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la disminuci&#243;n de la tasa de rechazo agudo no se ha correspondido con una mayor supervivencia del injerto a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los datos del informe de OPTN&#47;SRTR 2009 no muestran diferencias significativas con el tiempo &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Por lo tanto&#44; sigue siendo necesario buscar estrategias para aumentar la supervivencia a largo plazo del injerto y del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto contin&#250;a siendo una causa frecuente de p&#233;rdida del injerto&#46; En el estudio epidemiol&#243;gico espa&#241;ol ICEBERG&#44; un 55&#44;5&#37; de los pacientes present&#243; una nefropat&#237;a cr&#243;nica del aloinjerto durante un seguimiento medio de 8 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En un estudio espa&#241;ol con 1029 receptores de un trasplante renal durante el per&#237;odo 1997-2007&#44; no se hallaron diferencias significativas en la supervivencia del injerto a 5 y 10 a&#241;os al incluir en el an&#225;lisis s&#243;lo los injertos que sobrevivieron m&#225;s de 12 meses<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En una segunda fase del estudio del Grupo Espa&#241;ol para el Estudio de la Nefropat&#237;a Cr&#243;nica del Trasplante se incluy&#243; tambi&#233;n a los pacientes que recibieron un trasplante renal en 2002<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; A los 12 meses del trasplante&#44; la media del filtrado glomerular &#40;FG&#41; calculado &#40;FGc&#41; fue de 51&#44;7 &#177; 18&#44;8 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span> Durante un seguimiento medio de 74&#44;0 &#177; 43&#44;9 meses&#44; se observ&#243; una media de reducci&#243;n del FGc de &#8211;1&#44;6 &#177; 6&#44;24 ml&#47;min&#47;a&#241;o&#46; Esta reducci&#243;n fue m&#225;s acentuada en los pacientes tratados con ciclosporina &#40;n &#61; 3163&#41; en comparaci&#243;n con los tratados con tacrolimus &#40;n &#61;1044&#41; y&#44; sobre todo&#44; con los que no recibieron inhibidores de la calcineurina &#40;n &#61; 133&#44; f&#225;rmacos no especificados&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad cardiovascular despu&#233;s del trasplante renal ha sido investigada por el grupo espa&#241;ol Forum Renal&#44; que cre&#243; una base de datos prospectiva y multic&#233;ntrica con 2600 trasplantados renales durante el per&#237;odo 2000-2002&#46; La tasa de rechazo agudo a los 12 meses fue del 14&#44;8&#37;&#46; A los 4 a&#241;os&#44; la supervivencia del injerto y la del paciente fueron del 85&#44;6 y 91&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#46; La causa principal de muerte fue la enfermedad cardiovascular&#44; sobre todo la enfermedad coronaria durante el primer a&#241;o&#46; Las causas principales de p&#233;rdida del injerto fueron las siguientes&#58; la enfermedad vascular y la trombosis el primer a&#241;o&#44; la muerte con injerto funcionante el segundo y tercer a&#241;os y la nefropat&#237;a cr&#243;nica del aloinjerto el cuarto a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la nefropat&#237;a cr&#243;nica del aloinjerto y la morbimortalidad cardiovascular&#44; la morbimortalidad infecciosa<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; las complicaciones metab&#243;licas<span class="elsevierStyleSup">12</span> y la elevada frecuencia de tumores tambi&#233;n impiden que los resultados sean totalmente satisfactorios a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El inter&#233;s principal en el desarrollo de nuevos inmunosupresores ya no radica s&#243;lo en la mejora de los resultados a corto plazo&#44; sino tambi&#233;n en un mejor perfil de seguridad&#44; una menor nefrotoxicidad y un mejor perfil cardiovascular y metab&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la tolerabilidad y los efectos adversos de los inmunosupresores son tan importantes como su eficacia&#44; sobre todo teniendo en cuenta que los receptores de un trasplante renal son cada vez de mayor edad y con comorbilidades cardiovasculares asociadas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NUEVOS INMUNOSUPRESORES PARA EL TRASPLANTE RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Las pautas actuales de inmunosupresi&#243;n est&#225;n orientadas a bloquear la activaci&#243;n&#44; proliferaci&#243;n y funci&#243;n de los linfocitos T<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La activaci&#243;n y proliferaci&#243;n de los linfocitos T depende de tres se&#241;ales&#46; La primera se&#241;al est&#225; dada por la interacci&#243;n entre el receptor del LT y mol&#233;culas de clase II expresadas en las c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;genos &#40;CPA&#41;&#46; A este nivel se activa la calcineurina y es donde act&#250;an los inhibidores de la calcineurina&#44; como ciclosporina y tacrolimus&#46; La segunda se&#241;al&#44; o se&#241;al coestimuladora&#44; depende de la interacci&#243;n de CD80&#47;86 en la CPA con CD28 expresado en la superficie del LT&#46; Belatacept inhibe esta interacci&#243;n&#46; La primera y la segunda se&#241;al activan v&#237;as de transducci&#243;n que generan factores de transcripci&#243;n para la s&#237;ntesis de citoquinas&#46; Entre ellas&#44; destaca la interleucina 2 &#40;IL-2&#41;&#44; que induce la tercera se&#241;al y permite la proliferaci&#243;n clonal de los linfocitos T &#40;a este nivel es donde act&#250;an los inmunosupresores que interfieren en el ciclo celular&#41;&#46; Se han desarrollado una serie de estrategias para mejorar los resultados del trasplante renal con los inmunosupresores cl&#225;sicos<span class="elsevierStyleSup">13&#44;17-26</span>&#44; pero la nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto y el riesgo cardiovascular y metab&#243;lico obligan a seguir buscando alternativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos f&#225;rmacos y agentes biol&#243;gicos est&#225;n siendo evaluados en ensayos cl&#237;nicos o han sido aprobados recientemente para su uso en la inmunosupresi&#243;n en el trasplante renal&#46; Estos nuevos inmunosupresores tienen mecanismos de acci&#243;n distintos&#46; Algunos inhiben enzimas como la prote&#237;na cinasa C &#40;PKC&#41; o la cinasa Janus 3 &#40;JAK3&#41;&#44; y otros act&#250;an sobre puntos clave de las v&#237;as implicadas en la activaci&#243;n de los linfocitos&#44; como la v&#237;a CD28-CD80&#47;86 o la LFA3-CD2<span class="elsevierStyleSup">27</span> &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sotrastaurina es un inhibidor potente y selectivo de las isoformas cl&#225;sicas &#40;&#945; y &#946;&#41; y nuevas &#40;&#948;&#44; &#1013;&#44; &#951; y &#952;&#41; de la PKC&#46; Estas isoformas tienen una funci&#243;n clave en la primera y segunda se&#241;al de la activaci&#243;n de los linfocitos T&#46; Su inhibici&#243;n por sotrastaurina bloquea la activaci&#243;n inicial de los linfocitos T&#44; aunque sin afectar a la proliferaci&#243;n linfocitaria mediada por la IL-2<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Dos estudios de fase II se interrumpieron debido a un aumento del rechazo agudo<span class="elsevierStyleSup">14&#44;29</span>&#46; En un estudio de fase II&#44; sotrastaurina se compar&#243; con tacrolimus en 125 pacientes que recibieron un trasplante renal <span class="elsevierStyleItalic">de novo&#46; </span>A los 3 meses&#44; sotrastaurina fue significativamente menos eficaz que tacrolimus en el criterio principal de valoraci&#243;n &#40;rechazo agudo comprobado con biopsia&#44; p&#233;rdida del injerto&#44; muerte o p&#233;rdida para el seguimiento&#41;&#44; un 25&#44;7&#37; frente a un 4&#44;5&#37; &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; La diferencia en el rechazo agudo&#44; 23&#44;6&#37; con sotrastaurina y 4&#44;5&#37; con tacrolimus &#40;p &#61; 0&#44;003&#41; motiv&#243; la interrupci&#243;n del estudio<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CP-690550 o tofacitinib &#40;antes tasocitinib&#41; es un inhibidor selectivo de la cinasa JAK3&#44; que tiene un papel clave en la transducci&#243;n de se&#241;ales de los receptores de citoquinas<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; En estudios de fase II&#44; tofacitinib ha mostrado una eficacia comparable a tacrolimus sobre el rechazo agudo y la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">14&#44;32</span>&#46; En un estudio piloto&#44; la dosis menor de CP-690550 mostr&#243; un perfil de eficacia y seguridad comparables a las de tacrolimus en pacientes que hab&#237;an recibido un trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Posteriormente&#44; se desarroll&#243; un estudio multic&#233;ntrico y aleatorizado en el que 322 pacientes trasplantados renales fueron aleatorizados para recibir CP-690550 o ciclosporina durante 12 meses&#46; La incidencia de rechazo agudo fue similar&#44; aunque las infecciones graves fueron m&#225;s frecuentes con CP-690550 que con ciclosporina<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Sin embargo&#44; el FGc mejor&#243; con CP-690550 desde el mes 1 y el efecto se mantuvo hasta el final del estudio&#44; con diferencias significativas frente a ciclosporina &#40;p &#60; 0&#44;05 para ambas pautas de CP-690550&#41;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Alefacept es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD2&#46; Es una prote&#237;na de fusi&#243;n LFA3-IgG1 que inhibe la adhesi&#243;n de los linfocitos T&#46; Los resultados de alefacept en el trasplante renal a primates fueron esperanzadores<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; por lo que se empez&#243; a investigar en estudios de fase I y II administrado por v&#237;a oral junto a tacrolimus en el trasplante renal&#46; Sin embargo&#44; los resultados de un estudio multic&#233;ntrico&#44; aleatorizado&#44; doble ciego y controlado con placebo de fase II con 212 pacientes receptores de un trasplante renal no han confirmado estas expectativas&#46; Alefacept no fue estad&#237;sticamente superior al placebo&#44; excepto en la activaci&#243;n de linfocitos T CD4&#43; y CD8&#43;&#44; sin diferencias en la supervivencia del injerto ni del paciente ni en la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BELATACEPT</span></p><p class="elsevierStylePara">Belatacept es un bloqueante selectivo de la coestimulaci&#243;n de los linfocitos T&#46; Consiste en una prote&#237;na de fusi&#243;n humana que combina una porci&#243;n extracelular modificada del ant&#237;geno asociado a los linfocitos T citot&#243;xicos 4 &#40;CTLA-4&#41; y el fragmento de la regi&#243;n constante &#40;Fc&#41; de IgG1 humana&#46; Bloquea la se&#241;al de coestimulaci&#243;n al unirse a los ant&#237;genos CD80 y CD86 de las CPA&#44; y de este modo inhibe la activaci&#243;n completa de los linfocitos T y promueve la anergia y la apoptosis de los linfocitos T&#46; Es un derivado de abatacept&#44; una prote&#237;na de fusi&#243;n eficaz en trastornos autoinmunes como la artritis reumatoide&#46; En la mol&#233;cula de belatacept hay dos sustituciones de amino&#225;cidos que le confieren mayor avidez de uni&#243;n a CD80 y CD86&#44; mayor potencia de uni&#243;n a los linfocitos T y eficacia para la profilaxis del rechazo<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En