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proporcionalmente creciente al estadio de la misma&#44; mostrando una mortalidad cardiovascular 30 veces mayor en el estadio V&#46; &#201;sta depende&#44; entre otros factores&#44; de la posibilidad de acceder a terapias de reemplazo renal por un lado y&#44; de mayor impacto a&#250;n&#44; de la accesibilidad a la prevenci&#243;n primaria y secundaria de la enfermedad renal en estadios m&#225;s tempranos&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se puede considerar que no existe restricci&#243;n al tratamiento dial&#237;tico cr&#243;nico en Argentina&#59; cualquier habitante que llegue a insuficiencia renal terminal &#40;IRT&#41; con requerimiento dial&#237;tico es aceptado por los sistemas p&#250;blicos o privados de atenci&#243;n&#46; No obstante&#44; las bajas tasas de incidencia a DC ajustadas de algunas provincias argentinas nos hacen sospechar fuertemente que en ellas los sistemas de salud muestran alg&#250;n d&#233;ficit para contactar con el enfermo renal cr&#243;nico<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Consecuentemente&#44; es probable que no toda la poblaci&#243;n de nuestro pa&#237;s sea contactada en tiempo y forma para realizar prevenci&#243;n primaria y secundaria en enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de esta desigualdad en la detecci&#243;n a distintos niveles de enfermedad renal&#44; m&#225;s de un tercio de la poblaci&#243;n incidente en DC vive en condiciones de pobreza<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;&#160;En estudios epidemiol&#243;gicos relevantes a nivel nacional se muestra que los indicadores de pobreza de la poblaci&#243;n general se encuentran entre el 30 y el 33&#37;&#46; El trabajo confeccionado por la Universidad Cat&#243;lica Argentina muestra&#44; adem&#225;s&#44; que el 14&#44;6&#37; de los hogares presenta d&#233;ficit habitacional severo&#44; la falta de efluentes cloacales llegaba en 2009 al 31&#44;6&#37; de las viviendas&#44; la de agua corriente al 9&#44;8&#37; y en el 8&#44;8&#37; de los hogares se produc&#237;an condiciones de hacinamiento &#40;indicador de peso en el &#171;&#237;ndice de necesidades b&#225;sicas insatisfechas&#187;&#41;&#59; por otro lado&#44; el 15&#44;9&#37; de los hogares poseen ingresos que no les permiten satisfacer sus necesidades b&#225;sicas alimentarias &#40;10&#44;8&#37; moderado y 5&#44;1&#37; severo&#41;<span class="elsevierStyleSup">4&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La vida con carencias b&#225;sicas o&#44; mejor llamada&#44; pobreza como factor de riesgo de mortalidad no ha sido mayormente estudiada en la poblaci&#243;n de pacientes en DC&#44; a trav&#233;s de &#237;ndices o estudios multivariados adecuados&#44; dado que&#44; para ponderar su verdadero efecto&#44; la variable socioecon&#243;mica utilizada debe ser ajustada por otras variables conocidas de mortalidad en este tipo de pacientes&#46; Los pocos trabajos que hacen menci&#243;n a las malas condiciones de vida del paciente en DC sugieren que &#233;stas act&#250;an de manera negativa en la sobrevida&#44; as&#237; como tambi&#233;n en la menor probabilidad de acceder a un trasplante renal&#46; Nuestro grupo&#44; al dise&#241;ar en un estudio multivariado un nuevo &#237;ndice pron&#243;stico&#44; pudo demostrar que la falta de ingresos econ&#243;micos del paciente y cohabitantes es una variable de mal pron&#243;stico para la sobrevida a 1 a&#241;o de 5&#46;360 nuevos incidentes a hemodi&#225;lisis cr&#243;nica&#44; dando un puntaje de 1 para la puntuaci&#243;n<span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>final obtenida&#44; donde una mayor puntuaci&#243;n&#160;final lleva a una menor sobrevida<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Tambi&#233;n&#44; Abraham