Fracaso renal subagudo en paciente con fiebre de origen desconocido
Sub-acute renal failure in patient with fever of unknown origin
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Acude a Urgencias de su Hospital de referencia por un cuadro febril de larga evolución; en dicho ingreso desarrolla un fracaso renal agudo de evolución subaguda. Posteriormente es trasladado a nuestro Servicio para estudio con una creatinina plasmática (crp) de 6 mg/dl.</p><p class="elsevierStylePara">Refería fiebre elevada de dos meses de evolución, que había aparecido una semana después de sufrir una dudosa picadura de garrapata. La fiebre se presentaba diariamente sin predomino horario y con sudoración nocturna. En su hospital de origen había recibido distintos tratamientos antibióticos de forma empírica por sospecha clínica de fiebre botonosa mediterránea, entre otras entidades infecciosas. En el momento del ingreso llevaba 20 días sin tratamiento antibiótico persistiendo el cuadro febril. La analítica al ingreso se recoge en la tabla 1. Otros datos analíticos: inmunocomplejos circulantes, 54,9 μg/ml; 1,25(OH)2 vitD<span class="elsevierStyleInf">3</span>,<span class="elsevierStyleInf"> </span>8,6 pg/ml; 25(OH) vitD<span class="elsevierStyleInf">3</span>, 8,1 pg/ml; ECA: 23 U/l. Estudio infeccioso amplio, todo negativo. Radiografía de tórax:<span class="elsevierStyleBold"> </span>al ingreso, normal; un mes después presenta pequeños infiltrados pulmonares bibasales con imágenes aerolares. Tomografía axial computarizada de tórax, normal. Ecografía renal, normal. La gammagrafia pulmonar se muestra en la figura 1. </p><p class="elsevierStylePara">El deterioro de la función renal inicialmente nos impresionó de origen prerrenal +/- posinfeccioso, junto a una posible necrosis tubular aguda asociada. En los primeros días, la función renal mejoró de forma progresiva, para posteriormente volver a empeorar hasta las cifras del ingreso (figura 2). La proteinuria que inicialmente fue de rango no nefrótico (1-2 g/24 h), posteriormente alcanza el rango nefrótico (figura 2). Antes estos datos, se decide realizar biopsia renal (26/8/2011), tras la cual, y con los hallazgos de la gammagrafía pulmonar, se instaura tratamiento con prednisona, 1 mg/kg/día, desapareciendo la fiebre y mejorando las cifras de crp 1,5 mg/dl y la proteinuria.</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, llegamos al diagnóstico de enfermedad renal crónica en estadio II secundaria a sarcoidosis con hipercalcemia leve y afectación renal intersticial granulomatosa +/- proceso glomerular asociado, hipoparatiroidismo secundario y acidosis tubular distal secundaria a nefritis intersticial.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La hipercalcemia es la alteración más frecuente hallada en la sarcoidosis: en torno a un 10-15% de los casos. El mecanismo por el que se produce hipercalcemia se debe a que los macrófagos activados a nivel pulmonar y ganglios linfáticos son capaces de aumentar la producción de calcitriol. En nuestro paciente, la 1-25 y 25 vitamina D estaban disminuidas, suponemos que debido al largo período de hospitalización sin exposición solar. Además, se evidencia una marcada supresión de la paratohormona (PTH) a pesar del grado de enfermedad renal crónica, por la que debería de presentar unos niveles más elevados de PTH. Interpretamos que dicha disminución de PTH es ocasionada por la hipercalcemia, a pesar de la ausencia de cifras elevadas de vitamina D<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>.