Hipercalcemia masiva en la rabdomiólisis asociada a insuficiencia renal aguda
Massive hypercalcaemia in rhabdomyolysis associated with acute renal failure
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En la fase inicial oligúrica, el 60% de los pacientes con RD pueden presentar hipocalcemia<span class="elsevierStyleSup">2</span>. En la fase de recuperación del FRA, el 20-30% pueden desarrollar hipercalcemia<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los casos descritos en la literatura de RD con hipercalcemia mayor o igual a 15 mg/dl corresponden a pacientes que inicialmente presentaron una hipocalcemia severa<span class="elsevierStyleSup">3-7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos un caso de RD secundaria a ejercicio intenso por la vendimia, con FRA, donde tras una leve hipocalcemia inicial el paciente desarrolla una hipercalcemia severa de 15,4 mg/dl.</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un varón de 21 años, sin antecedentes de interés. Quince días previos a su ingreso presenta malestar, dolores musculares, vómitos, hinchazón en miembros inferiores, orinas oscuras seguidas de oligoanuria, tras realizar ejercicio importante con la vendimia. Su médico de cabecera inicia tratamiento procinético, relajante muscular y antibiótico (norfloxacino), sin mejoría. La exploración física muestra deshidratación de piel y mucosas, bradipsiquia. Tensión arterial: 150/60 mmHg. Abdomen blando, con leve dolor a la palpación profunda. Extremidades: empastamiento muscular. Resto de la exploración, normal.</p><p class="elsevierStylePara">La analítica proporciona los siguientes resultados: creatinina: 16,2 mg/dl; urea: 411 mg/dl. Creatinina fosfocinasa (CPK) máxima: 1000 U/l. Proteínas totales: 6,3 g/dl; albúmina: 3,9 g/dl; Na: 134 mEq/l; K: 4 mEq/l; Ca: 7,9 mg/dl; P: 9,3 mg/dl. Orina: hematíes +++. Sedimento: 7-8 hematíes/campo (figura 1). Serología viral (virus de la hepatitis B y C y de la inmunodeficiencia humana) negativa. Radiografía de tórax y ecografía abdominal normales.</p><p class="elsevierStylePara">Ante la retención nitrogenada severa, oligoanuria y clínica de encefalopatía urémica, se realizan 2 sesiones de hemodiálisis, hidratación intensa y alcalinización de orina. Posteriormente se observa mejoría clínica y analítica. A pesar de ello, el séptimo día del ingreso persiste con vómitos; se realiza analítica, objetivándose hipercalcemia de 15,4 mg/dl. Se inicia hidratación intensa, tratamiento diurético, calcitonina y bifosfonatos. Los niveles de hormona paratiroidea (PTH) son de 7,97 pg/ml, y los de 25-dihidroxivitamina D, de 22 nmol/l. Al alta, la creatinina es de 1,8 mg/dl, CPK normal y Ca sérico: 8,5 mg/dl. En revisiones posteriores, creatinina: 0,8 mg/dl y niveles de Ca y CPK en rango normal (figura 1).<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Revisando la literatura, desde 1970 encontramos publicados más de 60 casos de hipercalcemia asociada a RD<span class="elsevierStyleSup">3-9</span>. Es destacable que la mayoría de los casos descritos de hipercalcemia mayor de 15 mg/dl, como el del paciente que exponemos, presentan inicialmente una hipocalcemia severa<span class="elsevierStyleSup">3-7</span>. Nuestro paciente presentó hipocalcemia leve de 7,9 mg/dl en la fase oligoanúrica y posteriormente una hipercalcemia de 15,4 mg/dl. De forma similar a nuestro caso, Grobety et al., describen dos casos de pacientes con hipocalcemia leve en la fase inicial, de 7,4 mg/dl y 7,6 mg/dl, que posteriormente desarrollan una hipercalcemia grave de 15,6 