et al&#46; en India y Caskey et al&#46; en Inglaterra-Gales encontraron una asociaci&#243;n entre una pobre condici&#243;n socioecon&#243;mica y mayor mortalidad en di&#225;lisis&#59; en este &#250;ltimo trabajo&#44; adem&#225;s&#44; se observ&#243; una&#160;menor probabilidad de trasplante en el grupo de mayor deprivaci&#243;n social<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Sin embargo&#44; Eisenstein et al&#46; en un estudio en Estados Unidos de Norteam&#233;rica basado en estimaciones de ingresos econ&#243;micos por &#225;reas de vivienda y raza no mostraron diferencias significativas en mortalidad en hemodi&#225;lisis en los grupos de diferentes ingresos econ&#243;micos &#40;bajo&#44; medio y alto&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El&#160;objetivo del presente trabajo es analizar si el bajo o nulo ingreso econ&#243;mico de la poblaci&#243;n incidente en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica representa un factor de mal pron&#243;stico vital&#44; ajustando por variables que demostraron su influencia en la sobrevida al a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio observacional&#44; retrospectivo&#44; longitudinal y anal&#237;tico predictivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Selecci&#243;n</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se utilizaron los datos obtenidos del Registro Nacional de Di&#225;lisis Cr&#243;nica&#46; En Argentina&#44; registrar pacientes al ingreso o egreso a DC es de car&#225;cter obligatorio&#46; Al ingreso de cada paciente debe completarse un cuestionario denominado DRI &#40;Primer Ingreso de paciente a Di&#225;lisis cr&#243;nica&#41; que&#44; firmado bajo declaraci&#243;n jurada por el Director del Centro de DC&#44; debe ser enviado a la oficina central de dicho Registro dependiente del Instituto Central &#218;nico Coordinador de Ablaci&#243;n e Implante &#40;INCUCAI&#41;&#46; El cuestionario incluye variables demogr&#225;ficas&#44; enfermedades preexistentes&#44; variables del laboratorio inicial&#44; variables socioecon&#243;micas y laborales en el momento en que el paciente inicia por primera vez en su vida tratamiento dial&#237;tico cr&#243;nico&#59; este formulario debe ser completado por los nefr&#243;logos y asistentes sociales<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;&#160;La falta o no de ingresos econ&#243;micos es fehacientemente comprobada por las evaluaciones de las asistentes sociales tanto por solicitudes de comprobantes como por la constataci&#243;n en terreno de las condiciones de vida que aportan datos suficientes para corroborar o no lo declarado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron el total de pacientes de 18 a&#241;os o m&#225;s que ingresaron por primera vez en su vida a hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; cr&#243;nica en todos los Centros de Hemodi&#225;lisis &#40;n&#61; 462&#41; de toda la Rep&#250;blica Argentina &#40;24 provincias&#41; entre el&#160;1 de abril de 2004&#160;y el&#160;31 de diciembre de 2008&#46; El per&#237;odo de observaci&#243;n finaliz&#243; el&#160;31 de diciembre de 2009&#44; para garantizar un seguimiento te&#243;rico de un a&#241;o&#46; Fueron excluidos los pacientes que no presentaban datos completos de las variables consideradas en el estudio&#46; Los pacientes fueron censurados si recuperaban la funci&#243;n renal y se consider&#243; evento el fallecimiento&#59; por tanto&#44; se realiz&#243; un an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44; seguimiento hasta el fallecimiento independientemente de que fueran trasplantados o no&#46; El tiempo de comienzo del seguimiento fue el d&#237;a 1&#44; por lo que se incluyeron todos los pacientes aun con menos de 90 d&#237;as