junio de 2011&#44; la European Medicines Agency &#40;EMA&#41; aprob&#243; belatacept para su uso combinado con corticosteroides y &#225;cido micofen&#243;lico en la profilaxis del rechazo del injerto en pacientes adultos que han recibido un trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Es el primer agente biol&#243;gico que se aprueba para esta indicaci&#243;n&#44; y desde hace una d&#233;cada el primer inmunosupresor con un nuevo mecanismo de acci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Belatacept tiene una farmacocin&#233;tica lineal en voluntarios sanos y receptores de un trasplante renal&#46; Su exposici&#243;n es proporcional a la dosis&#44; con muy poca variabilidad d&#237;a a d&#237;a&#44; predecible a partir de la dosis administrada por v&#237;a intravenosa e independiente del sexo&#44; la edad&#44; la raza&#44; la funci&#243;n renal&#44; la albuminemia&#44; la diabetes y el tratamiento con di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; En los ensayos cl&#237;nicos&#44; la concentraci&#243;n m&#237;nima se mantuvo estable hasta 5 a&#241;os despu&#233;s del trasplante<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La saturaci&#243;n de los receptores CD86 refleja la inhibici&#243;n de la alorrespuesta de los linfocitos T&#46; Estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> demostraron inhibici&#243;n de la alorrespuesta con la concentraci&#243;n m&#237;nima de belatacept necesaria para saturar los receptores CD86&#46; Los niveles de receptores CD86 libres en los pacientes tratados con belatacept son significativamente inferiores a los de antes del tratamiento&#44; as&#237; como a los determinados en voluntarios sanos y pacientes tratados con ciclosporina<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; En la extensi&#243;n a 5 a&#241;os de un estudio de fase II con belatacept o ciclosporina&#44; la saturaci&#243;n de los receptores CD86 con belatacept se mantuvo hasta el final del seguimiento&#46; Sin embargo&#44; la saturaci&#243;n con belatacept cada 4 semanas &#40;74&#37;&#41; era significativamente mayor que con belatacept cada 8 semanas &#40;56&#37;&#41; &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; confirmando que la saturaci&#243;n de los receptores CD86 depende de la dosis y la frecuencia de administraci&#243;n de belatacept&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios de fase II</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En un estudio aleatorizado&#44; parcialmente ciego y con grupos paralelos&#44; realizado en 22 centros de Europa&#44; Estados Unidos y Canad&#225; con 216 pacientes&#44; se investig&#243; la no inferioridad de belatacept&#44; administrado en una pauta m&#225;s intensiva &#40;MI&#41; y otra menos intensiva &#40;LI&#41;&#44; frente a ciclosporina&#44; para prevenir el rechazo a los 6 meses<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; La incidencia de rechazo agudo a los 6 meses fue similar en los tres grupos de tratamiento&#58; 7&#37; con belatacept MI&#44; 6&#37; con belatacept LI y 8&#37; con ciclosporina&#46; No hubo ning&#250;n rechazo a partir de los 6 meses&#46; El FG medido &#40;FGm&#41; fue mayor con belatacept a los 12 meses &#40;figura 2&#41;&#46; Las mejores correlaciones entre el FGm y el FGc se obtuvieron con el m&#233;todo de Modificaci&#243;n de la Dieta en la Enfermedad Renal &#40;MDRD&#41;&#46; La nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto fue menos frecuente con belatacept &#40;figura 3&#41;&#46; Los pacientes con nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto que recibieron belatacept tuvieron un FGc mayor que el grupo tratado con ciclosporina&#46; En el perfil cardiovascular y metab&#243;lico&#44; la presi&#243;n arterial y las concentraciones de l&#237;pidos en los pacientes tratados con belatacept fueron similares o ligeramente inferiores a las del grupo tratado con ciclosporina&#44; a pesar de que en este grupo se observ&#243; un mayor uso de tratamientos antihipertensivos e hipolipemiantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio demostr&#243; la no inferioridad de belatacept frente a ciclosporina y sugiri&#243; que belatacept puede conservar el FG y disminuir la incidencia de nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para evaluar la eficacia y seguridad de belatacept a largo plazo&#44; 102 pacientes tratados con belatacept &#40;90&#37;&#41; y 26 tratados con ciclosporina &#40;51&#37;&#41; del estudio anterior completaron 60 meses de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Los porcentajes de participaci&#243;n muestran la buena aceptaci&#243;n de belatacept&#46; La funci&#243;n renal se mantuvo estable durante todo el estudio en los pacientes tratados con belatacept&#44; con un FGc &#40;seg&#250;n el m&#233;todo MDRD&#41; de 75&#44;8 &#177; 20&#44;1 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> a los 12 meses del trasplante y 77&#44;2 &#177; 22&#44;7 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>a los 5 a&#241;os&#46; En cambio&#44; el FGc disminuy&#243; en el grupo tratado con ciclosporina &#40;74&#44;4 &#177; 23&#44;7 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> a los 12 meses y 59&#44;3 &#177; 15&#44;3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> a los 5 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los factores de riesgo cardiovascular&#44; hubo un ligero aumento de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica entre los 24 y los 60 meses con ciclosporina&#44; con unos valores finales de 138 &#177; 18&#44;9 mmHg y 83 &#177; 8&#44;9 mmHg&#44; respectivamente&#44; frente a 125 &#177; 13&#44;9 mmHg y 76 &#177; 10&#44;1 mmHg&#44; respectivamente&#44; con belatacept &#91;Nota&#58; no hay p&#44; datos extra&#237;dos de la tabla 1 de Vincenti&#44; 2010&#93;&#46; La concentraci&#243;n de colesterol no HDL disminuy&#243; en ambos grupos&#44; aunque el uso de hipolipemiantes fue menor en los pacientes tratados con belatacept&#46; Durante la extensi&#243;n a largo plazo&#44; la frecuencia de diabetes de nuevo inicio despu&#233;s del trasplante &#40;NODAT&#41; fue similar en ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las incidencias de muerte&#47;p&#233;rdida del injerto y rechazo agudo fueron bajas&#46; La incidencia de infecciones graves fue del 16&#37; con belatacept y del 27&#37; con ciclosporina&#46; Hubo un 12&#37; de neoplasias en ambos grupos&#44; aunque un &#250;nico caso de trastorno linfoproliferativo postrasplante &#40;TLPT&#41; con ciclosporina y ninguno con belatacept&#46; La enfermedad coronaria fue m&#225;s frecuente con ciclosporina &#40;un 12&#37; frente a un 2&#37; con belatacept&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio demostr&#243; una buena adherencia al tratamiento&#44; una funci&#243;n renal estable&#44; una buena seguridad y una farmacocin&#233;tica predecible con belatacept durante un seguimiento de 5 a&#241;os&#46; No hubo nuevos casos de TLPT con belatacept<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio de fase II abierto&#44; aleatorizado y controlado&#44; receptores de un trasplante renal fueron tratados con belatacept&#47;MMF &#40;n &#61; 33&#41;&#44; belatacept&#47;sirolimus &#40;n &#61; 26&#41; o tacrolimus&#47;MMF &#40;n &#61; 30&#41; durante 12 meses&#46; La incidencia de rechazo agudo a los 6 meses fue del 12&#37; con belatacept&#47;MMF&#44; 4&#37; con belatacept&#47;sirolimus y 3&#37; con tacrolimus&#47;MMF&#46; La funci&#243;n renal fue mejor con los dos reg&#237;menes con belatacept&#44; con un FGc &#40;calculado con la f&#243;rmula MDRD&#41; medio 8-10 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> superior al del grupo con tacrolimus&#47;MMF&#46; No hubo diferencias significativas en la seguridad&#44; incluyendo el perfil de riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este mismo estudio se demostr&#243; una potente actividad inhibidora de la combinaci&#243;n de belatacept&#47;sirolimus&#44; que puede ser tan eficaz como un inhibidor de la calcineurina &#40;ICN&#41; para anular las respuestas de los linfocitos T y las espec&#237;ficas de ant&#237;geno&#46; Asimismo&#44; en el primer a&#241;o del estudio&#44; el porcentaje de linfocitos T reguladores &#40;Treg&#41; en el compartimento de los linfocitos T de memoria era significativamente mayor en los pacientes tratados con belatacept&#47;sirolimus&#46; La combinaci&#243;n de depleci&#243;n de linfocitos T&#44; bloqueo de la coestimulaci&#243;n e inhibici&#243;n de mTOR parece &#250;til para conservar los Treg e inhibir las respuestas inmunes<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio de fase II abierto y aleatorizado se evalu&#243; el cambio de un ICN &#40;ciclosporina o tacrolimus&#41; por belatacept o la continuaci&#243;n con el ICN en 175 pacientes que hab&#237;an recibido un trasplante renal entre 6 y 36 meses antes y mostraban una funci&#243;n del injerto estable&#46; A los 12 meses&#44; se hab&#237;an producido 6 casos de rechazo agudo en los pacientes convertidos a belatacept&#44; pero sin p&#233;rdida del injerto&#46; La supervivencia del injerto fue del 100&#37; en el grupo tratado con belatacept y del 99&#37; en el grupo tratado con un ICN&#46; Con belatacept hubo un aumento medio del FGc &#40;calculado con la f&#243;rmula MDRD&#41; de 7&#44;0 &#177; 11&#44;99 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; mientras que con un ICN fue de 2&#44;1 &#177; 10&#44;34 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>&#40;p &#61; 0&#44;0058&#41;&#46; El cambio de un ICN a belatacept mejor&#243; la funci&#243;n renal y se asoci&#243; a una tasa baja de rechazo agudo<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para averiguar si los beneficios de belatacept se manten&#237;an a m&#225;s largo plazo&#44; se ampli&#243; a 2 a&#241;os el seguimiento de 162 pacientes del estudio anterior&#46; El FGc medio fue mayor con belatacept &#40;62&#44;0 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; que con un ICN &#40;55&#44;4 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; El cambio medio en el FGc desde el inicio del estudio fue muy superior con belatacept &#40;8&#44;8 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; comparado con los inhibidores de la calcineurina &#40;0&#44;3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; El beneficio de belatacept sobre la funci&#243;n renal se observ&#243; en los pacientes tratados previamente con ciclosporina &#40;7&#44;8 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; o con tacrolimus &#40;8&#44;9 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y fue independiente de la funci&#243;n renal al inicio del estudio&#46; Hubo tambi&#233;n diferencias en la incidencia de rechazo agudo&#44; que con belatacept fue del 4&#44;9&#37; y s&#243;lo en el primer a&#241;o&#44; mientras que con un ICN fue del 3&#44;7&#37; y todos en el segundo a&#241;o&#46; El perfil de seguridad fue similar y no hubo casos de TLPT<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios de fase III</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio internacional BENEFIT &#40;Belatacept Evaluation of Nephroprotection and Efficacy as First-line Immunosuppression Trial&#41;&#44; se compararon una pauta MI y otra LI de belatacept frente a ciclosporina &#40;tabla 2&#41; como inmunosupresores de