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de los casos y en el 75&#37; de aquellos que requieren di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; La formaci&#243;n de cilindros en los t&#250;bulos distales&#44; ocasionados por el dep&#243;sito de cadenas ligeras junto a la prote&#237;na de Tamm-Horsfall&#44; es la causante de la mayor parte de los fracasos renales en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#59; por tanto&#44; resulta imprescindible&#44; para facilitar la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; la disminuci&#243;n r&#225;pida de los niveles en sangre de estas cadenas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento quimioter&#225;pico del MM ha mejorado mucho en la &#250;ltima d&#233;cada y pautas con bortezomib&#44; melfal&#225;n&#44; talidomida o lenalidomida han mejorado el pron&#243;stico de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Una medida coadyuvante al tratamiento de la enfermedad ha sido la reducci&#243;n de cadenas ligeras por t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extracorp&#243;reas&#46; La plasmaf&#233;resis ha sido utilizada durante muchos a&#241;os para reducir los niveles circulantes de cadenas ligeras aunque no ha demostrado claramente su eficacia en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Apoyados en esta circunstancia se han buscado nuevas t&#233;cnicas para depurar eficazmente las cadenas ligeras y tratar de mejorar la tasa de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; As&#237;&#44; Hutchison et al&#46;&#44; utilizando filtros de alto poro &#40;HCO&#41; y hemodi&#225;lisis largas &#40;ocho horas&#41;&#44; han conseguido buenos resultados en estos pacientes&#44; con una tasa de recuperaci&#243;n por encima del 60&#37;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos la evoluci&#243;n&#160;de seis&#160;pacientes con mieloma y fracaso renal agudo que fueron tratados con estos filtros HCO&#44; as&#237; como las complicaciones con este tipo de hemodi&#225;lisis&#44; y revisamos los pros y los contras de esta t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS </span></p><p class="elsevierStylePara">Seis pacientes diagnosticados de MM y FRA con necesidad de di&#225;lisis y niveles s&#233;ricos de cadenas ligeras libres por encima de 500 mg&#47;l fueron tratados con hemodi&#225;lisis con filtro de alto poro HCO 1100<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> de 1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o Theralite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 2&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de poliariletersulfona&#47;polivinilpirrolilidona &#40;Gambro Dyalisatorem&#44; Henchingen&#44; Germany&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Estos filtros est&#225;n dise&#241;ados para incrementar la permeabilidad de sustancias por debajo de 60 kD&#46; S&#243;lo se diferencian en la mayor superficie de la membrana&#44; lo que conlleva mayor eficacia en la depuraci&#243;n de cadenas ligeras aunque tambi&#233;n mayor p&#233;rdida de alb&#250;mina&#46; Se utiliz&#243;&#160;Theralite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 2&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> cuando comercialmente estuvo disponible&#46;&#160;Las sesiones de hemodi&#225;lisis fueron realizadas con monitores de hemodi&#225;lisis est&#225;ndar&#44; con una duraci&#243;n de 8 horas&#44; flujo sangu&#237;neo de 200 a 250 ml&#47;min&#44; flujo de l&#237;quido de di&#225;lisis ultrapuro de 500 ml&#47;min&#46; La heparinizaci&#243;n se realiz&#243; con heparina s&#243;dica 3000 UI al inicio y 500 UI cada hora&#46; Al finalizar la sesi&#243;n se repon&#237;a alb&#250;mina al 20&#37; &#40;100 cc&#41;&#44; fosfato monos&#243;dico &#40;10 ml&#41; y sulfato de magnesio 1 M &#40;10 ml&#41; siguiendo las pautas marcadas por Hutchison et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El prop&#243;sito fue realizar 5 sesiones consecutivas con frecuencia diaria y&#160;posteriormente&#160;sesiones a d&#237;as alternos hasta la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal o cuando los niveles de cadena ligera descendieran por debajo de 500 mg&#47;l&#46; La ultrafiltraci&#243;n se program&#243; seg&#250;n las necesidades cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al comienzo y al final de cada sesi&#243;n se med&#237;a el nivel de&#160;cadenas ligeras&#160;libres por nefelometr&#237;a&#160;expresados en mg&#47;l &#40;FREELITE<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#59; The Binding Site&#44; Birmingham&#44; UK&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; as&#237; como creatinina&#44; alb&#250;mina&#44; f&#243;sforo&#44; calcio y magnesio al comienzo de cada di&#225;lisis&#46; En el primer paciente tambi&#233;n se determinaron al finalizar las sesiones&#46; En los casos en que se realiz&#243;&#160;biopsia renal&#44; &#233;sta se proces&#243; por microscop&#237;a &#243;ptica e inmunofluorescencia con las t&#233;cnicas convencionales&#44; incluyendo en la inmunofluorescencia anticuerpos anticadena ligera Kappa y Lambda&#59; se realiz&#243; asimismo tinci&#243;n con rojo Congo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al mismo tiempo&#44; los pacientes fueron tratados con quimioter&#225;picos seg&#250;n protocolos del Departamento de Hematolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Tres hombres y tres mujeres ingresaron en el Servicio de Nefrolog&#237;a por FRA de causa no determinada y finalmente fueron diagnosticados de MM&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes est&#225;n reflejadas en la tabla 1&#46; Tres pacientes eran menores de 60 a&#241;os y los otros tres superaban los 70&#46; Los s&#237;ntomas de inicio fueron dolores &#243;seos en cuatro de los casos&#44; otra paciente ingres&#243; por s&#237;ndrome constitucional y en el sexto el diagn&#243;stico de ingreso fue pancreatitis no confirmada y fracaso renal&#46; El inicio de los s&#237;ntomas fue muy variable&#44; desde 7 d&#237;as a m&#225;s de un a&#241;o en el caso de la paciente n&#250;mero 6&#46; En esta paciente&#44; al revisar su historial previo se hab&#237;a detectado gammapat&#237;a monoclonal e infartos &#243;seos un a&#241;o antes&#44; cuando precis&#243; asistencia sanitaria&#44; sin llegar a completar el estudio&#46; Los pacientes que tardaron m&#225;s en ser diagnosticados fueron los pacientes que no recuperaron funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tres pacientes presentaron mieloma de cadenas ligeras Kappa&#59; dos pacientes&#44; mieloma IgG Lambda&#59; un paciente&#44; mieloma IgA Kappa&#46; La m&#233;dula &#243;sea estaba infiltrada en grado variable por c&#233;lulas plasm&#225;ticas