mg/dl y 15 mg/dl, respectivamente<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La hipocalcemia en la RD suele aparecer en la fase oligúrica del FRA, normalmente es transitoria y excepcionalmente es severa y sintomática. El tratamiento con sales de calcio y/o derivados de la vitamina D se debe evitar, porque podría agravar el estado de hipercalcemia de la fase de recuperación de la RD<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Nuestro paciente no precisó tratamiento, dado que la hipocalcemia fue leve y asintomática.</p><p class="elsevierStylePara">La hipercalcemia en la RD suele ocurrir en la fase de recuperación de la diuresis del FRA; se debe principalmente a la liberación del calcio depositado en los músculos a la circulación sanguínea, junto al hiperparatiroidismo leve en el marco de la insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">4,9</span>. La mayoría de los casos de hipercalcemia son autolimitados y puede que sólo requieran observación e hidratación adecuada<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Sin embargo, ciertos casos requieren tratamiento con bifosfonatos, calcitonina, diuréticos de asa<span class="elsevierStyleSup">2</span>, como en nuestro caso.</p><p class="elsevierStylePara">No se realizó medición secuencial de PTH durante el ingreso, pero nuestro paciente, en la fase de recuperación de la diuresis, presentó hipercalcemia severa con PTH suprimida, como la mayoría de los casos descritos. No obstante, los niveles de calcitriol fueron normales, en contraste con los niveles bajos que describen otros autores<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por lo tanto, la mayoría de los casos de FRA asociado a RD e hipercalcemia severa presentan inicialmente hipocalcemia grave y raramente hipocalcemia leve. Nosotros describimos un nuevo caso de hipercalcemia severa en un paciente con un descenso leve de calcio previamente. Esto nos sugiere que la hipercalcemia severa tras una hipocalcemia leve puede deberse a que al diagnóstico nos encontremos ante una RD ya evolucionada o a factores adicionales a los descritos. Nuestro caso podría tratarse de una RD evolucionada, aunque no podemos confirmarlo, ya que no disponemos de datos analíticos previos al ingreso. No obstante, ante un paciente con FRA y RD, deben vigilarse las alteraciones de la cinética de calcio, incluso cuando los niveles de calcio sérico en la fase inicial sean normales o ligeramente bajos.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11577_108_32420_es_11577_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11577_108_32420_es_11577_f1.jpg" alt="Evolución de los niveles de calcio, fósforo y creatinina durante el ingreso hospitalario y tras el alta"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Evolución de los niveles de calcio, fósforo y creatinina durante el ingreso hospitalario y tras el alta</p>" "pdfFichero" => "P1-E543-S3700-A11577.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11577_108_32420_es_11577_f1.jpg" "Alto" => 353 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 131295 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución de los niveles de calcio, fósforo y creatinina durante el ingreso hospitalario y tras el alta" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 18 | 13 | 31 |
| 2024 Octubre | 139 | 27 | 166 |
| 2024 Septiembre | 138 | 28 | 166 |
| 2024 Agosto | 133 | 56 | 189 |
| 2024 Julio | 149 | 34 | 183 |
| 2024 Junio | 148 | 45 | 193 |
| 2024 Mayo | 164 | 54 | 218 |
| 2024 Abril | 117 | 30 | 147 |
| 2024 Marzo | 114 | 26 | 140 |
