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y de dos a&#241;os en el caso de un donante vivo no relacionado &#40;DV no R&#41;&#44; creatinina s&#233;rica &#40;Cr&#41; &#60; 177 mmol&#47;l &#40;&#60; 2 mg&#47;dl&#41;&#44; preferentemente &#60; 133 mmol&#47;l &#40;&#60; 1&#44;5 mg&#47;dl&#41;&#44; ning&#250;n episodio reciente de rechazo agudo ni evidencia de un rechazo en evoluci&#243;n&#44; presi&#243;n sangu&#237;nea normal o con un r&#233;gimen antihipertensivo m&#237;nimo &#40;una sola droga&#41;&#44; proteinuria ausente o m&#237;nima &#40;&#60; 0&#44;5 g&#47;d&#237;a&#41;&#44; ultrasonido renal normal sin dilataci&#243;n pielocalicial&#44; consumo de dosis bajas de inmunosupresores &#40;prednisona &#60; 15 mg&#47;d&#237;a&#44; azatioprina &#60; 2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; ciclosporina &#60; 4 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; tacrolimus a dosis terap&#233;uticas&#41;&#44; el retiro de mofetil-micofenolato y sirolimus antes de la concepci&#243;n&#44; un estricto control prenatal y determinaciones peri&#243;dicas de la concentraci&#243;n sangu&#237;nea de las drogas inmunosupresoras para ajustar las dosis bas&#225;ndose en los cambios&#160;fisiol&#243;gicos de la gestaci&#243;n y de la funci&#243;n del injerto<span class="elsevierStyleSup">9-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el seguimiento de las recomendaciones de instituciones internacionales como la Food and Drug Admnistration &#40;FDA&#41; de Estados Unidos&#44; adem&#225;s del uso de drogas a dosis bajas y la introducci&#243;n de nuevos medicamentos&#44; se ha logrado reducir la frecuencia de las complicaciones fetales en el nacimiento<span class="elsevierStyleSup">10-14</span> y de malformaciones cong&#233;nitas&#44; no as&#237; las complicaciones maternas<span class="elsevierStyleSup">15-18</span>&#46; Datos procedentes del National Transplantation Pregnancy Registry &#40;NTPR&#41; de Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; del registro de Tx y embarazo del Reino Unido<span class="elsevierStyleSup">20</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>y de los reportes de diversos pa&#237;ses&#44; como el de Cruz et al&#46; de M&#233;xico<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; Sgro et al&#46; de Canad&#225;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; Oliveira el al&#46; de Brasil<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; Kurata et al&#46; de Jap&#243;n<span class="elsevierStyleSup">24</span> y Fern&#225;ndez et al&#46; de Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; han contribuido notablemente con sus resultados para el an&#225;lisis del problema&#46; El tratamiento de las complicaciones maternas&#44; fetales y del Tx se debe individualizar actuando siempre con prontitud y con la participaci&#243;n de un equipo multidisciplinario<span class="elsevierStyleSup">19-26</span> incluyendo&#44; despu&#233;s de la atenci&#243;n al parto&#44; la pr&#225;ctica de alg&#250;n m&#233;todo anticonceptivo por la posibilidad de un embarazo subsecuente<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio fue identificar las complicaciones perinatales en las mujeres con Tx renal que son atendidas en nuestra instituci&#243;n y compararlas con los reportes de la literatura nacional e internacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron 18 mujeres embarazadas con Tx renal de las que se obtuvieron 19 reci&#233;n nacidos&#44; atendidas del 1 de enero de 2009 al 31 de diciembre de 2010 en el Hospital de Ginecolog&#237;a y Obstetricia N&#46;&#186; 3 del Instituto Mexicano del Seguro Social de la ciudad de M&#233;xico&#44; un centro de atenci&#243;n terciaria para pacientes con embarazo de alto riesgo&#46; A partir de la revisi&#243;n de los expedientes se registraron los principales datos maternos&#44; fetales&#44; del injerto renal y las complicaciones perinatales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos maternos incluyeron edad&#44; paridad&#44; edad gestacional en la primera consulta prenatal&#44; duraci&#243;n del seguimiento prenatal&#44; edad gestacional en el momento del parto&#44; n&#250;mero de consultas prenatales y de ingresos en el hospital&#44; medicamentos del embarazo&#44; causas de la atenci&#243;n al parto&#44; tipo del parto &#40;vaginal&#44; histerotom&#237;a&#44; operaci&#243;n ces&#225;rea&#41; y el m&#233;todo anticonceptivo posparto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos fetales incluyeron el n&#250;mero de productos&#44; peso&#44; calificaci&#243;n de Apgar al primero y a los cinco minutos del nacimiento&#44; edad neonatal evaluada con el m&#233;todo de Capurro y la supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos del Tx renal incluyeron la causa de la IRCT&#44; tipo de donaci&#243;n &#40;DVR&#44; DV no R o donante cad&#225;ver &#91;DC&#93;&#41;&#44; el tiempo del Tx a la concepci&#243;n y del Tx al nacimiento&#44; las dosis y las modificaciones de los medicamentos inmunosupresores&#44; la frecuencia de la hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica &#40;HTAS&#41; y de la proteinuria anormal &#40;&#62; 300 mg&#47;d&#237;a&#41; y la uresis prenatal en 24 h&#46; Para estimar la filtraci&#243;n del Tx se calcul&#243; la depuraci&#243;n de la Cr end&#243;gena &#40;DCrE&#41; a partir de la edad&#44; el peso y el valor de la Cr utilizando la f&#243;rmula de Cockroft-Gault &#40;&#91;140 &#8211; edad &#40;a&#241;os&#41; x peso &#40;kg&#41; &#47; Cr x 72&#93; 0&#44;85&#41;&#46; Se compar&#243; la DCrE previa a la atenci&#243;n del parto con la de la primera consulta prenatal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones perinatales se estudiaron como complicaciones maternas&#44; fetales y del Tx renal&#46; Las complicaciones maternas incluyeron aborto espont&#225;neo&#44; operaci&#243;n ces&#225;rea&#44; ruptura prematura de las membranas &#40;RPM&#41;&#44; parto pret&#233;rmino &#40;PP&#41;&#44; anemia&#44; transfusi&#243;n&#44; preeclampsia-eclampsia &#40;P-E&#41;&#44; descontrol de la HTAS&#44; diabetes gestacional&#44; infecci&#243;n del tracto urinario&#44; complicaciones del parto y muerte materna&#46; Las complicaciones fetales incluyeron la restricci&#243;n del crecimiento fetal &#40;RCF&#41;&#44; sufrimiento fetal agudo &#40;SFA&#41;&#44; sufrimiento fetal cr&#243;nico&#44; insuficiencia respiratoria&#44; necesidad de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales &#40;UCIN&#41;&#44; prematuridad &#40;&#60; 37 semanas&#41;&#44; malformaciones cong&#233;nitas y mortalidad&#46; Se incluyeron como complicaciones del Tx renal el deterioro de la filtraci&#243;n &#40;reducci&#243;n de la DCrE&#41;&#44; incremento de la proteinuria&#44; episodios de rechazo&#44; necesidad de practicar una biopsia&#44; tratamiento antirrechazo en su caso&#44; p&#233;rdida del injerto y requerimiento de di&#225;lisis&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se utilizaron medidas de tendencia central &#40;media y mediana&#41;&#44; de dispersi&#243;n &#40;rango&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; y la prueba <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student&#46; Se consider&#243; como significativo el valor p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos maternos&#58; </span>La edad fue 28&#44;27 &#177; 4&#44;70 a&#241;os &#40;rango 20 a 36&#41;&#44; paridad &#40;mediana&#41;&#58; 2 &#40;rango 1 a 3&#41;&#44; edad gestacional en la primera consulta prenatal&#58; 14&#44;35 &#177; 6&#44;74 semanas &#40;rango 5 a 25&#41;&#44; duraci&#243;n del seguimiento prenatal&#58; 18&#44;88 &#177; 9&#44;18 semanas &#40;rango 0 a 33&#41;&#44; edad gestacional en el momento del parto&#58; 33&#44;11 &#177; 8&#44;72 semanas &#40;rango 8 a 39&#41;&#44; consultas prenatales &#40;mediana&#41;&#58; 6 &#40;rango 1 a 11&#41;&#44; ingresos en el hospital &#40;mediana&#41;&#58; 2 &#40;rango 1 a 3&#41;&#44; parto vaginal por aborto&#58; 11&#44;12&#37; &#40;2 casos&#41;&#44; operaci&#243;n ces&#225;rea&#58; 88&#44;88&#37; &#40;16 casos&#41; y complicaciones del parto&#58; 5&#44;55&#37; &#40;un caso por aton&#237;a uterina transitoria resuelta con tratamiento m&#233;dico&#41;&#46; Todas las pacientes recibieron &#225;cido f&#243;lico y fumarato ferroso y el 33&#44;33&#37; &#40;6 casos&#41; recibieron medicamentos antihipertensivos &#40;metildopa&#44; hidralazina&#44; verapamilo&#41; durante el embarazo &#40;tabla 1&#41;&#46; En orden de frecuencia&#44; las indicaciones de atenci&#243;n del parto fueron<span class="elsevierStyleBold"> </span>RPM&#58; 22&#44;23&#37; &#40;4 casos&#41;&#44; PP&#58; 22&#44;23&#37; &#40;4 casos&#41;&#44; aborto espont&#225;neo incompleto&#58; 11&#44;11&#37; &#40;2 casos&#41;&#44; P-E&#58; 11&#44;11&#37; &#40;2 casos&#41;&#44; ces&#225;rea iterativa&#58; 5&#44;55&#37; &#40;1 caso&#41;&#44; HTAS descontrolada&#58; 5&#44;55&#37; &#40;1 caso&#41;&#44; SFA&#58; 5&#44;55&#37; &#40;1 caso&#41;&#44; deterioro de la funci&#243;n del injerto&#58; 5&#44;55&#37; &#40;1 caso&#41;&#44; baja reserva fetal&#58; 5&#44;55&#37; &#40;1 caso&#41; y labor con embarazo de t&#233;rmino&#58; 5&#44;55&#37; &#40;1 caso&#41;&#46; Como m&#233;todo anticonceptivo se practic&#243; la oclusi&#243;n tub&#225;rica bilateral en 66&#44;67&#37; &#40;12 casos&#41; y la colocaci&#243;n de un dispositivo intrauterino en 27&#44;78&#37; &#40;5 casos&#41;&#46; En 5&#44;55&#37; &#40;1 caso&#41; hubo rechazo para&#160;cualquier m&#233;todo&#46; No se prescribieron los m&#233;todos de barrera o la p&#237;ldora&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos fetales&#58; </span>Se atendieron 19 reci&#233;n nacidos &#40;1 embarazo gemelar&#41;&#46; La media del peso fue 2091&#44;82 &#177; 786&#44;65 g&#44; calificaci&#243;n de Apgar &#40;mediana&#41; al primero y a los cinco minutos del nacimiento&#58; 8-9&#44; edad neonatal&#58; 32&#44;83 &#177; 9&#44;02 semanas y supervivencia&#58; 78&#44;95&#37; &#40;15 casos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos del Tx renal&#58; </span>Las causas de la IRCT fueron&#58; hipoplasia renal cong&#233;nita&#58; 44&#44;45&#37; &#40;8 casos&#41;&#44; glomerulopat&#237;a primaria&#58; 33&#44;33&#37; &#40;6 casos&#41;&#44; glomerulonefritis posestreptoc&#243;cica&#58; 11&#44;11&#37; &#40;2 casos&#41; y nefropat&#237;a no determinada&#58; 11&#44;11&#37; &#40;2 casos&#41;&#46; La mayor&#237;a de los ri&#241;ones trasplantados procedieron de un DVR &#40;44&#44;45&#37; &#91;8 casos&#93;&#41;&#44; seguido de un DV no R &#40;50&#37; &#91;9 casos&#93;&#41; y DC &#40;5&#44;55&#37; &#91;1 caso&#93;&#41;&#46; El tiempo del Tx a la concepci&#243;n fue de 7&#44;52 &#177; 6&#44;20 a&#241;os &#40;rango 3 a 21&#41;&#46; La mayor&#237;a fueron mujeres primigr&#225;vidas &#40;61&#44;11&#37; &#91;11 casos&#93;&#41;&#44; cuyo per&#237;odo de tiempo del Tx a la concepci&#243;n fue de 7&#44;59 &#177; 6&#44;57 a&#241;os &#40;rango 3&#44;94 a 21&#41;&#59; las 7 enfermas restantes fueron mult&#237;paras &#40;rango 2 a 3&#41;&#44; con un per&#237;odo del Tx a la concepci&#243;n de 7&#44;40 &#177; 6&#44;09 a&#241;os &#40;rango 3 a 20&#44;95&#41;&#44; similar al de las primigr&#225;vidas &#40;p &#61; 0&#44;95&#41;&#46; El tipo y la dosis de los f&#225;rmacos inmunosupresores del Tx renal se muestran en la tabla 2&#46; Como se puede observar&#44; en el momento de la concepci&#243;n 5 mujeres recibieron combinaciones de drogas que incluyeron tacrolimus&#44; el cual se sustituy&#243;&#160;por ciclosporina al conocer su estado de gravidez&#46; La dosis del resto de los f&#225;rmacos no se modific&#243;&#44; no se realiz&#243; la determinaci&#243;n de su concentraci&#243;n sangu&#237;nea en ning&#250;n caso&#46; La frecuencia de HTAS fue del 33&#44;33&#37; &#40;6 casos&#41;&#44; y de la proteinuria anormal&#44; 27&#44;77&#37; &#40;5 casos&#41;&#46; La media de la uresis prenatal fue 1994&#44;59 &#177; 966&#44;31 ml&#47;24 h&#46; La Cr de la primera consulta prenatal fue 1&#44;10 &#177; 0&#44;40&#44; y la previa a la atenci&#243;n del parto&#44; 1&#44;23 &#177; 0&#44;41 mg&#47;dl &#40;p &#61; 0&#44;36&#41;&#46; La DCrE de la primera consulta prenatal fue 77&#44;85 &#177; 29&#44;60&#44; y la previa a la atenci&#243;n del parto&#44; 70&#44;64 &#177; 20&#44;85 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC &#40;p &#61; 0&#44;40&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones maternas&#58;</span> En orden de frecuencia&#44; las complicaciones encontradas fueron&#58; operaci&#243;n ces&#225;rea&#58; 88&#44;88&#37; &#40;16 casos&#41;&#44; transfusi&#243;n&#58; 38&#44;88&#37; &#40;7 casos&#41;&#44; anemia&#58; 33&#44;33&#37; &#40;6 casos&#41;&#44; RPM&#58; 22&#44;22&#37; &#40;4 casos&#41;&#44; PP&#58; 22&#44;22&#37; &#40;4 casos&#41;&#44; infecci&#243;n del tracto urinario&#58; 16&#44;66&#37; &#40;3 casos&#41;&#44; P-E&#58; 11&#44;11&#37; &#40;2 casos&#41;&#44; descontrol de la HTAS&#58; 11&#44;11&#37; &#40;2 casos&#41;&#44; aborto&#58; 11&#44;11&#37; &#40;2 casos&#41; y aton&#237;a uterina&#58; 5&#44;55&#37; &#40;1 caso&#41;&#46; No se presentaron casos de diabetes gestacional ni de muerte materna &#40;tabla 3&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones fetales&#58; </span>La m&#225;s frecuente fue la prematuridad &#40;52&#44;63&#37; &#91;10 casos&#93;&#41;&#44; seguida de la necesidad de UCIN por insuficiencia respiratoria &#40;21&#44;05&#37; &#91;4 casos&#93;&#41; y bajo peso al nacimiento por RCF &#40;10&#44;52&#37; &#91;2 casos&#93;&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46; La mortalidad fue del 21&#44;05&#37; &#40;4 casos&#59; 2 casos por aborto &#91;10&#44;52&#37;&#93; y 2 casos por asfixia neonatal &#91;10&#44;52&#37;&#93;&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones del Tx renal&#58; </span>S&#243;lo se encontr&#243; reducci&#243;n de la DCrE en 5&#44;55&#37; &#40;1 caso&#41;&#46; No se registraron casos de incremento de la proteinuria&#44; episodios de rechazo&#44; biopsias renales&#44; p&#233;rdida del injerto o la necesidad de di&#225;lisis &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con mucho&#44; las complicaciones maternas superaron en frecuencia a las complicaciones fetales y del Tx renal&#46; El impacto de las complicaciones maternas result&#243; mayor sobre el bienestar fetal&#44; no as&#237; sobre la filtraci&#243;n del injerto&#44; la cual pr&#225;cticamente no se modific&#243;&#46; Aun cuando nuestras pacientes cursaban con edad madura similar a las de otras series<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;25</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>y a pesar de que se logr&#243; un seguimiento prenatal acorde a las recomendaciones actuales<span class="elsevierStyleSup">9-12&#44;19-26</span>&#44; sus caracter&#237;sticas generales fueron los embarazos cortos &#40;33&#44;11 &#177; 8&#44;72 semanas&#41;&#44; la pr&#225;ctica de la operaci&#243;n ces&#225;rea en la gran mayor&#237;a de ellos &#40;88&#44;88&#37;&#41;&#44; la obtenci&#243;n de reci&#233;n nacidos prematuros &#40;52&#44;63&#37;&#41; con bajo peso &#40;2091&#44;82 &#177; 