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Deben&#44; pues&#44; cubrir las necesidades f&#237;sicas&#44; psicol&#243;gicas&#44; sociales y espirituales<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Si es necesario&#44; el apoyo debe extenderse al proceso de duelo&#46; Medicina paliativa &#40;MP&#41; no es sin&#243;nimo de terminalidad&#44; si bien la incluye&#46; Es mucho lo que se sabe sobre MP&#44; pero este conocimiento no est&#225; beneficiando a la mayor&#237;a de las personas que lo necesitan&#46; A pesar de todos los esfuerzos realizados durante las &#250;ltimas dos d&#233;cadas&#44; la mayor&#237;a de las personas que requieren CP no los reciben<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Recientemente&#44; han tenido lugar dram&#225;ticos cambios demogr&#225;ficos en la poblaci&#243;n con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En el a&#241;o 2009&#44; la incidencia de TSR en Espa&#241;a es de 126 pacientes por mill&#243;n de poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En la actualidad&#44; alrededor del mundo 1&#44;5 millones de pacientes se encuentran en tratamiento con hemodi&#225;lisis y esta cifra tiende a crecer anualmente un 7&#37; en las poblaciones que tienen el privilegio de acceder a dicho tratamiento<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; tiene un curso progresivo con varias fases&#44; en las que la TSR es el estadio final al que llegan una peque&#241;a proporci&#243;n de pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#59; de esta forma realizamos una revisi&#243;n concerniente al desarrollo de los CPR y los cuidados de soporte renal &#40;CSR&#41;&#44; un &#225;rea de inter&#233;s novel y creciente para la Nefrolog&#237;a en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para un mejor estudio del tema&#44; nos centraremos en los siguientes aspectos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; Concepto de CSR y CPR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Bio&#233;tica&#58; base fundamental para el TSR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; Trayectorias y estadios de enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; Modelos organizativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#41; Gu&#237;a de formaci&#243;n en CP para el residente de nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#41; Dolor y control de s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#41; Aspectos psicol&#243;gicos y <span class="elsevierStyleItalic">counselling</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">UN NUEVO CONCEPTO&#58; CUIDADOS DE SOPORTE RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">El t&#233;rmino CSR est&#225; emergiendo&#46; Se trata de un concepto similar pero con diferencias respecto a los t&#233;rminos CP&#44; cuidados al final de la vida&#44; y manejo conservador<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; que&#44; aunque muy vinculados entre s&#237;&#44; no son sin&#243;nimos&#44; y por lo tanto es necesaria una clarificaci&#243;n&#46; Decirle a un paciente que tiene insuficiencia renal avanzada y que requiere di&#225;lisis implica la comunicaci&#243;n de una mala noticia que rompe la expectativa de vida del paciente situ&#225;ndole en un escenario de incertidumbre donde existe una falta de percepci&#243;n de control y una amenaza para la calidad de vida&#46; Sin embargo&#44; esto rara vez es reconocido&#46; Los expertos en MP deber&#237;an trabajar en equipo con los nefr&#243;logos para proveer los mejores cuidados y calidad de vida al paciente y su familia<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El futuro apunta a integrar los principios y pr&#225;cticas de los CP en &#225;reas de la nefrolog&#237;a&#44; ya sea en hemodi&#225;lisis&#44; en di&#225;lisis peritoneal&#44; cuando sea necesario en el campo del trasplante renal&#44; en los pacientes con ERC donde lo indicado es el tratamiento conservador y&#44; por supuesto&#44; en aquellos que necesiten cuidados al final de sus d&#237;as&#46; El objetivo es asegurar que todos los pacientes renales con expectativa de vida limitada reciban una alta calidad de cuidados con la ayuda de los profesionales m&#225;s apropiados<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El concepto de CSR ha sido analizado por Noble et al&#46;&#44; utilizando el m&#233;todo de Roger&#44; que se basa en la idea de que los conceptos son din&#225;micos&#44; constantemente modificados y cambiantes&#46; Describe los siguientes atributos del concepto de CSR<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#41; Los CSR deben estar disponibles desde el diagn&#243;stico hasta el &#233;xitus&#44; con &#233;nfasis en una claridad pron&#243;stica y el impacto de la enfermedad renal avanzada</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></span> Una diferencia respecto a la oncolog&#237;a es que algunos pacientes podr&#237;an recuperarse&#59; en cambio&#44; el paciente con ERC tiene muchas probabilidades de fallecer a causa de las complicaciones asociadas a su enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#41; Enfoque interdisciplinario de tratamiento&#46;</span> &#201;ste facilita la no medicalizaci&#243;n de las necesidades psicol&#243;gicas y existenciales asociadas al paciente con TSR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s ha emergido recientemente la figura del nefr&#243;logo que ha recibido formaci&#243;n en CPR&#44; importante en centros donde la cobertura de las Unidades de Cuidados Paliativos &#40;UCP&#41; no alcanza al paciente con patolog&#237;a no oncol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">3&#41; Cuidados para el cuidador y la familia&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>El soporte a los cuidadores es esencial en los CSR&#46; Las presiones por los presupuestos financieros son un factor importante&#44; por lo que el foco de atenci&#243;n es &#250;nicamente el paciente<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En la enfermedad renal familiar&#44; los cuidadores no afectos suelen tener a&#241;adida una carga emocional que no es reconocible a primera vista<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4&#41; Habilidades de comunicaci&#243;n terap&#233;utica&#44; que aseguren una buena y oportuna toma de decisiones compartida&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>Los objetivos de los CSR son inalcanzables sin un buen entrenamiento en habilidades de comunicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIO&#201;TICA&#58; BASE FUNDAMENTAL PARA EL TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO</span></p><p class="elsevierStylePara">Dentro de la intervenci&#243;n en CPR debemos prestar atenci&#243;n a determinadas situaciones cl&#237;nicas de alto impacto emocional que pueden generar dificultades en la toma de decisiones compartida&#44; tales como la retirada de di&#225;lisis o el no inicio de &#233;sta&#44; entre otras<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; A estas alturas del desarrollo del ejercicio de la nefrolog&#237;a sabemos que &#171;no todo lo t&#233;cnicamente posible es &#233;ticamente admisible&#187;&#46; La bio&#233;tica moderna est&#225; basada en el desarrollo de cuatro principios fundamentales que deben ser dominio del cl&#237;nico que asiste a pacientes con TSR &#40;tabla 1&#41;&#46; Un estudio detallado de estos principios se encuentra fuera de los objetivos de esta revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRAYECTORIAS Y ESTADIOS DE ENFERMEDAD </span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes con ERCA fallecen por causas no renales&#44; y aunque su enfermedad renal podr&#237;a contribuir a ello&#44; no es directamente responsable<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">12</span></span>&#46; Se han descrito cuatro trayectorias diferentes de enfermedad &#40;figura 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#186;&#41; La muerte s&#250;bita puede ocurrir en cualquier estadio de la enfermedad&#44; sin un diagn&#243;stico previo &#40;figura 1A&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#186;&#41; Despu&#233;s del diagn&#243;stico de enfermedad terminal&#44; hay una preservaci&#243;n de la funci&#243;n seguida de un r&#225;pido descenso en las etapas avanzadas &#40;figura 1B&#41;&#59; &#233;ste es el t&#237;pico