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en el sentido de que el par&#233;nquima renal est&#225; intacto&#44; como sucede en los ri&#241;ones en herradura&#44; el doble sistema pielocalicial o la ectopia renal cruzada&#44; por ejemplo&#44; en los que la funci&#243;n renal es normal&#46; Una circunstancia peculiar es lo que acontece cuando existe una p&#233;rdida nefronal unilateral total&#44; como es el caso de la agenesia renal o de la displasia renal multiqu&#237;stica&#46; En estas circunstancias&#44; se comprueba la instauraci&#243;n progresiva&#44; a partir del nacimiento&#44; de un proceso de hipertrofia de las nefronas remanentes con la consecuencia de que&#44; al cabo de cierto tiempo&#44; la funci&#243;n renal&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; es normal<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></span>&#46; Puesto que el comportamiento de las diversas variantes de CAKUT&#44; en cuanto a su repercusi&#243;n sobre la funci&#243;n renal&#44; es tan dispar&#44; ser&#237;a adecuado en la pr&#225;ctica diaria disponer de unos marcadores sensibles&#44; puesto que si&#44; al determinarlos&#44; son normales&#44; se podr&#237;a evitar la realizaci&#243;n de ciertas pruebas morfol&#243;gicas invasivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una muestra amplia de ni&#241;os diagnosticados de CAKUT y&#47;o infecci&#243;n del tracto urinario&#44; hemos calculado los &#237;ndices de calidad y eficiencia diagn&#243;stica de cinco marcadores de funci&#243;n renal con la intenci&#243;n de comprobar cu&#225;les son los m&#225;s sensibles&#160;para detectar la existencia de una p&#233;rdida de par&#233;nquima&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio retrospectivo transversal en el que se han evaluado las historias cl&#237;nicas de 179 pacientes en edad pedi&#225;trica &#40;91 varones&#44; 88 mujeres&#41; que fueron remitidos a las Consultas Externas de nuestro hospital por ser portadores de CAKUT y&#47;o haber padecido una o m&#225;s infecciones del tracto urinario&#46; Su edad al realizar el estudio fue 5&#44;84 &#177; 3&#44;81 a&#241;os &#40;rango&#58; 1-16 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusi&#243;n fueron que los pacientes contaran m&#225;s de un a&#241;o de edad y que&#44; al menos&#44; tuvieran realizada una gammagraf&#237;a efectuada con &#225;cido dimercaptosucc&#237;nico y determinada la osmolalidad urinaria m&#225;xima&#46; Adem&#225;s&#44; cuando fue posible&#44; se recogieron los valores de los cocientes calculados entre las concentraciones de alb&#250;mina y de N-acetilglucosaminidasa &#40;NAG&#41; con respecto a la creatinina&#44; correspondientes a la primera orina del d&#237;a &#40;n &#61; 172 y 83&#44; respectivamente&#41;&#46; Se anotaron los niveles de creatinina plasm&#225;tica y la talla en cm con objeto de calcular el filtrado glomerular renal &#40;FGR&#41; seg&#250;n la f&#243;rmula de Schwartz &#40;n &#61; 122&#41;<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></span>&#46; Con los valores de la creatinina plasm&#225;tica y la urinaria&#44; se calcul&#243; el volumen urinario corregido por 100 ml de FGR &#40;n &#61; 99&#41;&#46; &#201;ste se calcul&#243; mediante la siguiente f&#243;rmula&#58; creatinina plasm&#225;tica x 100&#47;creatinina urinaria<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">13</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores bioqu&#237;micos recogidos correspond&#237;an a la determinaci&#243;n m&#225;s cercana a la realizaci&#243;n de la gammagraf&#237;a&#46; Se excluyeron los pacientes con reflujo vesicoureteral persistente y aquellos que hubieran padecido una pielonefritis aguda en los dos meses previos&#46; Igualmente&#44; en ning&#250;n caso las gammagraf&#237;as&#160;recogidas hab&#237;an sido realizadas&#160;durante el episodio agudo de pielonefritis y correspond&#237;an a las realizadas&#44; al menos&#44; 6-9 meses despu&#233;s de &#233;ste&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Prueba de concentraci&#243;n con desmopresina</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Tras vaciar la vejiga&#44; se administraron 20 &#181;g de desmopresina por v&#237;a intranasal&#44; 0&#44;2 mg &#40;200 &#181;g&#41; de desmopresina en tabletas o bien 0&#44;12 mg &#40;120 &#181;g&#41; del liofilizado oral &#40;MELT&#41; que se disuelve instant&#225;neamente en la boca<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></span>&#46; Se recogieron las tres muestras de orina emitidas a continuaci&#243;n que&#44; en el caso de que el ni&#241;o fuera continente&#44; estuvieron separadas por intervalos de 90 minutos&#46; Se dio como resultado de la prueba el valor m&#225;ximo de osmolalidad obtenido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnicas de laboratorio</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La creatinina se determin&#243; con el m&#233;todo de la creatininasa utilizando un autoanalizador Modular Analytics &#40;Roche&#47;Hitachi&#44; Mannheim&#44; Alemania&#41;&#46; La osmolalidad urinaria se cuantific&#243; mediante la determinaci&#243;n de la depresi&#243;n del punto de congelaci&#243;n en un osm&#243;metro Osmo Station OM-6050 &#40;Menarini Diagnostics&#44; Florencia&#44; Italia&#41;&#46; La alb&#250;mina se midi&#243; mediante una t&#233;cnica nefelom&#233;trica &#40;Array&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span>La NAG se determin&#243; mediante un m&#233;todo colorim&#233;trico enzim&#225;tico basado en la hidr&#243;lisis de la NAG-diclorofenolsulfoftale&#237;na &#40;Boehringer Mannheim&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Valores de normalidad</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; defecto de concentraci&#243;n renal cuando la osmolalidad urinaria m&#225;xima<span class="elsevierStyleSup"> </span>fue inferior a 835 mOsm&#47;kg<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></span>&#46; Los valores de normalidad de los dos cocientes urinarios citados<span class="elsevierStyleSup">17-19</span> figuran en la tabla 1 y tabla 2&#46; Se acept&#243; que los pacientes padec&#237;an enfermedad renal cr&#243;nica cuando el FGR fue inferior a 90 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#46; Se consider&#243; que el volumen urinario estaba elevado cuando fue superior a 1&#44;03 ml&#47;100 ml de FGR<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">13</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos estad&#237;sticos</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Para estudiar la distribuci&#243;n de la muestra se emple&#243; la prueba de Kolmogorov-Smirnov&#46; La variable FGR&#44; que segu&#237;a una distribuci&#243;n normal&#44; se expres&#243; como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; El resto de las variables cuantitativas cuya distribuci&#243;n no era gaussiana se expresaron en forma de mediana y rango intercuartil&#46; T&#233;cnicas bivariantes se utilizaron para la evaluaci&#243;n inicial de contrastes&#46; De este modo&#44; la prueba exacta de Fisher se utiliz&#243; para la comparaci&#243;n de frecuencias entre las variables