de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n fue dividida en 2 grupos&#58; 1&#41; Llamado &#171;Sin ingresos&#187;&#44; conformado por pacientes que no poseen ingresos econ&#243;micos declarados&#44; incluyendo no s&#243;lo al propio paciente sino tambi&#233;n a&#160;los que cohabitan en su vivienda&#44; al inicio del tratamiento&#46; 2&#41; Llamado &#171;Con ingresos&#187;&#44; compuesto por los que poseen ingresos econ&#243;micos declarados al inicio del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todo estad&#237;stico</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables continuas se expresan en media y desv&#237;o est&#225;ndar&#44; y las categ&#243;ricas&#44; en frecuencias y&#160;proporciones&#46; Para la comparaci&#243;n de las variables num&#233;ricas de ambos grupos se aplic&#243; el test&#160;<span class="elsevierStyleItalic">t</span>&#160;de Student para las param&#233;tricas y test de Wilcoxon para las no param&#233;tricas&#59;&#160;para la comparaci&#243;n de las cualitativas se utiliz&#243; el test Chi<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;de Pearson&#44; considerando significativos valores de&#160;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la evaluaci&#243;n de sobrevida se utiliz&#243; el m&#233;todo de Kaplan-Meier &#40;KM&#41;&#46; Para comparaci&#243;n simple de ambas poblaciones se utiliz&#243; la prueba Logrank &#40;Mantel-Cox&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se aplicaron cinco modelos del riesgo proporcional de Cox para constatar diferencias entre ambos grupos al ajustar por covariadas consideradas&#160;<span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>&#160;predictoras con base a estudios previos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span>&#160;y se determin&#243; el riesgo relativo o&#160;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#160;&#40;HR&#41; o Exp &#40;B&#41; de la variable independiente &#171;Ingresos econ&#243;micos&#187;&#160;&#40;dicot&#243;mica&#58; Con y Sin&#41; ajustado para el efecto de las dem&#225;s variables independientes en la ecuaci&#243;n&#46; En todos los modelos est&#225; presente la variable &#171;Ingresos econ&#243;micos&#187;&#46; En todos los casos las variables son condiciones preexistentes o al inicio de la terapia&#46; Se excluyeron las variables independientes que estaban muy correlacionadas entre s&#237;&#46; Se determin&#243; la proporcionalidad del riesgo&#160;por la sobrevida log &#40;-log&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Modelo 1&#46; &#171;Edad al ingreso&#187;&#160;y &#171;Sexo masculino&#187;&#160;&#40;3 covariadas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Modelo&#160;2&#46; A&#160;las anteriores se agrega &#171;Diabetes mellitus como causa o no de IRT&#187;&#160;&#40;4 covariadas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Modelo 3&#46; Adem&#225;s de las anteriores se agregan las siguientes comorbilidades como variables dicot&#243;micas &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#58; &#171;Presencia de angina persistente o antecedentes de infarto de miocardio&#187;&#44; &#171;Presencia de hipertensi&#243;n arterial&#187;&#44; &#171;Presencia de arritmia card&#237;aca&#187;&#44; &#171;Presencia de insuficiencia card&#237;aca congestiva&#187;&#44; &#171;Presencia de enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#187;&#44; &#171;Presencia o antecedentes de enfermedad cerebrovascular &#40;incluye demencia&#44; hemiplej&#237;a&#41;&#187;&#44; &#171;Presencia de enfermedad vascular perif&#233;rica &#40;incluye pacientes amputados&#41;&#187;&#44; &#171;C&#225;ncer s&#243;lido sin met&#225;stasis en &#250;ltimos 5 a&#241;os &#40;excluye c&#225;ncer basocelular&#47;espinocelular de piel&#41;&#187;&#44; &#171;C&#225;ncer