Aplasia medular en paciente con nefropatía lúpica terminal y c-ANCA (+)
Medullary aplasia in c-ANCA positive patient with end-stage lupus nephritis
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Sin embargo, su dificultad interpretativa surge siempre ante perfiles alejados de la estandarización clínica, donde además concurren el anacronismo en la manifestación de los síntomas y la inespecificidad de éstos.</p><p class="elsevierStylePara">En ese contexto presentamos el caso de un paciente de 40 años con antecedentes de tabaquismo, obesidad e hipertensión (HTA) (sin control farmacológico), que ingresó en Nefrología por un cuadro (de 3 semanas de evolución) de fiebre, diarrea/vómitos, pérdida de peso y disminución progresiva de la diuresis. Los valores analíticos pusieron de manifiesto entonces una disfunción renal severa (urea: 383 mg/dl; creatinina: 20,3 mg/dl), con hipoalbuminemia (2,3 g/dl) y anemia (hematocrito 20%; hemoglobina: 6,9 g/dl; volumen corpuscular medio: 88 fl). Mientras, los exámenes complementarios objetivaron microhematuria, coagulopatía (actividad protrombina 89%; haptoglobina: 298 mg/dl; reticulocitos: 1,5%; esquistocitosis escasa; COOMBS directo positivo), y también alteración ecográfica (riñones de tamaño normal, con hiperecogenicidad cortical). Ante estos resultados, y con la sospecha de un proceso glomerular vinculado a datos incompletos de anemia hemolítica, se llevó a cabo una hemodiálisis urgente con una transfusión sanguínea.</p><p class="elsevierStylePara">Otras determinaciones simultáneas fueron: copro y hemocultivos negativos; serología bacteriana y a parásitos negativa; serología viral −virus de hepatitis B, C y virus de la inmunodeficiencia humana−, con IgM e IgG positivos a citomegalovirus (CMV), Coxsackie, virus del herpes simple y virus varicela-zóster; y descenso de la fracción C3 (51 mg/dl). En cuanto a la biopsia renal, informó una glomeruloesclerosis generalizada en el 60% de la muestra, con semilunas fibrosas −que en algunos glomérulos tenían límites imprecisos con el intersticio−, atrofia tubular quística, fibrosis e infiltrado linfocitario intersticial. Asimismo, existían signos de arteriolopatía proliferativa en relación con la HTA (figura 1).</p><p class="elsevierStylePara">Con el diagnóstico de presunción de glomerulonefritis (GN) extracapilar rápidamente progresiva frente a LES, se administró tratamiento inmunosupresor coadyuvante a la diálisis (prednisona 1 mg/kg/día y azatioprina −AZA− 2 mg/kg/día) a la espera de las pruebas inmunológicas. Éstas concluyeron: ANA (+) a título 1/640; anti-DNAdc (+) 126 UI/ml; anti-Sm (+) 1,54 U/ml y c-ANCA (anticitoplasma de neutrófilos específicos para la proteinasa 3) (+) 52,8 U/ml. Los anticuerpos anticardiolipina y el anticoagulante lúpico fueron negativos. Y así, se catalogó definitivamente el cuadro como una NL de clase histológica VI de la Organización Mundial de la Salud, en un contexto sistémico (con 5 criterios del ACR: nefritis, serositis, alteración hematológica, ANA a título elevado, anti-DNA y anti-Sm). No obstante, a pesar del estudio positivo y la terapia propuesta, la función renal nunca se recuperó y la diuresis se mantuvo siempre con cifras inferiores a 500 cc/24 h.