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la creaci&#243;n de una f&#237;stula arteriovenosa &#40;FAV&#41; tambi&#233;n puede convertirse en un factor de riesgo de desarrollo de ICC<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Numerosos estudios han demostrado que iniciar un tratamiento cr&#243;nico de hemodi&#225;lisis con una FAV tiene ventajas sustanciales en la supervivencia de estos pacientes comparada con la utilizaci&#243;n de cat&#233;teres venosos como primeros accesos vasculares<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; As&#237;&#44; la creaci&#243;n de FAV en pacientes programados para hemodi&#225;lisis es en la actualidad uno de los objetivos m&#225;s recomendables en los cuidados predi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La observaci&#243;n de una alta incidencia de episodios de ICC en nuestros pacientes seguidos en la consulta de ERC avanzada motiv&#243; la realizaci&#243;n de este estudio&#44; cuyos objetivos fueron determinar la incidencia y las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas asociadas al desarrollo de ICC&#44; y analizar el papel que puede jugar la creaci&#243;n de accesos vasculares predi&#225;lisis&#44; as&#237; como las consecuencias de este suceso cardiovascular en la mortalidad e inicio urgente de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero total de pacientes incluidos en este estudio fue de 562 &#40;edad media 65 &#177; 15 a&#241;os&#44; 260 mujeres&#44; 302 hombres&#41; incidentes o prevalentes en la consulta externa de Enfermedad Renal Cr&#243;nica Avanzada &#40;ERCA&#41; del Hospital Infanta Cristina de Badajoz&#44; durante el per&#237;odo comprendido entre el 1 de enero de 2004 y el 1 de julio de 2010&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; edad mayor de 18 a&#241;os&#44; padecer una insuficiencia renal cr&#243;nica estadio 4-5 no en di&#225;lisis y no secundaria a fracaso de un trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a m&#225;s frecuente de la ERC fue la etiquetada como no filiada &#40;223 pacientes&#41;&#44; seguida de la nefropat&#237;a diab&#233;tica &#40;109 pacientes&#41; y glomerulopat&#237;as primarias &#40;91 pacientes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La comorbilidad fue muy prevalente&#46; El n&#250;mero total de pacientes diab&#233;ticos fue de 177&#59; 97 pacientes ten&#237;an antecedentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; 74 pacientes de isquemia cerebral y 52 pacientes de isquemia perif&#233;rica&#46; En 84 pacientes se recogi&#243; el antecedente de al menos un episodio de insuficiencia card&#237;aca congestiva&#59; 56 pacientes presentaban fibrilaci&#243;n auricular cr&#243;nica&#44; y 48 pacientes estaban diagnosticados de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los f&#225;rmacos prescritos con m&#225;s frecuencia fueron&#58; antihipertensivos &#40;inhibidores de la enzima de conversi&#243;n&#44; bloqueadores receptores angiotensina&#44; betabloqueantes&#41;&#44; diur&#233;ticos&#44; estatinas&#44; antiagregantes&#44; captores del f&#243;sforo y eritropoyetinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos cl&#237;nicos y an&#225;lisis de laboratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de los datos demogr&#225;ficos&#44; se incluyeron las mediciones de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica &#40;dispositivo autom&#225;tico Omron M3&#41; y el &#237;ndice de masa corporal&#46; El grado de comorbilidad fue cuantificado por el m&#233;todo de Davies et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de estudio los pacientes fueron seguidos y tratados con criterios homog&#233;neos&#46; Entre las medidas de preparaci&#243;n para la di&#225;lisis en aquellos pacientes con deterioro severo del filtrado glomerular &#40;FG &#60; 12 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y que fueron orientados para realizar hemodi&#225;lisis&#44; se program&#243; la creaci&#243;n de un acceso vascular permanente &#40;f&#237;stula arteriovenosa nativa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los accesos vasculares fueron aut&#243;logos &#40;ninguna pr&#243;tesis&#41; y se realizaron en los miembros superiores&#44; siendo elegido el territorio venoso &#8212;proximal o distal&#8212; por el cirujano vascular tras la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las causas de no lograr un acceso vascular funcionante durante el per&#237;odo de estudio fueron&#58; seguimiento demasiado breve en consulta de ERCA&#44; elecci&#243;n de di&#225;lisis peritoneal&#44; rechazo por parte del paciente a la realizaci&#243;n del acceso&#44; intentos fallidos o no realizaci&#243;n por escasa posibilidad de &#233;xito seg&#250;n criterio del cirujano vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento de la inclusi&#243;n del estudio se extrajo sangre a cada uno de los pacientes para estudio hematol&#243;gico &#40;hemograma&#41; y bioqu&#237;mico&#44; que inclu&#237;a&#44; entre otros&#44; los siguientes par&#225;metros de inter&#233;s para el estudio&#58; urea&#44; creatinina&#44; alb&#250;mina &#40;m&#233;todo bromocresol p&#250;rpura&#41;&#44; sodio&#44; potasio&#44; cloro&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; proteinuria