s&#243;lido con met&#225;stasis en &#250;ltimos 5 a&#241;os&#44; leucemias agudas y cr&#243;nicas&#187;&#44; &#171;Linfomas &#40;incluye mieloma siguiendo el criterio de Charlson&#41;&#187;&#160;&#40;15 covariadas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Modelo&#160;4&#46; A&#160;las del Modelo 3 se agregan variables de laboratorio inicial&#58; &#171;Presencia de AcHIV positivo&#187;&#44; &#171;Presencia de HBsAg positivo&#187;&#44; &#171;Presencia de AcHVC positivo&#187;&#44; &#171;Albuminemia inicial menor de 3&#44;5 g&#47;dl&#187;&#44; &#171;Hematocrito inicial&#187;&#44; &#171;Filtrado glomerular inicial&#187;&#160;&#40;filtrado glomerular seg&#250;n la f&#243;rmula de Levey abreviada&#46; MDRD-7&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#160;&#40;21 covariadas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Modelo&#160;5&#46; A&#160;las variables del Modelo 4 se a&#241;ade &#171;Comenzar hemodi&#225;lisis con acceso vascular transitorio &#40;no tunelizado&#41;&#187;&#160;&#40;22 covariadas&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los an&#225;lisis se realizaron con el paquete estad&#237;stico SPSS 15&#46;0 para Windows &#40;SPSS Inc&#44; Chicago&#44; IL&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se evaluaron 13&#46;466 pacientes&#59; en la tabla 1 se detallan las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n en estudio&#46; El 56&#44;7&#37; de la poblaci&#243;n tiene 60 a&#241;os o m&#225;s al iniciar HD&#46; La diabetes como causa de IRT participa en el&#160;35&#44;9&#37; del total&#44; aunque el 39&#44;2&#37; de la poblaci&#243;n incidente es diab&#233;tica&#46; Los pacientes que declaran no tener ingresos econ&#243;micos en su grupo conviviente representan el 42&#44;0&#37; del total&#46; La mortalidad general al a&#241;o fue del 22&#44;3&#37;&#44; por lo que en definitiva la sobrevida result&#243; en 77&#44;7&#37; al a&#241;o&#46; Los censurados fueron escasos&#44; representando el 1&#44;8&#37; del total&#58; 245 por recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En tabla 2 observamos las variables generales&#44; de comorbilidad&#44; de laboratorio&#44; el acceso vascular inicial y las socioecon&#243;micas de ambos grupos y su correspondiente significaci&#243;n estad&#237;stica al compararse&#46; El Grupo &#171;Sin ingresos&#187;&#160;tiene significativo mayor porcentaje de varones&#44;&#160;de nativos extranjeros&#44; de residentes fuera de la ciudad de Buenos Aires y semejante promedio de edad al inicio&#44; si se los compara con su contraparte&#46; Cuando analizamos comorbilidades&#44; no obstante exhibir &#171;Sin ingresos&#187;&#160;significativo mayor porcentaje de diab&#233;ticos&#44; encontramos solamente una variable &#40;<span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>&#160;con peor pron&#243;stico vital&#41; que presenta significativo mayor porcentaje&#58; enfermedad vascular perif&#233;rica&#46; A favor de &#171;Sin ingresos&#187;&#160;observamos significativo menor porcentaje de angina o infartos previos&#44; de arritmia&#44; de enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#44; de neoplasias y de tabaquismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En laboratorio los pacientes &#171;Sin ingresos&#187;&#160;inician tratamiento en significativamente peores condiciones en casi todas las variables&#58; menor filtrado glomerular&#44; menor albuminenia&#44; menor hematocrito&#44; mayor porcentaje de portadores del HBsAg&#46; Adem&#225;s es significativamente mayor en ellos el uso del cat&#233;ter temporario no tunelizado como primer acceso vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables relacionadas con el estado socioecon&#243;mico tambi&#233;n son significativamente peores en el grupo &#171;Sin