hipertensi&#243;n o arritmia atribuible al cambio del Ca en el ba&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La media de Ca predi&#225;lisis fue de 8&#44;81 &#177; 0&#44;65 mg&#47;dl para el grupo Ca25&#44; y de 8&#44;88 &#177; 0&#44;61 mg&#47;dl para el grupo Ca30&#46; La media de P predi&#225;lisis fue de 4&#44;01 &#177; 1&#44;3 y 4&#44;19 &#177; 1&#44;2 mg&#47;dl para el grupo Ca25 y Ca30&#44; respectivamente&#46; La media de PTH predi&#225;lisis fue de 352 &#177; 288 y 369 &#177; 310 pg&#47;ml&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se puede ver en la figura 1&#44; los valores de Ca pre y posdi&#225;lisis en el grupo Ca25 no presentaron diferencias significativas&#44; mientras que en el grupo Ca30 se apreci&#243; un incremento significativo&#46; El P posdi&#225;lisis se redujo significativamente de forma similar en los grupos Ca25 y Ca30&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variaciones en el Ca durante la sesi&#243;n de di&#225;lisis se acompa&#241;aron de cambios en orden inverso en la PTH&#46; Para el grupo Ca25&#44; la PTH posdi&#225;lisis no present&#243; variaciones significativas&#44; 352 &#177; 287 pg&#47;ml predi&#225;lisis frente a 332 &#177; 289 pg&#47;ml posdi&#225;lisis&#46; En el grupo Ca30&#44; con una media de PTH predi&#225;lisis de 369 &#177; 311&#44; se redujo a 181 &#177; 227 pg&#47;ml posdi&#225;lisis &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; producto de la inhibici&#243;n producida por la mayor calcemia posdi&#225;lisis en este grupo de tratamiento &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis por subgrupos&#58; balance individualizado del calcio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con el objetivo de caracterizar de una manera m&#225;s individualizada los resultados&#44; se dividieron los pacientes seg&#250;n los valores de Ca predi&#225;lisis y se reanalizaron los datos con los siguientes subgrupos&#58; Ca &#60; 8&#44;5 mg&#47;dl &#40;subgrupo 1&#41;&#44; Ca entre 8&#44;5-9&#44;0 mg&#47;dl &#40;subgrupo 2&#41;&#44; Ca 9&#44;0-9&#44;5 mg&#47;dl &#40;subgrupo 3&#41; y pacientes con Ca &#62; 9&#44;5 mg&#47;dl &#40;subgrupo 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo Ca25</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subgrupo 1 </span>&#40;Ca &#60; 8&#44;5 mg&#47;dl&#41;&#44; n &#61; 30&#46; Partiendo de un Ca de 8&#44;07 &#177; 0&#44;44&#44; la calcemia posdi&#225;lisis se increment&#243; a 8&#44;74 &#177; 0&#44;41 mg&#47;dl&#44; p &#60; 0&#44;001 &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 30 pacientes de este subgrupo&#44; 25 &#40;83&#44;3&#37;&#41; presentaron un aumento del Ca posdi&#225;lisis&#44; 2 &#40;6&#44;7&#37;&#41; se mantuvieron estables y los 3 restantes &#40;10&#37;&#41; presentaron un descenso al final de la di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subgrupo 2 </span>&#40;Ca 8&#44;5-9&#44;0 mg&#47;dl&#41;&#44; n &#61; 31&#46; La media de Ca predi&#225;lisis&#44; 8&#44;75 &#177; 0&#44;17&#44; se increment&#243; a 9&#44;01 &#177; 0&#44;48 mg&#47;dl posdi&#225;lisis&#44; p &#60; 0&#44;01 &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 31 pacientes de este subgrupo&#44; 19 &#40;61&#44;3&#37;&#41; mostraron un incremento del Ca posdi&#225;lisis&#44; 2 &#40;6&#44;4&#37;&#41; permanecieron sin cambios y 10 &#40;32&#44;3&#37;&#41; presentaron una disminuci&#243;n del Ca posdi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subgrupo 3 </span>&#40;Ca 9&#44;0-9&#44;5 mg&#47;dl&#41;&#44; n &#61; 23&#46; No se encontraron diferencias significativas entre el Ca pre y posdi&#225;lisis &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 31 pacientes de este subgrupo&#44; 9 &#40;39&#44;1&#37;&#41; presentaron un incremento del Ca final&#44; 3 &#40;13&#37;&#41; no mostraron cambios y 11 &#40;47&#44;8&#37;&#41; presentaron una disminuci&#243;n del Ca posdi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subgrupo 4 </span>&#40;Ca &#62; 9&#44;5 mg&#47;dl&#41;&#44; n &#61; 14&#46; El Ca predi&#225;lisis&#44; 9&#44;77 &#177; 0&#44;22&#44; disminuy&#243; ligeramente a 9&#44;33 &#177; 0&#44;41 mg&#47;dl posdi&#225;lisis&#44; p &#60; 0&#44;01 &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para este subgrupo&#44; s&#243;lo en un paciente &#40;7&#44;1&#37;&#41; aument&#243; el Ca final&#44; en&#160;otro &#40;7&#44;1&#37;&#41; no se mostraron cambios y los dem&#225;s &#40;85&#44;7&#37;&#41; presentaron una reducci&#243;n del Ca final&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El P se redujo en todos los subgrupos de forma similar&#44; independientemente de los niveles predi&#225;lisis de Ca de cada subgrupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variaciones en la PTH pre y posdi&#225;lisis en los cuatro subgrupos no mostraron cambios significativos &#40;figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el subgrupo 4&#44; pacientes con calcemias predi&#225;lisis m&#225;s altas presentaron tambi&#233;n niveles de P y PTH m&#225;s elevados&#44; reflejando que es el subgrupo de m&#225;s dif&#237;cil control de metabolismo fosfoc&#225;lcico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo Ca30</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando el Ca utilizado en el l&#237;quido de di&#225;lisis fue de 3&#44;0 mEq&#47;l&#44; todos los subgrupos mostraron un incremento significativo del Ca posdi&#225;lisis &#40;figura 2&#41;&#46; Estas diferencias eran menores en los subgrupos que part&#237;an de valores m&#225;s elevados de Ca predi&#225;lisis&#58; incrementos del 19&#44;2&#37;&#44; 16&#44;3&#37;&#44; 13&#44;0&#37; y 7&#44;5&#37; en los subgrupos 1&#44; 2&#44; 3 y 4&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los 4 subgrupos este incremento del Ca posdi&#225;lisis se acompa&#241;&#243; de una reducci&#243;n significativa de los valores PTH posdi&#225;lisis &#40;figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso del P&#44; al igual que en el grupo Ca25&#44; se redujo en todos los subgrupos de forma similar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Influencia de la medicaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con objeto de valorar si la medicaci&#243;n para el control del metabolismo fosfoc&#225;lcico influ&#237;a sobre el comportamiento del Ca durante la sesi&#243;n de HD&#44; analizamos los pacientes en funci&#243;n de si recib&#237;an o no paricalcitol &#40;100&#37; endovenoso&#41;&#44; cinacalcet y captores de P con aporte de Ca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se pueden observar los niveles de Ca&#44; P y PTH pre y posdi&#225;lisis en los pacientes que recib&#237;an paricalcitol&#44; cinacalcet o captores c&#225;lcicos&#46; Se puede observar la poca influencia de tomar o no esta medicaci&#243;n en las variaciones de la calcemia durante la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#59; se muestra c&#243;mo el principal determinante de los cambios en la calcemia era la concentraci&#243;n de Ca del l&#237;quido de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Influencia