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En nuestro entorno se ha adoptado una pauta de consenso que recomienda una ingesta m&#225;xima en un paciente an&#250;rico de 1 litro&#47;d&#237;a&#46; Esta indicaci&#243;n tiene en cuenta las necesidades basales y el contenido h&#237;drico de los diferentes tipos de alimentos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Estudios recientes avalan esta pauta&#44; ya que cuando el l&#237;quido extracelular sobrepasa el 15&#37;&#44; se puede hablar de hiperhidrataci&#243;n&#44; la cual se asocia a hipertensi&#243;n y a menor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Adem&#225;s&#44; mediante el an&#225;lisis de bioimpedancia&#44; se ha observado que la normohidrataci&#243;n en el paciente renal se establece aproximadamente en 2 litros entre sesiones&#44; siendo &#233;sta la ganancia &#243;ptima para reducir los eventos adversos intradi&#225;lisis en un 75&#37; y el riesgo de mortalidad al 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; hay acuerdo en que la ganancia de peso entre dos sesiones de hemodi&#225;lisis &#40;ganancia de peso interdi&#225;lisis &#91;GID&#93;&#41; est&#225; directamente relacionada con la ingesta de l&#237;quidos y&#44; por tanto&#44; es un buen indicador de la conducta de adhesi&#243;n a la restricci&#243;n h&#237;drica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Existe una alta variabilidad en los datos sobre prevalencia de adhesi&#243;n&#44; ya que se estudia con distintos m&#233;todos de medida de la GID y se aplican diferentes criterios o puntos de corte que establecen si hay o no adhesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los m&#233;todos es estimar la GID en t&#233;rminos relativos&#44; calculando el porcentaje de incremento de peso inter-HD sobre el peso seco de cada paciente&#44; bien entre dos sesiones&#44; bien hallando la media durante un per&#237;odo de tiempo&#46; Estas medidas se basan en que la cantidad tolerable de ingesta total de l&#237;quidos sin que se produzcan complicaciones a corto y medio plazo var&#237;a en funci&#243;n del peso seco&#44; de forma que&#44; a mayor peso&#44; se tolera mayor porcentaje de ganancia de peso entre sesiones&#46; En este sentido&#44; hay estudios que han mostrado que&#44; cuanto mayor es la GID&#44; mejor es el estado nutricional &#40;tomando como indicador la tasa de catabolismo proteico&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;12-16</span>&#46; Entre otras cosas&#44; concluyen que cuando la GID es menor del 3&#37; del peso seco existe riesgo de malnutrici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; aunque cuando la ganancia es mayor de 5&#44;7&#37; el riesgo de mortalidad se incrementa en un 35&#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Sin que se haya establecido de un modo concreto&#44; los resultados apoyan individualizar las prescripciones y la adopci&#243;n de criterios permisivos para la ganancia de peso<span class="elsevierStyleSup">1&#44;12&#44;17</span>&#46; As&#237;&#44; la principal ventaja de las estimaciones relativas es que individualizan la pauta y permiten una ingesta de l&#237;quido mayor en pacientes con mayor peso&#46; Con el criterio del l&#237;mite superior del 5&#44;7&#37;&#44; los datos de prevalencia de adhesi&#243;n se sit&#250;an entre un 82 y un 97&#37;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;12</span>&#44; con un 92&#44;5&#37; para Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La GID tambi&#233;n se calcula en t&#233;rminos absolutos&#44; bien entre dos sesiones&#44; bien teniendo en cuenta varias sesiones y estimando la GID media&#46; En esta l&#237;nea&#44; diferentes autores establecen como criterio de adhesi&#243;n que la GID media no sobrepase los 2&#44;5 kg<span class="elsevierStyleSup">9&#44;18-20</span>&#46; La prevalencia de adhesi&#243;n estudiada con este criterio es del 58&#37;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Otro m&#233;todo es estimar la ganancia absoluta de peso diaria &#40;GID diaria&#41; entre dos sesiones y luego hallar la media de ganancia diaria durante un per&#237;odo de tiempo&#59; en este caso&#44; los criterios consideran valores menores o iguales a 0&#44;9 kg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#44; o menores o iguales a 1 kg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">8&#44;23&#44;24</span>&#46; Con este &#250;ltimo criterio&#44; encontramos una prevalencia del 51<span class="elsevierStyleSup">23</span> y el 57&#44;8&#37;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Este m&#233;todo permite establecer criterios de adhesi&#243;n que se ajustan a la pauta de 1 litro que se prescribe a los pacientes&#46; Sin embargo&#44; incluso para pacientes motivados para la adhesi&#243;n&#44; es dif&#237;cil determinar con exactitud cu&#225;nto es un litro diario en total de ingesta de l&#237;quidos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Adem&#225;s&#44; hay oscilaciones frecuentes&#59; por ejemplo&#44; se sabe que la adhesi&#243;n es mayor durante los fines de semana<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Por tanto&#44; consideramos que estimar la GID en t&#233;rminos de media de las ganancias absolutas diarias&#44; durante un per&#237;odo de tiempo&#44; resulta m&#225;s adecuado&#44; ya que proporciona un indicador de adhesi&#243;n m&#225;s preciso&#44; frente al que corresponde a 2 o 3 d&#237;as entre sesiones<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Adem&#225;s&#44; para no restringir en exceso la ingesta h&#237;drica en pacientes con mucho peso&#44; se podr&#237;an incorporar ajustes tanto en la pauta recomendada como en el punto de corte&#44; seg&#250;n el peso del paciente&#46; Dicha propuesta habr&#225; de tener en cuenta que la equivalencia de los porcentajes relativos del peso seco respete los l&#237;mites de 3 y 5&#44;7&#37;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;15</span> como incremento medio semanal&#59; y que la media absoluta entre sesiones est&#233; entre 2-3 litros<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; En este sentido&#44; no encontramos propuestas de ajuste con la medida absoluta&#44; salvo cuando se ha propuesto que&#44; si el peso seco es menor de 50 kg&#44; entonces el criterio sea 0&#44;7 kg<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; nuestro primer objetivo es describir la prevalencia de adhesi&#243;n a la restricci&#243;n h&#237;drica en funci&#243;n de la GID diaria&#44; utilizando como criterio de adhesi&#243;n una GID diaria menor o igual a 1 kg&#46; En segundo lugar&#44; teniendo en cuenta los l&#237;mites comentados arriba&#44; el siguiente objetivo es desarrollar una propuesta de individualizaci&#243;n del punto de corte en funci&#243;n del peso seco y estudiar la prevalencia de adhesi&#243;n considerando la GID diaria ajustada al peso del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de estos indicadores objetivos&#44; es importante tener en cuenta la percepci&#243;n de adhesi&#243;n de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Est&#225; demostrado que la percepci&#243;n que tienen las personas sobre su enfermedad &#40;el control que perciben para su manejo&#44; las consecuencias anticipadas&#44; la representaci&#243;n mental del tratamiento o de las medidas prescritas y la preocupaci&#243;n por las consecuencias&#44; entre otras&#41; influye significativamente en las acciones que llevan a cabo&#44; incluyendo su adhesi&#243;n a las conductas prescritas<span class="elsevierStyleSup">27-29</span>&#46; Varios estudios que han considerado el informe de adhesi&#243;n del paciente han mostrado relaciones significativas con indicadores objetivos<span class="elsevierStyleSup">30-34</span>&#46; Sin embargo&#44; la correlaci&#243;n no equivale a concordancia entre ambas medidas&#46; No encontramos trabajos que muestren si lo que informan los pacientes coincide con lo que indica la medida objetiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; nuestro tercer objetivo es estudiar la asociaci&#243;n entre ambas medidas&#44; estableciendo la capacidad que tiene el informe de cumplimiento subjetivo para clasificar a los pacientes correctamente seg&#250;n el indicador objetivo de adhesi&#243;n&#46; Considerar la perspectiva de los pacientes&#44; junto con los datos que aportan los indicadores objetivos&#44; puede favorecer el ajuste del punto de corte individual de la GID diaria&#46; Asimismo&#44; podemos disponer de informaci&#243;n &#250;til para establecer pautas de intervenci&#243;n dirigidas a aumentar la adhesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio longitudinal con un mes de seguimiento&#44; durante el cual se monitorizaron los pesos de los pacientes entre sesiones de HD&#46; Se contact&#243; con los pacientes en anuria&#44; tratados en las unidades de HD de dos centros&#59; en total&#44; 170 pacientes&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- No presentar problemas de comprensi&#243;n&#46;&#160;Por no cumplir este criterio&#44; se excluyeron&#160;5 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- No presentar patolog&#237;a intercurrente durante el &#250;ltimo mes&#46; Se descartaron 3 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Debido a que hay pacientes que por circunstancias diversas pueden recuperar parte de la diuresis residual&#44; se han excluido del estudio a los pacientes con ganancias medias menores o iguales a 500 ml&#47;24 h&#46; Un total de 11 pacientes se excluyeron seg&#250;n este criterio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se invit&#243; a 151 pacientes que cumpl&#237;an criterios a participar de forma voluntaria en el estudio&#44; explicando los objetivos de la investigaci&#243;n&#44; as&#237; como su car&#225;cter confidencial&#44; y asegurando el anonimato&#46; No completaron la entrevista 5 sujetos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La muestra de estudio fue de 146 pacientes atendidos en la Cl&#237;nica Vistahermosa &#40;39&#44;0&#37;&#41; y en el Hospital Perpetuo Socorro &#40;61&#44;0&#37;&#41; de Alicante&#46; La edad media era de 66&#44;1 a&#241;os &#40;desviaci&#243;n t&#237;pica &#91;DT&#93;&#58; 13&#44;6&#59; rango&#58; 25-88&#41; y un 66&#44;4&#37; eran varones&#46; No encontramos diferencias de edad seg&#250;n el sexo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la realizaci&#243;n del estudio&#44; se han tenido en cuenta las siguientes variables&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables sociodemogr&#225;ficas&#58;</span> edad y sexo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables cl&#237;nicas&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">- Tiempo en HD&#58; tiempo transcurrido