786&#44;65 g&#41; y mortalidad fetal elevada &#40;21&#44;05&#37;&#41;&#46; El retraso de la referencia de las pacientes para su atenci&#243;n especializada &#40;14&#44;35 &#177; 6&#44;74 semanas&#41; y la comorbilidad elevada detectada al momento de la primera consulta prenatal a partir de HTAS &#40;38&#44;88&#37;&#41; y de proteinuria anormal &#40;27&#44;77&#37;&#41; posiblemente contribuyeron a la presentaci&#243;n de las complicaciones maternas&#44; como se ha reportado en otras investigaciones<span class="elsevierStyleSup">19-21&#44;23-25</span>&#46; La complicaci&#243;n materna m&#225;s frecuente fue la operaci&#243;n ces&#225;rea&#58; 88&#44;88&#37;&#44; una cifra comparativamente mayor que la reportada por Cruz et al&#46; &#40;71&#44;23&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; NTPR<span class="elsevierStyleBold"> </span>&#40;46 al 55&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; Reino Unido<span class="elsevierStyleBold"> </span>&#40;72&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; Oliveira et al&#46; &#40;61&#44;5&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span> y Kurata et al&#46; &#40;73&#44;9&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; A diferencia de otras series&#44; no presentaron complicaciones urol&#243;gicas del&#160;injerto por el crecimiento uterino<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; ni de la t&#233;cnica quir&#250;rgica de la ces&#225;rea<span class="elsevierStyleSup">29</span> o del legrado uterino&#44; practicado en 2 pacientes&#46; Las complicaciones que le siguieron en frecuencia fueron la transfusi&#243;n &#40;38&#44;88&#37;&#41; y la anemia &#40;33&#44;33&#37; de los casos&#41;&#59; aun cuando el 100&#37; de las enfermas recibieron medicamentos hemat&#237;nicos&#44; el porcentaje de esta &#250;ltima fue elevado&#46; Es importante se&#241;alar que para el tratamiento de la anemia se prefiri&#243; directamente la transfusi&#243;n&#44; y no la administraci&#243;n de eritropoyetina&#44; a pesar de que el uso racional de este f&#225;rmaco durante la gestaci&#243;n es considerado como un recurso &#250;til y seguro<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Complicaciones inherentes al embarazo tales como la RPM &#40;22&#44;22&#37;&#41;&#44; el PP &#40;22&#44;22&#37;&#41; y la infecci&#243;n del tracto urinario &#40;16&#44;66&#37;&#41; tuvieron porcentajes elevados y no podemos descartar que tambi&#233;n hayan tenido un efecto adverso sobre la condici&#243;n fetal&#46; Lo mismo ocurre con la P-E y la HTAS descontrolada&#44; encontradas ambas en el 11&#44;11&#37;&#44; dos enfermedades cuyo efecto adverso sobre la gestaci&#243;n ha sido documentado ampliamente<span class="elsevierStyleSup">19-21&#44;23-25</span>&#44; aun cuando su frecuencia result&#243; acorde a las investigaciones previas&#46; La aton&#237;a uterina &#40;5&#44;55&#37;&#41;&#44; la &#250;nica complicaci&#243;n del parto que encontramos&#44; se interpreta m&#225;s bien como circunstancial&#46; En relaci&#243;n con las complicaciones fetales&#44; la mortalidad elevada &#40;21&#44;05&#37;&#41;&#44; la necesidad de ingresar a los reci&#233;n nacidos a la UCIN &#40;21&#44;05&#37;&#41; y el bajo peso al nacimiento por RCF &#40;10&#44;52&#37;&#41; se pueden explicar como secundarias al alto porcentaje de prematuridad &#40;52&#44;63&#37;&#41;&#46; A pesar de que la mayor&#237;a de los reci&#233;n nacidos fueron prematuros y presentaron bajo peso al nacimiento&#44; la supervivencia &#40;78&#44;94&#37;&#41; result&#243; acorde con los resultados de reportes previos<span class="elsevierStyleSup">19-21&#44;23-25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a las complicaciones del Tx renal&#44; encontramos una reducci&#243;n de la DCrE s&#243;lo en el 5&#44;55&#37; &#40;1 caso&#41;&#46; No se registr&#243; un incremento de la proteinuria aun en los casos con P-E ni hubo episodios de rechazo&#44; necesidad de biopsia renal&#44; p&#233;rdida del injerto o requerimientos de di&#225;lisis &#40;tabla 3&#41;&#44; y la media de la uresis diaria prenatal permaneci&#243; normal &#40;1994&#44;59 &#177; 966&#44;31 ml&#47;24 h&#41;&#44; un valor que no pudimos comparar&#44; ya que la literatura consultada no la describe<span class="elsevierStyleSup">19-21&#44;23-25</span>&#46; As&#237;&#44; en nuestras pacientes&#44; el embarazo no mostr&#243; un efecto adverso sobre la funci&#243;n del Tx&#44; lo cual est&#225; acorde con lo reportado desde hace al menos una d&#233;cada<span class="elsevierStyleSup">30-34</span>&#46; Pudo haber influido en la conservaci&#243;n de la filtraci&#243;n del injerto renal la concurrencia de varios factores&#44; tales como el tipo de donaci&#243;n&#44; el Tx &#250;nico&#44; la ausencia de episodios de rechazo previos o en evoluci&#243;n al momento de la concepci&#243;n&#44; el tiempo prolongado del Tx a la concepci&#243;n&#44; las dosis estables de las drogas inmunosupresoras&#44; el retiro de medicamentos potencialmente agresivos por otros de mayor seguridad&#44; la Cr de la primera consulta en niveles bajos &#40;1&#44;10 &#177; 0&#44;40 mg&#47;dl&#41;&#44; la DCrE basal normal o elevada &#40;77&#44;85 &#177; 29&#44;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC&#41; y un control m&#233;dico prenatal satisfactorio<span class="elsevierStyleSup">30-34</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; el 94&#44;44&#37; de las pacientes ten&#237;an un injerto renal a partir de un DVR o DV no R&#44; y s&#243;lo el 5&#44;56&#37; de DC&#44; a diferencia del registro del Reino Unido<span class="elsevierStyleSup">20</span> en el&#160;que el 80&#37; &#40;141 de 176 receptoras&#41; hab&#237;an recibido un ri&#241;&#243;n de DC&#44; y de la serie de Fern&#225;ndez et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span> en la que el 65&#44;19&#37; &#40;25 de 39 casos&#41; ten&#237;an un injerto de DC&#46; Todas nuestras enfermas tuvieron Tx renal &#250;nico&#44; no as&#237; en la serie de Fern&#225;ndez et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; que incluy&#243; 3 casos con dos injertos y 1 paciente embarazada trasplantada por tercera ocasi&#243;n&#46; En nuestra investigaci&#243;n encontramos que el tiempo del Tx a la concepci&#243;n result&#243; m&#225;s prolongado &#40;7&#44;52 &#177; 6&#44;20 a&#241;os&#41; que el del registro de Gran Breta&#241;a &#40;6 a&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span> y el de Fern&#225;ndez et al&#46; &#40;3&#44;11 &#177; 1&#44;05 a&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; No tuvimos casos con embarazo y Tx renal &#8804; 1 a&#241;o de evoluci&#243;n como se ha reportado en la literatura<span class="elsevierStyleSup">9&#44;25</span>&#46; La evoluci&#243;n del Tx renal fue satisfactoria tanto en nuestras pacientes prim&#237;paras como en las mult&#237;paras &#40;p &#61; 0&#44;95&#41; de manera similar al reporte de Ehrich et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; quienes en 1996 encontraron que 99 de 102 mujeres receptoras de un injerto renal con embarazo exitoso hab&#237;an tenido dos y hasta tres embarazos previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Comparamos nuestros resultados perinatales con los de dos reportes nacionales previos&#59; el primero de Cruz et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; quienes estudiaron a 60 pacientes atendidas entre 1990 y 2005 en el Instituto Nacional de Perinatolog&#237;a &#40;INPER&#41;&#44; y el segundo de Romero et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44;<span