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de estos pacientes hipertensos refractarios con alto riesgo vascular no consiguen ser controlados&#44; a pesar del uso adecuado de combinaciones antihipertensivas m&#250;ltiples en dosis apropiadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os disponemos de una alternativa terap&#233;utica complementaria no farmacol&#243;gica cada vez m&#225;s extendida&#44; la denervaci&#243;n simp&#225;tica&#160;endovascular de los nervios simp&#225;ticos aferentes y eferentes renales &#40;DNSR&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; la cual&#44; adem&#225;s de presentar una base racional para el tratamiento de la HTA refractaria<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; contribuye significativamente a incrementar los efectos de la medicaci&#243;n antihipertensiva y mejorar el control tensional de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Esto confiere que sea una adecuada medida terap&#233;utica coste-efectiva<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de HTA resistente&#44; tratado con siete f&#225;rmacos antihipertensivos y cifras de PA comprobada con registro de PA de 24 horas superiores a 140&#47;90 mmHg&#46; Ante el fracaso en lograr el objetivo de PA&#44; se decidi&#243; la realizaci&#243;n de DNSR con radiofrecuencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Paciente var&#243;n de 55 a&#241;os que consulta por primera vez en nuestra Unidad de HTA y Riesgo Vascular por mal control de la cifras de PA en marzo de 2010&#46; Entre los antecedentes familiares relevantes cabe se&#241;alar&#58; madre en tratamiento renal sustitutivo por insuficiencia renal cr&#243;nica no filiada&#44; y personalmente la existencia de HTA conocida de forma casual en chequeo m&#233;dico y en seguimiento por Atenci&#243;n Primaria desde 2002&#46; Fumador hasta febrero de 2010&#44; negaba la ingesta de cantidades importantes de sal&#44; bebidas alcoh&#243;licas u otras sustancias o medicaciones con interferencia sobre la PA o medicaci&#243;n antihipertensiva&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica inicial destacaba como dato patol&#243;gico una PA casual de 190&#47;110 mmHg&#44; y una PA media de 24 horas &#40;MAPA&#41; de 169&#47;109 mmHg con perfil no<span class="elsevierStyleItalic"> dipper</span><span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los datos anal&#237;ticos y complementarios destacaban&#58; hematocrito&#58; 39&#44;6&#37;&#59; hemoglobina&#58; 13&#44;1 g&#47;dl&#59; glucemia&#58; 102 mg&#47;dl&#59; creatinina&#58; 0&#44;9 mg&#47;dl&#59; &#225;cido &#250;rico&#58; 5&#44;9 mg&#47;dl&#59; colesterol total&#58; 149 mg&#47;dl&#59; triglic&#233;ridos&#58; 250 mg&#47;dl&#59; colesterol HDL&#58; 23 mg&#47;dl&#44; y colesterol LDL&#58; 104 mg&#47;dl&#59; sodio&#58; 146 mmol&#47;l&#44; y potasio&#58; 4&#44;1 mmol&#47;l&#46; Sedimento urinario normal con niveles de microalbuminuria de 42 mg&#47;24 horas y ausencia de sustancias t&#243;xicas&#46; Tirotropina &#40;TSH&#41;&#58; 1&#44;43 mIU&#47;ml&#59; actividad de la renina plasm&#225;tica &#40;ARP&#41;&#58; 0&#44;26 ng&#47;ml&#47;min&#59; aldosterona&#58; 264 pg&#47;ml&#44; y niveles de catecolaminas dentro de rango normal&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Eco-doppler</span> renal normal y electrocardiograma en ritmo sinusal con signos de hipertrofia ventricular izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado el cociente ARP&#47;aldosterona superior a 100&#44; iniciamos tratamiento con espironolactona&#44; que result&#243; poco efectivo&#46; Dos meses m&#225;s tarde &#40;junio de 2010&#41;&#44;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>el paciente necesitaba la prescripci&#243;n de 5 f&#225;rmacos antihipertensivos&#44; pese a lo cual no se alcanzaba el objetivo terap&#233;utico&#46; Por dicho motivo&#44; se decidi&#243; su ingreso para<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>control