Valoración del grado de coagulación y del factor anti-Xa al introducir el dializador AN69ST® con heparina impregnada
Evaluation of coagulation and anti-Xa factor when using a heparin-coated AN69ST® dialyser
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Las agujas, líneas, cámaras y membranas tienen capacidad trombogénica, por lo que precisamos anticoagulantes para mantener el circuito extracorpóreo permeable.</p><p class="elsevierStylePara">Durante las sesiones realizadas sin anticoagulantes, en el 5% se produce una coagulación apreciable del dializador<span class="elsevierStyleSup">1</span><span class="elsevierStyleItalic">, </span>con la correspondiente pérdida de 150 ml de sangre que ocupan las líneas y el dializador. Por este motivo, en pacientes sin riesgo de hemorragia se utiliza rutinariamente la anticoagulación, aunque existe una gran disparidad de criterios en su prescripción.</p><p class="elsevierStylePara">De forma clásica, se ha utilizado la heparina sódica no fraccionada. Su efecto anticoagulante se relaciona con el cambio de conformación de la antitrombina III y la inactivación de factores de coagulación, sobre todo el Xa. Su acción es inmediata, con una semivida de entre 30 min y 2 horas. Se utiliza en forma de bolos, continua o como heparinización regional, y presenta efectos secundarios como el sangrado por exceso de dosis, la trombopenia mediada por inmunocomplejos IgG-heparina y la trombosis asociada a trombopenia. Otros efectos indeseables que pueden aparecer son la hipersensibilidad, la necrosis cutánea y la osteoporosis<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La heparina de bajo peso molecular (HBPM) constituye la alternativa de anticoagulación. Se obtiene por degradación de la heparina original en fracciones de 4 a 6 KDa. Se utiliza por menor riesgo de sangrado, al no presentar acción antitrombina. Inhibe el factor Xa, XIIa y la calicreína, sin actuar sobre la trombina ni los factores IX y XI. Su vida media es más larga y permite la utilización de una dosis única al inicio de la diálisis. Su dosis se expresa en unidades de anti-Xa. Aunque su coste es mayor, tiene menos efectos secundarios sobre la agregación plaquetaria y menos problemas de sangrado. Las guías European Best Practice la recomiendan como anticoagulante de elección para la diálisis<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes factores aumentan la tendencia a la coagulación del circuito, como el flujo sanguíneo bajo, el hematocrito elevado o una tasa de ultrafiltración alta; además, los errores técnicos suponen una causa importante de coagulación. La formación de coágulos aislados es habitual durante las sesiones de HD con heparinización rutinaria. Durante la sesión de HD podremos controlar visualmente los signos de coagulación del dializador y del circuito, de forma que, dependiendo del aspecto global de las fibras, podremos variar la anticoagulación en las próximas diálisis. También se pueden realizar determinaciones analíticas que reflejan el estado de la coagulación del paciente, aunque no del circuito. Podemos determinar el número de plaquetas y el tiempo de hemorragia que mide la actividad de la hemostasia primaria y la función plaquetaria. El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) mide la actividad de la coagulación intrínseca y permite controlar el efecto de la heparina no fraccionada. Por último, el factor anti-Xa activado representa una prueba más sensible y permite controlar la coagulación durante el uso de HBPM<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la mayoría de unidades de HD no se suelen realizar estas determinaciones. Las recomendaciones respecto a la dosis administrada se basan en el peso corporal, la comorbilidad, el sangrado y la modalidad de HD<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>. En los pacientes con riesgos hemorrágicos elevados se prefiere la realización de HD sin anticoagulante, aunque se está introduciendo el uso de dializadores de poliacrilonitrilo con una cubierta de heparina impregnada. El diseño de la membrana AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> incorpora un polímero de polietilenamina que neutraliza los grupos polianiónicos y le confiere la capacidad de fijar por interacciones eléctricas heparina en su superficie. La membrana AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> acompañada de una heparinización durante la fase de lavado prediálisis presenta baja trombogenicidad y no requiere lavados salinos durante su utilización en HD libre de heparina. Estos resultados de hemocompatibilidad demuestran que su utilización es segura y no aumenta el riesgo de coagulación masiva del dializador y del circuito extracorpóreo<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Nosotros diseñamos un estudio en pacientes en programa de hemodiafiltración (HDF) con la utilización de dializadores AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> y sin anticoagulación sistémica, con la finalidad de conocer las variaciones en los parámetros de coagulación del paciente, entre los que se incluyó el factor anti-Xa; asimismo, evaluamos cada hora el grado de coagulación del dializador y del circuito extracorpóreo mediante una escala visual. Nuestro objetivo primario fue encontrar diferencias en las determinaciones del factor anti-Xa en ausencia de distinciones en la tasa de coagulación masiva entre los dos grupos.