mantenimiento en 666 pacientes con un trasplante renal&#46; Los criterios principales de evaluaci&#243;n fueron la supervivencia del paciente y del trasplante&#44; as&#237; como un criterio compuesto de deterioro renal y la incidencia de rechazo agudo&#46; A los 12 meses&#44; la supervivencia del paciente&#47;injerto fue similar en los tres grupos de tratamiento &#40;95&#44; 97 y 93&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Sin embargo&#44; la funci&#243;n renal fue significativamente mejor con ambas pautas de belatacept&#46; El criterio compuesto de deterioro renal se alcanz&#243; en un 55 y un 54&#37; de pacientes con belatacept MI y LI&#44; respectivamente&#44; frente a un 78&#37; con ciclosporina &#40;p &#191; 0&#44;001 para MI o LI frente a ciclosporina&#41;&#46; El FGm fue 65 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y 63 ml&#47;min con belatacept MI y LI y 50 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> con ciclosporina &#40;p &#8804; 0&#44;001 para MI o LI frente a ciclosporina&#41;&#46; El FGc se calcul&#243; con la f&#243;rmula MDRD&#46; El rechazo agudo fue m&#225;s frecuente con belatacept &#40;un 22&#37; con MI y un 17&#37; con LI&#41; que con ciclosporina &#40;7&#37;&#41;&#46; La seguridad fue similar con ambos f&#225;rmacos&#44; aunque hubo m&#225;s casos de TLPT con belatacept<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de fase III BENEFIT-EXT &#40;Belatacept Evaluation of Nephroprotection and Efficacy as First-line Immunosuppression Trial-EXTended criteria donors&#41;&#44; se incluy&#243; a 543 receptores de un trasplante renal que recib&#237;an ri&#241;ones de donantes con criterios ampliados&#46; Los criterios principales de evaluaci&#243;n fueron los mismos que en el estudio BENEFIT&#46; No hubo diferencias significativas en la supervivencia del paciente&#47;injerto&#58; un 71&#37; con MI&#44; un 77&#37; con LI y un 85&#37; con ciclosporina &#40;p &#61; 0&#44;002 para MI frente a ciclosporina y p &#61; 0&#44;06 para LI frente a ciclosporina&#41;&#46; La funci&#243;n renal fue significativamente mejor con belatacept&#44; con un FGc entre 4 y 7 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>superior &#40;p &#61; 0&#44;008 para MI frente a ciclosporina y p &#61; 0&#44;1039 para LI frente a ciclosporina&#41;&#46; El perfil cardiovascular y metab&#243;lico fue mejor con belatacept&#46; La incidencia de rechazo agudo fue similar &#40;un 18&#37; con MI y LI y un 14&#37; con ciclosporina&#41;<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis conjunto de los datos de BENEFIT y BENEFIT-EXT a los 2 a&#241;os de tratamiento incluy&#243; a 840 pacientes&#46; La proporci&#243;n de pacientes supervivientes con un injerto funcional fue similar en todos los grupos de tratamiento&#46; Belatacept continu&#243; siendo superior a ciclosporina en la funci&#243;n renal&#44; con un FGc 16-17 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> superior en BENEFIT y 8-10 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> superior en BENEFIT-EXT comparado con ciclosporina&#46; Hubo muy pocos episodios de rechazo agudo en el segundo a&#241;o de los estudios&#46; El perfil cardiovascular y metab&#243;lico con belatacept fue mejor que con ciclosporina&#46; La incidencia de TLPT es mayor en los pacientes con serolog&#237;a negativa para el virus de Epstein-Barr &#40;EBV&#8211;&#41;&#44; por lo que se analiz&#243; espec&#237;ficamente la eficacia en los pacientes EBV&#43; y los resultados coincidieron con los de la poblaci&#243;n del estudio en conjunto&#46; No se observaron efectos adversos nuevos&#46; Los autores concluyeron que la pauta LI de belatacept es preferible a la MI por su equilibrio entre eficacia y seguridad<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados a los 3 a&#241;os en ambos estudios mostraron que belatacept mantiene su efecto a largo plazo&#44; con una supervivencia del paciente y del injerto elevadas<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#44; incluso en pacientes cuyo injerto proced&#237;a de un donante con criterios ampliados<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio BENEFIT&#44; desde el tercer mes la funci&#243;n renal era mejor con belatacept que con ciclosporina y este hallazgo se mantuvo durante los 3 a&#241;os&#46; El tratamiento con belatacept se asoci&#243; a una mayor probabilidad de una mejor funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; En el an&#225;lisis conjunto de los datos de la funci&#243;n renal en los estudios BENEFIT y BENEFIT-EXT&#44; se demostr&#243; la superioridad de belatacept &#40;figura 4 y figura 5&#41;&#46; El cambio en el FGc medio &#40;medida como ml&#47;min&#47;a&#241;o&#41; entre el mes 3 y el 36 fue 1&#44;0 &#40;belatacept MI&#41;&#44; 1&#44;2 &#40;belatacept LI&#41;&#44; y &#8211;2&#44;0 &#40;ciclosporina&#41; en BENEFIT y &#8211;0&#44;9&#44; &#8211;0&#44;6 y &#8211;1&#44;9&#44; respectivamente&#44; en BENEFIT-EXT&#46; Los casos de insuficiencia renal cr&#243;nica avanzada &#40;FGc &#60; 30 ml&#47;min&#41; fueron m&#225;s frecuentes con ciclosporina en ambos estudios&#58; un 20&#37; en BENEFIT y un 44&#37; en BENEFIT-EXT&#44; en comparaci&#243;n con belatacept MI o LI&#58; 9&#37; y 10&#37; en BENEFIT y 27&#37; y 30&#37; en BENEFIT-EXT<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; En otro an&#225;lisis&#44; se compararon los resultados de la funci&#243;n renal seg&#250;n el tipo de donante &#40;fallecido o vivo&#41; y no se hallaron diferencias entre ambas poblaciones en la mejora del FG en los pacientes tratados con belatacept<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguridad de belatacept</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios cl&#237;nicos han demostrado la buena tolerabilidad de belatacept&#46; El perfil de seguridad de belatacept se evalu&#243; con un an&#225;lisis de los datos agrupados de los tres estudios clave de belatacept en pacientes sometidos a un trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">38&#44;47&#44;48</span>&#46; Se analizaron los datos de 1425 pacientes con un seguimiento medio de 2&#44;4 a&#241;os&#46; Con belatacept LI&#44; la incidencia de muerte &#40;5&#37;&#41; fue menor que con ciclosporina o belatacept MI &#40;7&#37; con cada uno de los tratamientos&#41;&#44; as&#237; como la frecuencia de neoplasias &#40;32&#37; frente a 36 y 37&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; La frecuencia de infecciones fue similar con belatacept y ciclosporina&#46; Se detect&#243; un caso de leucoencefalopat&#237;a focal progresiva en un paciente tratado con belatacept a dosis superiores a las recomendadas y que recib&#237;a adem&#225;s un antagonista de los receptores de IL-2&#44; MMF y corticosteroides&#46; La tolerabilidad a la infusi&#243;n fue buena&#44; lo que facilit&#243; el cumplimiento terap&#233;utico&#44; y no se comunicaron casos de anafilaxis ni hipersensibilidad&#46; Seg&#250;n los resultados de este an&#225;lisis&#44; el r&#233;gimen LI es preferible al MI<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#44; ya que se asocia a un mejor perfil de seguridad y el r&#233;gimen MI no resulta en una eficacia mayor que el LI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio del perfil de seguridad de belatacept a los 3 a&#241;os de tratamiento en los estudios BENEFIT y BENEFIT-EXT incluy&#243; los datos de 1209 pacientes&#46; Belatacept LI se asoci&#243; a un menor n&#250;mero de muertes y de infecciones graves comparada con belatacept MI y ciclosporina &#40;tabla 3&#41;<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; El riesgo de TLPT con belatacept &#40;un 1&#37; con cada pauta&#41; se encuentra dentro de la incidencia esperable para el trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">57</span> y disminuy&#243; a partir de los 18 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los estudios de fase II y III se han detectado casos de TLPT&#46; Hubo 16 casos de TLPT&#58; 8 con MI &#40;2&#37;&#41;&#44; 6 con LI &#40;1&#37;&#41; y 2 con ciclosporina &#40;0&#44;4&#37;&#41;&#44; con 9 casos de afectaci&#243;n del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; en los pacientes tratados con belatacept &#40;6 con MI y 3 con LI&#41;<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; El riesgo fue mayor en los primeros 18 meses de tratamiento&#44; en pacientes que recibieron el r&#233;gimen MI de belatacept y en aquellos con serolog&#237;a EBV&#8211; en el momento del trasplante&#46; En un an&#225;lisis posterior de biopsias evaluadas por un pat&#243;logo central&#44; se observ&#243; que&#44; en dos de los casos descritos como TLPT del injerto&#44; ambos en pacientes del grupo LI&#44; el diagn&#243;stico era de rechazo agudo en un caso&#44; y de proliferaci&#243;n inespec&#237;fica de c&#233;lulas T en el otro<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los inhibidores de la calcineurina aumentan el riesgo de infecci&#243;n por citomegalovirus &#40;CMV&#41; al inhibir los linfocitos T de memoria espec&#237;ficos&#46; Los resultados de estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y en voluntarios seropositivos para CMV indican que belatacept protege del rechazo del trasplante&#44; pero no altera la respuesta de los linfocitos T de memoria espec&#237;ficos de CMV&#46; En consecuencia&#44; belatacept no aumenta el riesgo de infecci&#243;n por CMV<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#44; cuya coinfecci&#243;n con EBV se sabe que es un factor de riesgo para el desarrollo de TLPT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El perfil de riesgo cardiovascular de belatacept puede ser m&#225;s favorable que el de los inmunosupresores actuales&#46; En los estudios BENEFIT y BENEFIT-EXT&#44; belatacept mostr&#243; ser superior a ciclosporina en los par&#225;metros evaluados<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; La presi&#243;n arterial sist&#243;lica media era 6-9 mmHg inferior y la presi&#243;n arterial diast&#243;lica media fue 3-4 mmHg inferior en los pacientes tratados con belatacept comparados con los tratados con ciclosporina &#40;p &#8804; 0&#44;002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El colesterol no HDL era inferior con belatacept &#40;p &#60; 0&#44;01 con belatacept MI o LI comparados con ciclosporina en ambos estudios&#41;&#44; as&#237; como los triglic&#233;ridos s&#233;ricos &#40;p &#60; 0&#44;02 con belatacept MI o LI comparados con ciclosporina en ambos estudios&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un an&#225;lisis agrupado especificado con anterioridad&#44; NODAT fue significativamente menos frecuente con belatacept MI o LI &#40;5&#37;&#41; que con ciclosporina &#40;10&#37;&#41; &#40;p &#60; 0&#44;05 para belatacept MI o LI comparados con ciclosporina&#41;&#46; Los resultados de BENEFIT y BENEFIT-EXT mostraron que belatacept posee un perfil cardiovascular y metab&#243;lico mejor que el de ciclosporina<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En uno de los estudios de fase II&#44; antes de la infusi&#243;n de belatacept se obtuvieron muestras de sangre al menos cada 12 meses y se analizaron con un inmunoensayo de electroquimioluminiscencia sensible y validado para la detecci&#243;n de anticuerpos antibelatacept dirigidos contra la mol&#233;cula entera o contra la porci&#243;n CTLA-4 