class="elsevierStyleBold"> </span>quienes estudiaron a 30 mujeres embarazadas con Tx renal atendidas entre diciembre de 1999 y abril de 2008 en el Hospital de Ginecolog&#237;a y Obstetricia N&#46;&#186; 4 &#40;Dr&#46; Luis Castelazo Ayala&#41; perteneciente al Instituto Mexicano del Seguro Social&#59; ambos&#44; centros de atenci&#243;n terciaria de la ciudad de M&#233;xico similares al nuestro &#40;tabla 4&#41;&#46; Encontramos que nuestras pacientes tuvieron cifras parecidas respecto a la frecuencia del aborto&#44; PP&#44; labor con parto de t&#233;rmino&#44; HTAS&#44; malformaciones&#160;cong&#233;nitas y deterioro funcional del Tx&#46; Nuestros porcentajes resultaron m&#225;s altos respecto a la operaci&#243;n ces&#225;rea&#44; RPM y la mortalidad neonatal&#44; y fueron m&#225;s bajos en relaci&#243;n con la frecuencia de reci&#233;n nacidos vivos&#44; bajo peso al nacimiento&#44; infecci&#243;n del tracto urinario&#44; P-E&#44; proteinuria&#44; episodios de rechazo y p&#233;rdida de la funci&#243;n del Tx&#46; No pudimos comparar nuestros hallazgos de anemia&#44; transfusi&#243;n y diabetes gestacional&#44; ya que los estudios citados no los reportaron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En comparaci&#243;n con los reportes de la literatura internacional<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20&#44;22-25</span>&#44; encontramos que nuestros resultados fueron similares en relaci&#243;n con la supervivencia fetal&#44; aborto&#44; bajo y muy bajo peso al nacimiento&#44; mortalidad neonatal&#44; HTAS&#44; P-E&#44; proteinuria&#44; rechazo del Tx&#44; p&#233;rdida del injerto durante el embarazo y malformaciones cong&#233;nitas&#46; Nuestras frecuencias fueron elevadas respecto al parto de t&#233;rmino&#44; RPM&#44; operaci&#243;n ces&#225;rea y transfusi&#243;n&#44; y fueron m&#225;s bajas respecto al PP&#44; anemia&#44; infecci&#243;n del tracto urinario&#44; diabetes gestacional y deterioro de la funci&#243;n del Tx &#40;tabla 5&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s recientemente&#44; D&#237;az et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">37</span> reportaron la evoluci&#243;n gestacional&#44; del injerto y del neonato de 10 pacientes embarazadas trasplantadas de ri&#241;&#243;n cuya media de la edad fue 28&#44;9 a&#241;os&#44; y del tiempo postrasplante&#44; 44 meses&#46; Todas recib&#237;an tratamiento inmunosupresor consistente en prednisona 5 mg&#47;d&#237;a y tacrolimus a dosis variables para conseguir niveles plasm&#225;ticos de 6 a 8 ng&#47;ml&#46; Las complicaciones maternas incluyeron&#58; operaci&#243;n ces&#225;rea&#58; 30&#37; &#40;3 casos&#41;&#44; aborto del primer trimestre&#58; 10&#37; &#40;1 caso&#41;&#44; descontrol de la HTAS&#58; 10&#37; &#40;1 caso&#41;&#44; que requiri&#243; la administraci&#243;n de un segundo medicamento antihipertensivo&#44; y preeclampsia&#58; 10&#37; &#40;1 caso&#41;&#44; que requiri&#243; de una operaci&#243;n ces&#225;rea urgente&#46; La media del peso de los reci&#233;n nacidos fue 2809 g y s&#243;lo&#160;dos de ellos presentaron prematuridad&#44; ninguno desarroll&#243; complicaciones de inter&#233;s ni se encontraron malformaciones&#46; La funci&#243;n del injerto renal no result&#243; afectada&#44; la proteinuria se increment&#243; en el tercer trimestre aunque no represent&#243; un motivo de alarma y no se detect&#243; ning&#250;n episodio de rechazo agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados satisfactorios de este reporte han sido comentados ampliamente por Pallard&#243; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">38</span> en una revisi&#243;n que incluy&#243; el an&#225;lisis y la comparaci&#243;n con los datos disponibles a partir de otras investigaciones&#44; concluyendo que la diferencia de la frecuencia y la distribuci&#243;n de las complicaciones maternas&#44; fetales y del Tx renal entre las series consultadas se puede explicar bas&#225;ndose en la diversidad de las caracter&#237;sticas de las pacientes estudiadas y del Tx&#44; la experiencia de los equipos multidisciplinarios&#44; el avance de la moderna terap&#233;utica inmunosupresora y de los cuidados obst&#233;tricos en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto&#44; coincidimos en que todos estos factores&#44; adem&#225;s del antecedente de que las principales series iniciaron el registro de sus pacientes hace 10 a&#241;os o m&#225;s&#44; nos obligan a considerar la conveniencia de revisar peri&#243;dicamente los resultados de los centros de atenci&#243;n especializada para las mujeres con Tx renal y embarazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la presente serie la frecuencia de las complicaciones perinatales en conjunto result&#243; elevada&#46; El embarazo no tuvo efecto adverso sobre la funci&#243;n del Tx renal&#46; El injerto renal estable en mujeres con edad f&#233;rtil no es necesariamente una contraindicaci&#243;n para el embarazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11234&#95;108&#95;23401&#95;es&#95;11234&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11234_108_23401_es_11234_t1.jpg" alt="Medicamentos antihipertensivos administrados durante el embarazo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Medicamentos antihipertensivos administrados durante el embarazo</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11234&#95;108&#95;23403&#95;es&#95;11234&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11234_108_23403_es_11234_t3.jpg" alt="Complicaciones perinatales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Complicaciones perinatales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11234&#95;108&#95;23405&#95;es&#95;11234&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11234_108_23405_es_11234_t5.jpg" alt="Comparaci&#243;n de la frecuencia de las complicaciones perinatales con los reportes de la literatura mundial"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Comparaci&#243;n de la frecuencia de las complicaciones perinatales con los reportes de la literatura mundial</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11234&#95;108&#95;23411&#95;es&#95;11234&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11234_108_23411_es_11234_t4.jpg" alt="Comparaci&#243;n de las complicaciones perinatales con reportes previos de dos centros de atenci&#243;n terciaria de la ciudad de M&#233;xico"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Comparaci&#243;n de las complicaciones perinatales con reportes previos de dos centros de atenci&#243;n terciaria de la ciudad de M&#233;xico</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11234&#95;108&#95;23412&#95;es&#95;11234&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11234_108_23412_es_11234_t2.jpg" alt="Tratamiento inmunosupresor durante el embarazo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Tratamiento inmunosupresor durante el embarazo</p>"
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Complicaciones perinatales en mujeres con trasplante renal
Perinatal complications in women with kidney transplant
Juan G. Vázquez-Rodrígueza, Ana L. Ríos-Chavarríab
a Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital de Ginecología y Obstetricia N.º 3. Centro Médico Nacional La Raza. Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México,
b Servicio de Perinatología, Hospital de Ginecología y Obstetricia N.º 3. Centro Médico Nacional La Raza. Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México,