en muestras de 24 horas &#40;expresada como miligramos por gramo de creatininuria&#41;&#46; Las determinaciones bioqu&#237;micas se realizaron con un autoanalizador &#40;Advia<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Chemistry&#44; Siemens Healthcare Diagnostics&#41;&#46; Tambi&#233;n se determin&#243; bicarbonato en sangre venosa &#40;analizador de gases ABL 800 FLEX&#44; Radiometer Ib&#233;rica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FG fue estimado mediante la f&#243;rmula MDRD-4<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o del estudio y m&#233;todos estad&#237;sticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio de cohorte prospectivo y de observaci&#243;n&#44; en el que la variable de resultado principal fue el desarrollo de al menos un episodio de ICC descompensada definida por criterios cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos convencionales<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#160;realizados en centro hospitalario durante el per&#237;odo de seguimiento&#46; Otros sucesos analizados fueron la muerte por cualquier causa durante el per&#237;odo de seguimiento predi&#225;lisis y el inicio de di&#225;lisis&#44; tanto programada como urgente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mediana de seguimiento fue de 461 d&#237;as &#40;rango intercuart&#237;lico&#44; 215-897 d&#237;as&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para establecer los determinantes del desarrollo de insuficiencia card&#237;aca se utiliz&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica multivariable&#44; en el que se introdujeron las siguientes covariables&#58; edad&#44; sexo&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; hemoglobina&#44; FG&#44; niveles basales s&#233;ricos de &#250;rico&#44; calcio total&#44; f&#243;sforo&#44; fosfatasa alcalina&#44; bicarbonato&#44; potasio&#44; alb&#250;mina&#44; hormona paratiroidea&#44; antecedentes de insuficiencia card&#237;aca&#44; fibrilaci&#243;n auricular&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; prescripci&#243;n de diur&#233;ticos&#44; inhibidores de la enzima conversora de angiotensina&#47;antagonistas de los receptores de angiotensina&#44; betabloqueantes y f&#237;stula arteriovenosa funcionante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n de las covariables en el modelo se realiz&#243; de forma autom&#225;tica mediante el proceso de eliminaci&#243;n progresiva condicional &#40;hacia atr&#225;s&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para establecer si exist&#237;a una asociaci&#243;n independiente entre el tipo de acceso vascular y el desarrollo de ICC se utilizaron modelos multivariables de riesgo proporcional de Cox&#44; y se determinaron las relaciones de tasas instant&#225;neas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratios</span>&#41; con sus intervalos de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la comparaci&#243;n de dos variables continuas independientes se utiliz&#243; el test <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student para muestras no pareadas&#44; o el test no param&#233;trico de Mann-Whitney seg&#250;n las caracter&#237;sticas de distribuci&#243;n de las variables&#46; Para la comparaci&#243;n de variables discretas se utiliz&#243; el test &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de este estudio se presentan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;&#177;DE&#41;&#44; o como mediana y rangos intercuartiles o valor m&#237;nimo-m&#225;ximo&#46; Una p &#60; 0&#44;05 fue considerada como estad&#237;sticamente significativa&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico y los gr&#225;ficos se realizaron con el programa SPSS versi&#243;n 15&#46;0 &#40;SPSS&#44; Chicago&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y anal&#237;ticas del grupo de estudio se detallan en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero total de pacientes que desarrollaron al menos un episodio de ICC fue de 95 &#40;17&#37;&#41;&#46; La incidencia fue de 19 episodios por cada 1000 pacientes&#47;a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se muestran las diferencias entre los pacientes que desarrollaron o no ICC&#46; El perfil cl&#237;nico del paciente que desarroll&#243; ICC en predi&#225;lisis se puede resumir como mujer&#44; a&#241;osa&#44; obesa&#44; diab&#233;tica&#44; con antecedentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o episodios previos de ICC o fibrilaci&#243;n auricular&#44; con una presi&#243;n sist&#243;lica m&#225;s elevada&#44; sin diferencias anal&#237;ticas destacables salvo una fosfatasa alcalina m&#225;s elevada&#59; tratada m&#225;s frecuentemente con diur&#233;ticos y betabloqueantes&#44; y en quien se hab&#237;a realizado con &#233;xito un acceso vascular&#44; preferentemente proximal &#40;humerocef&#225;lica o humerobas&#237;lica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mediante regresi&#243;n log&#237;stica multivariable&#44; los mejores determinantes del desarrollo de un episodio de ICC se detallan en la tabla 2&#44; donde destaca la gran influencia del acceso vascular permanente en el desarrollo del suceso &#40;odds ratio&#58; 9&#44;541&#59; IC 95&#37;&#58; 4&#44;841&#59; 