de PA&#44; evaluar cumplimiento terap&#233;utico y ahondar en el estudio de posibles causas secundarias&#46; Despu&#233;s de un exhaustivo estudio que incluy&#243; nuevas determinaciones hormonales selectivas con cateterizaci&#243;n de venas renales&#44; tomograf&#237;a axial computarizada abdominal&#44; arteriograf&#237;a de arterias renales&#44; gammagraf&#237;a con metaiodobencilguanidina &#40;MIBG&#41; y con I-colesterol&#44; se descart&#243; secundarismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta que se decidi&#243; la realizaci&#243;n de DNSR&#44; el paciente precis&#243; 10 ingresos hospitalarios por situaci&#243;n de urgencia hipertensiva&#44; en los que se recomprob&#243; la resistencia al tratamiento&#46; Ante la imposibilidad de obtener el control de su PA&#44; y tras descartar posibles contraindicaciones para su empleo<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span> &#40;figura 1&#41;&#44; en enero de 2012 se procedi&#243; a la aplicaci&#243;n del procedimiento endovascular de DNSR&#44; v&#237;a femoral&#44; previa monitorizaci&#243;n y premedicaci&#243;n&#44; seg&#250;n la t&#233;cnica recomendada&#46; En ese momento&#44; el paciente presentaba una HTA grado 3&#44; con signos de lesi&#243;n en &#243;rgano diana &#40;LOD&#41;&#58; hipertrofia ventricular izquierda &#40;HVI&#41;&#44; retinopat&#237;a hipertensiva grado 2&#44; microalbuminuria&#44; y recib&#237;a tratamiento con&#58; telmisart&#225;n&#47;amlodipino 80&#47;10 mg&#58; 1&#47;12 horas&#44; aliskiren 300 mg&#58; 1&#47;24 horas&#44; eplerenona 50 mg&#58; 1&#47;12 horas&#44; doxazosina 8 mg&#58; 1&#47;8 horas&#44; hidroclorotiazida 25 mg&#58; 1&#47;24 horas&#44; carvedilol 25 mg&#58; 1&#47;12 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La DNSR se realiz&#243; sin complicaciones &#40;figura 2&#41;&#59; se decidi&#243; no tratar la arteria polar inferior del ri&#241;&#243;n izquierdo&#44; ya que no alcanzaba el di&#225;metro menor exigido&#44; apreci&#225;ndose &#250;nicamente en el control radiol&#243;gico inmediato posterior espasmo de la arteria renal izquierda &#40;figura 3&#41;&#44; que se solvent&#243; con la inyecci&#243;n de nitroglicerina&#44; y por lo que decidimos iniciar antiagregaci&#243;n con triflusal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n posterior de las cifras de PA tras la t&#233;cnica se describe en la tabla 1&#46; Como se puede apreciar&#44; a los tres meses del tratamiento las PA sist&#243;lica y di&#225;stolica medias de 24 horas han descendido 22 mmHg&#44; sin modificaci&#243;n significativa de la frecuencia card&#237;aca&#46; No se han producido complicaciones inmediatas al procedimiento ni requerido tras &#233;ste ning&#250;n ingreso hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La HTA refractaria al tratamiento m&#233;dico conlleva un aumento global del riesgo cardiovascular&#44; incurriendo en una mayor morbimortalidad y mayor coste sanitario<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; En el peque&#241;o porcentaje de estos pacientes en el que no se consigue controlar la PA con medicaci&#243;n antihipertensiva&#44; la DNSR podr&#237;a ser una opci&#243;n de tratamiento segura y eficaz&#46; No obstante&#44; su aplicaci&#243;n debe ir precedida de la comprobaci&#243;n de una verdadera resistencia al tratamiento &#40;mediante la realizaci&#243;n de MAPA y evaluaci&#243;n del cumplimiento terap&#233;utico&#41;&#44; as&#237; como de que se trata de pacientes con evidencia de LOD<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En este sentido&#44; nuestro paciente era un adecuado candidato a la t&#233;cnica al tratarse de un paciente con HTA grado 3 comprobada con MAPA y LOD &#40;retinopat&#237;a hipertensiva&#44; HVI y microalbuminuria&#41;&#44; con 7 f&#225;rmacos antihipertensivos&#44; 10 ingresos hospitalarios y aun as&#237; deficiente control de las cifras de