con fenotipo an&#243;malo propio de la enfermedad&#46; En cuatro pacientes se realiz&#243; biopsia renal&#58; en dos de ellos se diagnostic&#243; nefropat&#237;a por cilindros y en los otros dos&#44; nefropat&#237;a por cilindros m&#225;s enfermedad por dep&#243;sitos&#46; La inmunofluorescencia fue positiva en los glom&#233;rulos para la cadena ligera causante en los dos casos de enfermedad por dep&#243;sito&#44; y en los t&#250;bulos y cilindros en los cuatro casos&#46; La afectaci&#243;n intersticial fue leve y la reactividad tubular con marcados cambios regenerativos fue&#160;similar en todos los casos&#44;&#160;y en ninguno la tinci&#243;n&#160;rojo Congo fue positiva&#46; Un paciente rehus&#243; realizarse la biopsia &#40;caso 3&#41; y el estado de la otra paciente lo desaconsej&#243; &#40;caso 4&#41;&#46; La proteinuria oscil&#243; entre 6680 mg&#47;dl y 570 mg&#47;dl sin que hubiera correlaci&#243;n entre los niveles s&#233;ricos de cadenas ligeras libres ni los hallazgos anatomopatol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de d&#237;as de ingreso&#44; d&#237;as al diagn&#243;stico&#44; d&#237;as al comienzo de hemodi&#225;lisis con filtros HCO&#44; as&#237; como los d&#237;as transcurridos desde el ingreso al inicio de quimioterapia&#160;se reflejan en la tabla 2&#46; Los tres primeros pacientes fueron tratados con vincristina&#44; adriamicina y dexametasona&#44; y los tres &#250;ltimos con pautas de bortezomib m&#225;s melfal&#225;n y&#47;o prednisona seg&#250;n protocolos del Servicio de Hematolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los seis pacientes se realizaron 90 sesiones de hemodi&#225;lisis con un rango de entre 6 y 40 sesiones&#46; La interrupci&#243;n de las hemodi&#225;lisis con HCO vino motivada por&#58; a&#41; la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal en los tres casos en que esto sucedi&#243; &#40;casos 1&#44; 3 y 5&#41;&#59; b&#41; en el caso 2&#44; en el que el comienzo de la hemodi&#225;lisis con HCO se retras&#243; unos d&#237;as por presentar la paciente un gran hematoma en regi&#243;n inguinal tras canalizaci&#243;n de la vena femoral&#44; se comprob&#243; <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> que los niveles de cadena ligera hab&#237;an descendido por debajo de 500 mg&#47;l&#59; c&#41; en el caso 4&#44; se interrumpi&#243; el tratamiento al comprobar que&#44; tras 7 sesiones de hemodi&#225;lisis&#44; las cadenas ligeras de la paciente permanec&#237;an por encima de 700 mg&#47;l y se manten&#237;a en anuria&#59; d&#41; en el caso 6&#44; tambi&#233;n se interrumpi&#243; el tratamiento tras 40 sesiones de hemodi&#225;lisis con HCO y tres ciclos de bortezomib m&#225;s prednisona sin obtener respuesta&#44; permaneciendo las cadenas ligeras en 2760 mg&#47;l y oliguria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de reducci&#243;n de las cadenas ligeras desde el inicio de tratamiento hasta su finalizaci&#243;n en cada paciente se refleja en la figura 1 y fue muy elevado en todos los pacientes&#44; excepto en el paciente 6&#44; que no respondi&#243; al tratamiento quimioter&#225;pico y la reducci&#243;n de las cadenas ligeras fue peque&#241;a &#40;12&#44;6&#37;&#41;&#59; en los otros cinco&#44; la reducci&#243;n fue superior al 65&#37;&#46; En 56 sesiones en las que se midi&#243; la cadena ligera pre y poshemodi&#225;lisis&#44; la media del porcentaje de reducci&#243;n de la cadena ligera fue de 54&#44;98 &#177; 17&#44;27&#37; &#40;figura 2 y figura 3&#41;&#46; No hubo diferencias para la reducci&#243;n de cadena ligera Kappa o Lambda &#40;Kappa 53&#44;52 &#177; 18&#44;6&#37; vs&#46; Lambda 57&#44;82 &#177; 14&#44;2&#37;&#41; ni cuando se us&#243; el filtro HCO de 1&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o Theralite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 2&#44;2 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>&#40;56 &#177; 19&#37; vs&#46; 53 &#177; 15&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 25 sesiones de hemodi&#225;lisis &#40;28&#37;&#41; se registr&#243; alguna complicaci&#243;n o incidencia&#46; &#201;stas se describen en la tabla 3&#46; En 12 ocasiones &#40;48&#37;&#41; las complicaciones se debieron a la coagulaci&#243;n del sistema &#40;8 episodios correspondieron al paciente 6&#41;&#44; lo que oblig&#243; a suspender la sesi&#243;n en tres ocasiones&#46; Poco flujo y obstrucci&#243;n del cat&#233;ter acontecieron en otros 8 episodios &#40;32&#37;&#41;&#46; Otras complicaciones fueron irrelevantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hubo grandes cambios en los niveles de alb&#250;mina predi&#225;lisis cuando utilizamos esta t&#233;cnica&#44; aunque en los dos pacientes en los que se us&#243; el filtro Theralite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> de 2&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>se observ&#243; un mayor descenso de la alb&#250;mina que oblig&#243; a aumentar la dosis administrada al finalizar la di&#225;lisis &#40;casos 5 y 6&#41;&#46; En cuanto a los niveles de calcio&#44; f&#243;sforo y magnesio&#44; aunque en alg&#250;n caso se&#160;registraron valores disminuidos&#44; no comportaron relevancia cl&#237;nica &#40;tabla 4&#41;&#46; Otras complicaciones en la evoluci&#243;n de los pacientes fueron&#58; dos infecciones &#40;en uno de ellos&#44; hemocultivo positivo a <span class="elsevierStyleItalic">Echerichia coli</span>&#44; el otro hemocultivo negativo&#41; y&#160;un accidente cerebrovascular con recuperaci&#243;n completa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En tres pacientes la funci&#243;n renal se recuper&#243; &#40;casos 1&#44; 3 y 5&#41; y los pacientes permanecen vivos e independientes de la di&#225;lisis&#46; El caso 1 fue trasplantado de medula &#243;sea y su evoluci&#243;n es favorable despu&#233;s de tres a&#241;os y medio&#59; el caso 3 lleva un seguimiento de dos a&#241;os y 8 meses&#44; y el caso 5&#44; de 8 meses&#46; De los tres casos que no recuperaron funci&#243;n&#44; un paciente falleci&#243; a los 4 meses de su ingreso en hemodi&#225;lisis&#59; en los otros dos casos&#44; los pacientes permanecen vivos&#44; aunque dependientes de di&#225;lisis &#40;caso 2&#58; 2 a&#241;os y 10 meses&#44; caso 6&#58; 4 meses&#41;&#46; En los dos casos en que no se recuper&#243; la funci&#243;n renal y se hab&#237;a realizado biopsia renal&#44; la nefropat&#237;a por cilindros se acompa&#241;&#243; de enfermedad por dep&#243;sitos&#44; mientras que los dos casos en que recuperaron la funci&#243;n renal y se realiz&#243; biopsia la nefropat&#237;a de cilindros era pura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Con la experiencia que presentamos demostramos que en pacientes con MM y FRA con