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Un ITB inferior a 0&#44;9 permite detectar con una sensibilidad del 95&#37; y una especificidad del 100&#37; la presencia de una estenosis en el territorio vascular de extremidades inferiores&#44; lo que traduce la presencia de arteriosclerosis en dicha zona<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; El ITB se reconoce adem&#225;s como marcador de riesgo cardiovascular y guarda una excelente relaci&#243;n con el desarrollo de complicaciones coronarias&#44; con la incidencia de ictus y con la mortalidad cardiovascular o por cualquier causa en la poblaci&#243;n general y especialmente en la poblaci&#243;n anciana<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido que la presencia de la insuficiencia renal terminal en tratamiento sustitutivo en pacientes con EAP incrementa las amputaciones de miembros inferiores&#44; la hospitalizaci&#243;n y la mortalidad total y cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46; Y cada vez es mayor el inter&#233;s por examinar la relaci&#243;n entre funci&#243;n renal y EAP no ya s&#243;lo en la fase de insuficiencia renal terminal&#44; sino a lo largo de todos los estadios de enfermedad renal&#46; En el estudio epidemiol&#243;gico NHANES 1999-2000&#44; se analiz&#243; la prevalencia de EAP en pacientes con enfermedad renal definida por un filtrado glomerular estimado &#40;FGe&#41; por f&#243;rmula de Cockroft-Gault inferior a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que fue del 24&#37;&#44; en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n cuyo FGe era superior a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que fue del 3&#44;7&#37; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93;&#58; 9&#44;7&#44; 95&#37; intervalo de confianza &#91;IC&#93;&#58; 5&#44;6-16&#44;7&#41;&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Esta relaci&#243;n fue independiente de otras variables como edad&#44; diabetes&#44; hipertensi&#243;n&#44; hipercolesterolemia&#44; enfermedad coronaria o ictus &#40;OR&#58; 2&#44;5&#44; 95&#37; IC&#58; 1&#44;2-5&#44;1&#41;&#44; p &#60; 0&#44;011&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Resultados muy similares se obtuvieron en el NHANES 1999-2004<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Tambi&#233;n en estudios longitudinales de seguimiento se ha demostrado un incremento de riesgo para desarrollar EAP en los pacientes con FGe inferior a 60 ml&#47;min en comparaci&#243;n con los que ten&#237;an un filtrado glomerular &#40;FG&#41; m&#225;s elevado<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; y la EAP no s&#243;lo tienen en com&#250;n la aterosclerosis como sustrato anatomopatol&#243;gico&#44; sino que tambi&#233;n comparten factores de riesgo como la diabetes&#44; la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; y el tabaquismo&#44; y es probable que el control de esos factores de riesgo reduzca o enlentezca la progresi&#243;n de ambas enfermedades&#46; Esto explicar&#237;a una relaci&#243;n rec&#237;proca entre ambas entidades&#59; es decir&#44; los pacientes con funci&#243;n renal disminuida presentar&#225;n mayor incidencia y prevalencia de enfermedad arterial y al contrario&#44; los enfermos con isquemia cr&#243;nica de miembros inferiores deber&#237;an presentar m&#225;s insuficiencia renal&#46; Sin embargo&#44; este &#250;ltimo extremo ha sido poco analizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBJETIVOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo principal</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Conocer la prevalencia de enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; definida por FGe &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en poblaci&#243;n mayor de 49 a&#241;os con EAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo secundario</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Analizar la relaci&#243;n de los pacientes con EAP e insuficiencia renal con los factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos y con la patolog&#237;a vascular a otros niveles&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n y muestra</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n de estudio es la totalidad de los individuos con edad superior a 49 a&#241;os &#40;n &#61; 76&#46;660&#41; residentes en la ciudad de Oviedo &#40;Asturias&#41;&#44; obtenidos a partir de la base de datos de tarjeta sanitaria individual&#46; Con el fin de calcular la prevalencia de la EAP&#44; se seleccionaron sobre la poblaci&#243;n inicial 1000 individuos por muestreo aleatorio simple&#46; Esta cifra se prefij&#243; con base a los siguientes supuestos&#58; prevalencia estimada de 0&#44;10 basada en otros estudios&#44; con un error alfa de 0&#44;05 y precisi&#243;n deseada 0&#44;03&#44; lo que result&#243; en un tama&#241;o muestral &#40;453&#41; que se increment&#243; en funci&#243;n de una previsi&#243;n de p&#233;rdidas y no respuestas del 60&#37;&#44; de modo que se obtuvo un tama&#241;o final de 996 individuos&#46; Se excluyeron los enfermos terminales e inmovilizados&#46; Se consideraron como p&#233;rdidas&#44; y no fueron sustituidos&#44; los fallecidos&#44; los desplazados a otras localidades y los que expresaron su deseo de no participar en el estudio&#46; El estudio fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica de Asturias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal del estudio es verificar la relaci&#243;n de la EAP con la patolog&#237;a cardiovascular en poblaci&#243;n mayor de 49 a&#241;os con un seguimiento a lo largo de 3 a&#241;os&#46; El presente trabajo es un subestudio para analizar si los pacientes con EAP que adem&#225;s ten&#237;an enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; mostraban un perfil de riesgo m&#225;s desfavorable&#44; tanto basalmente como durante el per&#237;odo evolutivo&#46; Aqu&#237; se muestran los datos iniciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Registro de datos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se elabor&#243; un protocolo de recogida de datos demogr&#225;ficos &#40;edad y sexo&#41;&#44; cl&#237;nicos &#40;peso&#44; talla&#44; &#237;ndice de masa corporal&#41;&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41;&#44; diast&#243;lica &#40;PAD&#41;&#44; existencia de factores de riesgo cardiovascular &#40;tabaco&#44; dislipemia&#44; HTA&#44; diabetes&#44; obesidad&#41;&#44; patolog&#237;a cardiovascular &#40;cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; accidente cerebrovascular&#44; arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#41;&#44; al igual que datos correspondientes al tratamiento de la hipertensi&#243;n&#44; dislipemia&#44; diabetes y antiagregantes&#46; A todos los sujetos se les realiz&#243; un electrocardiograma y una bioqu&#237;mica general que incluy&#243; las concentraciones s&#233;ricas de glucosa&#44; &#225;cido &#250;rico&#44; creatinina&#44; colesterol total&#44; colesterol HDL&#44; triglic&#233;ridos&#44; fibrin&#243;geno&#44; prote&#237;na C reactiva y lipoprote&#237;na &#40;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el diagn&#243;stico de HTA se consider&#243; la existencia de cifras de PAS &#62; 140 mmHg y&#47;o PAD &#62; 90 mmHg&#44; en tres visitas separadas&#44; o bien en individuos que ya estaban recibiendo tratamiento diet&#233;tico o farmacol&#243;gico antihipertensivo&#46; Las cifras de presi&#243;n arterial corresponder&#225;n a las cifras promedio de tres medidas separadas entre