desde el inicio del programa de HD hasta la fecha de realizaci&#243;n del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Peso seco&#58; se corresponde con el peso del paciente cuando no presenta complicaciones inmediatas de la sesi&#243;n de HD &#40;calambres&#44; edemas y disnea principalmente&#41;&#46; Aunque es una medida bastante estable&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica se ajusta en funci&#243;n de dichas complicaciones&#46; La medida utilizada corresponde a la media del peso seco durante un mes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Estado nutricional&#58; para establecer el estado nutricional&#44; se ha utilizado el &#237;ndice de masa corporal y la alb&#250;mina s&#233;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Potasio s&#233;rico&#58; por su relaci&#243;n con la adhesi&#243;n al tratamiento diet&#233;tico y de restricci&#243;n h&#237;drica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- El Kt&#47;V se ha registrado como indicador de di&#225;lisis adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Ganancia absoluta de peso diaria interdi&#225;lisis &#40;GID diaria&#41;&#58; es el valor medio de ganancia de peso diaria&#44; que en este estudio se ha estimado durante un mes&#46;<br></br>Para determinar la prevalencia de adhesi&#243;n&#44; primero se ha aplicado el criterio de GID diaria menor o igual a 1 kg obteniendo una variable binaria que clasifica a los sujetos en adhesi&#243;n S&#237;&#47;No&#44; seg&#250;n superen ese valor&#46; Hemos realizado una segunda clasificaci&#243;n ajustando el criterio al peso seco&#44; de modo que la clasificaci&#243;n en adhesi&#243;n S&#237;&#47;No considera un punto de corte de GID diaria diferente seg&#250;n el peso seco que tenga el sujeto&#46; Esta propuesta&#44; basada en la experiencia cl&#237;nica y en los l&#237;mites de ganancia de peso y normohidrataci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;11&#44;15</span>&#44; se presenta en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Ganancia relativa de peso &#40;GID relativa&#41;&#58; hemos calculado el porcentaje de incremento sobre el peso seco medio considerando todas las ganancias relativas entre sesiones durante un mes&#46; Para determinar la prevalencia&#44; siguiendo la l&#237;nea de otros autores m&#225;s permisivos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;14</span>&#44; hemos aplicado como criterio el punto de corte GID &#8804; 5&#44;7&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Conducta de adhesi&#243;n referida&#58; la adhesi&#243;n informada por el paciente fue evaluada mediante entrevista&#44; recordando la pauta de restricci&#243;n de l&#237;quidos &#40;1 litro como m&#225;ximo entre alimentos l&#237;quidos y s&#243;lidos&#41; y pregunt&#225;ndole con un &#237;tem el grado de cumplimiento y pidi&#233;ndole que respondiera en una escala num&#233;rica de 11 puntos&#58; &#171;Para evitar complicaciones entre las hemodi&#225;lisis&#58; &#191;Durante el &#250;ltimo mes&#44; ha tomado usted menos de un litro de l&#237;quidos al d&#237;a&#63; &#40;0 &#61; Ning&#250;n d&#237;a&#59; 10 &#61; Todos los d&#237;as&#41;&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron clasificados como cumplidores seg&#250;n la conducta de adhesi&#243;n referida a partir de valores mayores o iguales a 5&#44; obteniendo as&#237; la correspondiente variable binaria de adhesi&#243;n referida S&#237;&#47;No&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la evaluar la conducta de adhesi&#243;n referida y otros datos sociodemogr&#225;ficos&#44; los pacientes fueron entrevistados por personal entrenado&#44; ajeno al servicio&#46; Para el resto de las variables se utilizaron los registros cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PROCEDIMIENTO ESTAD&#205;STICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico utilizamos el programa SPSS 19&#44;0&#46; Aplicamos el paquete de an&#225;lisis descriptivo y de frecuencias&#46; Los an&#225;lisis comparativos se realizaron con la prueba <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student&#46; Se han obtenido tambi&#233;n coeficientes de correlaci&#243;n de Pearson o Spearman entre variables cuantitativas&#46; La asociaci&#243;n entre variables cualitativas se ha analizado con la prueba &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para estudiar la asociaci&#243;n entre indicador objetivo &#40;GID diaria&#41; y conducta referida de adhesi&#243;n&#44; hemos trabajado con las correspondientes variables binarias&#46; En primer lugar&#44; con el procedimiento Crosstabs se ha obtenido la significaci&#243;n de la asociaci&#243;n con las pruebas &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y de raz&#243;n de verosimilitud y la estimaci&#243;n de la raz&#243;n de prevalencias &#40;PR&#41; y de la raz&#243;n de odds de prevalencia &#40;POR&#41;&#46; En segundo lugar&#44; se han efectuado dos an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; considerando como variable dependiente las dos clasificaciones de GID diaria comentadas y como independiente la variable binaria de adhesi&#243;n referida &#40;S&#237;&#47;No&#41;&#46; Se han obtenido los &#237;ndices de bondad de ajuste R<span class="elsevierStyleSup">2</span> corregida de Nagelkerke&#46; El nivel de confianza aplicado es del 95&#37;&#46; Los datos de sensibilidad y especificidad se han completado con la obtenci&#243;n de la curva ROC&#46; Para valorar la asociaci&#243;n de una forma m&#225;s precisa&#44; en un tercer an&#225;lisis de regresi&#243;n se han explorado posibles variables de confusi&#243;n y modificadoras del efecto mediante el procedimiento de exclusi&#243;n por pasos hacia atr&#225;s con la prueba de Raz&#243;n de verosimilitud y la aplicaci&#243;n del comando de extensi&#243;n ConfounReg<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 2 presenta la descripci&#243;n de las variables cl&#237;nicas&#46; Hay diferencias significativas entre hombres y mujeres &#250;nicamente en Kt&#47;V &#40;t &#61; &#8211;2&#44;253&#59; p &#61; 0&#44;027&#41; y en el peso seco &#40;t &#61; 2&#44;193&#59; p &#61; 0&#44;031&#41;&#46; El tiempo medio en hemodi&#225;lisis fue de 75&#44;4 meses &#40;DT&#58; 69&#44;5 meses&#59; percentil 25 &#61; 2&#44;3 a&#241;os&#59; percentil 50 &#61; 4&#44;7 a&#241;os&#59; percentil 75 &#61; 8&#44;2 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La media de GID diaria en el total de la muestra es 1&#44;01 &#40;DT &#61; 0&#44;32&#41;&#46; Aplicando el primer criterio de clasificaci&#243;n&#44; una GID diaria media &#8804; 1 kg&#44; la prevalencia de adhesi&#243;n es de un 61&#37;&#44; mientras que aplicando el segundo criterio&#44; una GID con el punto de corte ajustado al peso seco&#44; la prevalencia de adhesi&#243;n es de un 72&#44;6&#37; &#40;tabla 3&#41;&#46; Este criterio ajustado equivale a una GID relativa entre 3&#44;1 y 3&#44;7&#37; &#40;tabla 1&#41;&#46; No existen diferencias seg&#250;n el sexo&#46; El grupo clasificado con adhesi&#243;n con la GID ajustada tiene mayor edad &#40;t &#61; 4&#44;888&#59; p &#61; 0&#44;000&#41;&#44; menor peso seco &#40;t &#61; &#8211;2&#44;151&#59; p &#61; 0&#44;008&#41;&#44; menor potasio &#40;t &#61; &#8211;2&#44;815&#59; p &#61; 0&#44;006&#41; y menos tiempo en HD &#40;t &#61; 2&#44;016&#59; p &#61; 0&#44;046&#41; que el grupo sin adhesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la conducta de adhesi&#243;n referida&#44; los pacientes presentan una puntuaci&#243;n media de 5&#44;25 &#40;DT &#61; 4&#44;14&#59; entre 8 y 10&#58; 45&#44;2&#37;&#59; de 0 a 2 un 37&#44;9&#37;&#41;&#46; Ambas medidas de adhesi&#243;n&#44; indicador &#171;objetivo&#187; y conducta subjetiva&#44; correlacionan significativamente &#40;r &#61; &#8211;0&#44;45&#44; p &#61; 0&#44;000&#41;&#46; Aplicando el criterio de puntuaci&#243;n &#8805; 5&#44; la prevalencia de adhesi&#243;n referida es de un 56&#44;2&#37;&#46; La prevalencia de adhesi&#243;n de las mujeres &#40;67&#44;3&#37;&#41; es m&#225;s alta que la que refieren los hombres &#40;50&#44;5&#37;&#41; &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 3&#44;746&#44; p &#61; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo de regresi&#243;n log&#237;stica binaria&#44; que considera la adhesi&#243;n referida como &#250;nico predictor de la objetiva&#44; mejora el porcentaje explicado de la incertidumbre de los datos &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 20&#44;4&#37;&#41; y el poder de clasificaci&#243;n global &#40;&#225;rea bajo la curva &#91;AUC&#93; &#61; 71&#37;&#41; cuando se aplica la GID ajustada al peso &#40;tabla 4&#41;&#46; El an&#225;lisis de contingencia entre las variables binarias que clasifican a los pacientes seg&#250;n las dos medidas de adhesi&#243;n muestra que la prevalencia de adhesi&#243;n objetiva ajustada al peso&#44; en el grupo que refiere cumplir&#44; es del 87&#44;8&#37;&#44; y en el que refiere no cumplir&#44; del 53&#44;1&#37;&#46; En los pacientes con adhesi&#243;n objetiva&#44; la prevalencia de los que se declaran cumplidores es 1&#44;65 veces la prevalencia de los que se declaran no cumplidores &#40;PR &#61; 1&#44;65&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 1&#44;30 a 2&#44;11&#41; &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el tercer an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica se ha explorado el papel de posibles confundidoras y modificadoras en la asociaci&#243;n entre GID ajustada al peso y conducta referida&#46; El modelo final estimado que predice la clasificaci&#243;n como adhesi&#243;n &#171;objetiva&#187; a partir de la adhesi&#243;n referida incluye conducta referida&#44; edad&#44; peso seco&#44; potasio&#44; tiempo en HD y su interacci&#243;n con la conducta referida &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 50&#44;70&#44; gl &#61; 6&#44; p &#61; 0&#44;000&#59; R<span class="elsevierStyleSup">2 </span>&#61; 44&#37;&#59; n &#61; 139&#41;&#46; Los resultados indican que&#44; con una confianza del 95&#37;&#44; los pacientes que se clasifican como &#171;cumplidores&#187; tienen una probabilidad de adhesi&#243;n objetiva que es 9 veces la de los &#171;no cumplidores&#187; para los que llevan un tiempo en HD de 2&#44;3 a&#241;os &#40;POR<span class="elsevierStyleInf">p25</span> &#61; 9&#44;16&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;58 a 32&#44;51&#41;&#59; 6 veces para un tiempo en HD de 4&#44;7 a&#241;os POR<span class="elsevierStyleInf">P50</span> &#61; 6&#44;16&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;12 a 17&#44;92&#41;&#59; y 3 veces para tiempo en HD de 8&#44;2 a&#241;os &#40;POR<span class="elsevierStyleInf">p75</span> &#61; 3&#44;44&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;32 