patr&#243;n en oncolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;&#186;&#41; Este patr&#243;n presenta recurrencias de episodios agudos&#44; precisando a menudo hospitalizaci&#243;n&#44; sin recuperaci&#243;n del estado funcional previo &#40;figura 1C&#41;&#44; que conlleva riesgo de &#233;xitus&#46; &#201;ste se corresponde con el t&#237;pico patr&#243;n del fallo de &#243;rgano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;&#186;&#41; Consiste en una disminuci&#243;n gradual de la funci&#243;n previa a la muerte&#44; t&#237;pico en las demencias y de la edad avanzada &#40;figura 1D&#41;&#46; Estos patrones pueden solaparse en el paciente con TSR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Implicaciones de las trayectorias de enfermedad</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Para los pacientes con ERCA y sus familias&#44; as&#237; como para los profesionales que planifican y llevan a cabo estos cuidados&#44; es de vital importancia comprender estas trayectorias de la enfermedad hacia el final de la vida<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Esto es cada vez m&#225;s importante para el nefr&#243;logo&#44; que actualmente maneja a pacientes en TSR con mayor edad y comorbilidad asociadas&#46; Las trayectorias permiten&#58; reconocer que &#171;hacer todo lo que se puede hacer puede ser una equivocaci&#243;n&#187;&#59; llevar a cabo una planificaci&#243;n pr&#225;ctica para una buena muerte&#59; reforzar al paciente y a la persona cuidadora&#59; y evitar una par&#225;lisis pron&#243;stica<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Estas implicaciones se&#241;alan&#58; 1&#41; <span class="elsevierStyleBold">que un modelo no puede valer para todo&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>el modelo t&#237;pico de CP oncol&#243;gicos podr&#237;a no ajustarse a un declinar gradual y progresivo con exacerbaciones impredecibles&#46; Pacientes con enfermedad no maligna pueden tener necesidades m&#225;s prolongadas pero similares a las de las personas afectas de c&#225;ncer&#59; 2&#41; <span class="elsevierStyleBold">lecciones transferibles&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>los CP en oncolog&#237;a brindan experiencias de las que podemos beneficiarnos&#59; 3&#41; <span class="elsevierStyleBold">desaf&#237;os de la investigaci&#243;n&#58;</span> los pacientes en CP son un grupo especialmente vulnerable&#44; para los que no suele existir una &#171;segunda oportunidad&#187; que permita mejorar la atenci&#243;n&#46; Por tanto&#44; la idea de asignar los pacientes a unos cuidados sub&#243;ptimos es inaceptable<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; La investigaci&#243;n es dif&#237;cil en este campo&#59; pero aun as&#237; debe potenciarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MODELOS DE ORGANIZACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Autores espa&#241;oles han propuesto un programa de CP en uremia terminal para el paciente con ERC en estadio 5 no susceptible de tratamiento dial&#237;tico&#44; con filtrado glomerular &#40;FG&#41; inferior a 15 ml&#47;min&#160;y adem&#225;s rechazo del paciente y su familia al TSR<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En el modelo que proponemos a trav&#233;s de esta revisi&#243;n&#44; llevamos a cabo una ampliaci&#243;n de este concepto y consideramos que los criterios cl&#237;nicos y psicol&#243;gicos priman sobre los anal&#237;ticos para la inclusi&#243;n de un paciente en programas de CSR y CPR&#59; por ejemplo&#44; un paciente con injerto renal funcionante y con un FG de 60 ml&#47;min&#160;pero con dolores osteomusculares puede beneficiarse de un equipo experto y multidisciplinar que maneje este dolor y la inmunosupresi&#243;n sin detrimento en su FG&#46; El programa de CP en uremia terminal constituye s&#243;lo una parte del enfoque propuesto &#40;figura 2&#41;&#46; Tejedor et al&#46; plantean&#44; adem&#225;s&#44; la creaci&#243;n de una UCP para ERCA&#46; A este respecto consideramos que es m&#225;s econ&#243;mica&#44; efectiva y eficaz la formaci&#243;n del equipo de nefrolog&#237;a en CSR y CPR&#44; y lo ineludible es la incorporaci&#243;n del m&#233;dico experto en MP y el psic&#243;logo&#44; que desde la UCP hospitalaria pueda brindar CSR y CPR en el contexto del Servicio de Nefrolog&#237;a&#59; ambos son un apoyo no s&#243;lo para el paciente y su familia&#44; sino que lo son tambi&#233;n directamente para el nefr&#243;logo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Por lo tanto&#44; es preciso adaptar el modelo de la MP en nefrolog&#237;a e integrar CSR<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Este modelo propuesto se encuentra en sinton&#237;a con una reciente publicaci&#243;n en nefrolog&#237;a sobre la sostenibilidad y equidad del TSR en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; y es una humilde aportaci&#243;n a esta labor de todos&#46; Los CP podr&#237;an proveerse por un equipo interdisciplinar&#44; incluyendo adem&#225;s a la familia y amigos &#40;figura 3&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; quienes agradecen y reconocen la importancia de estos cuidados antes y despu&#233;s del fallecimiento del paciente<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunas sociedades como Canad&#225; y Estados Unidos&#44; la aprobaci&#243;n de recientes directrices y publicaciones nacionales han realzado el perfil de los CP en el mundo de la nefrolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Se han descrito experiencias en Inglaterra&#44; Polonia&#44; Australia&#44; Portugal y Hong Kong&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GU&#205;A DE FORMACI&#211;N EN CUIDADOS PALIATIVOS PARA EL RESIDENTE DE NEFROLOG&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a no existe una recomendaci&#243;n por parte del Comit&#233; Nacional de la Especialidad de Nefrolog&#237;a para que el residente realice una rotaci&#243;n espec&#237;fica por CP&#46; Un estudio canadiense concluye que aquellos residentes que han tenido contacto con los especialistas en MP refieren mejor entrenamiento en lo concerniente a las &#250;ltimas etapas de la enfermedad y se consideran m&#225;s competentes para proveer los cuidados necesarios al final de la vida<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; y propone un programa para la formaci&#243;n en MP dirigido al residente de nefrolog&#237;a que englobe los siguientes aspectos<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; Impacto para el paciente del estadio final de la enfermedad renal&#58; expectativa de vida&#44; supervivencia&#44; mortalidad y comorbilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Enfoque desde la MP en las Unidades de Hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; Voluntades anticipadas y resucitaci&#243;n cardiopulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; Habilidades de comunicaci&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">counselling</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#41; Manejo de dolor en el paciente renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#41; Control de s&#237;ntomas en la enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#41; Derivaciones a unidades especializadas en CP y soporte al duelo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#41; Aspectos cl&#237;nicos&#44; &#233;ticos y legales del inicio y la retirada de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MANEJO DEL DOLOR Y CONTROL DE S&#205;NTOMAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dolor</span></p><p class="elsevierStylePara">El 50-63&#37; de los pacientes en di&#225;lisis refieren padecer dolor cr&#243;nico&#59; 42-55&#37; de estos pacientes califican su dolor como severo<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; La evidencia en las gu&#237;as de di&#225;lisis indica que existe escaso reconocimiento e infratratamiento del dolor y otros s&#237;ntomas en los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; El uso de analg&#233;sicos opioides no est&#225; muy extendido&#44; por miedo a la toxicidad y la falta de experiencia&#46; Esto conduce a un inadecuado tratamiento del dolor en la ERC&#46; En una revisi&#243;n reciente sobre el uso de opioides y benzodiazepinas en pacientes en di&#225;lisis&#44; la efectividad para el tratamiento fue variable