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fundamentalmente 25-hidroxi-vitamina D &#40;25-OH-vitD&#41;&#44; aunque existe una gran confusi&#243;n por la falta de definici&#243;n de normalidad&#44; de criterios de uso&#44; forma de dosificaci&#243;n o efectos secundarios&#46; Hay que recordar que&#44; a pesar de que se considera que la concentraci&#243;n s&#233;rica de 25-OH-vitD es la determinaci&#243;n anal&#237;tica que mejor valora los dep&#243;sitos de vitamina D en el organismo&#44; no hay consenso sobre los rangos normales&#46; De hecho&#44; habitualmente los rangos de referencia se basan en estudios poblacionales&#44; por lo que la normalidad puede variar seg&#250;n la ingesta de vitamina D del &#225;rea o la exposici&#243;n solar seg&#250;n la latitud&#46; Otra alternativa de definici&#243;n de normalidad es utilizar niveles de vitamina D basados en concentraciones por debajo de las cuales aparecen efectos adversos del metabolismo calcio-f&#243;sforo&#46; Por ejemplo&#44; en el siglo pasado&#44; se supo que se desarrollaba osteomalacia-raquitismo con concentraciones inferiores a 10 ng&#47;ml<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Si pasamos a fijarnos en las &#250;ltimas gu&#237;as de la SEN<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#58; &#171;la deficiencia o insuficiencia de vitamina D se deber&#237;a reponer siguiendo las estrategias recomendadas en la poblaci&#243;n general&#187; y&#44; seg&#250;n se define en estas mismas gu&#237;as&#44; en la poblaci&#243;n general existe &#171;insuficiencia&#187; de vitamina si los valores s&#233;ricos de calcidiol son menores de 30 ng&#47;ml y &#171;deficiencia&#187; si los valores s&#233;ricos est&#225;n por debajo de 15 ng&#47;ml&#46; Se considera que no existe ning&#250;n estudio&#44; en poblaci&#243;n general&#44; que demuestre que valores superiores a 40 ng&#47;ml tengan alg&#250;n beneficio<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; As&#237;&#44; podr&#237;a concluirse que&#44; aunque no se define expl&#237;citamente&#44; los valores deseados estar&#237;an entre 30-50 ng&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de estas limitaciones de la definici&#243;n de normalidad&#44; los par&#225;metros que manejamos encuentran que m&#225;s de un 70&#37; de la poblaci&#243;n general tiene d&#233;ficit de 25-OH-vitD<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; cifra que es mayor en la poblaci&#243;n con ERC<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Utilizando&#44; por tanto&#44; esos rangos y como consecuencia de los efectos beneficiosos que puede tener&#44; el tratamiento con vitamina D nativa&#44; habitualmente calcifediol&#44; ha comenzado a ser una pr&#225;ctica habitual en los todos pacientes con ERC&#46; Todos los nefr&#243;logos tenemos experiencia de tratar con dosis altas y bajas de vitamina D activa&#44; fundamentalmente con calcitriol&#44; en un intento por controlar el hiperparatiroidismo secundario&#46; La experiencia no ha sido buena globalmente&#44; por la alta frecuencia de episodios de hipercalcemia e hiperfosfatemia y su relaci&#243;n con las calcificaciones vasculares&#44; ya que todas ellas se asocian a mayor mortalidad en poblaci&#243;n con ERC&#46; Los resultados de metaan&#225;lisis sobre la relaci&#243;n entre el tratamiento con vitamina D y los eventos cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">9-11</span> son negativos y en alg&#250;n caso dudosos&#44; lo cual se debe en gran medida a la baja calidad de los trabajos&#46; Los datos que hay disponibles concluyen que la suplementaci&#243;n con calcifediol mejora los niveles de 25-OH-vitD y de 1-25-OH-vitD al tiempo que reduce los niveles de hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; sin incrementar de una forma significativa el riesgo de hipercalcemia e hiperfosfatemia&#46; Sin embargo&#44; no logra mejorar el pron&#243;stico cardiovascular o esquel&#233;tico<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento actual&#44; los nefr&#243;logos estamos comenzando a tratar con calcifediol a los pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; de una forma totalmente emp&#237;rica&#44; viendo cu&#225;les son las dosis necesarias&#44; los efectos secundarios que podemos encontrar y cu&#225;l puede ser el efecto en el tratamiento de la propia t&#233;cnica de di&#225;lisis&#44; ya que se ha comunicado en un trabajo que pueden existir diferencias con la hemodiafiltraci&#243;n on-line &#40;HDF-OL&#41; post &#40;HDF-OL-post&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con estos antecedentes decidimos tratar con calcifediol s&#243;lo a los pacientes en HD con un d&#233;ficit severo de 25-OH-vitD&#44; inferior a 10 ng&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBJETIVOS</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Valorar la respuesta a una pauta de tratamiento con calcifediol en pacientes en HD con d&#233;ficit severo de 25-OH-vitD&#44; respecto a niveles sangu&#237;neos de 25-OH-vitD&#44; PTH&#44; Ca total &#40;CaT&#41; y P&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Valorar si la t&#233;cnica de di&#225;lisis influye en la concentraci&#243;n basal de 25-OH-vitD y en la respuesta a su suplementaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Valorar los niveles de 25-OH-vitD alcanzados con otra pauta de tratamiento con calcifediol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o&#58; </span>Se trata de un estudio prospectivo observacional en dos cohortes de pacientes&#46; Se comparan los resultados&#47;variables en tres puntos de corte de la evoluci&#243;n de los mismos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes prevalentes de la Unidad de Hemodi&#225;lisis se consideraron aptos para la determinaci&#243;n basal de 25-OH-vitD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 65 pacientes reclutados&#44; se excluye a 6 porque no se tuvo un seguimiento completo de ellos desde noviembre de 2010 a marzo de 2011 o porque presentaron un proceso intercurrente que les imped&#237;a completar el tratamiento&#46; De los 59 incluidos&#44; se consider&#243; que 36 deb&#237;an tratarse con calcifediol por tener un d&#233;ficit severo de 25-OH-vitD &#40;&#60; 10 ng&#47;ml&#41;&#46; Los 23 pacientes restantes no se trataron y constituyen la segunda cohorte&#44; que se utiliza como grupo control&#46; En una segunda fase&#44; a partir de marzo y hasta junio de 2011&#44; los 59 pacientes son tratados con otra pauta de calcifediol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas de los pacientes&#58;</span> 35 hombres y 24 mujeres&#59; edad media&#58; 65&#44;2 &#40;15&#44;7&#41; a&#241;os&#46; Eran diab&#233;ticos 15 pacientes&#59; el &#237;ndice de masa corporal medio era 26&#44;8 &#40;5&#44;3&#41; &#40;rango 17&#44;8-43&#44;4&#41; kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#46; Todos los pacientes estudiados eran caucasianos&#46; Los 59 pacientes al comienzo del estudio llevaban 5&#44;5 &#40;6&#44;3&#41; a&#241;os de media en tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas de la hemodi&#225;lisis&#58;</span> Todos los pacientes se dializan con dializadores de alta permeabilidad y membranas