ingresos&#187;&#58; menor nivel de educaci&#243;n&#44; mayor precariedad en la vivienda y mayor factor ocupacional por vivienda &#40;raz&#243;n habitantes&#47;habitaciones&#41;&#44; entre otras&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad al cabo del a&#241;o es significativamente mayor en el Grupo &#171;Sin ingresos&#187;&#58; 24&#44;2&#37; vs&#46; 20&#44;9&#37;&#46; Se verifica una diferencia muy significativa &#40;p &#61; 0&#44;000&#41; entre ambos grupos en el porcentaje de pacientes trasplantados&#58; &#171;Sin ingresos&#187;&#160;0&#44;25&#37; &#40;14&#47;5&#46;661&#41; y &#171;Con ingresos&#187;&#160;1&#44;18&#37; &#40;92&#47;7&#46;805&#41;&#59; esta diferencia origin&#243; la realizaci&#243;n del an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44;&#160;consider&#225;ndose a todos los trasplantados con el seguimiento m&#225;ximo de 12 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La curvas de sobrevida KM de la poblaci&#243;n total y en ambos grupos se observan en la figura 1&#58; la sobrevida al a&#241;o de la poblaci&#243;n total result&#243; en 77&#44;71&#37;&#46; La del grupo &#171;Con ingresos&#187;&#160;fue significativamente mayor a la del grupo &#171;Sin ingresos&#187;&#58; 79&#44;12&#37; vs&#46; 75&#44;76&#37;&#44; presentando el test Log Rank &#40;Mantel-Cox&#41; una Chi<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;de&#160;22&#44;49&#160;&#40;p&#61;0&#44;000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para reafirmar lo anterior&#44; en un modelo de regresi&#243;n univariado de Cox&#44; el grupo &#171;Sin ingresos&#187;&#160;presenta un Exp &#40;B&#41; o&#160;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#40;HR&#41; de&#160;1&#44;19&#160;&#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37;&#58; 1&#44;11-1&#44;28&#41;&#46; Considerando otras covariadas en la ecuaci&#243;n veremos si el resultado es el mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 podemos observar los HR de las variables de la ecuaci&#243;n en cada uno de los cinco modelos de regresi&#243;n multivariados aplicados&#44; con especial &#233;nfasis en la variable &#171;Sin ingresos&#187;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 2 podemos observar la curvas predictoras de Cox para los Modelos 3 y 5 para un individuo medio &#40;sobrevida predictiva te&#243;rica&#41;&#160;despu&#233;s de ajustar por todas las covariadas para la categ&#243;rica &#171;Con o Sin ingresos&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ninguno de los cinco modelos multivariados el HR de &#171;Sin ingresos&#187;&#160;cambi&#243; significativamente&#59; mejor&#243; con respecto al univariado&#44; aunque no en la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; La presencia de comorbilidades en el Modelo 3 hace que obtenga el m&#225;ximo HR &#40;1&#44;26&#41;&#44; disminuyendo luego cuando se a&#241;aden variables de laboratorio inicial en Modelo 4 y m&#225;s cuando se ajusta por acceso vascular en el Modelo 5&#46; No obstante&#44; las diferencias son peque&#241;as&#44; lo que hace pensar que con o sin ajustes la falta de ingresos econ&#243;micos del paciente en HD es un factor de mal pron&#243;stico vital inmediato&#44; independientemente de la presencia o no de otros factores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adicionalmente&#44; se realiz&#243; un sexto Modelo m&#250;ltiple de regresi&#243;n de Cox donde se consideraron 4 variables&#58; &#171;No poseer estudios o poseer solo Primario incompleto&#187;&#44;&#160;&#171;Habitar en vivienda precaria&#187;&#44; &#171;G&#233;nero masculino&#187;&#160;y &#171;Edad al inicio&#187;&#59; las 2 primeras&#44; por ser colineales con &#171;Sin ingresos&#187;&#44;&#160;no hab&#237;an entrado en los Modelos&#160;1 a&#160;5&#59; por la misma raz&#243;n &#171;Sin ingresos&#187;&#160;no fue evaluada en este sexto Modelo&#46; &#171;Habitar en vivienda precaria&#187;&#160;present&#243; un HR de&#160;1&#44;38&#160;&#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;21-1&#44;58&#59; p &#61; 0&#44;000&#41;&#44; &#171;No poseer estudios o poseer solo Primario incompleto&#187;&#160;un HR de&#160;1&#44;09&#160;&#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;00-1&#44;18&#59; p &#61; 0&#44;046&#41;&#46; Es otra manera de evaluar la pobreza-indigencia y su repercusi&#243;n en la sobrevida inmediata en HD&#58; no tener vivienda adecuada aumenta significativamente el riesgo relativo de muerte en un 38&#37;&#44; al ajustarse por edad&#44; sexo y nivel de estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Se considera que un hogar es pobre si su ingreso &#171;per c&#225;pita&#187;&#160;es insuficiente para cubrir las necesidades alimentarias y no alimentarias &#40;canasta b&#225;sica total&#41; de sus integrantes&#44; esto es&#58; vestimenta&#44; educaci&#243;n&#44; transporte&#44; salud&#46; Adem&#225;s&#44; si el hogar carece de ingresos suficientes para alimentar adecuadamente a sus miembros &#40;canasta b&#225;sica alimentaria&#41;&#44; se considera que es indigente o extremadamente pobre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se puede considerar que la declaraci&#243;n de ingresos econ&#243;micos sea de certeza absoluta&#59; no obstante&#44; esta declaraci&#243;n est&#225; certificada por evaluaciones en terreno de las carencias en las condiciones de vida de la mayor&#237;a de los pacientes que declaran no poseer ingresos en su grupo de convivientes&#46; Se observan en este trabajo que las diferencias en educaci&#243;n y vivienda son importantes entre los que declaran ingresos econ&#243;micos y los que no&#46; Esta variable&#44; entonces&#44; est&#225; fuertemente asociada a la pobreza o la indigencia&#46; Es probable que los pacientes que no declaran ingresos econ&#243;micos reciban luego de ingresar a tratamiento sustitutivo alg&#250;n tipo de subsidio econ&#243;mico&#59; no lo podemos determinar aqu&#237; por falta de datos al respecto&#46;&#160;No obstante&#44; se pudo determinar en este trabajo que el riesgo relativo de muerte en el primer a&#241;o de tratamiento hemodal&#237;tico para la poblaci&#243;n que declara no tener ingresos econ&#243;micos al inicio es 19-26&#37;&#44;&#160;significativamente mayor que los que declaran ingresos econ&#243;micos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La diabetes mellitus es una enfermedad asociada a la pobreza&#59; como se observa en la tabla 2&#44; es significativamente mayor en la poblaci&#243;n &#171;Sin ingresos&#187;&#46; Confirmando lo visto en nuestro trabajo&#44; Caskey et al&#46; en Inglaterra y Gales observaron que la diabetes como&#160;causa de IRT fue mucho mayor en la poblaci&#243;n de &#225;reas de mayor deprivaci&#243;n social<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Tambi&#233;n&#44;&#160;Lorenzo et al&#46;&#44; al hacer una evaluaci&#243;n de la alta prevalencia de diabetes en Canarias &#40;Espa&#241;a&#41;&#44; entre otros factores considera la pobreza y la desigualdad social causantes del menor uso de recursos sanitarios&#44; menor cumplimiento del tratamiento e&#160;inadecuados h&#225;bitos higi&#233;nico-diet&#233;ticos&#44; y en consecuencia aumento de prevalencia de diabetes mellitus en individuos predispuestos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En la comparaci&#243;n entre los grupos vimos tambi&#233;n que los pacientes &#171;Sin ingresos&#187;&#160;presentan peores condiciones de laboratorio inicial y mayor frecuencia de cat&#233;teres transitorios no tunelizados como primer acceso&#44; todo ello probablemente relacionado con el tard&#237;o contacto