y escasa&#59; en el 17-38&#37; de los pacientes&#44; la presencia de dolor se correlacion&#243; con los a&#241;os en di&#225;lisis y un 72-84&#37; con dolor severo no ten&#237;a analgesia<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Recientes investigaciones en el &#225;rea de los cannabinoides han motivado la evaluaci&#243;n de su potencial uso en el &#225;rea del control de s&#237;ntomas del enfermo renal en TSR presentando un panorama prometedor&#44; pero de momento limitado por ausencia datos de su uso a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n del dolor</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La cuantificaci&#243;n y monitorizaci&#243;n del dolor a trav&#233;s de escalas deber&#237;a ser un par&#225;metro m&#225;s para monitorizar en el manejo del paciente con enfermedad renal&#46; Diversas escalas de medici&#243;n validadas se han aplicado a un grupo de pacientes en hemodi&#225;lisis&#58; la Escala Visual Anal&#243;gica &#40;EVA&#41;&#44; el Pain Management Index &#40;PMI&#41;&#44; el McGill PainQuestionnaire &#40;MGPQ&#41; y el Brief Pain Inventory &#40;BPI&#41;&#46; La etiolog&#237;a m&#225;s frecuente del dolor intradi&#225;lisis es la de tipo isqu&#233;mico&#44; y del extradi&#225;lisis es el dolor cr&#243;nico musculoesquel&#233;tico&#46; La prevalencia e intensidad de dolor intradi&#225;lisis es mayor que la valoraci&#243;n extradi&#225;lisis&#44; seg&#250;n la escala EVA<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; El Sistema de Clasificaci&#243;n de Edmonton reducido &#40;rESS&#41;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; dise&#241;ado para valoraci&#243;n de dolor oncol&#243;gico&#44; podr&#237;a ser una herramienta de utilidad cl&#237;nica para el estudio y abordaje del dolor en el paciente renal&#46; Este sistema tiene la virtud de predecir la respuesta analg&#233;sica&#44; considerando que un dolor &#171;dif&#237;cil&#187; no quiere decir que no se vaya a controlar&#46; Para hacer una evaluaci&#243;n sencilla pero eficaz es suficiente con conocer si el dolor es de tipo neurop&#225;tico&#44; episodios de dolor incidental&#44; asociaci&#243;n a sufrimiento emocional y&#47;o alteraciones cognitivas e historia de adicci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito que la f&#237;stula arteriovenosa de un paciente en hemodi&#225;lisis se punciona un promedio de 300 veces por a&#241;o&#44; calificadas de mediana intensidad dolorosa usando EVA<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; El tratamiento del dolor posoperatorio en los pacientes con ERCA supone un problema por el miedo de acumulaci&#243;n de metabolitos que depriman el centro respiratorio&#46; Esto preocupa tambi&#233;n a colectivos de anestesia y se investigan f&#225;rmacos con eficacia y seguridad en pacientes con ERCA posoperados<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Opioides en enfermedad renal cr&#243;nica</span></span><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Dedicamos este apartado s&#243;lo a los componentes opioides de la escalera analg&#233;sica de la OMS&#44; debido a su delicado manejo y gran utilidad en el paciente renal&#46; La farmacocin&#233;tica compleja de analg&#233;sicos opioides en pacientes con enfermedad renal&#44; as&#237; como la falta de familiaridad con el uso m&#233;dico de estos f&#225;rmacos&#44; es una barrera para el alivio eficaz del dolor<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; El desarrollo de fallo renal como consecuencia del uso de opioides no se ha descrito<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Un estudio prospectivo realizado en 12 pacientes en hemodi&#225;lisis concluye que la hidromorfona podr&#237;a ser un opioide seguro y efectivo en determinados pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Iguales conclusiones obtiene un estudio que compara el uso de hidromorfona en pacientes con creatinina y urea normal frente a pacientes en insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; El perfil farmacocin&#233;tico y farmacodin&#225;mico de hidromorfona&#44; metadona y fentanilo aparentemente son seguros en el paciente con fallo renal&#44; por lo cual se los recomienda&#59; la dosis debe ajustarse&#160;ante un FG &#60; 10 ml&#47;min&#47;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Tambi&#233;n se ha aconsejado reducci&#243;n de dosis y&#47;o aumento del intervalo de administraci&#243;n en los pacientes con insuficiencia renal y en di&#225;lisis&#46; Una monitorizaci&#243;n frecuente es lo indicado&#44; incluso el seguimiento telef&#243;nico domiciliar&#46; Se recomienda no utilizar morfina ni code&#237;na por la dificultad de manejar los efectos adversos y complicaciones en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Los metabolitos de la morfina podr&#237;an acumularse entre las sesiones de di&#225;lisis&#46; Los metabolitos de la metadona son inactivos y no dializables&#44; no se requiere ajustes de dosis en el paciente en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Estos estudios son limitados por poblaciones con pobre significado estad&#237;stico&#44; por ello debemos usar los f&#225;rmacos recomendados con vigilancia oportuna y haciendo una valoraci&#243;n cl&#237;nico-anal&#237;tica completa de nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Control de s&#237;ntomas </span></p><p class="elsevierStylePara">La carga general de s&#237;ntomas en los pacientes con ERC es alta y similar a la producida al final de la vida de la poblaci&#243;n con c&#225;ncer<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con ERC en estadio 5 manejados sin di&#225;lisis&#44; se han estudiado la prevalencia y la severidad de s&#237;ntomas en el mes previo a la muerte&#44; utilizando el Memorial Symptom Assessment Scale-Short Form &#40;MSAS-SF&#41;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#59; de los setenta y cuatro pacientes que participaron en el estudio&#44; con una edad media de 81 a&#241;os&#44; el 86&#37; refer&#237;a astenia severa&#44; 84&#37; prurito&#44; 82&#37; somnolencia&#44; 80&#37; disnea&#44; 76&#37; dificultad para concentrarse&#44; 73&#37; dolor&#44; 71&#37; disminuci&#243;n del apetito&#44; 71&#37; presentaban edemas de brazos o piernas&#44; 69&#37; boca seca&#44; 65&#37; estre&#241;imiento y 59&#37; n&#225;useas&#46; El ensayo cl&#237;nico aleatorizado SMILE &#40;Symptom Management Involving End-Stage Renal Disease&#41; se&#241;ala el dolor&#44; la disfunci&#243;n sexual y la depresi&#243;n en pacientes con hemodi&#225;lisis como otros de los s&#237;ntomas de mayor prevalencia y subdiagnosticados<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ASPECTOS PSICOL&#211;GICOS Y <span class="elsevierStyleItalic">COUNSELLING</span></span></p><p class="elsevierStylePara">El inter&#233;s por incorporar los aspectos psicol&#243;gicos en la atenci&#243;n del paciente y su familia ha estado presente desde los inicios de los CP&#46; Sin embargo&#44; la integraci&#243;n del psic&#243;logo en los equipos de Nefrolog&#237;a no est&#225; generalizada&#46; Es por ello por lo que la atenci&#243;n a estas variables queda descubierta de manera precoz en la atenci&#243;n a los pacientes renales al final de la vida&#46; El &#225;mbito de los CPR se presenta como uno de los id&#243;neos para la presencia de profesionales de la psicolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La depresi&#243;n es un problema psicol&#243;gico de alta prevalencia &#40;10-66&#37;&#41; en la poblaci&#243;n con ERCA y puede ser abordado con intervenciones psicol&#243;gicas &#40;IP&#41; y&#47;o combinadas<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; En escenarios concretos&#44; como pueden ser las unidades de di&#225;lisis peritoneal&#44; la depresi&#243;n est&#225; infradiagnosticada y es de dif&#237;cil tratamiento<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Hay pocos estudios controlados y mucho menos aleatorizados que aborden este problema&#46; Los pacientes renales que se sit&#250;an en escenarios de final de vida conforman un grupo de especial riesgo debido a la alta vulnerabilidad y dependencia a la que se enfrentan<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; los trastornos de ansiedad dentro de la experiencia del enfermo renal pueden rozar lo cotidiano en las fases finales de enfermedad si no se tratan de manera preventiva&#46; La