cualitativas&#44; y el test de la U de Mann-Whitney&#44; para la comparaci&#243;n de las medias entre las variables cuantitativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#205;ndices de calidad y eficiencia diagn&#243;stica </span></p><p class="elsevierStylePara">Se calcularon la sensibilidad&#44; la especificidad&#44; los valores predictivos positivo &#40;VPP&#41; y negativo &#40;VPN&#41; y los cocientes de probabilidad positivo &#40;CPP&#41; y negativo &#40;CPN&#41; de los cinco marcadores funcionales estudiados&#46; Estos an&#225;lisis se realizaron mediante el programa de estad&#237;stica SPSS &#40;SPSS v&#46; 17&#46;0&#44; SPSS Inc&#46;&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Un valor de probabilidad menor de 0&#44;05 fue considerado estad&#237;sticamente significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los diagn&#243;sticos cl&#237;nico-radiol&#243;gicos de los 179 pacientes figuran en la tabla 3&#46; Pr&#225;cticamente&#44; la mitad de ellos hab&#237;an sido diagnosticados de reflujo vesicoureteral &#40;n &#61; 98&#44; 54&#44;7&#37;&#41; &#40;4 de grado I&#44; 17 de grado II&#44; 38 de grado III&#44; 33 de grado IV&#44; 6 de grado V&#41;&#46; En 58 casos&#44; el reflujo fue unilateral y en 40&#44; bilateral&#46; En 9 de esos 98 ni&#241;os&#44; el reflujo fue secundario a v&#225;lvulas de uretra posterior o vejiga neur&#243;gena&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 77 ni&#241;os &#40;43&#37;&#41;&#44; la gammagraf&#237;a no demostr&#243; p&#233;rdida de par&#233;nquima&#46; En este subgrupo&#44; adem&#225;s de los pacientes con estudios normales&#44; se englobaron aqu&#233;llos con ectasia pi&#233;lica y con ri&#241;ones en herradura&#46; En los 102 ni&#241;os restantes &#40;57&#37;&#41;&#44; la gammagraf&#237;a mostr&#243; p&#233;rdida de par&#233;nquima renal &#40;tabla 4&#41;&#46; Las lesiones morfol&#243;gicas m&#225;s frecuentes fueron las cicatrices renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 43&#47;179 casos &#40;24&#37;&#41; se comprob&#243; defecto de la capacidad de concentraci&#243;n renal&#46; En 21&#47;172 &#40;12&#44;2&#37;&#41;&#44; la eliminaci&#243;n urinaria de alb&#250;mina estaba incrementada y en 6&#47;83 &#40;7&#44;2&#37;&#41; lo estaba el cociente NAG&#47;creatinina&#46; En 7&#47;122 &#40;5&#44;7&#37;&#41;&#44; el FGR estaba reducido&#46; Adem&#225;s&#44; se comprob&#243; que el volumen urinario estaba elevado en 31&#47;99 de los casos &#40;31&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Distribuidos los pacientes seg&#250;n la normalidad o anormalidad de la gammagraf&#237;a&#44; se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la osmolalidad urinaria m&#225;xima y el FGR &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 6&#44; tabla 7&#44; tabla 8&#44; tabla 9 y tabla 10&#44; aparece la comparaci&#243;n de frecuencias entre la ausencia o presencia de una alteraci&#243;n gammagr&#225;fica y la normalidad o anormalidad de la osmolalidad urinaria m&#225;xima&#44; la eliminaci&#243;n urinaria de alb&#250;mina y NAG&#44; el FGR y el volumen urinario&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores de la sensibilidad&#44; la especificidad&#44; los valores predictivos positivo y negativo y los cocientes de probabilidad positivo y negativo de los cinco par&#225;metros estudiados figuran en la tabla 11&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los 39 pacientes que ten&#237;an en com&#250;n la ausencia morfol&#243;gica o funcional de uno de los ri&#241;ones&#44; analizamos la frecuencia de alteraciones en los par&#225;metros estudiados&#46; En todos los ni&#241;os&#44; el FGR y la eliminaci&#243;n urinaria de NAG fueron normales&#44; el cociente alb&#250;mina&#47;creatinina estaba incrementado en 6&#47;37 casos &#40;16&#44;2&#37;&#41;&#44; la osmolalidad urinaria estaba reducida en 10&#47;39 &#40;25&#44;6&#37;&#41; y el volumen corregido por 100 ml de FGR estaba aumentado en 8&#47;24 &#40;33&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se compararon los valores de los marcadores funcionales estudiados entre los ni&#241;os portadores de una sola cicatriz unilateral &#40;n &#61; 28&#41; y los que ten&#237;an ausencia morfol&#243;gica o funcional de uno de los ri&#241;ones &#40;n &#61; 39&#41;&#44; no se observaron diferencias en ninguno de los par&#225;metros salvo en el FGR &#40;154&#44;8 &#177; 26&#44;9 vs&#46; 135&#44;3 &#177; 22 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#59; p &#61; 0&#44;03&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente&#44; nuestro estudio demuestra que en un n&#250;mero importante de casos&#44; aunque el FGR sea normal&#44; puede existir una lesi&#243;n funcional renal que&#44; obviamente&#44; no se detecta si se determinan &#250;nicamente los niveles de los marcadores habituales de funci&#243;n glomerular&#46; As&#237;&#44; el FGR fue el par&#225;metro menos sensible para detectar p&#233;rdida de par&#233;nquima &#40;tabla 11&#41;&#44; de lo que se deduce que los mecanismos compensatorios renales determinan que el FGR se altere muy tard&#237;amente&#46; Por tanto&#44; cuando el FGR estuvo alterado&#44; siempre se comprob&#243; la existencia de una p&#233;rdida de par&#233;nquima &#40;especificidad&#58; 100&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La NAG es una enzima caracter&#237;stica de las c&#233;lulas tubulares proximales renales&#46; En situaci&#243;n de normalidad&#44; aparecen peque&#241;as cantidades en la orina&#46; Cuando existe una agresi&#243;n tubular proximal&#44; sus niveles urinarios se incrementan<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></span>&#59; el caso m&#225;s paradigm&#225;tico de incremento de la excreci&#243;n urinaria de esa sustancia y de otras prote&#237;nas de bajo peso molecular es la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos aminogluc&#243;sidos<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></span>&#46; En nuestros pacientes&#44; la NAG se elev&#243;&#44; a excepci&#243;n de un caso&#44; cuando la p&#233;rdida de par&#233;nquima fue tan importante como para originar una enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Algunos estudios recientes han confirmado que&#44; en esta &#250;ltima circunstancia&#44; se produce una agresi&#243;n tubular proximal progresiva<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">23</span></span>&#160;que parece estar mediada por la v&#237;a de la mTOR constitutiva<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">24</span></span>&#46; En este sentido&#44; el uso experimental de everolimus suprime la acumulaci&#243;n de alfa-actina en el m&#250;sculo liso&#44; la infiltraci&#243;n de macr&#243;fagos y la expresi&#243;n de la prote&#237;na&#160;<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">kidney</span></span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span><span class="elsevierStyleItalic">injury molecule-1</span>&#160;&#40;Kim-1&#41; en los t&#250;bulos proximales<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">24</span></span>&#46; En definitiva&#44; el comportamiento de la NAG fue muy similar al del