Mujer de 31 años con síndrome de Munchausen en hemodiálisis. Reporte de un caso y revisión de la literatura
31 year old woman with Munchausen syndrome in haemodialysis. Case report and literature review
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En los TF no existe un incentivo externo demostrable y predomina en mujeres. En el F se busca una ganancia secundaria y es más frecuente en hombres<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Ambos trastornos pueden ser difíciles de distinguir y superponerse. Algunos los denominan síndrome de Munchausen (SM)<span class="elsevierStyleSup">3</span> y, aunque dicho síndrome no ha sido oficialmente incluido como un desorden mental<span class="elsevierStyleSup">1</span>, es ampliamente conocido en la medicina e incluye: 1) una enfermedad facticia crónica, puede ser grave y hasta invalidante; 2) la peregrinación: el individuo cambia de hospital, ciudad o país cuando no logra su objetivo o es descubierto; 3) la pseudología fantástica: las increíbles historias son descritas con total seguridad. Se han descrito casos de padres que han hecho enfermar a sus hijos para obtener beneficios<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una enfermera de 31 años, con marcapasos permanente por un síndrome taquicardia/bradicardia e insuficiencia renal crónica terminal de causa no bien precisada, diagnosticada un año atrás, bajo régimen de hemodiálisis. Acude al cuerpo de guardia refiriendo fiebre con escalofríos, anuria y malestar general.</p><p class="elsevierStylePara">Al examen físico se constata ausencia de presión arterial (PA) y pulso en los miembros superiores, palidez cutánea y signos de deshidratación moderada. Frecuencia cardíaca: 118 latidos/min, frecuencia respiratoria: 24 respiraciones/min y temperatura de 38,5 °C. El catéter de hemodiálisis muestra signos de infección en los bordes de inserción (se retira y cultiva). El resto del examen físico es normal. Con un diagnóstico preliminar de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico por infección del catéter, se inicia tratamiento que incluye vasopresores y antimicrobianos y se traslada a Terapia Intensiva (TI).</p><p class="elsevierStylePara">A su llegada a TI contrasta el estado de adecuada perfusión cutánea con el diagnóstico de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>. En los miembros superiores no hay PA, pues se habían realizado fístulas arteriovenosas en los antebrazos sin lograrse flujo, pero en los inferiores se constata una PA de 150/90 mmHg: se retira el apoyo vasopresor. La paciente se niega a que se le coloque un catéter vesical. La presión venosa central inicialmente disminuida se normaliza con hidratación y se restablece una diuresis amplia y clara.</p><p class="elsevierStylePara">En la analítica se constató leucocitosis (18 x 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l), anemia (108 g/l) y creatinina sérica elevada (158 µmol/l). Otros estudios complementarios, incluyendo gasometría, ionograma, glicemia y sedimento urinario, dieron resultados dentro de límites normales. La ecografía mostró riñones y vías urinarias de tamaño y ecogenicidad normal. Al tercer día, los niveles de creatinina ya habían alcanzado valores normales y no había indicios de enfermedad renal. Se reciben hemocultivos con <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina.</p><p class="elsevierStylePara">Ante la evidencia, el SM es fuertemente sospechado y se solicita una valoración psicológica. En la entrevista, la paciente coopera pero se niega a realizarse alguna evaluación psicométrica y no admite haber fingido los síntomas o alterado las muestras.