Efectos de la suspensión de IECA y ARAII en enfermedad crónica avanzada
Effects of suspending ACE inhibitors and ARBs in advanced chronic kidney disease
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Pero también es conocido que la activación de dicho sistema es necesaria para mantener el filtrado glomerular cuando la perfusión renal está severamente comprometida, como sucede en la nefropatía isquémica y en los casos de hipotensión y deshidratación. En estas situaciones, el uso de un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o de un agente bloqueante de los receptores de la angiotensina II (ARAII) puede provocar un deterioro de la función renal.</p><p class="elsevierStylePara">En un reciente e impactante artículo realizado en enfermos con insuficiencia renal crónica avanzada, Ahmed et al. objetivaron que la retirada de los fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina se asoció a una mejoría relevante y persistente de la función renal, con un aumento del filtrado glomerular superior al 25% en el 61,5% de los casos estudiados<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Estos resultados nos hicieron replantear la conveniencia del uso de estos fármacos en dichos estadios de enfermedad renal crónica avanzada y quisimos confirmar estos hallazgos en nuestros enfermos.</p><p class="elsevierStylePara">Entre enero y junio de 2011, se suspendió el tratamiento con IECA o ARAII en los pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 atendidos en la Consulta de Prediálisis del Hospital Ramón y Cajal de Madrid<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">. </span></span></span></span>La serie analizada consta de 14 enfermos (5 mujeres y 9 varones) con edad de 68 ± 12 años (rango: 42-88 años). La etiología de la enfermedad renal era nefropatía diabética (5 casos), nefroangiosclerosis (3 casos), poliquistosis (2 casos) y otras etiologías (4 casos). Once enfermos estaban recibiendo un ARAII, un enfermo un IECA y los dos enfermos restantes un ARAII y un IECA. Estos fármacos fueron sustituidos por un fármaco bloqueante de los canales del calcio o un betabloqueante. En el momento de la retirada del fármaco inhibidor del sistema renina-angiotensina, todos los enfermos estaban en situación clínica estable, sin signos o síntomas de insuficiencia cardíaca, con tensión arterial controlada y con una excreción fraccional de sodio que oscilaba entre 2 y 5,6%.</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 representamos la evolución del filtrado glomerular (MDRD-4), de la proteinuria (cociente proteinuria/creatinina) y de la concentración sérica de potasio en el momento de la retirada de los fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina (estudio basal) y tres meses más tarde.</p><p class="elsevierStylePara">Sólo en un enfermo objetivamos un incremento del filtrado glomerular superior al 25%, que fue transitorio. En el grupo total, la retirada del tratamiento con IECA o ARAII se asoció a un aumento de la proteinuria que estaba en el límite de la significación estadística, pero en 5 enfermos el incremento del cociente proteína/creatinina en orina fue superior a 1 mg/mg. No hubo modificación en la concentración sérica de potasio. En ningún enfermo se detectó un aumento de la tensión arterial tras la sustitución de los inhibidores del sistema renina-angiotensina; sin embargo, dos de ellos manifestaron su deseo de volver a ser tratados con los mismos alegando una mejor tolerancia clínica. Ninguno de los pacientes presentó eventos cardiovasculares durante el período de seguimiento. </p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 son distintos de los publicados por Ahmed et al. Aunque la posibilidad de empeoramiento de la función renal por estos fármacos en situaciones de compromiso de la perfusión renal siempre debe ser tenida en cuenta, la retirada de los inhibidores del sistema renina-angiotensina no aportó ningún beneficio relevante en enfermos que estaban clínicamente estables y no tenían signos de deshidratación. Incluso en estas fases tan avanzadas de la insuficiencia renal, los IECA y los ARAII tienen un efecto antiproteinúrico. Consideramos adecuada la realización de otros estudios con mayor número de pacientes para aclarar si la suspensión del tratamiento con IECA o ARAII en la enfermedad renal crónica avanzada tiene algún efecto sobre el filtrado glomerular, y en este caso cuál sería la población de enfermos que se podrían beneficiar de esta actuación.