tasa de prevalencia de trastornos de ansiedad en pacientes en hemodi&#225;lisis se sit&#250;a cerca del 45&#44;7&#37; y afectan negativamente a la calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n Cukor et al&#46;&#44; en la ERCA nos encontramos un alto n&#250;mero de estresores con los que tiene que enfrentarse el paciente y su entorno m&#225;s cercano &#40;tabla 2&#41;&#46; Las intervenciones preventivas en CPR han de ser el patr&#243;n oro para evitar <span class="elsevierStyleItalic">psicopatologizar</span> el final de la vida de nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes renales presentan una historia de enfermedad asociada a m&#250;ltiples p&#233;rdidas que se intensifica al llegar a fases avanzadas&#46; Es habitual encontrarse escenarios como las unidades de hemodi&#225;lisis hospitalarias&#44; donde la &#171;muerte biogr&#225;fica&#187;&#44; asociada a p&#233;rdidas en la calidad de vida&#44; se produce antes que la &#171;muerte biol&#243;gica&#187;&#46; Para abordar estas diferencias&#44; la IP en enfermedades cr&#243;nicas avanzadas requiere de modelos de potenciaci&#243;n de recursos m&#225;s que de modelos orientados a la psicopatolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La IP en CPR incluye el apoyo familiar y despu&#233;s del fallecimiento<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; El 10-20&#37; de los dolientes puede presentar dificultades significativas&#44; con comorbilidad f&#237;sica asociada&#44; en el proceso de adaptaci&#243;n a la p&#233;rdida<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un instrumento terap&#233;utico que ha mostrado eficacia en el &#225;mbito de los CP es el <span class="elsevierStyleItalic">counselling</span>&#44; debido a que se trata de una metodolog&#237;a id&#243;nea para la comunicaci&#243;n terap&#233;utica en escenarios donde se producen reacciones emocionales intensas<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen muchas definiciones de <span class="elsevierStyleItalic">counselling</span>&#46; Dietrich<span class="elsevierStyleSup">44</span> nos ofrece una de las m&#225;s completas&#58; &#171;en su n&#250;cleo sustancial&#44; es esa forma de relaci&#243;n auxiliante&#44; interventiva y preventiva&#44; en la que un asesor&#44; a trav&#233;s de la comunicaci&#243;n&#44; intenta&#44; en un lapso de tiempo relativamente corto&#44; provocar en una persona desorientada o sobrecargada un proceso activo de aprendizaje de tipo cognitivo-emocional&#44; en el curso del cual se puedan mejorar su disposici&#243;n de autoayuda&#44; su capacidad de autodirecci&#243;n y su competencia operativa&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se ha podido encontrar en castellano un t&#233;rmino que traduzca toda la riqueza conceptual de la palabra inglesa&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">counselling</span> no es asesoramiento&#44; no es consejo asistido ni consejo cl&#237;nico&#44; pues es todo lo contrario a aconsejar&#46; Quiz&#225; el t&#233;rmino que m&#225;s se aproxime sea el de &#171;relaci&#243;n de ayuda&#187;<span class="elsevierStyleBold">&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">counselling</span> no es s&#243;lo una herramienta de intervenci&#243;n basada en la resoluci&#243;n de problemas y gesti&#243;n emocional&#44; sino una manera de concebir las relaciones interpersonales desde una &#233;tica basada en el reconocimiento de la capacidad del otro para tomar sus propias decisiones&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">counselling </span>es el arte y la ciencia de hacer preguntas abiertas y focalizadas&#44; para explorar amenazas y detectar recursos&#59; de escuchar m&#225;s que hablar&#44; de empatizar m&#225;s que juzgar y de respetar los valores del paciente m&#225;s que imponer los nuestros&#46; Todo ello&#44; de suma importancia en el encuentro con el paciente renal al final de la vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><li>La introducci&#243;n de los CP y sus valores en el &#225;mbito de la nefrolog&#237;a genera un importante impacto en la calidad de vida del paciente con enfermedad renal y su familia&#46;</li><li>Criterios cl&#237;nicos&#44; psicol&#243;gicos y anal&#237;ticos orientan sobre la inclusi&#243;n de un paciente en programas de CSR y CPR&#44; sin ser exclusivos para un paciente en fase terminal&#46;</li><li>Los CSR y CPR involucran un equipo multidisciplinar y pueden enriquecerse con las lecciones transferibles de otros &#225;mbitos de los CP&#46;</li><li>La formaci&#243;n en CP del residente de nefrolog&#237;a es un &#225;rea que debe estimularse en docencia e investigaci&#243;n&#46;</li><li>El estudio y el manejo del dolor en el enfermo renal es una prioridad que debe promoverse tanto en el ejercicio cl&#237;nico como en investigaci&#243;n&#46;</li><li>El entrenamiento en habilidades de comunicaci&#243;n como el <span class="elsevierStyleItalic">counselling</span> debe fomentarse en los equipos de nefrolog&#237;a&#46; </li><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; claramente demostrado que la aplicaci&#243;n de los principios de los CP en el campo de la nefrolog&#237;a genera importantes beneficios al paciente&#44; a la familia y al nefr&#243;logo&#46; Es un reto importante la realizaci&#243;n de estudios que brinden mejor seguridad en el uso de f&#225;rmacos para el control del dolor y otros s&#237;ntomas en estos pacientes&#46; Tambi&#233;n es deseable que el nefr&#243;logo aprenda a manejar con seguridad medidas para aliviar el dolor y el sufrimiento en fases avanzadas de la enfermedad&#44; por un lado&#44; y habilidades de comunicaci&#243;n que reconforten al paciente y a la familia&#44; por otro&#46; El desarrollo de CP en los Servicios de Nefrolog&#237;a es una gran tarea pendiente&#44; e involucra el compromiso de diversas disciplinas&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11065&#95;108&#95;19154&#95;es&#95;11065&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11065_108_19154_es_11065_t1.jpg" alt="Los cuatro principios de la bio&#233;tica moderna"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Los cuatro principios de la bio&#233;tica moderna</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11065&#95;108&#95;19155&#95;es&#95;11065&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11065_108_19155_es_11065_f1.jpg" alt="Trayectorias t&#237;picas de enfermedad&#44; identificadas en diferentes pacientes"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Trayectorias t&#237;picas de enfermedad&#44; identificadas en diferentes pacientes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11065&#95;108&#95;19156&#95;es&#95;11065&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11065_108_19156_es_11065_f2.jpg" alt="Modelo propuesto para la aplicaci&#243;n de cuidados de soporte renal y cuidados paliativos renales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Modelo propuesto para la aplicaci&#243;n de cuidados de soporte renal y cuidados paliativos renales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11065&#95;108&#95;19159&#95;es&#95;11065&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11065_108_19159_es_11065_f3.jpg" alt="Esquema que representa las interacciones del equipo multidisciplinar en los cuidados paliativos renales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Esquema que representa las interacciones del equipo multidisciplinar en los cuidados paliativos renales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11065&#95;108&#95;19160&#95;es&#95;11065&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11065_108_19160_es_11065_t2.jpg" alt="Estresores presentes en enfermedad renal cr&#243;nica avanzada susceptibles de intervenci&#243;n psicol&#243;gica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Estresores presentes en enfermedad renal cr&#243;nica avanzada susceptibles de intervenci&#243;n psicol&#243;gica</p>"
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Cuidados de soporte renal y cuidados paliativos renales: revisión y propuesta en terapia renal sustitutiva
Renal supportive care and palliative care: revision and proposal in kidney replacement therapy