18&#44;806&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de seguimiento se realizaron con &#233;xito 160 accesos vasculares &#40;51 FAV radiocef&#225;licas y 109 humerocef&#225;licas&#41;&#46; Mientras que 4 de los 51 pacientes &#40;8&#37;&#41; con FAV distales desarrollaron ICC&#44; 43 de los 109 pacientes &#40;40&#37;&#41; con FAV proximales desarrollaron esta complicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mediana de tiempo entre la realizaci&#243;n de la FAV y el desarrollo del episodio de ICC fue de 51 d&#237;as &#40;rango intercuart&#237;lico 26-138&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se observa en la figura 1&#44; el riesgo de desarrollar ICC durante el per&#237;odo posterior a la realizaci&#243;n de la FAV fue significativamente mayor en los pacientes a los que se les realiz&#243; una FAV proximal que a los que se les realiz&#243; una FAV distal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span> &#61;12&#44;13&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se observa en la figura 1&#44; el riesgo de desarrollar ICC durante el per&#237;odo posterior a la realizaci&#243;n de la FAV fue significativamente mayor en los pacientes a los que se les realiz&#243; una FAV proximal que a los que se les realiz&#243; una FAV distal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span>&#58;12&#44;13&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero total de pacientes fallecidos durante el per&#237;odo de seguimiento fue de 97 &#40;17&#37;&#41;&#44; con una tasa de mortalidad anual oscilante entre el 8-12&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se observaron diferencias en la mortalidad en los pacientes con o sin desarrollo de episodios de ICC &#40;16&#44;5 vs&#46; 17&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero total de pacientes que necesitaron iniciar di&#225;lisis fue de 304 &#40;54&#37;&#41;&#46; Los que desarrollaron ICC necesitaron con m&#225;s frecuencia iniciar di&#225;lisis frente a los que no desarrollaron esta complicaci&#243;n &#40;67 vs&#46; 51&#37;&#44; p &#61; 0&#44;005&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el inicio no programado &#40;urgente&#41; de di&#225;lisis fue mucho m&#225;s frecuente entre los que desarrollaron ICC que en el resto &#40;63 vs&#46; 3&#37;&#44; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio muestran que la incidencia de ICC es muy alta en los pacientes con ERC avanzada predi&#225;lisis&#46; El conjunto de caracter&#237;sticas que definieron a los pacientes con mayor riesgo de desarrollo de esta complicaci&#243;n &#40;mujer&#44; a&#241;osa&#44; diab&#233;tica&#44; obesa&#44; con antecedentes de cardiopat&#237;a&#44; etc&#46;&#41; es t&#237;pico&#44; y sin duda bien reconocible por aquellos nefr&#243;logos con actividad asistencial&#46; Pero quiz&#225; el hallazgo m&#225;s destacable de este estudio fue la fuerte asociaci&#243;n entre la creaci&#243;n de una FAV y el desarrollo de ICC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La proximidad temporal entre la realizaci&#243;n de la FAV y el desarrollo de ICC&#44; as&#237; como la mayor frecuencia de esta complicaci&#243;n en pacientes con FAV proximales&#44; son argumentos para vincular causalmente ambos procesos&#46; Aunque la asociaci&#243;n entre FAV e ICC en pacientes en di&#225;lisis se ha considerado casi como un suceso anecd&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>&#44; la creaci&#243;n de una FAV provoca una serie de cambios hemodin&#225;micos que pueden favorecer el desarrollo de ICC y que de forma resumida consisten en&#58; aumento del retorno venoso card&#237;aco&#44; incremento de la frecuencia y contractilidad card&#237;aca&#44; con aumento de las presiones de llenado&#44; lo que conduce todo ello a un mayor gasto card&#237;aco que se acompa&#241;a de incremento del volumen plasm&#225;tico y disminuci&#243;n de las resistencias perif&#233;ricas<span class="elsevierStyleSup">10&#44;19-21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos pacientes&#44; sobre todo en aquellos con patolog&#237;a card&#237;aca previa&#44; este estado circulatorio hiperdin&#225;mico no puede ser compensado&#44; desencaden&#225;ndose la ICC&#46; Adem&#225;s&#44; si persiste de forma cr&#243;nica&#44; puede provocar cambios estructurales card&#237;acos &#8212;hipertrofia o dilataci&#243;n ventricular izquierda&#8212;&#44; como sugiere la observaci&#243;n de una reversi&#243;n de esta alteraci&#243;n cuando se ligan las FAV<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#59; y al mismo tiempo puede predisponer a la isquemia mioc&#225;rdica por desequilibrio entre la cantidad de ox&#237;geno subendoc&#225;rdico ofertado y el aumento de la demanda de &#233;ste debido al mayor gasto card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El incremento del gasto card&#237;aco es proporcional al flujo arteriovenoso<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#44; y este hecho puede ayudar a explicar la mayor probabilidad de desarrollo de ICC en los pacientes en los que se realiz&#243; una FAV proximal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio plantean dos cuestiones&#58; &#191;por qu&#233; desarrollan ICC con m&#225;s frecuencia los pacientes