nefropat&#237;a por cilindros&#44; con un tratamiento combinado de quimioter&#225;picos y hemodi&#225;lisis larga con filtros de HCO&#44; es posible la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; como sucedi&#243; en al menos el 50&#37; de los pacientes de nuestra peque&#241;a serie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Trabajos recientes han demostrado que la reducci&#243;n r&#225;pida de los niveles de cadenas ligeras con quimioterapia y procedimientos extracorp&#243;reos se asocia a la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">15&#44;22-24</span>&#46; Varios estudios han evaluado la eficacia de la plasmaf&#233;resis en el tratamiento del fracaso renal del mieloma&#46; El estudio de Zuchelli<span class="elsevierStyleSup">23</span> y&#44; con menor importancia&#44; el de Johnson<span class="elsevierStyleSup">24</span> demostraban una mejor evoluci&#243;n en aquellos pacientes que fueron tratados con plasmaf&#233;resis frente a los que no lo hicieron&#59; pero el peque&#241;o tama&#241;o de la muestra&#44; el hecho de que no todos los pacientes tuvieran nefropat&#237;a por cilindros y el uso de diferentes modalidades de di&#225;lisis fueron limitaciones significativas de estos estudios&#46; Posteriormente Clark public&#243; un ensayo aleatorizado y controlado con 97 pacientes&#44; la serie m&#225;s larga de la bibliograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En este estudio&#44; la plasmaf&#233;resis no fue superior con respecto al resultado compuesto de muerte&#44; dependencia de di&#225;lisis y baja tasa de filtrado glomerular &#40;&#60; 30&#37; ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; No obstante&#44;&#160;Leung<span class="elsevierStyleSup">15</span> afirma que la plasmaf&#233;resis es eficaz para la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal &#40;tiempo medio&#58; 2 meses&#41; si el da&#241;o renal es debido a nefropat&#237;a por cilindros y el nivel de cadenas ligeras libres se reduce en al menos el 50&#37;&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>En resumen&#44; la eficacia de la plasmaf&#233;resis en el ri&#241;&#243;n del mieloma es incierta y no probada a la luz de los datos contradictorios de un peque&#241;o n&#250;mero de trabajos con pocos pacientes&#46; La raz&#243;n para que esto sea as&#237; es que la plasmaf&#233;resis s&#243;lo aclara el espacio intravascular &#40;17&#37;&#41; y no la cantidad necesaria para beneficiar a muchos pacientes&#44; as&#237; la reducci&#243;n de los niveles de cadena ligera dependen principalmente del grado de producci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5 </span>y adem&#225;s la&#160;plasmaf&#233;resis no se puede prolongar por mucho tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde 2007 se ha propuesto el uso de hemodi&#225;lisis largas con membranas permeables a las prote&#237;nas para aumentar la extracci&#243;n de cadenas ligeras hasta un 90&#37; en un espacio de tiempo de tres semanas<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En este estudio&#44; filtros HCO &#40;Gambro&#41;&#44; con tama&#241;o de poro de 45 kD fueron superiores en aclarar las cadenas ligeras &#40;22&#44;5-31 kD&#41; a cuatro dializadores de alto flujo &#40;10 kD&#41; y dos de superflujo &#40;20 kD&#41;&#46; En este mismo estudio el filtro HCO fue probado en 11 pacientes con mieloma y necesidad de hemodi&#225;lisis que recibieron distintas quimioterapias&#46; De los 11 pacientes con biopsia renal diagn&#243;stica de nefropat&#237;a por cilindros&#44; 5 se dializaron diariamente durante una semana y a d&#237;as alternos posteriormente&#59; recuperaron la funci&#243;n renal 3 pacientes&#46; En los 2 que no la recuperaron&#44; episodios de infecci&#243;n obligaron a interrumpir la quimioterapia con el consiguiente rebote en los niveles de cadena ligera&#46; Posteriormente estos mismos autores refrendaron la experiencia con 19 pacientes&#160;cuyas biopsias&#160;eran de nefropat&#237;a por cilindros y recuperaron la funci&#243;n renal 13 de ellos&#46; En 6 pacientes en los que hubo que suspender la quimioterapia s&#243;lo uno recuper&#243; funci&#243;n renal&#44; lo que parece indicar que la extracci&#243;n de cadenas ligeras con este m&#233;todo no es &#250;til si no se acompa&#241;a de la respuesta a la quimioterapia<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Acogi&#233;ndonos a la primera experiencia de Hutchison el al&#46;&#44; nosotros comenzamos a tratar a pacientes con MM y FRA por nefropat&#237;a por cilindros con esta modalidad de hemodi&#225;lisis&#44; siendo los resultados similares a los de aquellos autores&#46; En nuestros seis pacientes&#44; la extracci&#243;n de cadenas ligeras en cada sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis larga con&#160;HCO redujo las cadenas ligeras en una proporci&#243;n de entre el 53-57&#37;&#44; similar a la proporci&#243;n de los pacientes de Hutchison&#46; Al finalizar los tratamientos&#44; en nuestros pacientes se hab&#237;an reducido los niveles por encima del 70&#37; del inicial&#44; excepto en el paciente n&#250;mero 6&#44; en el que&#44; aunque las hemodi&#225;lisis eran efectivas en reducir las cadenas ligeras&#44; no respondi&#243; a la quimioterapia y no recuper&#243; la funci&#243;n renal tal y como ocurri&#243; en los pacientes de Hutchison<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No tuvimos complicaciones graves durante las sesiones de hemodi&#225;lisis&#44; y con el reemplazo de alb&#250;mina&#44; calcio&#44; fosfatos y magnesio los niveles de estos par&#225;metros fueron aceptables&#46; S&#237; es cierto que&#44; cuando usamos filtros de 2&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la p&#233;rdida de alb&#250;mina fue mayor y tuvimos que aumentar la dosis administrada al finalizar la di&#225;lisis y&#44; como era esperable&#44; usando un filtro de doble superficie<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Las dos complicaciones infecciosas tampoco fueron importantes y no oblig&#243; a interrumpir el tratamiento quimioter&#225;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; nuestros resultados son similares a los de Hutchison<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#59; alrededor del 60&#37; de los pacientes recuperan la funci&#243;n renal con esta t&#233;cnica<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Varios son los factores que influyen en ello&#58; 1&#41; El tiempo transcurrido desde el inicio de los s&#237;ntomas al diagn&#243;stico de mieloma&#46; En nuestros casos los tres pacientes que no recuperaron fueron los que llevaban m&#225;s tiempo con s&#237;ntomas &#40;60&#44; 120 d&#237;as y 1 a&#241;o&#41;&#46; 2&#41; Los hallazgos histol&#243;gicos&#58; los 