JUAN PABLO LEIVA-SANTOSa, Juan P. Leiva-Santosb, ROSA SANCHEZ HERNANDEZc, Rosa Sánchez-Hernándezd, HELENA GARCÍA-LLANAe, Helena García-Llanaf, MARÍA JOSÉ FERNÁNDEZ-REYESc, M. José Fernández-Reyesd, MANUEL HERAS BENITOc, Manuel Heras-Benitod, ÁLVARO Molina Ordasc, Álvaro Molina-Ordasd, ASTRID Rodríguezc, Astrid Rodríguezd, FERNANDO Álvarez-Udec, Fernando Álvarez-Uded
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Deben&#44; pues&#44; cubrir las necesidades f&#237;sicas&#44; psicol&#243;gicas&#44; sociales y espirituales<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Si es necesario&#44; el apoyo debe extenderse al proceso de duelo&#46; Medicina paliativa &#40;MP&#41; no es sin&#243;nimo de terminalidad&#44; si bien la incluye&#46; Es mucho lo que se sabe sobre MP&#44; pero este conocimiento no est&#225; beneficiando a la mayor&#237;a de las personas que lo necesitan&#46; A pesar de todos los esfuerzos realizados durante las &#250;ltimas dos d&#233;cadas&#44; la mayor&#237;a de las personas que requieren CP no los reciben<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Recientemente&#44; han tenido lugar dram&#225;ticos cambios demogr&#225;ficos en la poblaci&#243;n con enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En el a&#241;o 2009&#44; la incidencia de TSR en Espa&#241;a es de 126 pacientes por mill&#243;n de poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En la actualidad&#44; alrededor del mundo 1&#44;5 millones de pacientes se encuentran en tratamiento con hemodi&#225;lisis y esta cifra tiende a crecer anualmente un 7&#37; en las poblaciones que tienen el privilegio de acceder a dicho tratamiento<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; tiene un curso progresivo con varias fases&#44; en las que la TSR es el estadio final al que llegan una peque&#241;a proporci&#243;n de pacientes con ERC<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#59; de esta forma realizamos una revisi&#243;n concerniente al desarrollo de los CPR y los cuidados de soporte renal &#40;CSR&#41;&#44; un &#225;rea de inter&#233;s novel y creciente para la Nefrolog&#237;a en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para un mejor estudio del tema&#44; nos centraremos en los siguientes aspectos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; Concepto de CSR y CPR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Bio&#233;tica&#58; base fundamental para el TSR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; Trayectorias y estadios de enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; Modelos organizativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#41; Gu&#237;a de formaci&#243;n en CP para el residente de nefrolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#41; Dolor y control de s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#41; Aspectos psicol&#243;gicos y <span class="elsevierStyleItalic">counselling</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">UN NUEVO CONCEPTO&#58; CUIDADOS DE SOPORTE RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">El t&#233;rmino CSR est&#225; emergiendo&#46; Se trata de un concepto similar pero con diferencias respecto a los t&#233;rminos CP&#44; cuidados al final de la vida&#44; y manejo conservador<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; que&#44; aunque muy vinculados entre s&#237;&#44; no son sin&#243;nimos&#44; y por lo tanto es necesaria una clarificaci&#243;n&#46; Decirle a un paciente que tiene insuficiencia renal avanzada y que requiere di&#225;lisis implica la comunicaci&#243;n de una mala noticia que rompe la expectativa de vida del paciente situ&#225;ndole en un escenario de incertidumbre donde existe una falta de percepci&#243;n de control y una amenaza para la calidad de vida&#46; Sin embargo&#44; esto rara vez es reconocido&#46; Los expertos en MP deber&#237;an trabajar en equipo con los nefr&#243;logos para proveer los mejores cuidados y calidad de vida al paciente y su familia<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El futuro apunta a integrar los principios y pr&#225;cticas de los CP en &#225;reas de la nefrolog&#237;a&#44; ya sea en hemodi&#225;lisis&#44; en di&#225;lisis peritoneal&#44; cuando sea necesario en el campo del trasplante renal&#44; en los pacientes con ERC donde lo indicado es el tratamiento conservador y&#44; por supuesto&#44; en aquellos que necesiten cuidados al final de sus d&#237;as&#46; El objetivo es asegurar que todos los pacientes renales con expectativa de vida limitada reciban una alta calidad de cuidados con la ayuda de los profesionales m&#225;s apropiados<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El concepto de CSR ha sido analizado por Noble et al&#46;&#44; utilizando el m&#233;todo de Roger&#44; que se basa en la idea de que los conceptos son din&#225;micos&#44; constantemente modificados y cambiantes&#46; Describe los siguientes atributos del concepto de CSR<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#41; Los CSR deben estar disponibles desde el diagn&#243;stico hasta el &#233;xitus&#44; con &#233;nfasis en una claridad pron&#243;stica y el impacto de la enfermedad renal avanzada</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></span> Una diferencia respecto a la oncolog&#237;a es que algunos pacientes podr&#237;an recuperarse&#59; en cambio&#44; el paciente con ERC tiene muchas probabilidades de fallecer a causa de las complicaciones asociadas a su enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#41; Enfoque interdisciplinario de tratamiento&#46;</span> &#201;ste facilita la no medicalizaci&#243;n de las necesidades psicol&#243;gicas y existenciales asociadas al paciente con TSR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s ha emergido recientemente la figura del nefr&#243;logo que ha recibido formaci&#243;n en CPR&#44; importante en centros donde la cobertura de las Unidades de Cuidados Paliativos &#40;UCP&#41; no alcanza al paciente con patolog&#237;a no oncol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleBold">3&#41; Cuidados para el cuidador y la familia&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>El soporte a los cuidadores es esencial en los CSR&#46; Las presiones por los presupuestos financieros son un factor importante&#44; por lo que el foco de atenci&#243;n es &#250;nicamente el paciente<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En la enfermedad renal familiar&#44; los cuidadores no afectos suelen tener a&#241;adida una carga emocional que no es reconocible a primera vista<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4&#41; Habilidades de comunicaci&#243;n terap&#233;utica&#44; que aseguren una buena y oportuna toma de decisiones compartida&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>Los objetivos de los CSR son inalcanzables sin un buen entrenamiento en habilidades de comunicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIO&#201;TICA&#58; BASE FUNDAMENTAL PARA EL TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO</span></p><p class="elsevierStylePara">Dentro de la intervenci&#243;n en CPR debemos prestar atenci&#243;n a determinadas situaciones cl&#237;nicas de alto impacto emocional que pueden generar dificultades en la toma de decisiones compartida&#44; tales como la retirada de di&#225;lisis o el no inicio de &#233;sta&#44; entre otras<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; A estas alturas del desarrollo del ejercicio de la nefrolog&#237;a sabemos que &#171;no todo lo t&#233;cnicamente posible es &#233;ticamente admisible&#187;&#46; La bio&#233;tica moderna est&#225; basada en el desarrollo de cuatro principios fundamentales que deben ser dominio del cl&#237;nico que asiste a pacientes con TSR &#40;tabla 1&#41;&#46; Un estudio detallado de estos principios se encuentra fuera de los objetivos de esta revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRAYECTORIAS Y ESTADIOS DE ENFERMEDAD </span></p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los pacientes con ERCA fallecen por causas no renales&#44; y aunque su enfermedad renal podr&#237;a contribuir a ello&#44; no es directamente responsable<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSup">12</span></span>&#46; Se han descrito cuatro trayectorias diferentes de enfermedad &#40;figura 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#186;&#41; La muerte s&#250;bita puede ocurrir en cualquier estadio de la enfermedad&#44; sin un diagn&#243;stico previo &#40;figura 