s&#237; por 2 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; fumadora a toda persona que hubiera consumido tabaco durante el &#250;ltimo mes y exfumadora a aquella que&#44; habiendo sido fumadora&#44; no hab&#237;a fumado en el &#250;ltimo a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aquellos sujetos con cifras de glucemia basal &#62; 126 mg&#47;dl en dos ocasiones&#44; o bien con el test de tolerancia oral a la glucosa superior a 200 mg&#47;dl a las dos horas&#44; fueron considerados diab&#233;ticos&#44; al igual que aquellos que ya recib&#237;an tratamiento antidiab&#233;tico bien con insulina&#44; bien con antidiab&#233;ticos orales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; hipercolesterolemia si presentaban cifras de colesterol total superiores a 240 mg&#47;dl en dos ocasiones separadas por un intervalo superior a 3 semanas&#44; e hipertrigliceridemia si mostraban cifras de triglic&#233;ridos superiores a 200 mg&#47;dl en dos ocasiones o si ya recib&#237;an tratamiento hipolipemiante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; obesidad si el &#237;ndice de masa corporal &#40;peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado&#41; era igual o superior a 30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la existencia de enfermedad cardiovascular&#44; se incluyeron la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; la insuficiencia card&#237;aca&#44; el accidente cerebrovascular y el aneurisma de aorta abdominal si estaban documentados por ingreso hospitalario o por estudio especializado&#46; No se realiz&#243; b&#250;squeda activa de enfermedad cardiovascular subcl&#237;nica &#40;infarto lacunar&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica silente&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la determinaci&#243;n del ITB&#44; cada sujeto permaneci&#243; en posici&#243;n de dec&#250;bito supino durante 5 minutos y se obtuvo del cociente de la presi&#243;n sist&#243;lica en tobillo &#40;arteria tibial posterior&#41; y en el brazo dominante &#40;arteria humeral&#41; y se calcul&#243; de forma separada para cada extremidad&#46; Se utiliz&#243; un doppler de modelo unidireccional port&#225;til Mini&#47;Audio&#47;Aqua&#47;Dopplex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> con transductor VP8 a 8 MHz&#46; Se consider&#243; que exist&#237;a EAP si el &#237;ndice era igual o inferior a 0&#44;90&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; la f&#243;rmula Modification of Diet in Renal Disease &#40;MDRD&#41; abreviada o modificada para estimar el FG y se aplic&#243; el t&#233;rmino de insuficiencia renal cuando &#233;ste era menor de 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; Los estadios de la ERC fueron los expuestos por las gu&#237;as K&#47;DOQI y se incluyeron las modificaciones sugeridas recientemente por Levey et al&#46; y Tonelli et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La albuminuria se determin&#243; como cociente alb&#250;mina-creatinina &#40;mg&#47;g&#41; en una muestra recogida por la ma&#241;ana&#46; Se clasific&#243; como &#243;ptima para valores &#60; 10 mg&#47;g&#59; normal-alta&#44; 10-299 mg&#47;g&#59; alta&#44; 30-299 mg&#47;g&#59; muy alta&#44; 300-1999 mg&#47;g&#44; y nefr&#243;tica para cifras &#62; 2000 mg&#47;g&#46;</p><p class="elsevierStylePara">F&#243;rmula MDRD abreviada o modificada&#58;</p><p class="elsevierStylePara">FG &#40;ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; &#61; 186 x &#91;creatinina plasm&#225;tica &#40;mg&#47;dl&#41;&#93; &#8211; 1154 x &#40;edad&#41; &#8211; 0&#44;203 x &#40;0&#44;742 si mujer&#41; x &#40;1&#44;212 si raza negra&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas se resumen en su media e IC del 95&#37;&#46; Las variables cualitativas se presentan con su distribuci&#243;n de frecuencias&#46; Se evalu&#243; la asociaci&#243;n de variables empleando el m&#233;todo de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;o prueba exacta de Fisher para el estudio de variables cualitativas y el test de la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student para las cuantitativas&#46; En todos los casos los valores de la p &#60; 0&#44;05 se consideraron estad&#237;sticamente significativos&#46; Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se utiliz&#243; el paquete inform&#225;tico SPSS 15&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Iniciaron el estudio 511 personas &#40;los motivos de exclusi&#243;n se recogen en la figura 1&#41; siendo el 37&#44;4&#37; varones&#44; de 66&#44;6 a&#241;os de edad media&#46; De la anamnesis inicial se concluy&#243; que la prevalencia de HTA era del 31&#44;2&#37;&#44; el 16&#44;6&#37; eran fumadores&#44; el 7&#44;8&#37; presentaba diabetes y el 26&#44;7&#37; alteraci&#243;n del metabolismo lip&#237;dico&#46; Los datos generales se describen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En total&#44; 63 casos &#40;12&#44;4&#37;&#41; de la muestra mostraban EAP definida por ITB &#60; 0&#44;9&#46; El 46&#37; de los pacientes con EAP eran varones y de 72&#44;6 a&#241;os de edad media&#46; Presentaban cifras medias ligeramente elevadas de PAS &#40;150&#44;3 mmHg&#41;&#44; glucemia basal &#40;113&#44;8 mg&#47;dl&#41; y microalbuminuria &#40;51&#44;46 mg&#47;g&#41; Entre los factores de riesgo cardiovascular destacaban HTA &#40;40&#44;3&#37;&#41;&#44; dislipemia &#40;24&#44;2&#37;&#41;&#44; microalbuminuria &#40;22&#44;9&#37;&#41;&#44; h&#225;bito tab&#225;quico &#40;19&#44;4&#37;&#41; y diabetes mellitus &#40;12&#44;9&#37;&#41;&#46; Incluimos en el apartado de microalbuminuria tambi&#233;n a un paciente que presentaba cifras de excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina superiores a 300 mg&#47;g &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un total de 25 &#40;39&#44;7&#37;&#41; pacientes con EAP mostraron un FGe &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La tabla 3 recoge la distribuci&#243;n por estadios seg&#250;n FGe y la excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina tanto en la muestra general como en los pacientes con EAP&#46; Los pacientes con EAP e insuficiencia renal eran de mayor edad&#44; presentaban cifras m&#225;s elevadas de PAS y PAD&#44; glucemia basal&#44; as&#237; como prote&#237;na C reactiva y excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina&#44; aunque ninguno de ellos mostraba diferencias significativas &#40;tabla 4&#41;&#46; En el grupo con IRC hab&#237;a una mayor prevalencia de aneurismas de aorta abdominal y tendencia a una mayor presencia de enfermedad coronaria&#44; insuficiencia card&#237;aca y enfermedad cardiovascular global sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata del primer estudio en nuestro pa&#237;s que analiza la prevalencia de IRC en poblaci&#243;n con EAP&#46; En pacientes con EAP de edad &#8805; 50 a&#241;os la prevalencia de IRC definida por FGe por f&#243;rmula MDRD &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> fue de 39&#44;7&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de EAP en nuestra poblaci&#243;n &#40;12&#44;4&#37;&#41; se corresponde con la de otros estudios poblacionales que utilizaron el criterio de ITB &#60; 0&#44;9&#46; En el estudio de la National Health and Nutrition Examination Survey &#40;NHANES 1999-2004&#41; en poblaci&#243;n mayor de 60 a&#241;os&#44; la prevalencia fue del 12&#44;2&#37;&#44; mientras que llegaba al 19&#44;1&#37; en un trabajo epidemiol&#243;gico realizado en Holanda&#44; pero en poblaci&#243;n general