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y de dos a&#241;os en el caso de un donante vivo no relacionado &#40;DV no R&#41;&#44; creatinina s&#233;rica &#40;Cr&#41; &#60; 177 mmol&#47;l &#40;&#60; 2 mg&#47;dl&#41;&#44; preferentemente &#60; 133 mmol&#47;l &#40;&#60; 1&#44;5 mg&#47;dl&#41;&#44; ning&#250;n episodio reciente de rechazo agudo ni evidencia de un rechazo en evoluci&#243;n&#44; presi&#243;n sangu&#237;nea normal o con un r&#233;gimen antihipertensivo m&#237;nimo &#40;una sola droga&#41;&#44; proteinuria ausente o m&#237;nima &#40;&#60; 0&#44;5 g&#47;d&#237;a&#41;&#44; ultrasonido renal normal sin dilataci&#243;n pielocalicial&#44; consumo de dosis bajas de inmunosupresores &#40;prednisona &#60; 15 mg&#47;d&#237;a&#44; azatioprina &#60; 2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; ciclosporina &#60; 4 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; tacrolimus a dosis terap&#233;uticas&#41;&#44; el retiro de mofetil-micofenolato y sirolimus antes de la concepci&#243;n&#44; un estricto control prenatal y determinaciones peri&#243;dicas de la concentraci&#243;n sangu&#237;nea de las drogas inmunosupresoras para ajustar las dosis bas&#225;ndose en los cambios&#160;fisiol&#243;gicos de la gestaci&#243;n y de la funci&#243;n del injerto<span class="elsevierStyleSup">9-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el seguimiento de las recomendaciones de instituciones internacionales como la Food and Drug Admnistration &#40;FDA&#41; de Estados Unidos&#44; adem&#225;s del uso de drogas a dosis bajas y la introducci&#243;n de nuevos medicamentos&#44; se ha logrado reducir la frecuencia de las complicaciones fetales en el nacimiento<span class="elsevierStyleSup">10-14</span> y de malformaciones cong&#233;nitas&#44; no as&#237; las complicaciones maternas<span class="elsevierStyleSup">15-18</span>&#46; Datos procedentes del National Transplantation Pregnancy Registry &#40;NTPR&#41; de Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; del registro de Tx y embarazo del Reino Unido<span class="elsevierStyleSup">20</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>y de los reportes de diversos pa&#237;ses&#44; como el de Cruz et al&#46; de M&#233;xico<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; Sgro et al&#46; de Canad&#225;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; Oliveira el al&#46; de Brasil<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; Kurata et al&#46; de Jap&#243;n<span class="elsevierStyleSup">24</span> y Fern&#225;ndez et al&#46; de Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; han contribuido notablemente con sus resultados para el an&#225;lisis del problema&#46; El tratamiento de las complicaciones maternas&#44; fetales y del Tx se debe individualizar actuando siempre con prontitud y con la participaci&#243;n de un equipo multidisciplinario<span class="elsevierStyleSup">19-26</span> incluyendo&#44; despu&#233;s de la atenci&#243;n al parto&#44; la pr&#225;ctica de alg&#250;n m&#233;todo anticonceptivo por la posibilidad de un embarazo subsecuente<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio fue identificar las complicaciones perinatales en las mujeres con Tx renal que son atendidas en nuestra instituci&#243;n y compararlas con los reportes de la literatura nacional e internacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron 18 mujeres embarazadas con Tx renal de las que se obtuvieron 19 reci&#233;n nacidos&#44; atendidas del 1 de enero de 2009 al 31 de diciembre de 2010 en el Hospital de Ginecolog&#237;a y Obstetricia N&#46;&#186; 3 del Instituto Mexicano del Seguro Social de la ciudad de M&#233;xico&#44; un centro de atenci&#243;n terciaria para pacientes con embarazo de alto riesgo&#46; A partir de la revisi&#243;n de los expedientes se registraron los principales datos maternos&#44; fetales&#44; del injerto renal y las complicaciones perinatales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos maternos incluyeron edad&#44; paridad&#44; edad gestacional en la primera consulta prenatal&#44; duraci&#243;n del seguimiento prenatal&#44; edad gestacional en el momento del parto&#44; n&#250;mero de consultas prenatales y de ingresos en el hospital&#44; medicamentos del embarazo&#44; causas de la atenci&#243;n al parto&#44; tipo del parto &#40;vaginal&#44; histerotom&#237;a&#44; operaci&#243;n ces&#225;rea&#41; y el m&#233;todo anticonceptivo posparto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos fetales incluyeron el n&#250;mero de productos&#44; peso&#44; calificaci&#243;n de Apgar al primero y a los cinco minutos del nacimiento&#44; edad neonatal evaluada con el m&#233;todo de Capurro y la supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos del Tx renal incluyeron la causa de la IRCT&#44; tipo de donaci&#243;n &#40;DVR&#44; DV no R o donante cad&#225;ver &#91;DC&#93;&#41;&#44; el tiempo del Tx a la concepci&#243;n y del Tx al nacimiento&#44; las dosis y las modificaciones de los medicamentos inmunosupresores&#44; la frecuencia de la hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica &#40;HTAS&#41; y de la proteinuria anormal &#40;&#62; 300 mg&#47;d&#237;a&#41; y la uresis prenatal en 24 h&#46; Para estimar la filtraci&#243;n del Tx se calcul&#243; la depuraci&#243;n de la Cr end&#243;gena &#40;DCrE&#41; a partir de la edad&#44; el peso y el valor de la Cr utilizando la f&#243;rmula de Cockroft-Gault &#40;&#91;140 &#8211; edad &#40;a&#241;os&#41; x peso &#40;kg&#41; &#47; Cr x 72&#93; 0&#44;85&#41;&#46; Se compar&#243; la DCrE previa a la atenci&#243;n del parto con la de la primera consulta prenatal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones perinatales se estudiaron como complicaciones maternas&#44; fetales y del Tx renal&#46; Las complicaciones maternas incluyeron aborto espont&#225;neo&#44; operaci&#243;n ces&#225;rea&#44; ruptura prematura de las membranas &#40;RPM&#41;&#44; parto pret&#233;rmino &#40;PP&#41;&#44; anemia&#44; transfusi&#243;n&#44; preeclampsia-eclampsia &#40;P-E&#41;&#44; descontrol de la HTAS&#44; diabetes gestacional&#44; infecci&#243;n del tracto urinario&#44; complicaciones del parto y muerte materna&#46; Las complicaciones fetales incluyeron la restricci&#243;n del crecimiento fetal &#40;RCF&#41;&#44; sufrimiento fetal agudo &#40;SFA&#41;&#44; sufrimiento fetal cr&#243;nico&#44; insuficiencia respiratoria&#44; necesidad de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales &#40;UCIN&#41;&#44; prematuridad &#40;&#60; 37 semanas&#41;&#44; malformaciones cong&#233;nitas y mortalidad&#46; Se incluyeron como complicaciones del Tx renal el deterioro de la filtraci&#243;n &#40;reducci&#243;n de la DCrE&#41;&#44; incremento de la proteinuria&#44; episodios de rechazo&#44; necesidad de practicar una biopsia&#44; tratamiento antirrechazo en su caso&#44; p&#233;rdida del injerto y requerimiento de di&#225;lisis&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se utilizaron medidas de tendencia central &#40;media y mediana&#41;&#44; de dispersi&#243;n &#40;rango&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; y la prueba <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student&#46; Se consider&#243; como significativo el valor p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos maternos&#58; </span>La edad fue 28&#44;27 &#177; 4&#44;70 a&#241;os &#40;rango 20 a 36&#41;&#44; paridad &#40;mediana&#41;&#58; 2 &#40;rango 1 a 3&#41;&#44; edad gestacional en la primera consulta prenatal&#58; 14&#44;35 &#177; 6&#44;74 semanas &#40;rango 5 a 25&#41;&#44; duraci&#243;n del