FGR&#44; es decir&#44; con una baja sensibilidad y una alta especificidad&#44; se&#241;al de que son par&#225;metros muy fiables para predecir la existencia de da&#241;o renal&#44; ya que todos los pacientes que mostraron resultados anormales de esos dos par&#225;metros ten&#237;an una gammagraf&#237;a patol&#243;gica&#44; de tal modo que el cociente de probabilidad positivo fue &#8734; para ambos par&#225;metros &#40;tabla 11&#41;&#46; En consecuencia&#44; ambos son los &#250;ltimos par&#225;metros&#44; entre los determinados&#44; que se alteran cuando existe una p&#233;rdida de par&#233;nquima renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde finales de los ochenta se conoce que la alb&#250;mina aparece en peque&#241;as cantidades en la orina desde las fases de inicio de la nefropat&#237;a diab&#233;tica y en otras circunstancias cl&#237;nicas que cursan con hiperfiltraci&#243;n glomerular<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">25-27</span></span>&#46; Asimismo&#44; se considera un marcador precoz de enfermedad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></span>&#46; Se ha descrito un incremento en la albuminuria en pacientes con reflujo vesicoureteral<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></span>&#44; motivo por el que&#44; en nuestra serie&#44; los pacientes en los que se manten&#237;a se excluyeron del estudio&#46; La cuantificaci&#243;n de la albuminuria fue algo m&#225;s sensible que los dos par&#225;metros anteriores &#40;15&#44;6&#37;&#41; y un poco menos espec&#237;fica &#40;92&#44;1&#37;&#41;&#46; El 84&#44;4&#37; de los ni&#241;os portadores de una p&#233;rdida de par&#233;nquima renal ten&#237;an la albuminuria normal &#40;tabla 7&#41;&#44; signo de que no exist&#237;a hiperfiltraci&#243;n en las nefronas remanentes o&#44; por el contrario&#44; de una mayor capacidad glomerular para protegerse de la hiperpresi&#243;n glomerular en la edad pedi&#225;trica&#46; Una tercera opci&#243;n explicativa es que&#44; quiz&#225;s&#44; un cierto exceso de alb&#250;mina filtrada podr&#237;a haber sido reabsorbido en el t&#250;bulo proximal renal<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El manejo renal del agua se estudi&#243; mediante la prueba de concentraci&#243;n renal y la cuantificaci&#243;n del volumen urinario corregido por 100 ml de FGR&#46; La concentraci&#243;n de la orina es el resultado de un complejo mecanismo glomerulotubular que culmina con la estimulaci&#243;n de la actividad de las acuaporinas para reabsorber agua en respuesta a la acci&#243;n de la arginina-vasopresina &#40;ADH&#41; en el t&#250;bulo colector renal&#46; Cuando cualquiera de los distintos mecanismos implicados &#40;reabsorci&#243;n tubular de agua y solutos en las distintas porciones de la nefrona&#44; mecanismo de contracorriente&#44; hiperosmolalidad medular&#44; acci&#243;n de la ADH&#41; se altera&#44; se produce un defecto en la capacidad de concentraci&#243;n renal que se asocia a poliuria&#44; aunque&#44; en los casos leves&#44; puede no ser perceptible cl&#237;nicamente&#46; Todos los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica de nuestra serie mostraron una osmolalidad m&#225;xima urinaria reducida &#40;rango&#58; 238-518 mOsm&#47;kg&#41; y poliuria &#40;rango&#58; 1&#44;46-5&#44;48 ml&#47;100 ml de FGR&#41;&#44; circunstancia que ya hab&#237;amos observado previamente<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">13</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El volumen urinario est&#225; &#237;ntimamente relacionado con una adecuada funci&#243;n glomerulotubular&#46; Como es conocido&#44; el 99&#37; del l&#237;quido contenido en el ultrafiltrado glomerular se reabsorbe a lo largo de los distintos t&#250;bulos renales&#46; El volumen urinario corregido por 100 ml de FGR se utiliza escasamente en la pr&#225;ctica diaria&#46; Nuestros resultados prueban como un par&#225;metro de c&#225;lculo tan sencillo puede ser &#250;til&#44; de tal modo que fue el m&#225;s sensible para detectar p&#233;rdida de par&#233;nquima&#44; incluso con un porcentaje ligeramente superior al obtenido para la osmolalidad urinaria m&#225;xima&#46; Dicho de otro modo&#44; en aquellas situaciones que cursan con p&#233;rdida de par&#233;nquima&#44; los par&#225;metros que estudian el manejo renal del agua son los primeros que se afectan y&#44; por ende&#44; los &#250;ltimos que se normalizan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La capacidad del par&#233;nquima renal para hipertrofiarse y compensar la ausencia del tejido renal contralateral es muy elevada en la edad pedi&#225;trica&#46; Por ello&#44; es conocido que la agenesia o la ausencia funcional de un ri&#241;&#243;n se acompa&#241;a de una hipertrofia del ri&#241;&#243;n contralateral que deviene&#44; generalmente&#44; en un FGR normal<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></span>&#46; No obstante&#44; &#250;ltimamente&#44; se han publicado resultados disidentes<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></span>&#46; Nuestros pacientes portadores de un ri&#241;&#243;n &#250;nico funcionante mostraron niveles normales de los marcadores m&#225;s espec&#237;ficos pero menos sensibles &#40;FGR&#44; eliminaci&#243;n urinaria de NAG&#41;&#44; aunque&#44; no obstante&#44; la albuminuria estaba elevada en el 16&#44;2&#37; de los casos y el manejo renal del agua estaba alterado en el 25&#44;6-33&#44;3&#37; de ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Somos conscientes de que una de las limitaciones de este trabajo es el no haber podido cuantificar el porcentaje de la p&#233;rdida de par&#233;nquima en los estudios gammagr&#225;ficos positivos&#46; Creemos&#44; no obstante&#44; que es un tema ciertamente relativo&#44; puesto que lo que realmente habr&#237;a que determinar es algo irrealizable en la pr&#225;ctica diaria&#44; es decir&#44; cuantificar el n&#250;mero de nefronas y el grado de hipertrofia de &#233;stas en los casos en los que existe p&#233;rdida de par&#233;nquima&#46; La complejidad del asunto se subraya por la ausencia de diferencias&#44; a excepci&#243;n del FGR&#44; cuando comparamos los resultados obtenidos en los ni&#241;os con una sola cicatriz unilateral y los que ten&#237;an ausencia morfol&#243;gica o funcional de uno de los ri&#241;ones&#46; Es dif&#237;cil explicar la raz&#243;n por la que exist&#237;an diferencias en el FGR entre ambos subgrupos&#44; si bien tanto los valores de la media como de &#8211;2 DS &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; estaban dentro de la normalidad&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; en nuestra muestra las pruebas funcionales m&#225;s sensibles para detectar p&#233;rdida de par&#233;nquima fueron las dos que estudian el manejo renal del agua&#44; volumen urinario y osmolalidad urinaria m&#225;xima&#44; mostrando ambas&#44; adem&#225;s&#44; una especificidad superior al 80&#37;&#46; No obstante&#44; la especificidad fue m&#225;xima para el cociente NAG&#47;creatinina y el FGR&#44; las pruebas que&#44; a su vez&#44; se mostraron menos sensibles&#46; Los valores obtenidos de los cocientes