a 8&#44;96&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este modelo mejora la sensibilidad de la conducta de adhesi&#243;n referida para detectar adhesi&#243;n objetiva ajustada al peso seco&#44; que es de un 89&#37;&#44; y el porcentaje correcto de clasificaci&#243;n&#44; 80&#37;&#46; La especificidad es del 58&#37;&#46; El poder de clasificaci&#243;n global del modelo obtenido con la curva ROC es del 85&#37; &#40;AUC &#61; 0&#44;85&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;78 a 0&#44;92&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los principales objetivos de este trabajo ha sido establecer la prevalencia de adhesi&#243;n a la restricci&#243;n de l&#237;quidos en pacientes renales cr&#243;nicos en tratamiento en HD&#46; La importancia del ajuste a las recomendaciones de restricci&#243;n de l&#237;quidos est&#225; claramente establecida&#46; Sin embargo&#44; la experiencia cl&#237;nica y emp&#237;rica muestra variabilidad en las pautas recomendadas&#44; en los indicadores y en los criterios de adhesi&#243;n que se utilizan&#44; y&#44; por tanto&#44; en los datos de que disponemos acerca de su prevalencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio&#44; hemos seleccionado como indicador de adhesi&#243;n la GID absoluta diaria&#44; como m&#233;todo de estimaci&#243;n m&#225;s preciso y relacionado con la pauta de prescripci&#243;n&#46; Y como primer criterio&#44; una GID &#8804; 1 kg&#47;d&#237;a&#44; bas&#225;ndonos en la experiencia cl&#237;nica diaria&#44; en las recomendaciones de las gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">8</span> y en los estudios que apoyan su importancia en la reducci&#243;n de la tensi&#243;n arterial&#44; complicaciones intradi&#225;lisis y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;22&#44;24&#44;25</span>&#46; En funci&#243;n de esta definici&#243;n operacional&#44; la prevalencia de adhesi&#243;n es de 61&#37;&#46; Estos resultados son semejantes a los de otros estudios que aplican el c&#225;lculo de GID absoluta<span class="elsevierStyleSup">14&#44;18&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La medida que se utiliza con m&#225;s frecuencia es la GID relativa y es la que admite un rango de normalidad m&#225;s amplio&#44; entre 2&#44;9 y 5&#44;7&#37; sobre la base de las diferencias de tolerancia para cada paciente<span class="elsevierStyleSup">2&#44;12&#44;17</span>&#46; As&#237;&#44; en el caso de estimaciones relativas y con criterios del 5&#44;7&#37; del peso seco interdi&#225;lisis&#44; la prevalencia se sit&#250;a alrededor del 97-83&#37;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;12</span>&#44; en nuestra muestra del 98&#37;&#46; Esto supone que casi todos los pacientes cumplen con la restricci&#243;n de l&#237;quidos prescrita y esto&#44; evidentemente&#44; no es as&#237;&#44; ya que la experiencia cl&#237;nica nos muestra lo contrario&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La principal ventaja de las estimaciones relativas es la flexibilidad de la pauta y del criterio de adhesi&#243;n relacionada con el peso seco&#46; Aplicando esta ventaja a las medidas absolutas&#44; hemos estudiado la prevalencia de adhesi&#243;n considerando la GID diaria&#44; pero a&#241;adiendo un ajuste al peso del paciente&#46; Adem&#225;s&#44; la correlaci&#243;n positiva entre GID y peso seco apoya la necesidad de realizar este ajuste del punto de corte&#46; Los datos muestran aqu&#237; una prevalencia aproximada del 73&#37;&#46; &#201;sta es una manera realista de seguir las recomendaciones de otros autores que proponen individualizar la prescripci&#243;n de ingesta de l&#237;quidos y de considerar qui&#233;n cumple y qui&#233;n no&#44; en funci&#243;n del peso seco del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El siguiente objetivo de este trabajo ha sido considerar la perspectiva de la percepci&#243;n del paciente de su propia adhesi&#243;n a la restricci&#243;n de l&#237;quidos y estudiar su asociaci&#243;n con el indicador objetivo&#46; En primer lugar&#44; los resultados muestran que m&#225;s de la mitad considera que cumple con la restricci&#243;n de l&#237;quidos en alg&#250;n grado&#59; y m&#225;s de una tercera parte se percibe con alto cumplimiento&#46; En otros trabajos&#44; con escalas de respuesta de cuatro<span class="elsevierStyleSup">31&#44;33</span> o de siete &#237;tems<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; la adhesi&#243;n al tratamiento referida por el propio paciente oscila entre el 26 y el 63&#37;&#46; Esta medida de autoinforme presenta una correlaci&#243;n significativa con el indicador objetivo&#44; coincidiendo con otros estudios<span class="elsevierStyleSup">24&#44;31&#44;33</span>&#59; sin embargo&#44; estos datos no confirman la concordancia entre ambas medias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La validez predictiva de la conducta subjetiva mejora cuando realizamos el ajuste estad&#237;stico en el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; Y la sensibilidad mejora cuando se trata de la GID ajustada al peso&#46; As&#237;&#44; al aplicar el an&#225;lisis de la curva ROC&#44; controlando variables de confusi&#243;n y modificadoras&#44; encontramos un AUC del 85&#37;&#44; lo que supone una buena validez predictiva de la adhesi&#243;n percibida sobre el indicador objetivo&#46; Estos resultados apoyan la importancia de la percepci&#243;n de adhesi&#243;n como un indicador m&#225;s a tener en cuenta si se desea ajustar la pauta de restricci&#243;n y sus resultados&#46; Los datos de sensibilidad&#44; 89&#37;&#44; y de especificidad&#44; 58&#37;&#44; ponen de manifiesto&#44; adem&#225;s&#44; que la conducta referida detecta mejor verdaderos positivos que verdaderos negativos&#46; Podr&#237;a esperarse que&#44; por deseabilidad social&#44; haya m&#225;s discrepancia y que se produzca en el sentido de que&#44; cuando el informe es de cumplimiento&#44; el indicador objetivo muestre en muchos casos que no es as&#237;&#46; Nuestros resultados indican lo contrario&#58; cuando un paciente refiere cumplir&#44; hay altas probabilidades de que su GID diaria no sobrepase el punto de corte establecido en funci&#243;n de su peso&#46; Y&#44; adem&#225;s&#44; encontramos que hay pacientes que informan que no cumplen&#44; cuando en realidad s&#237; lo hacen&#46; La prevalencia de la conducta subjetiva siempre es menor que la objetiva&#44; para todos los pacientes agrupados por el peso seco&#46; Es posible que el hecho de ser entrevistados por personal ajeno al Servicio haya eliminado el sesgo de respuesta por deseabilidad social ante el personal sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los buenos datos&#44; la concordancia no es del 100&#37;&#46; Hay factores que pueden explicar la discrepancia entre la conducta percibida o subjetiva de adhesi&#243;n y los resultados objetivos que se obtienen&#46; En este sentido&#44; no hay que olvidar que&#44; aunque se realice una conducta&#44; no siempre se obtiene el resultado esperado&#46; Y &#233;ste puede ser el caso de la ganancia de peso intersesiones&#44; que es un indicador objetivo&#44; pero no equivale a la conducta de adhesi&#243;n a la restricci&#243;n de l&#237;quidos&#46; La GID diaria es un resultado conductual&#44; es decir&#44; una de las posibles consecuencias de realizar la conducta de seguir la pauta recomendada&#46; Obviamente&#44; en aquellos pacientes que cumplan con el control de la ingesta de l&#237;quidos seg&#250;n las pautas recomendadas&#44; su GID diaria estar&#225; pr&#243;xima al punto de corte correspondiente a su peso&#46; Pero existen razones para que&#44; a pesar de seguir las pautas&#44; &#233;stas no siempre den como resultado una GID diaria de entre 1&#44;0 y 1&#44;3 kg&#46; Factores biol&#243;gicos como pueden ser la sudoraci&#243;n&#44; la temperatura ambiente y la alimentaci&#243;n pueden dar cuenta de estas discrepancias&#46; A esto se a&#241;aden los posibles errores debidos a la sensaci&#243;n de sed&#44; la dificultad de cuantificar el l&#237;quido en los alimentos y a la dificultad de medir con precisi&#243;n el l&#237;quido diario ingerido&#44; entre otros<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Por otro lado&#44; se pueden afinar los ajustes sobre la base de otros estudios longitudinales donde se valoren los resultados en morbilidad a corto&#44; medio y largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a los posibles factores relacionados con la adhesi&#243;n&#44; hemos encontrado que los pacientes de m&#225;s edad tienen valores m&#225;s bajos de ganancia de peso y valores m&#225;s altos de percepci&#243;n de cumplimiento&#46; Hay estudios con resultados en esta l&#237;nea&#44; donde la edad es un factor predictor<span class="elsevierStyleSup">37</span> o relacionado con el indicador de ingesta de l&#237;quidos<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#59; mientras que en otros<span class="elsevierStyleSup">39</span> no presenta relaciones&#46; En cualquier caso&#44; en el an&#225;lisis de la asociaci&#243;n entre conducta objetiva e indicador objetivo aparece como un factor de confusi&#243;n a controlar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; el tiempo que llevan los pacientes en tratamiento en HD no presenta relaciones lineales con el indicador objetivo&#46; Es posible que la adhesi&#243;n de forma cr&#243;nica a la pauta de restricci&#243;n de l&#237;quidos no presente grandes cambios a lo largo del tiempo&#44; una vez pasado un per&#237;odo inicial&#46; Se ha encontrado&#44; por ejemplo&#44; que los pacientes presentan mayor grado de adhesi&#243;n al principio del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">7&#44;38</span>&#44; y espec&#237;ficamente en los primeros 6 meses&#44; decreciendo en los tres a&#241;os siguientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; pero tambi&#233;n que el paciente cumplidor a corto plazo lo ser&#225; tambi&#233;n a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">31&#44;40</span>&#46; No se dispone de estudios longitudinales que aclaren la evoluci&#243;n de la adhesi&#243;n en el tiempo controlando otros posibles factores relacionados&#44; como por ejemplo el mantenimiento de la diuresis residual y la consiguiente eliminaci&#243;n de l&#237;quidos en per&#237;odos iniciales<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; s&#237; hemos hallado que la percepci&#243;n de adhesi&#243;n es mayor a menor tiempo en HD&#46; Este factor&#44; adem&#225;s&#44; modula la asociaci&#243;n entre la conducta referida y el indicador objetivo ajustado al peso&#46; As&#237;&#44; la asociaci&#243;n entre &#171;cumplidor&#187; y adhesi&#243;n es mucho mayor en aquellos cuyo tiempo en HD est&#225; por