mayor de 55 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Sin embargo&#44; en un reciente trabajo realizado en nuestro pa&#237;s en poblaci&#243;n tambi&#233;n de edad mayor a 49 a&#241;os asignada a 28 centros de salud&#44; se describe una prevalencia de EAP del 7&#44;6&#37;&#44; que se justifica por entender que Espa&#241;a es un pa&#237;s con bajo riesgo cardiovascular seg&#250;n la tablas de riesgo internacionales<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Es dif&#237;cil explicar esta diferencia de prevalencia&#44; porque cuando comparamos ambas poblaciones observamos que en nuestro caso la edad &#40;72&#44;67 vs&#46; 70&#44;7 a&#241;os&#41;&#44; la prevalencia de HTA &#40;40&#44;3 vs&#46; 11&#44;9&#37;&#41;&#44; el tabaquismo &#40;19&#44;4 vs&#46; 11&#44;9&#37;&#41; y la hipercolesterolemia &#40;24&#44;2 vs&#46; 10&#44;2&#37;&#41; son muy superiores&#44; pero ocurre lo contrario con la diabetes &#40;12&#44;9 vs&#46; 17&#37;&#41;&#44; la obesidad &#40;1&#44;6 vs&#46; 8&#44;2&#37;&#41; y la enfermedad cardiovascular&#44; especialmente el infarto de miocardio &#40;6&#44;1 vs&#46; 29&#37;&#41; y el ictus &#40;3&#44;2 vs&#46; 24&#37;&#41; que predominan en su muestra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Casi el 40&#37; de los pacientes con EAP padecen IRC&#44; cifra superior al 29&#44;7&#37; del estudio EROCAP y al 35&#37; del estudio de YP Liew&#44; realizado en m&#225;s de 1&#46;000 pacientes<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; La asociaci&#243;n de ambas enfermedades es muy frecuente&#46; O&#8217;Hare analiza la prevalencia de EAP en 2229 personas mayores de 40 a&#241;os estableciendo dos grupos seg&#250;n el FGe &#40;mayor y menor de 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; La prevalencia de EAP en el grupo con funci&#243;n renal normal fue del 3&#44;7&#37; y alcanz&#243; el 24&#37; en aquellos cuyo FGe estaba disminuido&#44; siendo la OR de 3&#44;0 &#40;IC 95&#37; &#91;1&#44;7-5&#44;3&#93;&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; y de 2&#44;5 &#40;IC 95&#37; &#91;1&#44;2-5&#44;1&#93;&#44; p &#61; 0&#44;011&#41;&#44; tras ajustar factores de riesgo como colesterol&#44; edad&#44; HTA y enfermedad coronaria<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La misma tendencia se observa en un suban&#225;lisis del estudio ARIC&#44; donde el riesgo relativo de desarrollar EAP comparando los pacientes con FGe &#62; 90 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y FGe &#8804; 60ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> fue del 1&#44;04 &#40;IC 95&#37;&#44; 0&#44;91-1&#44;18&#41; y de 1&#44;82 &#40;IC 95&#37;&#44; 1&#44;13-2&#44;14&#41; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analizando factores de riesgo conocidos y compartidos por estas dos entidades&#44; se observ&#243; que el grupo de EAP con IRC estaba compuesto por gente de mayor edad&#44; predominantemente mujeres &#40;64&#37;&#41; y con todas las variables&#44; a excepci&#243;n del perfil lip&#237;dico&#44; superiores a las de los pacientes con funci&#243;n renal normal&#46; Los &#250;nicos par&#225;metros que alcanzaron diferencias estad&#237;sticamente significativas fueron la creatinina plasm&#225;tica y la prote&#237;na C reactiva&#46; Varios trabajos realizados en pacientes con insuficiencia renal en estadios III&#44; IV o V presentan resultados similares&#44; en cuanto a prevalencia de factores de riesgo cardiovascular&#44; a los obtenidos en nuestro trabajo<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias en la creatinina plasm&#225;tica son l&#243;gicas por la relaci&#243;n de la creatinina con la funci&#243;n renal y es consistente con otros estudios&#44; donde elevaciones de la creatinina plasm&#225;tica se acompa&#241;an de incrementos en la incidencia de EAP<span class="elsevierStyleSup">21&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias en el perfil lip&#237;dico pueden justificarse por la posibilidad de coexistencia de tratamiento farmacol&#243;gico&#44; dada la mayor prevalencia de dislipemia en pacientes con afectaci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina es superior en el grupo de pacientes con enfermedad renal &#91;90&#44;16 &#40;261&#44;9&#41; vs&#46; 26&#44;36 &#40;56&#44;53&#41;&#93;&#44; aunque sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; La ERC se define no s&#243;lo por la reducci&#243;n del FG&#44; sino tambi&#233;n por la presencia de da&#241;o renal persistente durante al menos 3 meses&#44; determinado por m&#233;todos directos &#40;biopsia renal&#41; o de forma indirecta por la presencia de albuminuria o proteinuria&#44; alteraciones en pruebas de imagen o en el sedimento urinario<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Baber describe que la asociaci&#243;n de la reducci&#243;n del FG y de la microalbuminuria se relaciona con una elevada prevalencia de EAP y puede ser &#250;til para identificar a un subgrupo con enfermedad vascular&#44; aunque en nuestro caso no ha podido verificarse<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio&#44; se ha contabilizado por separado la prevalencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; ictus e insuficiencia card&#237;aca&#44; siendo todas ellas mucho m&#225;s prevalentes en los afectos renales y vasculares concomitantemente&#44; aunque muy inferiores a las cifras publicadas en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hemos encontrado referencias que analicen la asociaci&#243;n de aneurismas de aorta abdominal &#40;AAA&#41; en poblaci&#243;n con EAP e insuficiencia renal&#46; Nuestros resultados pueden ser consistentes con los hallazgos de Nakamura et al&#46; en un peque&#241;o trabajo donde objetiva peor funci&#243;n renal en pacientes con AAA en comparaci&#243;n con poblaci&#243;n hipertensa&#44; y de Barba et al&#46;&#44; que documentan una prevalencia de AAA en poblaci&#243;n con EAP muy superior a la de la poblaci&#243;n general&#46; Chue formula una hip&#243;tesis sugerente en la que considera que la ERC&#44; adem&#225;s de estar relacionada con la enfermedad ateromatosa&#44; incrementa la rigidez arterial por una serie de complejos procesos relacionados con la uremia&#44; lo que unido a otros factores de riesgo&#44; especialmente la HTA&#44; podr&#237;a asociarse con un riesgo incrementado de aneurismas&#46; Sin embargo&#44; la incidencia y la prevalencia de AAA en poblaci&#243;n con ERC es desconocida<span class="elsevierStyleSup">28-31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de EAP es un signo de aterosclerosis generalizada y est&#225; asociada a una mayor morbimortalidad cardiovascular&#46; Y tambi&#233;n en este sentido&#44; varios estudios poblacionales&#44; algunos con seguimientos prolongados y correctamente dise&#241;ados&#44; muestran la estrecha vinculaci&#243;n existente entre la funci&#243;n renal disminuida&#44; evaluada por cifras de creatinina s&#233;rica o por FGe&#44; y la morbimortalidad cardiovascular y total<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46; Cabe pensar&#44; por tanto&#44; que este grupo es una poblaci&#243;n diana a tratar para prevenir eventos cardiovasculares y para ello debe establecerse una estrategia de detecci&#243;n con objeto de encontrar a esta poblaci&#243;n en riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desafortunadamente&#44; los mecanismos exactos que contribuyen a la elevada prevalencia de IRC en pacientes con arteriopat&#237;a perif&#233;rica son todav&#237;a desconocidos&#46; Los factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos&#44; muy prevalentes en pacientes con IRC&#44; podr&#237;an contribuir etiol&#243;gicamente al desarrollo de EAP&#44; pero s&#243;lo explican una peque&#241;a parte de esta asociaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; La lesi&#243;n ateromatosa no se circunscribe a un solo territorio&#44; sino que progresa tanto en extensi&#243;n como en intensidad y as&#237; los pacientes con EAP tienen asociada con alguna frecuencia estenosis de la arteria renal como se describe en el trabajo prospectivo de Marin et al&#46;&#44; de seguimiento de 418 pacientes que ingresaron en el hospital con EAP grave&#46; Se objetiv&#243; estenosis no sospechada de la arteria renal en el 27&#37; de los casos&#44; con peor funci&#243;n renal y mayor prevalencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Es probable que&#44; dado que comparten etiopatogenia&#44; puedan coexistir diversos grados de nefropat&#237;a isqu&#233;mica y nefroangioesclerosis que permitan explicar el descenso del FG<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; No hemos investigado&#44; porque exced&#237;a los objetivos del presente estudio&#44; el papel que podr&#237;an jugar las alteraciones del metabolismo calcio-f&#243;sforo&#44; especialmente en el subgrupo de pacientes con ERC y EAP&#44; como causantes de mayor presencia de calcificaci&#243;n vascular y por ende de EAP y&#47;o renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Distintos autores incorporan otros factores de riesgo menos tradicionales&#44; y menos estudiados&#44; como marcadores inflamatorios&#44; incremento de lipoprote&#237;na &#40;a&#41;&#44; estr&#233;s oxidativo&#44; disfunci&#243;n endotelial e hiperhomocistinemia que podr&#237;an contribuir al desarrollo de ateroesclerosis en este tipo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; A favor de esta teor&#237;a&#44; en el presente estudio se encontraron cifras superiores de lipoprote&#237;na &#40;a&#41; y de prote&#237;na C reactiva en el primer grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio presenta algunas limitaciones&#46; En primer lugar&#44; el tama&#241;o muestral fue hasta cierto punto peque&#241;o&#44; adecuado para estimar la prevalencia de EAP pero probablemente insuficiente para encontrar diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos en lo que respecta a la distribuci&#243;n de factores de riesgo o enfermedad cardiovascular&#46; En segundo lugar&#44; el objetivo era medir la prevalencia de IRC en pacientes con EAP&#44; y no lo contrario &#40;prevalencia de EAP en pacientes con IRC&#41;&#44; lo que dificult&#243; la comparaci&#243;n con importantes estudios cuyo dise&#241;o no era coincidente&#46; Por &#250;ltimo&#44; el car&#225;cter transversal del estudio&#44; ya que las asociaciones no son prospectivas&#59; impide establecer correctamente la relaci&#243;n causa-efecto entre EAP e insuficiencia renal o viceversa&#46; Todas estas limitaciones&#44; muy especialmente el tama&#241;o muestral&#44; s&#243;lo nos permiten aventurar la hip&#243;tesis de que la ERC en la poblaci&#243;n con enfermedad arterial supone un mayor riesgo cardiovascular que quiz&#225; podamos confirmar con los datos evolutivos del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La IRC est&#225; presente en casi el 40&#37; de los pacientes con EAP&#46; La presencia de una funci&#243;n renal disminuida no s&#243;lo obliga a tenerlo presente para ajustar y emplear adecuadamente numerosos f&#225;rmacos&#44; sino que la coexistencia de ambas enfermedades probablemente delimita un subgrupo de pacientes con elevado riesgo cardiovascular que podr&#237;an beneficiarse de un diagn&#243;stico y tratamiento tempranos&#44; por lo que son necesarios estudios que analicen en profundidad la relaci&#243;n entre ambas entidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span><br></br><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11172&#95;108&#95;21420&#95;es&#95;11172&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11172_108_21420_es_11172_f1.jpg" alt="Flujo de personas del estudio"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Flujo de personas del estudio</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11172&#95;108&#95;22854&#95;es&#95;11172&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11172_108_22854_es_11172_t1.jpg" alt="Datos generales de la muestra"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Datos generales de la muestra</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11172&#95;108&#95;22855&#95;es&#95;11172&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11172_108_22855_es_11172_t2.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los pacientes con enfermedad arterial perif&#233;rica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes con enfermedad arterial perif&#233;rica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11172&#95;108&#95;22856&#95;es&#95;11172&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11172_108_22856_es_11172_t3.jpg" alt="Distribuci&#243;n seg&#250;n estadios de enfermedad renal cr&#243;nica por filtrado glomerular estimado y excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Distribuci&#243;n seg&#250;n estadios de enfermedad renal cr&#243;nica por filtrado glomerular estimado y excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11172&#95;108&#95;22857&#95;es&#95;11172&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11172_108_22857_es_11172_t4.jpg" alt="Comparaci&#243;n de las variables cl&#237;nicas entre los pacientes con enfermedad arterial perif&#233;rica con y sin insuficiencia renal asociada"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Comparaci&#243;n de las variables cl&#237;nicas entre los pacientes con enfermedad arterial perif&#233;rica con y sin insuficiencia renal asociada</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11172&#95;108&#95;22858&#95;es&#95;11172&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11172_108_22858_es_11172_t5.jpg" alt="Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad arterial perif&#233;rica con y sin insuficiencia renal asociada"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad arterial perif&#233;rica con y sin insuficiencia renal asociada</p>"
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Enfermedad arterial periférica e insuficiencia renal: una asociación frecuente
Peripheral arterial disease and kidney failure: a frequent association
Salvador Tranche-Iparraguirrea, Rafael Marín-Iranzob, Rebeca Fernández-de Sanmameda, Alba Riesgo-Garcíac, Eduardo Hevia-Rodríguezd, Juan B. García-Casase
a Centro de Salud El Cristo, Oviedo, Asturias,
b Centro Médico de Asturias, Oviedo, Asturias,
c Hospital Valle del Nalón, Langreo, Asturias,
d Centro de Salud Vallobín-Concinos, Oviedo, Asturias,
e Facultad de Medicina, Oviedo, Asturias,
