Síndrome de DRESS y nefritis tubulointersticial aguda tras tratamiento con vancomicina y betalactámicos. Descripción de un caso y revisión de la literatura
Dress syndrome and acute tubulointerstitial nephritis after treatment with vancomycin and beta-lactams. Case report and literature review
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La paciente ingresa en Cardiología dos meses antes del traslado a nuestro Servicio, para estudio de síncope. Durante el ingreso, comienza con dolor cervical intenso, junto con fiebre y elevación de reactantes de fase aguda en la analítica. Se realiza resonancia magnética cervical, objetivándose cambios flemonosos a nivel de disco intervertebral C5-C6 con colección a ese nivel, y se le diagnostica espondilodiscitis cervical. En los hemocultivos crece un <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span> resistente a meticilina, por lo que se inicia tratamiento antibiótico intravenoso con vancomicina y cefepime. Se realiza ecocardiograma transesofágico, descartándose la presencia de endocarditis y la etiología embolígena de la espondilodiscitis. La evolución clínica es favorable en las primeras semanas, pero de manera brusca aparece a finales del tratamiento un <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> cutáneo eritematoso y pruriginoso, con fiebre de 38 ºC y disminución objetiva de la diuresis hasta situación de anuria, por lo que se decide traslado a nuestro Servicio. A su llegada, la paciente se encuentra consciente, hemodinámicamente estable y afebril. Presenta exantema maculopapular morbiliforme generalizado, así como datos sugestivos de sobrecarga hídrica con crepitantes bibasales y edemas en miembros inferiores.</p><p class="elsevierStylePara">En la analítica se objetiva: leucocitosis con importante eosinofilia y fracaso renal agudo con creatinina: 6,1 mg/dl, urea: 156 mg/dl y niveles de vancomicina en 36,19<span class="elsevierStyleBold"> </span>µg/ml (niveles normales: 5-10 µg/ml). Se suspende la vancomicina y se canaliza vía femoral derecha y realización de sesión de hemodiálisis. El estudio inmunológico, incluyendo anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, anticuerpos antimembrana basal glomerular y proteinograma, fueron todos normales. Se extraen hemocultivos y urocultivo, ambos estériles. Se extrae serología para virus de la hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana, herpes virus, herpes 6, virus de Epstein-Barr, <span class="elsevierStyleItalic">Chlamidia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span>, todas negativas. Se instaura tratamiento con corticoides, 3 dosis diarias de 250 mg de metilprednisona, seguido de prednisona intravenosa a dosis de 1 mg/kg de peso, ante la sospecha inmunoalérgica del fracaso renal agudo. Posteriormente, cuando el estado general de la paciente lo permite, se decide la realización de biopsia renal. La biopsia renal incluye incluye 18 glomérulos, 6 de ellos con esclerosis global del ovillo capilar. En los 12 glomérulos conservados, no hay lesiones intracapilares significativas. Se observa una lesión tubulointersticial difusa de intensidad moderada con infiltrados inflamatorios polimorfos, formados por linfocitos pequeños, células plasmáticas y abundantes eosinófilos (figura 1) y numerosas imágenes de tubulitis con infiltrados de linfocitos a nivel del epitelio tubular. En las pequeñas arterias y en las pequeñas arterias intralobulillares no hay lesiones. Todo ello es compatible con el diagnóstico de nefritis tubulointersticial aguda con eosinófilos sugestiva de nefritis inmunoalérgica.