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tratado con &#233;xito con infliximab durante 4 a&#241;os con buena respuesta y ausencia de complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Un var&#243;n de 33 a&#241;os consult&#243; con Nefrolog&#237;a a finales de 2006 por elevaci&#243;n de la creatinina s&#233;rica &#40;Crs&#41; a 1&#44;4 mg&#47;dl&#46; No refer&#237;a antecedentes ni manifestaciones cl&#237;nicas de enfermedad urol&#243;gica ni renal&#46; Cinco a&#241;os antes&#44; la Crs era de 0&#44;9 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 18 a&#241;os fue diagnosticado de anemia por deficiencia de hierro y reflujo gastroesof&#225;gico&#46; En los &#250;ltimos 4 a&#241;os refer&#237;a disfagia y pesadez posprandial&#44; sin otras manifestaciones gastrointestinales&#59; tambi&#233;n dolor lumbar de caracter&#237;sticas mec&#225;nicas&#46; Ausencia de episodios febriles&#44; inflamaci&#243;n articular&#44; lesiones cut&#225;neas&#44; serositis&#44; ni de otros &#243;rganos o sistemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antecedentes familiares de espondilitis anquilopoy&#233;tica en varios varones de su rama paterna&#59; un t&#237;o paterno&#44; adem&#225;s&#44; fue diagnosticado de enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 5 secundaria a nefropat&#237;a por abuso de analg&#233;sicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Exploraci&#243;n f&#237;sica normal&#44; presi&#243;n arterial&#58; 130&#47;79 mmHg&#44; &#237;ndice de masa corporal&#58; 21 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Exploraciones complementarias</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de sangre&#58; Crs&#58; 1&#44;47 mg&#47;dl&#59; filtrado glomerular estimado &#40;FGe&#41; por MDRD-4&#58; 59 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; urea&#58; 33 mg&#47;dl&#59; iones&#44; enzimas hep&#225;ticas y l&#237;pidos&#58; normales&#46; Prote&#237;nas totales&#44; proteinograma&#44; inmunoglobulinas y complemento&#58; normales&#46; Factor reumatoide negativo&#46; Prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#58; 13 mg&#47;l &#40;valor normal &#91;VN&#93; &#60; 10 mg&#47;l&#41;&#46; Los anticuerpos antinucleares&#44; anticuerpos anti-DNA&#44; anticuerpos anticitopl&#225;smicos de neutr&#243;filos y ant&#237;genos de histocompatibilidad-B27 fueron negativos&#46; Par&#225;metros f&#233;rricos&#58; sideremia&#58; 25 &#181;g&#47;dl &#40;VN&#58; 40-60&#41;&#59; ferritina&#58; 38 ng&#47;ml &#40;VN&#58; 20-300&#41;&#44; &#237;ndice de saturaci&#243;n de la transferrina&#58; 12&#37;&#46; Vitamina B12&#58; 181 pg&#47;ml &#40;VN&#58; 208-930&#41; y &#225;cido f&#243;lico&#58; 3&#44;3 ng&#47;ml &#40;VN&#58; 7&#44;2-15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de orina&#58; proteinuria&#58; 200 mg&#47;24 h&#59; albuminuria&#58; 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dispepsia&#41; y sospecha de malabsorci&#243;n intestinal &#40;deficiencias de hierro y vitaminas&#41;&#44; nos planteamos un estudio endosc&#243;pico del tubo digestivo con toma de biopsias&#46; Las principales alteraciones se encontraron a nivel de la mucosa del &#237;leon terminal&#58; arquitectura vellositaria ulcerada&#44; reacci&#243;n inflamatoria linfoplasmocitaria en l&#225;mina propia&#44; con infiltraci&#243;n de neutr&#243;filos &#40;abscesos en criptas&#41; y granulomas de histiocitos epitelioides&#59; compatible con EC&#46; En la mucosa del recto&#44; en las paredes de los vasos sangu&#237;neos de la l&#225;mina propia&#44; se encontr&#243; un dep&#243;sito de material con caracter&#237;sticas tintoriales &#40;rojo congo e inmunohistoqu&#237;mica&#41; t&#237;picas de amiloidosis AA&#44; sin signos inflamatorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se realiz&#243; una biopsia renal percut&#225;nea ante la progresi&#243;n desfavorable de los par&#225;metros renales &#40;funci&#243;n renal y proteinuria&#41;&#44; que mostr&#243;&#58; 7 glom&#233;rulos&#44; 3 con esclerosis pr&#225;cticamente global&#44; y los restantes con dep&#243;sitos escasos de material eosin&#243;filo en el hilio del ovillo glomerular&#59; &#225;reas