2 pacientes en los que se realiz&#243; biopsia renal y que no recuperaron funci&#243;n renal presentaban enfermedad por dep&#243;sitos&#44; adem&#225;s de nefropat&#237;a por cilindros&#46; Esta situaci&#243;n conlleva mal pron&#243;stico y una supervivencia acortada<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; 3&#41; La rapidez de instauraci&#243;n del tratamiento quimioter&#225;pico y la respuesta a &#233;ste&#46; 4&#41; La eficacia en la extracci&#243;n de cadenas ligeras con la hemodi&#225;lisis con filtros de alto poro&#46; Un 60&#37; de reducci&#243;n de niveles en la cadena ligera a las tres semanas de comienzo del tratamiento comporta un 80&#37; de posibilidades de recuperaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A&#250;n no hay evidencia probada de que esta t&#233;cnica contribuya claramente a una mejor&#237;a de resultados en la supervivencia de pacientes con MM y nefropat&#237;a por cilindros y que sea superior a la plasmaf&#233;resis&#44; la cual tampoco tiene demostrada su eficacia&#46; De hecho&#44; est&#225; en marcha un estudio aleatorizado y controlado &#40;EuLITE&#41; en el que se reclutar&#225;n 90 pacientes nuevos diagnosticados de mieloma con nefropat&#237;a por cilindros y fracaso renal dependiente de di&#225;lisis&#46; Todos los pacientes recibir&#225;n bortezomib y ser&#225;n aleatorizados a tratamiento con hemodi&#225;lisis est&#225;ndar o con hemodi&#225;lisis con filtro HCO&#46; La variable principal es la independencia de di&#225;lisis a los tres meses del reclutamiento<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Si los resultados son favorables a la t&#233;cnica&#44; se plantea la comparaci&#243;n con plasmaf&#233;resis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; una de las limitaciones para el uso de esta t&#233;cnica es su elevado coste&#46; Grima ha presentado recientemente un modelo de coste-efectividad comparando el tratamiento del ri&#241;&#243;n del mieloma con filtros&#160;HCO y hemodi&#225;lisis est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Este estudio encontr&#243; que el tratamiento del ri&#241;&#243;n del mieloma usando hemodi&#225;lisis larga con filtro de HCO puede sustancialmente mejorar la recuperaci&#243;n renal en pacientes con mieloma m&#250;ltiple comparado con hemodi&#225;lisis est&#225;ndar&#44; lo que resulta en mayor esperanza de vida y ahorro de costes basado en la evitaci&#243;n de hemodi&#225;lisis cr&#243;nica&#46; El modelo predice una media de supervivencia de 19&#44;92 meses para pacientes con hemodi&#225;lisis est&#225;ndar frente a 33&#44;9 meses con la nueva terapia y un ahorro de 6000 libras esterlinas por paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; nosotros pensamos que&#44; dado el mal pron&#243;stico de los pacientes con MM y FRA por nefropat&#237;a de cilindros con necesidad de di&#225;lisis&#44; la relaci&#243;n existente entre la reducci&#243;n de cadenas ligeras y la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; es necesario instaurar precozmente tratamiento combinado de quimioterapia y un m&#233;todo de extracci&#243;n extracorp&#243;rea de cadenas ligeras eficaz y que se pueda prolongar en el tiempo&#46; La hemodi&#225;lisis larga con filtros HCO es una alternativa razonable&#44; aunque son necesarios nuevos estudios con los nuevos agentes quimioter&#225;picos y las nuevas t&#233;cnicas de extracci&#243;n directa de cadenas ligeras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran conflictos de inter&#233;s potenciales&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Honorarios por ponencias</p><p class="elsevierStylePara">- Bolsas de viaje o financiaci&#243;n para viajar</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11094&#95;108&#95;22750&#95;es&#95;11094&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11094_108_22750_es_11094_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los seis pacientes diagnosticados de mieloma m&#250;ltiple"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de los seis pacientes diagnosticados de mieloma m&#250;ltiple</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11094&#95;108&#95;22753&#95;es&#95;11094&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11094_108_22753_es_11094_t2.jpg" alt="D&#237;as al diagn&#243;stico y al tratamiento con HCO&#44; quimioterapia empleada en seis pacientes diagnosticados de mieloma m&#250;ltiple"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; D&#237;as al diagn&#243;stico y al tratamiento con HCO&#44; quimioterapia empleada en seis pacientes diagnosticados de mieloma m&#250;ltiple</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11094&#95;108&#95;22755&#95;es&#95;11094&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11094_108_22755_es_11094_t3.jpg" alt="Complicaciones de hemodi&#225;lisis con HCO"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Complicaciones de hemodi&#225;lisis con HCO</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11094&#95;108&#95;22761&#95;es&#95;11094&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11094_108_22761_es_11094_t4.jpg" alt="Valores m&#225;ximos&#44; 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Niveles de cadenas ligeras libres en suero pre y poshemodi&#225;lisis en los seis pacientes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11094&#95;108&#95;22781&#95;es&#95;11094&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11094_108_22781_es_11094_f3.jpg" alt="Porcentaje de reducci&#243;n de cadenas ligeras libres en suero en las sesiones de hemodi&#225;lisis en los seis pacientes"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Porcentaje de reducci&#243;n de cadenas ligeras libres en suero en las sesiones de hemodi&#225;lisis en los seis pacientes</p>"
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Tratamiento con hemodiálisis del fracaso renal agudo en el mieloma múltiple con filtros de alto poro (high cut-off)
Haemodialysis using high cut-off dialysers for treating acute renal failure in multiple myeloma
Guillermo Martín-Reyesa, Remedios Toledo-Rojasa, Álvaro Torres-de Ruedaa, Eugenia Sola-Moyanoa, Lourdes Blanca-Martosa, Laura Fuentes-Sáncheza, M. Dolores Martínez-Estebana, M. José Díez-de los Ríosb, Alicia Bailén-Garcíac, Miguel González-Molinaa, Isabel García-Gonzálezd