sint&#233;ticas&#46; Se dializan 4 o m&#225;s horas por sesi&#243;n&#44; salvo los que tienen una funci&#243;n renal residual superior a 5 ml&#47;min de aclaramiento de creatinina&#46; Veinti&#250;n pacientes se dializaban en HDF-OL posdilucional con m&#225;s de 20 litros de infusi&#243;n por sesi&#243;n&#46; El eKt&#47;V de la sesiones de di&#225;lisis era 1&#44;85 &#40;0&#44;46&#41; &#40;rango 0&#44;97-2&#44;98&#41;&#46; Todas las m&#225;quinas de hemodi&#225;lisis cuentan con l&#237;quido de di&#225;lisis &#40;LD&#41; ultrapuro&#46; La concentraci&#243;n de calcio en el LD es en general de 1&#44;5 mmol&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamientos concomitantes del metabolismo mineral&#58;</span> En la Unidad de Hemodi&#225;lisis se intenta mantener los par&#225;metros del metabolismo &#243;seo-mineral seg&#250;n las recomendaciones de la Gu&#237;a de metabolismo &#243;seo-mineral de la SEN<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los pacientes recib&#237;an tratamiento con captores del P para lograr mantener niveles de P s&#233;rico por debajo de 5 mg&#47;dl&#46; Se ha utilizado tratamiento con cinacalcet para controlar el hiperparatiroidismo secundario con dif&#237;cil control de Ca y P&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Basal&#58;</span> Se determinaron Ca&#44; P&#44; PTH intacta &#40;iPTH&#41; y 25-OH-vitD en 59 pacientes prevalentes en HD en noviembre de 2010&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes tratados&#58;</span> 36 pacientes&#44; con d&#233;ficit severo de 25-OH-vitD&#44; se trataron con calcifediol semanal &#40;Hidroferol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; 1 ampolla&#58; 266 &#181;g&#41; administrado pos-HD por una enfermera a partir de enero de 2011&#46; Recibieron 6 dosis y se determinaron de nuevo los niveles en marzo&#46; Se compar&#243; la respuesta en funci&#243;n de la t&#233;cnica de HD&#58; HD vs&#46; HDF-OL&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes no tratados&#58; A los 23 pacientes no tratados se les consider&#243; como grupo control&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento del tratamiento posterior&#58;</span> Se realiz&#243; un nuevo control cl&#237;nico y anal&#237;tico en junio de 2011&#44; momento en que los 59 pacientes segu&#237;an un nuevo protocolo de tratamiento con calcifediol&#46; Se analizan los resultados de los 54 pacientes que tienen controles completos en noviembre de 2010 y marzo y junio de 2011&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de marzo de 2011 se aplic&#243; a todos los pacientes el protocolo de tratamiento que se describe a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Protocolo de suplementaci&#243;n 25-OH-VitD en di&#225;lisis&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivo&#58;</span></span> Mantener a todos los pacientes en HD con concentraciones plasm&#225;ticas de entre 20 y 50 ng&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Controles&#58;</span></span> Determinaci&#243;n de 25-OH-VitD&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- En todos los pacientes cuando inician tratamiento con HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- De rutina con las revisiones trimestrales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Pauta de correci&#243;n</span></span> &#40;todas con Hidroferol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; 266 &#956;g&#41;&#44; valoraci&#243;n cada 3 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Si niveles &#60; 10 ng&#47;ml&#58; 1 ampolla&#47;quincenal &#40;6 dosis en 3 meses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Si niveles &#61; 10-30 ng&#47;ml&#58; 1 ampolla&#47;mes &#40;3 dosis en 3 meses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Si niveles &#61; 30-50 ng&#47;ml&#58; 1 ampolla&#47;6 semanas &#40;2 dosis en 3 meses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Si niveles superiores a 50 ng&#47;ml&#58; suspender aporte y control en la siguiente revisi&#243;n trimestral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Llamadas de atenci&#243;n</span></span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; En todos los pacientes con tratamiento con Hidroferol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> se vigilar&#225; el Ca y el P mensualmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Si el paciente presenta hipercalcemia &#40;Ca &#62; 9&#44;5 mg&#47;dl&#41; o hiperfosfatemia &#40;P &#62; 6 mg&#47;dl&#41;&#44; est&#225; indicada la suspensi&#243;n temporal de Hidroferol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Lo anterior ser&#225; m&#225;s marcado para aquellos pacientes en tratamiento con vitamina D activa &#40;calcitriol o paricalcitol&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; En la actualidad&#44; es dudosa la utilidad del tratamiento concomitante con calcitriol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; En la interpretaci&#243;n de los resultados&#44; se tendr&#225; en cuenta la estacionalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Metodolog&#237;a anal&#237;tica</span></span><br></br></p><p class="elsevierStylePara">La 25-OH-vitD se midi&#243; mediante radioinmunoan&#225;lisis quimioluminescente &#40;Dia-Sorin LIAISON<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; valores de referencia 8&#44;6-54&#44;8 ng&#47;ml&#46; La variaci&#243;n intraensayo e interensayo fue del 5 y el 8&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se determin&#243; iPTH con t&#233;cnica de quimioluminometr&#237;a &#40;Advia Centaur PTH&#44; Bayer&#41;&#59; los valores de referencia son 10-65 pg&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Consentimiento informado</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvo el consentimiento informado para el an&#225;lisis de los datos de cada paciente que est&#225;n registrados en el programa inform&#225;tico Therapy Manager Extended<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> CE &#40;TME&#41;&#46; TME es un sistema de informaci&#243;n renal especializado en la gesti&#243;n cl&#237;nica integral de la ERC y sus patolog&#237;as relacionadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;stica</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se determin&#243; la normalidad de las variables mediante la prueba de Kolgomorov-Smirnov&#46; Estas variables se expresan como la media y la desviaci&#243;n t&#237;pica entre par&#233;ntesis&#46; Cuando conviene&#44; se menciona el rango&#46; Las variables no gaussianas se expresan como la mediana y percentiles 25-75&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n de las muestras independientes se ha realizado con la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student o con el test de la U de Mann-Whitney&#46; Como an&#225;lisis para determinaciones continuas o repetidas&#44; se realiz&#243; la prueba de Friedman&#46; Las variables categ&#243;ricas se compararon mediante la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se consider&#243; como significativos los valores con una p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La base de datos se registr&#243; en el programa estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 15 &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#41; en espa&#241;ol de acuerdo con la metodolog&#237;a aprobada para la protecci&#243;n de los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En los 59 pacientes considerados para el estudio en la primera fase de tratamiento&#44; entre noviembre de 2010 y marzo de 2011&#44; los resultados fueron&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Basal &#40;media y desviaci&#243;n t&#237;pica&#41; &#40;n &#61; 59&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los niveles sangu&#237;neos basales fueron&#58; 25-OH-vitD&#58; 9&#44;8 &#40;7&#44;0&#41; ng&#47;ml&#59; Ca&#58; 9&#44;3 &#40;0&#44;5&#41; mg&#47;dl&#59; P&#58; 4&#44;5 &#40;1&#44;4&#41; mg&#47;dl&#44; e iPTH&#58; 299 &#40;224&#41; pg&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque los niveles de 25-OH-vitD tend&#237;an a ser menores con la edad&#44; la relaci&#243;n no alcanzaba a ser significativa&#44; p &#61; 0&#44;07&#46; No exist&#237;an diferencias en los niveles de 25-OH-vitD respecto al sexo ni la t&#233;cnica &#40;HD vs&#46; HDF-OL&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 59 pacientes&#44; 13 estaban en tratamiento con cinacalcet y 18 con vitamina D activa&#58; 11 con calcitriol y 7 con paricalcitol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 59 pacientes&#44; 39 recib&#237;an distintos quelantes &#40;captores&#41; del P&#44; en ocasiones asociados &#40;carbonato c&#225;lcico&#44; acetato c&#225;lcico&#44; hidr&#243;xido de aluminio&#44; sevelamer&#44; carbonato de lantano y de magnesio&#41;&#46; La dosis equivalente en su poder captor de P respecto a 1 g de carbonato c&#225;lcico<span class="elsevierStyleSup">13</span> fue 1&#44;23 &#40;1&#44;46&#41; como media en los 59 pacientes &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Tratados &#40;n &#61; 36&#41;</span></span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de 25-OH-vitD pasaron de 6&#44;2 &#40;3&#44;4&#41; a 51 &#40;22&#44;9&#41; ng&#47;ml&#44; p &#60; 0&#44;0001&#44; sin cambios significativos en el Ca&#46; La fosfatemia se increment&#243; como media en 0&#44;6 &#40;1&#44;4&#41; mg&#47;dl&#44; de 4&#44;4 a 5 mg&#47;dl&#44; &#40;p &#61; 0&#44;015&#41;&#46; La PTH disminuy&#243; en 85 &#40;208&#41; pg&#47;ml como media &#40;p &#61; 0&#44;023&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estos pacientes&#44; la indicaci&#243;n de captores del P se increment&#243; en una dosis media equivalente de 0&#44;47 &#40;0&#44;82&#41; p &#60; 0&#44;001<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los 13 pacientes en tratamiento con HDF-OL alcanzaron unos niveles de 25-OH-vitD significativamente mayores que los 23 tratados con HD&#58; 63 &#40;21&#41; vs&#46; 43 &#40;21&#41; ng&#47;ml&#44; p &#61; 0&#44;011&#46; En los pacientes en HDF-OL&#44; el aumento de los niveles de 25-OH-vitD fue de 33&#44;9 &#40;7&#44;4 ng&#47;ml&#41;&#44; mientras que en los de HD fue de 19&#44;7 &#40;26&#44;7&#41; ng&#47;ml &#40;figura 1 A y figura 1 B&#41;&#46; El tiempo previo en di&#225;lisis no era significativamente diferente en los pacientes en HD&#44; 5&#44;2 a&#241;os&#44; respecto a los de HDF-OL&#44; 6 a&#241;os&#46; Los pacientes en HD eran mayores respecto a los de HDF-OL&#44; una media 6 a&#241;os&#44; p &#61; 0&#44;103&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los 36 pacientes tratados&#44; en noviembre 9 recib&#237;an cinacalcet&#44; que pasaron a ser 11 en marzo&#46; Once pacientes recib&#237;an tratamiento con vitamina D activa tanto en noviembre como en marzo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento doble con vitamina D nativa y activa se asoci&#243; de forma significativa al aumento de los niveles de P en marzo&#44; pero no en junio&#44; p &#61; 0&#44;043&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">No tratados &#40;n &#61; 23&#41;</span></span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de 25-OH-vitD bajaron de 15&#44;3 &#40;7&#44;5&#41; en noviembre a 11&#44;1 &#40;6&#44;8&#41; ng&#47;ml en marzo&#44; p &#60; 0&#44;01&#44; sin cambios significativos en el P ni la PTH y sin que encontr&#225;ramos diferencias seg&#250;n la edad&#46; En los 15 pacientes en HD&#44; los niveles de 25-OH-vitD disminuyeron de 15&#44;4 &#40;9&#44;1&#41; ng&#47;ml a 9&#44;7 &#40;7&#44;3&#41; ng&#47;ml&#44; p &#61; 0&#44;001&#46; En los 8 pacientes en HDF-OL la disminuci&#243;n fue menor&#44; 15&#44;2 &#40;3&#44;2&#41; a 13&#44;7 &#40;5&#44;2&#41; ng&#47;ml&#44; y no significativa&#44; p &#61; 0&#44;529&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En marzo&#44; entre tratados y no tratados existieron diferencias en la 25-OH-vitD&#44; pero no en el Ca&#44; el P o la PTH &#40;figura 1 A y B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n posterior con el nuevo protocolo &#40;n &#61; 54&#41;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Desde noviembre de 2010 hasta junio de 2011 fueron seguidos 54 pacientes&#46; En la tabla 3 se recogen los resultados&#46; Con el cambio de la pauta de tratamiento&#44; destaca una disminuci&#243;n del nivel medio en junio respecto a marzo&#44; pero sigue habiendo pacientes con niveles altos y bajos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los niveles basales de 25-OH-vitD estaban en unos niveles considerados bajos y muy bajos&#44; como sucede en la mayor&#237;a de los pacientes con ERC e incluso en la poblaci&#243;n general&#46; S&#243;lo un paciente ten&#237;a m&#225;s de 30 ng&#47;ml&#46; &#191;Qu&#233; factores contribuyen al balance y a los niveles de 25-OH-vitD&#63; Est&#225; claramente establecido el papel de la ingesta y de los suplementos de provitaminas D&#44; as&#237; como la exposici&#243;n solar<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Los cofactores que influyen en los anteriores&#44; como la obesidad y el color de la piel&#44; tambi&#233;n condicionan los niveles de 25-OH-vitD&#46; Variantes en los genes cercanos a los involucrados en la s&#237;ntesis del colesterol &#40;DHCR7&#41;&#44; hidroxilaci&#243;n &#40;CYP2R1&#44; CYP24A1&#41; y transporte de la vitamina D influyen en su estatus<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Algunas variantes de esos locus identifican a individuos con un alto riesgo de d&#233;ficit de la vitamina D&#46; La causa por la que los pacientes con ERC tienen niveles bajos se relaciona con los efectos derivados de la retenci&#243;n de P&#44; con aumento del FGF23 y de la PTH&#46; Probablemente&#44; algunos de estos mecanismos se relacionan no s&#243;lo con una menor s&#237;ntesis de 1-25-OH-vitD&#44; sino con un aumento de la metabolizaci&#243;n tanto de 25-OH-vitD como de 1-25-OH-vitD a trav&#233;s de la 24 hidroxilasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque respecto a lo normal los valores de 25-OH-vitD son bajos&#44; no est&#225; claro cu&#225;les deben ser los niveles objetivo en los pacientes con ERC en HD y probablemente no sean extrapolables valores de referencia de otras poblaciones&#46; Ni siquiera en la poblaci&#243;n general est&#225;n claras las relaciones entre los niveles de 25-OH-vitD y la aparici&#243;n de distintas patolog&#237;as&#46; En la