</p><p class="elsevierStylePara">Ocho meses después del inicio (durante los cuales existió un deficitario control de la anemia a pesar del mantenimiento de la inmunosupresión), el enfermo sufrió distintas complicaciones, como un síndrome coronario agudo (SCA); un episodio de deposiciones diarreicas y fiebre alta sin respuesta a astringentes ni antibióticos, y, por último, una pancitopenia severa (2.320.000 hematíes/µl, 890 leucocitos/µl, 51.000 plaquetas/µl), con índice reticulocitario bajo (0,2%) y test de COOMBS directo e indirecto negativo. La alta sospecha de brote lúpico y/o mielotoxicidad hizo aconsejable entonces la intensificación de la terapia inmunomoduladora con bolus de metilprednisolona y la retirada de la AZA. De forma añadida, se decidió también el empleo de estimuladores de la serie granulocítica (filgrastim: 480 µg/sc/día). Sin embargo, no existió respuesta megacariocítica<span class="elsevierStyleItalic"> </span>y la realización de la biopsia de médula ósea reveló una intensa hipoplasia con anomalías madurativas y proeritroblastos glicoforina negativos, posiblemente relacionados con el LES, aunque sin poder descartar la infección crónica simultánea por parvovirus B19 (figura 2). La nueva serología viral confirmó también la presencia de anticuerpos IgG frente a parvovirus, unidos a un recuento sanguíneo de 68.000 copias/ml de ADN de CMV. Entonces, se decidió el inicio de tratamiento con foscarnet (para evitar el efecto mielotóxico del ganciclovir) a razón de 50 mg/kg/día e inmunoglobulinas intravenosas (60 g/día). Su asociación no proporcionó ningún beneficio hematológico y se mostró claramente ineficaz para prevenir un nuevo episodio de diarrea sanguinolenta complicada con una hemorragia pulmonar, ante la cual ni siquiera la terapia combinada con diálisis diaria y plasmaféresis obtuvo resultados. Finalmente, el enfermo falleció en la Unidad de Cuidados Intensivos por un cuadro séptico secundario a una bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusión, el caso expuesto ejemplifica un LES atípico con una NL severa en la que fueron inexistentes los signos clásicos de la enfermedad, como las alteraciones cutáneas o las articulares, pero con predominio del síndrome constitucional (fiebre, anemia) y la insuficiencia renal grave. En él, el sustrato histológico dominante lo constituyeron la esclerosis glomerular generalizada/semilunas fibrosas/afectación intersticial (compatible con una GN extracapilar evolucionada) sin lesiones propias de las formas proliferativas de la NL<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Además, fue también singular la positividad de los anticuerpos c-ANCA (antiproteinasa 3), en lugar del tipo p-ANCA, más prevalente según la mayoría de los autores (hasta en el 15-30% de todos los casos de LES)<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>. Respecto a las complicaciones surgidas tras el diagnóstico, destacaron un SCA como expresión de inflamación y arteriosclerosis sistémica, y también la anemia hemolítica inicial evolucionada a una aplasia medular irreversible con etiología indeterminada (posiblemente secundaria a infección crónica por parvovirus B19)<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>. En ella no existió respuesta a la retirada de la AZA, ni tampoco al tratamiento intensivo con gammaglobulinas intravenosas, plasmaféresis o factores estimuladores. Este hecho, unido al cortejo sintomático provocado por el CMV (enteritis y hemorragia pulmonar), definieron el pronóstico final del cuadro, y obligaron a replantear la naturaleza de ambas infecciones como entidades oportunistas coexistentes y, de un modo no excluyente, como agentes inductores del brote lúpico<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11154_108_21054_es_11154_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11154_108_21054_es_11154_f1.jpg" alt="Biopsia renal. 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| 2024 Enero | 98 | 22 | 120 |