de probabilidad correspondientes a todos los marcadores determinados fueron superiores a 1&#44; lo que implica que cada una de ellos es &#250;til para detectar una p&#233;rdida de par&#233;nquima renal en la edad pedi&#225;trica&#46; No obstante&#44; aquellos de los que disponemos en la actualidad son muy pocos sensibles debido&#44; sobre todo&#44; a la gran capacidad compensadora de las nefronas restantes&#46; El corolario final es que un FGR normal no indica necesariamente una funci&#243;n renal normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11168&#95;108&#95;21341&#95;es&#95;11168&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11168_108_21341_es_11168_t1.jpg" alt="Valores normales del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina a partir del primer a&#241;o de vida"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Valores normales del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina a partir del primer a&#241;o de vida</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11168&#95;108&#95;21342&#95;es&#95;11168&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11168_108_21342_es_11168_t2.jpg" alt="Valores normales del cociente NAG&#47;creatinina a partir del primer a&#241;o de vida"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Valores normales del cociente NAG&#47;creatinina a partir del primer a&#241;o de vida</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11168&#95;108&#95;21343&#95;es&#95;11168&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11168_108_21343_es_11168_t3.jpg" alt="Diagn&#243;sticos cl&#237;nico-radiol&#243;gicos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Diagn&#243;sticos cl&#237;nico-radiol&#243;gicos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11168&#95;108&#95;21344&#95;es&#95;11168&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11168_108_21344_es_11168_t4.jpg" alt="Hallazgos gammagr&#225;ficos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Hallazgos gammagr&#225;ficos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11168&#95;108&#95;21345&#95;es&#95;11168&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11168_108_21345_es_11168_t5.jpg" alt="Valores de los par&#225;metros funcionales estudiados distribuida la muestra seg&#250;n la presencia o ausencia de alteraciones en la gammagraf&#237;a renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Valores de los par&#225;metros funcionales estudiados distribuida la muestra seg&#250;n la presencia o ausencia de alteraciones en la gammagraf&#237;a renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11168&#95;108&#95;21346&#95;es&#95;11168&#95;t6&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11168_108_21346_es_11168_t6.jpg" alt="Comparaci&#243;n entre los resultados obtenidos en la prueba de concentraci&#243;n y los de la gammagraf&#237;a renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 6&#46; Comparaci&#243;n entre los resultados obtenidos en la prueba de concentraci&#243;n y los de la gammagraf&#237;a renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11168&#95;108&#95;21348&#95;es&#95;11168&#95;t7&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11168_108_21348_es_11168_t7.jpg" alt="Comparaci&#243;n entre los resultados de la eliminaci&#243;n urinaria de microalb&#250;mina y los de la gammagraf&#237;a"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 7&#46; Comparaci&#243;n entre los resultados de la eliminaci&#243;n urinaria de microalb&#250;mina y los de la gammagraf&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11168&#95;108&#95;21349&#95;es&#95;11168&#95;t8&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11168_108_21349_es_11168_t8.jpg" alt="Comparaci&#243;n entre los resultados de la eliminaci&#243;n urinaria de NAG y los de la gammagraf&#237;a"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 8&#46; Comparaci&#243;n entre los resultados de la eliminaci&#243;n urinaria de NAG y los de la gammagraf&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11168&#95;108&#95;21350&#95;es&#95;11168&#95;t9&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11168_108_21350_es_11168_t9.jpg" alt="Comparaci&#243;n entre los resultados de FGR y los de la gammagraf&#237;a"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 9&#46; Comparaci&#243;n entre los resultados de FGR y los de la gammagraf&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11168&#95;108&#95;21351&#95;es&#95;11168&#95;t10&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11168_108_21351_es_11168_t10.jpg" alt="Comparaci&#243;n entre los resultados del volumen urinario corregido por 100 ml de FGR y los de la gammagraf&#237;a renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 10&#46; Comparaci&#243;n entre los resultados del volumen urinario corregido por 100 ml de FGR y los de la gammagraf&#237;a renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11168&#95;108&#95;21352&#95;es&#95;11168&#95;t11&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11168_108_21352_es_11168_t11.jpg" alt="Resultados obtenidos en los &#237;ndices de calidad y eficiencia diagn&#243;stica de los cinco par&#225;metros estudiados"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 11&#46; Resultados obtenidos en los &#237;ndices de calidad y eficiencia diagn&#243;stica de los cinco par&#225;metros estudiados</p>"
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Índices de calidad y eficiencia diagnóstica de varios marcadores de función renal para detectar la pérdida de parénquima en la edad pediátrica
Diagnostic efficiency and quality indexes of several markers of renal function for detecting the loss of parenchyma in paediatric patients
Víctor M. García-Nietoa, María Afonso-Coderchb, Victoria E. García-Rodríguezb, Margarita Monge-Zamoranoa, M. José Hernández-Gonzáleza, M. Isabel Luis-Yanesa
a Sección de Nefrología Pediátrica, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife,
b Sección de Pediatría, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Santa Cruz de Tenerife,
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en el sentido de que el par&#233;nquima renal est&#225; intacto&#44; como sucede en los ri&#241;ones en herradura&#44; el doble sistema pielocalicial o la ectopia renal cruzada&#44; por ejemplo&#44; en los que la funci&#243;n renal es normal&#46; Una circunstancia peculiar es lo que acontece cuando existe una p&#233;rdida nefronal unilateral total&#44; como es el caso de la agenesia renal o de la displasia renal multiqu&#237;stica&#46; En estas circunstancias&#44; se comprueba la instauraci&#243;n progresiva&#44; a partir del nacimiento&#44; de un proceso de hipertrofia de las nefronas remanentes con la consecuencia de que&#44; al cabo de cierto tiempo&#44; la funci&#243;n renal&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; es normal<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></span>&#46; Puesto que el comportamiento de las diversas variantes de CAKUT&#44; en cuanto a su repercusi&#243;n sobre la funci&#243;n renal&#44; es tan dispar&#44; ser&#237;a adecuado en la pr&#225;ctica diaria disponer de unos