poblaci&#243;n europea&#44; los niveles de 25-OH-vitD son mayores en los pa&#237;ses n&#243;rdicos que en los mediterr&#225;neos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos hay una mayor exposici&#243;n solar y globalmente una incidencia menor de eventos cardiovasculares y riesgo cardiovascular&#46; Para precisar los niveles s&#233;ricos objetivo de 25-OH-vitD&#44; hacen falta nuevos estudios en la poblaci&#243;n con ERC y en di&#225;lisis que determinen con qu&#233; rangos se asocian los supuestos beneficios y se evita la aparici&#243;n de complicaciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En la poblaci&#243;n general&#44; sigue existiendo un dilema entre si tratar o no tratar sistem&#225;ticamente con vitamina D y si es &#250;til o no medir los niveles de 25-OH-VitD<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Est&#225; claro que existe la intoxicaci&#243;n por vitamina D&#44; con consecuencias que van desde los c&#243;licos nefr&#237;ticos y las calcificaciones vasculares hasta la insuficiencia renal por nefrocalcinosis&#46; Estas situaciones se dan en general con tratamientos intensivos y con niveles de 25-OH-VitD por encima de 200 &#181;g&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el tratamiento con calcifediol&#44; aumentan significativamente los niveles en sangre de 25-OH-vitD en los pacientes en HD&#46; Al mismo tiempo&#44; en el grupo no tratado los niveles disminuyen probablemente en relaci&#243;n con la &#233;poca invernal&#46; Es necesario buscar una dosis y una pauta de administraci&#243;n que logren mantener los niveles dentro del rango deseado&#46; En junio de 2011&#44; a pesar de espaciar las dosis&#44; se sigue observando pacientes con niveles de 25-OH-vitD fuera del rango deseado&#59; probablemente sea necesaria la individualizaci&#243;n y tener en cuenta la estaci&#243;n del a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que la mayor disponibilidad de 25-OH-vitD implica un aumento en los niveles de 1-25-OH-vitD&#46; Este aumento conlleva una supresi&#243;n de la PTH y una mayor absorci&#243;n intestinal de Ca y P&#44; que en nuestro caso se traduce en un aumento significativo de la fosfatemia a pesar del aumento de los captores del P empleados&#46; En este estudio&#44; la hiperfosfatemia es m&#225;s frecuente cuando se asocia el calcifediol con el tratamiento con vitaminas D activas&#44; calcitriol o paricalcitol&#46; Esto nos alerta sobre la necesidad de controlar la fosfatemia cuando empleemos este tratamiento&#44; sobre todo si lo asociamos a metabolitos activos de vitamina D&#46; Probablemente se pueda reducir la necesidad de tratar con calcitriol a estos pacientes&#46; Los supuestos beneficios de aumentar&#47;normalizar los niveles de 25-OH-vitD se podr&#237;an ver contrarrestados por un aumento de la fosfatemia o el riesgo de calcificaciones vasculares&#46; El paciente con ERC no puede eliminar un aumento del aporte de Ca ni de P como lo har&#237;a una persona sin insuficiencia renal&#46; Este tema condiciona el tratamiento no selectivo con vitamina D en los pacientes con ERC&#46; Por otro lado&#44; hay que tener en cuenta el impacto econ&#243;mico del tratamiento con vitamina D en pacientes con ERC&#44; mucho mayor con las vitaminas D activas que con las nativas<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Esto nos debe estimular a compararlas en el &#225;mbito de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; los niveles basales no eran diferentes entre los pacientes en HD y en HDF-OL&#44; como s&#237; se ha objetivado en otro estudio<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En nuestro caso&#44; la poblaci&#243;n en HDF-OL no era comparable con la de HD&#59; entre otras diferencias&#44; aqu&#233;llos eran m&#225;s j&#243;venes&#46; Pero lo que s&#237; hemos objetivado es una mejor respuesta al tratamiento en los pacientes en HDF-OL&#46; La explicaci&#243;n no puede depender de la exposici&#243;n solar&#44; la raza&#44; la obesidad o la dieta&#46; Una posible hip&#243;tesis ser&#237;a que la HDF-OL eliminar&#237;a mol&#233;culas implicadas en el estimulo de la 24 hidroxilasa &#40;CYP24A1&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Tambi&#233;n hemos objetivado una menor disminuci&#243;n de los niveles de vitamina D durante el invierno en los pacientes en HDF-OL no tratados respecto a los de HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; que los pacientes tratados con HDF-OL tengan mejor respuesta al tratamiento con calcidiol y que la concentraci&#243;n var&#237;e seg&#250;n la estaci&#243;n obliga a una dosificaci&#243;n personalizada que todav&#237;a est&#225; por definir&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11189&#95;108&#95;21844&#95;es&#95;11189&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11189_108_21844_es_11189_t1.jpg" alt="Valores anal&#237;ticos y captores del f&#243;sforo basales en los 59 pacientes en noviembre de 2010"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Valores anal&#237;ticos y captores del f&#243;sforo basales en los 59 pacientes en noviembre de 2010</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11189&#95;108&#95;21847&#95;es&#95;11189&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11189_108_21847_es_11189_t2.jpg" alt="Niveles s&#233;ricos en noviembre de 2010 &#40;pretratamiento&#41; y en marzo de 2011&#44; despu&#233;s del tratamiento con 25-OH-vitD en 36 pacientes o en 23 pacientes controles sin tratamiento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Niveles s&#233;ricos en noviembre de 2010 &#40;pretratamiento&#41; y en marzo de 2011&#44; despu&#233;s del tratamiento con 25-OH-vitD en 36 pacientes o en 23 pacientes controles sin tratamiento</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11189&#95;108&#95;21848&#95;es&#95;11189&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11189_108_21848_es_11189_t3.jpg" alt="Evoluci&#243;n de los niveles de 25-OH-vitD en las mediciones en noviembre&#44; marzo y junio&#46; Aumento de los niveles en funci&#243;n de dos pautas de tratamiento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Evoluci&#243;n de los niveles de 25-OH-vitD en las mediciones en noviembre&#44; marzo y junio&#46; Aumento de los niveles en funci&#243;n de dos pautas de tratamiento</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11189&#95;108&#95;26111&#95;es&#95;11189&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11189_108_26111_es_11189_f1.jpg" alt="Respuesta al calcifediol seg&#250;n la t&#233;cnica de di&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Respuesta al calcifediol seg&#250;n la t&#233;cnica de di&#225;lisis</p>"
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La hemodiafiltración en línea mejora la respuesta al tratamiento con calcifediol
On-line haemodiafiltration improves response to calcifediol treatment
Perez-Garcia Rafaela, Rafael Pérez-Garcíab, Albalate Martaa, Marta Albalateb, de Sequera Patriciaa, Patricia de Sequerab, Alcazar Robertoa, Roberto Alcázarb, Puerta Martaa, Marta Puertab, Ortega Mayraa, Mayra Ortegab, Corchete Elenaa, Elena Corcheteb
