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comenta &#8722;pero luego omite en los c&#225;lculos&#8722; el coste del transporte a di&#225;lisis &#40;de 3323 a 6338 euros&#41; y los costes de creaci&#243;n y reparaci&#243;n del acceso vascular para HD&#59; sin embargo&#44; s&#237; considera el coste del cat&#233;ter y del material necesario para los pacientes de DP&#46;&#160;Lo mismo en relaci&#243;n con las consultas&#44; los ingresos hospitalarios&#44; las urgencias&#44; etc&#46;&#44; que son m&#225;s frecuentes en pacientes en HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El art&#237;culo indica que la HD concertada y la DP domiciliaria precisan del soporte de una Unidad de Di&#225;lisis hospitalaria&#44; guardias de 24 horas con nefr&#243;logos y enfermeras&#44; que proporciona el Sistema P&#250;blico de Salud&#46; Sin embargo&#44; no se calculan los costes del personal&#44; hospitales ni aparatajes &#171;de reserva&#187; a disposici&#243;n de la HD concertada&#46; Ese coste hay que sumarlo&#46; No hacerlo es&#44; como m&#237;nimo&#44; un error&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se menciona la tendencia a aumentar la di&#225;lisis peritoneal automatizada &#40;DPA&#41; respecto a la di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria&#44; fen&#243;meno muy local&#44; ya que muchos otros nefr&#243;logos creen que la tendencia es la contraria&#46; Pero no se menciona que lo que s&#237; que ha ido aumentando cada a&#241;o&#44; hasta m&#225;s del 5&#37;&#44; son los pacientes de HD con m&#225;s de 3 sesiones por semana &#40;Registro SEN<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#41;&#46; Esto podr&#237;a incrementar el coste del concierto entre un 33 y un 100&#37;&#44; seg&#250;n el n&#250;mero semanal de sesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estamos de acuerdo en que&#44; sin conocer&#44; entre otros&#44; el coste de las hospitalizaciones&#44; el de los f&#225;rmacos de uso hospitalario y el de la propia HD hospitalaria&#44; no se puede precisar el coste de ninguno de los dos tratamientos&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">Es cierto que el coste de la eritropoyetina &#40;EPO&#41; ha bajado&#44; tanto por el descenso del precio como del objetivo de hemoglobina&#44; pero la reducci&#243;n ha sido tanto en DP como en HD&#46; Y el resto de los costes en medicaci&#243;n&#44; tanto hospitalaria &#40;vitamina D intravenosa y cinacalcet&#41; como en farmacia ambulatoria<span class="elsevierStyleSup">3</span> son crecientes en HD e inferiores en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mayor uso de membranas biocompatibles ha reducido el consumo de EPO en mucha menor cuant&#237;a que el sobreprecio de las membranas &#40;y no digamos el de la hemodiafiltraci&#243;n en l&#237;nea&#46; En algunas comunidades aut&#243;nomas&#44; 25 y 33 euros&#47;sesi&#243;n&#44; 3900&#160;a 5148 euros por paciente y a&#241;o&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El valor a&#241;adido para el &#225;rea sanitaria generado por los conciertos es algo interesante&#44; aunque de dif&#237;cil cuantificaci&#243;n&#46; Los proveedores de material de DP tambi&#233;n contratan personal cualificado&#44; disponen de servicio de asistencia t&#233;cnica&#44; contratan a transportistas&#46; Pero son tambi&#233;n valor a&#241;adido la contribuci&#243;n de la DP al &#233;xito del trasplante en Espa&#241;a y el ahorro econ&#243;mico que esto produce &#40;en Galicia&#44; el 35&#37; de los pacientes trasplantados proceden de DP&#41;&#46; Otro aspecto de valor a&#241;adido que no se ha incluido en el art&#237;culo es la forma en que cada modalidad afecta a la situaci&#243;n laboral de los pacientes&#46; Seg&#250;n los datos de una encuesta de Alcer&#44; mientras que el 48&#37; de los pacientes en edad laboral en DPA mantienen su empleo&#44; son s&#243;lo el 22&#37; los que lo hacen en HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero&#44; como hablamos de&#160;valor a&#241;adido&#44; no deber&#237;amos olvidar el Impuesto de Valor A&#241;adido &#40;IVA&#41;&#46; Las tarifas de HD utilizadas en el art&#237;culo de Lamas<span class="elsevierStyleSup">1</span> no lo tienen en cuenta&#46; En la modalidad de DP&#44; una vez emitida la factura a la Administraci&#243;n Sanitaria&#44; se ingresa el IVA en Hacienda&#46; Esta cifra est&#225; entre el 8 y el 18&#37; de la facturaci&#243;n total&#44; seg&#250;n la fiscalidad aplicable a los diferentes conceptos facturados&#46; Es decir&#44; que se est&#225; sobrevalorando el coste de la DP&#44; como m&#237;nimo&#44; en un 8&#37; de IVA&#44; ya que la tarifa aplicada a la HD concertada es neta en virtud del art&#237;culo 20&#46;1&#46;2 de la&#160;Ley 37&#47;1992 del Impuesto sobre el Valor A&#241;adido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo relativo al an&#225;lisis de los m&#225;rgenes comerciales&#44; no es suficiente saber que un dializador m&#225;s unas l&#237;neas de HD pueden comprarse por s&#243;lo 15 euros&#44; aproximadamente&#44; y que el precio concertado de HD var&#237;a de 127 a 185 euros por sesi&#243;n&#44; seg&#250;n las comunidades aut&#243;nomas&#44; para concluir que pagar diez veces el coste de ese fungible parece demasiado&#46; La HD concertada ha producido muchos beneficios y&#44; en la actualidad&#44; los precios de venta de los centros de HD siguen valor&#225;ndose en cantidades muy grandes&#59; en la propia provincia de Pontevedra se est&#225; planificando la apertura de m&#225;s centros concertados&#46; Suponemos que no ser&#225; por falta de margen en la HD concertada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sobreoferta de puestos de HD es uno de los obst&#225;culos para el desarrollo de la DP y de la HD domiciliarias<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Ejemplos de sobreoferta de HD en Madrid&#44; por ejemplo&#44; se est&#225;n traduciendo en un menor n&#250;mero de pacientes en DP domiciliaria&#46; La planificaci&#243;n centrada en el paciente&#44; no en el tratamiento&#44; es esencial&#46; As&#237; deber&#237;a ser&#44; pero no lo es&#46; Deber&#237;a planificarse en funci&#243;n de un an&#225;lisis de la capacidad real de puestos de HD disponibles&#44; de cu&#225;ntos turnos podr&#237;an realizarse y de cu&#225;ntos pacientes podr&#237;an atenderse si no se tuviera capacidad de HD sin utilizar&#44; antes de abrir nuevos centros de HD&#46; Actualmente&#44; en la mayor&#237;a de las provincias&#44; no es necesaria la apertura de nuevos centros de HD&#46; As&#237; deber&#237;a plante&#225;rselo cualquier &#225;rea&#44; Pontevedra incluida&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Creemos que la provisi&#243;n de di&#225;lisis debe realizarse de acuerdo con unos objetivos planificados y razonables en lo relativo a cifras de pacientes trasplantados&#44; en HD y en DP&#44; favoreciendo los procesos de educaci&#243;n y garantizando la equidad en el acceso a todos los tratamientos en todos los hospitales p&#250;blicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p>"
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