</p><p class="elsevierStylePara">La profesión de la paciente (enfermera) le permitía transportar las muestras sanguíneas al laboratorio, donde se supone que añadía algunas gotas de orina para elevar significativamente los niveles de creatinina. La hemodiálisis no se concluía, en muchas ocasiones, por «malestares» referidos. Siempre se opuso a la realización de biopsia renal, a pesar de estar indicada<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Se especula que la disritmia pudo deberse al autoconsumo de fármacos que alteran la frecuencia cardíaca y que las fístulas arteriovenosas fueron dañadas por la paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Días después fue egresada y retirada del programa de hemodiálisis. Hasta el momento, se mantiene asintomática y se ha reincorporado a la vida social. El móvil no pudo ser determinado con certeza.</p><p class="elsevierStylePara">Existen criterios que permiten sospechar SM (tabla 1). El diagnóstico debe realizarse con sumo cuidado, pues un error puede ser fatal. El tratamiento psicológico depende del tipo de personalidad y la probable etiología, aunque en la mayoría de los casos los pacientes lo evaden<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad puede ser elevada debido a las manipulaciones sobre el propio cuerpo, a complicaciones de los procederes, al hecho de ocultar información médica importante; además, cuando realmente enferman, estos pacientes pueden ser ignorados si se les conoce<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusión, el SM debe considerarse ante todo paciente con inconsistencias entre sus síntomas y las pruebas clínicas. Aunque se trata de una enfermedad infrecuente, su diagnóstico es imprescindible por las graves consecuencias que puede acarrear sobre el paciente.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11402_108_27531_es_11402_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11402_108_27531_es_11402_t1.jpg" alt="Principales observaciones que hacen sospechar los trastornos facticios y de fingimiento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Principales observaciones que hacen sospechar los trastornos facticios y de fingimiento</p>" "pdfFichero" => "P1-E541-S3640-A11402.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11402_108_27531_es_11402_t1.jpg" "Alto" => 527 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 311308 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales observaciones que hacen sospechar los trastornos facticios y de fingimiento" ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02116995/0000003200000004/v0_201502091347/X0211699512001383/v0_201502091348/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "35346" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Cartas al Director - Casos clínicos breves" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000003200000004/v0_201502091347/X0211699512001383/v0_201502091348/es/P1-E541-S3640-A11402.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699512001383?idApp=UINPBA000064" ]
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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 44 | 5 | 49 |
| 2024 Octubre | 398 | 48 | 446 |
| 2024 Septiembre | 225 | 31 | 256 |
| 2024 Agosto | 199 | 59 | 258 |
| 2024 Julio | 215 | 54 | 269 |
| 2024 Junio | 200 | 70 | 270 |
| 2024 Mayo | 251 | 47 | 298 |
| 2024 Abril | 288 | 42 | 330 |
| 2024 Marzo | 350 | 30 | 380 |
| 2024 Febrero | 276 | 28 | 304 |
| 2024 Enero | 506 | 35 | 541 |
| 2023 Diciembre | 320 | 29 | 349 |