predi&#225;lisis en los que se crea una FAV que en los ya sometidos a di&#225;lisis&#63;&#44; y &#191;c&#243;mo se podr&#237;a prevenir esta complicaci&#243;n&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La primera cuesti&#243;n podr&#237;a ser explicada por la escasa capacidad de compensaci&#243;n que tienen un buen n&#250;mero de estos pacientes ante un incremento forzado del gasto card&#237;aco&#44; y porque a diferencia de los pacientes ya sometidos a hemodi&#225;lisis&#44; en aquellos seguidos en la consulta de ERCA no es posible ejercer un control tan exhaustivo &#40;tres veces por semana&#41; ni un tratamiento tan efectivo &#40;ultrafiltraci&#243;n&#41; de una ICC en curso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La medida m&#225;s simple para prevenir esta complicaci&#243;n cardiovascular podr&#237;a ser la de no realizar FAV predi&#225;lisis&#44; aunque esta opci&#243;n no nos parece recomendable&#44; ya que la relaci&#243;n beneficio&#47;riesgo de una FAV predi&#225;lisis es probablemente muy superior a la del uso de los cat&#233;teres temporales&#46; Como se muestra en este estudio&#44; la ICC no se asoci&#243; con una mayor mortalidad predi&#225;lisis&#44; y el efecto adverso m&#225;s destacable fue el inicio urgente &#40;no programado&#41; de la hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio tambi&#233;n pueden ayudar a sugerir a los cirujanos vasculares que intenten agotar todas las posibilidades para conseguir FAV distales en pacientes en predi&#225;lisis&#44; sobre todo en aqu&#233;llos con factores de riesgo para el desarrollo de ICC&#44; aunque son precisamente las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y la disponibilidad de vasos de estos &#250;ltimos los que m&#225;s dificultades plantean para lograr FAV radiales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como &#250;ltima posibilidad&#44; ser&#237;a recomendable un seguimiento m&#225;s estrecho de la respuesta y la tolerancia cardiovascular a la creaci&#243;n de la FAV&#44; que permitiera un diagn&#243;stico precoz de la ICC&#44; y control&#44; en caso necesario&#44; de la sobrehidrataci&#243;n&#44; sobre todo en los pacientes con m&#225;s alto riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio tiene limitaciones&#46; No se realizaron mediciones hemodin&#225;micas &#40;flujo de FAV&#44; gasto card&#237;aco&#44; etc&#46;&#41; ni estudios ecocardiogr&#225;ficos seriados&#44; por lo que la vinculaci&#243;n patog&#233;nica entre la ICC y la realizaci&#243;n de la FAV est&#225; basada en la observaci&#243;n cl&#237;nica y epidemiol&#243;gica&#46; Tampoco se recogi&#243; informaci&#243;n sobre la incidencia y peculiaridades de la ICC en pacientes ya sometidos a hemodi&#225;lisis&#44; por lo que la afirmaci&#243;n de una menor asociaci&#243;n de episodios de ICC relacionados con los accesos vasculares en estos pacientes se sustenta en la experiencia ajena reportada en la literatura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la incidencia de ICC es muy elevada en pacientes con ERC avanzada predi&#225;lisis&#46; Adem&#225;s de los factores de riesgo cl&#225;sicos&#44; la realizaci&#243;n de un acceso vascular incrementa significativamente la probabilidad de desarrollo de esta alteraci&#243;n cardiovascular&#46; Este hecho se debe tener en cuenta en pacientes con alto riesgo a los que se les programa la realizaci&#243;n del acceso vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11223&#95;108&#95;24009&#95;es&#95;11223&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11223_108_24009_es_11223_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y anal&#237;ticas del grupo total y de los subgrupos seg&#250;n el desarrollo o no de insuficiencia card&#237;aca congestiva"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y anal&#237;ticas del grupo total y de los subgrupos seg&#250;n el desarrollo o no de insuficiencia card&#237;aca congestiva</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11223&#95;108&#95;24010&#95;es&#95;11223&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11223_108_24010_es_11223_t2.jpg" alt="Determinantes del desarrollo de insuficiencia card&#237;aca descompensada en el grupo de estudio&#44; mediante regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Determinantes del desarrollo de insuficiencia card&#237;aca descompensada en el grupo de estudio&#44; mediante regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11223&#95;108&#95;24011&#95;es&#95;11223&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11223_108_24011_es_11223_f1.jpg" alt="Riesgo de desarrollar insuficiencia card&#237;aca congestiva durante el per&#237;odo posterior a la realizaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Riesgo de desarrollar insuficiencia card&#237;aca congestiva durante el per&#237;odo posterior a la realizaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa</p>"
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Insuficiencia cardíaca en la enfermedad renal crónica avanzada: relación con el acceso vascular
Congestive heart failure in patients with advanced chronic kidney disease: association with pre-emptive vascular access placement