<span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Aproximadamente el 20% de los pacientes con sarcoidosis muestran afectación granulomatosa a nivel renal. La nefritis intersticial granulomatosa es común en la sarcoidosis<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>; sin embargo, el desarrollo de la enfermedad clínica manifiesta por insuficiencia renal es inusual. En el caso que debatimos, sin embargo, sí que presentó enfermedad renal manifiesta, y una buena evolución con el tratamiento esteroideo. La disminución de la función renal en estos casos es de leve o moderada, observándose en otras ocasiones glucosuria, acidosis tubular renal y defectos de la concentración por daño tubular, dato que probablemente presentara nuestro paciente, ya que a lo largo del todo el ingreso sufrió acidosis metabólica, con poliuria y sin aminoaciduria, con necesidades de administración de bicarbonato oral incluso cuando la función renal estuvo más conservada, por lo que pensamos en una acidosis tubular distal que se corrigió una vez que se instauró tratamiento<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, la afectación glomerular en la sarcoidosis es la tercera y menos frecuente forma de afectación renal. La glomerulonefritis membranosa es la forma histológica más veces publicada, siendo más raro observar nefropatía de cambios mínimos, como creímos que podía tener nuestro paciente. Clínicamente cursa con proteinuria en grado variable y, con frecuencia, con síndrome nefrótico con un sedimento activo. En nuestro caso no encontramos síndrome nefrótico completo, pero sí hubo en algunas determinaciones proteinura de rango nefrótico, que por otro lado no puede ser sólo atribuida al trastorno tubular. Debido a ello, pensamos en el proceso glomerular añadido, dada la ausencia de patología glomerular en la microscopia óptica y la ausencia de depósitos inmunes. Nos inclinamos en que posiblemente se tratase de unas lesiones mínimas; no podemos afirmarlo, dado que no se realizó la microscopia electrónica que confirmaría la alteración<span class="elsevierStyleSup">9,10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Lo llamativo del caso, por tanto, radica en que nuestro paciente presentó las tres alteraciones básicas con las que la sarcoidosis puede afectar al riñón (con una excelente respuesta al tratamiento), además de la curiosidad añadida de un hipoparatiroidismo secundario y una acidosis tubular distal secundaria a la infiltración sarcoidea.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11264_108_23927_es_11264_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11264_108_23927_es_11264_t1.jpg" alt="Evolución de la analítica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Evolución de la analítica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11264_108_23929_es_11264_f2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11264_108_23929_es_11264_f2.jpg" alt="Gráfica de evolución de proteinuria y función renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Gráfica de evolución de proteinuria y función renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11264_108_23939_es_11264_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11264_108_23939_es_11264_f1.jpg" alt="Gammagrafía pulmonar de lesiones sarcoideas"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. 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| 2024 Octubre | 68 | 32 | 100 |