| 2023 Noviembre | 498 | 35 | 533 |
| 2023 Octubre | 534 | 47 | 581 |
| 2023 Septiembre | 659 | 43 | 702 |
| 2023 Agosto | 353 | 23 | 376 |
| 2023 Julio | 269 | 34 | 303 |
| 2023 Junio | 352 | 32 | 384 |
| 2023 Mayo | 449 | 45 | 494 |
| 2023 Abril | 295 | 37 | 332 |
| 2023 Marzo | 259 | 28 | 287 |
| 2023 Febrero | 198 | 27 | 225 |
| 2023 Enero | 182 | 33 | 215 |
| 2022 Diciembre | 152 | 37 | 189 |
| 2022 Noviembre | 356 | 47 | 403 |
| 2022 Octubre | 334 | 55 | 389 |
| 2022 Septiembre | 267 | 59 | 326 |
| 2022 Agosto | 233 | 47 | 280 |
| 2022 Julio | 183 | 60 | 243 |
| 2022 Junio | 193 | 43 | 236 |
| 2022 Mayo | 256 | 60 | 316 |
| 2022 Abril | 284 | 73 | 357 |
| 2022 Marzo | 338 | 57 | 395 |
| 2022 Febrero | 313 | 54 | 367 |
| 2022 Enero | 223 | 42 | 265 |
| 2021 Diciembre | 200 | 47 | 247 |
| 2021 Noviembre | 270 | 56 | 326 |
| 2021 Octubre | 345 | 71 | 416 |
| 2021 Septiembre | 251 | 47 | 298 |
| 2021 Agosto | 294 | 42 | 336 |
| 2021 Julio | 293 | 34 | 327 |
| 2021 Junio | 248 | 44 | 292 |
| 2021 Mayo | 395 | 46 | 441 |
| 2021 Abril | 2105 | 101 | 2206 |
| 2021 Marzo | 430 | 46 | 476 |
| 2021 Febrero | 363 | 39 | 402 |
| 2021 Enero | 331 | 26 | 357 |
| 2020 Diciembre | 267 | 26 | 293 |
| 2020 Noviembre | 294 | 31 | 325 |
| 2020 Octubre | 263 | 34 | 297 |
| 2020 Septiembre | 278 | 21 | 299 |
| 2020 Agosto | 200 | 29 | 229 |
| 2020 Julio | 204 | 22 | 226 |
| 2020 Junio | 243 | 25 | 268 |
| 2020 Mayo | 262 | 26 | 288 |
| 2020 Abril | 233 | 20 | 253 |
| 2020 Marzo | 278 | 24 | 302 |
| 2020 Febrero | 241 | 26 | 267 |
| 2020 Enero | 292 | 36 | 328 |
| 2019 Diciembre | 199 | 26 | 225 |
| 2019 Noviembre | 311 | 41 | 352 |
| 2019 Octubre | 370 | 36 | 406 |
| 2019 Septiembre | 352 | 29 | 381 |
| 2019 Agosto | 342 | 31 | 373 |
| 2019 Julio | 392 | 32 | 424 |
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| 2019 Mayo | 314 | 24 | 338 |
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| 2019 Marzo | 144 | 29 | 173 |
| 2019 Febrero | 82 | 27 | 109 |
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| 2018 Noviembre | 209 | 18 | 227 |
| 2018 Octubre | 168 | 10 | 178 |
| 2018 Septiembre | 119 | 17 | 136 |
| 2018 Agosto | 111 | 20 | 131 |
| 2018 Julio | 74 | 10 | 84 |
| 2018 Junio | 77 | 24 | 101 |
| 2018 Mayo | 78 | 14 | 92 |
| 2018 Abril | 106 | 14 | 120 |
| 2018 Marzo | 73 | 10 | 83 |
| 2018 Febrero | 60 | 13 | 73 |
| 2018 Enero | 56 | 14 | 70 |
| 2017 Diciembre | 65 | 13 | 78 |
| 2017 Noviembre | 48 | 7 | 55 |
| 2017 Octubre | 47 | 10 | 57 |
| 2017 Septiembre | 50 | 16 | 66 |
| 2017 Agosto | 49 | 12 | 61 |
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| 2017 Junio | 50 | 12 | 62 |
| 2017 Mayo | 70 | 10 | 80 |
| 2017 Abril | 57 | 7 | 64 |
| 2017 Marzo | 47 | 6 | 53 |
| 2017 Febrero | 40 | 5 | 45 |
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| 2016 Diciembre | 54 | 6 | 60 |
| 2016 Noviembre | 84 | 7 | 91 |
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| 2016 Septiembre | 133 | 4 | 137 |
| 2016 Agosto | 147 | 5 | 152 |
| 2016 Julio | 175 | 3 | 178 |
| 2016 Junio | 122 | 0 | 122 |
| 2016 Mayo | 140 | 0 | 140 |
| 2016 Abril | 112 | 0 | 112 |
| 2016 Marzo | 83 | 0 | 83 |
| 2016 Febrero | 118 | 0 | 118 |
| 2016 Enero | 116 | 0 | 116 |
| 2015 Diciembre | 114 | 0 | 114 |
| 2015 Noviembre | 129 | 0 | 129 |
| 2015 Octubre | 113 | 0 | 113 |
| 2015 Septiembre | 84 | 0 | 84 |
| 2015 Agosto | 93 | 0 | 93 |
| 2015 Julio | 100 | 0 | 100 |
| 2015 Junio | 78 | 0 | 78 |
| 2015 Mayo | 93 | 0 | 93 |
| 2015 Abril | 17 | 0 | 17 |
| 2015 Febrero | 2462 | 0 | 2462 |
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