Rocío Martínez Gallardoa, Rocío Martínez-Gallardob, Flavio Ferreira Moronga, Flavio Ferreira-Morongb, Guadalupe García Pinoa, Guadalupe García-Pinob, Isis Cerezo Ariasa, Isis Cerezo-Ariasb, Román Hernández Gallegoa, Román Hernández-Gallegob, Francisco Caravaca Magariñosa, Francisco Caravacab
a Nefrología, Hospital Infanta Cristina, Badajoz, Spain,
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la creaci&#243;n de una f&#237;stula arteriovenosa &#40;FAV&#41; tambi&#233;n puede convertirse en un factor de riesgo de desarrollo de ICC<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Numerosos estudios han demostrado que iniciar un tratamiento cr&#243;nico de hemodi&#225;lisis con una FAV tiene ventajas sustanciales en la supervivencia de estos pacientes comparada con la utilizaci&#243;n de cat&#233;teres venosos como primeros accesos vasculares<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; As&#237;&#44; la creaci&#243;n de FAV en pacientes programados para hemodi&#225;lisis es en la actualidad uno de los objetivos m&#225;s recomendables en los cuidados predi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La observaci&#243;n de una alta incidencia de episodios de ICC en nuestros pacientes seguidos en la consulta de ERC avanzada motiv&#243; la realizaci&#243;n de este estudio&#44; cuyos objetivos fueron determinar la incidencia y las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas asociadas al desarrollo de ICC&#44; y analizar el papel que puede jugar la creaci&#243;n de accesos vasculares predi&#225;lisis&#44; as&#237; como las consecuencias de este suceso cardiovascular en la mortalidad e inicio urgente de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero total de pacientes incluidos en este estudio fue de 562 &#40;edad media 65 &#177; 15 a&#241;os&#44; 260 mujeres&#44; 302 hombres&#41; incidentes o prevalentes en la consulta externa de Enfermedad Renal Cr&#243;nica Avanzada &#40;ERCA&#41; del Hospital Infanta Cristina de Badajoz&#44; durante el per&#237;odo comprendido entre el 1 de enero de 2004 y el 1 de julio de 2010&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; edad mayor de 18 a&#241;os&#44; padecer una insuficiencia renal cr&#243;nica estadio 4-5 no en di&#225;lisis y no secundaria a fracaso de un trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a m&#225;s frecuente de la ERC fue la etiquetada como no filiada &#40;223 pacientes&#41;&#44; seguida de la nefropat&#237;a diab&#233;tica &#40;109 pacientes&#41; y glomerulopat&#237;as primarias &#40;91 pacientes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La comorbilidad fue muy prevalente&#46; El n&#250;mero total de pacientes diab&#233;ticos fue de 177&#59; 97 pacientes ten&#237;an antecedentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; 74 pacientes de isquemia cerebral y 52 pacientes de isquemia perif&#233;rica&#46; En 84 pacientes se recogi&#243; el antecedente de al menos un episodio de insuficiencia card&#237;aca congestiva&#59; 56 pacientes presentaban fibrilaci&#243;n auricular cr&#243;nica&#44; y 48 pacientes estaban diagnosticados de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los f&#225;rmacos prescritos con m&#225;s frecuencia fueron&#58; antihipertensivos &#40;inhibidores de la enzima de conversi&#243;n&#44; bloqueadores receptores angiotensina&#44; betabloqueantes&#41;&#44; diur&#233;ticos&#44; estatinas&#44; antiagregantes&#44; captores del f&#243;sforo y eritropoyetinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos cl&#237;nicos y an&#225;lisis de laboratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de los datos demogr&#225;ficos&#44; se incluyeron las mediciones de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica &#40;dispositivo autom&#225;tico Omron M3&#41; y el &#237;ndice de masa corporal&#46; El grado de comorbilidad fue cuantificado por el m&#233;todo de Davies et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de estudio los pacientes fueron seguidos y tratados con criterios homog&#233;neos&#46; Entre las medidas de preparaci&#243;n para la di&#225;lisis en aquellos pacientes con deterioro severo del filtrado glomerular &#40;FG &#60; 12 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y que fueron orientados para realizar hemodi&#225;lisis&#44; se program&#243; la creaci&#243;n de un acceso vascular permanente &#40;f&#237;stula arteriovenosa nativa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los accesos vasculares fueron aut&#243;logos &#40;ninguna pr&#243;tesis&#41; y se realizaron en los miembros superiores&#44; siendo elegido el territorio venoso &#8212;proximal o distal&#8212; por el cirujano vascular tras la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las causas de no lograr un acceso vascular funcionante durante el per&#237;odo de estudio fueron&#58; seguimiento demasiado breve en consulta de ERCA&#44; elecci&#243;n de di&#225;lisis peritoneal&#44; rechazo por parte del paciente a la realizaci&#243;n del acceso&#44; intentos fallidos o no realizaci&#243;n por escasa posibilidad de &#233;xito seg&#250;n criterio del cirujano vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el momento de la inclusi&#243;n del estudio se extrajo sangre a cada uno de los pacientes para estudio hematol&#243;gico &#40;hemograma&#41; y bioqu&#237;mico&#44; que