con el Sistema de Salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El lugar de residencia tambi&#233;n es un influyente factor&#58; la Ciudad Aut&#243;noma de Buenos Aires &#40;se except&#250;a el conurbano bonaerense&#41; es considerada por trabajos anteriores<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#160;&#171;el patr&#243;n de oro&#187;&#160;de la salud renal en Argentina&#44; ya que presenta los mejores indicadores del pa&#237;s&#58; mayor edad de ingreso a DC &#40;lo que implica mejor tratamiento de las enfermedades renales y consecuente retardo para llegar a etapa 5 de IRT&#41;&#44; menor tasa de incidencia a DC &#40;consecuencia de la mayor prevenci&#243;n&#41;&#44; mayor tasa de trasplante renal y&#160;mejor sobrevida ajustada en DC&#46; Ciudad Aut&#243;noma de Buenos Aires posee la mejor infraestructura sanitaria del pa&#237;s&#44; especialmente para los pacientes pobres e indigentes&#46; Verificamos&#44; en este trabajo&#44; que esta ciudad es uno de los cuatro distritos que presentan las m&#225;s bajas tasas de pacientes &#171;Sin ingresos&#187;&#160;del pa&#237;s&#58; 18&#44;2&#37;&#44; significativamente inferior a la media nacional de 42&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si observamos el mapa de Argentina &#40;figura 3&#41;&#44; vemos que existe gran desigualdad entre provincias en la falta de ingresos econ&#243;micos de los hogares de pacientes incidentes en HD&#46; La mayor&#237;a de las provincias del noroeste &#40;Tucum&#225;n&#44; Salta y Jujuy&#41;&#44; todas las del noreste &#40;Formosa&#44; Chaco&#44; Corrientes y Misiones&#41;&#44; tres de las centrales &#40;La Pampa&#44; Buenos Aires y C&#243;rdoba&#41; y todas las cuyanas &#40;Mendoza&#44; San Juan y San Luis&#41; muestran porcentajes mayores del 40&#37;&#46; Las dem&#225;s presentan porcentajes menores&#44; siendo los m&#225;s bajos los de las&#160;provincias patag&#243;nicas del sur &#40;Chubut&#44; Santa Cruz y Tierra del Fuego&#41; y el de la Ciudad Aut&#243;noma de Buenos Aires&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje del 42&#37; en el total del pa&#237;s representa a toda la poblaci&#243;n incidente en HD entre 2004 y 2008&#46; Es alentador el hecho de que el porcentaje de pacientes sin ingresos declarados fue disminuyendo en el tiempo&#58; 61&#37; en los incidentes de 2004&#44; 52&#37; en los de 2005&#44; 46&#37; en los de 2006&#44; 35&#37; en 2007&#44; finalizando con 22&#37; en 2008&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#171;No poseer ingresos econ&#243;micos&#187;&#160;demostr&#243; ser un factor predictor de baja sobrevida al a&#241;o en los pacientes en HD&#44; aunque el HR obtenido a simple vista&#44; no obstante su significaci&#243;n &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#44; parece un tanto bajo y hubi&#233;ramos esperado encontrarnos con un valor mayor de 1&#44;22-1&#44;26&#46; Como hip&#243;tesis para este &#171;relativamente bajo&#187;&#160;HR&#44; podemos decir que la falta de recursos econ&#243;micos es un fiel reflejo de la vida con carencias b&#225;sicas y probablemente el HR no sea m&#225;s alto porque una vez atendido por el Sistema de Salud el paciente cambia de muy vulnerable a menos vulnerable&#46;&#160;Es asistido muchas veces apenas inicia tratamiento hemodial&#237;tico&#58; se le env&#237;an asistentes sociales&#44; se constatan las pobres condiciones de vida&#44; se le consigue v&#237;a municipio&#44; provincia o naci&#243;n mejor vivienda y m&#225;s comida&#44; adem&#225;s de alg&#250;n subsidio econ&#243;mico&#59;&#160;es decir&#44; posteriormente al inicio del tratamiento sustitutivo renal muchas veces se ejercen acciones&#44; no ponderadas aqu&#237;&#44; que eventualmente cambian la situaci&#243;n de alt&#237;simo riesgo a riesgo