1A&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#186;&#41; Despu&#233;s del diagn&#243;stico de enfermedad terminal&#44; hay una preservaci&#243;n de la funci&#243;n seguida de un r&#225;pido descenso en las etapas avanzadas &#40;figura 1B&#41;&#59; &#233;ste es el t&#237;pico patr&#243;n en oncolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46;&#186;&#41; Este patr&#243;n presenta recurrencias de episodios agudos&#44; precisando a menudo hospitalizaci&#243;n&#44; sin recuperaci&#243;n del estado funcional previo &#40;figura 1C&#41;&#44; que conlleva riesgo de &#233;xitus&#46; &#201;ste se corresponde con el t&#237;pico patr&#243;n del fallo de &#243;rgano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46;&#186;&#41; Consiste en una disminuci&#243;n gradual de la funci&#243;n previa a la muerte&#44; t&#237;pico en las demencias y de la edad avanzada &#40;figura 1D&#41;&#46; Estos patrones pueden solaparse en el paciente con TSR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Implicaciones de las trayectorias de enfermedad</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Para los pacientes con ERCA y sus familias&#44; as&#237; como para los profesionales que planifican y llevan a cabo estos cuidados&#44; es de vital importancia comprender estas trayectorias de la enfermedad hacia el final de la vida<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Esto es cada vez m&#225;s importante para el nefr&#243;logo&#44; que actualmente maneja a pacientes en TSR con mayor edad y comorbilidad asociadas&#46; Las trayectorias permiten&#58; reconocer que &#171;hacer todo lo que se puede hacer puede ser una equivocaci&#243;n&#187;&#59; llevar a cabo una planificaci&#243;n pr&#225;ctica para una buena muerte&#59; reforzar al paciente y a la persona cuidadora&#59; y evitar una par&#225;lisis pron&#243;stica<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Estas implicaciones se&#241;alan&#58; 1&#41; <span class="elsevierStyleBold">que un modelo no puede valer para todo&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>el modelo t&#237;pico de CP oncol&#243;gicos podr&#237;a no ajustarse a un declinar gradual y progresivo con exacerbaciones impredecibles&#46; Pacientes con enfermedad no maligna pueden tener necesidades m&#225;s prolongadas pero similares a las de las personas afectas de c&#225;ncer&#59; 2&#41; <span class="elsevierStyleBold">lecciones transferibles&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>los CP en oncolog&#237;a brindan experiencias de las que podemos beneficiarnos&#59; 3&#41; <span class="elsevierStyleBold">desaf&#237;os de la investigaci&#243;n&#58;</span> los pacientes en CP son un grupo especialmente vulnerable&#44; para los que no suele existir una &#171;segunda oportunidad&#187; que permita mejorar la atenci&#243;n&#46; Por tanto&#44; la idea de asignar los pacientes a unos cuidados sub&#243;ptimos es inaceptable<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; La investigaci&#243;n es dif&#237;cil en este campo&#59; pero aun as&#237; debe potenciarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MODELOS DE ORGANIZACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Autores espa&#241;oles han propuesto un programa de CP en uremia terminal para el paciente con ERC en estadio 5 no susceptible de tratamiento dial&#237;tico&#44; con filtrado glomerular &#40;FG&#41; inferior a 15 ml&#47;min&#160;y adem&#225;s rechazo del paciente y su familia al TSR<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En el modelo que proponemos a trav&#233;s de esta revisi&#243;n&#44; llevamos a cabo una ampliaci&#243;n de este concepto y consideramos que los criterios cl&#237;nicos y psicol&#243;gicos priman sobre los anal&#237;ticos para la inclusi&#243;n de un paciente en programas de CSR y CPR&#59; por ejemplo&#44; un paciente con injerto renal funcionante y con un FG de 60 ml&#47;min&#160;pero con dolores osteomusculares puede beneficiarse de un equipo experto y multidisciplinar que maneje este dolor y la inmunosupresi&#243;n sin detrimento en su FG&#46; El programa de CP en uremia terminal constituye s&#243;lo una parte del enfoque propuesto &#40;figura 2&#41;&#46; Tejedor et al&#46; plantean&#44; adem&#225;s&#44; la creaci&#243;n de una UCP para ERCA&#46; A este respecto consideramos que es m&#225;s econ&#243;mica&#44; efectiva y eficaz la formaci&#243;n del equipo de nefrolog&#237;a en CSR y CPR&#44; y lo ineludible es la incorporaci&#243;n del m&#233;dico experto en MP y el psic&#243;logo&#44; que desde la UCP hospitalaria pueda brindar CSR y CPR en el contexto del Servicio de Nefrolog&#237;a&#59; ambos son un apoyo no s&#243;lo para el paciente y su familia&#44; sino que lo son tambi&#233;n directamente para el nefr&#243;logo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Por lo tanto&#44; es preciso adaptar el modelo de la MP en nefrolog&#237;a e integrar CSR<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Este modelo propuesto se encuentra en sinton&#237;a con una reciente publicaci&#243;n en nefrolog&#237;a sobre la sostenibilidad y equidad del TSR en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; y es una humilde aportaci&#243;n a esta labor de todos&#46; Los CP podr&#237;an proveerse por un equipo interdisciplinar&#44; incluyendo adem&#225;s a la familia y amigos &#40;figura 3&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; quienes agradecen y reconocen la importancia de estos cuidados antes y despu&#233;s del fallecimiento del paciente<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunas sociedades como Canad&#225; y Estados Unidos&#44; la aprobaci&#243;n de recientes directrices y publicaciones nacionales han realzado el perfil de los CP en el mundo de la nefrolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Se han descrito experiencias en Inglaterra&#44; Polonia&#44; Australia&#44; Portugal y Hong Kong&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GU&#205;A DE FORMACI&#211;N EN CUIDADOS PALIATIVOS PARA EL RESIDENTE DE NEFROLOG&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a no existe una recomendaci&#243;n por parte del Comit&#233; Nacional de la Especialidad de Nefrolog&#237;a para que el residente realice una rotaci&#243;n espec&#237;fica por CP&#46; Un estudio canadiense concluye que aquellos residentes que han tenido contacto con los especialistas en MP refieren mejor entrenamiento en lo concerniente a las &#250;ltimas etapas de la enfermedad y se consideran m&#225;s competentes para proveer los cuidados necesarios al final de la vida<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; y propone un programa para la formaci&#243;n en MP dirigido al residente de nefrolog&#237;a que englobe los siguientes aspectos<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; Impacto para el paciente del estadio final de la enfermedad renal&#58; expectativa de vida&#44; supervivencia&#44; mortalidad y comorbilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Enfoque desde la MP en las Unidades de Hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; Voluntades anticipadas y resucitaci&#243;n cardiopulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; Habilidades de comunicaci&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">counselling</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#41; Manejo de dolor en el paciente renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#41; Control de s&#237;ntomas en la enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#41; Derivaciones a unidades especializadas en CP y soporte al duelo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#41; Aspectos cl&#237;nicos&#44; &#233;ticos y legales del inicio y la retirada de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MANEJO DEL DOLOR Y CONTROL DE S&#205;NTOMAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dolor</span></p><p class="elsevierStylePara">El 50-63&#37; de los pacientes en di&#225;lisis refieren padecer dolor cr&#243;nico&#59; 42-55&#37; de estos pacientes califican su dolor como severo<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; La evidencia en las gu&#237;as de di&#225;lisis indica que existe escaso reconocimiento e infratratamiento del dolor y otros s&#237;ntomas en los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; El uso de analg&#233;sicos opioides no est&#225; muy extendido&#44; por miedo a la toxicidad