debajo de los dos primeros a&#241;os&#44; decrece en pacientes que llevan alrededor de 4&#44;5 a&#241;os y es claramente menor a partir de 8 a&#241;os&#46; Este resultado no indica que con el paso del tiempo cumplan menos&#44; sino que la concordancia entre su percepci&#243;n de cumplimiento y su adhesi&#243;n &#171;objetiva&#187; es menor&#46; Es posible que el control consciente de las pautas diet&#233;ticas&#44; de l&#237;quidos&#44; etc&#46;&#44; haya dejado paso al control autom&#225;tico como resultado de la habituaci&#243;n e incorporaci&#243;n cotidiana de cambios&#46; Este resultado pone de manifiesto&#44; en primer lugar&#44; la importancia del refuerzo del paciente de su propia percepci&#243;n de cumplimiento y la revisi&#243;n de una percepci&#243;n de no cumplimiento que puede ser err&#243;nea&#46; En segundo lugar&#44; no es tanto la medida exacta de un litro&#44; que es posible pautar&#44; pero dif&#237;cil de aplicar y de medir&#44; sino el ajuste que realiza el paciente durante el primer per&#237;odo de tiempo en HD&#44; desde su percepci&#243;n de cumplimiento con las pautas de restricci&#243;n de l&#237;quidos&#46; Finalmente&#44; el personal sanitario tiene&#44; sobre todo en los primeros a&#241;os de incorporaci&#243;n del paciente a la HD&#44; una funci&#243;n importante&#58; conseguir ajustar la GID individualizada en funci&#243;n del peso y de la percepci&#243;n de cumplimiento del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio permiten concluir que la GID absoluta diaria ajustada al peso del paciente es buen indicador de la conducta de adhesi&#243;n a la restricci&#243;n h&#237;drica&#44; ya que permite una estimaci&#243;n m&#225;s precisa&#44; la individualizaci&#243;n de la pauta en funci&#243;n del peso y se ajusta m&#225;s a las necesidades nutritivas de los pacientes&#46; La conducta referida de adhesi&#243;n tiene una alta capacidad para clasificar a los pacientes seg&#250;n el indicador subjetivo&#44; siendo mucho mayor en los dos primeros a&#241;os de tiempo en HD&#46; Todo ello es relevante para el personal sanitario&#44; que&#44; en los primeros a&#241;os de incorporaci&#243;n del paciente a la HD&#44; tiene que ajustar un indicador objetivo&#44; la GID individualizada en funci&#243;n del peso&#44; y un indicador subjetivo&#44; la percepci&#243;n del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A Antonio Llopis&#44; Lola Arenas y a los profesionales de la Cl&#237;nica Vistahermosa y del Hospital Perpetuo Socorro de Alicante por su apreciada colaboraci&#243;n en la recogida de datos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A Irene Portilla&#44; Paola Reyes y Patricia S&#225;nchez por realizar una eficiente recogida de datos en las entrevistas con los pacientes en ambos hospitales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11236&#95;108&#95;27079&#95;es&#95;11236&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11236_108_27079_es_11236_t1.jpg" alt="Propuesta de puntos de corte de ganancia interdi&#225;lisis diaria ajustada al peso seco como criterio de adhesi&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Propuesta de puntos de corte de ganancia interdi&#225;lisis diaria ajustada al peso seco como criterio de adhesi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11236&#95;108&#95;27080&#95;es&#95;11236&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11236_108_27080_es_11236_t2.jpg" alt="Descripci&#243;n de variables cl&#237;nicas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Descripci&#243;n de variables cl&#237;nicas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11236&#95;108&#95;27081&#95;es&#95;11236&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11236_108_27081_es_11236_t3.jpg" alt="Prevalencia de adhesi&#243;n seg&#250;n ganancia interdi&#225;lisis diaria&#170;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Prevalencia de adhesi&#243;n seg&#250;n ganancia interdi&#225;lisis diaria&#170;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11236&#95;108&#95;27083&#95;es&#95;11236&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11236_108_27083_es_11236_t4.jpg" alt="An&#225;lisis de contingencia y regresi&#243;n log&#237;stica binaria&#46; Conducta referida e indicador objetivo de adhesi&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; An&#225;lisis de contingencia y regresi&#243;n log&#237;stica binaria&#46; Conducta referida e indicador objetivo de adhesi&#243;n</p>"
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<span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos&#58;</span>&#160;146 pacientes&#46; Edad media&#58; 66&#44;1 a&#241;os &#40;desviaci&#243;n t&#237;pica &#91;DT&#93;&#58; 13&#44;6&#59; rango&#58; 25-88&#41;&#59; un 66&#44;4&#37; varones&#46; Estudio longitudinal con un mes de seguimiento&#46; Variables&#58; sociodemogr&#225;ficas&#46; Cl&#237;nicas&#46; GID diaria&#46; Conducta de adhesi&#243;n referida&#44; evaluada mediante entrevista por personal entrenado ajeno al servicio&#44; con la pregunta<span class="elsevierStyleItalic">&#160;&#171;</span>Para evitar complicaciones entre las hemodi&#225;lisis&#58; &#191;Durante el &#250;ltimo mes&#44; ha tomado usted menos de un litro de l&#237;quidos al d&#237;a&#63; &#40;0 &#61; Ning&#250;n d&#237;a&#59; 10 &#61; Todos los d&#237;as&#41;&#187;&#46; Los pacientes fueron clasificados como cumplidores a partir de valores &#8805; 5&#46; An&#225;lisis estad&#237;stico&#58; descriptivo&#44; pruebas de correlaci&#243;n&#44; &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;y procedimientos Crosstabs&#44; curva ROC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">receiver operating characteristics</span>&#41; y an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; <span class="elsevierStyleBold">Resultados</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> La prevalencia de adhesi&#243;n &#171;objetiva&#187; a la restricci&#243;n de l&#237;quidos fue 61&#37; &#40;GID diaria media &#8804; 1 kg&#41; y 73&#37; &#40;GID diaria media ajustada al peso seco&#41;&#46; La prevalencia de adhesi&#243;n referida &#40;56&#44;2&#37;&#41; se asoci&#243; a la GID diaria media ajustada al peso seco &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 31&#44;34&#59; p &#61; 0&#44;000&#41;&#46; En los pacientes con adhesi&#243;n objetiva ajustada al peso&#44; la prevalencia &#40;PR&#41; de los que se declaran cumplidores es 1&#44;65 veces la de los que se declaran no cumplidores &#40;PR &#61; 1&#44;65&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 1&#44;29 a 2&#44;11&#41;&#46; El modelo final que estima esta asociaci&#243;n incluye edad &#40;mayor&#41;&#44; peso seco &#40;menor&#41;&#44; potasio &#40;menor&#41;&#44; tiempo en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; &#40;menor&#41; y su interacci&#243;n con la adhesi&#243;n referida &#40;F &#61; 50&#44;70&#59; p &#61; 0&#44;000&#59; R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 44&#37;&#41;&#46; La sensibilidad de la conducta de adhesi&#243;n referida para detectar adhesi&#243;n objetiva ajustada al peso seco es de un 89&#37;&#59; la especificidad&#44; 58&#37;&#59; el poder de clasificaci&#243;n es del 85&#37; &#40;&#225;rea bajo la curva de la curva ROC &#61; 0&#44;85&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;78 a 0&#44;92&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;&#160;</span>La probabilidad de adhesi&#243;n objetiva ajustada al peso en los pacientes que se declaran cumplidores es 9 veces superior a la de los que refieren ser no cumplidores&#44; para aquellos con tiempo en HD de 2&#44;3 a&#241;os &#40;POR<span class="elsevierStyleInf">p25</span> &#61; 9&#44;16&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;58 a 32&#44;51&#41;&#59; 6 veces para tiempo en HD de 4&#44;7 a&#241;os &#40;POR<span class="elsevierStyleInf">P50</span> &#61; 6&#44;16&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;12 a 17&#44;92&#41;&#59; y 3 veces para tiempo en HD de 8&#44;2 a&#241;os &#40;POR<span class="elsevierStyleInf">p75</span>&#160;&#61; 3&#44;44&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;32 a 8&#44;96&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones&#58;</span> La prevalencia objetiva de adhesi&#243;n a la restricci&#243;n de l&#237;quidos fue de 73 y 61&#37; seg&#250;n se considerase o no ajuste al peso seco&#44; respectivamente&#46; La GID absoluta diaria ajustada al peso parece un buen indicador de adhesi&#243;n en la medida que permite individualizar la pauta de ingesta prescrita&#46; La asociaci&#243;n entre GID ajustada al peso seco y la conducta referida de adhesi&#243;n permite tener en cuenta la perspectiva de los pacientes&#44; junto con los datos que aportan los indicadores objetivos&#44; lo que puede favorecer el ajuste del punto de corte individual de la GID diaria y suministra informaci&#243;n &#250;til para establecer pautas de intervenci&#243;n dirigidas a mantener y aumentar la adhesi&#243;n&#46;</p>"
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Prevalencia de la adhesión a la restricción de líquidos en pacientes renales en hemodiálisis: indicador objetivo y adhesión percibida
Prevalence of adherence to fluid restriction in kidney patients in haemodialysis: objective indicator and perceived compliance
Carmelo Iborra Moltóa, Carmelo Iborra-Moltób, Sofía López-Roigc, María de los Angeles Pastor Mirad, M. de los Ángeles Pastor-Mirac
a Unidad de Hemodiálisis, Clínica Vistahermosa, Alicante, Alicante, Spain,
b Unidad de Hemodiálisis, Clínica Vistahermosa, Alicante,
c Departamento de Psicología de la Salud, Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernández, San Juan Alicante,
d Departamento de Psicología de la Salud, Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernández, San Juan Alicante, Spain,