ocasionales de fibrosis intersticial&#44; y dep&#243;sito de material eosin&#243;filo en las paredes de los vasos sangu&#237;neos m&#225;s extensos e intensos que los glomerulares&#46; Los dep&#243;sitos fueron rojo congo positivo con birrefringencia verde a la luz polarizada y la inmunohistoqu&#237;mica determin&#243; la presencia de prote&#237;na amiloide A&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Este paciente no ten&#237;a ni ha tenido en la evoluci&#243;n posterior ning&#250;n s&#237;ntoma o signo cl&#237;nico sugestivo de otro tipo de enfermedad inflamatoria&#44; infecciosa o tumoral&#44; ni fiebre mediterr&#225;nea familiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el diagn&#243;stico de EC y amiloidosis AA secundaria se decidi&#243; un tratamiento etiol&#243;gico de la EC basado en infliximab 5 mg&#47;kg por v&#237;a intravenosa cada 2 meses&#44; azatioprina 1-1&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;s&#243;lo el primer a&#241;o&#44; suspendida por leucopenia&#41; y un bloqueante del sistema renina-angiotensina-aldosterona&#46; Los par&#225;metros renales mejoraron &#40;figura 1&#41;&#44; as&#237; como los marcadores inflamatorios &#40;PCR&#58; 5 mg&#47;l&#44; y prote&#237;na s&#233;rica amiloide A &#60; 5 mg&#47;l&#41;&#44; y se mantienen tras 4 a&#241;os de seguimiento&#46; No ha habido complicaciones mayores de la EC ni efectos secundarios de la medicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Entre el 0&#44;9 y el 3&#37; de los pacientes con EC desarrollan amiloidosis secundaria<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#44; con una frecuencia 2&#44;5-3 veces superior en los varones<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio habitual desde el diagn&#243;stico de EC hasta la aparici&#243;n de amiloidosis es de 10-15 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#59; excepcionalmente&#44; el diagn&#243;stico de ambas entidades cl&#237;nicas concurre en el tiempo<span class="elsevierStyleSup">2</span> e incluso en alg&#250;n caso se ha sugerido que la amiloidosis puede preceder a la EC<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En nuestro paciente el diagn&#243;stico de ambas entidades se obtuvo al mismo tiempo&#44; si bien unas manifestaciones digestivas leves e inespec&#237;ficas ya estaban presentes desde hac&#237;a varios a&#241;os&#46; En las dos series m&#225;s largas publicadas hasta la fecha<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#44; dos tercios de las personas con amiloidosis secundaria a EC tuvieron previamente complicaciones supurativas &#40;f&#237;stulas o abscesos&#41;&#44; y la mitad o m&#225;s&#44; manifestaciones extraintestinales&#59; de lo que podemos deducir que la amiloidosis AA en la EC tambi&#233;n puede desarrollarse en ausencia de infecciones cr&#243;nicas o complicaciones extraintestinales&#44; como as&#237; mismo sucedi&#243; en nuestro caso&#46; De acuerdo con lo anteriormente expuesto&#44; parecer&#237;a que la nefropat&#237;a amiloide AA puede debutar como una complicaci&#243;n precoz en la EC y no estar asociada de forma necesaria a una enfermedad cl&#237;nicamente manifiesta&#44; extensa y agresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los principales objetivos del tratamiento de la amiloidosis renal secundaria consistir&#237;an en la inducci&#243;n y el mantenimiento de la remisi&#243;n de la enfermedad causal&#44; evitar el dep&#243;sito renal de la prote&#237;na amiloide A y detener o revertir la progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; El efecto de la resecci&#243;n intestinal por s&#237; misma para prevenir o tratar la amiloidosis renal en la EC es controvertido<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#44; por lo que la mayor&#237;a de los autores abogan por el tratamiento farmacol&#243;gico como de elecci&#243;n&#46; F&#225;rmacos como colchicina&#44; azatioprina y dimetilsulf&#243;xido pueden enlentecer la progresi&#243;n de la nefropat&#237;a amiloide&#44; pero su eficacia no ha sido completamente demostrada<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El eprodisato&#44; primera droga de un nuevo