y la falta de experiencia&#46; Esto conduce a un inadecuado tratamiento del dolor en la ERC&#46; En una revisi&#243;n reciente sobre el uso de opioides y benzodiazepinas en pacientes en di&#225;lisis&#44; la efectividad para el tratamiento fue variable y escasa&#59; en el 17-38&#37; de los pacientes&#44; la presencia de dolor se correlacion&#243; con los a&#241;os en di&#225;lisis y un 72-84&#37; con dolor severo no ten&#237;a analgesia<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Recientes investigaciones en el &#225;rea de los cannabinoides han motivado la evaluaci&#243;n de su potencial uso en el &#225;rea del control de s&#237;ntomas del enfermo renal en TSR presentando un panorama prometedor&#44; pero de momento limitado por ausencia datos de su uso a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n del dolor</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La cuantificaci&#243;n y monitorizaci&#243;n del dolor a trav&#233;s de escalas deber&#237;a ser un par&#225;metro m&#225;s para monitorizar en el manejo del paciente con enfermedad renal&#46; Diversas escalas de medici&#243;n validadas se han aplicado a un grupo de pacientes en hemodi&#225;lisis&#58; la Escala Visual Anal&#243;gica &#40;EVA&#41;&#44; el Pain Management Index &#40;PMI&#41;&#44; el McGill PainQuestionnaire &#40;MGPQ&#41; y el Brief Pain Inventory &#40;BPI&#41;&#46; La etiolog&#237;a m&#225;s frecuente del dolor intradi&#225;lisis es la de tipo isqu&#233;mico&#44; y del extradi&#225;lisis es el dolor cr&#243;nico musculoesquel&#233;tico&#46; La prevalencia e intensidad de dolor intradi&#225;lisis es mayor que la valoraci&#243;n extradi&#225;lisis&#44; seg&#250;n la escala EVA<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; El Sistema de Clasificaci&#243;n de Edmonton reducido &#40;rESS&#41;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; dise&#241;ado para valoraci&#243;n de dolor oncol&#243;gico&#44; podr&#237;a ser una herramienta de utilidad cl&#237;nica para el estudio y abordaje del dolor en el paciente renal&#46; Este sistema tiene la virtud de predecir la respuesta analg&#233;sica&#44; considerando que un dolor &#171;dif&#237;cil&#187; no quiere decir que no se vaya a controlar&#46; Para hacer una evaluaci&#243;n sencilla pero eficaz es suficiente con conocer si el dolor es de tipo neurop&#225;tico&#44; episodios de dolor incidental&#44; asociaci&#243;n a sufrimiento emocional y&#47;o alteraciones cognitivas e historia de adicci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito que la f&#237;stula arteriovenosa de un paciente en hemodi&#225;lisis se punciona un promedio de 300 veces por a&#241;o&#44; calificadas de mediana intensidad dolorosa usando EVA<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; El tratamiento del dolor posoperatorio en los pacientes con ERCA supone un problema por el miedo de acumulaci&#243;n de metabolitos que depriman el centro respiratorio&#46; Esto preocupa tambi&#233;n a colectivos de anestesia y se investigan f&#225;rmacos con eficacia y seguridad en pacientes con ERCA posoperados<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Opioides en enfermedad renal cr&#243;nica</span></span><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">Dedicamos este apartado s&#243;lo a los componentes opioides de la escalera analg&#233;sica de la OMS&#44; debido a su delicado manejo y gran utilidad en el paciente renal&#46; La farmacocin&#233;tica compleja de analg&#233;sicos opioides en pacientes con enfermedad renal&#44; as&#237; como la falta de familiaridad con el uso m&#233;dico de estos f&#225;rmacos&#44; es una barrera para el alivio eficaz del dolor<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; El desarrollo de fallo renal como consecuencia del uso de opioides no se ha descrito<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Un estudio prospectivo realizado en 12 pacientes en hemodi&#225;lisis concluye que la hidromorfona podr&#237;a ser un opioide seguro y efectivo en determinados pacientes en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Iguales conclusiones obtiene un estudio que compara el uso de hidromorfona en pacientes con creatinina y urea normal frente a pacientes en insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; El perfil farmacocin&#233;tico y farmacodin&#225;mico de hidromorfona&#44; metadona y fentanilo aparentemente son seguros en el paciente con fallo renal&#44; por lo cual se los recomienda&#59; la dosis debe ajustarse&#160;ante un FG &#60; 10 ml&#47;min&#47;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Tambi&#233;n se ha aconsejado reducci&#243;n de dosis y&#47;o aumento del intervalo de administraci&#243;n en los pacientes con insuficiencia renal y en di&#225;lisis&#46; Una monitorizaci&#243;n frecuente es lo indicado&#44; incluso el seguimiento telef&#243;nico domiciliar&#46; Se recomienda no utilizar morfina ni code&#237;na por la dificultad de manejar los efectos adversos y complicaciones en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup"> </span>Los metabolitos de la morfina podr&#237;an acumularse entre las sesiones de di&#225;lisis&#46; Los metabolitos de la metadona son inactivos y no dializables&#44; no se requiere ajustes de dosis en el paciente en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Estos estudios son limitados por poblaciones con pobre significado estad&#237;stico&#44; por ello debemos usar los f&#225;rmacos recomendados con vigilancia oportuna y haciendo una valoraci&#243;n cl&#237;nico-anal&#237;tica completa de nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Control de s&#237;ntomas </span></p><p class="elsevierStylePara">La carga general de s&#237;ntomas en los pacientes con ERC es alta y similar a la producida al final de la vida de la poblaci&#243;n con c&#225;ncer<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con ERC en estadio 5 manejados sin di&#225;lisis&#44; se han estudiado la prevalencia y la severidad de s&#237;ntomas en el mes previo a la muerte&#44; utilizando el Memorial Symptom Assessment Scale-Short Form &#40;MSAS-SF&#41;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#59; de los setenta y cuatro pacientes que participaron en el estudio&#44; con una edad media de 81 a&#241;os&#44; el 86&#37; refer&#237;a astenia severa&#44; 84&#37; prurito&#44; 82&#37; somnolencia&#44; 80&#37; disnea&#44; 76&#37; dificultad para concentrarse&#44; 73&#37; dolor&#44; 71&#37; disminuci&#243;n del apetito&#44; 71&#37; presentaban edemas de brazos o piernas&#44; 69&#37; boca seca&#44; 65&#37; estre&#241;imiento y 59&#37; n&#225;useas&#46; El ensayo cl&#237;nico aleatorizado SMILE &#40;Symptom Management Involving End-Stage Renal Disease&#41; se&#241;ala el dolor&#44; la disfunci&#243;n sexual y la depresi&#243;n en pacientes con hemodi&#225;lisis como otros de los s&#237;ntomas de mayor prevalencia y subdiagnosticados<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ASPECTOS PSICOL&#211;GICOS Y <span class="elsevierStyleItalic">COUNSELLING</span></span></p><p class="elsevierStylePara">El inter&#233;s por incorporar los aspectos psicol&#243;gicos en la atenci&#243;n del paciente y su familia ha estado presente desde los inicios de los CP&#46; Sin embargo&#44; la integraci&#243;n del psic&#243;logo en los equipos de Nefrolog&#237;a no est&#225; generalizada&#46; Es por ello por lo que la atenci&#243;n a estas variables queda descubierta de manera precoz en la atenci&#243;n a los pacientes renales al final de la vida&#46; El &#225;mbito de los CPR se presenta como uno de los id&#243;neos para la presencia de profesionales de la psicolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La depresi&#243;n es un problema psicol&#243;gico de alta prevalencia &#40;10-66&#37;&#41; en la poblaci&#243;n con ERCA y puede ser abordado con intervenciones psicol&#243;gicas &#40;IP&#41; y&#47;o combinadas<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; En escenarios concretos&#44; como pueden ser las unidades de di&#225;lisis peritoneal&#44; la depresi&#243;n est&#225; infradiagnosticada y es de dif&#237;cil tratamiento<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Hay pocos estudios controlados y mucho menos aleatorizados que aborden este problema&#46; Los pacientes renales que se sit&#250;an en escenarios de final de vida conforman un grupo de especial riesgo debido a