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Un ITB inferior a 0&#44;9 permite detectar con una sensibilidad del 95&#37; y una especificidad del 100&#37; la presencia de una estenosis en el territorio vascular de extremidades inferiores&#44; lo que traduce la presencia de arteriosclerosis en dicha zona<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; El ITB se reconoce adem&#225;s como marcador de riesgo cardiovascular y guarda una excelente relaci&#243;n con el desarrollo de complicaciones coronarias&#44; con la incidencia de ictus y con la mortalidad cardiovascular o por cualquier causa en la poblaci&#243;n general y especialmente en la poblaci&#243;n anciana<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido que la presencia de la insuficiencia renal terminal en tratamiento sustitutivo en pacientes con EAP incrementa las amputaciones de miembros inferiores&#44; la hospitalizaci&#243;n y la mortalidad total y cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46; Y cada vez es mayor el inter&#233;s por examinar la relaci&#243;n entre funci&#243;n renal y EAP no ya s&#243;lo en la fase de insuficiencia renal terminal&#44; sino a lo largo de todos los estadios de enfermedad renal&#46; En el estudio epidemiol&#243;gico NHANES 1999-2000&#44; se analiz&#243; la prevalencia de EAP en pacientes con enfermedad renal definida por un filtrado glomerular estimado &#40;FGe&#41; por f&#243;rmula de Cockroft-Gault inferior a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que fue del 24&#37;&#44; en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n cuyo FGe era superior a 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que fue del 3&#44;7&#37; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93;&#58; 9&#44;7&#44; 95&#37; intervalo de confianza &#91;IC&#93;&#58; 5&#44;6-16&#44;7&#41;&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Esta relaci&#243;n fue independiente de otras variables como edad&#44; diabetes&#44; hipertensi&#243;n&#44; hipercolesterolemia&#44; enfermedad coronaria o ictus &#40;OR&#58; 2&#44;5&#44; 95&#37; IC&#58; 1&#44;2-5&#44;1&#41;&#44; p &#60; 0&#44;011&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Resultados muy similares se obtuvieron en el NHANES 1999-2004<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Tambi&#233;n en estudios longitudinales de seguimiento se ha demostrado un incremento de riesgo para desarrollar EAP en los pacientes con FGe inferior a 60 ml&#47;min en comparaci&#243;n con los que ten&#237;an un filtrado glomerular &#40;FG&#41; m&#225;s elevado<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; y la EAP no s&#243;lo tienen en com&#250;n la aterosclerosis como sustrato anatomopatol&#243;gico&#44; sino que tambi&#233;n comparten factores de riesgo como la diabetes&#44; la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; y el tabaquismo&#44; y es probable que el control de esos factores de riesgo reduzca o enlentezca la progresi&#243;n de ambas enfermedades&#46; Esto explicar&#237;a una relaci&#243;n rec&#237;proca entre ambas entidades&#59; es decir&#44; los pacientes con funci&#243;n renal disminuida presentar&#225;n mayor incidencia y prevalencia de enfermedad arterial y al contrario&#44; los enfermos con isquemia cr&#243;nica de miembros inferiores deber&#237;an presentar m&#225;s insuficiencia renal&#46; Sin embargo&#44; este &#250;ltimo extremo ha sido poco analizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBJETIVOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo principal</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Conocer la prevalencia de enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; definida por FGe &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en poblaci&#243;n mayor de 49 a&#241;os con EAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo secundario</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Analizar la relaci&#243;n de los pacientes con EAP e insuficiencia renal con los factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos y con la patolog&#237;a vascular a otros niveles&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n y muestra</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n de estudio es la totalidad de los individuos con edad superior a 49 a&#241;os &#40;n &#61; 76&#46;660&#41; residentes en la ciudad de Oviedo &#40;Asturias&#41;&#44; obtenidos a partir de la base de datos de tarjeta sanitaria individual&#46; Con el fin de calcular la prevalencia de la EAP&#44; se seleccionaron sobre la poblaci&#243;n inicial 1000 individuos por muestreo aleatorio simple&#46; Esta cifra se prefij&#243; con base a los siguientes supuestos&#58; prevalencia estimada de 0&#44;10 basada en otros estudios&#44; con un error alfa de 0&#44;05 y precisi&#243;n deseada 0&#44;03&#44; lo que result&#243; en un tama&#241;o muestral &#40;453&#41; que se increment&#243; en funci&#243;n de una previsi&#243;n de p&#233;rdidas y no respuestas del 60&#37;&#44; de modo que se obtuvo un tama&#241;o final de 996 individuos&#46; Se excluyeron los enfermos terminales e inmovilizados&#46; Se consideraron como p&#233;rdidas&#44; y no fueron sustituidos&#44; los fallecidos&#44; los desplazados a otras localidades y los que expresaron su deseo de no participar en el estudio&#46; El estudio fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica de Asturias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal del estudio es verificar la relaci&#243;n de la EAP con la patolog&#237;a cardiovascular en poblaci&#243;n mayor de 49 a&#241;os con un seguimiento a lo largo de 3 a&#241;os&#46; El presente trabajo es un subestudio para analizar si los pacientes con EAP que adem&#225;s ten&#237;an enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; mostraban un perfil de riesgo m&#225;s desfavorable&#44; tanto basalmente como durante el per&#237;odo evolutivo&#46; Aqu&#237; se muestran los datos iniciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Registro de datos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se elabor&#243; un protocolo de recogida de datos demogr&#225;ficos &#40;edad y sexo&#41;&#44; cl&#237;nicos &#40;peso&#44; talla&#44; &#237;ndice de masa corporal&#41;&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41;&#44; diast&#243;lica &#40;PAD&#41;&#44; existencia de factores de riesgo cardiovascular &#40;tabaco&#44; dislipemia&#44; HTA&#44; diabetes&#44; obesidad&#41;&#44; patolog&#237;a cardiovascular &#40;cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; accidente cerebrovascular&#44; arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#41;&#44; al igual que datos correspondientes al tratamiento de la hipertensi&#243;n&#44; dislipemia&#44; diabetes y antiagregantes&#46; A todos los sujetos se les realiz&#243; un electrocardiograma y una bioqu&#237;mica general que incluy&#243; las concentraciones s&#233;ricas de glucosa&#44; &#225;cido &#250;rico&#44; creatinina&#44; colesterol total&#44; colesterol HDL&#44; triglic&#233;ridos&#44; fibrin&#243;geno&#44; prote&#237;na C reactiva y lipoprote&#237;na &#40;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el diagn&#243;stico de HTA se consider&#243; la existencia de cifras de PAS &#62; 140 mmHg y&#47;o PAD &#62; 90 mmHg&#44; en tres visitas separadas&#44; o bien en individuos que ya estaban recibiendo tratamiento diet&#233;tico o farmacol&#243;gico antihipertensivo&#46; Las cifras de presi&#243;n arterial corresponder&#225;n a las cifras promedio de tres medidas separadas entre s&#237; por 2 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; fumadora a toda persona que hubiera consumido tabaco durante el &#250;ltimo mes y exfumadora a aquella que&#44; habiendo sido fumadora&#44; no hab&#237;a fumado en el &#250;ltimo a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aquellos sujetos con cifras de glucemia basal &#62; 126 mg&#47;dl en dos ocasiones&#44; o bien con el test de tolerancia oral a la glucosa superior a 200 mg&#47;dl a las dos horas&#44; fueron considerados diab&#233;ticos&#44; al igual que aquellos que ya recib&#237;an tratamiento antidiab&#233;tico bien con insulina&#44; bien con antidiab&#233;ticos