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fundamentalmente 25-hidroxi-vitamina D &#40;25-OH-vitD&#41;&#44; aunque existe una gran confusi&#243;n por la falta de definici&#243;n de normalidad&#44; de criterios de uso&#44; forma de dosificaci&#243;n o efectos secundarios&#46; Hay que recordar que&#44; a pesar de que se considera que la concentraci&#243;n s&#233;rica de 25-OH-vitD es la determinaci&#243;n anal&#237;tica que mejor valora los dep&#243;sitos de vitamina D en el organismo&#44; no hay consenso sobre los rangos normales&#46; De hecho&#44; habitualmente los rangos de referencia se basan en estudios poblacionales&#44; por lo que la normalidad puede variar seg&#250;n la ingesta de vitamina D del &#225;rea o la exposici&#243;n solar seg&#250;n la latitud&#46; Otra alternativa de definici&#243;n de normalidad es utilizar niveles de vitamina D basados en concentraciones por debajo de las cuales aparecen efectos adversos del metabolismo calcio-f&#243;sforo&#46; Por ejemplo&#44; en el siglo pasado&#44; se supo que se desarrollaba osteomalacia-raquitismo con concentraciones inferiores a 10 ng&#47;ml<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Si pasamos a fijarnos en las &#250;ltimas gu&#237;as de la SEN<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#58; &#171;la deficiencia o insuficiencia de vitamina D se deber&#237;a reponer siguiendo las estrategias recomendadas en la poblaci&#243;n general&#187; y&#44; seg&#250;n se define en estas mismas gu&#237;as&#44; en la poblaci&#243;n general existe &#171;insuficiencia&#187; de vitamina si los valores s&#233;ricos de calcidiol son menores de 30 ng&#47;ml y &#171;deficiencia&#187; si los valores s&#233;ricos est&#225;n por debajo de 15 ng&#47;ml&#46; Se considera que no existe ning&#250;n estudio&#44; en poblaci&#243;n general&#44; que demuestre que valores superiores a 40 ng&#47;ml tengan alg&#250;n beneficio<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; As&#237;&#44; podr&#237;a concluirse que&#44; aunque no se define expl&#237;citamente&#44; los valores deseados estar&#237;an entre 30-50 ng&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de estas limitaciones de la definici&#243;n de normalidad&#44; los par&#225;metros que manejamos encuentran que m&#225;s de un 70&#37; de la poblaci&#243;n general tiene d&#233;ficit de 25-OH-vitD<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; cifra que es mayor en la poblaci&#243;n con ERC<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Utilizando&#44; por tanto&#44; esos rangos y como consecuencia de los efectos beneficiosos que puede tener&#44; el tratamiento con vitamina D nativa&#44; habitualmente calcifediol&#44; ha comenzado a ser una pr&#225;ctica habitual en los todos pacientes con ERC&#46; Todos los nefr&#243;logos tenemos experiencia de tratar con dosis altas y bajas de vitamina D activa&#44; fundamentalmente con calcitriol&#44; en un intento por controlar el hiperparatiroidismo secundario&#46; La experiencia no ha sido buena globalmente&#44; por la alta frecuencia de episodios de hipercalcemia e hiperfosfatemia y su relaci&#243;n con las calcificaciones vasculares&#44; ya que todas ellas se asocian a mayor mortalidad en poblaci&#243;n con ERC&#46; Los resultados de metaan&#225;lisis sobre la relaci&#243;n entre el tratamiento con vitamina D y los eventos cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">9-11</span> son negativos y en alg&#250;n caso dudosos&#44; lo cual se debe en gran medida a la baja calidad de los trabajos&#46; Los datos que hay disponibles concluyen que la suplementaci&#243;n con calcifediol mejora los niveles de 25-OH-vitD y de 1-25-OH-vitD al tiempo que reduce los niveles de hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; sin incrementar de una forma significativa el riesgo de hipercalcemia e hiperfosfatemia&#46; Sin embargo&#44; no logra mejorar el pron&#243;stico cardiovascular o esquel&#233;tico<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento actual&#44; los nefr&#243;logos estamos comenzando a tratar con calcifediol a los pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; de una forma totalmente emp&#237;rica&#44; viendo cu&#225;les son las dosis necesarias&#44; los efectos secundarios que podemos encontrar y cu&#225;l puede ser el efecto en el tratamiento de la propia t&#233;cnica de di&#225;lisis&#44; ya que se ha comunicado en un trabajo que pueden existir diferencias con la hemodiafiltraci&#243;n on-line &#40;HDF-OL&#41; post &#40;HDF-OL-post&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con estos antecedentes decidimos tratar con calcifediol s&#243;lo a los pacientes en HD con un d&#233;ficit severo de 25-OH-vitD&#44; inferior a 10 ng&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBJETIVOS</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Valorar la respuesta a una pauta de tratamiento con calcifediol en pacientes en HD con d&#233;ficit severo de 25-OH-vitD&#44; respecto a niveles sangu&#237;neos de 25-OH-vitD&#44; PTH&#44; Ca total &#40;CaT&#41; y P&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Valorar si la t&#233;cnica de di&#225;lisis influye en la concentraci&#243;n basal de 25-OH-vitD y en la respuesta a su suplementaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Valorar los niveles de 25-OH-vitD alcanzados con otra pauta de tratamiento con calcifediol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o&#58; </span>Se trata de un estudio prospectivo observacional en dos cohortes de pacientes&#46; Se comparan los resultados&#47;variables en tres puntos de corte de la evoluci&#243;n de los mismos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes prevalentes de la Unidad de Hemodi&#225;lisis se consideraron aptos para la determinaci&#243;n basal de 25-OH-vitD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 65 pacientes reclutados&#44; se excluye a 6 porque no se tuvo un seguimiento completo de ellos desde noviembre de 2010 a marzo de 2011 o porque presentaron un proceso intercurrente que les imped&#237;a completar el tratamiento&#46; De los 59 incluidos&#44; se consider&#243; que 36 deb&#237;an tratarse con calcifediol por tener un d&#233;ficit severo de 25-OH-vitD &#40;&#60; 10 ng&#47;ml&#41;&#46; Los 23 pacientes restantes no se trataron y constituyen la segunda cohorte&#44; que se utiliza como grupo control&#46; En una segunda fase&#44; a partir de marzo y hasta junio de 2011&#44; los 59 pacientes son tratados con otra pauta de calcifediol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas de los pacientes&#58;</span> 35 hombres y 24 mujeres&#59; edad media&#58; 65&#44;2 &#40;15&#44;7&#41; a&#241;os&#46; Eran diab&#233;ticos 15 pacientes&#59; el &#237;ndice de masa corporal medio era 26&#44;8 &#40;5&#44;3&#41; &#40;rango 17&#44;8-43&#44;4&#41; kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#46; Todos los pacientes estudiados eran caucasianos&#46; Los 59 pacientes al comienzo del estudio llevaban 5&#44;5 &#40;6&#44;3&#41; a&#241;os de media en tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas de la hemodi&#225;lisis&#58;</span> Todos los pacientes se dializan con dializadores de alta permeabilidad y membranas sint&#233;ticas&#46; Se dializan 4 o m&#225;s horas por sesi&#243;n&#44; salvo