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Se realizó un estudio experimental aleatorizado y cruzado en el que se incluyeron seis pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 estables,  programa de HD periódica desde hacía más de seis meses. Se realizaron seis sesiones consecutivas de HDF posdilución con un filtro de polietersulfona de alta permeabilidad HF80<span class="elsevierStyleSup">®</span> (1,89 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) y anticoagulación con las dosis utilizadas habitualmente en cada paciente de nadroparina intravenosa. También se realizaron seis sesiones con los dializadores AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> de poliacrionitrilo con una cubierta de heparina (2,2 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) sin el uso de anticoagulación sistémica.</p><p class="elsevierStylePara">Se aleatorizó la muestra de pacientes y el orden en el que se sucederían los períodos de sesiones. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética Asistencial del Hospital General de Castellón.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los criterios de inclusión, debían ser mayores de 18 años, con estabilidad hemodinámica y una esperanza de vida mayor que el tiempo previsto de realización del estudio. Se les realizaba una pauta de diálisis de tres veces por semana, y presentaban niveles de albúmina sérica superiores a 3 g/dl y hematocrito > 30%. Se establecieron como criterios de exclusión la enfermedad inflamatoria o infecciosa sistémica en fase activa, la enfermedad neoplásica no curada y los pacientes con trastornos de la hemostasia o tratamiento anticoagulante oral en el momento del estudio. Ningún paciente podía recibir la transfusión de hemoderivados en la semana previa al estudio, durante y la semana posterior.</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron pacientes portadores de fístula arteriovenosa nativa y fístula protésica. Asimismo, se intentó que no existieran diferencias significativas entre las tasas de flujo sanguíneo de cada paciente con el cambio de modalidad. Durante el tiempo que permanecieron en el estudio, no se modificó la duración de las sesiones ni el tipo de solución empleada, y se mantuvo la misma modalidad de HDF posdilución convencional u <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> y las tasas de convección programadas. Se utilizó el mismo dializador en cada uno de los períodos y la misma dosis de anticoagulación en el período de su dializador habitual.</p><p class="elsevierStylePara">Previamente al inicio de la sesión se realizaba el purgado del circuito con 2 l de solución heparinizada 5.000 UI/l. cada hora se realizaba la infusión de 100 ml de suero fisiológico para apreciar el grado de coagulación del dializador y del atrapaburbujas.</p><p class="elsevierStylePara">En la sexta sesión, en cada uno de los períodos se realizaron determinaciones de hemograma para valorar el recuento plaquetario y hemostasia: tiempo de protrombina, índice de Quick, TTPA y cuantificación del fibrinógeno, y se midieron los niveles de factor anti-Xa. Las analíticas se recogieron al comienzo de la HD, a las dos horas, tras finalizar la sesión y prediálisis de la siguiente sesión o 44 horas después. También se determinaron las concentraciones plasmáticas de urea, creatinina, glucosa, sodio, potasio, calcio, fosforo, proteínas totales, albúmina, ácido úrico y proteína C reactiva al comienzo de HD y al finalizar la sesión.</p><p class="elsevierStylePara">Se calculó la dosis de diálisis mediante las siguientes fórmulas:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><ul><li>Kt/V Daugirdas segunda generación: Kt/V= –Ln ([C2/C1] – [0,008*T]) + (4 – 3,5 * [C2/C1]) * UF/peso final.</li><li>Kt/V corregido por el rebote: Kt/Vr = Kt/V * (1 – [0,6/T]) + 0,03</li></ul><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Las muestras se remitieron al laboratorio de Hematología y de análisis clínicos del Hospital General de Castellón.</p><p class="elsevierStylePara">Las extracciones analíticas al finalizar la sesión se obtuvieron a partir de 20 a 25 ml de sangre de la rama arterial, previo enlentecimiento de la bomba arterial a un flujo de 50 ml/min durante un minuto, según los protocolos de la Unidad.</p><p class="elsevierStylePara">Se valoró la coagulación del circuito cada hora de forma visual mediante una escala fotográfica con 4 niveles de coagulación del atrapaburbujas arterial y venoso:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><ul><li>1 = normal.