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En nuestro entorno se ha adoptado una pauta de consenso que recomienda una ingesta m&#225;xima en un paciente an&#250;rico de 1 litro&#47;d&#237;a&#46; Esta indicaci&#243;n tiene en cuenta las necesidades basales y el contenido h&#237;drico de los diferentes tipos de alimentos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Estudios recientes avalan esta pauta&#44; ya que cuando el l&#237;quido extracelular sobrepasa el 15&#37;&#44; se puede hablar de hiperhidrataci&#243;n&#44; la cual se asocia a hipertensi&#243;n y a menor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Adem&#225;s&#44; mediante el an&#225;lisis de bioimpedancia&#44; se ha observado que la normohidrataci&#243;n en el paciente renal se establece aproximadamente en 2 litros entre sesiones&#44; siendo &#233;sta la ganancia &#243;ptima para reducir los eventos adversos intradi&#225;lisis en un 75&#37; y el riesgo de mortalidad al 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; hay acuerdo en que la ganancia de peso entre dos sesiones de hemodi&#225;lisis &#40;ganancia de peso interdi&#225;lisis &#91;GID&#93;&#41; est&#225; directamente relacionada con la ingesta de l&#237;quidos y&#44; por tanto&#44; es un buen indicador de la conducta de adhesi&#243;n a la restricci&#243;n h&#237;drica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Existe una alta variabilidad en los datos sobre prevalencia de adhesi&#243;n&#44; ya que se estudia con distintos m&#233;todos de medida de la GID y se aplican diferentes criterios o puntos de corte que establecen si hay o no adhesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los m&#233;todos es estimar la GID en t&#233;rminos relativos&#44; calculando el porcentaje de incremento de peso inter-HD sobre el peso seco de cada paciente&#44; bien entre dos sesiones&#44; bien hallando la media durante un per&#237;odo de tiempo&#46; Estas medidas se basan en que la cantidad tolerable de ingesta total de l&#237;quidos sin que se produzcan complicaciones a corto y medio plazo var&#237;a en funci&#243;n del peso seco&#44; de forma que&#44; a mayor peso&#44; se tolera mayor porcentaje de ganancia de peso entre sesiones&#46; En este sentido&#44; hay estudios que han mostrado que&#44; cuanto mayor es la GID&#44; mejor es el estado nutricional &#40;tomando como indicador la tasa de catabolismo proteico&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;12-16</span>&#46; Entre otras cosas&#44; concluyen que cuando la GID es menor del 3&#37; del peso seco existe riesgo de malnutrici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; aunque cuando la ganancia es mayor de 5&#44;7&#37; el riesgo de mortalidad se incrementa en un 35&#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Sin que se haya establecido de un modo concreto&#44; los resultados apoyan individualizar las prescripciones y la adopci&#243;n de criterios permisivos para la ganancia de peso<span class="elsevierStyleSup">1&#44;12&#44;17</span>&#46; As&#237;&#44; la principal ventaja de las estimaciones relativas es que individualizan la pauta y permiten una ingesta de l&#237;quido mayor en pacientes con mayor peso&#46; Con el criterio del l&#237;mite superior del 5&#44;7&#37;&#44; los datos de prevalencia de adhesi&#243;n se sit&#250;an entre un 82 y un 97&#37;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;12</span>&#44; con un 92&#44;5&#37; para Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La GID tambi&#233;n se calcula en t&#233;rminos absolutos&#44; bien entre dos sesiones&#44; bien teniendo en cuenta varias sesiones y estimando la GID media&#46; En esta l&#237;nea&#44; diferentes autores establecen como criterio de adhesi&#243;n que la GID media no sobrepase los 2&#44;5 kg<span class="elsevierStyleSup">9&#44;18-20</span>&#46; La prevalencia de adhesi&#243;n estudiada con este criterio es del 58&#37;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Otro m&#233;todo es estimar la ganancia absoluta de peso diaria &#40;GID diaria&#41; entre dos sesiones y luego hallar la media de ganancia diaria durante un per&#237;odo de tiempo&#59; en este caso&#44; los criterios consideran valores menores o iguales a 0&#44;9 kg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#44; o menores o iguales a 1 kg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">8&#44;23&#44;24</span>&#46; Con este &#250;ltimo criterio&#44; encontramos una prevalencia del 51<span class="elsevierStyleSup">23</span> y el 57&#44;8&#37;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Este m&#233;todo permite establecer criterios de adhesi&#243;n que se ajustan a la pauta de 1 litro que se prescribe a los pacientes&#46; Sin embargo&#44; incluso para pacientes motivados para la adhesi&#243;n&#44; es dif&#237;cil determinar con exactitud cu&#225;nto es un litro diario en total de ingesta de l&#237;quidos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Adem&#225;s&#44; hay oscilaciones frecuentes&#59; por ejemplo&#44; se sabe que la adhesi&#243;n es mayor durante los fines de semana<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Por tanto&#44; consideramos que estimar la GID en t&#233;rminos de media de las ganancias absolutas diarias&#44; durante un per&#237;odo de tiempo&#44; resulta m&#225;s adecuado&#44; ya que proporciona un indicador de adhesi&#243;n m&#225;s preciso&#44; frente al que corresponde a 2 o 3 d&#237;as entre sesiones<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Adem&#225;s&#44; para no restringir en exceso la ingesta h&#237;drica en pacientes con mucho peso&#44; se podr&#237;an incorporar ajustes tanto en la pauta recomendada como en el punto de corte&#44; seg&#250;n el peso del paciente&#46; Dicha propuesta habr&#225; de tener en cuenta que la equivalencia de los porcentajes relativos del peso seco respete los l&#237;mites de 3 y 5&#44;7&#37;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;15</span> como incremento medio semanal&#59; y que la media absoluta entre sesiones est&#233; entre 2-3 litros<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; En este sentido&#44; no encontramos propuestas de ajuste con la medida absoluta&#44; salvo cuando se ha propuesto que&#44; si el peso seco es menor de 50 kg&#44; entonces el criterio sea 0&#44;7 kg<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; nuestro primer objetivo es describir la prevalencia de adhesi&#243;n a la restricci&#243;n h&#237;drica en funci&#243;n de la GID diaria&#44; utilizando como criterio de adhesi&#243;n una GID diaria menor o igual a 1 kg&#46; En segundo lugar&#44; teniendo en cuenta los l&#237;mites comentados arriba&#44; el siguiente objetivo es desarrollar una propuesta de individualizaci&#243;n del punto de corte en funci&#243;n del peso seco y estudiar la prevalencia de adhesi&#243;n considerando la GID diaria ajustada al peso del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de estos indicadores objetivos&#44; es importante tener en cuenta la percepci&#243;n de adhesi&#243;n de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Est&#225; demostrado que la percepci&#243;n que tienen las personas sobre su enfermedad &#40;el control que perciben para su manejo&#44; las consecuencias anticipadas&#44; la representaci&#243;n mental del tratamiento o de las medidas prescritas y la preocupaci&#243;n por las consecuencias&#44; entre otras&#41; influye significativamente en las acciones que llevan a cabo&#44; incluyendo su adhesi&#243;n a las conductas prescritas<span class="elsevierStyleSup">27-29</span>&#46; Varios estudios que han considerado el informe de adhesi&#243;n del paciente han mostrado relaciones significativas con indicadores objetivos<span class="elsevierStyleSup">30-34</span>&#46; Sin embargo&#44; la correlaci&#243;n no equivale a concordancia entre ambas medidas&#46; No encontramos trabajos que muestren si lo que informan los pacientes coincide con lo que indica la medida objetiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; nuestro tercer objetivo es estudiar la asociaci&#243;n entre ambas medidas&#44; estableciendo la capacidad que tiene el informe de cumplimiento subjetivo para clasificar a los pacientes correctamente seg&#250;n el indicador objetivo de adhesi&#243;n&#46; Considerar la perspectiva de los pacientes&#44; junto con los datos que aportan los indicadores objetivos&#44; puede favorecer el ajuste del punto de corte individual de la GID diaria&#46; Asimismo&#44; podemos disponer de informaci&#243;n &#250;til para establecer pautas de intervenci&#243;n dirigidas a aumentar la adhesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio longitudinal con un mes de seguimiento&#44; durante el cual se monitorizaron los pesos de los pacientes entre sesiones de HD&#46; Se contact&#243; con los pacientes en anuria&#44; tratados en las unidades de HD de dos centros&#59; en total&#44; 170 pacientes&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- No presentar problemas de comprensi&#243;n&#46;&#160;Por no cumplir este criterio&#44; se excluyeron&#160;5 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- No presentar patolog&#237;a intercurrente durante el &#250;ltimo mes&#46; Se descartaron 3 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Debido a que hay pacientes que por circunstancias diversas pueden recuperar parte de la diuresis residual&#44; se han excluido del estudio a los pacientes con ganancias medias menores o iguales a 500 ml&#47;24 h&#46; Un total de 11 pacientes se excluyeron seg&#250;n este criterio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se invit&#243; a 151 pacientes que cumpl&#237;an criterios a participar de forma voluntaria en el estudio&#44; explicando los objetivos de la investigaci&#243;n&#44; as&#237; como su car&#225;cter confidencial&#44; y asegurando el anonimato&#46; No completaron la entrevista 5 sujetos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La muestra de estudio fue de 146 pacientes atendidos en la Cl&#237;nica Vistahermosa &#40;39&#44;0&#37;&#41; y en el Hospital Perpetuo Socorro &#40;61&#44;0&#37;&#41; de Alicante&#46; La edad media era de 66&#44;1 a&#241;os &#40;desviaci&#243;n t&#237;pica &#91;DT&#93;&#58; 13&#44;6&#59; rango&#58; 25-88&#41; y un 66&#44;4&#37; eran varones&#46; No encontramos diferencias de edad seg&#250;n el sexo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la realizaci&#243;n del estudio&#44; se han tenido en cuenta las siguientes variables&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables sociodemogr&#225;ficas&#58;</span> edad y sexo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables cl&#237;nicas&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">- Tiempo en HD&#58; tiempo transcurrido desde el inicio del programa de HD hasta la fecha de realizaci&#243;n del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Peso seco&#58; se corresponde con el peso del paciente cuando no presenta complicaciones inmediatas de la sesi&#243;n de HD &#40;calambres&#44; edemas y disnea principalmente&#41;&#46; Aunque es una medida bastante estable&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica se ajusta en funci&#243;n de dichas complicaciones&#46; La medida utilizada corresponde a la media del peso seco durante un mes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Estado nutricional&#58; para establecer el estado nutricional&#44; se ha utilizado el &#237;ndice de masa corporal y la alb&#250;mina s&#233;rica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Potasio s&#233;rico&#58; por su relaci&#243;n con la adhesi&#243;n al tratamiento diet&#233;tico y de restricci&#243;n h&#237;drica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- El