| 2024 Septiembre | 69 | 22 | 91 |
| 2024 Agosto | 78 | 51 | 129 |
| 2024 Julio | 79 | 22 | 101 |
| 2024 Junio | 102 | 33 | 135 |
| 2024 Mayo | 104 | 34 | 138 |
| 2024 Abril | 77 | 33 | 110 |
| 2024 Marzo | 74 | 22 | 96 |
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| 2024 Enero | 59 | 23 | 82 |
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| 2022 Diciembre | 64 | 37 | 101 |
| 2022 Noviembre | 82 | 28 | 110 |
| 2022 Octubre | 110 | 57 | 167 |
| 2022 Septiembre | 78 | 26 | 104 |
| 2022 Agosto | 62 | 45 | 107 |
| 2022 Julio | 79 | 52 | 131 |
| 2022 Junio | 77 | 33 | 110 |
| 2022 Mayo | 63 | 40 | 103 |
| 2022 Abril | 69 | 60 | 129 |
| 2022 Marzo | 65 | 48 | 113 |
| 2022 Febrero | 65 | 40 | 105 |
| 2022 Enero | 86 | 37 | 123 |
| 2021 Diciembre | 70 | 45 | 115 |
| 2021 Noviembre | 57 | 46 | 103 |
| 2021 Octubre | 55 | 50 | 105 |
| 2021 Septiembre | 92 | 53 | 145 |
| 2021 Agosto | 83 | 38 | 121 |
| 2021 Julio | 108 | 37 | 145 |
| 2021 Junio | 83 | 11 | 94 |
| 2021 Mayo | 60 | 30 | 90 |
| 2021 Abril | 218 | 33 | 251 |
| 2021 Marzo | 101 | 28 | 129 |
| 2021 Febrero | 88 | 22 | 110 |
| 2021 Enero | 77 | 22 | 99 |
| 2020 Diciembre | 70 | 12 | 82 |
| 2020 Noviembre | 65 | 9 | 74 |
| 2020 Octubre | 62 | 15 | 77 |
| 2020 Septiembre | 59 | 10 | 69 |
| 2020 Agosto | 97 | 12 | 109 |
| 2020 Julio | 77 | 9 | 86 |
| 2020 Junio | 112 | 20 | 132 |
| 2020 Mayo | 95 | 16 | 111 |
| 2020 Abril | 59 | 15 | 74 |
| 2020 Marzo | 68 | 12 | 80 |
| 2020 Febrero | 94 | 25 | 119 |
| 2020 Enero | 80 | 27 | 107 |
| 2019 Diciembre | 58 | 15 | 73 |
| 2019 Noviembre | 80 | 18 | 98 |
| 2019 Octubre | 78 | 21 | 99 |
| 2019 Septiembre | 98 | 30 | 128 |
| 2019 Agosto | 65 | 10 | 75 |
| 2019 Julio | 47 | 19 | 66 |
| 2019 Junio | 60 | 24 | 84 |
| 2019 Mayo | 79 | 24 | 103 |
| 2019 Abril | 134 | 32 | 166 |
| 2019 Marzo | 61 | 29 | 90 |
| 2019 Febrero | 41 | 24 | 65 |
| 2019 Enero | 28 | 20 | 48 |
| 2018 Diciembre | 118 | 32 | 150 |
| 2018 Noviembre | 122 | 19 | 141 |
| 2018 Octubre | 132 | 14 | 146 |
| 2018 Septiembre | 110 | 9 | 119 |
| 2018 Agosto | 79 | 12 | 91 |
| 2018 Julio | 109 | 13 | 122 |
| 2018 Junio | 69 | 15 | 84 |
| 2018 Mayo | 81 | 16 | 97 |
| 2018 Abril | 103 | 11 | 114 |
| 2018 Marzo | 79 | 15 | 94 |
| 2018 Febrero | 85 | 7 | 92 |
| 2018 Enero | 76 | 8 | 84 |
| 2017 Diciembre | 69 | 8 | 77 |
| 2017 Noviembre | 67 | 9 | 76 |
| 2017 Octubre | 48 | 7 | 55 |
| 2017 Septiembre | 53 | 12 | 65 |
| 2017 Agosto | 41 | 9 | 50 |
| 2017 Julio | 48 | 8 | 56 |
| 2017 Junio | 47 | 9 | 56 |
| 2017 Mayo | 77 | 11 | 88 |
| 2017 Abril | 55 | 7 | 62 |
| 2017 Marzo | 61 | 9 | 70 |
| 2017 Febrero | 70 | 3 | 73 |
| 2017 Enero | 33 | 4 | 37 |
| 2016 Diciembre | 58 | 9 | 67 |
| 2016 Noviembre | 90 | 12 | 102 |
| 2016 Octubre | 110 | 14 | 124 |
| 2016 Septiembre | 164 | 7 | 171 |
| 2016 Agosto | 203 | 3 | 206 |
| 2016 Julio | 145 | 2 | 147 |
| 2016 Junio | 123 | 0 | 123 |
| 2016 Mayo | 128 | 0 | 128 |
| 2016 Abril | 103 | 0 | 103 |
| 2016 Marzo | 106 | 0 | 106 |
| 2016 Febrero | 139 | 0 | 139 |
| 2016 Enero | 135 | 0 | 135 |
| 2015 Diciembre | 140 | 0 | 140 |
| 2015 Noviembre | 106 | 0 | 106 |
| 2015 Octubre | 79 | 0 | 79 |
| 2015 Septiembre | 69 | 0 | 69 |
| 2015 Agosto | 75 | 0 | 75 |
| 2015 Julio | 85 | 0 | 85 |
| 2015 Junio | 49 | 0 | 49 |
| 2015 Mayo | 75 | 0 | 75 |
| 2015 Abril | 31 | 0 | 31 |
| 2015 Febrero | 1708 | 0 | 1708 |
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