modificada de belatacept&#46; Se detect&#243; este tipo de anticuerpos en seis pacientes tratados con la pauta de 4 semanas y en diez de los tratados con la pauta de 8 semanas&#44; aunque en la &#250;ltima visita del estudio s&#243;lo permanec&#237;an positivos dos en el primer grupo y seis en el segundo&#46; Dos de los pacientes del grupo de 8 semanas desarrollaron anticuerpos neutralizantes&#44; pero ambos continuaron el tratamiento&#46; En ninguno de los pacientes con anticuerpos antibelatacept se produjo una p&#233;rdida del injerto o un rechazo agudo&#44; y ninguno de ellos muri&#243; ni sufri&#243; efectos adversos graves autoinmunes o relacionados con la infusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia del resto de los inmunosupresores utilizados como tratamiento de base en el trasplante de &#243;rganos&#44; belatacept no requiere monitorizaci&#243;n de niveles&#44; ya que no es un f&#225;rmaco de estrecho margen terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de interacciones con otros f&#225;rmacos es muy bajo&#44; ya que&#44; a diferencia del resto de los inmunosupresores utilizados en trasplante&#44; belatacept es una prote&#237;na de fusi&#243;n que no se metaboliza por las enzimas del citocromo P450 &#40;CYP&#41; ni por las UDP-glucuronosiltransferasas<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Belatacept es el primer f&#225;rmaco de una nueva clase de inmunosupresores&#46; Los datos de los ensayos cl&#237;nicos comparativos con ciclosporina se&#241;alan una eficacia similar&#44; pero belatacept preserva la funci&#243;n y la estructura del injerto renal&#44; y se asocia a una menor incidencia de nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto&#46; En la extensi&#243;n a largo plazo&#44; la funci&#243;n renal se mantuvo estable&#44; lo que contrasta con la disminuci&#243;n anual de 1-3 ml&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> que suele observarse con los inhibidores de la calcineurina a dosis estables&#44; y concuerda con los resultados del primer a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">41&#44;60</span>&#46; La dosis recomendada en la fase inicial es de 10 mg&#47;kg los d&#237;as 1 &#40;antes de la intervenci&#243;n&#41;&#44; 5&#44; 14 y 28 y al final de las semanas 8 y 12 despu&#233;s del trasplante&#46; En la fase de mantenimiento&#44; la dosis recomendada es de 5 mg&#47;kg cada 4 semanas &#40;&#177; 3 d&#237;as&#41;&#44; empezando al final de la semana 16 despu&#233;s del trasplante<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Belatacept ofrece un perfil cardiovascular y metab&#243;lico m&#225;s favorable que el de los inhibidores de la calcineurina&#46; Seg&#250;n los resultados de una revisi&#243;n sistem&#225;tica de estudios aleatorizados y controlados&#44; los pacientes tratados con belatacept tienen un 69&#37; menos de probabilidades de morir&#44; en comparaci&#243;n con los tratados con tacrolimus<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; La enfermedad cardiovascular es la causa m&#225;s frecuente de muerte en pacientes con un trasplante de ri&#241;&#243;n e injerto funcionante&#46; En los ensayos cl&#237;nicos como BENEFIT y BENEFIT-EXT&#44; la incidencia de NODAT con belatacept ha sido inferior a la de los inhibidores de la calcineurina&#44; y belatacept ha demostrado un perfil cardiovascular y metab&#243;lico mejor que los inmunosupresores actuales&#46; En resumen&#44; belatacept puede aportar un perfil de riesgo cardiovascular y metab&#243;lico mejor que los inmunosupresores actuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los trasplantes renales de donante con criterios ampliados son cada vez m&#225;s frecuentes por el aumento de la demanda de &#243;rganos&#46; Sin embargo&#44; el riesgo de p&#233;rdida o disfunci&#243;n del injerto es mayor con este tipo de donantes&#44; que suelen ser personas de edad avanzada o con morbilidad asociada&#46; La supervivencia del injerto a un a&#241;o es inferior a la de injertos de donante sin criterios ampliados y en a&#241;os posteriores la supervivencia todav&#237;a es menor&#44; sobre todo debido a la nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto<span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span>&#46; El estudio BENEFIT-EXT ha demostrado que belatacept es eficaz en receptores de ri&#241;ones de donantes con criterios ampliados y su uso en este contexto permitir&#237;a evitar la nefrotoxicidad de los inhibidores de la calcineurina<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los ensayos cl&#237;nicos el principal riesgo del tratamiento con belatacept ha sido el TLPT&#44; especialmente en los primeros 18 meses de tratamiento&#46; Se ha propuesto que podr&#237;a haber una relaci&#243;n con la intensidad de la inmunosupresi&#243;n&#44; porque en los pacientes tratados con belatacept MI fue m&#225;s frecuente la afectaci&#243;n del SNC y el riesgo de infecciones del SNC fue mayor&#46; Se propuso que el riesgo de TLPT podr&#237;a reducirse administrando el r&#233;gimen de belatacept LI y evitando el tratamiento en pacientes EBV&#8211; o con serolog&#237;a desconocida<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; ya que el principal factor de riesgo es una serolog&#237;a EBV&#8211;&#44; pero tambi&#233;n aumentan el riesgo la infecci&#243;n por CMV y la terapia de depleci&#243;n de linfocitos T&#46; Actualmente&#44; la ficha t&#233;cnica de belatacept especifica que est&#225; contraindicado en pacientes EBV&#8211; o con serolog&#237;a desconocida<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; dado que la afectaci&#243;n del SNC en el TLPT es m&#225;s frecuente con belatacept que con ciclosporina&#44; ha de tenerse en cuenta esta posibilidad ante un paciente trasplantado renal y tratado con belatacept que presenta signos y s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#44; cognitivos y conductuales<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de belatacept como terapia de base en el trasplante renal preserva la funci&#243;n renal y se asocia a una menor incidencia de factores de riesgo cardiovascular y de NODAT&#46; La inclusi&#243;n de belatacept en los protocolos de inmunosupresi&#243;n en el trasplante renal puede suponer una mejora importante en la supervivencia del paciente y del injerto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Puntos clave</span></p><ul><li>A pesar de contar con inmunosupresores &#250;tiles y eficaces en la prevenci&#243;n del rechazo agudo en el trasplante&#44; renal&#44; los resultados a largo plazo son insatisfactorios y se necesitan nuevos tratamientos inmunosupresores que aporten una mayor eficacia y seguridad&#46;</li><li>Belatacept es un inmunosupresor con un mecanismo de acci&#243;n selectivo y cuyas principales caracter&#237;sticas son&#58; <ul><li>La mejor funci&#243;n renal sostenida en el tiempo&#46;</li><li>Un perfil de riesgo cardiovascular y metab&#243;lico mucho m&#225;s favorable que el de los inhibidores de la calcineurina&#46;</li><li>Buena tolerabilidad&#46;</li><li>Sin reacciones infusionales&#46;</li><li>Est&#225; contraindicado en receptores de trasplante con serolog&#237;a de EBV negativa o desconocida&#46;</li></ul></li></ul><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores agradecen a Content Ed Net Communications su asistencia editorial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">La asistencia editorial para la redacci&#243;n de este trabajo fue financiada por Bristol Myers Squibb&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11176&#95;108&#95;21478&#95;es&#95;11176&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11176_108_21478_es_11176_t1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la supervivencia del injerto y del paciente entre los a&#241;os 1998 y 2007 seg&#250;n datos del informe OPTN&#47;SRTR 2009"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Evoluci&#243;n de la supervivencia del injerto y del paciente entre los a&#241;os 1998 y 2007 seg&#250;n datos del informe OPTN&#47;SRTR 2009</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11176&#95;108&#95;21479&#95;es&#95;11176&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11176_108_21479_es_11176_t2.jpg" alt="Tratamientos del estudio BENEFIT"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Tratamientos del estudio BENEFIT</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11176&#95;108&#95;21480&#95;es&#95;11176&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11176_108_21480_es_11176_t3.jpg" alt="Perfil de seguridad en los estudios BENEFIT y BENEFIT-EXT"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Perfil de seguridad en los estudios BENEFIT y BENEFIT-EXT</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11176&#95;108&#95;21481&#95;es&#95;11176&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11176_108_21481_es_11176_f1.jpg" alt="Se&#241;alizaci&#243;n intracelular e inhibici&#243;n por nuevos compuestos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Se&#241;alizaci&#243;n intracelular e inhibici&#243;n por nuevos compuestos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11176&#95;108&#95;21482&#95;es&#95;11176&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11176_108_21482_es_11176_f2.jpg" alt="Ambas pautas de belatacept fueron significativamente superiores a ciclosporina en la funci&#243;n renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Ambas pautas de belatacept fueron significativamente superiores a ciclosporina en la funci&#243;n renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11176&#95;108&#95;21483&#95;es&#95;11176&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11176_108_21483_es_11176_f3.jpg" alt="La nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto fue menos frecuente con ambas pautas de belatacept"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; La nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto fue menos frecuente con ambas pautas de belatacept</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11176&#95;108&#95;21484&#95;es&#95;11176&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11176_108_21484_es_11176_f4.jpg" alt="Filtrado glomerular con belatacept y ciclosporina en el estudio BENEFIT"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Filtrado glomerular con belatacept y ciclosporina en el estudio BENEFIT</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11176&#95;108&#95;21485&#95;es&#95;11176&#95;f5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11176_108_21485_es_11176_f5.jpg" alt="Filtrado glomerular con belatacept y ciclosporina en el estudio BENEFIT-EXT"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Filtrado glomerular con belatacept y ciclosporina en el estudio BENEFIT-EXT</p>"
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Avances en la inmunosupresión para el trasplante renal. Nuevas estrategias para preservar la función renal y reducir el riesgo cardiovascular
Advances in immunosuppression for kidney transplantation: new strategies for preserving kidney function and reducing cardiovascular risk
Oriol Bestarda, Josep M. Campistolb, José M. Moralesc, Ana Sánchez-Fructuosod, Mercedes Cabelloe, Virginia Cabellof, Luis M. Pallardóg, Josep M. Grinyóa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona,
b Servicio de Nefrología, Hospital Clínic, Barcelona,