grupo farmacol&#243;gico&#44; inhibidor de la polimerizaci&#243;n de las prote&#237;nas amiloides y de su dep&#243;sito en los tejidos&#44; reduce la declinaci&#243;n de la tasa de filtraci&#243;n glomerular en los pacientes con amiloidosis AA&#44; pero con escasos efectos sobre la proteinuria y la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; el anti-TNF&#945;&#160;infliximab ha sido utilizado con &#233;xito en el tratamiento de casos aislados de amiloidosis renal secundaria a EC&#46; Hemos realizado una b&#250;squeda en PubMed con las palabras &#171;systemic or secondary amyloidosis&#44; Crohn&#8217;s disease&#44; infliximab&#187; y hemos seleccionado aquellos casos publicados en lengua inglesa no asociados a otras enfermedades inflamatorias reum&#225;ticas&#44; infecciosas o fiebre mediterr&#225;nea familiar<span class="elsevierStyleSup">5-8</span>&#46; Las principales caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los cuatro casos recogidos junto con el nuestro est&#225;n resumidas en la tabla 1&#46; En todos ellos&#44; el tratamiento con infliximab se inici&#243; precozmente tras el diagn&#243;stico de amiloidosis&#59; y se sigui&#243; de una mejor&#237;a cl&#237;nica r&#225;pida y mantenida de la enfermedad intestinal y de los par&#225;metros inflamatorios de laboratorio&#44; una r&#225;pida reducci&#243;n de la proteinuria y mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#44; y sin complicaciones asociadas a la medicaci&#243;n&#46; En uno de estos estudios pudo demostrarse disminuci&#243;n de los dep&#243;sitos histol&#243;gicos de amiloide en mucosa intestinal a los 5 a&#241;os de tratamiento con infliximab<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos adversos m&#225;s frecuentes relacionados con el uso continuado de infliximab en pacientes con amiloidosis y enfermedades reum&#225;ticas son el aumento de la susceptibilidad a las infecciones y la p&#233;rdida de la eficacia del f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En los casos de resistencia o p&#233;rdida de eficacia o efectos adversos&#44; en los pacientes con EC&#44; otro anti-TNF&#945;&#44; adalimumab&#44; puede ser una alternativa<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha postulado que los anti-TNF&#945; pueden mejorar la nefropat&#237;a amiloide en las enfermedades inflamatorias por dos mecanismos&#58; 1&#41; porque reducen la inflamaci&#243;n glomerular y el aumento de la permeabilidad glomerular a la alb&#250;mina inducido por las citoquinas TNF&#945; e interleucina-6&#59; y 2&#41; porque su uso disminuye la s&#237;ntesis de prote&#237;nas de fase aguda mediadas por las mismas citoquinas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; De hecho&#44; se ha demostrado que el nivel de prote&#237;na s&#233;rica amiloide A alcanzado es un factor pron&#243;stico en la amiloidosis AA&#59; niveles medios inferiores a 10 mg&#47;l se asocian con una mayor probabilidad de regresi&#243;n de los dep&#243;sitos de sustancia amiloide y mayor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la amiloidosis renal AA puede debutar como una complicaci&#243;n precoz en los pacientes con EC&#44; incluso en aqu&#233;llos con enfermedad cl&#237;nicamente poco sintom&#225;tica&#46; Parece oportuno recomendar a los pacientes diagnosticados de EC un an&#225;lisis de la funci&#243;n renal y de la excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas en el momento del diagn&#243;stico y despu&#233;s&#160;peri&#243;dicamente&#44; con la finalidad de diagnosticar y tratar de forma precoz una posible enfermedad renal asociada&#46; Infliximab parece ser &#250;til y eficaz en el tratamiento precoz de la amiloidosis secundaria a EC y ofrece expectativas esperanzadoras&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11332&#95;108&#95;25474&#95;es&#95;11332&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11332_108_25474_es_11332_f1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la creatinina s&#233;rica y de la excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas antes y despu&#233;s del tratamiento con infliximab&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Evoluci&#243;n