marcadores sensibles&#44; puesto que si&#44; al determinarlos&#44; son normales&#44; se podr&#237;a evitar la realizaci&#243;n de ciertas pruebas morfol&#243;gicas invasivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una muestra amplia de ni&#241;os diagnosticados de CAKUT y&#47;o infecci&#243;n del tracto urinario&#44; hemos calculado los &#237;ndices de calidad y eficiencia diagn&#243;stica de cinco marcadores de funci&#243;n renal con la intenci&#243;n de comprobar cu&#225;les son los m&#225;s sensibles&#160;para detectar la existencia de una p&#233;rdida de par&#233;nquima&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio retrospectivo transversal en el que se han evaluado las historias cl&#237;nicas de 179 pacientes en edad pedi&#225;trica &#40;91 varones&#44; 88 mujeres&#41; que fueron remitidos a las Consultas Externas de nuestro hospital por ser portadores de CAKUT y&#47;o haber padecido una o m&#225;s infecciones del tracto urinario&#46; Su edad al realizar el estudio fue 5&#44;84 &#177; 3&#44;81 a&#241;os &#40;rango&#58; 1-16 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusi&#243;n fueron que los pacientes contaran m&#225;s de un a&#241;o de edad y que&#44; al menos&#44; tuvieran realizada una gammagraf&#237;a efectuada con &#225;cido dimercaptosucc&#237;nico y determinada la osmolalidad urinaria m&#225;xima&#46; Adem&#225;s&#44; cuando fue posible&#44; se recogieron los valores de los cocientes calculados entre las concentraciones de alb&#250;mina y de N-acetilglucosaminidasa &#40;NAG&#41; con respecto a la creatinina&#44; correspondientes a la primera orina del d&#237;a &#40;n &#61; 172 y 83&#44; respectivamente&#41;&#46; Se anotaron los niveles de creatinina plasm&#225;tica y la talla en cm con objeto de calcular el filtrado glomerular renal &#40;FGR&#41; seg&#250;n la f&#243;rmula de Schwartz &#40;n &#61; 122&#41;<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></span>&#46; Con los valores de la creatinina plasm&#225;tica y la urinaria&#44; se calcul&#243; el volumen urinario corregido por 100 ml de FGR &#40;n &#61; 99&#41;&#46; &#201;ste se calcul&#243; mediante la siguiente f&#243;rmula&#58; creatinina plasm&#225;tica x 100&#47;creatinina urinaria<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">13</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores bioqu&#237;micos recogidos correspond&#237;an a la determinaci&#243;n m&#225;s cercana a la realizaci&#243;n de la gammagraf&#237;a&#46; Se excluyeron los pacientes con reflujo vesicoureteral persistente y aquellos que hubieran padecido una pielonefritis aguda en los dos meses previos&#46; Igualmente&#44; en ning&#250;n caso las gammagraf&#237;as&#160;recogidas hab&#237;an sido realizadas&#160;durante el episodio agudo de pielonefritis y correspond&#237;an a las realizadas&#44; al menos&#44; 6-9 meses despu&#233;s de &#233;ste&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Prueba de concentraci&#243;n con desmopresina</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Tras vaciar la vejiga&#44; se administraron 20 &#181;g de desmopresina por v&#237;a intranasal&#44; 0&#44;2 mg &#40;200 &#181;g&#41; de desmopresina en tabletas o bien 0&#44;12 mg &#40;120 &#181;g&#41; del liofilizado oral &#40;MELT&#41; que se disuelve instant&#225;neamente en la boca<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></span>&#46; Se recogieron las tres muestras de orina emitidas a continuaci&#243;n que&#44; en el caso de que el ni&#241;o fuera continente&#44; estuvieron separadas por intervalos de 90 minutos&#46; Se dio como resultado de la prueba el valor m&#225;ximo de osmolalidad obtenido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnicas de laboratorio</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La creatinina se determin&#243; con el m&#233;todo de la creatininasa utilizando un autoanalizador Modular Analytics &#40;Roche&#47;Hitachi&#44; Mannheim&#44; Alemania&#41;&#46; La osmolalidad urinaria se cuantific&#243; mediante la determinaci&#243;n de la depresi&#243;n del punto de congelaci&#243;n en un osm&#243;metro Osmo Station OM-6050 &#40;Menarini Diagnostics&#44; Florencia&#44; Italia&#41;&#46; La alb&#250;mina se midi&#243; mediante una t&#233;cnica nefelom&#233;trica &#40;Array&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span>La NAG se determin&#243; mediante un m&#233;todo colorim&#233;trico enzim&#225;tico basado en la hidr&#243;lisis de la NAG-diclorofenolsulfoftale&#237;na &#40;Boehringer Mannheim&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">Valores de normalidad</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; defecto de concentraci&#243;n renal cuando la osmolalidad urinaria m&#225;xima<span class="elsevierStyleSup"> </span>fue inferior a 835 mOsm&#47;kg<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></span>&#46; Los valores de normalidad de los dos cocientes urinarios citados<span class="elsevierStyleSup">17-19</span> figuran en la tabla 1 y tabla 2&#46; Se acept&#243; que los pacientes padec&#237;an enfermedad renal cr&#243;nica cuando el FGR fue inferior a 90 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#46; Se consider&#243; que el volumen urinario estaba elevado cuando fue superior a 1&#44;03 ml&#47;100 ml de FGR<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">13</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos estad&#237;sticos</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Para estudiar la distribuci&#243;n de la muestra se emple&#243; la prueba de Kolmogorov-Smirnov&#46; La variable FGR&#44; que segu&#237;a una distribuci&#243;n normal&#44; se expres&#243; como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; El resto de las variables cuantitativas cuya distribuci&#243;n no era gaussiana se expresaron en forma de mediana y rango intercuartil&#46; T&#233;cnicas bivariantes se utilizaron para la evaluaci&#243;n inicial de contrastes&#46; De este modo&#44; la prueba exacta de Fisher se utiliz&#243; para la comparaci&#243;n de frecuencias entre las variables cualitativas&#44; y el test de la U de Mann-Whitney&#44; para la comparaci&#243;n de las medias entre las variables cuantitativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#205;ndices de calidad y eficiencia diagn&#243;stica </span></p><p class="elsevierStylePara">Se calcularon la sensibilidad&#44; la especificidad&#44; los valores predictivos positivo &#40;VPP&#41; y negativo &#40;VPN&#41; y los cocientes de probabilidad positivo &#40;CPP&#41; y negativo &#40;CPN&#41; de los cinco marcadores funcionales estudiados&#46; Estos an&#225;lisis se realizaron mediante el programa de estad&#237;stica SPSS &#40;SPSS v&#46; 17&#46;0&#44; SPSS Inc&#46;&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Un valor de probabilidad menor de 0&#44;05 fue considerado estad&#237;sticamente significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los diagn&#243;sticos cl&#237;nico-radiol&#243;gicos de los 179 pacientes figuran en la tabla 3&#46; Pr&#225;cticamente&#44; la mitad de ellos hab&#237;an sido diagnosticados de reflujo vesicoureteral &#40;n &#61; 98&#44; 54&#44;7&#37;&#41; &#40;4 