c Servicio de Nefrología, Hospital 12 de Octubre, Madrid,
d Servicio de Nefrología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid,
e Servicio de Nefrología, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga,
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la disminuci&#243;n de la tasa de rechazo agudo no se ha correspondido con una mayor supervivencia del injerto a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los datos del informe de OPTN&#47;SRTR 2009 no muestran diferencias significativas con el tiempo &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Por lo tanto&#44; sigue siendo necesario buscar estrategias para aumentar la supervivencia a largo plazo del injerto y del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto contin&#250;a siendo una causa frecuente de p&#233;rdida del injerto&#46; En el estudio epidemiol&#243;gico espa&#241;ol ICEBERG&#44; un 55&#44;5&#37; de los pacientes present&#243; una nefropat&#237;a cr&#243;nica del aloinjerto durante un seguimiento medio de 8 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En un estudio espa&#241;ol con 1029 receptores de un trasplante renal durante el per&#237;odo 1997-2007&#44; no se hallaron diferencias significativas en la supervivencia del injerto a 5 y 10 a&#241;os al incluir en el an&#225;lisis s&#243;lo los injertos que sobrevivieron m&#225;s de 12 meses<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En una segunda fase del estudio del Grupo Espa&#241;ol para el Estudio de la Nefropat&#237;a Cr&#243;nica del Trasplante se incluy&#243; tambi&#233;n a los pacientes que recibieron un trasplante renal en 2002<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; A los 12 meses del trasplante&#44; la media del filtrado glomerular &#40;FG&#41; calculado &#40;FGc&#41; fue de 51&#44;7 &#177; 18&#44;8 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span> Durante un seguimiento medio de 74&#44;0 &#177; 43&#44;9 meses&#44; se observ&#243; una media de reducci&#243;n del FGc de &#8211;1&#44;6 &#177; 6&#44;24 ml&#47;min&#47;a&#241;o&#46; Esta reducci&#243;n fue m&#225;s acentuada en los pacientes tratados con ciclosporina &#40;n &#61; 3163&#41; en comparaci&#243;n con los tratados con tacrolimus &#40;n &#61;1044&#41; y&#44; sobre todo&#44; con los que no recibieron inhibidores de la calcineurina &#40;n &#61; 133&#44; f&#225;rmacos no especificados&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad cardiovascular despu&#233;s del trasplante renal ha sido investigada por el grupo espa&#241;ol Forum Renal&#44; que cre&#243; una base de datos prospectiva y multic&#233;ntrica con 2600 trasplantados renales durante el per&#237;odo 2000-2002&#46; La tasa de rechazo agudo a los 12 meses fue del 14&#44;8&#37;&#46; A los 4 a&#241;os&#44; la supervivencia del injerto y la del paciente fueron del 85&#44;6 y 91&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#46; La causa principal de muerte fue la enfermedad cardiovascular&#44; sobre todo la enfermedad coronaria durante el primer a&#241;o&#46; Las causas principales de p&#233;rdida del injerto fueron las siguientes&#58; la enfermedad vascular y la trombosis el primer a&#241;o&#44; la muerte con injerto funcionante el segundo y tercer a&#241;os y la nefropat&#237;a cr&#243;nica del aloinjerto el cuarto a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la nefropat&#237;a cr&#243;nica del aloinjerto y la morbimortalidad cardiovascular&#44; la morbimortalidad infecciosa<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; las complicaciones metab&#243;licas<span class="elsevierStyleSup">12</span> y la elevada frecuencia de tumores tambi&#233;n impiden que los resultados sean totalmente satisfactorios a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El inter&#233;s principal en el desarrollo de nuevos inmunosupresores ya no radica s&#243;lo en la mejora de los resultados a corto plazo&#44; sino tambi&#233;n en un mejor perfil de seguridad&#44; una menor nefrotoxicidad y un mejor perfil cardiovascular y metab&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la tolerabilidad y los efectos adversos de los inmunosupresores son tan importantes como su eficacia&#44; sobre todo teniendo en cuenta que los receptores de un trasplante renal son cada vez de mayor edad y con comorbilidades cardiovasculares asociadas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NUEVOS INMUNOSUPRESORES PARA EL TRASPLANTE RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Las pautas actuales de inmunosupresi&#243;n est&#225;n orientadas a bloquear la activaci&#243;n&#44; proliferaci&#243;n y funci&#243;n de los linfocitos T<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La activaci&#243;n y proliferaci&#243;n de los linfocitos T depende de tres se&#241;ales&#46; La primera se&#241;al est&#225; dada por la interacci&#243;n entre el receptor del LT y mol&#233;culas de clase II expresadas en las c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;genos &#40;CPA&#41;&#46; A este nivel se activa la calcineurina y es donde act&#250;an los inhibidores de la calcineurina&#44; como ciclosporina y tacrolimus&#46; La segunda se&#241;al&#44; o se&#241;al coestimuladora&#44; depende de la interacci&#243;n de CD80&#47;86 en la CPA con CD28 expresado en la superficie del LT&#46; Belatacept inhibe esta interacci&#243;n&#46; La primera y la segunda se&#241;al activan v&#237;as de transducci&#243;n que generan factores de transcripci&#243;n para la s&#237;ntesis de citoquinas&#46; Entre ellas&#44; destaca la interleucina 2 &#40;IL-2&#41;&#44; que induce la tercera se&#241;al y permite la proliferaci&#243;n clonal de los linfocitos T &#40;a este nivel es donde act&#250;an los inmunosupresores que interfieren en el ciclo celular&#41;&#46; Se han desarrollado una serie de estrategias para mejorar los resultados del trasplante renal con los inmunosupresores cl&#225;sicos<span class="elsevierStyleSup">13&#44;17-26</span>&#44; pero la nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto y el riesgo cardiovascular y metab&#243;lico obligan a seguir buscando alternativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos f&#225;rmacos y agentes biol&#243;gicos est&#225;n siendo evaluados en ensayos cl&#237;nicos o han sido aprobados recientemente para su uso en la inmunosupresi&#243;n en el trasplante renal&#46; Estos nuevos inmunosupresores tienen mecanismos de acci&#243;n distintos&#46; Algunos inhiben enzimas como la prote&#237;na cinasa C &#40;PKC&#41; o la cinasa Janus 3 &#40;JAK3&#41;&#44; y otros act&#250;an sobre puntos clave de las v&#237;as implicadas en la activaci&#243;n de los linfocitos&#44; como la v&#237;a CD28-CD80&#47;86 o la LFA3-CD2<span class="elsevierStyleSup">27</span> &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sotrastaurina es un inhibidor potente y selectivo de las isoformas cl&#225;sicas &#40;&#945; y &#946;&#41; y nuevas &#40;&#948;&#44; &#1013;&#44; &#951; y &#952;&#41; de la PKC&#46; Estas isoformas tienen una funci&#243;n clave en la primera y segunda se&#241;al de la activaci&#243;n de los linfocitos T&#46; Su inhibici&#243;n por sotrastaurina bloquea la activaci&#243;n inicial de los linfocitos T&#44; aunque sin afectar a la proliferaci&#243;n linfocitaria mediada por la IL-2<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Dos estudios de fase II se interrumpieron debido a un aumento del rechazo agudo<span class="elsevierStyleSup">14&#44;29</span>&#46; En un estudio de fase II&#44; sotrastaurina se compar&#243; con tacrolimus en 125 pacientes que recibieron un trasplante renal <span class="elsevierStyleItalic">de novo&#46; </span>A los 3 meses&#44; sotrastaurina fue significativamente menos eficaz que tacrolimus en el criterio principal de valoraci&#243;n &#40;rechazo agudo comprobado con biopsia&#44; p&#233;rdida del injerto&#44; muerte o p&#233;rdida para el seguimiento&#41;&#44; un 25&#44;7&#37; frente a un 4&#44;5&#37; &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; La diferencia en el rechazo agudo&#44; 23&#44;6&#37; con sotrastaurina y 4&#44;5&#37; con tacrolimus &#40;p &#61; 0&#44;003&#41; motiv&#243; la interrupci&#243;n del estudio<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CP-690550 o tofacitinib &#40;antes tasocitinib&#41; es un inhibidor selectivo de la cinasa JAK3&#44; que tiene un papel clave en la transducci&#243;n de se&#241;ales de los receptores de citoquinas<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; En estudios de fase II&#44; tofacitinib ha mostrado una eficacia comparable a tacrolimus sobre el rechazo agudo y la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">14&#44;32</span>&#46; En un estudio piloto&#44; la dosis menor de CP-690550 mostr&#243; un perfil de eficacia y seguridad comparables a las de tacrolimus en pacientes que hab&#237;an recibido un trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Posteriormente&#44; se desarroll&#243; un estudio multic&#233;ntrico y aleatorizado en el que 322 pacientes trasplantados renales fueron aleatorizados para recibir CP-690550 o ciclosporina durante 12 meses&#46; La incidencia de rechazo agudo fue similar&#44; aunque las infecciones graves fueron m&#225;s frecuentes con CP-690550 que con ciclosporina<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Sin embargo&#44; el FGc mejor&#243; con CP-690550 desde el mes 1 y el efecto se mantuvo hasta el final del estudio&#44; con diferencias significativas frente a ciclosporina &#40;p &#60; 0&#44;05 para ambas pautas de CP-690550&#41;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Alefacept es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD2&#46; Es una prote&#237;na de fusi&#243;n LFA3-IgG1 que inhibe la adhesi&#243;n de los linfocitos T&#46; Los resultados de alefacept en el trasplante renal a primates fueron esperanzadores<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; por lo que se empez&#243; a investigar en estudios de fase I y II administrado por v&#237;a oral junto a tacrolimus en el trasplante renal&#46; Sin embargo&#44; los resultados de un estudio multic&#233;ntrico&#44; aleatorizado&#44; doble ciego y controlado con placebo de fase II con 212 pacientes receptores de un trasplante renal no han confirmado estas expectativas&#46; Alefacept no fue estad&#237;sticamente superior al placebo&#44; excepto en la activaci&#243;n de linfocitos T CD4&#43; y CD8&#43;&#44; sin diferencias en la supervivencia del injerto ni del paciente ni en la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BELATACEPT</span></p><p class="elsevierStylePara">Belatacept es un bloqueante selectivo de la coestimulaci&#243;n de los linfocitos T&#46; Consiste en una prote&#237;na de fusi&#243;n humana que combina una porci&#243;n extracelular modificada del ant&#237;geno asociado a los linfocitos T citot&#243;xicos 4 &#40;CTLA-4&#41; y el fragmento de la regi&#243;n constante &#40;Fc&#41; de IgG1 humana&#46; Bloquea la se&#241;al de coestimulaci&#243;n al unirse a los ant&#237;genos CD80 y CD86 de las CPA&#44; y de este modo inhibe la activaci&#243;n completa de los linfocitos T y promueve la anergia y la apoptosis de los linfocitos T&#46; Es un derivado de abatacept&#44; una prote&#237;na de fusi&#243;n eficaz en trastornos autoinmunes como la artritis reumatoide&#46; En la mol&#233;cula de belatacept hay dos