Kt&#47;V se ha registrado como indicador de di&#225;lisis adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Ganancia absoluta de peso diaria interdi&#225;lisis &#40;GID diaria&#41;&#58; es el valor medio de ganancia de peso diaria&#44; que en este estudio se ha estimado durante un mes&#46;<br></br>Para determinar la prevalencia de adhesi&#243;n&#44; primero se ha aplicado el criterio de GID diaria menor o igual a 1 kg obteniendo una variable binaria que clasifica a los sujetos en adhesi&#243;n S&#237;&#47;No&#44; seg&#250;n superen ese valor&#46; Hemos realizado una segunda clasificaci&#243;n ajustando el criterio al peso seco&#44; de modo que la clasificaci&#243;n en adhesi&#243;n S&#237;&#47;No considera un punto de corte de GID diaria diferente seg&#250;n el peso seco que tenga el sujeto&#46; Esta propuesta&#44; basada en la experiencia cl&#237;nica y en los l&#237;mites de ganancia de peso y normohidrataci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;11&#44;15</span>&#44; se presenta en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Ganancia relativa de peso &#40;GID relativa&#41;&#58; hemos calculado el porcentaje de incremento sobre el peso seco medio considerando todas las ganancias relativas entre sesiones durante un mes&#46; Para determinar la prevalencia&#44; siguiendo la l&#237;nea de otros autores m&#225;s permisivos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;14</span>&#44; hemos aplicado como criterio el punto de corte GID &#8804; 5&#44;7&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Conducta de adhesi&#243;n referida&#58; la adhesi&#243;n informada por el paciente fue evaluada mediante entrevista&#44; recordando la pauta de restricci&#243;n de l&#237;quidos &#40;1 litro como m&#225;ximo entre alimentos l&#237;quidos y s&#243;lidos&#41; y pregunt&#225;ndole con un &#237;tem el grado de cumplimiento y pidi&#233;ndole que respondiera en una escala num&#233;rica de 11 puntos&#58; &#171;Para evitar complicaciones entre las hemodi&#225;lisis&#58; &#191;Durante el &#250;ltimo mes&#44; ha tomado usted menos de un litro de l&#237;quidos al d&#237;a&#63; &#40;0 &#61; Ning&#250;n d&#237;a&#59; 10 &#61; Todos los d&#237;as&#41;&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron clasificados como cumplidores seg&#250;n la conducta de adhesi&#243;n referida a partir de valores mayores o iguales a 5&#44; obteniendo as&#237; la correspondiente variable binaria de adhesi&#243;n referida S&#237;&#47;No&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la evaluar la conducta de adhesi&#243;n referida y otros datos sociodemogr&#225;ficos&#44; los pacientes fueron entrevistados por personal entrenado&#44; ajeno al servicio&#46; Para el resto de las variables se utilizaron los registros cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PROCEDIMIENTO ESTAD&#205;STICO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico utilizamos el programa SPSS 19&#44;0&#46; Aplicamos el paquete de an&#225;lisis descriptivo y de frecuencias&#46; Los an&#225;lisis comparativos se realizaron con la prueba <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student&#46; Se han obtenido tambi&#233;n coeficientes de correlaci&#243;n de Pearson o Spearman entre variables cuantitativas&#46; La asociaci&#243;n entre variables cualitativas se ha analizado con la prueba &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para estudiar la asociaci&#243;n entre indicador objetivo &#40;GID diaria&#41; y conducta referida de adhesi&#243;n&#44; hemos trabajado con las correspondientes variables binarias&#46; En primer lugar&#44; con el procedimiento Crosstabs se ha obtenido la significaci&#243;n de la asociaci&#243;n con las pruebas &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y de raz&#243;n de verosimilitud y la estimaci&#243;n de la raz&#243;n de prevalencias &#40;PR&#41; y de la raz&#243;n de odds de prevalencia &#40;POR&#41;&#46; En segundo lugar&#44; se han efectuado dos an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; considerando como variable dependiente las dos clasificaciones de GID diaria comentadas y como independiente la variable binaria de adhesi&#243;n referida &#40;S&#237;&#47;No&#41;&#46; Se han obtenido los &#237;ndices de bondad de ajuste R<span class="elsevierStyleSup">2</span> corregida de Nagelkerke&#46; El nivel de confianza aplicado es del 95&#37;&#46; Los datos de sensibilidad y especificidad se han completado con la obtenci&#243;n de la curva ROC&#46; Para valorar la asociaci&#243;n de una forma m&#225;s precisa&#44; en un tercer an&#225;lisis de regresi&#243;n se han explorado posibles variables de confusi&#243;n y modificadoras del efecto mediante el procedimiento de exclusi&#243;n por pasos hacia atr&#225;s con la prueba de Raz&#243;n de verosimilitud y la aplicaci&#243;n del comando de extensi&#243;n ConfounReg<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 2 presenta la descripci&#243;n de las variables cl&#237;nicas&#46; Hay diferencias significativas entre hombres y mujeres &#250;nicamente en Kt&#47;V &#40;t &#61; &#8211;2&#44;253&#59; p &#61; 0&#44;027&#41; y en el peso seco &#40;t &#61; 2&#44;193&#59; p &#61; 0&#44;031&#41;&#46; El tiempo medio en hemodi&#225;lisis fue de 75&#44;4 meses &#40;DT&#58; 69&#44;5 meses&#59; percentil 25 &#61; 2&#44;3 a&#241;os&#59; percentil 50 &#61; 4&#44;7 a&#241;os&#59; percentil 75 &#61; 8&#44;2 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La media de GID diaria en el total de la muestra es 1&#44;01 &#40;DT &#61; 0&#44;32&#41;&#46; Aplicando el primer criterio de clasificaci&#243;n&#44; una GID diaria media &#8804; 1 kg&#44; la prevalencia de adhesi&#243;n es de un 61&#37;&#44; mientras que aplicando el segundo criterio&#44; una GID con el punto de corte ajustado al peso seco&#44; la prevalencia de adhesi&#243;n es de un 72&#44;6&#37; &#40;tabla 3&#41;&#46; Este criterio ajustado equivale a una GID relativa entre 3&#44;1 y 3&#44;7&#37; &#40;tabla 1&#41;&#46; No existen diferencias seg&#250;n el sexo&#46; El grupo clasificado con adhesi&#243;n con la GID ajustada tiene mayor edad &#40;t &#61; 4&#44;888&#59; p &#61; 0&#44;000&#41;&#44; menor peso seco &#40;t &#61; &#8211;2&#44;151&#59; p &#61; 0&#44;008&#41;&#44; menor potasio &#40;t &#61; &#8211;2&#44;815&#59; p &#61; 0&#44;006&#41; y menos tiempo en HD &#40;t &#61; 2&#44;016&#59; p &#61; 0&#44;046&#41; que el grupo sin adhesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la conducta de adhesi&#243;n referida&#44; los pacientes presentan una puntuaci&#243;n media de 5&#44;25 &#40;DT &#61; 4&#44;14&#59; entre 8 y 10&#58; 45&#44;2&#37;&#59; de 0 a 2 un 37&#44;9&#37;&#41;&#46; Ambas medidas de adhesi&#243;n&#44; indicador &#171;objetivo&#187; y conducta subjetiva&#44; correlacionan significativamente &#40;r &#61; &#8211;0&#44;45&#44; p &#61; 0&#44;000&#41;&#46; Aplicando el criterio de puntuaci&#243;n &#8805; 5&#44; la prevalencia de adhesi&#243;n referida es de un 56&#44;2&#37;&#46; La prevalencia de adhesi&#243;n de las mujeres &#40;67&#44;3&#37;&#41; es m&#225;s alta que la que refieren los hombres &#40;50&#44;5&#37;&#41; &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 3&#44;746&#44; p &#61; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo de regresi&#243;n log&#237;stica binaria&#44; que considera la adhesi&#243;n referida como &#250;nico predictor de la objetiva&#44; mejora el porcentaje explicado de la incertidumbre de los datos &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 20&#44;4&#37;&#41; y el poder de clasificaci&#243;n global &#40;&#225;rea bajo la curva &#91;AUC&#93; &#61; 71&#37;&#41; cuando se aplica la GID ajustada al peso &#40;tabla 4&#41;&#46; El an&#225;lisis de contingencia entre las variables binarias que clasifican a los pacientes seg&#250;n las dos medidas de adhesi&#243;n muestra que la prevalencia de adhesi&#243;n objetiva ajustada al peso&#44; en el grupo que refiere cumplir&#44; es del 87&#44;8&#37;&#44; y en el que refiere no cumplir&#44; del 53&#44;1&#37;&#46; En los pacientes con adhesi&#243;n objetiva&#44; la prevalencia de los que se declaran cumplidores es 1&#44;65 veces la prevalencia de los que se declaran no cumplidores &#40;PR &#61; 1&#44;65&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 1&#44;30 a 2&#44;11&#41; &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el tercer an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica se ha explorado el papel de posibles confundidoras y modificadoras en la asociaci&#243;n entre GID ajustada al peso y conducta referida&#46; El modelo final estimado que predice la clasificaci&#243;n como adhesi&#243;n &#171;objetiva&#187; a partir de la adhesi&#243;n referida incluye conducta referida&#44; edad&#44; peso seco&#44; potasio&#44; tiempo en HD y su interacci&#243;n con la conducta referida &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 50&#44;70&#44; gl &#61; 6&#44; p &#61; 0&#44;000&#59; R<span class="elsevierStyleSup">2 </span>&#61; 44&#37;&#59; n &#61; 139&#41;&#46; Los resultados indican que&#44; con una confianza del 95&#37;&#44; los pacientes que se clasifican como &#171;cumplidores&#187; tienen una probabilidad de adhesi&#243;n objetiva que es 9 veces la de los &#171;no cumplidores&#187; para los que llevan un tiempo en HD de 2&#44;3 a&#241;os &#40;POR<span class="elsevierStyleInf">p25</span> &#61; 9&#44;16&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;58 a 32&#44;51&#41;&#59; 6 veces para un tiempo en HD de 4&#44;7 a&#241;os POR<span class="elsevierStyleInf">P50</span> &#61; 6&#44;16&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;12 a 17&#44;92&#41;&#59; y 3 veces para tiempo en HD de 8&#44;2 a&#241;os &#40;POR<span class="elsevierStyleInf">p75</span> &#61; 3&#44;44&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;32 a 8&#44;96&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este modelo mejora la sensibilidad de la conducta de adhesi&#243;n referida para detectar adhesi&#243;n objetiva ajustada al peso seco&#44; que es de un 89&#37;&#44; y el porcentaje correcto de clasificaci&#243;n&#44; 80&#37;&#46; La especificidad es del 58&#37;&#46; El poder de clasificaci&#243;n global del modelo obtenido con la curva ROC es del 85&#37; &#40;AUC &#61; 0&#44;85&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;78 a 0&#44;92&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los principales objetivos de este trabajo ha sido establecer la prevalencia de adhesi&#243;n a la restricci&#243;n de l&#237;quidos en pacientes renales cr&#243;nicos en tratamiento en HD&#46; La importancia del ajuste a las recomendaciones de restricci&#243;n de l&#237;quidos est&#225; claramente establecida&#46; Sin embargo&#44; la experiencia cl&#237;nica y emp&#237;rica