de la duraci&#243;n de di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al tiempo de di&#225;lisis&#44; el 76&#37; de los pacientes se dializaron durante 4-5 horas&#44; el 19&#37; recibieron 8 horas de di&#225;lisis &#40;esquema de di&#225;lisis larga nocturna&#41;&#44; y el 5&#37; restante&#44; menos de 3 horas &#40;esquema de di&#225;lisis diaria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que se dializaron menos de 3 horas mostraron valores predi&#225;lisis de Ca similares a los que lo hicieron 4-5 o m&#225;s de 8 horas&#44; con valores de Ca posdi&#225;lisis similares&#44; 9&#44;26 &#177; 0&#44;4 vs&#46; 8&#44;94 &#177; 0&#44;6 y 9&#44;13 &#177; 0&#44;5 mg&#47;dl &#40;no significativa &#91;ns&#93;&#41; cuando los pacientes se dializaban en el grupo Ca25&#46; Cuando se dializaban con Ca30&#44; el Ca posdi&#225;lisis se increment&#243; de forma significativa independientemente de la duraci&#243;n de di&#225;lisis &#40;tabla 1&#41;&#46; Por tanto&#44; se observa que el tiempo de di&#225;lisis tiene poca influencia en los cambios de calcemia durante la sesi&#243;n de di&#225;lisis y que los cambios intradi&#225;lisis de Ca dependen de la elecci&#243;n de la concentraci&#243;n de Ca del l&#237;quido de di&#225;lisis y&#44; en menor medida&#44; de los valores de Ca predi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Influencia de la modalidad de di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la modalidad de tratamiento&#44; un 14&#37; de los pacientes se dializaron con HD de alto flujo&#44; y un 86&#37; con HDF OL&#44; con un volumen de reinfusi&#243;n de 24&#44;1 &#177; 14 litros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se puede observar los niveles de Ca&#44; P y PTH pre y posdi&#225;lisis separados por ambas modalidades de tratamiento&#46; Se puede observar asimismo la poca influencia de dializarse con HD o HDF OL en las variaciones de la calcemia durante la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#44; mostrando de nuevo c&#243;mo el principal determinante fue la concentraci&#243;n de Ca del l&#237;quido de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La homeostasis del metabolismo del Ca y el P y el control del HPT secundario representan aspectos muy importantes en la insuficiencia renal y en los pacientes en di&#225;lisis&#46; El aumento del P s&#233;rico y del producto Ca x P es reconocido como un factor de mortalidad por el aumento del riesgo cardiovascular en esta poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n adecuada de la concentraci&#243;n de Ca en el dializado resulta crucial en el manejo de los pacientes en di&#225;lisis&#59; el balance positivo de Ca se asocia con calcificaciones vasculares&#44; mientras que la p&#233;rdida puede desencadenar HPT y disminuci&#243;n de masa &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad se dispone comercialmente de tres presentaciones de Ca para los ba&#241;os de HD&#58; Ca 1&#44;25 mmol&#47;l &#40;2&#44;5 mEq&#47;l&#41;&#44; Ca 1&#44;5 mmol&#47;l &#40;3&#44;0 mEq&#47;l&#41;&#44; Ca 1&#44;75 mmol&#47;l &#40;3&#44;5 mEq&#47;l&#41;&#46; No hay consenso sobre cu&#225;l es el contenido ideal de Ca en el l&#237;quido de di&#225;lisis&#59; probablemente no existe la concentraci&#243;n ideal<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Las concentraciones bajas de Ca &#40;1&#44;25-1&#44;50 mmol&#47;l&#41; tienen como ventaja que reducen el riesgo de hipercalcemia&#44; permiten el uso de vitamina D y captores de f&#243;sforo c&#225;lcicos y evitan la enfermedad &#243;sea adin&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Dentro de las desventajas&#44; se ha descrito una peor tolerancia hemodin&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; mayor predisposici&#243;n a arritmias<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span> y est&#237;mulo de la PTH con el desarrollo de HPT secundario <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o empeoramiento en los pacientes que ya lo presentan<span class="elsevierStyleSup">13&#44; 14</span>&#46; Las concentraciones altas de Ca ofrecen un mejor control de HPT secundario&#44; pero con el riesgo de hipercalcemia si al paciente no se le sigue de forma estrecha<span class="elsevierStyleSup">2&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hist&#243;ricamente se comenzaron a utilizar concentraciones de Ca de 2&#44;5 mEq&#47;l por su similar concentraci&#243;n al Ca s&#233;rico&#44; pero se observ&#243; que los pacientes absorb&#237;an poco Ca y presentaban frecuentes cuadros de hipocalcemia&#46; Con el reconocimiento de la relaci&#243;n entre hipocalcemia e HPT&#44; a finales de los a&#241;os sesenta se promulg&#243; el uso de concentraciones de 3&#44;5 mEq&#47;l&#44; que se mantuvieron durante largo tiempo como el est&#225;ndar de elecci&#243;n por el adecuado control del HPT y el descenso de casos de hipocalcemia<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la introducci&#243;n del calcitriol&#44; mejorando la absorci&#243;n de Ca a nivel intestinal&#44; y el cambio gradual de captores de P c&#225;lcicos que sustituyeron el aluminio&#44; se observ&#243; una ganancia excesiva de Ca con el riesgo de las complicaciones previamente comentadas&#46; Todo ello&#44; sumado a una mayor prevalencia de la enfermedad &#243;sea adin&#225;mica que se relacion&#243; con los balances positivos de Ca&#44; llev&#243; a que en las &#250;ltimas d&#233;cadas se recomendara el uso de l&#237;quido de di&#225;lisis con concentraciones de Ca 2&#44;5 mEq&#47;l<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas de manejo del metabolismo fosfoc&#225;lcico han evolucionado en los &#250;ltimos a&#241;os a tenor de los nuevos conocimientos y los diferentes estudios&#46; Las K&#47;DOQI aconsejaban el uso de Ca 2&#44;5 mEq&#47;l en el a&#241;o 2003&#59; dos a&#241;os despu&#233;s las mismas gu&#237;as recomendaban el uso de ba&#241;os con Ca 2&#44;5 mEq&#47;l en pacientes tratados con quelantes a base de Ca&#44; y el uso de l&#237;quidos con Ca 3&#44;0 mEq&#47;l para aquellos pacientes que no reciben sales c&#225;lcicas&#44; teniendo en cuenta los niveles de Ca s&#233;rico y el uso o no de an&#225;logos de vitamina D<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Las gu&#237;as KDIGO en el a&#241;o 2009 dejan la decisi&#243;n a criterio del cl&#237;nico&#44; pues no dan criterios exactos de recomendaci&#243;n de una u otra concentraci&#243;n de Ca<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo hemos analizado los pacientes seg&#250;n su calcemia predi&#225;lisis&#44; como punto de partida de la individualizaci&#243;n&#44; valorando c&#243;mo la elecci&#243;n de un l&#237;quido de di&#225;lisis de Ca25 o Ca30 repercut&#237;a sobre el Ca y la PTH posdi&#225;lisis&#46; En el grupo Ca25 se comprob&#243; que los pacientes con calcemias predi&#225;lisis m&#225;s bajas presentaron un discreto incremento en el Ca posdi&#225;lisis con tendencia a la supresi&#243;n de la PTH&#59; los pacientes con Ca predi&#225;lisis entre 8&#44;5 