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de los casos y en el 75&#37; de aquellos que requieren di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; La formaci&#243;n de cilindros en los t&#250;bulos distales&#44; ocasionados por el dep&#243;sito de cadenas ligeras junto a la prote&#237;na de Tamm-Horsfall&#44; es la causante de la mayor parte de los fracasos renales en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">11-14</span>&#59; por tanto&#44; resulta imprescindible&#44; para facilitar la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; la disminuci&#243;n r&#225;pida de los niveles en sangre de estas cadenas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento quimioter&#225;pico del MM ha mejorado mucho en la &#250;ltima d&#233;cada y pautas con bortezomib&#44; melfal&#225;n&#44; talidomida o lenalidomida han mejorado el pron&#243;stico de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Una medida coadyuvante al tratamiento de la enfermedad ha sido la reducci&#243;n de cadenas ligeras por t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extracorp&#243;reas&#46; La plasmaf&#233;resis ha sido utilizada durante muchos a&#241;os para reducir los niveles circulantes de cadenas ligeras aunque no ha demostrado claramente su eficacia en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Apoyados en esta circunstancia se han buscado nuevas t&#233;cnicas para depurar eficazmente las cadenas ligeras y tratar de mejorar la tasa de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; As&#237;&#44; Hutchison et al&#46;&#44; utilizando filtros de alto poro &#40;HCO&#41; y hemodi&#225;lisis largas &#40;ocho horas&#41;&#44; han conseguido buenos resultados en estos pacientes&#44; con una tasa de recuperaci&#243;n por encima del 60&#37;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos la evoluci&#243;n&#160;de seis&#160;pacientes con mieloma y fracaso renal agudo que fueron tratados con estos filtros HCO&#44; as&#237; como las complicaciones con este tipo de hemodi&#225;lisis&#44; y revisamos los pros y los contras de esta t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS </span></p><p class="elsevierStylePara">Seis pacientes diagnosticados de MM y FRA con necesidad de di&#225;lisis y niveles s&#233;ricos de cadenas ligeras libres por encima de 500 mg&#47;l fueron tratados con hemodi&#225;lisis con filtro de alto poro HCO 1100<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> de 1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o Theralite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 2&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de poliariletersulfona&#47;polivinilpirrolilidona &#40;Gambro Dyalisatorem&#44; Henchingen&#44; Germany&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Estos filtros est&#225;n dise&#241;ados para incrementar la permeabilidad de sustancias por debajo de 60 kD&#46; S&#243;lo se diferencian en la mayor superficie de la membrana&#44; lo que conlleva mayor eficacia en la depuraci&#243;n de cadenas ligeras aunque tambi&#233;n mayor p&#233;rdida de alb&#250;mina&#46; Se utiliz&#243;&#160;Theralite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 2&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> cuando comercialmente estuvo disponible&#46;&#160;Las sesiones de hemodi&#225;lisis fueron realizadas con monitores de hemodi&#225;lisis est&#225;ndar&#44; con una duraci&#243;n de 8 horas&#44; flujo sangu&#237;neo de 200 a 250 ml&#47;min&#44; flujo de l&#237;quido de di&#225;lisis ultrapuro de 500 ml&#47;min&#46; La heparinizaci&#243;n se realiz&#243; con heparina s&#243;dica 3000 UI al inicio y 500 UI cada hora&#46; Al finalizar la sesi&#243;n se repon&#237;a alb&#250;mina al 20&#37; &#40;100 cc&#41;&#44; fosfato monos&#243;dico &#40;10 ml&#41; y sulfato de magnesio 1 M &#40;10 ml&#41; siguiendo las pautas marcadas por Hutchison et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El prop&#243;sito fue realizar 5 sesiones consecutivas con frecuencia diaria y&#160;posteriormente&#160;sesiones a d&#237;as alternos hasta la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal o cuando los niveles de cadena ligera descendieran por debajo de 500 mg&#47;l&#46; La ultrafiltraci&#243;n se program&#243; seg&#250;n las necesidades cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al comienzo y al final de cada sesi&#243;n se med&#237;a el nivel de&#160;cadenas ligeras&#160;libres por nefelometr&#237;a&#160;expresados en mg&#47;l &#40;FREELITE<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#59; The Binding Site&#44; Birmingham&#44; UK&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; as&#237; como creatinina&#44; alb&#250;mina&#44; f&#243;sforo&#44; calcio y magnesio al comienzo de cada di&#225;lisis&#46; En el primer paciente tambi&#233;n se determinaron al finalizar las sesiones&#46; En los casos en que se realiz&#243;&#160;biopsia renal&#44; &#233;sta se proces&#243; por microscop&#237;a &#243;ptica e inmunofluorescencia con las t&#233;cnicas convencionales&#44; incluyendo en la inmunofluorescencia anticuerpos anticadena ligera Kappa y Lambda&#59; se realiz&#243; asimismo tinci&#243;n con rojo Congo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al mismo tiempo&#44; los pacientes fueron tratados con quimioter&#225;picos seg&#250;n protocolos del Departamento de Hematolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Tres hombres y tres mujeres ingresaron en el Servicio de Nefrolog&#237;a por FRA de causa no determinada y finalmente fueron diagnosticados de MM&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes est&#225;n reflejadas en la tabla 1&#46; Tres pacientes eran menores de 60 a&#241;os y los otros tres superaban los 70&#46; Los s&#237;ntomas de inicio fueron dolores &#243;seos en cuatro de los casos&#44; otra paciente ingres&#243; por s&#237;ndrome constitucional y en el sexto el diagn&#243;stico de ingreso fue pancreatitis no confirmada y fracaso renal&#46; El inicio de los s&#237;ntomas fue muy variable&#44; desde 7 d&#237;as a m&#225;s de un a&#241;o en el caso de la paciente n&#250;mero 6&#46; En esta paciente&#44; al revisar su historial previo se hab&#237;a detectado gammapat&#237;a monoclonal e infartos &#243;seos un a&#241;o antes&#44; cuando precis&#243; asistencia sanitaria&#44; sin llegar a completar el estudio&#46; Los pacientes que tardaron m&#225;s en ser diagnosticados fueron los pacientes que no recuperaron funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tres pacientes presentaron mieloma de cadenas ligeras Kappa&#59; dos pacientes&#44; mieloma IgG Lambda&#59; un paciente&#44; mieloma IgA Kappa&#46; La m&#233;dula &#243;sea estaba infiltrada en grado variable por c&#233;lulas plasm&#225;ticas con fenotipo an&#243;malo propio de la enfermedad&#46; En cuatro pacientes se realiz&#243; biopsia renal&#58; en dos de ellos se diagnostic&#243; nefropat&#237;a por cilindros y en los otros dos&#44; nefropat&#237;a por cilindros m&#225;s enfermedad por dep&#243;sitos&#46; La inmunofluorescencia fue positiva en los glom&#233;rulos para la cadena ligera causante en los dos casos de enfermedad