inclu&#237;a&#44; entre otros&#44; los siguientes par&#225;metros de inter&#233;s para el estudio&#58; urea&#44; creatinina&#44; alb&#250;mina &#40;m&#233;todo bromocresol p&#250;rpura&#41;&#44; sodio&#44; potasio&#44; cloro&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; proteinuria en muestras de 24 horas &#40;expresada como miligramos por gramo de creatininuria&#41;&#46; Las determinaciones bioqu&#237;micas se realizaron con un autoanalizador &#40;Advia<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Chemistry&#44; Siemens Healthcare Diagnostics&#41;&#46; Tambi&#233;n se determin&#243; bicarbonato en sangre venosa &#40;analizador de gases ABL 800 FLEX&#44; Radiometer Ib&#233;rica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El FG fue estimado mediante la f&#243;rmula MDRD-4<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o del estudio y m&#233;todos estad&#237;sticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio de cohorte prospectivo y de observaci&#243;n&#44; en el que la variable de resultado principal fue el desarrollo de al menos un episodio de ICC descompensada definida por criterios cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos convencionales<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#160;realizados en centro hospitalario durante el per&#237;odo de seguimiento&#46; Otros sucesos analizados fueron la muerte por cualquier causa durante el per&#237;odo de seguimiento predi&#225;lisis y el inicio de di&#225;lisis&#44; tanto programada como urgente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mediana de seguimiento fue de 461 d&#237;as &#40;rango intercuart&#237;lico&#44; 215-897 d&#237;as&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para establecer los determinantes del desarrollo de insuficiencia card&#237;aca se utiliz&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica multivariable&#44; en el que se introdujeron las siguientes covariables&#58; edad&#44; sexo&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; hemoglobina&#44; FG&#44; niveles basales s&#233;ricos de &#250;rico&#44; calcio total&#44; f&#243;sforo&#44; fosfatasa alcalina&#44; bicarbonato&#44; potasio&#44; alb&#250;mina&#44; hormona paratiroidea&#44; antecedentes de insuficiencia card&#237;aca&#44; fibrilaci&#243;n auricular&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; prescripci&#243;n de diur&#233;ticos&#44; inhibidores de la enzima conversora de angiotensina&#47;antagonistas de los receptores de angiotensina&#44; betabloqueantes y f&#237;stula arteriovenosa funcionante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n de las covariables en el modelo se realiz&#243; de forma autom&#225;tica mediante el proceso de eliminaci&#243;n progresiva condicional &#40;hacia atr&#225;s&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para establecer si exist&#237;a una asociaci&#243;n independiente entre el tipo de acceso vascular y el desarrollo de ICC se utilizaron modelos multivariables de riesgo proporcional de Cox&#44; y se determinaron las relaciones de tasas instant&#225;neas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratios</span>&#41; con sus intervalos de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la comparaci&#243;n de dos variables continuas independientes se utiliz&#243; el test <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student para muestras no pareadas&#44; o el test no param&#233;trico de Mann-Whitney seg&#250;n las caracter&#237;sticas de distribuci&#243;n de las variables&#46; Para la comparaci&#243;n de variables discretas se utiliz&#243; el test &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de este estudio se presentan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;&#177;DE&#41;&#44; o como mediana y rangos intercuartiles o valor m&#237;nimo-m&#225;ximo&#46; Una p &#60; 0&#44;05 fue considerada como estad&#237;sticamente significativa&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico y los gr&#225;ficos se realizaron con el programa SPSS versi&#243;n 15&#46;0 &#40;SPSS&#44; Chicago&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y anal&#237;ticas del grupo de estudio se detallan en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero total de pacientes que desarrollaron al menos un episodio de ICC fue de 95 &#40;17&#37;&#41;&#46; La incidencia fue de 19 episodios por cada 1000 pacientes&#47;a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se muestran las diferencias entre los pacientes que desarrollaron o no ICC&#46; El perfil cl&#237;nico del paciente que desarroll&#243; ICC en predi&#225;lisis se puede resumir como mujer&#44; a&#241;osa&#44; obesa&#44; diab&#233;tica&#44; con antecedentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o episodios previos de ICC o fibrilaci&#243;n auricular&#44; con una presi&#243;n sist&#243;lica m&#225;s elevada&#44; sin diferencias anal&#237;ticas destacables salvo una fosfatasa alcalina m&#225;s elevada&#59; tratada m&#225;s frecuentemente con diur&#233;ticos y betabloqueantes&#44; y en quien se hab&#237;a realizado con &#233;xito un acceso vascular&#44; preferentemente proximal &#40;humerocef&#225;lica o humerobas&#237;lica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mediante regresi&#243;n