Pseudoaneurisma ilíaco roto postrasplantectomía renal: reparación endovascular urgente
Kidney post-transplantectomy ruptured iliac pseudoaneurysm: emergency endovascular repair
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También se han descrito lesiones de los vasos ilíacos<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">1</span></span>.</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de pseudoaneurismas en el lecho de una trasplantectomía renal es baja, existiendo muy pocos casos publicados en la literatura<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2-7</span></span>. Su tratamiento mediante procedimientos endovasculares se considera relativamente novedoso.</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una paciente de 51 años hipertensa, con insuficiencia renal crónica terminal por glomerulonefritis mesangial IgA, que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de dolor abdominal difuso de una semana de evolución, que en las últimas 24 horas se intensifica y se localiza en fosa ilíaca derecha, acompañándose de sudoración, náuseas y vómitos.</p><p class="elsevierStylePara">Como antecedentes personales presentaba un primer trasplante renal heterotópico ubicado en fosa ilíaca derecha en 1998. El injerto fracasó por el desarrollo de un linfoma no Hodgkin, por lo que se le realizó una nefrectomía del trasplante en 1999, reiniciando el programa de hemodiálisis. Tres años más tarde fue sometida a un nuevo trasplante renal en fosa ilíaca izquierda, cuya pauta de inmunosupresión consistía en prednisona, micofenolato mofetilo y sirolimus.</p><p class="elsevierStylePara">A su llegada al Servicio de Urgencias mostraba somnolencia e inestabilidad hemodinámica. A la exploración física, el abdomen estaba distendido, peritonítico y la paciente presentaba dolor intenso a la palpación en fosa ilíaca derecha.</p><p class="elsevierStylePara">Las analíticas iniciales mostraron una anemización de 4 puntos con respecto a su hemoglobina basal. Se le realizó una ecografía abdominal urgente en la que se objetivó hemoperitoneo sin un origen claro. Se sometió a la paciente a tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste. Se visualizó injerto renal en fosa ilíaca izquierda y una formación pseudoaneurismática de 4,4 x 5 x 5,2 cm (diámetro transversal, anteroposterior y craneocaudal) con un cuello dependiente de la arteria ilíaca externa derecha y abundante hemoperitoneo a nivel perihepático, periesplénico, en ambas gotieras y en pelvis, siendo estos hallazgos compatibles con pseudoaneurisma roto (figura 1).</p><p class="elsevierStylePara">Ante estos hallazgos, se decidió llevar a cabo la reparación urgente de éste. Bajo anestesia local y sedación, se implantó una endoprótesis Viabahn<span class="elsevierStyleSup">®</span> en la arteria ilíaca común derecha, extendiéndose a la arteria ilíaca externa. En el control angiográfico se observó la exclusión del pseudoaneurisma con oclusión de la arteria hipogástrica. Se completó el procedimiento con la colocación de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> Visi-Pro<span class="elsevierStyleSup">®</span> distalmente a la endoprótesis debido a un defecto intimal visualizado (figura 2). Fue dada de alta 8 días después, asintomática y con recuperación de su función renal basal.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La formación de un pseudoaneurisma ilíaco en el lecho de una trasplantectomía renal es extremadamente rara. Existen muy pocos casos publicados en la literatura y la incidencia se estima inferior al 1%, siendo más frecuente en pacientes hipertensos o dislipémicos<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">8</span></span>. Se han descrito diversas causas de aparición de un pseudoaneurisma ilíaco. En el contexto de una trasplantectomía renal, se ha postulado que el origen sería el rechazo crónico a vasos sanguíneos residuales del riñón donante presentes en el muñón vascular, que acabaría degenerando hasta formar un pseudoaneurisma<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">5</span></span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones clínicas se relacionan con la compresión de estructuras vecinas: compresión neurológica o venosa, obstrucción del intestino grueso o del uréter<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">9</span></span>. La evolución natural del pseudoaneurisma es la rotura, en cuyo caso el paciente puede alcanzar un estado de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hemorrágico, acompañado de dolor abdominal, náuseas, vómitos, síntomas genitourinarios o fiebre (de predominio en los pseudoaneurismas infecciosos).