sustituciones de amino&#225;cidos que le confieren mayor avidez de uni&#243;n a CD80 y CD86&#44; mayor potencia de uni&#243;n a los linfocitos T y eficacia para la profilaxis del rechazo<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En junio de 2011&#44; la European Medicines Agency &#40;EMA&#41; aprob&#243; belatacept para su uso combinado con corticosteroides y &#225;cido micofen&#243;lico en la profilaxis del rechazo del injerto en pacientes adultos que han recibido un trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Es el primer agente biol&#243;gico que se aprueba para esta indicaci&#243;n&#44; y desde hace una d&#233;cada el primer inmunosupresor con un nuevo mecanismo de acci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Belatacept tiene una farmacocin&#233;tica lineal en voluntarios sanos y receptores de un trasplante renal&#46; Su exposici&#243;n es proporcional a la dosis&#44; con muy poca variabilidad d&#237;a a d&#237;a&#44; predecible a partir de la dosis administrada por v&#237;a intravenosa e independiente del sexo&#44; la edad&#44; la raza&#44; la funci&#243;n renal&#44; la albuminemia&#44; la diabetes y el tratamiento con di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; En los ensayos cl&#237;nicos&#44; la concentraci&#243;n m&#237;nima se mantuvo estable hasta 5 a&#241;os despu&#233;s del trasplante<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La saturaci&#243;n de los receptores CD86 refleja la inhibici&#243;n de la alorrespuesta de los linfocitos T&#46; Estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> demostraron inhibici&#243;n de la alorrespuesta con la concentraci&#243;n m&#237;nima de belatacept necesaria para saturar los receptores CD86&#46; Los niveles de receptores CD86 libres en los pacientes tratados con belatacept son significativamente inferiores a los de antes del tratamiento&#44; as&#237; como a los determinados en voluntarios sanos y pacientes tratados con ciclosporina<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; En la extensi&#243;n a 5 a&#241;os de un estudio de fase II con belatacept o ciclosporina&#44; la saturaci&#243;n de los receptores CD86 con belatacept se mantuvo hasta el final del seguimiento&#46; Sin embargo&#44; la saturaci&#243;n con belatacept cada 4 semanas &#40;74&#37;&#41; era significativamente mayor que con belatacept cada 8 semanas &#40;56&#37;&#41; &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; confirmando que la saturaci&#243;n de los receptores CD86 depende de la dosis y la frecuencia de administraci&#243;n de belatacept&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios de fase II</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En un estudio aleatorizado&#44; parcialmente ciego y con grupos paralelos&#44; realizado en 22 centros de Europa&#44; Estados Unidos y Canad&#225; con 216 pacientes&#44; se investig&#243; la no inferioridad de belatacept&#44; administrado en una pauta m&#225;s intensiva &#40;MI&#41; y otra menos intensiva &#40;LI&#41;&#44; frente a ciclosporina&#44; para prevenir el rechazo a los 6 meses<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; La incidencia de rechazo agudo a los 6 meses fue similar en los tres grupos de tratamiento&#58; 7&#37; con belatacept MI&#44; 6&#37; con belatacept LI y 8&#37; con ciclosporina&#46; No hubo ning&#250;n rechazo a partir de los 6 meses&#46; El FG medido &#40;FGm&#41; fue mayor con belatacept a los 12 meses &#40;figura 2&#41;&#46; Las mejores correlaciones entre el FGm y el FGc se obtuvieron con el m&#233;todo de Modificaci&#243;n de la Dieta en la Enfermedad Renal &#40;MDRD&#41;&#46; La nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto fue menos frecuente con belatacept &#40;figura 3&#41;&#46; Los pacientes con nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto que recibieron belatacept tuvieron un FGc mayor que el grupo tratado con ciclosporina&#46; En el perfil cardiovascular y metab&#243;lico&#44; la presi&#243;n arterial y las concentraciones de l&#237;pidos en los pacientes tratados con belatacept fueron similares o ligeramente inferiores a las del grupo tratado con ciclosporina&#44; a pesar de que en este grupo se observ&#243; un mayor uso de tratamientos antihipertensivos e hipolipemiantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio demostr&#243; la no inferioridad de belatacept frente a ciclosporina y sugiri&#243; que belatacept puede conservar el FG y disminuir la incidencia de nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para evaluar la eficacia y seguridad de belatacept a largo plazo&#44; 102 pacientes tratados con belatacept &#40;90&#37;&#41; y 26 tratados con ciclosporina &#40;51&#37;&#41; del estudio anterior completaron 60 meses de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Los porcentajes de participaci&#243;n muestran la buena aceptaci&#243;n de belatacept&#46; La funci&#243;n renal se mantuvo estable durante todo el estudio en los pacientes tratados con belatacept&#44; con un FGc &#40;seg&#250;n el m&#233;todo MDRD&#41; de 75&#44;8 &#177; 20&#44;1 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> a los 12 meses del trasplante y 77&#44;2 &#177; 22&#44;7 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>a los 5 a&#241;os&#46; En cambio&#44; el FGc disminuy&#243; en el grupo tratado con ciclosporina &#40;74&#44;4 &#177; 23&#44;7 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> a los 12 meses y 59&#44;3 &#177; 15&#44;3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> a los 5 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los factores de riesgo cardiovascular&#44; hubo un ligero aumento de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica entre los 24 y los 60 meses con ciclosporina&#44; con unos valores finales de 138 &#177; 18&#44;9 mmHg y 83 &#177; 8&#44;9 mmHg&#44; respectivamente&#44; frente a 125 &#177; 13&#44;9 mmHg y 76 &#177; 10&#44;1 mmHg&#44; respectivamente&#44; con belatacept &#91;Nota&#58; no hay p&#44; datos extra&#237;dos de la tabla 1 de Vincenti&#44; 2010&#93;&#46; La concentraci&#243;n de colesterol no HDL disminuy&#243; en ambos grupos&#44; aunque el uso de hipolipemiantes fue menor en los pacientes tratados con belatacept&#46; Durante la extensi&#243;n a largo plazo&#44; la frecuencia de diabetes de nuevo inicio despu&#233;s del trasplante &#40;NODAT&#41; fue similar en ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las incidencias de muerte&#47;p&#233;rdida del injerto y rechazo agudo fueron bajas&#46; La incidencia de infecciones graves fue del 16&#37; con belatacept y del 27&#37; con ciclosporina&#46; Hubo un 12&#37; de neoplasias en ambos grupos&#44; aunque un &#250;nico caso de trastorno linfoproliferativo postrasplante &#40;TLPT&#41; con ciclosporina y ninguno con belatacept&#46; La enfermedad coronaria fue m&#225;s frecuente con ciclosporina &#40;un 12&#37; frente a un 2&#37; con belatacept&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio demostr&#243; una buena adherencia al tratamiento&#44; una funci&#243;n renal estable&#44; una buena seguridad y una farmacocin&#233;tica predecible con belatacept durante un seguimiento de 5 a&#241;os&#46; No hubo nuevos casos de TLPT con belatacept<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio de fase II abierto&#44; aleatorizado y controlado&#44; receptores de un trasplante renal fueron tratados con belatacept&#47;MMF &#40;n &#61; 33&#41;&#44; belatacept&#47;sirolimus &#40;n &#61; 26&#41; o tacrolimus&#47;MMF &#40;n &#61; 30&#41; durante 12 meses&#46; La incidencia de rechazo agudo a los 6 meses fue del 12&#37; con belatacept&#47;MMF&#44; 4&#37; con belatacept&#47;sirolimus y 3&#37; con tacrolimus&#47;MMF&#46; La funci&#243;n renal fue mejor con los dos reg&#237;menes con belatacept&#44; con un FGc &#40;calculado con la f&#243;rmula MDRD&#41; medio 8-10 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> superior al del grupo con tacrolimus&#47;MMF&#46; No hubo diferencias significativas en la seguridad&#44; incluyendo el perfil de riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este mismo estudio se demostr&#243; una potente actividad inhibidora de la combinaci&#243;n de belatacept&#47;sirolimus&#44; que puede ser tan eficaz como un inhibidor de la calcineurina &#40;ICN&#41; para anular las respuestas de los linfocitos T y las espec&#237;ficas de ant&#237;geno&#46; Asimismo&#44; en el primer a&#241;o del estudio&#44; el porcentaje de linfocitos T reguladores &#40;Treg&#41; en el compartimento de los linfocitos T de memoria era significativamente mayor en los pacientes tratados con belatacept&#47;sirolimus&#46; La combinaci&#243;n de depleci&#243;n de linfocitos T&#44; bloqueo de la coestimulaci&#243;n e inhibici&#243;n de mTOR parece &#250;til para conservar los Treg e inhibir las respuestas inmunes<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio de fase II abierto y aleatorizado se evalu&#243; el cambio de un ICN &#40;ciclosporina o tacrolimus&#41; por belatacept o la continuaci&#243;n con el ICN en 175 pacientes que hab&#237;an recibido un trasplante renal entre 6 y 36 meses antes y mostraban una funci&#243;n del injerto estable&#46; A los 12 meses&#44; se hab&#237;an producido 6 casos de rechazo agudo en los pacientes convertidos a belatacept&#44; pero sin p&#233;rdida del injerto&#46; La supervivencia del injerto fue del 100&#37; en el grupo tratado con belatacept y del 99&#37; en el grupo tratado con un ICN&#46; Con belatacept hubo un aumento medio del FGc &#40;calculado con la f&#243;rmula MDRD&#41; de 7&#44;0 &#177; 11&#44;99 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; mientras que con un ICN fue de 2&#44;1 &#177; 10&#44;34 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>&#40;p &#61; 0&#44;0058&#41;&#46; El cambio de un ICN a belatacept mejor&#243; la funci&#243;n renal y se asoci&#243; a una tasa baja de rechazo agudo<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para averiguar si los beneficios de belatacept se manten&#237;an a m&#225;s largo plazo&#44; se ampli&#243; a 2 a&#241;os el seguimiento de 162 pacientes del estudio anterior&#46; El FGc medio fue mayor con belatacept &#40;62&#44;0 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; que con un ICN &#40;55&#44;4 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; El cambio medio en el FGc desde el inicio del estudio fue muy superior con belatacept &#40;8&#44;8 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; comparado con los inhibidores de la calcineurina &#40;0&#44;3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; El beneficio de belatacept sobre la funci&#243;n renal se observ&#243; en los pacientes tratados previamente con ciclosporina &#40;7&#44;8 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; o con tacrolimus &#40;8&#44;9 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y fue independiente de la funci&#243;n renal al inicio del estudio&#46; Hubo tambi&#233;n diferencias en la incidencia de rechazo agudo&#44; que con belatacept fue del 4&#44;9&#37; y s&#243;lo en el primer a&#241;o&#44; mientras que con un ICN fue del 3&#44;7&#37; y todos en el segundo a&#241;o&#46; El perfil de seguridad fue similar y no hubo casos de TLPT<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios de fase III</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio internacional