log&#237;stica multivariable&#44; los mejores determinantes del desarrollo de un episodio de ICC se detallan en la tabla 2&#44; donde destaca la gran influencia del acceso vascular permanente en el desarrollo del suceso &#40;odds ratio&#58; 9&#44;541&#59; IC 95&#37;&#58; 4&#44;841&#59; 18&#44;806&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de seguimiento se realizaron con &#233;xito 160 accesos vasculares &#40;51 FAV radiocef&#225;licas y 109 humerocef&#225;licas&#41;&#46; Mientras que 4 de los 51 pacientes &#40;8&#37;&#41; con FAV distales desarrollaron ICC&#44; 43 de los 109 pacientes &#40;40&#37;&#41; con FAV proximales desarrollaron esta complicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mediana de tiempo entre la realizaci&#243;n de la FAV y el desarrollo del episodio de ICC fue de 51 d&#237;as &#40;rango intercuart&#237;lico 26-138&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se observa en la figura 1&#44; el riesgo de desarrollar ICC durante el per&#237;odo posterior a la realizaci&#243;n de la FAV fue significativamente mayor en los pacientes a los que se les realiz&#243; una FAV proximal que a los que se les realiz&#243; una FAV distal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span> &#61;12&#44;13&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se observa en la figura 1&#44; el riesgo de desarrollar ICC durante el per&#237;odo posterior a la realizaci&#243;n de la FAV fue significativamente mayor en los pacientes a los que se les realiz&#243; una FAV proximal que a los que se les realiz&#243; una FAV distal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">log-rank</span>&#58;12&#44;13&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero total de pacientes fallecidos durante el per&#237;odo de seguimiento fue de 97 &#40;17&#37;&#41;&#44; con una tasa de mortalidad anual oscilante entre el 8-12&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se observaron diferencias en la mortalidad en los pacientes con o sin desarrollo de episodios de ICC &#40;16&#44;5 vs&#46; 17&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero total de pacientes que necesitaron iniciar di&#225;lisis fue de 304 &#40;54&#37;&#41;&#46; Los que desarrollaron ICC necesitaron con m&#225;s frecuencia iniciar di&#225;lisis frente a los que no desarrollaron esta complicaci&#243;n &#40;67 vs&#46; 51&#37;&#44; p &#61; 0&#44;005&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el inicio no programado &#40;urgente&#41; de di&#225;lisis fue mucho m&#225;s frecuente entre los que desarrollaron ICC que en el resto &#40;63 vs&#46; 3&#37;&#44; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio muestran que la incidencia de ICC es muy alta en los pacientes con ERC avanzada predi&#225;lisis&#46; El conjunto de caracter&#237;sticas que definieron a los pacientes con mayor riesgo de desarrollo de esta complicaci&#243;n &#40;mujer&#44; a&#241;osa&#44; diab&#233;tica&#44; obesa&#44; con antecedentes de cardiopat&#237;a&#44; etc&#46;&#41; es t&#237;pico&#44; y sin duda bien reconocible por aquellos nefr&#243;logos con actividad asistencial&#46; Pero quiz&#225; el hallazgo m&#225;s destacable de este estudio fue la fuerte asociaci&#243;n entre la creaci&#243;n de una FAV y el desarrollo de ICC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La proximidad temporal entre la realizaci&#243;n de la FAV y el desarrollo de ICC&#44; as&#237; como la mayor frecuencia de esta complicaci&#243;n en pacientes con FAV proximales&#44; son argumentos para vincular causalmente ambos procesos&#46; Aunque la asociaci&#243;n entre FAV e ICC en pacientes en di&#225;lisis se ha considerado casi como un suceso anecd&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>&#44; la creaci&#243;n de una FAV provoca una serie de cambios hemodin&#225;micos que pueden favorecer el desarrollo de ICC y que de forma resumida consisten en&#58; aumento del retorno venoso card&#237;aco&#44; incremento de la frecuencia y contractilidad card&#237;aca&#44; con aumento de las presiones de llenado&#44; lo que conduce todo ello a un mayor gasto card&#237;aco que se acompa&#241;a de incremento del volumen plasm&#225;tico y disminuci&#243;n de las resistencias perif&#233;ricas<span class="elsevierStyleSup">10&#44;19-21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos pacientes&#44; sobre todo en aquellos con patolog&#237;a card&#237;aca previa&#44; este estado circulatorio hiperdin&#225;mico no puede ser compensado&#44; desencaden&#225;ndose la ICC&#46; Adem&#225;s&#44; si persiste de forma cr&#243;nica&#44; puede provocar cambios estructurales card&#237;acos &#8212;hipertrofia o dilataci&#243;n ventricular izquierda&#8212;&#44; como sugiere la observaci&#243;n de una reversi&#243;n de esta alteraci&#243;n cuando se ligan las FAV<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#59; y al mismo tiempo puede predisponer a la isquemia mioc&#225;rdica por desequilibrio entre la cantidad de ox&#237;geno subendoc&#225;rdico ofertado y el aumento de la demanda de &#233;ste debido al mayor gasto card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El incremento del gasto card&#237;aco es proporcional al flujo arteriovenoso<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#44; y