orales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; hipercolesterolemia si presentaban cifras de colesterol total superiores a 240 mg&#47;dl en dos ocasiones separadas por un intervalo superior a 3 semanas&#44; e hipertrigliceridemia si mostraban cifras de triglic&#233;ridos superiores a 200 mg&#47;dl en dos ocasiones o si ya recib&#237;an tratamiento hipolipemiante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; obesidad si el &#237;ndice de masa corporal &#40;peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado&#41; era igual o superior a 30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la existencia de enfermedad cardiovascular&#44; se incluyeron la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; la insuficiencia card&#237;aca&#44; el accidente cerebrovascular y el aneurisma de aorta abdominal si estaban documentados por ingreso hospitalario o por estudio especializado&#46; No se realiz&#243; b&#250;squeda activa de enfermedad cardiovascular subcl&#237;nica &#40;infarto lacunar&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica silente&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la determinaci&#243;n del ITB&#44; cada sujeto permaneci&#243; en posici&#243;n de dec&#250;bito supino durante 5 minutos y se obtuvo del cociente de la presi&#243;n sist&#243;lica en tobillo &#40;arteria tibial posterior&#41; y en el brazo dominante &#40;arteria humeral&#41; y se calcul&#243; de forma separada para cada extremidad&#46; Se utiliz&#243; un doppler de modelo unidireccional port&#225;til Mini&#47;Audio&#47;Aqua&#47;Dopplex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> con transductor VP8 a 8 MHz&#46; Se consider&#243; que exist&#237;a EAP si el &#237;ndice era igual o inferior a 0&#44;90&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; la f&#243;rmula Modification of Diet in Renal Disease &#40;MDRD&#41; abreviada o modificada para estimar el FG y se aplic&#243; el t&#233;rmino de insuficiencia renal cuando &#233;ste era menor de 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; Los estadios de la ERC fueron los expuestos por las gu&#237;as K&#47;DOQI y se incluyeron las modificaciones sugeridas recientemente por Levey et al&#46; y Tonelli et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La albuminuria se determin&#243; como cociente alb&#250;mina-creatinina &#40;mg&#47;g&#41; en una muestra recogida por la ma&#241;ana&#46; Se clasific&#243; como &#243;ptima para valores &#60; 10 mg&#47;g&#59; normal-alta&#44; 10-299 mg&#47;g&#59; alta&#44; 30-299 mg&#47;g&#59; muy alta&#44; 300-1999 mg&#47;g&#44; y nefr&#243;tica para cifras &#62; 2000 mg&#47;g&#46;</p><p class="elsevierStylePara">F&#243;rmula MDRD abreviada o modificada&#58;</p><p class="elsevierStylePara">FG &#40;ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; &#61; 186 x &#91;creatinina plasm&#225;tica &#40;mg&#47;dl&#41;&#93; &#8211; 1154 x &#40;edad&#41; &#8211; 0&#44;203 x &#40;0&#44;742 si mujer&#41; x &#40;1&#44;212 si raza negra&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas se resumen en su media e IC del 95&#37;&#46; Las variables cualitativas se presentan con su distribuci&#243;n de frecuencias&#46; Se evalu&#243; la asociaci&#243;n de variables empleando el m&#233;todo de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;o prueba exacta de Fisher para el estudio de variables cualitativas y el test de la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student para las cuantitativas&#46; En todos los casos los valores de la p &#60; 0&#44;05 se consideraron estad&#237;sticamente significativos&#46; Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se utiliz&#243; el paquete inform&#225;tico SPSS 15&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Iniciaron el estudio 511 personas &#40;los motivos de exclusi&#243;n se recogen en la figura 1&#41; siendo el 37&#44;4&#37; varones&#44; de 66&#44;6 a&#241;os de edad media&#46; De la anamnesis inicial se concluy&#243; que la prevalencia de HTA era del 31&#44;2&#37;&#44; el 16&#44;6&#37; eran fumadores&#44; el 7&#44;8&#37; presentaba diabetes y el 26&#44;7&#37; alteraci&#243;n del metabolismo lip&#237;dico&#46; Los datos generales se describen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En total&#44; 63 casos &#40;12&#44;4&#37;&#41; de la muestra mostraban EAP definida por ITB &#60; 0&#44;9&#46; El 46&#37; de los pacientes con EAP eran varones y de 72&#44;6 a&#241;os de edad media&#46; Presentaban cifras medias ligeramente elevadas de PAS &#40;150&#44;3 mmHg&#41;&#44; glucemia basal &#40;113&#44;8 mg&#47;dl&#41; y microalbuminuria &#40;51&#44;46 mg&#47;g&#41; Entre los factores de riesgo cardiovascular destacaban HTA &#40;40&#44;3&#37;&#41;&#44; dislipemia &#40;24&#44;2&#37;&#41;&#44; microalbuminuria &#40;22&#44;9&#37;&#41;&#44; h&#225;bito tab&#225;quico &#40;19&#44;4&#37;&#41; y diabetes mellitus &#40;12&#44;9&#37;&#41;&#46; Incluimos en el apartado de microalbuminuria tambi&#233;n a un paciente que presentaba cifras de excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina superiores a 300 mg&#47;g &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un total de 25 &#40;39&#44;7&#37;&#41; pacientes con EAP mostraron un FGe &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La tabla 3 recoge la distribuci&#243;n por estadios seg&#250;n FGe y la excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina tanto en la muestra general como en los pacientes con EAP&#46; Los pacientes con EAP e insuficiencia renal eran de mayor edad&#44; presentaban cifras m&#225;s elevadas de PAS y PAD&#44; glucemia basal&#44; as&#237; como prote&#237;na C reactiva y excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina&#44; aunque ninguno de ellos mostraba diferencias significativas &#40;tabla 4&#41;&#46; En el grupo con IRC hab&#237;a una mayor prevalencia de aneurismas de aorta abdominal y tendencia a una mayor presencia de enfermedad coronaria&#44; insuficiencia card&#237;aca y enfermedad cardiovascular global sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata del primer estudio en nuestro pa&#237;s que analiza la prevalencia de IRC en poblaci&#243;n con EAP&#46; En pacientes con EAP de edad &#8805; 50 a&#241;os la prevalencia de IRC definida por FGe por f&#243;rmula MDRD &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> fue de 39&#44;7&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de EAP en nuestra poblaci&#243;n &#40;12&#44;4&#37;&#41; se corresponde con la de otros estudios poblacionales que utilizaron el criterio de ITB &#60; 0&#44;9&#46; En el estudio de la National Health and Nutrition Examination Survey &#40;NHANES 1999-2004&#41; en poblaci&#243;n mayor de 60 a&#241;os&#44; la prevalencia fue del 12&#44;2&#37;&#44; mientras que llegaba al 19&#44;1&#37; en un trabajo epidemiol&#243;gico realizado en Holanda&#44; pero en poblaci&#243;n general mayor de 55 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Sin embargo&#44; en un reciente trabajo realizado en nuestro pa&#237;s en poblaci&#243;n tambi&#233;n de edad mayor a 49 a&#241;os asignada a 28 centros de salud&#44; se describe una prevalencia de EAP del 7&#44;6&#37;&#44; que se justifica por entender que Espa&#241;a es un pa&#237;s con bajo riesgo cardiovascular seg&#250;n la tablas de riesgo internacionales<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Es dif&#237;cil explicar esta diferencia de prevalencia&#44; porque cuando comparamos ambas poblaciones observamos que en nuestro caso la edad &#40;72&#44;67 