muestra variabilidad en las pautas recomendadas&#44; en los indicadores y en los criterios de adhesi&#243;n que se utilizan&#44; y&#44; por tanto&#44; en los datos de que disponemos acerca de su prevalencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio&#44; hemos seleccionado como indicador de adhesi&#243;n la GID absoluta diaria&#44; como m&#233;todo de estimaci&#243;n m&#225;s preciso y relacionado con la pauta de prescripci&#243;n&#46; Y como primer criterio&#44; una GID &#8804; 1 kg&#47;d&#237;a&#44; bas&#225;ndonos en la experiencia cl&#237;nica diaria&#44; en las recomendaciones de las gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">8</span> y en los estudios que apoyan su importancia en la reducci&#243;n de la tensi&#243;n arterial&#44; complicaciones intradi&#225;lisis y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;22&#44;24&#44;25</span>&#46; En funci&#243;n de esta definici&#243;n operacional&#44; la prevalencia de adhesi&#243;n es de 61&#37;&#46; Estos resultados son semejantes a los de otros estudios que aplican el c&#225;lculo de GID absoluta<span class="elsevierStyleSup">14&#44;18&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La medida que se utiliza con m&#225;s frecuencia es la GID relativa y es la que admite un rango de normalidad m&#225;s amplio&#44; entre 2&#44;9 y 5&#44;7&#37; sobre la base de las diferencias de tolerancia para cada paciente<span class="elsevierStyleSup">2&#44;12&#44;17</span>&#46; As&#237;&#44; en el caso de estimaciones relativas y con criterios del 5&#44;7&#37; del peso seco interdi&#225;lisis&#44; la prevalencia se sit&#250;a alrededor del 97-83&#37;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;12</span>&#44; en nuestra muestra del 98&#37;&#46; Esto supone que casi todos los pacientes cumplen con la restricci&#243;n de l&#237;quidos prescrita y esto&#44; evidentemente&#44; no es as&#237;&#44; ya que la experiencia cl&#237;nica nos muestra lo contrario&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La principal ventaja de las estimaciones relativas es la flexibilidad de la pauta y del criterio de adhesi&#243;n relacionada con el peso seco&#46; Aplicando esta ventaja a las medidas absolutas&#44; hemos estudiado la prevalencia de adhesi&#243;n considerando la GID diaria&#44; pero a&#241;adiendo un ajuste al peso del paciente&#46; Adem&#225;s&#44; la correlaci&#243;n positiva entre GID y peso seco apoya la necesidad de realizar este ajuste del punto de corte&#46; Los datos muestran aqu&#237; una prevalencia aproximada del 73&#37;&#46; &#201;sta es una manera realista de seguir las recomendaciones de otros autores que proponen individualizar la prescripci&#243;n de ingesta de l&#237;quidos y de considerar qui&#233;n cumple y qui&#233;n no&#44; en funci&#243;n del peso seco del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El siguiente objetivo de este trabajo ha sido considerar la perspectiva de la percepci&#243;n del paciente de su propia adhesi&#243;n a la restricci&#243;n de l&#237;quidos y estudiar su asociaci&#243;n con el indicador objetivo&#46; En primer lugar&#44; los resultados muestran que m&#225;s de la mitad considera que cumple con la restricci&#243;n de l&#237;quidos en alg&#250;n grado&#59; y m&#225;s de una tercera parte se percibe con alto cumplimiento&#46; En otros trabajos&#44; con escalas de respuesta de cuatro<span class="elsevierStyleSup">31&#44;33</span> o de siete &#237;tems<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; la adhesi&#243;n al tratamiento referida por el propio paciente oscila entre el 26 y el 63&#37;&#46; Esta medida de autoinforme presenta una correlaci&#243;n significativa con el indicador objetivo&#44; coincidiendo con otros estudios<span class="elsevierStyleSup">24&#44;31&#44;33</span>&#59; sin embargo&#44; estos datos no confirman la concordancia entre ambas medias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La validez predictiva de la conducta subjetiva mejora cuando realizamos el ajuste estad&#237;stico en el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; Y la sensibilidad mejora cuando se trata de la GID ajustada al peso&#46; As&#237;&#44; al aplicar el an&#225;lisis de la curva ROC&#44; controlando variables de confusi&#243;n y modificadoras&#44; encontramos un AUC del 85&#37;&#44; lo que supone una buena validez predictiva de la adhesi&#243;n percibida sobre el indicador objetivo&#46; Estos resultados apoyan la importancia de la percepci&#243;n de adhesi&#243;n como un indicador m&#225;s a tener en cuenta si se desea ajustar la pauta de restricci&#243;n y sus resultados&#46; Los datos de sensibilidad&#44; 89&#37;&#44; y de especificidad&#44; 58&#37;&#44; ponen de manifiesto&#44; adem&#225;s&#44; que la conducta referida detecta mejor verdaderos positivos que verdaderos negativos&#46; Podr&#237;a esperarse que&#44; por deseabilidad social&#44; haya m&#225;s discrepancia y que se produzca en el sentido de que&#44; cuando el informe es de cumplimiento&#44; el indicador objetivo muestre en muchos casos que no es as&#237;&#46; Nuestros resultados indican lo contrario&#58; cuando un paciente refiere cumplir&#44; hay altas probabilidades de que su GID diaria no sobrepase el punto de corte establecido en funci&#243;n de su peso&#46; Y&#44; adem&#225;s&#44; encontramos que hay pacientes que informan que no cumplen&#44; cuando en realidad s&#237; lo hacen&#46; La prevalencia de la conducta subjetiva siempre es menor que la objetiva&#44; para todos los pacientes agrupados por el peso seco&#46; Es posible que el hecho de ser entrevistados por personal ajeno al Servicio haya eliminado el sesgo de respuesta por deseabilidad social ante el personal sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los buenos datos&#44; la concordancia no es del 100&#37;&#46; Hay factores que pueden explicar la discrepancia entre la conducta percibida o subjetiva de adhesi&#243;n y los resultados objetivos que se obtienen&#46; En este sentido&#44; no hay que olvidar que&#44; aunque se realice una conducta&#44; no siempre se obtiene el resultado esperado&#46; Y &#233;ste puede ser el caso de la ganancia de peso intersesiones&#44; que es un indicador objetivo&#44; pero no equivale a la conducta de adhesi&#243;n a la restricci&#243;n de l&#237;quidos&#46; La GID diaria es un resultado conductual&#44; es decir&#44; una de las posibles consecuencias de realizar la conducta de seguir la pauta recomendada&#46; Obviamente&#44; en aquellos pacientes que cumplan con el control de la ingesta de l&#237;quidos seg&#250;n las pautas recomendadas&#44; su GID diaria estar&#225; pr&#243;xima al punto de corte correspondiente a su peso&#46; Pero existen razones para que&#44; a pesar de seguir las pautas&#44; &#233;stas no siempre den como resultado una GID diaria de entre 1&#44;0 y 1&#44;3 kg&#46; Factores biol&#243;gicos como pueden ser la sudoraci&#243;n&#44; la temperatura ambiente y la alimentaci&#243;n pueden dar cuenta de estas discrepancias&#46; A esto se a&#241;aden los posibles errores debidos a la sensaci&#243;n de sed&#44; la dificultad de cuantificar el l&#237;quido en los alimentos y a la dificultad de medir con precisi&#243;n el l&#237;quido diario ingerido&#44; entre otros<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Por otro lado&#44; se pueden afinar los ajustes sobre la base de otros estudios longitudinales donde se valoren los resultados en morbilidad a corto&#44; medio y largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a los posibles factores relacionados con la adhesi&#243;n&#44; hemos encontrado que los pacientes de m&#225;s edad tienen valores m&#225;s bajos de ganancia de peso y valores m&#225;s altos de percepci&#243;n de cumplimiento&#46; Hay estudios con resultados en esta l&#237;nea&#44; donde la edad es un factor predictor<span class="elsevierStyleSup">37</span> o relacionado con el indicador de ingesta de l&#237;quidos<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#59; mientras que en otros<span class="elsevierStyleSup">39</span> no presenta relaciones&#46; En cualquier caso&#44; en el an&#225;lisis de la asociaci&#243;n entre conducta objetiva e indicador objetivo aparece como un factor de confusi&#243;n a controlar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; el tiempo que llevan los pacientes en tratamiento en HD no presenta relaciones lineales con el indicador objetivo&#46; Es posible que la adhesi&#243;n de forma cr&#243;nica a la pauta de restricci&#243;n de l&#237;quidos no presente grandes cambios a lo largo del tiempo&#44; una vez pasado un per&#237;odo inicial&#46; Se ha encontrado&#44; por ejemplo&#44; que los pacientes presentan mayor grado de adhesi&#243;n al principio del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">7&#44;38</span>&#44; y espec&#237;ficamente en los primeros 6 meses&#44; decreciendo en los tres a&#241;os siguientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; pero tambi&#233;n que el paciente cumplidor a corto plazo lo ser&#225; tambi&#233;n a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">31&#44;40</span>&#46; No se dispone de estudios longitudinales que aclaren la evoluci&#243;n de la adhesi&#243;n en el tiempo controlando otros posibles factores relacionados&#44; como por ejemplo el mantenimiento de la diuresis residual y la consiguiente eliminaci&#243;n de l&#237;quidos en per&#237;odos iniciales<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; s&#237; hemos hallado que la percepci&#243;n de adhesi&#243;n es mayor a menor tiempo en HD&#46; Este factor&#44; adem&#225;s&#44; modula la asociaci&#243;n entre la conducta referida y el indicador objetivo ajustado al peso&#46; As&#237;&#44; la asociaci&#243;n entre &#171;cumplidor&#187; y adhesi&#243;n es mucho mayor en aquellos cuyo tiempo en HD est&#225; por debajo de los dos primeros a&#241;os&#44; decrece en pacientes que llevan alrededor de 4&#44;5 a&#241;os y es claramente menor a partir de 8 a&#241;os&#46; Este resultado no indica que con el paso del tiempo cumplan menos&#44; sino que la concordancia entre su percepci&#243;n de cumplimiento y su adhesi&#243;n &#171;objetiva&#187; es menor&#46; Es posible que el control consciente de las pautas diet&#233;ticas&#44; de l&#237;quidos&#44; etc&#46;&#44; haya dejado paso al control autom&#225;tico como resultado de la habituaci&#243;n e incorporaci&#243;n cotidiana de cambios&#46; Este resultado pone de manifiesto&#44; en primer lugar&#44; la importancia del refuerzo del paciente de su propia percepci&#243;n de cumplimiento y la revisi&#243;n de una percepci&#243;n de no cumplimiento que puede ser err&#243;nea&#46; En segundo lugar&#44; no es tanto la medida exacta de un litro&#44; que es posible pautar&#44; pero dif&#237;cil de aplicar