seguimiento prenatal&#58; 18&#44;88 &#177; 9&#44;18 semanas &#40;rango 0 a 33&#41;&#44; edad gestacional en el momento del parto&#58; 33&#44;11 &#177; 8&#44;72 semanas &#40;rango 8 a 39&#41;&#44; consultas prenatales &#40;mediana&#41;&#58; 6 &#40;rango 1 a 11&#41;&#44; ingresos en el hospital &#40;mediana&#41;&#58; 2 &#40;rango 1 a 3&#41;&#44; parto vaginal por aborto&#58; 11&#44;12&#37; &#40;2 casos&#41;&#44; operaci&#243;n ces&#225;rea&#58; 88&#44;88&#37; &#40;16 casos&#41; y complicaciones del parto&#58; 5&#44;55&#37; &#40;un caso por aton&#237;a uterina transitoria resuelta con tratamiento m&#233;dico&#41;&#46; Todas las pacientes recibieron &#225;cido f&#243;lico y fumarato ferroso y el 33&#44;33&#37; &#40;6 casos&#41; recibieron medicamentos antihipertensivos &#40;metildopa&#44; hidralazina&#44; verapamilo&#41; durante el embarazo &#40;tabla 1&#41;&#46; En orden de frecuencia&#44; las indicaciones de atenci&#243;n del parto fueron<span class="elsevierStyleBold"> </span>RPM&#58; 22&#44;23&#37; &#40;4 casos&#41;&#44; PP&#58; 22&#44;23&#37; &#40;4 casos&#41;&#44; aborto espont&#225;neo incompleto&#58; 11&#44;11&#37; &#40;2 casos&#41;&#44; P-E&#58; 11&#44;11&#37; &#40;2 casos&#41;&#44; ces&#225;rea iterativa&#58; 5&#44;55&#37; &#40;1 caso&#41;&#44; HTAS descontrolada&#58; 5&#44;55&#37; &#40;1 caso&#41;&#44; SFA&#58; 5&#44;55&#37; &#40;1 caso&#41;&#44; deterioro de la funci&#243;n del injerto&#58; 5&#44;55&#37; &#40;1 caso&#41;&#44; baja reserva fetal&#58; 5&#44;55&#37; &#40;1 caso&#41; y labor con embarazo de t&#233;rmino&#58; 5&#44;55&#37; &#40;1 caso&#41;&#46; Como m&#233;todo anticonceptivo se practic&#243; la oclusi&#243;n tub&#225;rica bilateral en 66&#44;67&#37; &#40;12 casos&#41; y la colocaci&#243;n de un dispositivo intrauterino en 27&#44;78&#37; &#40;5 casos&#41;&#46; En 5&#44;55&#37; &#40;1 caso&#41; hubo rechazo para&#160;cualquier m&#233;todo&#46; No se prescribieron los m&#233;todos de barrera o la p&#237;ldora&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos fetales&#58; </span>Se atendieron 19 reci&#233;n nacidos &#40;1 embarazo gemelar&#41;&#46; La media del peso fue 2091&#44;82 &#177; 786&#44;65 g&#44; calificaci&#243;n de Apgar &#40;mediana&#41; al primero y a los cinco minutos del nacimiento&#58; 8-9&#44; edad neonatal&#58; 32&#44;83 &#177; 9&#44;02 semanas y supervivencia&#58; 78&#44;95&#37; &#40;15 casos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos del Tx renal&#58; </span>Las causas de la IRCT fueron&#58; hipoplasia renal cong&#233;nita&#58; 44&#44;45&#37; &#40;8 casos&#41;&#44; glomerulopat&#237;a primaria&#58; 33&#44;33&#37; &#40;6 casos&#41;&#44; glomerulonefritis posestreptoc&#243;cica&#58; 11&#44;11&#37; &#40;2 casos&#41; y nefropat&#237;a no determinada&#58; 11&#44;11&#37; &#40;2 casos&#41;&#46; La mayor&#237;a de los ri&#241;ones trasplantados procedieron de un DVR &#40;44&#44;45&#37; &#91;8 casos&#93;&#41;&#44; seguido de un DV no R &#40;50&#37; &#91;9 casos&#93;&#41; y DC &#40;5&#44;55&#37; &#91;1 caso&#93;&#41;&#46; El tiempo del Tx a la concepci&#243;n fue de 7&#44;52 &#177; 6&#44;20 a&#241;os &#40;rango 3 a 21&#41;&#46; La mayor&#237;a fueron mujeres primigr&#225;vidas &#40;61&#44;11&#37; &#91;11 casos&#93;&#41;&#44; cuyo per&#237;odo de tiempo del Tx a la concepci&#243;n fue de 7&#44;59 &#177; 6&#44;57 a&#241;os &#40;rango 3&#44;94 a 21&#41;&#59; las 7 enfermas restantes fueron mult&#237;paras &#40;rango 2 a 3&#41;&#44; con un per&#237;odo del Tx a la concepci&#243;n de 7&#44;40 &#177; 6&#44;09 a&#241;os &#40;rango 3 a 20&#44;95&#41;&#44; similar al de las primigr&#225;vidas &#40;p &#61; 0&#44;95&#41;&#46; El tipo y la dosis de los f&#225;rmacos inmunosupresores del Tx renal se muestran en la tabla 2&#46; Como se puede observar&#44; en el momento de la concepci&#243;n 5 mujeres recibieron combinaciones de drogas que incluyeron tacrolimus&#44; el cual se sustituy&#243;&#160;por ciclosporina al conocer su estado de gravidez&#46; La dosis del resto de los f&#225;rmacos no se modific&#243;&#44; no se realiz&#243; la determinaci&#243;n de su concentraci&#243;n sangu&#237;nea en ning&#250;n caso&#46; La frecuencia de HTAS fue del 33&#44;33&#37; &#40;6 casos&#41;&#44; y de la proteinuria anormal&#44; 27&#44;77&#37; &#40;5 casos&#41;&#46; La media de la uresis prenatal fue 1994&#44;59 &#177; 966&#44;31 ml&#47;24 h&#46; La Cr de la primera consulta prenatal fue 1&#44;10 &#177; 0&#44;40&#44; y la previa a la atenci&#243;n del parto&#44; 1&#44;23 &#177; 0&#44;41 mg&#47;dl &#40;p &#61; 0&#44;36&#41;&#46; La DCrE de la primera consulta prenatal fue 77&#44;85 &#177; 29&#44;60&#44; y la previa a la atenci&#243;n del parto&#44; 70&#44;64 &#177; 20&#44;85 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC &#40;p &#61; 0&#44;40&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones maternas&#58;</span> En orden de frecuencia&#44; las complicaciones encontradas fueron&#58; operaci&#243;n ces&#225;rea&#58; 88&#44;88&#37; &#40;16 casos&#41;&#44; transfusi&#243;n&#58; 38&#44;88&#37; &#40;7 casos&#41;&#44; anemia&#58; 33&#44;33&#37; &#40;6 casos&#41;&#44; RPM&#58; 22&#44;22&#37; &#40;4 casos&#41;&#44; PP&#58; 22&#44;22&#37; &#40;4 casos&#41;&#44; infecci&#243;n del tracto urinario&#58; 16&#44;66&#37; &#40;3 casos&#41;&#44; P-E&#58; 11&#44;11&#37; &#40;2 casos&#41;&#44; descontrol de la HTAS&#58; 11&#44;11&#37; &#40;2 casos&#41;&#44; aborto&#58; 11&#44;11&#37; &#40;2 casos&#41; y aton&#237;a uterina&#58; 5&#44;55&#37; &#40;1 caso&#41;&#46; No se presentaron casos de diabetes gestacional ni de muerte materna &#40;tabla 3&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones fetales&#58; </span>La m&#225;s frecuente fue la prematuridad &#40;52&#44;63&#37; &#91;10 casos&#93;&#41;&#44; seguida de la necesidad de UCIN por insuficiencia respiratoria &#40;21&#44;05&#37; &#91;4 casos&#93;&#41; y bajo peso al nacimiento por RCF &#40;10&#44;52&#37; &#91;2 casos&#93;&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46; La mortalidad fue del 21&#44;05&#37; &#40;4 casos&#59; 2 casos por aborto &#91;10&#44;52&#37;&#93; y 2 casos por asfixia neonatal &#91;10&#44;52&#37;&#93;&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones del Tx renal&#58; </span>S&#243;lo se encontr&#243; reducci&#243;n de la DCrE en 5&#44;55&#37; &#40;1 caso&#41;&#46; No se registraron casos de incremento de la proteinuria&#44; episodios de rechazo&#44; biopsias renales&#44; p&#233;rdida del injerto o la necesidad de di&#225;lisis &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con mucho&#44; las complicaciones maternas superaron en frecuencia a las complicaciones fetales y del Tx renal&#46; El impacto de las complicaciones maternas result&#243; mayor sobre el bienestar fetal&#44; no as&#237; sobre la filtraci&#243;n del injerto&#44; la cual pr&#225;cticamente no se modific&#243;&#46; Aun cuando nuestras pacientes cursaban con edad madura similar a las de otras series<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;25</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>y a pesar de que se logr&#243; un seguimiento prenatal acorde a las recomendaciones actuales<span class="elsevierStyleSup">9-12&#44;19-26</span>&#44; sus caracter&#237;sticas generales fueron los embarazos cortos &#40;33&#44;11 &#177; 8&#44;72 semanas&#41;&#44; la pr&#225;ctica de la operaci&#243;n ces&#225;rea en la gran mayor&#237;a de ellos &#40;88&#44;88&#37;&#41;&#44; la obtenci&#243;n de reci&#233;n nacidos prematuros &#40;52&#44;63&#37;&#41; con bajo peso &#40;2091&#44;82 &#177; 786&#44;65 g&#41; y mortalidad fetal