y 9&#44;5 mg&#47;dl mantuvieron estables los valores de Ca y PTH pre y posdi&#225;lisis&#44; mientras que los pacientes con Ca inicial &#62; 9&#44;5 mg&#47;dl presentaron un discreto descenso del Ca posdi&#225;lisis con una tendencia al aumento de la PTH&#46; Sin embargo&#44; en el grupo Ca30 se observ&#243; un incremento del Ca posdi&#225;lisis con una marcada reducci&#243;n de la PTH&#44; siendo estas diferencias m&#225;s destacables en los subgrupos que part&#237;an con valores m&#225;s bajos de Ca predi&#225;lisis&#46; Las presentes observaciones del comportamiento del Ca posdi&#225;lisis y su estrecha relaci&#243;n con los cambios de PTH posdi&#225;lisis sugieren que la determinaci&#243;n del Ca posdi&#225;lisis podr&#237;a ser una herramienta f&#225;cil&#44; pr&#225;ctica y asequible para evaluar las variaciones intradi&#225;lisis de Ca y PTH que permitir&#237;an valorar de una forma individualizada la repercusi&#243;n de la prescripci&#243;n dial&#237;tica y&#44; concretamente&#44; de la concentraci&#243;n de Ca del l&#237;quido de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; hay que ser cautos en la interpretaci&#243;n de los resultados posdi&#225;lisis tanto del Ca como de la PTH y hay que tener en mente la cin&#233;tica del Ca<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Durante el proceso dial&#237;tico&#44; se producen varios cambios que afectan al Ca posdi&#225;lisis&#44; como las variaciones en el Ca unido a prote&#237;nas relacionadas con los cambios de pH&#44; bicarbonato y otros iones&#59; la hemoconcentraci&#243;n y&#44; finalmente&#44; el proceso de rebote o reequilibrio intercompartimental posdi&#225;lisis&#44; que podr&#237;a durar hasta 180 minutos tras finalizar la di&#225;lisis&#46; En este sentido&#44; varios estudios han observado un incremento del HPT a medio o largo plazo cuando se utiliza de forma generalizada un Ca de 2&#44;5 mEq&#47;l&#46; Al Aly et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> y Fern&#225;ndez et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span> mostraron c&#243;mo los pacientes dializados con ba&#241;os de Ca25 presentaban niveles de PTH m&#225;s elevados a largo plazo&#44; con un aumento de los casos de HPT hasta del 75&#37;&#46; Asimismo&#44; Molina et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span> compararon a medio plazo el cambio de Ca l&#237;quido de di&#225;lisis de 2&#44;5 mEq&#47;l a 3&#44;0 mEq&#47;l observando que&#44; en ausencia de hipercalcemia o excesiva supresi&#243;n de PTH&#44; los pacientes tratados con concentraci&#243;n de Ca en el l&#237;quido de dializado 3&#44;0 mEq&#47;l mejoraron el control del HPT sin riesgo de hipercalcemias graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas convectivas de HDF OL utilizan el mismo l&#237;quido de di&#225;lisis como l&#237;quido de sustituci&#243;n y&#44; por tanto&#44; al contener Ca&#44; influyen tambi&#233;n en el control del Ca&#46; En este estudio hemos observado que&#44; cuando se utiliza un Ca25&#44; no se presentan cambios en el Ca final entre los pacientes que se dializan con HD o HDF OL&#46; Cuando se utiliza un ba&#241;o de Ca30&#44; el incremento en el Ca final es ligeramente m&#225;s elevado en modalidad de HDF OL que en HD&#44; 15&#44;1 vs&#46; 13&#44;2&#37; respectivamente&#44; con una reducci&#243;n similar de la PTH &#40;50&#44;5 vs&#46; 53&#44;0&#37;&#41;&#46; Por tanto&#44; la modalidad de di&#225;lisis tendr&#237;a poca o ninguna influencia sobre las variaciones del Ca intradi&#225;lisis&#46;&#160;Malberti et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> sostienen estos resultados mostrando los pocos cambios observados al comparar HD con HDF&#44; a pesar de que en este estudio observaron un ligero balance negativo de Ca i&#243;nico tanto en HD como en HDF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante destacar que la din&#225;mica del comportamiento del equilibrio Ca-P-PTH est&#225; en constante movimiento&#44; y el hecho de escoger uno u otro Ca del l&#237;quido de di&#225;lisis deber&#225; ser una decisi&#243;n acorde a la tendencia del comportamiento del paciente y sus anal&#237;ticas evolutivas&#59; no se aconseja tomar decisiones sobre determinaciones aisladas sin tener en cuenta el contexto del paciente&#46; En este sentido&#44; es de destacar en los &#250;ltimos a&#241;os la mejora en el control del metabolismo fosfoc&#225;lcico&#44; gracias a la incorporaci&#243;n de los tratamientos con paricalcitol y cinacalcet<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; El efecto de estos f&#225;rmacos se produce esencialmente durante el per&#237;odo interdi&#225;lisis&#59; en el presente estudio se ha observado la poca influencia sobre los cambios intradi&#225;lisis de la calcemia o de la PTH cuando analizamos si recib&#237;an o no estos f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la individualizaci&#243;n en la elecci&#243;n de la concentraci&#243;n de Ca del l&#237;quido de di&#225;lisis es una prescripci&#243;n a tener en cuenta para el adecuado control de la calcificaci&#243;n en los pacientes en di&#225;lisis&#44; que depende de la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; din&#225;mica e individual de los pacientes renales cr&#243;nicos&#46; La valoraci&#243;n de la calcemia predi&#225;lisis&#44; as&#237; como la determinaci&#243;n de la calcemia posdi&#225;lisis&#44; pueden ser de gran ayuda para la individualizaci&#243;n del l&#237;quido de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11391&#95;108&#95;29817&#95;es&#95;11391&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11391_108_29817_es_11391_t1.jpg" alt="Influencia del tratamiento farmacol&#243;gico&#44; duraci&#243;n de di&#225;lisis y modalidad de di&#225;lisis sobre el metabolismo fosfoc&#225;lcico&#44; sobre el calcio pre y posdi&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Influencia del tratamiento farmacol&#243;gico&#44; duraci&#243;n de di&#225;lisis y modalidad de di&#225;lisis sobre el metabolismo fosfoc&#225;lcico&#44; sobre el calcio pre y posdi&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11391&#95;108&#95;29818&#95;es&#95;11391&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11391_108_29818_es_11391_f1.jpg" alt="Comparaci&#243;n de la calcemia&#44; fosforemia y parathormona intacta pre y posdi&#225;lisis en los grupos ba&#241;o de di&#225;lisis de Ca25 y Ca30 analizados"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Comparaci&#243;n de la calcemia&#44; fosforemia y parathormona intacta pre y posdi&#225;lisis en los grupos ba&#241;o de di&#225;lisis de Ca25 y Ca30 analizados</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11391&#95;108&#95;29819&#95;es&#95;11391&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11391_108_29819_es_11391_f2.jpg" alt="Comparaci&#243;n de la calcemia pre y posdi&#225;lisis&#44; 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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Calcium is one of the key elements to consider in patients on