BENEFIT &#40;Belatacept Evaluation of Nephroprotection and Efficacy as First-line Immunosuppression Trial&#41;&#44; se compararon una pauta MI y otra LI de belatacept frente a ciclosporina &#40;tabla 2&#41; como inmunosupresores de mantenimiento en 666 pacientes con un trasplante renal&#46; Los criterios principales de evaluaci&#243;n fueron la supervivencia del paciente y del trasplante&#44; as&#237; como un criterio compuesto de deterioro renal y la incidencia de rechazo agudo&#46; A los 12 meses&#44; la supervivencia del paciente&#47;injerto fue similar en los tres grupos de tratamiento &#40;95&#44; 97 y 93&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Sin embargo&#44; la funci&#243;n renal fue significativamente mejor con ambas pautas de belatacept&#46; El criterio compuesto de deterioro renal se alcanz&#243; en un 55 y un 54&#37; de pacientes con belatacept MI y LI&#44; respectivamente&#44; frente a un 78&#37; con ciclosporina &#40;p &#191; 0&#44;001 para MI o LI frente a ciclosporina&#41;&#46; El FGm fue 65 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y 63 ml&#47;min con belatacept MI y LI y 50 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> con ciclosporina &#40;p &#8804; 0&#44;001 para MI o LI frente a ciclosporina&#41;&#46; El FGc se calcul&#243; con la f&#243;rmula MDRD&#46; El rechazo agudo fue m&#225;s frecuente con belatacept &#40;un 22&#37; con MI y un 17&#37; con LI&#41; que con ciclosporina &#40;7&#37;&#41;&#46; La seguridad fue similar con ambos f&#225;rmacos&#44; aunque hubo m&#225;s casos de TLPT con belatacept<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de fase III BENEFIT-EXT &#40;Belatacept Evaluation of Nephroprotection and Efficacy as First-line Immunosuppression Trial-EXTended criteria donors&#41;&#44; se incluy&#243; a 543 receptores de un trasplante renal que recib&#237;an ri&#241;ones de donantes con criterios ampliados&#46; Los criterios principales de evaluaci&#243;n fueron los mismos que en el estudio BENEFIT&#46; No hubo diferencias significativas en la supervivencia del paciente&#47;injerto&#58; un 71&#37; con MI&#44; un 77&#37; con LI y un 85&#37; con ciclosporina &#40;p &#61; 0&#44;002 para MI frente a ciclosporina y p &#61; 0&#44;06 para LI frente a ciclosporina&#41;&#46; La funci&#243;n renal fue significativamente mejor con belatacept&#44; con un FGc entre 4 y 7 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>superior &#40;p &#61; 0&#44;008 para MI frente a ciclosporina y p &#61; 0&#44;1039 para LI frente a ciclosporina&#41;&#46; El perfil cardiovascular y metab&#243;lico fue mejor con belatacept&#46; La incidencia de rechazo agudo fue similar &#40;un 18&#37; con MI y LI y un 14&#37; con ciclosporina&#41;<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis conjunto de los datos de BENEFIT y BENEFIT-EXT a los 2 a&#241;os de tratamiento incluy&#243; a 840 pacientes&#46; La proporci&#243;n de pacientes supervivientes con un injerto funcional fue similar en todos los grupos de tratamiento&#46; Belatacept continu&#243; siendo superior a ciclosporina en la funci&#243;n renal&#44; con un FGc 16-17 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> superior en BENEFIT y 8-10 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> superior en BENEFIT-EXT comparado con ciclosporina&#46; Hubo muy pocos episodios de rechazo agudo en el segundo a&#241;o de los estudios&#46; El perfil cardiovascular y metab&#243;lico con belatacept fue mejor que con ciclosporina&#46; La incidencia de TLPT es mayor en los pacientes con serolog&#237;a negativa para el virus de Epstein-Barr &#40;EBV&#8211;&#41;&#44; por lo que se analiz&#243; espec&#237;ficamente la eficacia en los pacientes EBV&#43; y los resultados coincidieron con los de la poblaci&#243;n del estudio en conjunto&#46; No se observaron efectos adversos nuevos&#46; Los autores concluyeron que la pauta LI de belatacept es preferible a la MI por su equilibrio entre eficacia y seguridad<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados a los 3 a&#241;os en ambos estudios mostraron que belatacept mantiene su efecto a largo plazo&#44; con una supervivencia del paciente y del injerto elevadas<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#44; incluso en pacientes cuyo injerto proced&#237;a de un donante con criterios ampliados<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio BENEFIT&#44; desde el tercer mes la funci&#243;n renal era mejor con belatacept que con ciclosporina y este hallazgo se mantuvo durante los 3 a&#241;os&#46; El tratamiento con belatacept se asoci&#243; a una mayor probabilidad de una mejor funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; En el an&#225;lisis conjunto de los datos de la funci&#243;n renal en los estudios BENEFIT y BENEFIT-EXT&#44; se demostr&#243; la superioridad de belatacept &#40;figura 4 y figura 5&#41;&#46; El cambio en el FGc medio &#40;medida como ml&#47;min&#47;a&#241;o&#41; entre el mes 3 y el 36 fue 1&#44;0 &#40;belatacept MI&#41;&#44; 1&#44;2 &#40;belatacept LI&#41;&#44; y &#8211;2&#44;0 &#40;ciclosporina&#41; en BENEFIT y &#8211;0&#44;9&#44; &#8211;0&#44;6 y &#8211;1&#44;9&#44; respectivamente&#44; en BENEFIT-EXT&#46; Los casos de insuficiencia renal cr&#243;nica avanzada &#40;FGc &#60; 30 ml&#47;min&#41; fueron m&#225;s frecuentes con ciclosporina en ambos estudios&#58; un 20&#37; en BENEFIT y un 44&#37; en BENEFIT-EXT&#44; en comparaci&#243;n con belatacept MI o LI&#58; 9&#37; y 10&#37; en BENEFIT y 27&#37; y 30&#37; en BENEFIT-EXT<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; En otro an&#225;lisis&#44; se compararon los resultados de la funci&#243;n renal seg&#250;n el tipo de donante &#40;fallecido o vivo&#41; y no se hallaron diferencias entre ambas poblaciones en la mejora del FG en los pacientes tratados con belatacept<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguridad de belatacept</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios cl&#237;nicos han demostrado la buena tolerabilidad de belatacept&#46; El perfil de seguridad de belatacept se evalu&#243; con un an&#225;lisis de los datos agrupados de los tres estudios clave de belatacept en pacientes sometidos a un trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">38&#44;47&#44;48</span>&#46; Se analizaron los datos de 1425 pacientes con un seguimiento medio de 2&#44;4 a&#241;os&#46; Con belatacept LI&#44; la incidencia de muerte &#40;5&#37;&#41; fue menor que con ciclosporina o belatacept MI &#40;7&#37; con cada uno de los tratamientos&#41;&#44; as&#237; como la frecuencia de neoplasias &#40;32&#37; frente a 36 y 37&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; La frecuencia de infecciones fue similar con belatacept y ciclosporina&#46; Se detect&#243; un caso de leucoencefalopat&#237;a focal progresiva en un paciente tratado con belatacept a dosis superiores a las recomendadas y que recib&#237;a adem&#225;s un antagonista de los receptores de IL-2&#44; MMF y corticosteroides&#46; La tolerabilidad a la infusi&#243;n fue buena&#44; lo que facilit&#243; el cumplimiento terap&#233;utico&#44; y no se comunicaron casos de anafilaxis ni hipersensibilidad&#46; Seg&#250;n los resultados de este an&#225;lisis&#44; el r&#233;gimen LI es preferible al MI<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#44; ya que se asocia a un mejor perfil de seguridad y el r&#233;gimen MI no resulta en una eficacia mayor que el LI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio del perfil de seguridad de belatacept a los 3 a&#241;os de tratamiento en los estudios BENEFIT y BENEFIT-EXT incluy&#243; los datos de 1209 pacientes&#46; Belatacept LI se asoci&#243; a un menor n&#250;mero de muertes y de infecciones graves comparada con belatacept MI y ciclosporina &#40;tabla 3&#41;<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; El riesgo de TLPT con belatacept &#40;un 1&#37; con cada pauta&#41; se encuentra dentro de la incidencia esperable para el trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">57</span> y disminuy&#243; a partir de los 18 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los estudios de fase II y III se han detectado casos de TLPT&#46; Hubo 16 casos de TLPT&#58; 8 con MI &#40;2&#37;&#41;&#44; 6 con LI &#40;1&#37;&#41; y 2 con ciclosporina &#40;0&#44;4&#37;&#41;&#44; con 9 casos de afectaci&#243;n del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; en los pacientes tratados con belatacept &#40;6 con MI y 3 con LI&#41;<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; El riesgo fue mayor en los primeros 18 meses de tratamiento&#44; en pacientes que recibieron el r&#233;gimen MI de belatacept y en aquellos con serolog&#237;a EBV&#8211; en el momento del trasplante&#46; En un an&#225;lisis posterior de biopsias evaluadas por un pat&#243;logo central&#44; se observ&#243; que&#44; en dos de los casos descritos como TLPT del injerto&#44; ambos en pacientes del grupo LI&#44; el diagn&#243;stico era de rechazo agudo en un caso&#44; y de proliferaci&#243;n inespec&#237;fica de c&#233;lulas T en el otro<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los inhibidores de la calcineurina aumentan el riesgo de infecci&#243;n por citomegalovirus &#40;CMV&#41; al inhibir los linfocitos T de memoria espec&#237;ficos&#46; Los resultados de estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y en voluntarios seropositivos para CMV indican que belatacept protege del rechazo del trasplante&#44; pero no altera la respuesta de los linfocitos T de memoria espec&#237;ficos de CMV&#46; En consecuencia&#44; belatacept no aumenta el riesgo de infecci&#243;n por CMV<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#44; cuya coinfecci&#243;n con EBV se sabe que es un factor de riesgo para el desarrollo de TLPT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El perfil de riesgo cardiovascular de belatacept puede ser m&#225;s favorable que el de los inmunosupresores actuales&#46; En los estudios BENEFIT y BENEFIT-EXT&#44; belatacept mostr&#243; ser superior a ciclosporina en los par&#225;metros evaluados<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; La presi&#243;n arterial sist&#243;lica media era 6-9 mmHg inferior y la presi&#243;n arterial diast&#243;lica media fue 3-4 mmHg inferior en los pacientes tratados con belatacept comparados con los tratados con ciclosporina &#40;p &#8804; 0&#44;002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El colesterol no HDL era inferior con belatacept &#40;p &#60; 0&#44;01 con belatacept MI o LI comparados con ciclosporina en ambos estudios&#41;&#44; as&#237; como los triglic&#233;ridos s&#233;ricos &#40;p &#60; 0&#44;02 con belatacept MI o LI comparados con ciclosporina en ambos estudios&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un an&#225;lisis agrupado especificado con anterioridad&#44; NODAT fue significativamente menos frecuente con belatacept MI o LI &#40;5&#37;&#41; que con ciclosporina &#40;10&#37;&#41; &#40;p &#60; 0&#44;05 para belatacept MI o LI comparados con ciclosporina&#41;&#46; Los resultados de BENEFIT y BENEFIT-EXT mostraron que belatacept posee un perfil cardiovascular y metab&#243;lico mejor que el de ciclosporina<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En uno de los estudios de fase II&#44; antes de la infusi&#243;n de belatacept se obtuvieron muestras de sangre