de grado I&#44; 17 de grado II&#44; 38 de grado III&#44; 33 de grado IV&#44; 6 de grado V&#41;&#46; En 58 casos&#44; el reflujo fue unilateral y en 40&#44; bilateral&#46; En 9 de esos 98 ni&#241;os&#44; el reflujo fue secundario a v&#225;lvulas de uretra posterior o vejiga neur&#243;gena&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 77 ni&#241;os &#40;43&#37;&#41;&#44; la gammagraf&#237;a no demostr&#243; p&#233;rdida de par&#233;nquima&#46; En este subgrupo&#44; adem&#225;s de los pacientes con estudios normales&#44; se englobaron aqu&#233;llos con ectasia pi&#233;lica y con ri&#241;ones en herradura&#46; En los 102 ni&#241;os restantes &#40;57&#37;&#41;&#44; la gammagraf&#237;a mostr&#243; p&#233;rdida de par&#233;nquima renal &#40;tabla 4&#41;&#46; Las lesiones morfol&#243;gicas m&#225;s frecuentes fueron las cicatrices renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 43&#47;179 casos &#40;24&#37;&#41; se comprob&#243; defecto de la capacidad de concentraci&#243;n renal&#46; En 21&#47;172 &#40;12&#44;2&#37;&#41;&#44; la eliminaci&#243;n urinaria de alb&#250;mina estaba incrementada y en 6&#47;83 &#40;7&#44;2&#37;&#41; lo estaba el cociente NAG&#47;creatinina&#46; En 7&#47;122 &#40;5&#44;7&#37;&#41;&#44; el FGR estaba reducido&#46; Adem&#225;s&#44; se comprob&#243; que el volumen urinario estaba elevado en 31&#47;99 de los casos &#40;31&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Distribuidos los pacientes seg&#250;n la normalidad o anormalidad de la gammagraf&#237;a&#44; se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la osmolalidad urinaria m&#225;xima y el FGR &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 6&#44; tabla 7&#44; tabla 8&#44; tabla 9 y tabla 10&#44; aparece la comparaci&#243;n de frecuencias entre la ausencia o presencia de una alteraci&#243;n gammagr&#225;fica y la normalidad o anormalidad de la osmolalidad urinaria m&#225;xima&#44; la eliminaci&#243;n urinaria de alb&#250;mina y NAG&#44; el FGR y el volumen urinario&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores de la sensibilidad&#44; la especificidad&#44; los valores predictivos positivo y negativo y los cocientes de probabilidad positivo y negativo de los cinco par&#225;metros estudiados figuran en la tabla 11&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los 39 pacientes que ten&#237;an en com&#250;n la ausencia morfol&#243;gica o funcional de uno de los ri&#241;ones&#44; analizamos la frecuencia de alteraciones en los par&#225;metros estudiados&#46; En todos los ni&#241;os&#44; el FGR y la eliminaci&#243;n urinaria de NAG fueron normales&#44; el cociente alb&#250;mina&#47;creatinina estaba incrementado en 6&#47;37 casos &#40;16&#44;2&#37;&#41;&#44; la osmolalidad urinaria estaba reducida en 10&#47;39 &#40;25&#44;6&#37;&#41; y el volumen corregido por 100 ml de FGR estaba aumentado en 8&#47;24 &#40;33&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se compararon los valores de los marcadores funcionales estudiados entre los ni&#241;os portadores de una sola cicatriz unilateral &#40;n &#61; 28&#41; y los que ten&#237;an ausencia morfol&#243;gica o funcional de uno de los ri&#241;ones &#40;n &#61; 39&#41;&#44; no se observaron diferencias en ninguno de los par&#225;metros salvo en el FGR &#40;154&#44;8 &#177; 26&#44;9 vs&#46; 135&#44;3 &#177; 22 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#59; p &#61; 0&#44;03&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente&#44; nuestro estudio demuestra que en un n&#250;mero importante de casos&#44; aunque el FGR sea normal&#44; puede existir una lesi&#243;n funcional renal que&#44; obviamente&#44; no se detecta si se determinan &#250;nicamente los niveles de los marcadores habituales de funci&#243;n glomerular&#46; As&#237;&#44; el FGR fue el par&#225;metro menos sensible para detectar p&#233;rdida de par&#233;nquima &#40;tabla 11&#41;&#44; de lo que se deduce que los mecanismos compensatorios renales determinan que el FGR se altere muy tard&#237;amente&#46; Por tanto&#44; cuando el FGR estuvo alterado&#44; siempre se comprob&#243; la existencia de una p&#233;rdida de par&#233;nquima &#40;especificidad&#58; 100&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La NAG es una enzima caracter&#237;stica de las c&#233;lulas tubulares proximales renales&#46; En situaci&#243;n de normalidad&#44; aparecen peque&#241;as cantidades en la orina&#46; Cuando existe una agresi&#243;n tubular proximal&#44; sus niveles urinarios se incrementan<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></span>&#59; el caso m&#225;s paradigm&#225;tico de incremento de la excreci&#243;n urinaria de esa sustancia y de otras prote&#237;nas de bajo peso molecular es la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos aminogluc&#243;sidos<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></span>&#46; En nuestros pacientes&#44; la NAG se elev&#243;&#44; a excepci&#243;n de un caso&#44; cuando la p&#233;rdida de par&#233;nquima fue tan importante como para originar una enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Algunos estudios recientes han confirmado que&#44; en esta &#250;ltima circunstancia&#44; se produce una agresi&#243;n tubular proximal progresiva<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">23</span></span>&#160;que parece estar mediada por la v&#237;a de la mTOR constitutiva<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">24</span></span>&#46; En este sentido&#44; el uso experimental de everolimus suprime la acumulaci&#243;n de alfa-actina en el m&#250;sculo liso&#44; la infiltraci&#243;n de macr&#243;fagos y la expresi&#243;n de la prote&#237;na&#160;<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">kidney</span></span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span><span class="elsevierStyleItalic">injury molecule-1</span>&#160;&#40;Kim-1&#41; en los t&#250;bulos proximales<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">24</span></span>&#46; En definitiva&#44; el comportamiento de la NAG fue muy similar al del FGR&#44; es decir&#44; con una baja sensibilidad y una alta especificidad&#44; se&#241;al de que son par&#225;metros muy fiables para predecir la existencia de da&#241;o renal&#44; ya que todos los pacientes que mostraron resultados anormales de esos dos par&#225;metros ten&#237;an una gammagraf&#237;a patol&#243;gica&#44; de tal modo que el cociente de probabilidad positivo fue &#8734; para ambos par&#225;metros &#40;tabla 11&#41;&#46; En consecuencia&#44; ambos son los &#250;ltimos par&#225;metros&#44; entre los determinados&#44; que se alteran cuando existe una p&#233;rdida de par&#233;nquima renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde finales de los ochenta se conoce que la alb&#250;mina aparece en peque&#241;as cantidades en la orina desde las fases de inicio de la nefropat&#237;a diab&#233;tica y en otras circunstancias cl&#237;nicas que cursan con hiperfiltraci&#243;n glomerular<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">25-27</span></span>&#46; Asimismo&#44; se considera un marcador precoz de enfermedad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></span>&#46; Se