por dep&#243;sito&#44; y en los t&#250;bulos y cilindros en los cuatro casos&#46; La afectaci&#243;n intersticial fue leve y la reactividad tubular con marcados cambios regenerativos fue&#160;similar en todos los casos&#44;&#160;y en ninguno la tinci&#243;n&#160;rojo Congo fue positiva&#46; Un paciente rehus&#243; realizarse la biopsia &#40;caso 3&#41; y el estado de la otra paciente lo desaconsej&#243; &#40;caso 4&#41;&#46; La proteinuria oscil&#243; entre 6680 mg&#47;dl y 570 mg&#47;dl sin que hubiera correlaci&#243;n entre los niveles s&#233;ricos de cadenas ligeras libres ni los hallazgos anatomopatol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de d&#237;as de ingreso&#44; d&#237;as al diagn&#243;stico&#44; d&#237;as al comienzo de hemodi&#225;lisis con filtros HCO&#44; as&#237; como los d&#237;as transcurridos desde el ingreso al inicio de quimioterapia&#160;se reflejan en la tabla 2&#46; Los tres primeros pacientes fueron tratados con vincristina&#44; adriamicina y dexametasona&#44; y los tres &#250;ltimos con pautas de bortezomib m&#225;s melfal&#225;n y&#47;o prednisona seg&#250;n protocolos del Servicio de Hematolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los seis pacientes se realizaron 90 sesiones de hemodi&#225;lisis con un rango de entre 6 y 40 sesiones&#46; La interrupci&#243;n de las hemodi&#225;lisis con HCO vino motivada por&#58; a&#41; la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal en los tres casos en que esto sucedi&#243; &#40;casos 1&#44; 3 y 5&#41;&#59; b&#41; en el caso 2&#44; en el que el comienzo de la hemodi&#225;lisis con HCO se retras&#243; unos d&#237;as por presentar la paciente un gran hematoma en regi&#243;n inguinal tras canalizaci&#243;n de la vena femoral&#44; se comprob&#243; <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> que los niveles de cadena ligera hab&#237;an descendido por debajo de 500 mg&#47;l&#59; c&#41; en el caso 4&#44; se interrumpi&#243; el tratamiento al comprobar que&#44; tras 7 sesiones de hemodi&#225;lisis&#44; las cadenas ligeras de la paciente permanec&#237;an por encima de 700 mg&#47;l y se manten&#237;a en anuria&#59; d&#41; en el caso 6&#44; tambi&#233;n se interrumpi&#243; el tratamiento tras 40 sesiones de hemodi&#225;lisis con HCO y tres ciclos de bortezomib m&#225;s prednisona sin obtener respuesta&#44; permaneciendo las cadenas ligeras en 2760 mg&#47;l y oliguria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de reducci&#243;n de las cadenas ligeras desde el inicio de tratamiento hasta su finalizaci&#243;n en cada paciente se refleja en la figura 1 y fue muy elevado en todos los pacientes&#44; excepto en el paciente 6&#44; que no respondi&#243; al tratamiento quimioter&#225;pico y la reducci&#243;n de las cadenas ligeras fue peque&#241;a &#40;12&#44;6&#37;&#41;&#59; en los otros cinco&#44; la reducci&#243;n fue superior al 65&#37;&#46; En 56 sesiones en las que se midi&#243; la cadena ligera pre y poshemodi&#225;lisis&#44; la media del porcentaje de reducci&#243;n de la cadena ligera fue de 54&#44;98 &#177; 17&#44;27&#37; &#40;figura 2 y figura 3&#41;&#46; No hubo diferencias para la reducci&#243;n de cadena ligera Kappa o Lambda &#40;Kappa 53&#44;52 &#177; 18&#44;6&#37; vs&#46; Lambda 57&#44;82 &#177; 14&#44;2&#37;&#41; ni cuando se us&#243; el filtro HCO de 1&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o Theralite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 2&#44;2 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>&#40;56 &#177; 19&#37; vs&#46; 53 &#177; 15&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 25 sesiones de hemodi&#225;lisis &#40;28&#37;&#41; se registr&#243; alguna complicaci&#243;n o incidencia&#46; &#201;stas se describen en la tabla 3&#46; En 12 ocasiones &#40;48&#37;&#41; las complicaciones se debieron a la coagulaci&#243;n del sistema &#40;8 episodios correspondieron al paciente 6&#41;&#44; lo que oblig&#243; a suspender la sesi&#243;n en tres ocasiones&#46; Poco flujo y obstrucci&#243;n del cat&#233;ter acontecieron en otros 8 episodios &#40;32&#37;&#41;&#46; Otras complicaciones fueron irrelevantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hubo grandes cambios en los niveles de alb&#250;mina predi&#225;lisis cuando utilizamos esta t&#233;cnica&#44; aunque en los dos pacientes en los que se us&#243; el filtro Theralite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> de 2&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2 </span>se observ&#243; un mayor descenso de la alb&#250;mina que oblig&#243; a aumentar la dosis administrada al finalizar la di&#225;lisis &#40;casos 5 y 6&#41;&#46; En cuanto a los niveles de calcio&#44; f&#243;sforo y magnesio&#44; aunque en alg&#250;n caso se&#160;registraron valores disminuidos&#44; no comportaron relevancia cl&#237;nica &#40;tabla 4&#41;&#46; Otras complicaciones en la evoluci&#243;n de los pacientes fueron&#58; dos infecciones &#40;en uno de ellos&#44; hemocultivo positivo a <span class="elsevierStyleItalic">Echerichia coli</span>&#44; el otro hemocultivo negativo&#41; y&#160;un accidente cerebrovascular con recuperaci&#243;n completa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En tres pacientes la funci&#243;n renal se recuper&#243; &#40;casos 1&#44; 3 y 5&#41; y los pacientes permanecen vivos e independientes de la di&#225;lisis&#46; El caso 1 fue trasplantado de medula &#243;sea y su evoluci&#243;n es favorable despu&#233;s de tres a&#241;os y medio&#59; el caso 3 lleva un seguimiento de dos a&#241;os y 8 meses&#44; y el caso 5&#44; de 8 meses&#46; De los tres casos que no recuperaron funci&#243;n&#44; un paciente falleci&#243; a los 4 meses de su ingreso en hemodi&#225;lisis&#59; en los otros dos casos&#44; los pacientes permanecen vivos&#44; aunque dependientes de di&#225;lisis &#40;caso 2&#58; 2 a&#241;os y 10 meses&#44; caso 6&#58; 4 meses&#41;&#46; En los dos casos en que no se recuper&#243; la funci&#243;n renal y se hab&#237;a realizado biopsia renal&#44; la nefropat&#237;a por cilindros se acompa&#241;&#243; de enfermedad por dep&#243;sitos&#44; mientras que los dos casos en que recuperaron la funci&#243;n renal y se realiz&#243; biopsia la nefropat&#237;a de cilindros era pura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Con la experiencia que presentamos demostramos que en pacientes con MM y FRA con nefropat&#237;a por cilindros&#44; con un tratamiento combinado de quimioter&#225;picos y hemodi&#225;lisis larga con filtros de HCO&#44; es posible la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; como sucedi&#243; en al menos el 50&#37; de los pacientes de nuestra peque&#241;a serie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Trabajos recientes han demostrado que la