este hecho puede ayudar a explicar la mayor probabilidad de desarrollo de ICC en los pacientes en los que se realiz&#243; una FAV proximal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio plantean dos cuestiones&#58; &#191;por qu&#233; desarrollan ICC con m&#225;s frecuencia los pacientes predi&#225;lisis en los que se crea una FAV que en los ya sometidos a di&#225;lisis&#63;&#44; y &#191;c&#243;mo se podr&#237;a prevenir esta complicaci&#243;n&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La primera cuesti&#243;n podr&#237;a ser explicada por la escasa capacidad de compensaci&#243;n que tienen un buen n&#250;mero de estos pacientes ante un incremento forzado del gasto card&#237;aco&#44; y porque a diferencia de los pacientes ya sometidos a hemodi&#225;lisis&#44; en aquellos seguidos en la consulta de ERCA no es posible ejercer un control tan exhaustivo &#40;tres veces por semana&#41; ni un tratamiento tan efectivo &#40;ultrafiltraci&#243;n&#41; de una ICC en curso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La medida m&#225;s simple para prevenir esta complicaci&#243;n cardiovascular podr&#237;a ser la de no realizar FAV predi&#225;lisis&#44; aunque esta opci&#243;n no nos parece recomendable&#44; ya que la relaci&#243;n beneficio&#47;riesgo de una FAV predi&#225;lisis es probablemente muy superior a la del uso de los cat&#233;teres temporales&#46; Como se muestra en este estudio&#44; la ICC no se asoci&#243; con una mayor mortalidad predi&#225;lisis&#44; y el efecto adverso m&#225;s destacable fue el inicio urgente &#40;no programado&#41; de la hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio tambi&#233;n pueden ayudar a sugerir a los cirujanos vasculares que intenten agotar todas las posibilidades para conseguir FAV distales en pacientes en predi&#225;lisis&#44; sobre todo en aqu&#233;llos con factores de riesgo para el desarrollo de ICC&#44; aunque son precisamente las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y la disponibilidad de vasos de estos &#250;ltimos los que m&#225;s dificultades plantean para lograr FAV radiales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como &#250;ltima posibilidad&#44; ser&#237;a recomendable un seguimiento m&#225;s estrecho de la respuesta y la tolerancia cardiovascular a la creaci&#243;n de la FAV&#44; que permitiera un diagn&#243;stico precoz de la ICC&#44; y control&#44; en caso necesario&#44; de la sobrehidrataci&#243;n&#44; sobre todo en los pacientes con m&#225;s alto riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio tiene limitaciones&#46; No se realizaron mediciones hemodin&#225;micas &#40;flujo de FAV&#44; gasto card&#237;aco&#44; etc&#46;&#41; ni estudios ecocardiogr&#225;ficos seriados&#44; por lo que la vinculaci&#243;n patog&#233;nica entre la ICC y la realizaci&#243;n de la FAV est&#225; basada en la observaci&#243;n cl&#237;nica y epidemiol&#243;gica&#46; Tampoco se recogi&#243; informaci&#243;n sobre la incidencia y peculiaridades de la ICC en pacientes ya sometidos a hemodi&#225;lisis&#44; por lo que la afirmaci&#243;n de una menor asociaci&#243;n de episodios de ICC relacionados con los accesos vasculares en estos pacientes se sustenta en la experiencia ajena reportada en la literatura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la incidencia de ICC es muy elevada en pacientes con ERC avanzada predi&#225;lisis&#46; Adem&#225;s de los factores de riesgo cl&#225;sicos&#44; la realizaci&#243;n de un acceso vascular incrementa significativamente la probabilidad de desarrollo de esta alteraci&#243;n cardiovascular&#46; Este hecho se debe tener en cuenta en pacientes con alto riesgo a los que se les programa la realizaci&#243;n del acceso vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11223&#95;108&#95;24009&#95;es&#95;11223&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11223_108_24009_es_11223_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y anal&#237;ticas del grupo total y de los subgrupos seg&#250;n el desarrollo o no de insuficiencia card&#237;aca congestiva"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y anal&#237;ticas del grupo total y de los subgrupos seg&#250;n el desarrollo o no de insuficiencia card&#237;aca congestiva</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11223&#95;108&#95;24010&#95;es&#95;11223&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11223_108_24010_es_11223_t2.jpg" alt="Determinantes del desarrollo de insuficiencia card&#237;aca descompensada en el grupo de estudio&#44; mediante regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Determinantes del desarrollo de insuficiencia card&#237;aca descompensada en el grupo de estudio&#44; mediante regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11223&#95;108&#95;24011&#95;es&#95;11223&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11223_108_24011_es_11223_f1.jpg" alt="Riesgo de desarrollar insuficiencia card&#237;aca congestiva durante el per&#237;odo posterior a la realizaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Riesgo de desarrollar insuficiencia card&#237;aca congestiva durante el per&#237;odo posterior a la realizaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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