</p><p class="elsevierStylePara">Durante la evolución, se instaura tratamiento con amoxicilina-clavulánico por tombroflebitis a nivel de vía periférica, con aparición de nuevo de <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> cutáneo, junto con aumento de leucocitosis con intensa eosinofilia en analítica de sangre y cuadro de disnea brusco con presencia de sibilancias en relación con neumonitis eosinofílica. Se realiza interconsulta con el Servicio de Alergia, quienes desaconsejan el uso tanto de vancomicina como de betalactámicos. Desde el punto de vista pulmonar, se objetiva una mejoría sintomática en las siguientes 48 horas con manejo conservador. Durante la evolución, también se objetiva un aumento de glutamato-oxalacetato-transaminasa (GOT), glutamato-piruvato-transaminasa (GPT) y γ-glutamil-transferasa (GGT). La paciente es diagnosticada de síndrome de DRESS con afectación de piel, pulmón, hígado y riñón. Se mantiene la corticoterapia y se evidencia una mejoría progresiva de función renal, sin necesidad de nueva sesión de hemodiálisis. La paciente permanece ingresada 15 días en el hospital; al alta existe una evidente mejoría del <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> y el fracaso renal agudo está en resolución. A los tres meses del alta presenta creatinina de 1,34 mg/dl, con proteinuria negativa.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico de síndrome de DRESS se establece por la aparición, tras la exposición a un fármaco, de erupción cutánea, alteraciones hematológicas como eosinofilia o linfocitosis atípica y compromiso sistémico en forma de adenopatías, hepatitis, neumonitis intersticial, carditis o nefritis intersticial. La incidencia se estima en 1 caso por cada 10.000 individuos expuestos a los fármacos implicados. Los medicamentos más frecuentemente asociados son los anticonvulsivantes, pero hay descritos casos con antiinflamatorios, alopurinol y antibióticos<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Los síntomas aparecen con un período de latencia que varía desde 1 a 8 semanas tras la exposición al fármaco. Se ha planteado como mecanismo de acción la presencia de una reacción de hipersensibilidad alérgica<span class="elsevierStyleSup">3</span>, en la que los medicamentos actúan directamente como antígenos o indirectamente como haptenos. También se ha encontrado una asociación entre la reactivación de la infección por virus del herpes humano 6<span class="elsevierStyleSup">4</span> o virus de Epstein-Barr y el síndrome de DRESS. El tratamiento implica la retirada del fármaco sospechoso y el tratamiento con corticoides<span class="elsevierStyleSup">5</span>. La mortalidad varía, dependiendo de las series, entre un 10 y un 30%, y viene marcada por la afectación pulmonar y/o hepática<span class="elsevierStyleSup">6</span> y, algunas veces, por sobreinfecciones bacterianas.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro conocimiento, es el primer caso de síndrome de DRESS por vancomicina y betalactámicos con afectación sistémica y con biopsia renal que confirma el hallazgo de nefritis tubulointersticial alérgica, con buena evolución tras el tratamiento con corticoides. En la tabla 1 se pueden observar los casos diagnosticados de síndrome de DRESS secundarios a vancomicina descritos en la literatura.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11455_108_29431_es_11455_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11455_108_29431_es_11455_f1.jpg" alt="Tinción con hematoxilia-eosina"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Tinción con hematoxilia-eosina</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11455_108_31777_es_11455_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11455_108_31777_es_11455_t1.jpg" alt="Síndrome de DRESS secundario a vancomicina"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Síndrome de DRESS secundario a vancomicina</p>" "pdfFichero" => "P1-E543-S3700-A11455.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11455_108_29431_es_11455_f1.jpg" "Alto" => 489 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 391260 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tinción con hematoxilia-eosina" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11455_108_31777_es_11455_t1.jpg" "Alto" => 474 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 199098 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Síndrome de DRESS secundario a vancomicina" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Walsh SA, Creamer D. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 14 | 11 | 25 |