los que tienen una funci&#243;n renal residual superior a 5 ml&#47;min de aclaramiento de creatinina&#46; Veinti&#250;n pacientes se dializaban en HDF-OL posdilucional con m&#225;s de 20 litros de infusi&#243;n por sesi&#243;n&#46; El eKt&#47;V de la sesiones de di&#225;lisis era 1&#44;85 &#40;0&#44;46&#41; &#40;rango 0&#44;97-2&#44;98&#41;&#46; Todas las m&#225;quinas de hemodi&#225;lisis cuentan con l&#237;quido de di&#225;lisis &#40;LD&#41; ultrapuro&#46; La concentraci&#243;n de calcio en el LD es en general de 1&#44;5 mmol&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamientos concomitantes del metabolismo mineral&#58;</span> En la Unidad de Hemodi&#225;lisis se intenta mantener los par&#225;metros del metabolismo &#243;seo-mineral seg&#250;n las recomendaciones de la Gu&#237;a de metabolismo &#243;seo-mineral de la SEN<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los pacientes recib&#237;an tratamiento con captores del P para lograr mantener niveles de P s&#233;rico por debajo de 5 mg&#47;dl&#46; Se ha utilizado tratamiento con cinacalcet para controlar el hiperparatiroidismo secundario con dif&#237;cil control de Ca y P&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Basal&#58;</span> Se determinaron Ca&#44; P&#44; PTH intacta &#40;iPTH&#41; y 25-OH-vitD en 59 pacientes prevalentes en HD en noviembre de 2010&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes tratados&#58;</span> 36 pacientes&#44; con d&#233;ficit severo de 25-OH-vitD&#44; se trataron con calcifediol semanal &#40;Hidroferol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; 1 ampolla&#58; 266 &#181;g&#41; administrado pos-HD por una enfermera a partir de enero de 2011&#46; Recibieron 6 dosis y se determinaron de nuevo los niveles en marzo&#46; Se compar&#243; la respuesta en funci&#243;n de la t&#233;cnica de HD&#58; HD vs&#46; HDF-OL&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes no tratados&#58; A los 23 pacientes no tratados se les consider&#243; como grupo control&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento del tratamiento posterior&#58;</span> Se realiz&#243; un nuevo control cl&#237;nico y anal&#237;tico en junio de 2011&#44; momento en que los 59 pacientes segu&#237;an un nuevo protocolo de tratamiento con calcifediol&#46; Se analizan los resultados de los 54 pacientes que tienen controles completos en noviembre de 2010 y marzo y junio de 2011&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de marzo de 2011 se aplic&#243; a todos los pacientes el protocolo de tratamiento que se describe a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Protocolo de suplementaci&#243;n 25-OH-VitD en di&#225;lisis&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivo&#58;</span></span> Mantener a todos los pacientes en HD con concentraciones plasm&#225;ticas de entre 20 y 50 ng&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Controles&#58;</span></span> Determinaci&#243;n de 25-OH-VitD&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- En todos los pacientes cuando inician tratamiento con HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- De rutina con las revisiones trimestrales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Pauta de correci&#243;n</span></span> &#40;todas con Hidroferol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; 266 &#956;g&#41;&#44; valoraci&#243;n cada 3 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Si niveles &#60; 10 ng&#47;ml&#58; 1 ampolla&#47;quincenal &#40;6 dosis en 3 meses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Si niveles &#61; 10-30 ng&#47;ml&#58; 1 ampolla&#47;mes &#40;3 dosis en 3 meses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Si niveles &#61; 30-50 ng&#47;ml&#58; 1 ampolla&#47;6 semanas &#40;2 dosis en 3 meses&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Si niveles superiores a 50 ng&#47;ml&#58; suspender aporte y control en la siguiente revisi&#243;n trimestral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Llamadas de atenci&#243;n</span></span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; En todos los pacientes con tratamiento con Hidroferol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> se vigilar&#225; el Ca y el P mensualmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Si el paciente presenta hipercalcemia &#40;Ca &#62; 9&#44;5 mg&#47;dl&#41; o hiperfosfatemia &#40;P &#62; 6 mg&#47;dl&#41;&#44; est&#225; indicada la suspensi&#243;n temporal de Hidroferol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Lo anterior ser&#225; m&#225;s marcado para aquellos pacientes en tratamiento con vitamina D activa &#40;calcitriol o paricalcitol&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; En la actualidad&#44; es dudosa la utilidad del tratamiento concomitante con calcitriol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; En la interpretaci&#243;n de los resultados&#44; se tendr&#225; en cuenta la estacionalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Metodolog&#237;a anal&#237;tica</span></span><br></br></p><p class="elsevierStylePara">La 25-OH-vitD se midi&#243; mediante radioinmunoan&#225;lisis quimioluminescente &#40;Dia-Sorin LIAISON<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; valores de referencia 8&#44;6-54&#44;8 ng&#47;ml&#46; La variaci&#243;n intraensayo e interensayo fue del 5 y el 8&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se determin&#243; iPTH con t&#233;cnica de quimioluminometr&#237;a &#40;Advia Centaur PTH&#44; Bayer&#41;&#59; los valores de referencia son 10-65 pg&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Consentimiento informado</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvo el consentimiento informado para el an&#225;lisis de los datos de cada paciente que est&#225;n registrados en el programa inform&#225;tico Therapy Manager Extended<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> CE &#40;TME&#41;&#46; TME es un sistema de informaci&#243;n renal especializado en la gesti&#243;n cl&#237;nica integral de la ERC y sus patolog&#237;as relacionadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;stica</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se determin&#243; la normalidad de las variables mediante la prueba de Kolgomorov-Smirnov&#46; Estas variables se expresan como la media y la desviaci&#243;n t&#237;pica entre par&#233;ntesis&#46; Cuando conviene&#44; se menciona el rango&#46; Las variables no gaussianas se expresan como la mediana y percentiles 25-75&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n de las muestras independientes se ha realizado con la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student o con el test de la U de Mann-Whitney&#46; Como an&#225;lisis para determinaciones continuas o repetidas&#44; se realiz&#243; la prueba de Friedman&#46; Las variables categ&#243;ricas se compararon mediante la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se consider&#243; como significativos los valores con una p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La base de datos se registr&#243; en el programa estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 15 &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#41; en