dialysis due to its relationship with cardiovascular risk&#46; The introduction of non-calcium-based phosphate binders and calcimimetics has changed the setting for pre-dialysis serum calcium in recent years from 9&#46;5-10&#46;5mg&#47;dl to 8&#46;5-9&#46;5mg&#47;dl&#46; To assess more accurately the changes in calcium &#40;Ca&#41; during haemodialysis sessions and to individualise prescriptions&#44; the aim of this study was to assess the intradialytic changes of two different dialysate Ca concentrations before and after hemodialysis and their implications in controlling calcium-phosphate metabolism&#46; <span class="elsevierStyleBold">Patients and method&#58;</span> We analysed 98 patients with a mean age of 59&#46;3&#177;15 years&#44; 68 of which were men and 30 women&#46; Each patient received two HD sessions with two different dialysate Ca concentrations&#58; 2&#46;5mEq&#47;l &#40;Ca25 group&#41; or 3&#46;0mEq&#47;l &#40;Ca30 group&#41;&#46; Pre- and post-dialysis Ca&#44; phosphorus &#40;P&#41; and PTH were determined&#44; and associated medications were recorded&#46; For a more individualised analysis&#44; patients were divided into four subgroups of Ca&#60;8&#46;5mg&#47;dl&#44; 8&#46;5-9&#46;0mg&#47;dl&#44; 9&#46;0-9&#46;5mg&#47;dl&#44; and &#62;9&#46;5mg&#47;dl&#44; according to pre-dialysis serum calcium levels&#46; <span class="elsevierStyleBold">Results&#58; </span>There were no differences in pre-dialysis values &#8203;&#8203;of Ca&#58; 8&#46;81&#177;0&#46;65 &#40;CA25&#41; and 8&#46;88&#177;0&#46;61 &#40;CA30&#41;&#44; P&#58; 4&#46;01&#177;1&#46;3 &#40;CA25&#41; and 4&#46;19&#177;1&#46;2 &#40;CA30&#41;&#44; or PTH&#58; 352&#177;288 &#40;CA25&#41; and 369&#177;310 &#40;CA30&#41;&#46; Post-dialysis Ca and PTH did not change significantly with CA25 dialysate&#44; although there was a significant post-dialysis Ca increase to 10&#46;2&#177;0&#46;6 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;001&#41; accompanied by a decrease in post-dialysis PTH &#40;181&#177;227&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;001&#41; with CA30&#46; However&#44; with CA25 dialysate&#44; when different subgroups of pre-dialysis Ca were analysed&#58; &#60;8&#46;5mg&#47;dl &#40;30&#46;6&#37;&#41;&#44; 8&#46;5-9&#46;0mg&#47;dl &#40;31&#46;6&#37;&#41;&#44; 9&#46;1-9&#46;5mg&#47;dl &#40;23&#46;5&#37;&#41; and &#62;9&#46;5mg&#47;dl &#40;14&#46;3&#37;&#41; we observed a Ca increase during the session in the &#60;8&#46;5 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;001&#41; and 8&#46;5-9&#46;0 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;01&#41; subgroups&#46; Ca was unchanged in the 9&#46;1-9&#46;5 group and Ca decreased when the initial Ca values were &#62;9&#46;5mg&#47;dL &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;01&#41;&#46; A Ca increase &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;001&#41; and a decrease in PTH &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;01&#41; were observed in all subgroups with CA30 dialysate&#46; A total of 42&#37; of patients were taking calcimimetics&#44; 47&#37; paricalcitol&#44; and 32&#37; calcium-based phosphate binders&#44; although these drugs were not linked with pre- or post-dialysis Ca levels in or dialysate treatment&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusion&#58;</span> We concluded that the prescription of Ca dialysate needs to be individualised based on pre- and post-dialysis Ca values and the need for an increase&#44; decrease&#44; or no changes in post-dialysis calcium in relation to the clinical condition of the patient&#8217;s phosphorous-calcium metabolism&#46;</p>"
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Individualización del calcio en el baño de diálisis: una asignatura pendiente
Dialysate calcium individualisation: a pending issue
Francisco Maduella, Néstor Rodriguezb, Néstor Rodrígueza, Marta Arias Guillénb, Marta Arias-Guilléna, Sonia Jimenezb, Sonia Jiméneza, Belen Alemanyb, Belén Alemanya, Carlos Durána, Néstor Fontseréa, Manel Veraa, Montserrat Carreraa, Carola Arcala, Nuria Péreza, Aleix Casesb, Aleix Casesa, Josep M Campistolb, Josep M. Campistola
a Servicio de Nefrología y Trasplante Renal, Hospital Clínic, Barcelona,
b Servicio de Nefrología y Trasplante Renal, Hospital Clinic Barcelona, Barcelona, Barcelona, Spain,
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por su similar concentraci&#243;n respecto al Ca s&#233;rico&#44; observ&#225;ndose que los pacientes absorb&#237;an poco Ca y terminaban con hipocalcemia&#46; Con el reconocimiento de la relaci&#243;n entre hipocalcemia e hiperparatiroidismo &#40;HPT&#41; a finales de dicha d&#233;cada&#44; se recomend&#243; el uso de concentraciones de 3&#44;5 mEq&#47;l&#44; que se mantuvieron durante largo tiempo como el est&#225;ndar de elecci&#243;n por el adecuado control del HPT<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el uso de captores de f&#243;sforo &#40;P&#41; c&#225;lcicos y la introducci&#243;n del calcitriol en el tratamiento de los pacientes en HD&#44; se observ&#243; un aumento de los episodios de hipercalcemia&#44; lo que llev&#243; a una revaloraci&#243;n a la baja de las concentraciones de Ca en el ba&#241;o de di&#225;lisis a 2&#44;5-3&#44;0 mEq&#47;l<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Posteriormente&#44; la introducci&#243;n de los captores de P no c&#225;lcicos y de los calcimim&#233;ticos vari&#243; el escenario de la calcemia predi&#225;lisis&#46; As&#237;&#44; las gu&#237;as K&#47;DOQI<span class="elsevierStyleSup">6</span> recomendaron objetivos de Ca entre 8&#44;4-9&#44;5 mg&#47;dl y posteriormente las KDIGO<span class="elsevierStyleSup">7</span> sugirieron niveles de Ca acordes a la normalidad de cada laboratorio&#46; Estos objetivos fueron recogidos en las gu&#237;as de manejo de las alteraciones del metabolismo &#243;seo-mineral en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para valorar de una forma m&#225;s precisa las variaciones del Ca durante las sesiones de HD e individualizar su prescripci&#243;n en el l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; en el presente estudio se compararon diferentes concentraciones de Ca en el l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; los cambios pre y poshemodi&#225;lisis y sus implicaciones en el control del metabolismo fosfoc&#225;lcico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estudio prospectivo de intervenci&#243;n con 98 pacientes en HD&#44; 68 hombres y 30 mujeres&#44; de 59&#44;3 &#177; 15 a&#241;os &#40;intervalo 24-68&#41;&#44; en programa cr&#243;nico durante 42&#44;6 &#177; 49 meses&#46; La etiolog&#237;a de su enfermedad renal cr&#243;nica era de 17 pacientes con nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; 14 con poliquistosis renal&#44; 21 con nefropat&#237;a isqu&#233;mica&#44; 5 con nefropat&#237;a tubulointersticial&#44; 16 con glomerulonefritis cr&#243;nica&#59; causas urol&#243;gicas&#58; 4&#59; otras causas&#58; 6 pacientes&#59; 15 no filiadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes se dializaron con monitores 4008 S o 5008 &#40;Fresenius&#41;&#44; el 86&#37; con hemodiafiltraci&#243;n on-line &#40;HDF OL&#41; posdilucional y el resto &#40;14&#37;&#41; con HD de alto flujo&#44; dializadores helixona de 1&#44;4-1&#44;8 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o poliamida de 2&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; tiempo de di&#225;lisis&#58; 317 &#177; 86 minutos &#40;intervalo&#58; 150-480 min&#41;&#59; flujo sangu&#237;neo&#58; 411 &#177; 32 ml&#47;min &#40;350-500 ml&#47;min&#41;&#59; flujo de ba&#241;o&#58; 612 &#177; 146 ml&#47;min &#40;400-800 ml&#47;min&#41;&#59; volumen convectivo&#58; 23&#44;5 &#177; 14 l &#40;intervalo&#58; 0-55 l&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A cada paciente le fueron realizadas dos sesiones en las que s&#243;lo se variaba la concentraci&#243;n de Ca en el ba&#241;o&#44; 2&#44;5 mEq&#47;l &#40;grupo Ca25&#41; o 3&#44;0 mEq&#47;l &#40;grupo Ca30&#41;&#44; en la sesi&#243;n intermedia de la semana&#44; con un intervalo entre ambas sesiones de una semana&#44; sin cambiar los par&#225;metros de HD restantes&#46; Se aleatoriz&#243; el orden de sesi&#243;n con Ca 2&#44;5 o Ca 3&#44;0 mEq&#47;l&#46; En cada una de las sesiones de HD se realiz&#243; anal&#237;tica para Ca&#44; P y parathormona &#40;PTH&#41; intacta predi&#225;lisis &#40;extracci&#243;n directamente del paciente&#41; y posdi&#225;lisis&#44; extray&#233;ndose de la toma arterial tras esperar un minuto con el flujo sangu&#237;neo a 50 ml&#47;min&#46; La PTH se analiz&#243; con reactivo de la casa DiaSorin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; El coeficiente de variaci&#243;n de la determinaci&#243;n del Ca era del 1&#44;64&#37;&#44; y para el P&#44; del 1&#44;98&#37;&#46; No se realizaron correcciones para los valores de calcemia posdi&#225;lisis por hemoconcentraci&#243;n o cambios en las concentraciones de alb&#250;mina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogi&#243; tambi&#233;n la medicaci&#243;n de cada paciente relacionada con el metabolismo Ca-P &#40;calcimim&#233;ticos&#44; paricalcitol y captores de P&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresaron como la media aritm&#233;tica &#177; desviaci&#243;n t&#237;pica&#46; Para el an&#225;lisis de la significaci&#243;n estad&#237;stica de par&#225;metros cuantitativos se ha empleado el test de la <span class="elsevierStyleItalic">t </span>de Student para datos pareados o no pareados&#44; o el test de ANOVA para datos repetidos &#40;prueba de Newman-Keuls&#41;&#46; Se ha considerado estad&#237;sticamente significativa una p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron en total 196 sesiones&#44; que fueron bien toleradas&#44; sin observar ning&#250;n episodio de hipotensi&#243;n&#44; hipertensi&#243;n o arritmia atribuible al cambio del Ca en el ba&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La media de Ca predi&#225;lisis fue de 8&#44;81 &#177; 0&#44;65 mg&#47;dl para el grupo Ca25&#44; y de 8&#44;88 &#177; 0&#44;61 mg&#47;dl para el grupo Ca30&#46; La media de P predi&#225;lisis fue de 4&#44;01 &#177; 1&#44;3 y 4&#44;19 &#177; 1&#44;2 mg&#47;dl para el grupo Ca25 y Ca30&#44; respectivamente&#46; La media de PTH predi&#225;lisis fue de 352 &#177; 288 y 369 &#177; 310 pg&#47;ml&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se puede ver en la figura 1&#44; los valores de Ca pre y posdi&#225;lisis en el grupo Ca25 no presentaron diferencias significativas&#44; mientras que en el grupo Ca30 se apreci&#243; un incremento significativo&#46; El P posdi&#225;lisis se redujo significativamente de forma similar en los grupos Ca25 y Ca30&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variaciones en el Ca durante la sesi&#243;n de di&#225;lisis se acompa&#241;aron de cambios en orden inverso en la PTH&#46; Para el grupo Ca25&#44; la PTH posdi&#225;lisis no present&#243; variaciones significativas&#44; 352 &#177; 287 pg&#47;ml predi&#225;lisis frente a 332 &#177; 289 pg&#47;ml posdi&#225;lisis&#46; En el grupo Ca30&#44; con una media de PTH predi&#225;lisis de 369 &#177; 311&#44; se redujo a 181 &#177; 227 pg&#47;ml posdi&#225;lisis &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; producto de la inhibici&#243;n producida por la mayor calcemia posdi&#225;lisis en este grupo de tratamiento &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis por subgrupos&#58; balance individualizado del calcio</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con el objetivo de caracterizar de una manera m&#225;s individualizada los resultados&#44; se dividieron los pacientes seg&#250;n los valores de Ca predi&#225;lisis y se reanalizaron los datos con los siguientes subgrupos&#58; Ca &#60; 8&#44;5 mg&#47;dl &#40;subgrupo 1&#41;&#44; Ca entre 8&#44;5-9&#44;0 mg&#47;dl &#40;subgrupo 2&#41;&#44; Ca 9&#44;0-9&#44;5 mg&#47;dl &#40;subgrupo 3&#41; y pacientes con Ca &#62; 9&#44;5 mg&#47;dl &#40;subgrupo 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo Ca25</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subgrupo 1 </span>&#40;Ca &#60; 8&#44;5 mg&#47;dl&#41;&#44; n &#61; 30&#46; Partiendo de un Ca de 8&#44;07 &#177; 0&#44;44&#44; la calcemia posdi&#225;lisis se increment&#243; a 8&#44;74 &#177; 0&#44;41 mg&#47;dl&#44; p &#60; 0&#44;001 &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 30 pacientes de este subgrupo&#44; 25 &#40;83&#44;3&#37;&#41; presentaron un aumento del Ca posdi&#225;lisis&#44; 2 &#40;6&#44;7&#37;&#41; se mantuvieron estables y los 3 restantes &#40;10&#37;&#41; presentaron un descenso al final de la di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subgrupo 2 </span>&#40;Ca 8&#44;5-9&#44;0 mg&#47;dl&#41;&#44; n &#61; 31&#46; La media de Ca predi&#225;lisis&#44; 8&#44;75 &#177; 0&#44;17&#44; se increment&#243; a 9&#44;01 &#177; 0&#44;48 mg&#47;dl posdi&#225;lisis&#44; p &#60; 0&#44;01 &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 31 pacientes de este subgrupo&#44; 19 &#40;61&#44;3&#37;&#41; mostraron un incremento del Ca posdi&#225;lisis&#44; 2 &#40;6&#44;4&#37;&#41; permanecieron sin cambios y 10 &#40;32&#44;3&#37;&#41; presentaron una disminuci&#243;n del Ca posdi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subgrupo 3 </span>&#40;Ca 9&#44;0-9&#44;5 mg&#47;dl&#41;&#44; n &#61; 23&#46; No se encontraron diferencias significativas entre el Ca pre y posdi&#225;lisis &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 31 pacientes de este subgrupo&#44; 9 &#40;39&#44;1&#37;&#41; presentaron un incremento del Ca final&#44; 3 &#40;13&#37;&#41; no mostraron cambios y 11 &#40;47&#44;8&#37;&#41; presentaron una disminuci&#243;n del Ca posdi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subgrupo 4 </span>&#40;Ca &#62; 9&#44;5 mg&#47;dl&#41;&#44; n &#61; 14&#46; El Ca predi&#225;lisis&#44; 9&#44;77 &#177; 0&#44;22&#44; disminuy&#243; ligeramente a 9&#44;33 &#177; 0&#44;41 mg&#47;dl posdi&#225;lisis&#44; p &#60; 0&#44;01 &#40;figura 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para