| 2024 Octubre | 152 | 26 | 178 |
| 2024 Septiembre | 154 | 34 | 188 |
| 2024 Agosto | 114 | 54 | 168 |
| 2024 Julio | 169 | 35 | 204 |
| 2024 Junio | 194 | 43 | 237 |
| 2024 Mayo | 180 | 38 | 218 |
| 2024 Abril | 175 | 37 | 212 |
| 2024 Marzo | 186 | 26 | 212 |
| 2024 Febrero | 160 | 37 | 197 |
| 2024 Enero | 150 | 32 | 182 |
| 2023 Diciembre | 139 | 36 | 175 |
| 2023 Noviembre | 242 | 43 | 285 |
| 2023 Octubre | 186 | 43 | 229 |
| 2023 Septiembre | 206 | 35 | 241 |
| 2023 Agosto | 191 | 20 | 211 |
| 2023 Julio | 230 | 34 | 264 |
| 2023 Junio | 272 | 28 | 300 |
| 2023 Mayo | 212 | 47 | 259 |
| 2023 Abril | 89 | 21 | 110 |
| 2023 Marzo | 135 | 35 | 170 |
| 2023 Febrero | 107 | 23 | 130 |
| 2023 Enero | 123 | 23 | 146 |
| 2022 Diciembre | 126 | 35 | 161 |
| 2022 Noviembre | 141 | 38 | 179 |
| 2022 Octubre | 157 | 52 | 209 |
| 2022 Septiembre | 93 | 39 | 132 |
| 2022 Agosto | 102 | 45 | 147 |
| 2022 Julio | 102 | 61 | 163 |
| 2022 Junio | 71 | 53 | 124 |
| 2022 Mayo | 124 | 58 | 182 |
| 2022 Abril | 153 | 73 | 226 |
| 2022 Marzo | 147 | 62 | 209 |
| 2022 Febrero | 162 | 51 | 213 |
| 2022 Enero | 190 | 78 | 268 |
| 2021 Diciembre | 122 | 64 | 186 |
| 2021 Noviembre | 144 | 58 | 202 |
| 2021 Octubre | 104 | 61 | 165 |
| 2021 Septiembre | 115 | 55 | 170 |
| 2021 Agosto | 97 | 44 | 141 |
| 2021 Julio | 113 | 59 | 172 |
| 2021 Junio | 88 | 29 | 117 |
| 2021 Mayo | 105 | 44 | 149 |
| 2021 Abril | 147 | 53 | 200 |
| 2021 Marzo | 143 | 41 | 184 |
| 2021 Febrero | 113 | 31 | 144 |
| 2021 Enero | 111 | 20 | 131 |
| 2020 Diciembre | 80 | 15 | 95 |
| 2020 Noviembre | 68 | 18 | 86 |
| 2020 Octubre | 87 | 19 | 106 |
| 2020 Septiembre | 71 | 21 | 92 |
| 2020 Agosto | 80 | 13 | 93 |
| 2020 Julio | 99 | 12 | 111 |
| 2020 Junio | 100 | 21 | 121 |
| 2020 Mayo | 110 | 33 | 143 |
| 2020 Abril | 123 | 40 | 163 |
| 2020 Marzo | 147 | 22 | 169 |
| 2020 Febrero | 123 | 25 | 148 |
| 2020 Enero | 162 | 28 | 190 |
| 2019 Diciembre | 147 | 31 | 178 |
| 2019 Noviembre | 189 | 24 | 213 |
| 2019 Octubre | 173 | 20 | 193 |
| 2019 Septiembre | 205 | 33 | 238 |
| 2019 Agosto | 112 | 26 | 138 |
| 2019 Julio | 105 | 24 | 129 |
| 2019 Junio | 119 | 30 | 149 |
| 2019 Mayo | 154 | 35 | 189 |
| 2019 Abril | 191 | 46 | 237 |
| 2019 Marzo | 60 | 20 | 80 |
| 2019 Febrero | 37 | 33 | 70 |
| 2019 Enero | 54 | 24 | 78 |
| 2018 Diciembre | 131 | 45 | 176 |
| 2018 Noviembre | 206 | 11 | 217 |
| 2018 Octubre | 196 | 9 | 205 |
| 2018 Septiembre | 160 | 11 | 171 |
| 2018 Agosto | 77 | 15 | 92 |
| 2018 Julio | 70 | 12 | 82 |
| 2018 Junio | 83 | 12 | 95 |
| 2018 Mayo | 118 | 8 | 126 |
| 2018 Abril | 102 | 13 | 115 |
| 2018 Marzo | 81 | 5 | 86 |
| 2018 Febrero | 79 | 7 | 86 |
| 2018 Enero | 76 | 5 | 81 |
| 2017 Diciembre | 62 | 6 | 68 |
| 2017 Noviembre | 89 | 11 | 100 |
| 2017 Octubre | 55 | 4 | 59 |
| 2017 Septiembre | 80 | 8 | 88 |
| 2017 Agosto | 54 | 7 | 61 |
| 2017 Julio | 61 | 4 | 65 |
| 2017 Junio | 80 | 16 | 96 |
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| 2017 Abril | 68 | 7 | 75 |
| 2017 Marzo | 65 | 10 | 75 |
| 2017 Febrero | 78 | 3 | 81 |
| 2017 Enero | 73 | 7 | 80 |
| 2016 Diciembre | 106 | 9 | 115 |
| 2016 Noviembre | 122 | 8 | 130 |
| 2016 Octubre | 177 | 9 | 186 |
| 2016 Septiembre | 255 | 1 | 256 |
| 2016 Agosto | 257 | 4 | 261 |
| 2016 Julio | 206 | 0 | 206 |
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| 2015 Mayo | 119 | 0 | 119 |
| 2015 Abril | 35 | 0 | 35 |
| 2015 Febrero | 2389 | 0 | 2389 |
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