elevada &#40;21&#44;05&#37;&#41;&#46; El retraso de la referencia de las pacientes para su atenci&#243;n especializada &#40;14&#44;35 &#177; 6&#44;74 semanas&#41; y la comorbilidad elevada detectada al momento de la primera consulta prenatal a partir de HTAS &#40;38&#44;88&#37;&#41; y de proteinuria anormal &#40;27&#44;77&#37;&#41; posiblemente contribuyeron a la presentaci&#243;n de las complicaciones maternas&#44; como se ha reportado en otras investigaciones<span class="elsevierStyleSup">19-21&#44;23-25</span>&#46; La complicaci&#243;n materna m&#225;s frecuente fue la operaci&#243;n ces&#225;rea&#58; 88&#44;88&#37;&#44; una cifra comparativamente mayor que la reportada por Cruz et al&#46; &#40;71&#44;23&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; NTPR<span class="elsevierStyleBold"> </span>&#40;46 al 55&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; Reino Unido<span class="elsevierStyleBold"> </span>&#40;72&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; Oliveira et al&#46; &#40;61&#44;5&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span> y Kurata et al&#46; &#40;73&#44;9&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; A diferencia de otras series&#44; no presentaron complicaciones urol&#243;gicas del&#160;injerto por el crecimiento uterino<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; ni de la t&#233;cnica quir&#250;rgica de la ces&#225;rea<span class="elsevierStyleSup">29</span> o del legrado uterino&#44; practicado en 2 pacientes&#46; Las complicaciones que le siguieron en frecuencia fueron la transfusi&#243;n &#40;38&#44;88&#37;&#41; y la anemia &#40;33&#44;33&#37; de los casos&#41;&#59; aun cuando el 100&#37; de las enfermas recibieron medicamentos hemat&#237;nicos&#44; el porcentaje de esta &#250;ltima fue elevado&#46; Es importante se&#241;alar que para el tratamiento de la anemia se prefiri&#243; directamente la transfusi&#243;n&#44; y no la administraci&#243;n de eritropoyetina&#44; a pesar de que el uso racional de este f&#225;rmaco durante la gestaci&#243;n es considerado como un recurso &#250;til y seguro<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Complicaciones inherentes al embarazo tales como la RPM &#40;22&#44;22&#37;&#41;&#44; el PP &#40;22&#44;22&#37;&#41; y la infecci&#243;n del tracto urinario &#40;16&#44;66&#37;&#41; tuvieron porcentajes elevados y no podemos descartar que tambi&#233;n hayan tenido un efecto adverso sobre la condici&#243;n fetal&#46; Lo mismo ocurre con la P-E y la HTAS descontrolada&#44; encontradas ambas en el 11&#44;11&#37;&#44; dos enfermedades cuyo efecto adverso sobre la gestaci&#243;n ha sido documentado ampliamente<span class="elsevierStyleSup">19-21&#44;23-25</span>&#44; aun cuando su frecuencia result&#243; acorde a las investigaciones previas&#46; La aton&#237;a uterina &#40;5&#44;55&#37;&#41;&#44; la &#250;nica complicaci&#243;n del parto que encontramos&#44; se interpreta m&#225;s bien como circunstancial&#46; En relaci&#243;n con las complicaciones fetales&#44; la mortalidad elevada &#40;21&#44;05&#37;&#41;&#44; la necesidad de ingresar a los reci&#233;n nacidos a la UCIN &#40;21&#44;05&#37;&#41; y el bajo peso al nacimiento por RCF &#40;10&#44;52&#37;&#41; se pueden explicar como secundarias al alto porcentaje de prematuridad &#40;52&#44;63&#37;&#41;&#46; A pesar de que la mayor&#237;a de los reci&#233;n nacidos fueron prematuros y presentaron bajo peso al nacimiento&#44; la supervivencia &#40;78&#44;94&#37;&#41; result&#243; acorde con los resultados de reportes previos<span class="elsevierStyleSup">19-21&#44;23-25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a las complicaciones del Tx renal&#44; encontramos una reducci&#243;n de la DCrE s&#243;lo en el 5&#44;55&#37; &#40;1 caso&#41;&#46; No se registr&#243; un incremento de la proteinuria aun en los casos con P-E ni hubo episodios de rechazo&#44; necesidad de biopsia renal&#44; p&#233;rdida del injerto o requerimientos de di&#225;lisis &#40;tabla 3&#41;&#44; y la media de la uresis diaria prenatal permaneci&#243; normal &#40;1994&#44;59 &#177; 966&#44;31 ml&#47;24 h&#41;&#44; un valor que no pudimos comparar&#44; ya que la literatura consultada no la describe<span class="elsevierStyleSup">19-21&#44;23-25</span>&#46; As&#237;&#44; en nuestras pacientes&#44; el embarazo no mostr&#243; un efecto adverso sobre la funci&#243;n del Tx&#44; lo cual est&#225; acorde con lo reportado desde hace al menos una d&#233;cada<span class="elsevierStyleSup">30-34</span>&#46; Pudo haber influido en la conservaci&#243;n de la filtraci&#243;n del injerto renal la concurrencia de varios factores&#44; tales como el tipo de donaci&#243;n&#44; el Tx &#250;nico&#44; la ausencia de episodios de rechazo previos o en evoluci&#243;n al momento de la concepci&#243;n&#44; el tiempo prolongado del Tx a la concepci&#243;n&#44; las dosis estables de las drogas inmunosupresoras&#44; el retiro de medicamentos potencialmente agresivos por otros de mayor seguridad&#44; la Cr de la primera consulta en niveles bajos &#40;1&#44;10 &#177; 0&#44;40 mg&#47;dl&#41;&#44; la DCrE basal normal o elevada &#40;77&#44;85 &#177; 29&#44;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> SC&#41; y un control m&#233;dico prenatal satisfactorio<span class="elsevierStyleSup">30-34</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; el 94&#44;44&#37; de las pacientes ten&#237;an un injerto renal a partir de un DVR o DV no R&#44; y s&#243;lo el 5&#44;56&#37; de DC&#44; a diferencia del registro del Reino Unido<span class="elsevierStyleSup">20</span> en el&#160;que el 80&#37; &#40;141 de 176 receptoras&#41; hab&#237;an recibido un ri&#241;&#243;n de DC&#44; y de la serie de Fern&#225;ndez et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span> en la que el 65&#44;19&#37; &#40;25 de 39 casos&#41; ten&#237;an un injerto de DC&#46; Todas nuestras enfermas tuvieron Tx renal &#250;nico&#44; no as&#237; en la serie de Fern&#225;ndez et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; que incluy&#243; 3 casos con dos injertos y 1 paciente embarazada trasplantada por tercera ocasi&#243;n&#46; En nuestra investigaci&#243;n encontramos que el tiempo del Tx a la concepci&#243;n result&#243; m&#225;s prolongado &#40;7&#44;52 &#177; 6&#44;20 a&#241;os&#41; que el del registro de Gran Breta&#241;a &#40;6 a&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span> y el de Fern&#225;ndez et al&#46; &#40;3&#44;11 &#177; 1&#44;05 a&#241;os&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; No tuvimos casos con embarazo y Tx renal &#8804; 1 a&#241;o de evoluci&#243;n como se ha reportado en la literatura<span class="elsevierStyleSup">9&#44;25</span>&#46; La evoluci&#243;n del Tx renal fue satisfactoria tanto en nuestras pacientes prim&#237;paras como en las mult&#237;paras &#40;p &#61; 0&#44;95&#41; de manera similar al reporte de Ehrich et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; quienes en 1996 encontraron que 99 de 102 mujeres receptoras de un injerto renal con embarazo exitoso hab&#237;an tenido dos y hasta tres embarazos previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Comparamos nuestros resultados perinatales con los de dos reportes nacionales previos&#59; el primero de Cruz et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; quienes estudiaron a 60 pacientes atendidas entre 1990 y 2005 en el Instituto Nacional de Perinatolog&#237;a &#40;INPER&#41;&#44; y el segundo de Romero et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44;<span class="elsevierStyleBold"> </span>quienes