PA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el editorial del presente n&#250;mero de Nefrolog&#237;a se comentan&#44; de forma concisa&#44; las bases racionales para su uso como alternativa de tratamiento en hipertensos severos refractarios<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Brevemente&#44; las indicaciones concretas de este procedimiento se centran en individuos donde la hiperactividad simp&#225;tica contribuye decisivamente al mantenimiento de las cifras elevadas de tensi&#243;n arterial y la LOD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El procedimiento endovascular no es especialmente dificultoso&#44; pero siempre requiere una comprobaci&#243;n previa anat&#243;mica renal&#44; ya que las posibilidades de contraindicaci&#243;n anat&#243;mica son elevadas &#40;10-15&#37;&#41;&#44; habida cuenta de las m&#250;ltiples variantes anat&#243;micas renales y posibilidades de existencia de estenosis que contraindicar&#237;an su uso<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; En nuestro paciente se dej&#243; de tratar la polar inferior izquierda al tener un di&#225;metro inferior a 4 mm&#46; Por lo dem&#225;s&#44; la t&#233;cnica no ofrece dificultades especiales&#44; como ocurri&#243; en nuestro caso&#44; siendo m&#237;nimo &#40;&#60; 5&#37;&#41; el porcentaje de efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;8</span>&#44; relacionados en la mayor&#237;a de las ocasiones con dolor transitorio local en el momento de la aplicaci&#243;n del procedimiento<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos en cuanto a descenso medio de 22 mmHg de PA van en consonancia con los reflejados en los estudios Simplicity HTN-1<span class="elsevierStyleSup">7</span> y Simplicity HTN-2<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; donde el promedio de reducci&#243;n de la PA era similar e incluso se incrementa a medida que transcurre un mayor per&#237;odo de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Queda por esclarecer si el descenso de la PA se asocia a la regresi&#243;n de la LOD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; son necesarios estudios m&#225;s amplios aleatorizados en n&#250;mero de pacientes y tiempo de seguimiento para contestar a preguntas a&#250;n no resueltas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; No obstante&#44; la DNSR parece mostrarse como un m&#233;todo eficaz y seguro para ayudar a un mejor control de hipertensos severos refractarios al tratamiento farmacol&#243;gico m&#250;ltiple y adecuadamente dosificado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11573&#95;108&#95;32305&#95;es&#95;11573&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11573_108_32305_es_11573_f1.jpg" alt="Angio-TAC antes de la DNSR&#46; Presencia de polar inferior en ri&#241;&#243;n izquierdo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Angio-TAC antes de la DNSR&#46; Presencia de polar inferior en ri&#241;&#243;n izquierdo</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11573&#95;108&#95;32306&#95;es&#95;11573&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11573_108_32306_es_11573_f2.jpg" alt="DNSR izquierda"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; DNSR izquierda</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11573&#95;108&#95;32307&#95;es&#95;11573&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11573_108_32307_es_11573_f3.jpg" alt="Espasmo de la arteria renal izquierda tras procedimiento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Espasmo de la arteria renal izquierda tras procedimiento</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11573&#95;108&#95;32319&#95;es&#95;11573&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11573_108_32319_es_11573_t1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos tras el procedimiento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; 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