este subgrupo&#44; s&#243;lo en un paciente &#40;7&#44;1&#37;&#41; aument&#243; el Ca final&#44; en&#160;otro &#40;7&#44;1&#37;&#41; no se mostraron cambios y los dem&#225;s &#40;85&#44;7&#37;&#41; presentaron una reducci&#243;n del Ca final&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El P se redujo en todos los subgrupos de forma similar&#44; independientemente de los niveles predi&#225;lisis de Ca de cada subgrupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variaciones en la PTH pre y posdi&#225;lisis en los cuatro subgrupos no mostraron cambios significativos &#40;figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el subgrupo 4&#44; pacientes con calcemias predi&#225;lisis m&#225;s altas presentaron tambi&#233;n niveles de P y PTH m&#225;s elevados&#44; reflejando que es el subgrupo de m&#225;s dif&#237;cil control de metabolismo fosfoc&#225;lcico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo Ca30</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando el Ca utilizado en el l&#237;quido de di&#225;lisis fue de 3&#44;0 mEq&#47;l&#44; todos los subgrupos mostraron un incremento significativo del Ca posdi&#225;lisis &#40;figura 2&#41;&#46; Estas diferencias eran menores en los subgrupos que part&#237;an de valores m&#225;s elevados de Ca predi&#225;lisis&#58; incrementos del 19&#44;2&#37;&#44; 16&#44;3&#37;&#44; 13&#44;0&#37; y 7&#44;5&#37; en los subgrupos 1&#44; 2&#44; 3 y 4&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los 4 subgrupos este incremento del Ca posdi&#225;lisis se acompa&#241;&#243; de una reducci&#243;n significativa de los valores PTH posdi&#225;lisis &#40;figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso del P&#44; al igual que en el grupo Ca25&#44; se redujo en todos los subgrupos de forma similar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Influencia de la medicaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con objeto de valorar si la medicaci&#243;n para el control del metabolismo fosfoc&#225;lcico influ&#237;a sobre el comportamiento del Ca durante la sesi&#243;n de HD&#44; analizamos los pacientes en funci&#243;n de si recib&#237;an o no paricalcitol &#40;100&#37; endovenoso&#41;&#44; cinacalcet y captores de P con aporte de Ca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se pueden observar los niveles de Ca&#44; P y PTH pre y posdi&#225;lisis en los pacientes que recib&#237;an paricalcitol&#44; cinacalcet o captores c&#225;lcicos&#46; Se puede observar la poca influencia de tomar o no esta medicaci&#243;n en las variaciones de la calcemia durante la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#59; se muestra c&#243;mo el principal determinante de los cambios en la calcemia era la concentraci&#243;n de Ca del l&#237;quido de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Influencia de la duraci&#243;n de di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al tiempo de di&#225;lisis&#44; el 76&#37; de los pacientes se dializaron durante 4-5 horas&#44; el 19&#37; recibieron 8 horas de di&#225;lisis &#40;esquema de di&#225;lisis larga nocturna&#41;&#44; y el 5&#37; restante&#44; menos de 3 horas &#40;esquema de di&#225;lisis diaria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que se dializaron menos de 3 horas mostraron valores predi&#225;lisis de Ca similares a los que lo hicieron 4-5 o m&#225;s de 8 horas&#44; con valores de Ca posdi&#225;lisis similares&#44; 9&#44;26 &#177; 0&#44;4 vs&#46; 8&#44;94 &#177; 0&#44;6 y 9&#44;13 &#177; 0&#44;5 mg&#47;dl &#40;no significativa &#91;ns&#93;&#41; cuando los pacientes se dializaban en el grupo Ca25&#46; Cuando se dializaban con Ca30&#44; el Ca posdi&#225;lisis se increment&#243; de forma significativa independientemente de la duraci&#243;n de di&#225;lisis &#40;tabla 1&#41;&#46; Por tanto&#44; se observa que el tiempo de di&#225;lisis tiene poca influencia en los cambios de calcemia durante la sesi&#243;n de di&#225;lisis y que los cambios intradi&#225;lisis de Ca dependen de la elecci&#243;n de la concentraci&#243;n de Ca del l&#237;quido de di&#225;lisis y&#44; en menor medida&#44; de los valores de Ca predi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Influencia de la modalidad de di&#225;lisis</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la modalidad de tratamiento&#44; un 14&#37; de los pacientes se dializaron con HD de alto flujo&#44; y un 86&#37; con HDF OL&#44; con un volumen de reinfusi&#243;n de 24&#44;1 &#177; 14 litros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se puede observar los niveles de Ca&#44; P y PTH pre y posdi&#225;lisis separados por ambas modalidades de tratamiento&#46; Se puede observar asimismo la poca influencia de dializarse con HD o HDF OL en las variaciones de la calcemia durante la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#44; mostrando de nuevo c&#243;mo el principal determinante fue la concentraci&#243;n de Ca del l&#237;quido de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La homeostasis del metabolismo del Ca y el P y el control del HPT secundario representan aspectos muy importantes en la insuficiencia renal y en los pacientes en di&#225;lisis&#46; El aumento del P s&#233;rico y del producto Ca x P es reconocido como un factor de mortalidad por el aumento del riesgo cardiovascular en esta poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n adecuada de la concentraci&#243;n de Ca en el dializado resulta crucial en el manejo de los pacientes en di&#225;lisis&#59; el balance positivo de Ca se asocia con calcificaciones vasculares&#44; mientras que la p&#233;rdida puede desencadenar HPT y disminuci&#243;n de masa &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad se dispone comercialmente de tres presentaciones de Ca para los ba&#241;os de HD&#58; Ca 1&#44;25 mmol&#47;l &#40;2&#44;5 mEq&#47;l&#41;&#44; Ca 1&#44;5 mmol&#47;l &#40;3&#44;0 mEq&#47;l&#41;&#44; Ca 1&#44;75 mmol&#47;l &#40;3&#44;5 mEq&#47;l&#41;&#46; No hay consenso sobre cu&#225;l es el contenido ideal de Ca en el l&#237;quido de di&#225;lisis&#59; probablemente no existe la concentraci&#243;n ideal<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Las concentraciones bajas de Ca &#40;1&#44;25-1&#44;50 mmol&#47;l&#41; tienen como ventaja que reducen el riesgo de hipercalcemia&#44; permiten el uso de vitamina D y captores de f&#243;sforo c&#225;lcicos y evitan la enfermedad &#243;sea adin&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Dentro de las desventajas&#44; se ha descrito una peor tolerancia hemodin&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; mayor predisposici&#243;n a arritmias<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span> y est&#237;mulo de la PTH con el desarrollo de HPT secundario <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o empeoramiento en los pacientes que ya lo presentan<span class="elsevierStyleSup">13&#44; 14</span>&#46; Las concentraciones altas de Ca ofrecen un mejor control de HPT secundario&#44; pero con el riesgo de hipercalcemia si al paciente no