vs&#46; 70&#44;7 a&#241;os&#41;&#44; la prevalencia de HTA &#40;40&#44;3 vs&#46; 11&#44;9&#37;&#41;&#44; el tabaquismo &#40;19&#44;4 vs&#46; 11&#44;9&#37;&#41; y la hipercolesterolemia &#40;24&#44;2 vs&#46; 10&#44;2&#37;&#41; son muy superiores&#44; pero ocurre lo contrario con la diabetes &#40;12&#44;9 vs&#46; 17&#37;&#41;&#44; la obesidad &#40;1&#44;6 vs&#46; 8&#44;2&#37;&#41; y la enfermedad cardiovascular&#44; especialmente el infarto de miocardio &#40;6&#44;1 vs&#46; 29&#37;&#41; y el ictus &#40;3&#44;2 vs&#46; 24&#37;&#41; que predominan en su muestra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Casi el 40&#37; de los pacientes con EAP padecen IRC&#44; cifra superior al 29&#44;7&#37; del estudio EROCAP y al 35&#37; del estudio de YP Liew&#44; realizado en m&#225;s de 1&#46;000 pacientes<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; La asociaci&#243;n de ambas enfermedades es muy frecuente&#46; O&#8217;Hare analiza la prevalencia de EAP en 2229 personas mayores de 40 a&#241;os estableciendo dos grupos seg&#250;n el FGe &#40;mayor y menor de 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; La prevalencia de EAP en el grupo con funci&#243;n renal normal fue del 3&#44;7&#37; y alcanz&#243; el 24&#37; en aquellos cuyo FGe estaba disminuido&#44; siendo la OR de 3&#44;0 &#40;IC 95&#37; &#91;1&#44;7-5&#44;3&#93;&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; y de 2&#44;5 &#40;IC 95&#37; &#91;1&#44;2-5&#44;1&#93;&#44; p &#61; 0&#44;011&#41;&#44; tras ajustar factores de riesgo como colesterol&#44; edad&#44; HTA y enfermedad coronaria<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La misma tendencia se observa en un suban&#225;lisis del estudio ARIC&#44; donde el riesgo relativo de desarrollar EAP comparando los pacientes con FGe &#62; 90 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y FGe &#8804; 60ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> fue del 1&#44;04 &#40;IC 95&#37;&#44; 0&#44;91-1&#44;18&#41; y de 1&#44;82 &#40;IC 95&#37;&#44; 1&#44;13-2&#44;14&#41; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analizando factores de riesgo conocidos y compartidos por estas dos entidades&#44; se observ&#243; que el grupo de EAP con IRC estaba compuesto por gente de mayor edad&#44; predominantemente mujeres &#40;64&#37;&#41; y con todas las variables&#44; a excepci&#243;n del perfil lip&#237;dico&#44; superiores a las de los pacientes con funci&#243;n renal normal&#46; Los &#250;nicos par&#225;metros que alcanzaron diferencias estad&#237;sticamente significativas fueron la creatinina plasm&#225;tica y la prote&#237;na C reactiva&#46; Varios trabajos realizados en pacientes con insuficiencia renal en estadios III&#44; IV o V presentan resultados similares&#44; en cuanto a prevalencia de factores de riesgo cardiovascular&#44; a los obtenidos en nuestro trabajo<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias en la creatinina plasm&#225;tica son l&#243;gicas por la relaci&#243;n de la creatinina con la funci&#243;n renal y es consistente con otros estudios&#44; donde elevaciones de la creatinina plasm&#225;tica se acompa&#241;an de incrementos en la incidencia de EAP<span class="elsevierStyleSup">21&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias en el perfil lip&#237;dico pueden justificarse por la posibilidad de coexistencia de tratamiento farmacol&#243;gico&#44; dada la mayor prevalencia de dislipemia en pacientes con afectaci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina es superior en el grupo de pacientes con enfermedad renal &#91;90&#44;16 &#40;261&#44;9&#41; vs&#46; 26&#44;36 &#40;56&#44;53&#41;&#93;&#44; aunque sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; La ERC se define no s&#243;lo por la reducci&#243;n del FG&#44; sino tambi&#233;n por la presencia de da&#241;o renal persistente durante al menos 3 meses&#44; determinado por m&#233;todos directos &#40;biopsia renal&#41; o de forma indirecta por la presencia de albuminuria o proteinuria&#44; alteraciones en pruebas de imagen o en el sedimento urinario<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Baber describe que la asociaci&#243;n de la reducci&#243;n del FG y de la microalbuminuria se relaciona con una elevada prevalencia de EAP y puede ser &#250;til para identificar a un subgrupo con enfermedad vascular&#44; aunque en nuestro caso no ha podido verificarse<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio&#44; se ha contabilizado por separado la prevalencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; ictus e insuficiencia card&#237;aca&#44; siendo todas ellas mucho m&#225;s prevalentes en los afectos renales y vasculares concomitantemente&#44; aunque muy inferiores a las cifras publicadas en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hemos encontrado referencias que analicen la asociaci&#243;n de aneurismas de aorta abdominal &#40;AAA&#41; en poblaci&#243;n con EAP e insuficiencia renal&#46; Nuestros resultados pueden ser consistentes con los hallazgos de Nakamura et al&#46; en un peque&#241;o trabajo donde objetiva peor funci&#243;n renal en pacientes con AAA en comparaci&#243;n con poblaci&#243;n hipertensa&#44; y de Barba et al&#46;&#44; que documentan una prevalencia de AAA en poblaci&#243;n con EAP muy superior a la de la poblaci&#243;n general&#46; Chue formula una hip&#243;tesis sugerente en la que considera que la ERC&#44; adem&#225;s de estar relacionada con la enfermedad ateromatosa&#44; incrementa la rigidez arterial por una serie de complejos procesos relacionados con la uremia&#44; lo que unido a otros factores de riesgo&#44; especialmente la HTA&#44; podr&#237;a asociarse con un riesgo incrementado de aneurismas&#46; Sin embargo&#44; la incidencia y la prevalencia de AAA en poblaci&#243;n con ERC es desconocida<span class="elsevierStyleSup">28-31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de EAP es un signo de aterosclerosis generalizada y est&#225; asociada a una mayor morbimortalidad cardiovascular&#46; Y tambi&#233;n en este sentido&#44; varios estudios poblacionales&#44; algunos con seguimientos prolongados y correctamente dise&#241;ados&#44; muestran la estrecha vinculaci&#243;n existente entre la funci&#243;n renal disminuida&#44; evaluada por cifras de creatinina s&#233;rica o por FGe&#44; y la morbimortalidad cardiovascular y total<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46; Cabe pensar&#44; por tanto&#44; que este grupo es una poblaci&#243;n diana a tratar para prevenir eventos cardiovasculares y para ello debe establecerse una estrategia de detecci&#243;n con objeto de encontrar a esta poblaci&#243;n en riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desafortunadamente&#44; los mecanismos exactos que contribuyen a la elevada prevalencia de IRC en pacientes con arteriopat&#237;a perif&#233;rica son todav&#237;a desconocidos&#46; Los factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos&#44; muy prevalentes en pacientes con IRC&#44; podr&#237;an contribuir etiol&#243;gicamente al desarrollo de EAP&#44; pero s&#243;lo explican una peque&#241;a parte de esta asociaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; La lesi&#243;n ateromatosa no se circunscribe a un solo territorio&#44; sino que progresa tanto en extensi&#243;n como en intensidad y as&#237; los pacientes con EAP tienen asociada con alguna frecuencia estenosis de la arteria renal como se describe en el trabajo prospectivo de Marin et al&#46;&#44; de seguimiento de 418 pacientes que ingresaron en el hospital