reducci&#243;n r&#225;pida de los niveles de cadenas ligeras con quimioterapia y procedimientos extracorp&#243;reos se asocia a la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">15&#44;22-24</span>&#46; Varios estudios han evaluado la eficacia de la plasmaf&#233;resis en el tratamiento del fracaso renal del mieloma&#46; El estudio de Zuchelli<span class="elsevierStyleSup">23</span> y&#44; con menor importancia&#44; el de Johnson<span class="elsevierStyleSup">24</span> demostraban una mejor evoluci&#243;n en aquellos pacientes que fueron tratados con plasmaf&#233;resis frente a los que no lo hicieron&#59; pero el peque&#241;o tama&#241;o de la muestra&#44; el hecho de que no todos los pacientes tuvieran nefropat&#237;a por cilindros y el uso de diferentes modalidades de di&#225;lisis fueron limitaciones significativas de estos estudios&#46; Posteriormente Clark public&#243; un ensayo aleatorizado y controlado con 97 pacientes&#44; la serie m&#225;s larga de la bibliograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En este estudio&#44; la plasmaf&#233;resis no fue superior con respecto al resultado compuesto de muerte&#44; dependencia de di&#225;lisis y baja tasa de filtrado glomerular &#40;&#60; 30&#37; ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; No obstante&#44;&#160;Leung<span class="elsevierStyleSup">15</span> afirma que la plasmaf&#233;resis es eficaz para la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal &#40;tiempo medio&#58; 2 meses&#41; si el da&#241;o renal es debido a nefropat&#237;a por cilindros y el nivel de cadenas ligeras libres se reduce en al menos el 50&#37;&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>En resumen&#44; la eficacia de la plasmaf&#233;resis en el ri&#241;&#243;n del mieloma es incierta y no probada a la luz de los datos contradictorios de un peque&#241;o n&#250;mero de trabajos con pocos pacientes&#46; La raz&#243;n para que esto sea as&#237; es que la plasmaf&#233;resis s&#243;lo aclara el espacio intravascular &#40;17&#37;&#41; y no la cantidad necesaria para beneficiar a muchos pacientes&#44; as&#237; la reducci&#243;n de los niveles de cadena ligera dependen principalmente del grado de producci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5 </span>y adem&#225;s la&#160;plasmaf&#233;resis no se puede prolongar por mucho tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde 2007 se ha propuesto el uso de hemodi&#225;lisis largas con membranas permeables a las prote&#237;nas para aumentar la extracci&#243;n de cadenas ligeras hasta un 90&#37; en un espacio de tiempo de tres semanas<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En este estudio&#44; filtros HCO &#40;Gambro&#41;&#44; con tama&#241;o de poro de 45 kD fueron superiores en aclarar las cadenas ligeras &#40;22&#44;5-31 kD&#41; a cuatro dializadores de alto flujo &#40;10 kD&#41; y dos de superflujo &#40;20 kD&#41;&#46; En este mismo estudio el filtro HCO fue probado en 11 pacientes con mieloma y necesidad de hemodi&#225;lisis que recibieron distintas quimioterapias&#46; De los 11 pacientes con biopsia renal diagn&#243;stica de nefropat&#237;a por cilindros&#44; 5 se dializaron diariamente durante una semana y a d&#237;as alternos posteriormente&#59; recuperaron la funci&#243;n renal 3 pacientes&#46; En los 2 que no la recuperaron&#44; episodios de infecci&#243;n obligaron a interrumpir la quimioterapia con el consiguiente rebote en los niveles de cadena ligera&#46; Posteriormente estos mismos autores refrendaron la experiencia con 19 pacientes&#160;cuyas biopsias&#160;eran de nefropat&#237;a por cilindros y recuperaron la funci&#243;n renal 13 de ellos&#46; En 6 pacientes en los que hubo que suspender la quimioterapia s&#243;lo uno recuper&#243; funci&#243;n renal&#44; lo que parece indicar que la extracci&#243;n de cadenas ligeras con este m&#233;todo no es &#250;til si no se acompa&#241;a de la respuesta a la quimioterapia<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Acogi&#233;ndonos a la primera experiencia de Hutchison el al&#46;&#44; nosotros comenzamos a tratar a pacientes con MM y FRA por nefropat&#237;a por cilindros con esta modalidad de hemodi&#225;lisis&#44; siendo los resultados similares a los de aquellos autores&#46; En nuestros seis pacientes&#44; la extracci&#243;n de cadenas ligeras en cada sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis larga con&#160;HCO redujo las cadenas ligeras en una proporci&#243;n de entre el 53-57&#37;&#44; similar a la proporci&#243;n de los pacientes de Hutchison&#46; Al finalizar los tratamientos&#44; en nuestros pacientes se hab&#237;an reducido los niveles por encima del 70&#37; del inicial&#44; excepto en el paciente n&#250;mero 6&#44; en el que&#44; aunque las hemodi&#225;lisis eran efectivas en reducir las cadenas ligeras&#44; no respondi&#243; a la quimioterapia y no recuper&#243; la funci&#243;n renal tal y como ocurri&#243; en los pacientes de Hutchison<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No tuvimos complicaciones graves durante las sesiones de hemodi&#225;lisis&#44; y con el reemplazo de alb&#250;mina&#44; calcio&#44; fosfatos y magnesio los niveles de estos par&#225;metros fueron aceptables&#46; S&#237; es cierto que&#44; cuando usamos filtros de 2&#44;1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la p&#233;rdida de alb&#250;mina fue mayor y tuvimos que aumentar la dosis administrada al finalizar la di&#225;lisis y&#44; como era esperable&#44; usando un filtro de doble superficie<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Las dos complicaciones infecciosas tampoco fueron importantes y no oblig&#243; a interrumpir el tratamiento quimioter&#225;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; nuestros resultados son similares a los de Hutchison<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#59; alrededor del 60&#37; de los pacientes recuperan la funci&#243;n renal con esta t&#233;cnica<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Varios son los factores que influyen en ello&#58; 1&#41; El tiempo transcurrido desde el inicio de los s&#237;ntomas al diagn&#243;stico de mieloma&#46; En nuestros casos los tres pacientes que no recuperaron fueron los que llevaban m&#225;s tiempo con s&#237;ntomas &#40;60&#44; 120 d&#237;as y 1 a&#241;o&#41;&#46; 2&#41; Los hallazgos histol&#243;gicos&#58; los 2 pacientes en los que se realiz&#243; biopsia renal y que no recuperaron funci&#243;n renal presentaban enfermedad por dep&#243;sitos&#44; adem&#225;s de nefropat&#237;a por cilindros&#46; Esta situaci&#243;n conlleva mal pron&#243;stico y una supervivencia acortada<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; 3&#41; La rapidez de instauraci&#243;n del tratamiento