se le sigue de forma estrecha<span class="elsevierStyleSup">2&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hist&#243;ricamente se comenzaron a utilizar concentraciones de Ca de 2&#44;5 mEq&#47;l por su similar concentraci&#243;n al Ca s&#233;rico&#44; pero se observ&#243; que los pacientes absorb&#237;an poco Ca y presentaban frecuentes cuadros de hipocalcemia&#46; Con el reconocimiento de la relaci&#243;n entre hipocalcemia e HPT&#44; a finales de los a&#241;os sesenta se promulg&#243; el uso de concentraciones de 3&#44;5 mEq&#47;l&#44; que se mantuvieron durante largo tiempo como el est&#225;ndar de elecci&#243;n por el adecuado control del HPT y el descenso de casos de hipocalcemia<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la introducci&#243;n del calcitriol&#44; mejorando la absorci&#243;n de Ca a nivel intestinal&#44; y el cambio gradual de captores de P c&#225;lcicos que sustituyeron el aluminio&#44; se observ&#243; una ganancia excesiva de Ca con el riesgo de las complicaciones previamente comentadas&#46; Todo ello&#44; sumado a una mayor prevalencia de la enfermedad &#243;sea adin&#225;mica que se relacion&#243; con los balances positivos de Ca&#44; llev&#243; a que en las &#250;ltimas d&#233;cadas se recomendara el uso de l&#237;quido de di&#225;lisis con concentraciones de Ca 2&#44;5 mEq&#47;l<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas de manejo del metabolismo fosfoc&#225;lcico han evolucionado en los &#250;ltimos a&#241;os a tenor de los nuevos conocimientos y los diferentes estudios&#46; Las K&#47;DOQI aconsejaban el uso de Ca 2&#44;5 mEq&#47;l en el a&#241;o 2003&#59; dos a&#241;os despu&#233;s las mismas gu&#237;as recomendaban el uso de ba&#241;os con Ca 2&#44;5 mEq&#47;l en pacientes tratados con quelantes a base de Ca&#44; y el uso de l&#237;quidos con Ca 3&#44;0 mEq&#47;l para aquellos pacientes que no reciben sales c&#225;lcicas&#44; teniendo en cuenta los niveles de Ca s&#233;rico y el uso o no de an&#225;logos de vitamina D<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Las gu&#237;as KDIGO en el a&#241;o 2009 dejan la decisi&#243;n a criterio del cl&#237;nico&#44; pues no dan criterios exactos de recomendaci&#243;n de una u otra concentraci&#243;n de Ca<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo hemos analizado los pacientes seg&#250;n su calcemia predi&#225;lisis&#44; como punto de partida de la individualizaci&#243;n&#44; valorando c&#243;mo la elecci&#243;n de un l&#237;quido de di&#225;lisis de Ca25 o Ca30 repercut&#237;a sobre el Ca y la PTH posdi&#225;lisis&#46; En el grupo Ca25 se comprob&#243; que los pacientes con calcemias predi&#225;lisis m&#225;s bajas presentaron un discreto incremento en el Ca posdi&#225;lisis con tendencia a la supresi&#243;n de la PTH&#59; los pacientes con Ca predi&#225;lisis entre 8&#44;5 y 9&#44;5 mg&#47;dl mantuvieron estables los valores de Ca y PTH pre y posdi&#225;lisis&#44; mientras que los pacientes con Ca inicial &#62; 9&#44;5 mg&#47;dl presentaron un discreto descenso del Ca posdi&#225;lisis con una tendencia al aumento de la PTH&#46; Sin embargo&#44; en el grupo Ca30 se observ&#243; un incremento del Ca posdi&#225;lisis con una marcada reducci&#243;n de la PTH&#44; siendo estas diferencias m&#225;s destacables en los subgrupos que part&#237;an con valores m&#225;s bajos de Ca predi&#225;lisis&#46; Las presentes observaciones del comportamiento del Ca posdi&#225;lisis y su estrecha relaci&#243;n con los cambios de PTH posdi&#225;lisis sugieren que la determinaci&#243;n del Ca posdi&#225;lisis podr&#237;a ser una herramienta f&#225;cil&#44; pr&#225;ctica y asequible para evaluar las variaciones intradi&#225;lisis de Ca y PTH que permitir&#237;an valorar de una forma individualizada la repercusi&#243;n de la prescripci&#243;n dial&#237;tica y&#44; concretamente&#44; de la concentraci&#243;n de Ca del l&#237;quido de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; hay que ser cautos en la interpretaci&#243;n de los resultados posdi&#225;lisis tanto del Ca como de la PTH y hay que tener en mente la cin&#233;tica del Ca<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Durante el proceso dial&#237;tico&#44; se producen varios cambios que afectan al Ca posdi&#225;lisis&#44; como las variaciones en el Ca unido a prote&#237;nas relacionadas con los cambios de pH&#44; bicarbonato y otros iones&#59; la hemoconcentraci&#243;n y&#44; finalmente&#44; el proceso de rebote o reequilibrio intercompartimental posdi&#225;lisis&#44; que podr&#237;a durar hasta 180 minutos tras finalizar la di&#225;lisis&#46; En este sentido&#44; varios estudios han observado un incremento del HPT a medio o largo plazo cuando se utiliza de forma generalizada un Ca de 2&#44;5 mEq&#47;l&#46; Al Aly et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> y Fern&#225;ndez et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span> mostraron c&#243;mo los pacientes dializados con ba&#241;os de Ca25 presentaban niveles de PTH m&#225;s elevados a largo plazo&#44; con un aumento de los casos de HPT hasta del 75&#37;&#46; Asimismo&#44; Molina et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span> compararon a medio plazo el cambio de Ca l&#237;quido de di&#225;lisis de 2&#44;5 mEq&#47;l a 3&#44;0 mEq&#47;l observando que&#44; en ausencia de hipercalcemia o excesiva supresi&#243;n de PTH&#44; los pacientes tratados con concentraci&#243;n de Ca en el l&#237;quido de dializado 3&#44;0 mEq&#47;l mejoraron el control del HPT sin riesgo de hipercalcemias graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas convectivas de HDF OL utilizan el mismo l&#237;quido de di&#225;lisis como l&#237;quido de sustituci&#243;n y&#44; por tanto&#44; al contener Ca&#44; influyen tambi&#233;n en el control del Ca&#46; En este estudio hemos observado que&#44; cuando se utiliza un Ca25&#44; no se presentan cambios en el Ca final entre los pacientes que se dializan con HD o HDF OL&#46; Cuando se utiliza un ba&#241;o de Ca30&#44; el incremento en el Ca final es ligeramente m&#225;s elevado en modalidad de HDF OL que en HD&#44; 15&#44;1 vs&#46; 13&#44;2&#37; respectivamente&#44; con una reducci&#243;n similar de la PTH &#40;50&#44;5 vs&#46; 53&#44;0&#37;&#41;&#46; Por tanto&#44; la modalidad de di&#225;lisis tendr&#237;a poca o ninguna influencia sobre las variaciones del Ca intradi&#225;lisis&#46;&#160;Malberti et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> sostienen estos resultados mostrando los pocos cambios observados al comparar HD con HDF&#44; a pesar de que en este estudio observaron un ligero balance negativo de Ca i&#243;nico tanto en HD como en HDF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante destacar que la din&#225;mica del comportamiento del equilibrio Ca-P-PTH est&#225; en constante movimiento&#44; y el hecho de escoger uno u otro Ca del l&#237;quido de di&#225;lisis deber&#225; ser una decisi&#243;n acorde a la tendencia del comportamiento del paciente y sus anal&#237;ticas evolutivas&#59; no se aconseja tomar decisiones