con EAP grave&#46; Se objetiv&#243; estenosis no sospechada de la arteria renal en el 27&#37; de los casos&#44; con peor funci&#243;n renal y mayor prevalencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Es probable que&#44; dado que comparten etiopatogenia&#44; puedan coexistir diversos grados de nefropat&#237;a isqu&#233;mica y nefroangioesclerosis que permitan explicar el descenso del FG<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; No hemos investigado&#44; porque exced&#237;a los objetivos del presente estudio&#44; el papel que podr&#237;an jugar las alteraciones del metabolismo calcio-f&#243;sforo&#44; especialmente en el subgrupo de pacientes con ERC y EAP&#44; como causantes de mayor presencia de calcificaci&#243;n vascular y por ende de EAP y&#47;o renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Distintos autores incorporan otros factores de riesgo menos tradicionales&#44; y menos estudiados&#44; como marcadores inflamatorios&#44; incremento de lipoprote&#237;na &#40;a&#41;&#44; estr&#233;s oxidativo&#44; disfunci&#243;n endotelial e hiperhomocistinemia que podr&#237;an contribuir al desarrollo de ateroesclerosis en este tipo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; A favor de esta teor&#237;a&#44; en el presente estudio se encontraron cifras superiores de lipoprote&#237;na &#40;a&#41; y de prote&#237;na C reactiva en el primer grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio presenta algunas limitaciones&#46; En primer lugar&#44; el tama&#241;o muestral fue hasta cierto punto peque&#241;o&#44; adecuado para estimar la prevalencia de EAP pero probablemente insuficiente para encontrar diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos en lo que respecta a la distribuci&#243;n de factores de riesgo o enfermedad cardiovascular&#46; En segundo lugar&#44; el objetivo era medir la prevalencia de IRC en pacientes con EAP&#44; y no lo contrario &#40;prevalencia de EAP en pacientes con IRC&#41;&#44; lo que dificult&#243; la comparaci&#243;n con importantes estudios cuyo dise&#241;o no era coincidente&#46; Por &#250;ltimo&#44; el car&#225;cter transversal del estudio&#44; ya que las asociaciones no son prospectivas&#59; impide establecer correctamente la relaci&#243;n causa-efecto entre EAP e insuficiencia renal o viceversa&#46; Todas estas limitaciones&#44; muy especialmente el tama&#241;o muestral&#44; s&#243;lo nos permiten aventurar la hip&#243;tesis de que la ERC en la poblaci&#243;n con enfermedad arterial supone un mayor riesgo cardiovascular que quiz&#225; podamos confirmar con los datos evolutivos del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La IRC est&#225; presente en casi el 40&#37; de los pacientes con EAP&#46; La presencia de una funci&#243;n renal disminuida no s&#243;lo obliga a tenerlo presente para ajustar y emplear adecuadamente numerosos f&#225;rmacos&#44; sino que la coexistencia de ambas enfermedades probablemente delimita un subgrupo de pacientes con elevado riesgo cardiovascular que podr&#237;an beneficiarse de un diagn&#243;stico y tratamiento tempranos&#44; por lo que son necesarios estudios que analicen en profundidad la relaci&#243;n entre ambas entidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span><br></br><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11172&#95;108&#95;21420&#95;es&#95;11172&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11172_108_21420_es_11172_f1.jpg" alt="Flujo de personas del estudio"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Flujo de personas del estudio</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11172&#95;108&#95;22854&#95;es&#95;11172&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11172_108_22854_es_11172_t1.jpg" alt="Datos generales de la muestra"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Datos generales de la muestra</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11172&#95;108&#95;22855&#95;es&#95;11172&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11172_108_22855_es_11172_t2.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los pacientes con enfermedad arterial perif&#233;rica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes con enfermedad arterial perif&#233;rica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11172&#95;108&#95;22856&#95;es&#95;11172&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11172_108_22856_es_11172_t3.jpg" alt="Distribuci&#243;n seg&#250;n estadios de enfermedad renal cr&#243;nica por filtrado glomerular estimado y excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Distribuci&#243;n seg&#250;n estadios de enfermedad renal cr&#243;nica por filtrado glomerular estimado y excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11172&#95;108&#95;22857&#95;es&#95;11172&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11172_108_22857_es_11172_t4.jpg" alt="Comparaci&#243;n de las variables cl&#237;nicas entre los pacientes con enfermedad arterial perif&#233;rica con y sin insuficiencia renal asociada"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Comparaci&#243;n de las variables cl&#237;nicas entre los pacientes con enfermedad arterial perif&#233;rica con y sin insuficiencia renal asociada</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11172&#95;108&#95;22858&#95;es&#95;11172&#95;t5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11172_108_22858_es_11172_t5.jpg" alt="Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad arterial perif&#233;rica con y sin insuficiencia renal asociada"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad arterial perif&#233;rica con y sin insuficiencia renal asociada</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2022 Agosto 116 46 162
2022 Julio 114 49 163
2022 Junio 75 30 105
2022 Mayo 166 36 202
2022 Abril 96 45 141
2022 Marzo 113 54 167
2022 Febrero 74 46 120
2022 Enero 91 33 124
2021 Diciembre 133 43 176
2021 Noviembre 126 31 157
2021 Octubre 177 65 242
2021 Septiembre 198 49 247
2021 Agosto 251 49 300
2021 Julio 162 33 195
2021 Junio 178 40 218
2021 Mayo 177 40 217
2021 Abril 239 50 289
2021 Marzo 161 35 196
2021 Febrero 107 21 128
2021 Enero 95 28 123
2020 Diciembre 106 17 123
2020 Noviembre 116 20 136
2020 Octubre 90 21 111
2020 Septiembre 112 21 133
2020 Agosto 101 13 114
2020 Julio 137 32 169
2020 Junio 105 24 129
2020 Mayo 121 14 135
2020 Abril 121 16 137
2020 Marzo 103 15 118
2020 Febrero 128 19 147
2020 Enero 129 19 148
2019 Diciembre 97 18 115
2019 Noviembre 137 15 152
2019 Octubre 105 15 120
2019 Septiembre 98 25 123
2019 Agosto 84 23 107
2019 Julio 128 24 152
2019 Junio 124 21 145
2019 Mayo 146 37 183
2019 Abril 179 38 217
2019 Marzo 95 21 116
2019 Febrero 75 23 98
2019 Enero 64 18 82
2018 Diciembre 145 43 188
2018 Noviembre 194 18 212
2018 Octubre 137 17 154
2018 Septiembre 157 14 171
2018 Agosto 128 21 149
2018 Julio 105 20 125
2018 Junio 115 18 133
2018 Mayo 123 15 138
2018 Abril 110 12 122
2018 Marzo 119 10 129
2018 Febrero 71 11 82
2018 Enero 105 8 113
2017 Diciembre 99 13 112
2017 Noviembre 133 13 146
2017 Octubre 109 8 117
2017 Septiembre 101 9 110
2017 Agosto 123 9 132
2017 Julio 138 10 148
2017 Junio 109 10 119
2017 Mayo 117 11 128
2017 Abril 79 2 81
2017 Marzo 57 4 61
2017 Febrero 124 9 133
2017 Enero 68 6 74
2016 Diciembre 119 7 126
2016 Noviembre 141 11 152
2016 Octubre 212 21 233
2016 Septiembre 326 8 334
2016 Agosto 374 10 384
2016 Julio 254 11 265
2016 Junio 155 0 155
2016 Mayo 178 0 178
2016 Abril 145 0 145
2016 Marzo 137 0 137
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