</li><li>2 = anillo fibroso.</li><li>3 = formación de coágulo.</li><li>4 = sistema coagulado.</li></ul><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El dializador se inspeccionó cada hora hasta el final de cada sesión:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><ul><li>1 = normal.</li><li>2 = menor del 25% de los capilares coagulados.</li><li>3 = 25-50% de los capilares coagulados.</li><li>4 = dializador totalmente coagulado.</li></ul><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Previamente a la realización del estudio, se calculó el tamaño muestral para obtener una potencia estadística del 80% y un intervalo de confianza del 95% para datos pareados. El tamaño muestral se calculó mediante la comparación de las dos medias del factor anti-Xa obtenidas en estudios de la bibliografía<span class="elsevierStyleSup">6,10</span>. Se realizó una estimación de la desviación típica de la media de 0,1 según estudios previos. Se definió Epsilon, que es la mínima diferencia entre las medias y que se considera de importancia práctica como 0,2. Se estimaron cuatro sujetos necesarios y una posible pérdida de pacientes del 15%, por lo que se añadieron dos pacientes más.</p><p class="elsevierStylePara">Se definió el riesgo de eventos de coagulación moderada o grave con heparinización sistémica en el 5% de las sesiones y un margen de no inferioridad del 10%<span class="elsevierStyleSup">6,11,12</span>. Riesgo α unilateral: 0,95. Resultado (número de sesiones necesarias): 58. Y se estimó una posible pérdida del 15%.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos obtenidos se analizaron por el programa de <span class="elsevierStyleItalic">software</span><span class="elsevierStyleItalic">SPSS versión 11.5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se aplicó el test de Kolmogorov-Smirnov para comprobar si las variables estudiadas se ajustaban a una distribución normal. Para las variables paramétricas con dos mediciones se utilizó el test <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de S<span class="elsevierStyleItalic">tudent</span> para datos pareados y en más de dos mediciones el test de ANOVA. Para las variables con dos mediciones que no presentaran distribución normal se utilizó el test no paramétrico de Wilcoxon para datos pareados y en más de dos mediciones el test de medidas repetidas. Se realizó el test de Χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> y la prueba exacta de Fisher para la inferencia de proporciones en las variables categóricas. Se valoró la relación bivariada mediante el análisis de regresión lineal y se calculó el coeficiente de correlación de Pearson para valorar la calidad del ajuste.</p><p class="elsevierStylePara">Se consideró como estadísticamente significativa una p menor de 0,05.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aspectos éticos</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio se realizó siguiendo las recomendaciones de la Declaración de Helsinki de 1964, para la orientación de los médicos en relación con la investigación biomédica con seres humanos.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Las características demográficas de los pacientes incluidos en el estudio se encuentran descritas en la tabla 1.</p><p class="elsevierStylePara">Se utilizó anticoagulación sistémica únicamente durante las sesiones con el dializador convencional. La media de dosis de nadroparina utilizada fue de 2.500 ± 547,7 UI (38,5 ± 8,2 UI/kg).</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio no encontramos independencia en la distribución de los grados de coagulación del dializador al finalizar la sesión entre ambos dializadores. No se coaguló el dializador de forma completa o grado 4 (> 50% de las fibras del dializador coaguladas) en ninguna de las 36 sesiones realizadas con el dializador convencional ni en las 36 realizadas con AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Se produjo una coagulación parcial del dializador inferior al 25% (grado 1-2) en 32 (88,9%) sesiones con AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> y 35 (97,2%) con el dializador habitual, y superior al 25% (grado 3) en 4 (11,1%) sesiones sin heparina y en 1 (2,8%) sesión con el dializador con heparina (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara">La coagulación del atrapaburbujas arterial no fue superior al 25% (grados 3 y 4) en ninguna de las sesiones estudiadas y la cámara venosa en sólo una (2,8%) sesión con el dializador habitual y tres (8,4%) con AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span>. No existieron diferencias entre los dos dializadores.</p><p class="elsevierStylePara">El valor del TTPA presentó diferencias a las dos horas entre ambas técnicas, relacionadas con la administración de la HBPM (33,3 ± 2,7 s con polisulfuna y 27,5 ± 2,3 s con AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span>, p < 0,05), que continuaron siendo significativas al finalizar la sesión (29,8 ± 2,1 con polisulfuna y 27,2 ± 1,8 s con AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span>, p < 0,05) (tabla 3).