sobre determinaciones aisladas sin tener en cuenta el contexto del paciente&#46; En este sentido&#44; es de destacar en los &#250;ltimos a&#241;os la mejora en el control del metabolismo fosfoc&#225;lcico&#44; gracias a la incorporaci&#243;n de los tratamientos con paricalcitol y cinacalcet<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; El efecto de estos f&#225;rmacos se produce esencialmente durante el per&#237;odo interdi&#225;lisis&#59; en el presente estudio se ha observado la poca influencia sobre los cambios intradi&#225;lisis de la calcemia o de la PTH cuando analizamos si recib&#237;an o no estos f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la individualizaci&#243;n en la elecci&#243;n de la concentraci&#243;n de Ca del l&#237;quido de di&#225;lisis es una prescripci&#243;n a tener en cuenta para el adecuado control de la calcificaci&#243;n en los pacientes en di&#225;lisis&#44; que depende de la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; din&#225;mica e individual de los pacientes renales cr&#243;nicos&#46; La valoraci&#243;n de la calcemia predi&#225;lisis&#44; as&#237; como la determinaci&#243;n de la calcemia posdi&#225;lisis&#44; pueden ser de gran ayuda para la individualizaci&#243;n del l&#237;quido de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11391&#95;108&#95;29817&#95;es&#95;11391&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11391_108_29817_es_11391_t1.jpg" alt="Influencia del tratamiento farmacol&#243;gico&#44; duraci&#243;n de di&#225;lisis y modalidad de di&#225;lisis sobre el metabolismo fosfoc&#225;lcico&#44; sobre el calcio pre y posdi&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Influencia del tratamiento farmacol&#243;gico&#44; duraci&#243;n de di&#225;lisis y modalidad de di&#225;lisis sobre el metabolismo fosfoc&#225;lcico&#44; sobre el calcio pre y posdi&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11391&#95;108&#95;29818&#95;es&#95;11391&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11391_108_29818_es_11391_f1.jpg" alt="Comparaci&#243;n de la calcemia&#44; fosforemia y parathormona intacta pre y posdi&#225;lisis en los grupos ba&#241;o de di&#225;lisis de Ca25 y Ca30 analizados"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Comparaci&#243;n de la calcemia&#44; fosforemia y parathormona intacta pre y posdi&#225;lisis en los grupos ba&#241;o de di&#225;lisis de Ca25 y Ca30 analizados</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11391&#95;108&#95;29819&#95;es&#95;11391&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11391_108_29819_es_11391_f2.jpg" alt="Comparaci&#243;n de la calcemia pre y posdi&#225;lisis&#44; 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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Calcium is one of the key elements to consider in patients on dialysis due to its relationship with cardiovascular risk&#46; The introduction of non-calcium-based phosphate binders and calcimimetics has changed the setting for pre-dialysis serum calcium in recent years from 9&#46;5-10&#46;5mg&#47;dl to 8&#46;5-9&#46;5mg&#47;dl&#46; To assess more accurately the changes in calcium &#40;Ca&#41; during haemodialysis sessions and to individualise prescriptions&#44; the aim of this study was to assess the intradialytic changes of two different dialysate Ca concentrations before and after hemodialysis and their implications in controlling calcium-phosphate metabolism&#46; <span class="elsevierStyleBold">Patients and method&#58;</span> We analysed 98 patients with a mean age of 59&#46;3&#177;15 years&#44; 68 of which were men and 30 women&#46; Each patient received two HD sessions with two different dialysate Ca concentrations&#58; 2&#46;5mEq&#47;l &#40;Ca25 group&#41; or 3&#46;0mEq&#47;l &#40;Ca30 group&#41;&#46; Pre- and post-dialysis Ca&#44; phosphorus &#40;P&#41; and PTH were determined&#44; and associated medications were recorded&#46; For a more individualised analysis&#44; patients were divided into four subgroups of Ca&#60;8&#46;5mg&#47;dl&#44; 8&#46;5-9&#46;0mg&#47;dl&#44; 9&#46;0-9&#46;5mg&#47;dl&#44; and &#62;9&#46;5mg&#47;dl&#44; according to pre-dialysis serum calcium levels&#46; <span class="elsevierStyleBold">Results&#58; </span>There were no differences in pre-dialysis values &#8203;&#8203;of Ca&#58; 8&#46;81&#177;0&#46;65 &#40;CA25&#41; and 8&#46;88&#177;0&#46;61 &#40;CA30&#41;&#44; P&#58; 4&#46;01&#177;1&#46;3 &#40;CA25&#41; and 4&#46;19&#177;1&#46;2 &#40;CA30&#41;&#44; or PTH&#58; 352&#177;288 &#40;CA25&#41; and 369&#177;310 &#40;CA30&#41;&#46; Post-dialysis Ca and PTH did not change significantly with CA25 dialysate&#44; although there was a significant post-dialysis Ca increase to 10&#46;2&#177;0&#46;6 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;001&#41; accompanied by a decrease in post-dialysis PTH &#40;181&#177;227&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;001&#41; with CA30&#46; However&#44; with CA25 dialysate&#44; when different subgroups of pre-dialysis Ca were analysed&#58; &#60;8&#46;5mg&#47;dl &#40;30&#46;6&#37;&#41;&#44; 8&#46;5-9&#46;0mg&#47;dl &#40;31&#46;6&#37;&#41;&#44; 9&#46;1-9&#46;5mg&#47;dl &#40;23&#46;5&#37;&#41; and &#62;9&#46;5mg&#47;dl &#40;14&#46;3&#37;&#41; we observed a Ca increase during the session in the &#60;8&#46;5 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;001&#41; and 8&#46;5-9&#46;0 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;01&#41; subgroups&#46; Ca was unchanged in the 9&#46;1-9&#46;5 group and Ca decreased when the initial Ca values were &#62;9&#46;5mg&#47;dL &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;01&#41;&#46; A Ca increase &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;001&#41; and a decrease in PTH &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;01&#41; were observed in all subgroups with CA30 dialysate&#46; A total of 42&#37; of patients were taking calcimimetics&#44; 47&#37; paricalcitol&#44; and 32&#37; calcium-based phosphate binders&#44; although these drugs were not linked with pre- or post-dialysis Ca levels in or dialysate treatment&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusion&#58;</span> We concluded that the prescription of Ca dialysate needs to be individualised based on pre- and post-dialysis Ca values and the need for an increase&#44; decrease&#44; or no changes in post-dialysis calcium in relation to the clinical condition of the patient&#8217;s phosphorous-calcium metabolism&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 17 10 27
2024 Octubre 216 40 256
2024 Septiembre 245 25 270
2024 Agosto 249 50 299
2024 Julio 160 31 191
2024 Junio 150 40 190
2024 Mayo 192 52 244
2024 Abril 176 32 208
2024 Marzo 126 16 142
2024 Febrero 156 35 191
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2023 Noviembre 181 45 226
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2023 Julio 242 30 272
2023 Junio 157 21 178
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2021 Noviembre 100 36 136
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