espa&#241;ol de acuerdo con la metodolog&#237;a aprobada para la protecci&#243;n de los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En los 59 pacientes considerados para el estudio en la primera fase de tratamiento&#44; entre noviembre de 2010 y marzo de 2011&#44; los resultados fueron&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Basal &#40;media y desviaci&#243;n t&#237;pica&#41; &#40;n &#61; 59&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los niveles sangu&#237;neos basales fueron&#58; 25-OH-vitD&#58; 9&#44;8 &#40;7&#44;0&#41; ng&#47;ml&#59; Ca&#58; 9&#44;3 &#40;0&#44;5&#41; mg&#47;dl&#59; P&#58; 4&#44;5 &#40;1&#44;4&#41; mg&#47;dl&#44; e iPTH&#58; 299 &#40;224&#41; pg&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque los niveles de 25-OH-vitD tend&#237;an a ser menores con la edad&#44; la relaci&#243;n no alcanzaba a ser significativa&#44; p &#61; 0&#44;07&#46; No exist&#237;an diferencias en los niveles de 25-OH-vitD respecto al sexo ni la t&#233;cnica &#40;HD vs&#46; HDF-OL&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 59 pacientes&#44; 13 estaban en tratamiento con cinacalcet y 18 con vitamina D activa&#58; 11 con calcitriol y 7 con paricalcitol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 59 pacientes&#44; 39 recib&#237;an distintos quelantes &#40;captores&#41; del P&#44; en ocasiones asociados &#40;carbonato c&#225;lcico&#44; acetato c&#225;lcico&#44; hidr&#243;xido de aluminio&#44; sevelamer&#44; carbonato de lantano y de magnesio&#41;&#46; La dosis equivalente en su poder captor de P respecto a 1 g de carbonato c&#225;lcico<span class="elsevierStyleSup">13</span> fue 1&#44;23 &#40;1&#44;46&#41; como media en los 59 pacientes &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Tratados &#40;n &#61; 36&#41;</span></span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de 25-OH-vitD pasaron de 6&#44;2 &#40;3&#44;4&#41; a 51 &#40;22&#44;9&#41; ng&#47;ml&#44; p &#60; 0&#44;0001&#44; sin cambios significativos en el Ca&#46; La fosfatemia se increment&#243; como media en 0&#44;6 &#40;1&#44;4&#41; mg&#47;dl&#44; de 4&#44;4 a 5 mg&#47;dl&#44; &#40;p &#61; 0&#44;015&#41;&#46; La PTH disminuy&#243; en 85 &#40;208&#41; pg&#47;ml como media &#40;p &#61; 0&#44;023&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estos pacientes&#44; la indicaci&#243;n de captores del P se increment&#243; en una dosis media equivalente de 0&#44;47 &#40;0&#44;82&#41; p &#60; 0&#44;001<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los 13 pacientes en tratamiento con HDF-OL alcanzaron unos niveles de 25-OH-vitD significativamente mayores que los 23 tratados con HD&#58; 63 &#40;21&#41; vs&#46; 43 &#40;21&#41; ng&#47;ml&#44; p &#61; 0&#44;011&#46; En los pacientes en HDF-OL&#44; el aumento de los niveles de 25-OH-vitD fue de 33&#44;9 &#40;7&#44;4 ng&#47;ml&#41;&#44; mientras que en los de HD fue de 19&#44;7 &#40;26&#44;7&#41; ng&#47;ml &#40;figura 1 A y figura 1 B&#41;&#46; El tiempo previo en di&#225;lisis no era significativamente diferente en los pacientes en HD&#44; 5&#44;2 a&#241;os&#44; respecto a los de HDF-OL&#44; 6 a&#241;os&#46; Los pacientes en HD eran mayores respecto a los de HDF-OL&#44; una media 6 a&#241;os&#44; p &#61; 0&#44;103&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los 36 pacientes tratados&#44; en noviembre 9 recib&#237;an cinacalcet&#44; que pasaron a ser 11 en marzo&#46; Once pacientes recib&#237;an tratamiento con vitamina D activa tanto en noviembre como en marzo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento doble con vitamina D nativa y activa se asoci&#243; de forma significativa al aumento de los niveles de P en marzo&#44; pero no en junio&#44; p &#61; 0&#44;043&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">No tratados &#40;n &#61; 23&#41;</span></span></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de 25-OH-vitD bajaron de 15&#44;3 &#40;7&#44;5&#41; en noviembre a 11&#44;1 &#40;6&#44;8&#41; ng&#47;ml en marzo&#44; p &#60; 0&#44;01&#44; sin cambios significativos en el P ni la PTH y sin que encontr&#225;ramos diferencias seg&#250;n la edad&#46; En los 15 pacientes en HD&#44; los niveles de 25-OH-vitD disminuyeron de 15&#44;4 &#40;9&#44;1&#41; ng&#47;ml a 9&#44;7 &#40;7&#44;3&#41; ng&#47;ml&#44; p &#61; 0&#44;001&#46; En los 8 pacientes en HDF-OL la disminuci&#243;n fue menor&#44; 15&#44;2 &#40;3&#44;2&#41; a 13&#44;7 &#40;5&#44;2&#41; ng&#47;ml&#44; y no significativa&#44; p &#61; 0&#44;529&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En marzo&#44; entre tratados y no tratados existieron diferencias en la 25-OH-vitD&#44; pero no en el Ca&#44; el P o la PTH &#40;figura 1 A y B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n posterior con el nuevo protocolo &#40;n &#61; 54&#41;</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Desde noviembre de 2010 hasta junio de 2011 fueron seguidos 54 pacientes&#46; En la tabla 3 se recogen los resultados&#46; Con el cambio de la pauta de tratamiento&#44; destaca una disminuci&#243;n del nivel medio en junio respecto a marzo&#44; pero sigue habiendo pacientes con niveles altos y bajos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los niveles basales de 25-OH-vitD estaban en unos niveles considerados bajos y muy bajos&#44; como sucede en la mayor&#237;a de los pacientes con ERC e incluso en la poblaci&#243;n general&#46; S&#243;lo un paciente ten&#237;a m&#225;s de 30 ng&#47;ml&#46; &#191;Qu&#233; factores contribuyen al balance y a los niveles de 25-OH-vitD&#63; Est&#225; claramente establecido el papel de la ingesta y de los suplementos de provitaminas D&#44; as&#237; como la exposici&#243;n solar<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Los cofactores que influyen en los anteriores&#44; como la obesidad y el color de la piel&#44; tambi&#233;n condicionan los niveles de 25-OH-vitD&#46; Variantes en los genes cercanos a los involucrados en la s&#237;ntesis del colesterol &#40;DHCR7&#41;&#44; hidroxilaci&#243;n &#40;CYP2R1&#44; CYP24A1&#41; y transporte de la vitamina D influyen en su estatus<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Algunas variantes de esos locus identifican a individuos con un alto riesgo de d&#233;ficit de la vitamina D&#46; La causa por la que los pacientes con ERC tienen niveles bajos se relaciona con los efectos derivados de la retenci&#243;n de P&#44; con aumento del FGF23 y de la PTH&#46; Probablemente&#44; algunos de estos mecanismos se relacionan no s&#243;lo con una menor s&#237;ntesis de 1-25-OH-vitD&#44; sino con un aumento de la metabolizaci&#243;n tanto de 25-OH-vitD como de 1-25-OH-vitD a trav&#233;s de la 24 hidroxilasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque respecto a lo normal los valores de 25-OH-vitD son bajos&#44; no est&#225; claro cu&#225;les deben ser los niveles objetivo en los pacientes con ERC en HD y probablemente no sean extrapolables valores de referencia de otras poblaciones&#46; Ni siquiera en la poblaci&#243;n general est&#225;n claras las relaciones entre los niveles de 25-OH-vitD y la aparici&#243;n de distintas patolog&#237;as&#46; En la poblaci&#243;n europea&#44; los niveles de 25-OH-vitD son mayores