</p><p class="elsevierStylePara">La medición del factor anti-Xa fue máxima dos horas después de la administración de HBPM, con diferencias entre ambos dializadores (0,46 ± 0,13 UI/ml en diálisis con nadroparina y 0,04 ± 0,04 UI/ml en AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span>, p < 0,005), para ir descendiendo en la determinación de las 4 horas (0,17 ± 0,12 UI/ml en diálisis con nadroparina y 0,02 ± 0,03 UI/ml en AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span>, p < 0,05) en ambas modalidades. Se estableció una correlación positiva entre el TTPA y el factor anti-Xa en las determinaciones realizadas (ecuación de regresión y = 27,9 + 7,58 x; r = 0,44) (figura 1).</p><p class="elsevierStylePara">La media del Kt/V fue similar entre las dos modalidades.</p><p class="elsevierStylePara">Un paciente con el dializador AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> presentó una hipotensión brusca con pérdida de conciencia. Un paciente fue excluido del estudio al presentar una reacción adversa caracterizada por prurito generalizado con el dializador AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span>, motivo por el que se retiró en la primera sesión el consentimiento. Otro paciente, a los 15 minutos del inicio de una sesión con AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span>, presentó náuseas y malestar general que cedieron con metoclopramida, así que prosiguió la sesión sin más incidencias.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El dializador y la modalidad de HD empleados son factores determinantes de los parámetros de trombogenicidad durante la sesión de diálisis. El dializador constituye la superficie mayor expuesta a la sangre. El control del flujo y las presiones del circuito también son otros factores que minimizarán la activación de la coagulación. En nuestro estudio demostramos la baja trombogenicidad del dializador de poliacrilonitrilo AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> utilizado sin necesidad de anticoagulación. Los resultados fueron similares a los encontrados con un dializador convencional de polisulfona de alta permeabilidad utilizado junto a anticoagulación con HBPM en una técnica de HDF con reposición posdilución. Esta modalidad favorece la hemoconcentración a lo largo de los capilares del dializador, ya que la infusión del volumen de reposición es posterior a la ultrafiltración. Los resultados se alcanzaron debido a la presencia de polietilenamina como polímero de recubrimiento que neutraliza las cargas negativas del poliacrilonitrilo, permitiendo la unión de heparina no fraccionada. Las modificaciones de la superficie realizadas junto a la cubierta de heparina aumentan la biocompatibilidad de la membrana del dializador<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>. Este pretratamiento de las membranas disminuye la unión de las moléculas que participan en la activación de contacto en la vía de la coagulación intrínseca.</p><p class="elsevierStylePara">No se coaguló el dializador ni el resto del circuito extracorpóreo de forma completa en ninguna de las 36 sesiones realizadas con el dializador convencional ni con AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Estos hallazgos son compatibles con la bibliografía, según la cual en el 0,5-2% de las sesiones se coagulará el sistema completamente<span class="elsevierStyleSup">9,16</span>. En ovejas se realizaron sesiones de HD con el dializador AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> cubierto de heparina sin la utilización de anticoagulación sistémica, con la ausencia de coagulación de las líneas durante 6 horas. En las mismas condiciones se producía coagulación masiva del circuito a los 90 minutos de diálisis con el dializador AN69<span class="elsevierStyleSup">®</span> no cubierto de heparina<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Los estudios en humanos realizados con el dializador AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> requieren una cantidad óptima de heparina sódica (entre 2000 y 3000 UI), administrada de forma intermitente; así, se observó una coagulación parcial en 5/39 sesiones con 2000 UI de heparina y en 2/150 con 3000 UI de heparina (p < 0,008). En cuanto a la necesidad de HBPM, fue de 20 mg de enoxaparina, de forma que no se advirtió ningún episodio de coagulación en las 30 sesiones realizadas. Cuando se disminuía la dosis a 10 mg, se observaba una coagulación parcial del circuito en 7/29 sesiones<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia con el dializador AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> sin la administración de heparina y con una adecuada supervisión nos muestra que, en 66 sesiones realizadas, sólo una concluyó por coagulación masiva y 17 se asociaron a coagulación