| 2023 Diciembre | 87 | 29 | 116 |
| 2023 Noviembre | 96 | 33 | 129 |
| 2023 Octubre | 104 | 26 | 130 |
| 2023 Septiembre | 111 | 31 | 142 |
| 2023 Agosto | 87 | 22 | 109 |
| 2023 Julio | 113 | 24 | 137 |
| 2023 Junio | 79 | 20 | 99 |
| 2023 Mayo | 84 | 39 | 123 |
| 2023 Abril | 69 | 21 | 90 |
| 2023 Marzo | 95 | 25 | 120 |
| 2023 Febrero | 85 | 27 | 112 |
| 2023 Enero | 53 | 31 | 84 |
| 2022 Diciembre | 49 | 26 | 75 |
| 2022 Noviembre | 86 | 35 | 121 |
| 2022 Octubre | 60 | 57 | 117 |
| 2022 Septiembre | 61 | 56 | 117 |
| 2022 Agosto | 57 | 47 | 104 |
| 2022 Julio | 72 | 48 | 120 |
| 2022 Junio | 54 | 27 | 81 |
| 2022 Mayo | 62 | 54 | 116 |
| 2022 Abril | 52 | 49 | 101 |
| 2022 Marzo | 52 | 41 | 93 |
| 2022 Febrero | 60 | 36 | 96 |
| 2022 Enero | 49 | 44 | 93 |
| 2021 Diciembre | 45 | 40 | 85 |
| 2021 Noviembre | 57 | 52 | 109 |
| 2021 Octubre | 72 | 42 | 114 |
| 2021 Septiembre | 63 | 36 | 99 |
| 2021 Agosto | 76 | 40 | 116 |
| 2021 Julio | 57 | 25 | 82 |
| 2021 Junio | 76 | 18 | 94 |
| 2021 Mayo | 127 | 33 | 160 |
| 2021 Abril | 112 | 37 | 149 |
| 2021 Marzo | 96 | 28 | 124 |
| 2021 Febrero | 78 | 17 | 95 |
| 2021 Enero | 58 | 14 | 72 |
| 2020 Diciembre | 71 | 23 | 94 |
| 2020 Noviembre | 59 | 10 | 69 |
| 2020 Octubre | 37 | 19 | 56 |
| 2020 Septiembre | 58 | 6 | 64 |
| 2020 Agosto | 45 | 9 | 54 |
| 2020 Julio | 52 | 11 | 63 |
| 2020 Junio | 52 | 14 | 66 |
| 2020 Mayo | 65 | 22 | 87 |
| 2020 Abril | 49 | 15 | 64 |
| 2020 Marzo | 53 | 13 | 66 |
| 2020 Febrero | 60 | 13 | 73 |
| 2020 Enero | 55 | 14 | 69 |
| 2019 Diciembre | 46 | 21 | 67 |
| 2019 Noviembre | 75 | 12 | 87 |
| 2019 Octubre | 103 | 14 | 117 |
| 2019 Septiembre | 124 | 39 | 163 |
| 2019 Agosto | 70 | 19 | 89 |
| 2019 Julio | 47 | 19 | 66 |
| 2019 Junio | 52 | 18 | 70 |
| 2019 Mayo | 73 | 17 | 90 |
| 2019 Abril | 119 | 53 | 172 |
| 2019 Marzo | 72 | 22 | 94 |
| 2019 Febrero | 48 | 12 | 60 |
| 2019 Enero | 34 | 15 | 49 |
| 2018 Diciembre | 136 | 35 | 171 |
| 2018 Noviembre | 153 | 20 | 173 |
| 2018 Octubre | 127 | 9 | 136 |
| 2018 Septiembre | 131 | 8 | 139 |
| 2018 Agosto | 130 | 17 | 147 |
| 2018 Julio | 87 | 16 | 103 |
| 2018 Junio | 77 | 12 | 89 |
| 2018 Mayo | 100 | 17 | 117 |
| 2018 Abril | 105 | 9 | 114 |
| 2018 Marzo | 91 | 18 | 109 |
| 2018 Febrero | 53 | 6 | 59 |
| 2018 Enero | 55 | 8 | 63 |
| 2017 Diciembre | 43 | 13 | 56 |
| 2017 Noviembre | 86 | 13 | 99 |
| 2017 Octubre | 43 | 7 | 50 |
| 2017 Septiembre | 54 | 9 | 63 |
| 2017 Agosto | 51 | 8 | 59 |
| 2017 Julio | 61 | 13 | 74 |
| 2017 Junio | 51 | 10 | 61 |
| 2017 Mayo | 78 | 9 | 87 |
| 2017 Abril | 52 | 9 | 61 |
| 2017 Marzo | 53 | 5 | 58 |
| 2017 Febrero | 117 | 9 | 126 |
| 2017 Enero | 60 | 5 | 65 |
| 2016 Diciembre | 107 | 7 | 114 |
| 2016 Noviembre | 121 | 15 | 136 |
| 2016 Octubre | 183 | 15 | 198 |
| 2016 Septiembre | 226 | 1 | 227 |
| 2016 Agosto | 245 | 4 | 249 |
| 2016 Julio | 246 | 6 | 252 |
| 2016 Junio | 144 | 0 | 144 |
| 2016 Mayo | 180 | 0 | 180 |
| 2016 Abril | 117 | 0 | 117 |
| 2016 Marzo | 137 | 0 | 137 |
| 2016 Febrero | 196 | 0 | 196 |
| 2016 Enero | 166 | 0 | 166 |
| 2015 Diciembre | 151 | 0 | 151 |
| 2015 Noviembre | 117 | 0 | 117 |
| 2015 Octubre | 102 | 0 | 102 |
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