Ascitis nefrogénica: ¿una entidad del pasado?
Nephrogenic ascites: a thing of the past?
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Aunque la patogénesis no está completamente aclarada, parece que estos pacientes con hipoalbuminemia podrían presentar alteraciones en la permeabilidad de la membrana peritoneal y un déficit de drenaje de los vasos linfáticos<span class="elsevierStyleSup">2</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>El diagnóstico se realiza por exclusión<span class="elsevierStyleSup">3</span>, tras descartar otras causas como infección, hepatopatía o la insuficiencia cardíaca. Las opciones de tratamiento pasarían por instaurar una pauta de hemodiálisis diaria, siendo las mejores alternativas la diálisis peritoneal y el trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">4</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Existen casos documentados de remisión completa de la ascitis tras el trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">5</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>Sin tratamiento, el pronóstico de la ascitis nefrogénica es infausto<span class="elsevierStyleSup">4</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un paciente de 66 años, sin hábitos tóxicos y con antecedentes personales de hipertensión arterial, fibrilación auricular, accidente cerebrovascular agudo en arteria cerebral media izquierda con afasia, disartria y hemiparesia derecha residual e infarto agudo de miocardio. Inició hemodiálisis en enero de 2005 por insuficiencia renal secundaria a glomerulonefritis posestreptocócica. El paciente presenta en noviembre de 2010 un cuadro de aumento progresivo de perímetro abdominal con exploración física compatible con ascitis. Se realiza ecografía abdominal, objetivándose abundante líquido en la cavidad abdominal y posible lesión en cabeza-cuerpo de páncreas. Ante la sospecha de ascitis de origen tumoral, se decide ingresar al paciente para estudio. Se realiza una paracentesis evacuadora de 5 litros de líquido serohemático y se mandan muestras al laboratorio. Dados los parámetros del recuento celular del líquido peritoneal (tabla 1) y su bioquímica, se descartó un posible origen infeccioso; el cultivo de éste era, además, estéril. En la muestra de anatomía patológica se informó ausencia de células tumorales malignas. Se confirmó serología negativa para virus de la hepatitis C, B y de la inmunodeficiencia humana. La analítica de sangre (tabla 2) no muestra alteraciones significativas. Se realiza tomografía axial computarizada abdominal y colangiorresonancia magnética, donde aparece un hígado discretamente aumentado de tamaño y cabeza de páncreas no visualizada. Se propone al Servicio de Digestivo la realización de ecoendoscopia para confirmar lesión en páncreas y evidenciar la existencia de posibles varices esofágicas que pudieran orientar hacia una hipertensión portal por cirrosis, dada la hepatopatía que se describe en las pruebas de imagen, pero ambas entidades fueron descartadas, y el paciente fue dado de alta.</p><p class="elsevierStylePara">A lo largo de 6 meses se realizaron 4 paracentesis con muestras a Laboratorio, Microbiología y Anatomía Patológica, con resultados superponibles a los previos. Pensando en un origen cardiológico de la ascitis, se realiza ecocardiograma, objetivándose una disfunción biventricular severa con fracción de eyección del 22% y patología aórtica y mitral degenerativa sin repercusión hemodinámica. A pesar de un ecocardiograma patológico, el paciente no ha presentado a lo largo de la evolución cuadro compatible con insuficiencia cardíaca, se ha mantenido sin edemas y sin disnea. Dado que un gradiente albúmina en plasma-albúmina en líquido ascítico mayor de 1,1 g/dl indica presencia de hipertensión portal con una exactitud de 97%, se realiza en 2 ocasiones con resultados inferiores a 1,1 g/dl, descartando por lo tanto la hepatopatía y la insuficiencia cardíaca como etiología. Se realiza, no obstante, un despistaje de hepatopatía, desechando la etiología vírica, alcohólica y otras causas de hepatopatía autoinmune. Se han descartado además una posible etiología infecciosa y la carcinomatosis peritoneal.