parcial o superior del 25% del dializador<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Previamente al inicio de las sesiones, se realizó un cebado con solución heparinizada en ambos grupos, de forma que la heparina se impregnara en la superficie de la membrana y mantuviera su efecto anticoagulante durante la sesión, sin requerimientos sistémicos de heparina. En un estudio aleatorizado y cruzado de HD sin heparina, con 54 pacientes, se interrumpieron el 6% de las sesiones por coagulación completa con los dos dializadores. El 9% de las sesiones con AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> y el 13% con polisulfona presentaron una coagulación parcial del circuito, con un aumento persistente de la presión venosa<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Al comparar el dializador AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> mediante una escala visual respecto a otro dializador de polisulfona en pacientes a los que se les había reducido la anticoagulación a la mitad de dosis, no se objetivó una menor coagulación del atrapaburbujas venoso<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La anticoagulación en la HD supone un riesgo para el sangrado activo de los pacientes, tanto al inicio como respecto al empeoramiento del preexistente. La heparinización sistémica estándar se ha asociado con un riesgo de complicaciones hemorrágicas que llega hasta el 26% de los tratamientos realizados<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Diferentes alternativas han sido utilizadas en pacientes con alto riesgo de sangrado. Los lavados intermitentes con suero salino no mejoran los signos visuales de coagulación del circuito ni los parámetros de actividad de la coagulación intravascular en pacientes estables<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Se ha desarrollado su uso en el 90% de los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos con sólo un 2% de coagulaciones completas del circuito<span class="elsevierStyleSup">16</span>. La heparinización regional o las pequeñas dosis de heparina controladas han sido utilizadas en diferentes estudios con pacientes con alto riesgo de sangrado<span class="elsevierStyleSup">19</span>. El uso del dializador AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> permite la reducción del 50% de la dosis de heparina no fraccionada administrada en HD sin aumentar el riesgo de coagulación del circuito<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio se establece una relación positiva entre el TTPA y los niveles de factor anti-Xa. Ambos valores aumentaron en las dos horas siguientes a la administración de heparina. Los valores de anti-Xa se mantuvieron estables durante toda la sesión con el dializador AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span>, mientras que en las sesiones con heparinización sistémica aumentaron a las dos horas, alcanzando valores que evitan la coagulación del circuito pero que modifican el estado de coagulación del paciente. En las últimas dos horas descendieron, manteniéndose por encima de los valores normales al finalizar la sesión de HD. Están definidos unos valores de la hemostasia que disminuyen el riesgo de coagulación del circuito. Se debe mantener un TTPA > 40 s y un factor anti-Xa > 0,2 mUI/ml en relación con los resultados de la inspección visual del dializador y las cámaras<span class="elsevierStyleSup">10</span>. En las sesiones con nadroparina, a pesar de utilizar dosis de 38,5 ± 8,2 UI/kg, se mantienen al finalizar la sesión valores de anti-Xa próximos a 0,2, lo cual implica un riesgo hemorrágico que no se advierte en la determinación del TTPA, que ha descendido a valores similares a los del inicio.</p><p class="elsevierStylePara">Otros estudios con el dializador AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> han determinado diferentes factores como medidas de trombogenicidad durante la sesión de HD, como son el fragmento 1 + 2 protrombina como marcador de formación vascular de trombina, los complejos trombina-antitrombina III o la Β-tromboglobulina como marcador de activación plaquetaria<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio demostramos la baja trombogenicidad del dializador AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span>, de forma que nos permite realizar sesiones de HDF posdilución sin necesidad de anticoagulación sistémica, sin que aumente la frecuencia de eventos de coagulación grave y con un menor riesgo de sangrado al no modificar el factor anti-Xa.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11486_108_31069_es_11486_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11486_108_31069_es_11486_t1.jpg" alt="Características demográficas de la población estudiada"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Características demográficas de la población estudiada</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11486_108_31072_es_11486_t2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11486_108_31072_es_11486_t2.jpg" alt="Características técnicas de las sesiones"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. Características técnicas de las sesiones</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11486_108_31076_es_11486_t3.