y de medir&#44; sino el ajuste que realiza el paciente durante el primer per&#237;odo de tiempo en HD&#44; desde su percepci&#243;n de cumplimiento con las pautas de restricci&#243;n de l&#237;quidos&#46; Finalmente&#44; el personal sanitario tiene&#44; sobre todo en los primeros a&#241;os de incorporaci&#243;n del paciente a la HD&#44; una funci&#243;n importante&#58; conseguir ajustar la GID individualizada en funci&#243;n del peso y de la percepci&#243;n de cumplimiento del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio permiten concluir que la GID absoluta diaria ajustada al peso del paciente es buen indicador de la conducta de adhesi&#243;n a la restricci&#243;n h&#237;drica&#44; ya que permite una estimaci&#243;n m&#225;s precisa&#44; la individualizaci&#243;n de la pauta en funci&#243;n del peso y se ajusta m&#225;s a las necesidades nutritivas de los pacientes&#46; La conducta referida de adhesi&#243;n tiene una alta capacidad para clasificar a los pacientes seg&#250;n el indicador subjetivo&#44; siendo mucho mayor en los dos primeros a&#241;os de tiempo en HD&#46; Todo ello es relevante para el personal sanitario&#44; que&#44; en los primeros a&#241;os de incorporaci&#243;n del paciente a la HD&#44; tiene que ajustar un indicador objetivo&#44; la GID individualizada en funci&#243;n del peso&#44; y un indicador subjetivo&#44; la percepci&#243;n del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A Antonio Llopis&#44; Lola Arenas y a los profesionales de la Cl&#237;nica Vistahermosa y del Hospital Perpetuo Socorro de Alicante por su apreciada colaboraci&#243;n en la recogida de datos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A Irene Portilla&#44; Paola Reyes y Patricia S&#225;nchez por realizar una eficiente recogida de datos en las entrevistas con los pacientes en ambos hospitales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11236&#95;108&#95;27079&#95;es&#95;11236&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11236_108_27079_es_11236_t1.jpg" alt="Propuesta de puntos de corte de ganancia interdi&#225;lisis diaria ajustada al peso seco como criterio de adhesi&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Propuesta de puntos de corte de ganancia interdi&#225;lisis diaria ajustada al peso seco como criterio de adhesi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11236&#95;108&#95;27080&#95;es&#95;11236&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11236_108_27080_es_11236_t2.jpg" alt="Descripci&#243;n de variables cl&#237;nicas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Descripci&#243;n de variables cl&#237;nicas</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11236&#95;108&#95;27081&#95;es&#95;11236&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11236_108_27081_es_11236_t3.jpg" alt="Prevalencia de adhesi&#243;n seg&#250;n ganancia interdi&#225;lisis diaria&#170;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Prevalencia de adhesi&#243;n seg&#250;n ganancia interdi&#225;lisis diaria&#170;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11236&#95;108&#95;27083&#95;es&#95;11236&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11236_108_27083_es_11236_t4.jpg" alt="An&#225;lisis de contingencia y regresi&#243;n log&#237;stica binaria&#46; Conducta referida e indicador objetivo de adhesi&#243;n"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; An&#225;lisis de contingencia y regresi&#243;n log&#237;stica binaria&#46; Conducta referida e indicador objetivo de adhesi&#243;n</p>"
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<span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos&#58;</span>&#160;146 pacientes&#46; Edad media&#58; 66&#44;1 a&#241;os &#40;desviaci&#243;n t&#237;pica &#91;DT&#93;&#58; 13&#44;6&#59; rango&#58; 25-88&#41;&#59; un 66&#44;4&#37; varones&#46; Estudio longitudinal con un mes de seguimiento&#46; Variables&#58; sociodemogr&#225;ficas&#46; Cl&#237;nicas&#46; GID diaria&#46; Conducta de adhesi&#243;n referida&#44; evaluada mediante entrevista por personal entrenado ajeno al servicio&#44; con la pregunta<span class="elsevierStyleItalic">&#160;&#171;</span>Para evitar complicaciones entre las hemodi&#225;lisis&#58; &#191;Durante el &#250;ltimo mes&#44; ha tomado usted menos de un litro de l&#237;quidos al d&#237;a&#63; &#40;0 &#61; Ning&#250;n d&#237;a&#59; 10 &#61; Todos los d&#237;as&#41;&#187;&#46; Los pacientes fueron clasificados como cumplidores a partir de valores &#8805; 5&#46; An&#225;lisis estad&#237;stico&#58; descriptivo&#44; pruebas de correlaci&#243;n&#44; &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;y procedimientos Crosstabs&#44; curva ROC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">receiver operating characteristics</span>&#41; y an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; <span class="elsevierStyleBold">Resultados</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> La prevalencia de adhesi&#243;n &#171;objetiva&#187; a la restricci&#243;n de l&#237;quidos fue 61&#37; &#40;GID diaria media &#8804; 1 kg&#41; y 73&#37; &#40;GID diaria media ajustada al peso seco&#41;&#46; La prevalencia de adhesi&#243;n referida &#40;56&#44;2&#37;&#41; se asoci&#243; a la GID diaria media ajustada al peso seco &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 31&#44;34&#59; p &#61; 0&#44;000&#41;&#46; En los pacientes con adhesi&#243;n objetiva ajustada al peso&#44; la prevalencia &#40;PR&#41; de los que se declaran cumplidores es 1&#44;65 veces la de los que se declaran no cumplidores &#40;PR &#61; 1&#44;65&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 1&#44;29 a 2&#44;11&#41;&#46; El modelo final que estima esta asociaci&#243;n incluye edad &#40;mayor&#41;&#44; peso seco &#40;menor&#41;&#44; potasio &#40;menor&#41;&#44; tiempo en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; &#40;menor&#41; y su interacci&#243;n con la adhesi&#243;n referida &#40;F &#61; 50&#44;70&#59; p &#61; 0&#44;000&#59; R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 44&#37;&#41;&#46; La sensibilidad de la conducta de adhesi&#243;n referida para detectar adhesi&#243;n objetiva ajustada al peso seco es de un 89&#37;&#59; la especificidad&#44; 58&#37;&#59; el poder de clasificaci&#243;n es del 85&#37; &#40;&#225;rea bajo la curva de la curva ROC &#61; 0&#44;85&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;78 a 0&#44;92&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;&#160;</span>La probabilidad de adhesi&#243;n objetiva ajustada al peso en los pacientes que se declaran cumplidores es 9 veces superior a la de los que refieren ser no cumplidores&#44; para aquellos con tiempo en HD de 2&#44;3 a&#241;os &#40;POR<span class="elsevierStyleInf">p25</span> &#61; 9&#44;16&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;58 a 32&#44;51&#41;&#59; 6 veces para tiempo en HD de 4&#44;7 a&#241;os &#40;POR<span class="elsevierStyleInf">P50</span> &#61; 6&#44;16&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;12 a 17&#44;92&#41;&#59; y 3 veces para tiempo en HD de 8&#44;2 a&#241;os &#40;POR<span class="elsevierStyleInf">p75</span>&#160;&#61; 3&#44;44&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;32 a 8&#44;96&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones&#58;</span> La prevalencia objetiva de adhesi&#243;n a la restricci&#243;n de l&#237;quidos fue de 73 y 61&#37; seg&#250;n se considerase o no ajuste al peso seco&#44; respectivamente&#46; La GID absoluta diaria ajustada al peso parece un buen indicador de adhesi&#243;n en la medida que permite individualizar la pauta de ingesta prescrita&#46; La asociaci&#243;n entre GID ajustada al peso seco y la conducta referida de adhesi&#243;n permite tener en cuenta la perspectiva de los pacientes&#44; junto con los datos que aportan los indicadores objetivos&#44; lo que puede favorecer el ajuste del punto de corte individual de la GID diaria y suministra informaci&#243;n &#250;til para establecer pautas de intervenci&#243;n dirigidas a mantener y aumentar la adhesi&#243;n&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 39 7 46
2024 Octubre 270 37 307
2024 Septiembre 252 27 279
2024 Agosto 190 48 238
2024 Julio 176 41 217
2024 Junio 176 50 226
2024 Mayo 191 53 244
2024 Abril 218 41 259
2024 Marzo 188 35 223
2024 Febrero 164 29 193
2024 Enero 173 21 194
2023 Diciembre 164 26 190
2023 Noviembre 182 45 227
2023 Octubre 207 44 251
2023 Septiembre 198 35 233
2023 Agosto 170 26 196
2023 Julio 199 28 227
2023 Junio 213 32 245
2023 Mayo 193 35 228
2023 Abril 155 31 186
2023 Marzo 143 43 186
2023 Febrero 121 24 145
2023 Enero 85 33 118
2022 Diciembre 111 36 147
2022 Noviembre 188 45 233
2022 Octubre 145 48 193
2022 Septiembre 161 47 208
2022 Agosto 144 65 209
2022 Julio 79 52 131
2022 Junio 75 46 121
2022 Mayo 123 73 196
2022 Abril 107 52 159
2022 Marzo 105 52 157
2022 Febrero 93 50 143
2022 Enero 98 42 140
2021 Diciembre 113 60 173
2021 Noviembre 115 65 180
2021 Octubre 105 59 164
2021 Septiembre 102 53 155
2021 Agosto 131 48 179
2021 Julio 105 67 172
2021 Junio 125 57 182
2021 Mayo 147 46 193
2021 Abril 268 110 378
2021 Marzo 211 52 263
2021 Febrero 156 28 184
2021 Enero 108 27 135
2020 Diciembre 130 25 155
2020 Noviembre 156 27 183
2020 Octubre 129 40 169
2020 Septiembre 112 33 145
2020 Agosto 103 36 139
2020 Julio 116 38 154
2020 Junio 98 18 116
2020 Mayo 156 25 181
2020 Abril 148 27 175
2020 Marzo 163 16 179
2020 Febrero 132 36 168
2020 Enero 150 46 196
2019 Diciembre 129 35 164
2019 Noviembre 187 36 223
2019 Octubre 214 30 244
2019 Septiembre 203 47 250
2019 Agosto 150 28 178
2019 Julio 161 21 182
2019 Junio 190 26 216
2019 Mayo 171 23 194
2019 Abril 149 16 165
2019 Marzo 105 35 140
2019 Febrero 63 23 86
2019 Enero 58 25 83
2018 Diciembre 232 41 273
2018 Noviembre 280 13 293
2018 Octubre 218 11 229
2018 Septiembre 420 12 432
2018 Agosto 176 16 192
2018 Julio 150 14 164
2018 Junio 126 15 141
2018 Mayo 135 11 146
2018 Abril 161 14 175
2018 Marzo 116 15 131
2018 Febrero 72 5 77
2018 Enero 112 10 122
2017 Diciembre 107 12 119
2017 Noviembre 114 15 129
2017 Octubre 96 9 105
2017 Septiembre 131 18 149
2017 Agosto 143 10 153
2017 Julio 127 9 136
2017 Junio 171 8 179
2017 Mayo 199 10 209
2017 Abril 162 7 169
2017 Marzo 132 10 142
2017 Febrero 247 2 249
2017 Enero 92 5 97
2016 Diciembre 111 14 125
2016 Noviembre 192 10 202
2016 Octubre 232 17 249
2016 Septiembre 371 11 382
2016 Agosto 480 8 488
2016 Julio 291 15 306
2016 Junio 197 0 197
2016 Mayo 194 0 194
2016 Abril 184 0 184
2016 Marzo 142 0 142
2016 Febrero 162 0 162
2016 Enero 178 0 178
2015 Diciembre 187 0 187
2015 Noviembre 187 0 187
2015 Octubre 156 0 156
2015 Septiembre 117 0 117
2015 Agosto 118 0 118
2015 Julio 119 0 119
2015 Junio 86 0 86
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