la alta vulnerabilidad y dependencia a la que se enfrentan<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; los trastornos de ansiedad dentro de la experiencia del enfermo renal pueden rozar lo cotidiano en las fases finales de enfermedad si no se tratan de manera preventiva&#46; La tasa de prevalencia de trastornos de ansiedad en pacientes en hemodi&#225;lisis se sit&#250;a cerca del 45&#44;7&#37; y afectan negativamente a la calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n Cukor et al&#46;&#44; en la ERCA nos encontramos un alto n&#250;mero de estresores con los que tiene que enfrentarse el paciente y su entorno m&#225;s cercano &#40;tabla 2&#41;&#46; Las intervenciones preventivas en CPR han de ser el patr&#243;n oro para evitar <span class="elsevierStyleItalic">psicopatologizar</span> el final de la vida de nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes renales presentan una historia de enfermedad asociada a m&#250;ltiples p&#233;rdidas que se intensifica al llegar a fases avanzadas&#46; Es habitual encontrarse escenarios como las unidades de hemodi&#225;lisis hospitalarias&#44; donde la &#171;muerte biogr&#225;fica&#187;&#44; asociada a p&#233;rdidas en la calidad de vida&#44; se produce antes que la &#171;muerte biol&#243;gica&#187;&#46; Para abordar estas diferencias&#44; la IP en enfermedades cr&#243;nicas avanzadas requiere de modelos de potenciaci&#243;n de recursos m&#225;s que de modelos orientados a la psicopatolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La IP en CPR incluye el apoyo familiar y despu&#233;s del fallecimiento<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; El 10-20&#37; de los dolientes puede presentar dificultades significativas&#44; con comorbilidad f&#237;sica asociada&#44; en el proceso de adaptaci&#243;n a la p&#233;rdida<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un instrumento terap&#233;utico que ha mostrado eficacia en el &#225;mbito de los CP es el <span class="elsevierStyleItalic">counselling</span>&#44; debido a que se trata de una metodolog&#237;a id&#243;nea para la comunicaci&#243;n terap&#233;utica en escenarios donde se producen reacciones emocionales intensas<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen muchas definiciones de <span class="elsevierStyleItalic">counselling</span>&#46; Dietrich<span class="elsevierStyleSup">44</span> nos ofrece una de las m&#225;s completas&#58; &#171;en su n&#250;cleo sustancial&#44; es esa forma de relaci&#243;n auxiliante&#44; interventiva y preventiva&#44; en la que un asesor&#44; a trav&#233;s de la comunicaci&#243;n&#44; intenta&#44; en un lapso de tiempo relativamente corto&#44; provocar en una persona desorientada o sobrecargada un proceso activo de aprendizaje de tipo cognitivo-emocional&#44; en el curso del cual se puedan mejorar su disposici&#243;n de autoayuda&#44; su capacidad de autodirecci&#243;n y su competencia operativa&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se ha podido encontrar en castellano un t&#233;rmino que traduzca toda la riqueza conceptual de la palabra inglesa&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">counselling</span> no es asesoramiento&#44; no es consejo asistido ni consejo cl&#237;nico&#44; pues es todo lo contrario a aconsejar&#46; Quiz&#225; el t&#233;rmino que m&#225;s se aproxime sea el de &#171;relaci&#243;n de ayuda&#187;<span class="elsevierStyleBold">&#46; </span></p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">counselling</span> no es s&#243;lo una herramienta de intervenci&#243;n basada en la resoluci&#243;n de problemas y gesti&#243;n emocional&#44; sino una manera de concebir las relaciones interpersonales desde una &#233;tica basada en el reconocimiento de la capacidad del otro para tomar sus propias decisiones&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">counselling </span>es el arte y la ciencia de hacer preguntas abiertas y focalizadas&#44; para explorar amenazas y detectar recursos&#59; de escuchar m&#225;s que hablar&#44; de empatizar m&#225;s que juzgar y de respetar los valores del paciente m&#225;s que imponer los nuestros&#46; Todo ello&#44; de suma importancia en el encuentro con el paciente renal al final de la vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><li>La introducci&#243;n de los CP y sus valores en el &#225;mbito de la nefrolog&#237;a genera un importante impacto en la calidad de vida del paciente con enfermedad renal y su familia&#46;</li><li>Criterios cl&#237;nicos&#44; psicol&#243;gicos y anal&#237;ticos orientan sobre la inclusi&#243;n de un paciente en programas de CSR y CPR&#44; sin ser exclusivos para un paciente en fase terminal&#46;</li><li>Los CSR y CPR involucran un equipo multidisciplinar y pueden enriquecerse con las lecciones transferibles de otros &#225;mbitos de los CP&#46;</li><li>La formaci&#243;n en CP del residente de nefrolog&#237;a es un &#225;rea que debe estimularse en docencia e investigaci&#243;n&#46;</li><li>El estudio y el manejo del dolor en el enfermo renal es una prioridad que debe promoverse tanto en el ejercicio cl&#237;nico como en investigaci&#243;n&#46;</li><li>El entrenamiento en habilidades de comunicaci&#243;n como el <span class="elsevierStyleItalic">counselling</span> debe fomentarse en los equipos de nefrolog&#237;a&#46; </li><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; claramente demostrado que la aplicaci&#243;n de los principios de los CP en el campo de la nefrolog&#237;a genera importantes beneficios al paciente&#44; a la familia y al nefr&#243;logo&#46; Es un reto importante la realizaci&#243;n de estudios que brinden mejor seguridad en el uso de f&#225;rmacos para el control del dolor y otros s&#237;ntomas en estos pacientes&#46; Tambi&#233;n es deseable que el nefr&#243;logo aprenda a manejar con seguridad medidas para aliviar el dolor y el sufrimiento en fases avanzadas de la enfermedad&#44; por un lado&#44; y habilidades de comunicaci&#243;n que reconforten al paciente y a la familia&#44; por otro&#46; El desarrollo de CP en los Servicios de Nefrolog&#237;a es una gran tarea pendiente&#44; e involucra el compromiso de diversas disciplinas&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11065&#95;108&#95;19154&#95;es&#95;11065&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11065_108_19154_es_11065_t1.jpg" alt="Los cuatro principios de la bio&#233;tica moderna"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Los cuatro principios de la bio&#233;tica moderna</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11065&#95;108&#95;19155&#95;es&#95;11065&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11065_108_19155_es_11065_f1.jpg" alt="Trayectorias t&#237;picas de enfermedad&#44; identificadas en diferentes pacientes"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Trayectorias t&#237;picas de enfermedad&#44; identificadas en diferentes pacientes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11065&#95;108&#95;19156&#95;es&#95;11065&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11065_108_19156_es_11065_f2.jpg" alt="Modelo propuesto para la aplicaci&#243;n de cuidados de soporte renal y cuidados paliativos renales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Modelo propuesto para la aplicaci&#243;n de cuidados de soporte renal y cuidados paliativos renales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11065&#95;108&#95;19159&#95;es&#95;11065&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11065_108_19159_es_11065_f3.jpg" alt="Esquema que representa las interacciones del equipo multidisciplinar en los cuidados paliativos renales"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Esquema que representa las interacciones del equipo multidisciplinar en los cuidados paliativos renales</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11065&#95;108&#95;19160&#95;es&#95;11065&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11065_108_19160_es_11065_t2.jpg" alt="Estresores presentes en enfermedad renal cr&#243;nica avanzada susceptibles de intervenci&#243;n psicol&#243;gica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Estresores presentes en enfermedad renal cr&#243;nica avanzada susceptibles de intervenci&#243;n psicol&#243;gica</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Octubre 419 66 485
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