ha descrito un incremento en la albuminuria en pacientes con reflujo vesicoureteral<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></span>&#44; motivo por el que&#44; en nuestra serie&#44; los pacientes en los que se manten&#237;a se excluyeron del estudio&#46; La cuantificaci&#243;n de la albuminuria fue algo m&#225;s sensible que los dos par&#225;metros anteriores &#40;15&#44;6&#37;&#41; y un poco menos espec&#237;fica &#40;92&#44;1&#37;&#41;&#46; El 84&#44;4&#37; de los ni&#241;os portadores de una p&#233;rdida de par&#233;nquima renal ten&#237;an la albuminuria normal &#40;tabla 7&#41;&#44; signo de que no exist&#237;a hiperfiltraci&#243;n en las nefronas remanentes o&#44; por el contrario&#44; de una mayor capacidad glomerular para protegerse de la hiperpresi&#243;n glomerular en la edad pedi&#225;trica&#46; Una tercera opci&#243;n explicativa es que&#44; quiz&#225;s&#44; un cierto exceso de alb&#250;mina filtrada podr&#237;a haber sido reabsorbido en el t&#250;bulo proximal renal<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El manejo renal del agua se estudi&#243; mediante la prueba de concentraci&#243;n renal y la cuantificaci&#243;n del volumen urinario corregido por 100 ml de FGR&#46; La concentraci&#243;n de la orina es el resultado de un complejo mecanismo glomerulotubular que culmina con la estimulaci&#243;n de la actividad de las acuaporinas para reabsorber agua en respuesta a la acci&#243;n de la arginina-vasopresina &#40;ADH&#41; en el t&#250;bulo colector renal&#46; Cuando cualquiera de los distintos mecanismos implicados &#40;reabsorci&#243;n tubular de agua y solutos en las distintas porciones de la nefrona&#44; mecanismo de contracorriente&#44; hiperosmolalidad medular&#44; acci&#243;n de la ADH&#41; se altera&#44; se produce un defecto en la capacidad de concentraci&#243;n renal que se asocia a poliuria&#44; aunque&#44; en los casos leves&#44; puede no ser perceptible cl&#237;nicamente&#46; Todos los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica de nuestra serie mostraron una osmolalidad m&#225;xima urinaria reducida &#40;rango&#58; 238-518 mOsm&#47;kg&#41; y poliuria &#40;rango&#58; 1&#44;46-5&#44;48 ml&#47;100 ml de FGR&#41;&#44; circunstancia que ya hab&#237;amos observado previamente<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">13</span></span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El volumen urinario est&#225; &#237;ntimamente relacionado con una adecuada funci&#243;n glomerulotubular&#46; Como es conocido&#44; el 99&#37; del l&#237;quido contenido en el ultrafiltrado glomerular se reabsorbe a lo largo de los distintos t&#250;bulos renales&#46; El volumen urinario corregido por 100 ml de FGR se utiliza escasamente en la pr&#225;ctica diaria&#46; Nuestros resultados prueban como un par&#225;metro de c&#225;lculo tan sencillo puede ser &#250;til&#44; de tal modo que fue el m&#225;s sensible para detectar p&#233;rdida de par&#233;nquima&#44; incluso con un porcentaje ligeramente superior al obtenido para la osmolalidad urinaria m&#225;xima&#46; Dicho de otro modo&#44; en aquellas situaciones que cursan con p&#233;rdida de par&#233;nquima&#44; los par&#225;metros que estudian el manejo renal del agua son los primeros que se afectan y&#44; por ende&#44; los &#250;ltimos que se normalizan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La capacidad del par&#233;nquima renal para hipertrofiarse y compensar la ausencia del tejido renal contralateral es muy elevada en la edad pedi&#225;trica&#46; Por ello&#44; es conocido que la agenesia o la ausencia funcional de un ri&#241;&#243;n se acompa&#241;a de una hipertrofia del ri&#241;&#243;n contralateral que deviene&#44; generalmente&#44; en un FGR normal<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></span>&#46; No obstante&#44; &#250;ltimamente&#44; se han publicado resultados disidentes<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></span>&#46; Nuestros pacientes portadores de un ri&#241;&#243;n &#250;nico funcionante mostraron niveles normales de los marcadores m&#225;s espec&#237;ficos pero menos sensibles &#40;FGR&#44; eliminaci&#243;n urinaria de NAG&#41;&#44; aunque&#44; no obstante&#44; la albuminuria estaba elevada en el 16&#44;2&#37; de los casos y el manejo renal del agua estaba alterado en el 25&#44;6-33&#44;3&#37; de ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Somos conscientes de que una de las limitaciones de este trabajo es el no haber podido cuantificar el porcentaje de la p&#233;rdida de par&#233;nquima en los estudios gammagr&#225;ficos positivos&#46; Creemos&#44; no obstante&#44; que es un tema ciertamente relativo&#44; puesto que lo que realmente habr&#237;a que determinar es algo irrealizable en la pr&#225;ctica diaria&#44; es decir&#44; cuantificar el n&#250;mero de nefronas y el grado de hipertrofia de &#233;stas en los casos en los que existe p&#233;rdida de par&#233;nquima&#46; La complejidad del asunto se subraya por la ausencia de diferencias&#44; a excepci&#243;n del FGR&#44; cuando comparamos los resultados obtenidos en los ni&#241;os con una sola cicatriz unilateral y los que ten&#237;an ausencia morfol&#243;gica o funcional de uno de los ri&#241;ones&#46; Es dif&#237;cil explicar la raz&#243;n por la que exist&#237;an diferencias en el FGR entre ambos subgrupos&#44; si bien tanto los valores de la media como de &#8211;2 DS &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; estaban dentro de la normalidad&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; en nuestra muestra las pruebas funcionales m&#225;s sensibles para detectar p&#233;rdida de par&#233;nquima fueron las dos que estudian el manejo renal del agua&#44; volumen urinario y osmolalidad urinaria m&#225;xima&#44; mostrando ambas&#44; adem&#225;s&#44; una especificidad superior al 80&#37;&#46; No obstante&#44; la especificidad fue m&#225;xima para el cociente NAG&#47;creatinina y el FGR&#44; las pruebas que&#44; a su vez&#44; se mostraron menos sensibles&#46; Los valores obtenidos de los cocientes de probabilidad correspondientes a todos los marcadores determinados fueron superiores a 1&#44; lo que implica que cada una de ellos es &#250;til para detectar una p&#233;rdida de par&#233;nquima renal en la edad pedi&#225;trica&#46; No obstante&#44; aquellos de los que disponemos en la actualidad son muy pocos sensibles debido&#44; sobre todo&#44; a la gran capacidad compensadora de las nefronas restantes&#46; El corolario final es que un FGR normal no indica necesariamente una funci&#243;n renal normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11168&#95;108&#95;21341&#95;es&#95;11168&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11168_108_21341_es_11168_t1.jpg" alt="Valores normales del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina a partir del primer a&#241;o de vida"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Valores normales del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina a partir del primer a&#241;o de vida</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11168&#95;108&#95;21342&#95;es&#95;11168&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11168_108_21342_es_11168_t2.jpg" alt="Valores