en los pa&#237;ses n&#243;rdicos que en los mediterr&#225;neos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos hay una mayor exposici&#243;n solar y globalmente una incidencia menor de eventos cardiovasculares y riesgo cardiovascular&#46; Para precisar los niveles s&#233;ricos objetivo de 25-OH-vitD&#44; hacen falta nuevos estudios en la poblaci&#243;n con ERC y en di&#225;lisis que determinen con qu&#233; rangos se asocian los supuestos beneficios y se evita la aparici&#243;n de complicaciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En la poblaci&#243;n general&#44; sigue existiendo un dilema entre si tratar o no tratar sistem&#225;ticamente con vitamina D y si es &#250;til o no medir los niveles de 25-OH-VitD<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Est&#225; claro que existe la intoxicaci&#243;n por vitamina D&#44; con consecuencias que van desde los c&#243;licos nefr&#237;ticos y las calcificaciones vasculares hasta la insuficiencia renal por nefrocalcinosis&#46; Estas situaciones se dan en general con tratamientos intensivos y con niveles de 25-OH-VitD por encima de 200 &#181;g&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el tratamiento con calcifediol&#44; aumentan significativamente los niveles en sangre de 25-OH-vitD en los pacientes en HD&#46; Al mismo tiempo&#44; en el grupo no tratado los niveles disminuyen probablemente en relaci&#243;n con la &#233;poca invernal&#46; Es necesario buscar una dosis y una pauta de administraci&#243;n que logren mantener los niveles dentro del rango deseado&#46; En junio de 2011&#44; a pesar de espaciar las dosis&#44; se sigue observando pacientes con niveles de 25-OH-vitD fuera del rango deseado&#59; probablemente sea necesaria la individualizaci&#243;n y tener en cuenta la estaci&#243;n del a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que la mayor disponibilidad de 25-OH-vitD implica un aumento en los niveles de 1-25-OH-vitD&#46; Este aumento conlleva una supresi&#243;n de la PTH y una mayor absorci&#243;n intestinal de Ca y P&#44; que en nuestro caso se traduce en un aumento significativo de la fosfatemia a pesar del aumento de los captores del P empleados&#46; En este estudio&#44; la hiperfosfatemia es m&#225;s frecuente cuando se asocia el calcifediol con el tratamiento con vitaminas D activas&#44; calcitriol o paricalcitol&#46; Esto nos alerta sobre la necesidad de controlar la fosfatemia cuando empleemos este tratamiento&#44; sobre todo si lo asociamos a metabolitos activos de vitamina D&#46; Probablemente se pueda reducir la necesidad de tratar con calcitriol a estos pacientes&#46; Los supuestos beneficios de aumentar&#47;normalizar los niveles de 25-OH-vitD se podr&#237;an ver contrarrestados por un aumento de la fosfatemia o el riesgo de calcificaciones vasculares&#46; El paciente con ERC no puede eliminar un aumento del aporte de Ca ni de P como lo har&#237;a una persona sin insuficiencia renal&#46; Este tema condiciona el tratamiento no selectivo con vitamina D en los pacientes con ERC&#46; Por otro lado&#44; hay que tener en cuenta el impacto econ&#243;mico del tratamiento con vitamina D en pacientes con ERC&#44; mucho mayor con las vitaminas D activas que con las nativas<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Esto nos debe estimular a compararlas en el &#225;mbito de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia&#44; los niveles basales no eran diferentes entre los pacientes en HD y en HDF-OL&#44; como s&#237; se ha objetivado en otro estudio<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En nuestro caso&#44; la poblaci&#243;n en HDF-OL no era comparable con la de HD&#59; entre otras diferencias&#44; aqu&#233;llos eran m&#225;s j&#243;venes&#46; Pero lo que s&#237; hemos objetivado es una mejor respuesta al tratamiento en los pacientes en HDF-OL&#46; La explicaci&#243;n no puede depender de la exposici&#243;n solar&#44; la raza&#44; la obesidad o la dieta&#46; Una posible hip&#243;tesis ser&#237;a que la HDF-OL eliminar&#237;a mol&#233;culas implicadas en el estimulo de la 24 hidroxilasa &#40;CYP24A1&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Tambi&#233;n hemos objetivado una menor disminuci&#243;n de los niveles de vitamina D durante el invierno en los pacientes en HDF-OL no tratados respecto a los de HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; que los pacientes tratados con HDF-OL tengan mejor respuesta al tratamiento con calcidiol y que la concentraci&#243;n var&#237;e seg&#250;n la estaci&#243;n obliga a una dosificaci&#243;n personalizada que todav&#237;a est&#225; por definir&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11189&#95;108&#95;21844&#95;es&#95;11189&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11189_108_21844_es_11189_t1.jpg" alt="Valores anal&#237;ticos y captores del f&#243;sforo basales en los 59 pacientes en noviembre de 2010"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Valores anal&#237;ticos y captores del f&#243;sforo basales en los 59 pacientes en noviembre de 2010</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11189&#95;108&#95;21847&#95;es&#95;11189&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11189_108_21847_es_11189_t2.jpg" alt="Niveles s&#233;ricos en noviembre de 2010 &#40;pretratamiento&#41; y en marzo de 2011&#44; despu&#233;s del tratamiento con 25-OH-vitD en 36 pacientes o en 23 pacientes controles sin tratamiento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Niveles s&#233;ricos en noviembre de 2010 &#40;pretratamiento&#41; y en marzo de 2011&#44; despu&#233;s del tratamiento con 25-OH-vitD en 36 pacientes o en 23 pacientes controles sin tratamiento</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11189&#95;108&#95;21848&#95;es&#95;11189&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11189_108_21848_es_11189_t3.jpg" alt="Evoluci&#243;n de los niveles de 25-OH-vitD en las mediciones en noviembre&#44; marzo y junio&#46; Aumento de los niveles en funci&#243;n de dos pautas de tratamiento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Evoluci&#243;n de los niveles de 25-OH-vitD en las mediciones en noviembre&#44; marzo y junio&#46; Aumento de los niveles en funci&#243;n de dos pautas de tratamiento</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11189&#95;108&#95;26111&#95;es&#95;11189&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11189_108_26111_es_11189_f1.jpg" alt="Respuesta al calcifediol seg&#250;n la t&#233;cnica de di&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Respuesta al calcifediol seg&#250;n la t&#233;cnica de di&#225;lisis</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2017 Junio 48 9 57
2017 Mayo 85 13 98
2017 Abril 43 8 51
2017 Marzo 63 7 70
2017 Febrero 50 6 56
2017 Enero 45 6 51
2016 Diciembre 121 14 135
2016 Noviembre 96 11 107
2016 Octubre 146 22 168
2016 Septiembre 156 4 160
2016 Agosto 242 9 251
2016 Julio 208 4 212
2016 Junio 138 0 138
2016 Mayo 172 0 172
2016 Abril 135 0 135
2016 Marzo 123 0 123
2016 Febrero 159 0 159
2016 Enero 149 0 149
2015 Diciembre 164 0 164
2015 Noviembre 156 0 156
2015 Octubre 140 0 140
2015 Septiembre 101 0 101
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