| 2024 Febrero | 117 | 33 | 150 |
| 2024 Enero | 119 | 27 | 146 |
| 2023 Diciembre | 68 | 21 | 89 |
| 2023 Noviembre | 112 | 37 | 149 |
| 2023 Octubre | 141 | 45 | 186 |
| 2023 Septiembre | 131 | 41 | 172 |
| 2023 Agosto | 112 | 17 | 129 |
| 2023 Julio | 136 | 31 | 167 |
| 2023 Junio | 124 | 18 | 142 |
| 2023 Mayo | 160 | 44 | 204 |
| 2023 Abril | 164 | 25 | 189 |
| 2023 Marzo | 119 | 33 | 152 |
| 2023 Febrero | 106 | 25 | 131 |
| 2023 Enero | 90 | 30 | 120 |
| 2022 Diciembre | 90 | 29 | 119 |
| 2022 Noviembre | 94 | 33 | 127 |
| 2022 Octubre | 88 | 55 | 143 |
| 2022 Septiembre | 101 | 41 | 142 |
| 2022 Agosto | 78 | 48 | 126 |
| 2022 Julio | 82 | 46 | 128 |
| 2022 Junio | 81 | 35 | 116 |
| 2022 Mayo | 107 | 39 | 146 |
| 2022 Abril | 125 | 53 | 178 |
| 2022 Marzo | 104 | 81 | 185 |
| 2022 Febrero | 70 | 44 | 114 |
| 2022 Enero | 71 | 30 | 101 |
| 2021 Diciembre | 73 | 52 | 125 |
| 2021 Noviembre | 73 | 32 | 105 |
| 2021 Octubre | 96 | 57 | 153 |
| 2021 Septiembre | 97 | 57 | 154 |
| 2021 Agosto | 82 | 35 | 117 |
| 2021 Julio | 101 | 36 | 137 |
| 2021 Junio | 152 | 26 | 178 |
| 2021 Mayo | 94 | 47 | 141 |
| 2021 Abril | 231 | 68 | 299 |
| 2021 Marzo | 138 | 44 | 182 |
| 2021 Febrero | 141 | 29 | 170 |
| 2021 Enero | 76 | 19 | 95 |
| 2020 Diciembre | 86 | 17 | 103 |
| 2020 Noviembre | 73 | 21 | 94 |
| 2020 Octubre | 94 | 27 | 121 |
| 2020 Septiembre | 104 | 12 | 116 |
| 2020 Agosto | 67 | 16 | 83 |
| 2020 Julio | 101 | 21 | 122 |
| 2020 Junio | 94 | 20 | 114 |
| 2020 Mayo | 100 | 29 | 129 |
| 2020 Abril | 104 | 23 | 127 |
| 2020 Marzo | 72 | 27 | 99 |
| 2020 Febrero | 79 | 14 | 93 |
| 2020 Enero | 93 | 25 | 118 |
| 2019 Diciembre | 94 | 22 | 116 |
| 2019 Noviembre | 133 | 17 | 150 |
| 2019 Octubre | 117 | 18 | 135 |
| 2019 Septiembre | 112 | 33 | 145 |
| 2019 Agosto | 62 | 22 | 84 |
| 2019 Julio | 85 | 23 | 108 |
| 2019 Junio | 71 | 15 | 86 |
| 2019 Mayo | 91 | 20 | 111 |
| 2019 Abril | 125 | 60 | 185 |
| 2019 Marzo | 92 | 24 | 116 |
| 2019 Febrero | 58 | 18 | 76 |
| 2019 Enero | 63 | 24 | 87 |
| 2018 Diciembre | 99 | 37 | 136 |
| 2018 Noviembre | 173 | 18 | 191 |
| 2018 Octubre | 140 | 7 | 147 |
| 2018 Septiembre | 132 | 16 | 148 |
| 2018 Agosto | 90 | 15 | 105 |
| 2018 Julio | 88 | 12 | 100 |
| 2018 Junio | 75 | 12 | 87 |
| 2018 Mayo | 82 | 10 | 92 |
| 2018 Abril | 97 | 12 | 109 |
| 2018 Marzo | 74 | 8 | 82 |
| 2018 Febrero | 81 | 4 | 85 |
| 2018 Enero | 78 | 11 | 89 |
| 2017 Diciembre | 82 | 9 | 91 |
| 2017 Noviembre | 84 | 10 | 94 |
| 2017 Octubre | 68 | 8 | 76 |
| 2017 Septiembre | 74 | 6 | 80 |
| 2017 Agosto | 82 | 8 | 90 |
| 2017 Julio | 77 | 12 | 89 |
| 2017 Junio | 65 | 14 | 79 |
| 2017 Mayo | 82 | 16 | 98 |
| 2017 Abril | 62 | 18 | 80 |
| 2017 Marzo | 59 | 10 | 69 |
| 2017 Febrero | 78 | 10 | 88 |
| 2017 Enero | 87 | 10 | 97 |
| 2016 Diciembre | 107 | 15 | 122 |
| 2016 Noviembre | 103 | 9 | 112 |
| 2016 Octubre | 148 | 6 | 154 |
| 2016 Septiembre | 198 | 6 | 204 |
| 2016 Agosto | 250 | 8 | 258 |
| 2016 Julio | 230 | 10 | 240 |
| 2016 Junio | 140 | 0 | 140 |
| 2016 Mayo | 160 | 0 | 160 |
| 2016 Abril | 117 | 0 | 117 |
| 2016 Marzo | 105 | 0 | 105 |
| 2016 Febrero | 141 | 0 | 141 |
| 2016 Enero | 138 | 0 | 138 |
| 2015 Diciembre | 139 | 0 | 139 |
| 2015 Noviembre | 137 | 0 | 137 |
| 2015 Octubre | 128 | 0 | 128 |
| 2015 Septiembre | 98 | 0 | 98 |
| 2015 Agosto | 107 | 0 | 107 |
| 2015 Julio | 109 | 0 | 109 |
| 2015 Junio | 55 | 0 | 55 |
| 2015 Mayo | 96 | 0 | 96 |
| 2015 Abril | 24 | 0 | 24 |
| 2015 Febrero | 2080 | 0 | 2080 |
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