de la creatinina s&#233;rica y de la excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas antes y despu&#233;s del tratamiento con infliximab&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11332&#95;108&#95;25479&#95;es&#95;11332&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11332_108_25479_es_11332_t1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de los par&#225;metros renales de 5 pacientes con amiloidosis AA y enfermedad de Crohn tratados con infliximab"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Evoluci&#243;n de los par&#225;metros renales de 5 pacientes con amiloidosis AA y enfermedad de Crohn tratados con infliximab</p>"
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Utilidad del infliximab en el tratamiento de la amiloidosis secundaria en la enfermedad de Crohn
Infliximab in the treatment of amyloidosis secondary to Crohn¿s disease
J. B.. Cabezueloa, J. Pedro Egeab, F.. Ramosa, E.. Torrellac, S.. Muraya, C.. Alcázara
a Sección de Nefrología, Hospital General Universitario Reina Sofía, Murcia
b Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia
c Sección de Medicina Digestiva, Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia
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tratado con &#233;xito con infliximab durante 4 a&#241;os con buena respuesta y ausencia de complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Un var&#243;n de 33 a&#241;os consult&#243; con Nefrolog&#237;a a finales de 2006 por elevaci&#243;n de la creatinina s&#233;rica &#40;Crs&#41; a 1&#44;4 mg&#47;dl&#46; No refer&#237;a antecedentes ni manifestaciones cl&#237;nicas de enfermedad urol&#243;gica ni renal&#46; Cinco a&#241;os antes&#44; la Crs era de 0&#44;9 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 18 a&#241;os fue diagnosticado de anemia por deficiencia de hierro y reflujo gastroesof&#225;gico&#46; En los &#250;ltimos 4 a&#241;os refer&#237;a disfagia y pesadez posprandial&#44; sin otras manifestaciones gastrointestinales&#59; tambi&#233;n dolor lumbar de caracter&#237;sticas mec&#225;nicas&#46; Ausencia de episodios febriles&#44; inflamaci&#243;n articular&#44; lesiones cut&#225;neas&#44; serositis&#44; ni de otros &#243;rganos o sistemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antecedentes familiares de espondilitis anquilopoy&#233;tica en varios varones de su rama paterna&#59; un t&#237;o paterno&#44; adem&#225;s&#44; fue diagnosticado de enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 5 secundaria a nefropat&#237;a por abuso de analg&#233;sicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Exploraci&#243;n f&#237;sica normal&#44; presi&#243;n arterial&#58; 130&#47;79 mmHg&#44; &#237;ndice de masa corporal&#58; 21 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Exploraciones complementarias</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de sangre&#58; Crs&#58; 1&#44;47 mg&#47;dl&#59; filtrado glomerular estimado &#40;FGe&#41; por MDRD-4&#58; 59 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; urea&#58; 33 mg&#47;dl&#59; iones&#44; enzimas hep&#225;ticas y l&#237;pidos&#58; normales&#46; Prote&#237;nas totales&#44; proteinograma&#44; inmunoglobulinas y complemento&#58; normales&#46; Factor reumatoide negativo&#46; Prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#58; 13 mg&#47;l &#40;valor normal &#91;VN&#93; &#60; 10 mg&#47;l&#41;&#46; Los anticuerpos antinucleares&#44; anticuerpos anti-DNA&#44; anticuerpos anticitopl&#225;smicos de neutr&#243;filos y ant&#237;genos de histocompatibilidad-B27 fueron negativos&#46; Par&#225;metros f&#233;rricos&#58; sideremia&#58; 25 &#181;g&#47;dl &#40;VN&#58; 40-60&#41;&#59; ferritina&#58; 38 ng&#47;ml &#40;VN&#58; 20-300&#41;&#44; &#237;ndice de saturaci&#243;n de la transferrina&#58; 12&#37;&#46; Vitamina B12&#58; 181 pg&#47;ml &#40;VN&#58; 208-930&#41; y &#225;cido f&#243;lico&#58; 3&#44;3 ng&#47;ml &#40;VN&#58; 7&#44;2-15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de orina&#58; proteinuria&#58; 200 mg&#47;24 h&#59; albuminuria&#58; 47 mg&#47;24 h&#44; sin cadenas ligeras libres monoclonales&#46; Sedimento de orina normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Radiograf&#237;as de t&#243;rax y columna vertebral sin alteraciones significativas&#46; Ecograf&#237;a abdominal&#44; renal y de v&#237;as urinarias&#58; normal&#46; Valorado por el Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; se descart&#243; espondilitis anquilopoy&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anal&#237;tica a los 2 meses mostr&#243;&#58; Crs&#58; 1&#44;64 mg&#47;dl&#59; FGe &#40;MDRD-4&#41;&#58; 52 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; proteinuria&#58; 316 mg&#47;24 h&#59; albuminuria&#58; 163 mg&#47;24 h&#46; Y 4 meses m&#225;s tarde&#58; Crs&#58; 1&#44;77 mg&#47;dl&#59; FGe &#40;MDRD-4&#41;&#58; 47 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; proteinuria&#58; 640 mg&#47;24 h&#46; Las deficiencias de hierro y vitaminas B12 y &#225;cido f&#243;lico se corrigieron parcialmente con suplementos orales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la persistencia de los s&#237;ntomas gastrointestinales &#40;disfagia&#44; dispepsia&#41; y sospecha de malabsorci&#243;n intestinal &#40;deficiencias de hierro y vitaminas&#41;&#44; nos planteamos un estudio endosc&#243;pico del tubo digestivo con toma de biopsias&#46; Las principales alteraciones se encontraron a nivel de la mucosa del &#237;leon terminal&#58; arquitectura vellositaria ulcerada&#44; reacci&#243;n inflamatoria linfoplasmocitaria en l&#225;mina propia&#44; con infiltraci&#243;n de neutr&#243;filos &#40;abscesos en criptas&#41; y granulomas de histiocitos epitelioides&#59; compatible con EC&#46; En la mucosa del recto&#44; en las paredes de los vasos sangu&#237;neos de la l&#225;mina propia&#44; se encontr&#243; un dep&#243;sito de material con caracter&#237;sticas tintoriales &#40;rojo congo e inmunohistoqu&#237;mica&#41; t&#237;picas de amiloidosis AA&#44; sin signos inflamatorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se realiz&#243; una biopsia renal percut&#225;nea ante la progresi&#243;n desfavorable de los par&#225;metros renales &#40;funci&#243;n renal y proteinuria&#41;&#44; que mostr&#243;&#58; 7 glom&#233;rulos&#44; 3 con esclerosis pr&#225;cticamente global&#44; y los restantes con dep&#243;sitos escasos de material eosin&#243;filo en el hilio del ovillo glomerular&#59; &#225;reas ocasionales de fibrosis intersticial&#44; y dep&#243;sito de material eosin&#243;filo en las paredes de los vasos sangu&#237;neos m&#225;s extensos e intensos que los glomerulares&#46; Los dep&#243;sitos fueron rojo congo positivo con birrefringencia verde a la luz polarizada y la inmunohistoqu&#237;mica determin&#243; la presencia de prote&#237;na amiloide A&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Este paciente no ten&#237;a ni ha tenido en la evoluci&#243;n posterior ning&#250;n s&#237;ntoma o signo cl&#237;nico sugestivo de otro tipo de enfermedad inflamatoria&#44; infecciosa o tumoral&#44; ni fiebre mediterr&#225;nea familiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el diagn&#243;stico de EC y amiloidosis AA secundaria se decidi&#243; un tratamiento etiol&#243;gico de la EC basado en infliximab 5 mg&#47;kg por v&#237;a intravenosa cada 2 meses&#44; azatioprina 1-1&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;s&#243;lo el primer a&#241;o&#44; suspendida por leucopenia&#41; y un bloqueante del sistema renina-angiotensina-aldosterona&#46; Los par&#225;metros renales mejoraron &#40;figura 1&#41;&#44; as&#237; como los marcadores inflamatorios &#40;PCR&#58; 5 mg&#47;l&#44; y prote&#237;na s&#233;rica amiloide A &#60; 5 mg&#47;l&#41;&#44; y se mantienen tras 4 a&#241;os de seguimiento&#46; No ha habido complicaciones mayores de la EC ni efectos secundarios de la medicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Entre el 0&#44;9 y el 3&#37; de los pacientes con EC desarrollan amiloidosis secundaria<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#44; con una frecuencia 2&#44;5-3 veces superior en los varones<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio habitual desde el diagn&#243;stico de EC hasta la aparici&#243;n de amiloidosis es de 10-15 