</p><p class="elsevierStylePara">Dados estos hallazgos descritos en las numerosas pruebas realizadas, el diagnóstico parece compatible con una ascitis nefrogénica. Debido a su situación basal, incapaz de asumir su autocuidado, el paciente no es candidato a diálisis peritoneal. Asimismo, se descartó el trasplante renal debido a su comorbilidad y su importante arterioesclerosis ilíaca bilateral. De acuerdo con el Servicio de Digestivo, se manejó con paracentesis evacuadora a demanda. Se intensificó la terapia dialítica y se pautó nutrición parenteral intradiálisis con mejoría progresiva de los parámetros nutricionales y desaparición completa del cuadro de ascitis. En la actualidad el paciente se encuentra asintomático.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo. </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11325_108_25297_es_11325_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11325_108_25297_es_11325_t1.jpg" alt="Características del líquido ascítico"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Características del líquido ascítico</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11325_108_25298_es_11325_t2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11325_108_25298_es_11325_t2.jpg" alt="Analítica de sangre"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. 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| 2024 Octubre | 668 | 48 | 716 |
| 2024 Septiembre | 610 | 41 | 651 |
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| 2024 Marzo | 574 | 32 | 606 |
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| 2022 Junio | 317 | 73 | 390 |
| 2022 Mayo | 342 | 48 | 390 |
| 2022 Abril | 368 | 79 | 447 |
| 2022 Marzo | 360 | 74 | 434 |
| 2022 Febrero | 323 | 56 | 379 |
| 2022 Enero | 337 | 60 | 397 |
| 2021 Diciembre | 299 | 62 | 361 |
| 2021 Noviembre | 336 | 78 | 414 |
| 2021 Octubre | 381 | 81 | 462 |
| 2021 Septiembre | 320 | 58 | 378 |
| 2021 Agosto | 367 | 76 | 443 |
| 2021 Julio | 290 | 76 | 366 |
| 2021 Junio | 315 | 82 | 397 |
| 2021 Mayo | 338 | 82 | 420 |
| 2021 Abril | 668 | 89 | 757 |
| 2021 Marzo | 442 | 111 | 553 |
| 2021 Febrero | 356 | 68 | 424 |
| 2021 Enero | 309 | 38 | 347 |
| 2020 Diciembre | 298 | 42 | 340 |
| 2020 Noviembre | 330 | 35 | 365 |
| 2020 Octubre | 293 | 33 | 326 |
| 2020 Septiembre | 312 | 39 | 351 |
| 2020 Agosto | 293 | 33 | 326 |
| 2020 Julio | 348 | 24 | 372 |
| 2020 Junio | 362 | 28 | 390 |
| 2020 Mayo | 475 | 45 | 520 |
| 2020 Abril | 333 | 38 | 371 |
| 2020 Marzo | 275 | 25 | 300 |
| 2020 Febrero | 399 | 27 | 426 |
| 2020 Enero | 364 | 28 | 392 |
| 2019 Diciembre | 297 | 33 | 330 |
| 2019 Noviembre | 324 | 35 | 359 |
| 2019 Octubre | 351 | 27 | 378 |
| 2019 Septiembre | 399 | 48 | 447 |
| 2019 Agosto | 371 | 26 | 397 |
| 2019 Julio | 407 | 37 | 444 |
| 2019 Junio | 368 | 30 | 398 |
| 2019 Mayo | 398 | 42 | 440 |
| 2019 Abril | 310 | 45 | 355 |
| 2019 Marzo | 259 | 44 | 303 |
| 2019 Febrero | 223 | 27 | 250 |
| 2019 Enero | 216 | 34 | 250 |
| 2018 Diciembre | 367 | 45 | 412 |
| 2018 Noviembre | 587 | 36 | 623 |
| 2018 Octubre | 390 | 16 | 406 |
| 2018 Septiembre | 384 | 39 | 423 |
| 2018 Agosto | 317 | 35 | 352 |
| 2018 Julio | 280 | 24 | 304 |
| 2018 Junio | 269 | 22 | 291 |
| 2018 Mayo | 313 | 17 | 330 |
| 2018 Abril | 275 | 18 | 293 |
| 2018 Marzo | 237 | 10 | 247 |
| 2018 Febrero | 193 | 7 | 200 |
| 2018 Enero | 175 | 14 | 189 |
| 2017 Diciembre | 205 | 11 | 216 |
| 2017 Noviembre | 238 | 21 | 259 |
| 2017 Octubre | 153 | 12 | 165 |
| 2017 Septiembre | 219 | 15 | 234 |
| 2017 Agosto | 123 | 30 | 153 |
| 2017 Julio | 146 | 30 | 176 |
| 2017 Junio | 167 | 31 | 198 |
| 2017 Mayo | 146 | 27 | 173 |
| 2017 Abril | 224 | 23 | 247 |
| 2017 Marzo | 378 | 26 | 404 |
| 2017 Febrero | 555 | 23 | 578 |
| 2017 Enero | 165 | 32 | 197 |
| 2016 Diciembre | 239 | 12 | 251 |
| 2016 Noviembre | 316 | 18 | 334 |
| 2016 Octubre | 284 | 18 | 302 |
| 2016 Septiembre | 496 | 13 | 509 |
| 2016 Agosto | 564 | 13 | 577 |
| 2016 Julio | 431 | 27 | 458 |
| 2016 Junio | 262 | 0 | 262 |
| 2016 Mayo | 226 | 0 | 226 |
| 2016 Abril | 195 | 0 | 195 |
| 2016 Marzo | 183 | 0 | 183 |
| 2016 Febrero | 205 | 0 | 205 |
| 2016 Enero | 178 | 0 | 178 |
| 2015 Diciembre | 184 | 0 | 184 |
| 2015 Noviembre | 149 | 0 | 149 |
| 2015 Octubre | 169 | 0 | 169 |
| 2015 Septiembre | 125 | 0 | 125 |
| 2015 Agosto | 142 | 0 | 142 |
| 2015 Julio | 166 | 0 | 166 |
| 2015 Junio | 123 | 0 | 123 |
| 2015 Mayo | 224 | 0 | 224 |
| 2015 Abril | 59 | 0 | 59 |
| 2015 Febrero | 3662 | 0 | 3662 |
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