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11486_108_31076_es_11486_t3.jpg" alt="Resultados del paciente (parámetros de coagulación y eficacia de diálisis)"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3. Resultados del paciente (parámetros de coagulación y eficacia de diálisis)</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11486_108_31078_es_11486_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11486_108_31078_es_11486_f1.jpg" alt="Correlación de TTPA con el factor anti-Xa durante las 4 horas de tratamiento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Correlación de TTPA con el factor anti-Xa durante las 4 horas de tratamiento</p>" "pdfFichero" => "P1-E543-S3677-A11486.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:5 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec432089" "palabras" => array:1 [ 0 => "Hemodiálisis" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec432091" "palabras" => array:1 [ 0 => "Heparina" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec432093" "palabras" => array:1 [ 0 => "Coagulación" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec432095" "palabras" => array:1 [ 0 => "Factor anti-Xa" ] ] 4 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec432097" "palabras" => array:1 [ 0 => "Membrana de hemodiálisis" ] ] ] "en" => array:5 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec432090" "palabras" => array:1 [ 0 => "Haemodialysis" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec432092" "palabras" => array:1 [ 0 => "Heparin" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec432094" "palabras" => array:1 [ 0 => "Coagulation" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec432096" "palabras" => array:1 [ 0 => "Anti-Xa factor" ] ] 4 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec432098" "palabras" => array:1 [ 0 => "Haemodialysis membrane" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducción:</span> Los sistemas de hemodiálisis tienen capacidad trombogénica, por lo que se utiliza de forma rutinaria la anticoagulación. Su prescripción no se encuentra exenta de riesgos, a pesar de lo cual las recomendaciones respecto a la dosis pautada siguen basándose en criterios muy diversos. <span class="elsevierStyleBold">Métodos:</span> Se realizó un estudio experimental aleatorizado y cruzado. Seis pacientes realizaron seis sesiones de hemodiafiltración posdilución con el dializador de polisulfona HF80<span class="elsevierStyleSup">®</span> y anticoagulación habitual con nadroparina, y seis sesiones con el dializador AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> de poliacrilonitrilo con una cubierta de heparina sin el uso de anticoagulación sistémica. Evaluamos cada hora el grado de coagulación del dializador y del circuito extracorpóreo mediante una escala visual y las variaciones en los parámetros de coagulación, entre los que se incluyó el factor anti-Xa. Nuestro objetivo primario fue valorar las variaciones en la actividad del factor anti-Xa en ausencia de diferencias en la tasa de coagulación masiva entre los dos grupos. <span class="elsevierStyleBold">Resultados:</span> No se coaguló el dializador de forma completa o grado 4 en ninguna de las 36 sesiones realizadas con cada dializador. Se produjo una coagulación parcial del dializador inferior del 25% (grado 1-2) en 32 (88,9%) sesiones con AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> y 35 (97,2%) con el dializador habitual, y superior del 25% (grado 3-4) en 4 (11,1%) sesiones con AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> y en 1 (2,8%) sesión con el dializador con heparina. La coagulación del atrapaburbujas arterial no fue superior al 25% (grados 3 y 4) en ninguna de las sesiones estudiadas, y la cámara venosa en sólo 1 (2,8%) sesión con el dializador habitual y 3 (8,4%) con AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> sin diferencias entre los dos dializadores. El valor del tiempo de tromboplastina parcial activada presentó diferencias a las dos horas entre ambas técnicas, relacionadas con la administración de la heparina de bajo peso molecular (33,3 ± 2,7 s con polisulfona y 27,5 ± 2,3 s en AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span>, p < 0,05), que continuaron siendo significativas al finalizar la sesión (29,8 ± 2,1 s con polisulfona y 27,2 ± 1,8 s con AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span>, p < 0,05). La actividad del factor anti-Xa fue máxima dos horas después de la administración de nadroparina, con diferencias entre ambos dializadores (0,46 ± 0,13 UI/ml en diálisis con polisulfona y 0,04 ± 0,04 UI/ml con AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span>, p < 0,005), para ir descendiendo en la determinación de las 4 horas (0,17 ± 0,12 UI/ml en diálisis con polisulfona y 0,02 ± 0,03 UI/ml en AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span>, p < 0,05). Un paciente fue excluido del estudio al presentar una reacción adversa caracterizada por prurito generalizado con el dializador AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span>, motivo por el que retiró en la primera sesión el consentimiento. <span class="elsevierStyleBold">Conclusión:</span> Demostramos la baja trombogenicidad del dializador AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> de forma que permite realizar sesiones de hemodiafiltración posdilución sin necesidad de anticoagulación sistémica, y sin aumentar la frecuencia de eventos de coagulación grave en comparación con el dializador HF80<span class="elsevierStyleSup">®</span> junto a nadroparina y con menor riesgo de sangrado al no modificar la actividad del factor anti-Xa.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Background:</span> Hemodialysis systems are potentially thrombogenic, so it is routinely used anticoagulation. Its prescription is with risks though which the recommendations regarding the scheduled dose are still based on very different criteria. <span class="elsevierStyleBold">Methods:</span> We performed a randomized, crossover pilot study. Six patients underwent six sessions of post-dilution hemodiafiltration with polysulfone HF80<span class="elsevierStyleSup">®</span> dialyzer and standard anticoagulation with nadroparin, and six sessions with heparin-coated poliacrylonitrile AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> membrane without using systemic anticoagulation. Dialyser and the extracorporeal circuit clotting grade was evaluated through visual scale every hour and coagulation parameters like anti-Xa factor. Our endpoint was to assess anti-Xa activity without differences in the rate of massive clotting between the two groups. <span class="elsevierStyleBold">Results:</span> No complete or grade 4 dialyzer clotting occurred in any of 36 sessions with each dialyzer. A partial lower 25% (grade 1-2) dialyzer clotting was in 32 (88.9%) AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> sessions and 35 (97.2%) with the usual dialyzer and upper 25% (grade 3-4) in 4 (11.1%) AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> sessions and 1 (2.8%) dialysis session with heparin. Arterial chamber blood coagulation was not greater than 25% (grade 3 and 4) in any of the studied sessions and the venous chamber in only 1 (2.8%) session with the usual dialyzer and 3 (8.4%) with no differences AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> between the two dialyzers. The activated partial thromboplastin time at two hours showed differences between techniques related to administration of low molecular weight heparin (33.3±2.7 s with polysulfone and 27.5±2.3 s in AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> p<.05) which remained significant at the end of the session (29.8±2.1 s with polysulfone and 27.2±1.8 s with AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> p<0.05). Anti-Xa factor activity was maximal two hours after administration of nadroparin, with differences between the two dialyzers (0.46±0.13 IU / ml in dialysis with polysulfone and 0.04 ± 0.04 IU / ml with AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span>p<0.005) and went down after 4 hours (0.17±0.12IU / ml in dialysis with polysulfone and 0.02±0.03IU / ml in AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> p<0.05). One patient in dialysis AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> had an adverse reaction characterized by generalized pruritus and was excluded from the study, by withdrawing the consent in the first session. <span class="elsevierStyleBold">Conclusion:</span> We demonstrate the low thrombogenicity of the AN69ST<span class="elsevierStyleSup">®</span> dialyzer that allows post-dilution hemodiafiltration sessions without systemic anticoagulation, and without increasing the frequency of severe clotting events compared to HF80<span class="elsevierStyleSup">®</span> dialyzer with nadroparin and with less risk of bleeding by not modifying the anti-Xa factor activity.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11486_108_31069_es_11486_t1.jpg" "Alto" => 590 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 224980 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características demográficas de la población estudiada" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Tab. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11486_108_31072_es_11486_t2.jpg" "Alto" => 553 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 244938 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características técnicas de las sesiones" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Tab. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11486_108_31076_es_11486_t3.jpg" "Alto" => 401 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 158924 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados del paciente (parámetros de coagulación y eficacia de diálisis)" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11486_108_31078_es_11486_f1.jpg" "Alto" => 632 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 105493 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Correlación de TTPA con el factor anti-Xa durante las 4 horas de tratamiento" ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02116995/0000003200000005/v0_201502091343/X0211699512001958/v0_201502091343/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "35393" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículos Originales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000003200000005/v0_201502091343/X0211699512001958/v0_201502091343/es/P1-E543-S3677-A11486.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699512001958?idApp=UINPBA000064" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 23 | 5 | 28 |
| 2024 Octubre | 216 | 53 | 269 |
| 2024 Septiembre | 220 | 52 | 272 |
| 2024 Agosto | 161 | 63 | 224 |
| 2024 Julio | 200 | 28 | 228 |
| 2024 Junio | 182 | 61 | 243 |
| 2024 Mayo | 188 | 61 | 249 |
| 2024 Abril | 174 | 49 | 223 |
| 2024 Marzo | 158 | 20 | 178 |
| 2024 Febrero | 110 | 36 | 146 |
| 2024 Enero | 161 | 36 | 197 |
| 2023 Diciembre | 157 | 32 | 189 |
| 2023 Noviembre | 168 | 35 | 203 |
| 2023 Octubre | 240 | 37 | 277 |
| 2023 Septiembre | 212 | 35 | 247 |
| 2023 Agosto | 200 | 23 | 223 |
| 2023 Julio | 244 | 27 | 271 |
| 2023 Junio | 206 | 19 | 225 |
| 2023 Mayo | 223 | 47 | 270 |
| 2023 Abril | 170 | 24 | 194 |
| 2023 Marzo | 173 | 24 | 197 |
| 2023 Febrero | 128 | 23 | 151 |
| 2023 Enero | 119 | 30 | 149 |
| 2022 Diciembre | 115 | 31 | 146 |
| 2022 Noviembre | 186 | 37 | 223 |
| 2022 Octubre | 190 | 45 | 235 |
| 2022 Septiembre | 164 | 53 | 217 |
| 2022 Agosto | 134 | 56 | 190 |
| 2022 Julio | 120 | 53 | 173 |
| 2022 Junio | 114 | 38 | 152 |
| 2022 Mayo | 97 | 39 | 136 |
| 2022 Abril | 95 | 70 | 165 |
| 2022 Marzo | 104 | 58 | 162 |
| 2022 Febrero | 115 | 42 | 157 |
| 2022 Enero | 89 | 38 | 127 |
| 2021 Diciembre | 95 | 52 | 147 |
| 2021 Noviembre | 99 | 37 | 136 |
| 2021 Octubre | 142 | 62 | 204 |
| 2021 Septiembre | 82 | 46 | 128 |
| 2021 Agosto | 161 | 49 | 210 |
| 2021 Julio | 132 | 35 | 167 |
| 2021 Junio | 109 | 32 | 141 |
| 2021 Mayo | 120 | 48 | 168 |
| 2021 Abril | 346 | 111 | 457 |
| 2021 Marzo | 165 | 38 | 203 |
| 2021 Febrero | 147 | 28 | 175 |
| 2021 Enero | 106 | 26 | 132 |
| 2020 Diciembre | 110 | 22 | 132 |
| 2020 Noviembre | 128 | 19 | 147 |
| 2020 Octubre | 144 | 20 | 164 |
| 2020 Septiembre | 107 | 10 | 117 |
| 2020 Agosto | 103 | 9 | 112 |
| 2020 Julio | 116 | 17 | 133 |
| 2020 Junio | 157 | 24 | 181 |
| 2020 Mayo | 129 | 20 | 149 |
| 2020 Abril | 163 | 21 | 184 |
| 2020 Marzo | 143 | 10 | 153 |
| 2020 Febrero | 132 | 25 | 157 |
| 2020 Enero | 158 | 26 | 184 |
| 2019 Diciembre | 141 | 18 | 159 |
| 2019 Noviembre | 154 | 11 | 165 |
| 2019 Octubre | 170 | 21 | 191 |
| 2019 Septiembre | 220 | 31 | 251 |
| 2019 Agosto | 143 | 16 | 159 |
| 2019 Julio | 130 | 16 | 146 |
| 2019 Junio | 169 | 25 | 194 |
| 2019 Mayo | 164 | 20 | 184 |
| 2019 Abril | 142 | 30 | 172 |
| 2019 Marzo | 86 | 32 | 118 |
| 2019 Febrero | 55 | 22 | 77 |
| 2019 Enero | 45 | 14 | 59 |
| 2018 Diciembre | 134 | 37 | 171 |
| 2018 Noviembre | 191 | 27 | 218 |
| 2018 Octubre | 133 | 14 | 147 |
| 2018 Septiembre | 211 | 15 | 226 |
| 2018 Agosto | 141 | 18 | 159 |
| 2018 Julio | 102 | 10 | 112 |
| 2018 Junio | 103 | 16 | 119 |
| 2018 Mayo | 123 | 9 | 132 |
| 2018 Abril | 139 | 19 | 158 |
| 2018 Marzo | 80 | 6 | 86 |
| 2018 Febrero | 90 | 9 | 99 |
| 2018 Enero | 120 | 8 | 128 |
| 2017 Diciembre | 107 | 8 | 115 |
| 2017 Noviembre | 107 | 18 | 125 |
| 2017 Octubre | 92 | 11 | 103 |
| 2017 Septiembre | 98 | 11 | 109 |
| 2017 Agosto | 92 | 8 | 100 |
| 2017 Julio | 114 | 15 | 129 |
| 2017 Junio | 105 | 18 | 123 |
| 2017 Mayo | 138 | 15 | 153 |
| 2017 Abril | 70 | 13 | 83 |
| 2017 Marzo | 79 | 7 | 86 |
| 2017 Febrero | 157 | 11 | 168 |
| 2017 Enero | 106 | 12 | 118 |
| 2016 Diciembre | 177 | 21 | 198 |
| 2016 Noviembre | 227 | 22 | 249 |
| 2016 Octubre | 287 | 14 | 301 |
| 2016 Septiembre | 403 | 7 | 410 |
| 2016 Agosto | 415 | 11 | 426 |
| 2016 Julio | 310 | 16 | 326 |
| 2016 Junio | 244 | 0 | 244 |
| 2016 Mayo | 189 | 0 | 189 |
| 2016 Abril | 179 | 0 | 179 |
| 2016 Marzo | 145 | 0 | 145 |
| 2016 Febrero | 186 | 0 | 186 |
| 2016 Enero | 183 | 0 | 183 |
| 2015 Diciembre | 188 | 0 | 188 |
| 2015 Noviembre | 207 | 0 | 207 |
| 2015 Octubre | 187 | 0 | 187 |
| 2015 Septiembre | 146 | 0 | 146 |
| 2015 Agosto | 113 | 0 | 113 |
| 2015 Julio | 134 | 0 | 134 |
| 2015 Junio | 83 | 0 | 83 |
| 2015 Mayo | 174 | 0 | 174 |
| 2015 Abril | 37 | 0 | 37 |
| 2015 Febrero | 2872 | 0 | 2872 |
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