</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico suele ser tardío dada la localización profunda en la pelvis, pudiendo ponerse de manifiesto únicamente al producirse su rotura. La prueba de imagen de elección es la angio-TC<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">10</span></span>, que permite visualizar el origen del pseudoaneurisma y la relación con las estructuras vecinas, y valorar la posibilidad de tratamiento endovascular. El <span class="elsevierStyleItalic">eco-doppler</span> resulta útil como primera opción para encauzar el diagnóstico y la angiografía permite llevar a cabo el tratamiento en el mismo acto.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento clásico de un pseudoaneurisma ilíaco es la cirugía abierta mediante resección e interposición de una prótesis. Resulta un procedimiento complejo, debido a la localización profunda de las arterias ilíacas dentro de la pelvis, con una mortalidad del 10%<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">4</span></span>. En aneurismas ilíacos rotos sometidos a reparación abierta urgente, se ha documentado mayor morbilidad por lesión ureteral, hemorragia posoperatoria y laparostomía<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">11</span></span>. En el caso de los pseudoaneurismas residuales, implica dificultades técnicas sobreañadidas, al tener que redisecar un campo quirúrgico fibrótico por las intervenciones previas, aumentando el riesgo de lesiones.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento endovascular podría resultar una alternativa rápida, segura y efectiva, dada la menor invasividad y que no precisa anestesia general, con resultados comparables a los de la cirugía clásica<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">12</span></span>. Aun así, implica un seguimiento mediante técnicas de imagen costosas que precisan radiación y contraste.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, en pacientes con un pseudoaneurisma ilíaco roto acontecido como complicación tardía de una trasplantectomía renal, la reparación endovascular podría representar una alternativa terapéutica válida, eficaz y segura incluso en casos urgentes.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo. </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11567_108_32216_es_11567_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11567_108_32216_es_11567_f1.jpg" alt="Tomografía axial computarizada abdominal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Tomografía axial computarizada abdominal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11567_108_32217_es_11567_f2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11567_108_32217_es_11567_f2.jpg" alt="Serie angiográfica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. 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| 2021 Mayo | 61 | 40 | 101 |
| 2021 Abril | 127 | 58 | 185 |
| 2021 Marzo | 85 | 37 | 122 |
| 2021 Febrero | 68 | 21 | 89 |
| 2021 Enero | 46 | 17 | 63 |
| 2020 Diciembre | 47 | 13 | 60 |
| 2020 Noviembre | 43 | 17 | 60 |
| 2020 Octubre | 36 | 21 | 57 |
| 2020 Septiembre | 39 | 9 | 48 |
| 2020 Agosto | 36 | 10 | 46 |
| 2020 Julio | 65 | 16 | 81 |
| 2020 Junio | 45 | 19 | 64 |
| 2020 Mayo | 52 | 9 | 61 |
| 2020 Abril | 54 | 14 | 68 |
| 2020 Marzo | 31 | 12 | 43 |
| 2020 Febrero | 58 | 18 | 76 |
| 2020 Enero | 51 | 23 | 74 |
| 2019 Diciembre | 48 | 16 | 64 |
| 2019 Noviembre | 62 | 14 | 76 |
| 2019 Octubre | 43 | 9 | 52 |
| 2019 Septiembre | 46 | 20 | 66 |
| 2019 Agosto | 40 | 6 | 46 |
| 2019 Julio | 42 | 21 | 63 |
| 2019 Junio | 45 | 14 | 59 |
| 2019 Mayo | 39 | 17 | 56 |
| 2019 Abril | 103 | 26 | 129 |
| 2019 Marzo | 48 | 18 | 66 |
| 2019 Febrero | 38 | 18 | 56 |
| 2019 Enero | 36 | 11 | 47 |
| 2018 Diciembre | 99 | 49 | 148 |
| 2018 Noviembre | 86 | 19 | 105 |
| 2018 Octubre | 83 | 13 | 96 |
| 2018 Septiembre | 61 | 9 | 70 |
| 2018 Agosto | 55 | 21 | 76 |
| 2018 Julio | 64 | 23 | 87 |
| 2018 Junio | 55 | 7 | 62 |
| 2018 Mayo | 56 | 19 | 75 |
| 2018 Abril | 84 | 9 | 93 |
| 2018 Marzo | 56 | 8 | 64 |
| 2018 Febrero | 53 | 6 | 59 |
| 2018 Enero | 63 | 4 | 67 |
| 2017 Diciembre | 58 | 13 | 71 |
| 2017 Noviembre | 54 | 12 | 66 |
| 2017 Octubre | 38 | 10 | 48 |
| 2017 Septiembre | 48 | 12 | 60 |
| 2017 Agosto | 53 | 10 | 63 |
| 2017 Julio | 59 | 10 | 69 |
| 2017 Junio | 53 | 10 | 63 |
| 2017 Mayo | 68 | 6 | 74 |
| 2017 Abril | 59 | 11 | 70 |
| 2017 Marzo | 45 | 3 | 48 |
| 2017 Febrero | 34 | 9 | 43 |
| 2017 Enero | 28 | 7 | 35 |
| 2016 Diciembre | 71 | 8 | 79 |
| 2016 Noviembre | 53 | 5 | 58 |
| 2016 Octubre | 89 | 20 | 109 |
| 2016 Septiembre | 136 | 3 | 139 |
| 2016 Agosto | 181 | 4 | 185 |
| 2016 Julio | 175 | 0 | 175 |
| 2016 Junio | 133 | 0 | 133 |
| 2016 Mayo | 135 | 0 | 135 |
| 2016 Abril | 106 | 0 | 106 |
| 2016 Marzo | 93 | 0 | 93 |
| 2016 Febrero | 156 | 0 | 156 |
| 2016 Enero | 121 | 0 | 121 |
| 2015 Diciembre | 147 | 0 | 147 |
| 2015 Noviembre | 123 | 0 | 123 |
| 2015 Octubre | 107 | 0 | 107 |
| 2015 Septiembre | 112 | 0 | 112 |
| 2015 Agosto | 115 | 0 | 115 |
| 2015 Julio | 101 | 0 | 101 |
| 2015 Junio | 67 | 0 | 67 |
| 2015 Mayo | 96 | 0 | 96 |
| 2015 Abril | 26 | 0 | 26 |
| 2015 Febrero | 1348 | 0 | 1348 |
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