al menos cada 12 meses y se analizaron con un inmunoensayo de electroquimioluminiscencia sensible y validado para la detecci&#243;n de anticuerpos antibelatacept dirigidos contra la mol&#233;cula entera o contra la porci&#243;n CTLA-4 modificada de belatacept&#46; Se detect&#243; este tipo de anticuerpos en seis pacientes tratados con la pauta de 4 semanas y en diez de los tratados con la pauta de 8 semanas&#44; aunque en la &#250;ltima visita del estudio s&#243;lo permanec&#237;an positivos dos en el primer grupo y seis en el segundo&#46; Dos de los pacientes del grupo de 8 semanas desarrollaron anticuerpos neutralizantes&#44; pero ambos continuaron el tratamiento&#46; En ninguno de los pacientes con anticuerpos antibelatacept se produjo una p&#233;rdida del injerto o un rechazo agudo&#44; y ninguno de ellos muri&#243; ni sufri&#243; efectos adversos graves autoinmunes o relacionados con la infusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia del resto de los inmunosupresores utilizados como tratamiento de base en el trasplante de &#243;rganos&#44; belatacept no requiere monitorizaci&#243;n de niveles&#44; ya que no es un f&#225;rmaco de estrecho margen terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de interacciones con otros f&#225;rmacos es muy bajo&#44; ya que&#44; a diferencia del resto de los inmunosupresores utilizados en trasplante&#44; belatacept es una prote&#237;na de fusi&#243;n que no se metaboliza por las enzimas del citocromo P450 &#40;CYP&#41; ni por las UDP-glucuronosiltransferasas<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Belatacept es el primer f&#225;rmaco de una nueva clase de inmunosupresores&#46; Los datos de los ensayos cl&#237;nicos comparativos con ciclosporina se&#241;alan una eficacia similar&#44; pero belatacept preserva la funci&#243;n y la estructura del injerto renal&#44; y se asocia a una menor incidencia de nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto&#46; En la extensi&#243;n a largo plazo&#44; la funci&#243;n renal se mantuvo estable&#44; lo que contrasta con la disminuci&#243;n anual de 1-3 ml&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> que suele observarse con los inhibidores de la calcineurina a dosis estables&#44; y concuerda con los resultados del primer a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">41&#44;60</span>&#46; La dosis recomendada en la fase inicial es de 10 mg&#47;kg los d&#237;as 1 &#40;antes de la intervenci&#243;n&#41;&#44; 5&#44; 14 y 28 y al final de las semanas 8 y 12 despu&#233;s del trasplante&#46; En la fase de mantenimiento&#44; la dosis recomendada es de 5 mg&#47;kg cada 4 semanas &#40;&#177; 3 d&#237;as&#41;&#44; empezando al final de la semana 16 despu&#233;s del trasplante<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Belatacept ofrece un perfil cardiovascular y metab&#243;lico m&#225;s favorable que el de los inhibidores de la calcineurina&#46; Seg&#250;n los resultados de una revisi&#243;n sistem&#225;tica de estudios aleatorizados y controlados&#44; los pacientes tratados con belatacept tienen un 69&#37; menos de probabilidades de morir&#44; en comparaci&#243;n con los tratados con tacrolimus<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; La enfermedad cardiovascular es la causa m&#225;s frecuente de muerte en pacientes con un trasplante de ri&#241;&#243;n e injerto funcionante&#46; En los ensayos cl&#237;nicos como BENEFIT y BENEFIT-EXT&#44; la incidencia de NODAT con belatacept ha sido inferior a la de los inhibidores de la calcineurina&#44; y belatacept ha demostrado un perfil cardiovascular y metab&#243;lico mejor que los inmunosupresores actuales&#46; En resumen&#44; belatacept puede aportar un perfil de riesgo cardiovascular y metab&#243;lico mejor que los inmunosupresores actuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los trasplantes renales de donante con criterios ampliados son cada vez m&#225;s frecuentes por el aumento de la demanda de &#243;rganos&#46; Sin embargo&#44; el riesgo de p&#233;rdida o disfunci&#243;n del injerto es mayor con este tipo de donantes&#44; que suelen ser personas de edad avanzada o con morbilidad asociada&#46; La supervivencia del injerto a un a&#241;o es inferior a la de injertos de donante sin criterios ampliados y en a&#241;os posteriores la supervivencia todav&#237;a es menor&#44; sobre todo debido a la nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto<span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span>&#46; El estudio BENEFIT-EXT ha demostrado que belatacept es eficaz en receptores de ri&#241;ones de donantes con criterios ampliados y su uso en este contexto permitir&#237;a evitar la nefrotoxicidad de los inhibidores de la calcineurina<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los ensayos cl&#237;nicos el principal riesgo del tratamiento con belatacept ha sido el TLPT&#44; especialmente en los primeros 18 meses de tratamiento&#46; Se ha propuesto que podr&#237;a haber una relaci&#243;n con la intensidad de la inmunosupresi&#243;n&#44; porque en los pacientes tratados con belatacept MI fue m&#225;s frecuente la afectaci&#243;n del SNC y el riesgo de infecciones del SNC fue mayor&#46; Se propuso que el riesgo de TLPT podr&#237;a reducirse administrando el r&#233;gimen de belatacept LI y evitando el tratamiento en pacientes EBV&#8211; o con serolog&#237;a desconocida<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; ya que el principal factor de riesgo es una serolog&#237;a EBV&#8211;&#44; pero tambi&#233;n aumentan el riesgo la infecci&#243;n por CMV y la terapia de depleci&#243;n de linfocitos T&#46; Actualmente&#44; la ficha t&#233;cnica de belatacept especifica que est&#225; contraindicado en pacientes EBV&#8211; o con serolog&#237;a desconocida<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; dado que la afectaci&#243;n del SNC en el TLPT es m&#225;s frecuente con belatacept que con ciclosporina&#44; ha de tenerse en cuenta esta posibilidad ante un paciente trasplantado renal y tratado con belatacept que presenta signos y s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#44; cognitivos y conductuales<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de belatacept como terapia de base en el trasplante renal preserva la funci&#243;n renal y se asocia a una menor incidencia de factores de riesgo cardiovascular y de NODAT&#46; La inclusi&#243;n de belatacept en los protocolos de inmunosupresi&#243;n en el trasplante renal puede suponer una mejora importante en la supervivencia del paciente y del injerto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Puntos clave</span></p><ul><li>A pesar de contar con inmunosupresores &#250;tiles y eficaces en la prevenci&#243;n del rechazo agudo en el trasplante&#44; renal&#44; los resultados a largo plazo son insatisfactorios y se necesitan nuevos tratamientos inmunosupresores que aporten una mayor eficacia y seguridad&#46;</li><li>Belatacept es un inmunosupresor con un mecanismo de acci&#243;n selectivo y cuyas principales caracter&#237;sticas son&#58; <ul><li>La mejor funci&#243;n renal sostenida en el tiempo&#46;</li><li>Un perfil de riesgo cardiovascular y metab&#243;lico mucho m&#225;s favorable que el de los inhibidores de la calcineurina&#46;</li><li>Buena tolerabilidad&#46;</li><li>Sin reacciones infusionales&#46;</li><li>Est&#225; contraindicado en receptores de trasplante con serolog&#237;a de EBV negativa o desconocida&#46;</li></ul></li></ul><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores agradecen a Content Ed Net Communications su asistencia editorial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">La asistencia editorial para la redacci&#243;n de este trabajo fue financiada por Bristol Myers Squibb&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11176&#95;108&#95;21478&#95;es&#95;11176&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11176_108_21478_es_11176_t1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la supervivencia del injerto y del paciente entre los a&#241;os 1998 y 2007 seg&#250;n datos del informe OPTN&#47;SRTR 2009"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Evoluci&#243;n de la supervivencia del injerto y del paciente entre los a&#241;os 1998 y 2007 seg&#250;n datos del informe OPTN&#47;SRTR 2009</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11176&#95;108&#95;21479&#95;es&#95;11176&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11176_108_21479_es_11176_t2.jpg" alt="Tratamientos del estudio BENEFIT"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Tratamientos del estudio BENEFIT</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11176&#95;108&#95;21480&#95;es&#95;11176&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11176_108_21480_es_11176_t3.jpg" alt="Perfil de seguridad en los estudios BENEFIT y BENEFIT-EXT"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Perfil de seguridad en los estudios BENEFIT y BENEFIT-EXT</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11176&#95;108&#95;21481&#95;es&#95;11176&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11176_108_21481_es_11176_f1.jpg" alt="Se&#241;alizaci&#243;n intracelular e inhibici&#243;n por nuevos compuestos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Se&#241;alizaci&#243;n intracelular e inhibici&#243;n por nuevos compuestos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11176&#95;108&#95;21482&#95;es&#95;11176&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11176_108_21482_es_11176_f2.jpg" alt="Ambas pautas de belatacept fueron significativamente superiores a ciclosporina en la funci&#243;n renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Ambas pautas de belatacept fueron significativamente superiores a ciclosporina en la funci&#243;n renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11176&#95;108&#95;21483&#95;es&#95;11176&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11176_108_21483_es_11176_f3.jpg" alt="La nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto fue menos frecuente con ambas pautas de belatacept"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; La nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto fue menos frecuente con ambas pautas de belatacept</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11176&#95;108&#95;21484&#95;es&#95;11176&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11176_108_21484_es_11176_f4.jpg" alt="Filtrado glomerular con belatacept y ciclosporina en el estudio BENEFIT"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Filtrado glomerular con belatacept y ciclosporina en el estudio BENEFIT</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11176&#95;108&#95;21485&#95;es&#95;11176&#95;f5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11176_108_21485_es_11176_f5.jpg" alt="Filtrado glomerular con belatacept y ciclosporina en el estudio BENEFIT-EXT"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Filtrado glomerular con belatacept y ciclosporina en el estudio BENEFIT-EXT</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 24 8 32
2024 Octubre 255 49 304
2024 Septiembre 290 35 325
2024 Agosto 227 52 279
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2024 Junio 211 56 267
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2024 Marzo 244 51 295
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