normales del cociente NAG&#47;creatinina a partir del primer a&#241;o de vida"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Valores normales del cociente NAG&#47;creatinina a partir del primer a&#241;o de vida</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11168&#95;108&#95;21343&#95;es&#95;11168&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11168_108_21343_es_11168_t3.jpg" alt="Diagn&#243;sticos cl&#237;nico-radiol&#243;gicos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Diagn&#243;sticos cl&#237;nico-radiol&#243;gicos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11168&#95;108&#95;21344&#95;es&#95;11168&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11168_108_21344_es_11168_t4.jpg" alt="Hallazgos gammagr&#225;ficos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Hallazgos gammagr&#225;ficos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11168&#95;108&#95;21345&#95;es&#95;11168&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11168_108_21345_es_11168_t5.jpg" alt="Valores de los par&#225;metros funcionales estudiados distribuida la muestra seg&#250;n la presencia o ausencia de alteraciones en la gammagraf&#237;a renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Valores de los par&#225;metros funcionales estudiados distribuida la muestra seg&#250;n la presencia o ausencia de alteraciones en la gammagraf&#237;a renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11168&#95;108&#95;21346&#95;es&#95;11168&#95;t6&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11168_108_21346_es_11168_t6.jpg" alt="Comparaci&#243;n entre los resultados obtenidos en la prueba de concentraci&#243;n y los de la gammagraf&#237;a renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 6&#46; Comparaci&#243;n entre los resultados obtenidos en la prueba de concentraci&#243;n y los de la gammagraf&#237;a renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11168&#95;108&#95;21348&#95;es&#95;11168&#95;t7&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11168_108_21348_es_11168_t7.jpg" alt="Comparaci&#243;n entre los resultados de la eliminaci&#243;n urinaria de microalb&#250;mina y los de la gammagraf&#237;a"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 7&#46; Comparaci&#243;n entre los resultados de la eliminaci&#243;n urinaria de microalb&#250;mina y los de la gammagraf&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11168&#95;108&#95;21349&#95;es&#95;11168&#95;t8&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11168_108_21349_es_11168_t8.jpg" alt="Comparaci&#243;n entre los resultados de la eliminaci&#243;n urinaria de NAG y los de la gammagraf&#237;a"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 8&#46; Comparaci&#243;n entre los resultados de la eliminaci&#243;n urinaria de NAG y los de la gammagraf&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11168&#95;108&#95;21350&#95;es&#95;11168&#95;t9&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11168_108_21350_es_11168_t9.jpg" alt="Comparaci&#243;n entre los resultados de FGR y los de la gammagraf&#237;a"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 9&#46; Comparaci&#243;n entre los resultados de FGR y los de la gammagraf&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11168&#95;108&#95;21351&#95;es&#95;11168&#95;t10&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11168_108_21351_es_11168_t10.jpg" alt="Comparaci&#243;n entre los resultados del volumen urinario corregido por 100 ml de FGR y los de la gammagraf&#237;a renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 10&#46; Comparaci&#243;n entre los resultados del volumen urinario corregido por 100 ml de FGR y los de la gammagraf&#237;a renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11168&#95;108&#95;21352&#95;es&#95;11168&#95;t11&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11168_108_21352_es_11168_t11.jpg" alt="Resultados obtenidos en los &#237;ndices de calidad y eficiencia diagn&#243;stica de los cinco par&#225;metros estudiados"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 11&#46; Resultados obtenidos en los &#237;ndices de calidad y eficiencia diagn&#243;stica de los cinco par&#225;metros estudiados</p>"
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ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 13 8 21
2024 Octubre 98 59 157
2024 Septiembre 115 36 151
2024 Agosto 144 58 202
2024 Julio 124 38 162
2024 Junio 111 38 149
2024 Mayo 154 45 199
2024 Abril 135 40 175
2024 Marzo 168 29 197
2024 Febrero 163 34 197
2024 Enero 162 26 188
2023 Diciembre 149 31 180
2023 Noviembre 225 48 273
2023 Octubre 243 38 281
2023 Septiembre 220 30 250
2023 Agosto 198 27 225
2023 Julio 255 35 290
2023 Junio 269 25 294
2023 Mayo 230 42 272
2023 Abril 148 20 168
2023 Marzo 153 24 177
2023 Febrero 123 25 148
2023 Enero 124 34 158
2022 Diciembre 148 45 193
2022 Noviembre 166 38 204
2022 Octubre 193 64 257
2022 Septiembre 164 57 221
2022 Agosto 157 48 205
2022 Julio 182 66 248
2022 Junio 153 47 200
2022 Mayo 174 43 217
2022 Abril 223 58 281
2022 Marzo 203 71 274
2022 Febrero 218 60 278
2022 Enero 217 54 271
2021 Diciembre 162 66 228
2021 Noviembre 189 43 232
2021 Octubre 195 73 268
2021 Septiembre 185 62 247
2021 Agosto 190 45 235
2021 Julio 226 38 264
2021 Junio 210 43 253
2021 Mayo 200 71 271
2021 Abril 386 95 481
2021 Marzo 281 116 397
2021 Febrero 196 28 224
2021 Enero 159 45 204
2020 Diciembre 123 28 151
2020 Noviembre 222 60 282
2020 Octubre 176 52 228
2020 Septiembre 192 41 233
2020 Agosto 153 32 185
2020 Julio 177 23 200
2020 Junio 140 22 162
2020 Mayo 156 23 179
2020 Abril 140 26 166
2020 Marzo 165 16 181
2020 Febrero 238 30 268
2020 Enero 223 47 270
2019 Diciembre 191 16 207
2019 Noviembre 177 21 198
2019 Octubre 214 36 250
2019 Septiembre 249 22 271
2019 Agosto 182 10 192
2019 Julio 157 43 200
2019 Junio 142 27 169
2019 Mayo 140 17 157
2019 Abril 214 41 255
2019 Marzo 128 36 164
2019 Febrero 100 32 132
2019 Enero 106 37 143
2018 Diciembre 212 51 263
2018 Noviembre 276 22 298
2018 Octubre 244 14 258
2018 Septiembre 358 19 377
2018 Agosto 272 30 302
2018 Julio 267 21 288
2018 Junio 350 21 371
2018 Mayo 372 21 393
2018 Abril 258 17 275
2018 Marzo 211 9 220
2018 Febrero 233 10 243
2018 Enero 179 12 191
2017 Diciembre 211 15 226
2017 Noviembre 164 15 179
2017 Octubre 189 14 203
2017 Septiembre 215 11 226
2017 Agosto 211 16 227
2017 Julio 218 18 236
2017 Junio 194 13 207
2017 Mayo 177 14 191
2017 Abril 169 10 179
2017 Marzo 252 10 262
2017 Febrero 259 12 271
2017 Enero 107 4 111
2016 Diciembre 169 11 180
2016 Noviembre 224 5 229
2016 Octubre 326 13 339
2016 Septiembre 459 14 473
2016 Agosto 360 6 366
2016 Julio 323 11 334
2016 Junio 245 0 245
2016 Mayo 266 0 266
2016 Abril 194 0 194
2016 Marzo 180 0 180
2016 Febrero 194 0 194
2016 Enero 175 0 175
2015 Diciembre 197 0 197
2015 Noviembre 191 0 191
2015 Octubre 214 0 214
2015 Septiembre 156 0 156
2015 Agosto 140 0 140
2015 Julio 165 0 165
2015 Junio 89 0 89
2015 Mayo 161 0 161
2015 Abril 60 0 60
2015 Febrero 2985 0 2985
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