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#59; excepcionalmente&#44; el diagn&#243;stico de ambas entidades cl&#237;nicas concurre en el tiempo<span class="elsevierStyleSup">2</span> e incluso en alg&#250;n caso se ha sugerido que la amiloidosis puede preceder a la EC<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En nuestro paciente el diagn&#243;stico de ambas entidades se obtuvo al mismo tiempo&#44; si bien unas manifestaciones digestivas leves e inespec&#237;ficas ya estaban presentes desde hac&#237;a varios a&#241;os&#46; En las dos series m&#225;s largas publicadas hasta la fecha<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#44; dos tercios de las personas con amiloidosis secundaria a EC tuvieron previamente complicaciones supurativas &#40;f&#237;stulas o abscesos&#41;&#44; y la mitad o m&#225;s&#44; manifestaciones extraintestinales&#59; de lo que podemos deducir que la amiloidosis AA en la EC tambi&#233;n puede desarrollarse en ausencia de infecciones cr&#243;nicas o complicaciones extraintestinales&#44; como as&#237; mismo sucedi&#243; en nuestro caso&#46; De acuerdo con lo anteriormente expuesto&#44; parecer&#237;a que la nefropat&#237;a amiloide AA puede debutar como una complicaci&#243;n precoz en la EC y no estar asociada de forma necesaria a una enfermedad cl&#237;nicamente manifiesta&#44; extensa y agresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los principales objetivos del tratamiento de la amiloidosis renal secundaria consistir&#237;an en la inducci&#243;n y el mantenimiento de la remisi&#243;n de la enfermedad causal&#44; evitar el dep&#243;sito renal de la prote&#237;na amiloide A y detener o revertir la progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; El efecto de la resecci&#243;n intestinal por s&#237; misma para prevenir o tratar la amiloidosis renal en la EC es controvertido<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span>&#44; por lo que la mayor&#237;a de los autores abogan por el tratamiento farmacol&#243;gico como de elecci&#243;n&#46; F&#225;rmacos como colchicina&#44; azatioprina y dimetilsulf&#243;xido pueden enlentecer la progresi&#243;n de la nefropat&#237;a amiloide&#44; pero su eficacia no ha sido completamente demostrada<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El eprodisato&#44; primera droga de un nuevo grupo farmacol&#243;gico&#44; inhibidor de la polimerizaci&#243;n de las prote&#237;nas amiloides y de su dep&#243;sito en los tejidos&#44; reduce la declinaci&#243;n de la tasa de filtraci&#243;n glomerular en los pacientes con amiloidosis AA&#44; pero con escasos efectos sobre la proteinuria y la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; el anti-TNF&#945;&#160;infliximab ha sido utilizado con &#233;xito en el tratamiento de casos aislados de amiloidosis renal secundaria a EC&#46; Hemos realizado una b&#250;squeda en PubMed con las palabras &#171;systemic or secondary amyloidosis&#44; Crohn&#8217;s disease&#44; infliximab&#187; y hemos seleccionado aquellos casos publicados en lengua inglesa no asociados a otras enfermedades inflamatorias reum&#225;ticas&#44; infecciosas o fiebre mediterr&#225;nea familiar<span class="elsevierStyleSup">5-8</span>&#46; Las principales caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los cuatro casos recogidos junto con el nuestro est&#225;n resumidas en la tabla 1&#46; En todos ellos&#44; el tratamiento con infliximab se inici&#243; precozmente tras el diagn&#243;stico de amiloidosis&#59; y se sigui&#243; de una mejor&#237;a cl&#237;nica r&#225;pida y mantenida de la enfermedad intestinal y de los par&#225;metros inflamatorios de laboratorio&#44; una r&#225;pida reducci&#243;n de la proteinuria y mejor&#237;a de la funci&#243;n renal&#44; y sin complicaciones asociadas a la medicaci&#243;n&#46; En uno de estos estudios pudo demostrarse disminuci&#243;n de los dep&#243;sitos histol&#243;gicos de amiloide en mucosa intestinal a los 5 a&#241;os de tratamiento con infliximab<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos adversos m&#225;s frecuentes relacionados con el uso continuado de infliximab en pacientes con amiloidosis y enfermedades reum&#225;ticas son el aumento