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11422_108_27787_es_11422_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11422_108_27787_es_11422_t1.jpg" alt="Evolución del filtrado glomerular y de la proteinuria tras la retirada de IECA y ARAII"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Evolución del filtrado glomerular y de la proteinuria tras la retirada de IECA y ARAII</p>" "pdfFichero" => "P1-E536-S3516-A11422.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11422_108_27787_es_11422_t1.jpg" "Alto" => 189 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 82559 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución del filtrado glomerular y de la proteinuria tras la retirada de IECA y ARAII" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ahmed AK, Kamarth NS, El Kossi M, El Nahas AM. 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| 2024 Octubre | 1339 | 62 | 1401 |
| 2024 Septiembre | 1158 | 51 | 1209 |
| 2024 Agosto | 1013 | 59 | 1072 |
| 2024 Julio | 903 | 55 | 958 |
| 2024 Junio | 749 | 54 | 803 |
| 2024 Mayo | 1023 | 66 | 1089 |
| 2024 Abril | 927 | 62 | 989 |
| 2024 Marzo | 849 | 68 | 917 |
| 2024 Febrero | 841 | 53 | 894 |
| 2024 Enero | 846 | 46 | 892 |
| 2023 Diciembre | 746 | 50 | 796 |
| 2023 Noviembre | 1092 | 65 | 1157 |
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| 2023 Julio | 933 | 64 | 997 |
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| 2023 Marzo | 956 | 67 | 1023 |
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| 2023 Enero | 624 | 49 | 673 |
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| 2022 Noviembre | 950 | 71 | 1021 |
| 2022 Octubre | 832 | 81 | 913 |
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| 2021 Octubre | 702 | 90 | 792 |
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| 2021 Agosto | 506 | 59 | 565 |
| 2021 Julio | 492 | 58 | 550 |
| 2021 Junio | 559 | 83 | 642 |
| 2021 Mayo | 530 | 73 | 603 |
| 2021 Abril | 890 | 189 | 1079 |
| 2021 Marzo | 686 | 85 | 771 |
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| 2020 Diciembre | 401 | 43 | 444 |
| 2020 Noviembre | 443 | 52 | 495 |
| 2020 Octubre | 445 | 38 | 483 |
| 2020 Septiembre | 514 | 28 | 542 |
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| 2020 Julio | 412 | 29 | 441 |
| 2020 Junio | 400 | 34 | 434 |
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| 2019 Diciembre | 394 | 39 | 433 |
| 2019 Noviembre | 608 | 52 | 660 |
| 2019 Octubre | 633 | 35 | 668 |
| 2019 Septiembre | 853 | 59 | 912 |
| 2019 Agosto | 622 | 64 | 686 |
| 2019 Julio | 602 | 68 | 670 |
| 2019 Junio | 523 | 46 | 569 |
| 2019 Mayo | 708 | 87 | 795 |
| 2019 Abril | 640 | 77 | 717 |
| 2019 Marzo | 528 | 61 | 589 |
| 2019 Febrero | 381 | 44 | 425 |
| 2019 Enero | 328 | 38 | 366 |
| 2018 Diciembre | 547 | 56 | 603 |
| 2018 Noviembre | 790 | 19 | 809 |
| 2018 Octubre | 819 | 21 | 840 |
| 2018 Septiembre | 1138 | 19 | 1157 |
| 2018 Agosto | 699 | 27 | 726 |
| 2018 Julio | 520 | 25 | 545 |
| 2018 Junio | 517 | 22 | 539 |
| 2018 Mayo | 617 | 22 | 639 |
| 2018 Abril | 594 | 14 | 608 |
| 2018 Marzo | 492 | 12 | 504 |
| 2018 Febrero | 415 | 10 | 425 |
| 2018 Enero | 422 | 9 | 431 |
| 2017 Diciembre | 385 | 14 | 399 |
| 2017 Noviembre | 529 | 11 | 540 |
| 2017 Octubre | 556 | 14 | 570 |
| 2017 Septiembre | 504 | 14 | 518 |
| 2017 Agosto | 598 | 20 | 618 |
| 2017 Julio | 506 | 16 | 522 |
| 2017 Junio | 498 | 15 | 513 |
| 2017 Mayo | 536 | 15 | 551 |
| 2017 Abril | 695 | 9 | 704 |
| 2017 Marzo | 640 | 8 | 648 |
| 2017 Febrero | 738 | 15 | 753 |
| 2017 Enero | 331 | 6 | 337 |
| 2016 Diciembre | 279 | 8 | 287 |
| 2016 Noviembre | 402 | 15 | 417 |
| 2016 Octubre | 416 | 14 | 430 |
| 2016 Septiembre | 621 | 28 | 649 |
| 2016 Agosto | 842 | 28 | 870 |
| 2016 Julio | 487 | 23 | 510 |
| 2016 Junio | 316 | 0 | 316 |
| 2016 Mayo | 243 | 0 | 243 |
| 2016 Abril | 231 | 0 | 231 |
| 2016 Marzo | 215 | 0 | 215 |
| 2016 Febrero | 231 | 0 | 231 |
| 2016 Enero | 212 | 0 | 212 |
| 2015 Diciembre | 248 | 0 | 248 |
| 2015 Noviembre | 189 | 0 | 189 |
| 2015 Octubre | 174 | 0 | 174 |
| 2015 Septiembre | 195 | 0 | 195 |
| 2015 Agosto | 136 | 0 | 136 |
| 2015 Julio | 192 | 0 | 192 |
| 2015 Junio | 141 | 0 | 141 |
| 2015 Mayo | 256 | 0 | 256 |
| 2015 Abril | 65 | 0 | 65 |
| 2015 Febrero | 4883 | 0 | 4883 |
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