estudiaron a 30 mujeres embarazadas con Tx renal atendidas entre diciembre de 1999 y abril de 2008 en el Hospital de Ginecolog&#237;a y Obstetricia N&#46;&#186; 4 &#40;Dr&#46; Luis Castelazo Ayala&#41; perteneciente al Instituto Mexicano del Seguro Social&#59; ambos&#44; centros de atenci&#243;n terciaria de la ciudad de M&#233;xico similares al nuestro &#40;tabla 4&#41;&#46; Encontramos que nuestras pacientes tuvieron cifras parecidas respecto a la frecuencia del aborto&#44; PP&#44; labor con parto de t&#233;rmino&#44; HTAS&#44; malformaciones&#160;cong&#233;nitas y deterioro funcional del Tx&#46; Nuestros porcentajes resultaron m&#225;s altos respecto a la operaci&#243;n ces&#225;rea&#44; RPM y la mortalidad neonatal&#44; y fueron m&#225;s bajos en relaci&#243;n con la frecuencia de reci&#233;n nacidos vivos&#44; bajo peso al nacimiento&#44; infecci&#243;n del tracto urinario&#44; P-E&#44; proteinuria&#44; episodios de rechazo y p&#233;rdida de la funci&#243;n del Tx&#46; No pudimos comparar nuestros hallazgos de anemia&#44; transfusi&#243;n y diabetes gestacional&#44; ya que los estudios citados no los reportaron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En comparaci&#243;n con los reportes de la literatura internacional<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20&#44;22-25</span>&#44; encontramos que nuestros resultados fueron similares en relaci&#243;n con la supervivencia fetal&#44; aborto&#44; bajo y muy bajo peso al nacimiento&#44; mortalidad neonatal&#44; HTAS&#44; P-E&#44; proteinuria&#44; rechazo del Tx&#44; p&#233;rdida del injerto durante el embarazo y malformaciones cong&#233;nitas&#46; Nuestras frecuencias fueron elevadas respecto al parto de t&#233;rmino&#44; RPM&#44; operaci&#243;n ces&#225;rea y transfusi&#243;n&#44; y fueron m&#225;s bajas respecto al PP&#44; anemia&#44; infecci&#243;n del tracto urinario&#44; diabetes gestacional y deterioro de la funci&#243;n del Tx &#40;tabla 5&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s recientemente&#44; D&#237;az et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">37</span> reportaron la evoluci&#243;n gestacional&#44; del injerto y del neonato de 10 pacientes embarazadas trasplantadas de ri&#241;&#243;n cuya media de la edad fue 28&#44;9 a&#241;os&#44; y del tiempo postrasplante&#44; 44 meses&#46; Todas recib&#237;an tratamiento inmunosupresor consistente en prednisona 5 mg&#47;d&#237;a y tacrolimus a dosis variables para conseguir niveles plasm&#225;ticos de 6 a 8 ng&#47;ml&#46; Las complicaciones maternas incluyeron&#58; operaci&#243;n ces&#225;rea&#58; 30&#37; &#40;3 casos&#41;&#44; aborto del primer trimestre&#58; 10&#37; &#40;1 caso&#41;&#44; descontrol de la HTAS&#58; 10&#37; &#40;1 caso&#41;&#44; que requiri&#243; la administraci&#243;n de un segundo medicamento antihipertensivo&#44; y preeclampsia&#58; 10&#37; &#40;1 caso&#41;&#44; que requiri&#243; de una operaci&#243;n ces&#225;rea urgente&#46; La media del peso de los reci&#233;n nacidos fue 2809 g y s&#243;lo&#160;dos de ellos presentaron prematuridad&#44; ninguno desarroll&#243; complicaciones de inter&#233;s ni se encontraron malformaciones&#46; La funci&#243;n del injerto renal no result&#243; afectada&#44; la proteinuria se increment&#243; en el tercer trimestre aunque no represent&#243; un motivo de alarma y no se detect&#243; ning&#250;n episodio de rechazo agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados satisfactorios de este reporte han sido comentados ampliamente por Pallard&#243; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">38</span> en una revisi&#243;n que incluy&#243; el an&#225;lisis y la comparaci&#243;n con los datos disponibles a partir de otras investigaciones&#44; concluyendo que la diferencia de la frecuencia y la distribuci&#243;n de las complicaciones maternas&#44; fetales y del Tx renal entre las series consultadas se puede explicar bas&#225;ndose en la diversidad de las caracter&#237;sticas de las pacientes estudiadas y del Tx&#44; la experiencia de los equipos multidisciplinarios&#44; el avance de la moderna terap&#233;utica inmunosupresora y de los cuidados obst&#233;tricos en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto&#44; coincidimos en que todos estos factores&#44; adem&#225;s del antecedente de que las principales series iniciaron el registro de sus pacientes hace 10 a&#241;os o m&#225;s&#44; nos obligan a considerar la conveniencia de revisar peri&#243;dicamente los resultados de los centros de atenci&#243;n especializada para las mujeres con Tx renal y embarazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la presente serie la frecuencia de las complicaciones perinatales en conjunto result&#243; elevada&#46; El embarazo no tuvo efecto adverso sobre la funci&#243;n del Tx renal&#46; El injerto renal estable en mujeres con edad f&#233;rtil no es necesariamente una contraindicaci&#243;n para el embarazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11234&#95;108&#95;23401&#95;es&#95;11234&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11234_108_23401_es_11234_t1.jpg" alt="Medicamentos antihipertensivos administrados durante el embarazo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Medicamentos antihipertensivos administrados durante el embarazo</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11234&#95;108&#95;23403&#95;es&#95;11234&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11234_108_23403_es_11234_t3.jpg" alt="Complicaciones perinatales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Complicaciones perinatales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11234&#95;108&#95;23405&#95;es&#95;11234&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11234_108_23405_es_11234_t5.jpg" alt="Comparaci&#243;n de la frecuencia de las complicaciones perinatales con los reportes de la literatura mundial"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Comparaci&#243;n de la frecuencia de las complicaciones perinatales con los reportes de la literatura mundial</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11234&#95;108&#95;23411&#95;es&#95;11234&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11234_108_23411_es_11234_t4.jpg" alt="Comparaci&#243;n de las complicaciones perinatales con reportes previos de dos centros de atenci&#243;n terciaria de la ciudad de M&#233;xico"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Comparaci&#243;n de las complicaciones perinatales con reportes previos de dos centros de atenci&#243;n terciaria de la ciudad de M&#233;xico</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11234&#95;108&#95;23412&#95;es&#95;11234&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11234_108_23412_es_11234_t2.jpg" alt="Tratamiento inmunosupresor durante el embarazo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Tratamiento inmunosupresor durante el embarazo</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2019 Junio 61 19 80
2019 Mayo 47 23 70
2019 Abril 91 23 114
2019 Marzo 57 24 81
2019 Febrero 41 16 57
2019 Enero 41 18 59
2018 Diciembre 102 40 142
2018 Noviembre 105 13 118
2018 Octubre 76 14 90
2018 Septiembre 90 12 102
2018 Agosto 53 15 68
2018 Julio 48 15 63
2018 Junio 58 16 74
2018 Mayo 51 12 63
2018 Abril 83 10 93
2018 Marzo 60 6 66
2018 Febrero 38 8 46
2018 Enero 68 5 73
2017 Diciembre 82 11 93
2017 Noviembre 66 15 81
2017 Octubre 52 7 59
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2017 Agosto 56 12 68
2017 Julio 48 4 52
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