de la susceptibilidad a las infecciones y la p&#233;rdida de la eficacia del f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En los casos de resistencia o p&#233;rdida de eficacia o efectos adversos&#44; en los pacientes con EC&#44; otro anti-TNF&#945;&#44; adalimumab&#44; puede ser una alternativa<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha postulado que los anti-TNF&#945; pueden mejorar la nefropat&#237;a amiloide en las enfermedades inflamatorias por dos mecanismos&#58; 1&#41; porque reducen la inflamaci&#243;n glomerular y el aumento de la permeabilidad glomerular a la alb&#250;mina inducido por las citoquinas TNF&#945; e interleucina-6&#59; y 2&#41; porque su uso disminuye la s&#237;ntesis de prote&#237;nas de fase aguda mediadas por las mismas citoquinas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; De hecho&#44; se ha demostrado que el nivel de prote&#237;na s&#233;rica amiloide A alcanzado es un factor pron&#243;stico en la amiloidosis AA&#59; niveles medios inferiores a 10 mg&#47;l se asocian con una mayor probabilidad de regresi&#243;n de los dep&#243;sitos de sustancia amiloide y mayor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la amiloidosis renal AA puede debutar como una complicaci&#243;n precoz en los pacientes con EC&#44; incluso en aqu&#233;llos con enfermedad cl&#237;nicamente poco sintom&#225;tica&#46; Parece oportuno recomendar a los pacientes diagnosticados de EC un an&#225;lisis de la funci&#243;n renal y de la excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas en el momento del diagn&#243;stico y despu&#233;s&#160;peri&#243;dicamente&#44; con la finalidad de diagnosticar y tratar de forma precoz una posible enfermedad renal asociada&#46; Infliximab parece ser &#250;til y eficaz en el tratamiento precoz de la amiloidosis secundaria a EC y ofrece expectativas esperanzadoras&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11332&#95;108&#95;25474&#95;es&#95;11332&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11332_108_25474_es_11332_f1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de la creatinina s&#233;rica y de la excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas antes y despu&#233;s del tratamiento con infliximab&#46; "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Evoluci&#243;n de la creatinina s&#233;rica y de la excreci&#243;n urinaria de prote&#237;nas antes y despu&#233;s del tratamiento con infliximab&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11332&#95;108&#95;25479&#95;es&#95;11332&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11332_108_25479_es_11332_t1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de los par&#225;metros renales de 5 pacientes con amiloidosis AA y enfermedad de Crohn tratados con infliximab"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Evoluci&#243;n de los par&#225;metros renales de 5 pacientes con amiloidosis AA y enfermedad de Crohn tratados con infliximab</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 12 10 22
2024 Octubre 60 34 94
2024 Septiembre 78 22 100
2024 Agosto 83 54 137
2024 Julio 87 28 115
2024 Junio 86 48 134
2024 Mayo 118 39 157
2024 Abril 122 39 161
2024 Marzo 71 25 96
2024 Febrero 73 35 108
2024 Enero 76 26 102
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2022 Julio 81 42 123
2022 Junio 58 33 91
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2022 Febrero 101 44 145
2022 Enero 80 28 108
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2021 Noviembre 61 42 103
2021 Octubre 62 36 98
2021 Septiembre 79 33 112
2021 Agosto 80 39 119
2021 Julio 76 30 106
2021 Junio 63 12 75
2021 Mayo 93 38 131
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2021 Febrero 79 19 98
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2020 Agosto 60 11 71
2020 Julio 56 7 63
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2018 Enero 108 12 120
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2017 Julio 78 11 89
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2016 Octubre 195 21 216
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2016 Agosto 308 5 313
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