quimioter&#225;pico y la respuesta a &#233;ste&#46; 4&#41; La eficacia en la extracci&#243;n de cadenas ligeras con la hemodi&#225;lisis con filtros de alto poro&#46; Un 60&#37; de reducci&#243;n de niveles en la cadena ligera a las tres semanas de comienzo del tratamiento comporta un 80&#37; de posibilidades de recuperaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A&#250;n no hay evidencia probada de que esta t&#233;cnica contribuya claramente a una mejor&#237;a de resultados en la supervivencia de pacientes con MM y nefropat&#237;a por cilindros y que sea superior a la plasmaf&#233;resis&#44; la cual tampoco tiene demostrada su eficacia&#46; De hecho&#44; est&#225; en marcha un estudio aleatorizado y controlado &#40;EuLITE&#41; en el que se reclutar&#225;n 90 pacientes nuevos diagnosticados de mieloma con nefropat&#237;a por cilindros y fracaso renal dependiente de di&#225;lisis&#46; Todos los pacientes recibir&#225;n bortezomib y ser&#225;n aleatorizados a tratamiento con hemodi&#225;lisis est&#225;ndar o con hemodi&#225;lisis con filtro HCO&#46; La variable principal es la independencia de di&#225;lisis a los tres meses del reclutamiento<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Si los resultados son favorables a la t&#233;cnica&#44; se plantea la comparaci&#243;n con plasmaf&#233;resis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; una de las limitaciones para el uso de esta t&#233;cnica es su elevado coste&#46; Grima ha presentado recientemente un modelo de coste-efectividad comparando el tratamiento del ri&#241;&#243;n del mieloma con filtros&#160;HCO y hemodi&#225;lisis est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Este estudio encontr&#243; que el tratamiento del ri&#241;&#243;n del mieloma usando hemodi&#225;lisis larga con filtro de HCO puede sustancialmente mejorar la recuperaci&#243;n renal en pacientes con mieloma m&#250;ltiple comparado con hemodi&#225;lisis est&#225;ndar&#44; lo que resulta en mayor esperanza de vida y ahorro de costes basado en la evitaci&#243;n de hemodi&#225;lisis cr&#243;nica&#46; El modelo predice una media de supervivencia de 19&#44;92 meses para pacientes con hemodi&#225;lisis est&#225;ndar frente a 33&#44;9 meses con la nueva terapia y un ahorro de 6000 libras esterlinas por paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; nosotros pensamos que&#44; dado el mal pron&#243;stico de los pacientes con MM y FRA por nefropat&#237;a de cilindros con necesidad de di&#225;lisis&#44; la relaci&#243;n existente entre la reducci&#243;n de cadenas ligeras y la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; es necesario instaurar precozmente tratamiento combinado de quimioterapia y un m&#233;todo de extracci&#243;n extracorp&#243;rea de cadenas ligeras eficaz y que se pueda prolongar en el tiempo&#46; La hemodi&#225;lisis larga con filtros HCO es una alternativa razonable&#44; aunque son necesarios nuevos estudios con los nuevos agentes quimioter&#225;picos y las nuevas t&#233;cnicas de extracci&#243;n directa de cadenas ligeras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran conflictos de inter&#233;s potenciales&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Honorarios por ponencias</p><p class="elsevierStylePara">- Bolsas de viaje o financiaci&#243;n para viajar</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11094&#95;108&#95;22750&#95;es&#95;11094&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11094_108_22750_es_11094_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los seis pacientes diagnosticados de mieloma m&#250;ltiple"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de los seis pacientes diagnosticados de mieloma m&#250;ltiple</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11094&#95;108&#95;22753&#95;es&#95;11094&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11094_108_22753_es_11094_t2.jpg" alt="D&#237;as al diagn&#243;stico y al tratamiento con HCO&#44; quimioterapia empleada en seis pacientes diagnosticados de mieloma m&#250;ltiple"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; D&#237;as al diagn&#243;stico y al tratamiento con HCO&#44; quimioterapia empleada en seis pacientes diagnosticados de mieloma m&#250;ltiple</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11094&#95;108&#95;22755&#95;es&#95;11094&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11094_108_22755_es_11094_t3.jpg" alt="Complicaciones de hemodi&#225;lisis con HCO"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Complicaciones de hemodi&#225;lisis con HCO</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11094&#95;108&#95;22761&#95;es&#95;11094&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11094_108_22761_es_11094_t4.jpg" alt="Valores m&#225;ximos&#44; m&#237;nimos&#44; media y desviaci&#243;n est&#225;ndar de f&#243;sforo&#44; calcio&#44; magnesio&#44; alb&#250;mina y creatinina pre-sesiones de hemodi&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Valores m&#225;ximos&#44; m&#237;nimos&#44; media y desviaci&#243;n est&#225;ndar de f&#243;sforo&#44; calcio&#44; magnesio&#44; alb&#250;mina y creatinina pre-sesiones de hemodi&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11094&#95;108&#95;22766&#95;es&#95;11094&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11094_108_22766_es_11094_f1.jpg" alt="Porcentaje de reducci&#243;n de cadenas ligeras libres en seis pacientes tratados con HCO al finalizar el tratamiento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Porcentaje de reducci&#243;n de cadenas ligeras libres en seis pacientes tratados con HCO al finalizar el tratamiento</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11094&#95;108&#95;22768&#95;es&#95;11094&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11094_108_22768_es_11094_f2.jpg" alt="Niveles de cadenas ligeras libres en suero pre y poshemodi&#225;lisis en los seis pacientes"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Niveles de cadenas ligeras libres en suero pre y poshemodi&#225;lisis en los seis pacientes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11094&#95;108&#95;22781&#95;es&#95;11094&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11094_108_22781_es_11094_f3.jpg" alt="Porcentaje de reducci&#243;n de cadenas ligeras libres en suero en las sesiones de hemodi&#225;lisis en los seis pacientes"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Porcentaje de reducci&#243;n de cadenas ligeras libres en suero en las sesiones de hemodi&#225;lisis en los seis pacientes</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 11 10 21
2024 Octubre 90 51 141
2024 Septiembre 75 44 119
2024 Agosto 82 74 156
2024 Julio 71 34 105
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