moderado de la poblaci&#243;n que no tiene ingresos econ&#243;micos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro hallazgo de nuestro trabajo es constatar que la poblaci&#243;n &#171;Sin ingresos&#187;&#160;accede significativamente menos que su contraparte al trasplante renal en el transcurso del primer a&#241;o en HD&#58; 0&#44;25&#37; vs&#46; 1&#44;18&#37;&#46; Ambos valores son bajos&#44; pero lo es mucho m&#225;s el de los pobres&#46; Las causales que determinan este resultado no son conocidas&#44; pero hipot&#233;ticamente el pobre debe realizar m&#225;s tr&#225;mites burocr&#225;ticos &#40;con mayor p&#233;rdida de tiempo&#41; que el que no lo es para poder ser inscrito en lista de espera renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La calidad de atenci&#243;n de los pacientes con enfermedades renales y especialmente en tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal tanto a trav&#233;s de di&#225;lisis como de trasplante renal ha motivado a numeros&#237;simos autores&#46;&#160;Una enorme cantidad de publicaciones versan sobre el tema&#44; ahondando en todos los factores que influyen en la sobrevida de estos pacientes&#46; Sin embargo&#44; muy pocos estudios intentan incluir y mensurar la incidencia de factores socioecon&#243;micos &#40;del paciente y su grupo familiar&#41; en los resultados terap&#233;uticos&#46; Revisando la literatura encontramos que algunos de estos estudios muestran factores locales y metodol&#243;gicos que dificultan la posibilidad de trasladar esos resultados a otras poblaciones&#46; Las diversas formas de medir la pobreza o el bajo nivel socioecon&#243;mico&#44; por un lado&#44; y las diferentes respuestas de los sistemas sanitarios para pacientes de elevado requerimiento como los portadores de insuficiencia renal&#44; por otro&#44; hacen las comparaciones dif&#237;ciles&#46;&#160;Estudios en Estados Unidos de Norteam&#233;rica mostraron una relaci&#243;n entre un bajo nivel socioecon&#243;mico y una elevada mortalidad<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;14</span>&#44; mientras que otros investigadores en el mismo pa&#237;s no pudieron constatarlo<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Abraham et al&#46; en el sur de India muestran&#44; en 558 pacientes en DC&#44; mayor mortalidad en el grupo de menor nivel socioecon&#243;mico &#40;especialmente en diab&#233;ticos&#41; y menor acceso a trasplante renal&#59; pero la baj&#237;sima accesibilidad al tratamiento&#44; la situaci&#243;n de que estos pacientes reciben tratamiento en unidades diferentes &#40;efecto centro&#41; y la baja edad de los prevalentes no nos permiten efectuar comparaciones<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; El estudio de Caskey et al&#46; muestra que los pacientes deprivados socialmente son referidos de forma tard&#237;a&#44; tienen menor probabilidad de recibir di&#225;lisis peritoneal&#44; de recibir un trasplante renal&#44; de alcanzar est&#225;ndares de hemoglobina y f&#243;sforo al a&#241;o de tratamiento&#160;y presentan mayor mortalidad si tienen menos de 65 a&#241;os&#46; Esta menor sobrevida se manten&#237;a significativa luego de ajustar por edad&#44; sexo y causa de insuficiencia renal&#44; pero se correg&#237;a en el ajuste por factores com&#243;rbidos&#46; Los autores infieren que estos factores deber&#237;an ser responsables de la diferencia&#46; Pero en&#160;este trabajo la medici&#243;n de deprivaci&#243;n social se fundaba exclusivamente en las caracter&#237;sticas del &#225;rea o barrio donde se alojaban los pacientes&#44; lo cual es una medici&#243;n absolutamente indirecta y con alto margen de error<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;&#160;Nuestro estudio basado en toda la poblaci&#243;n incidente de Argentina durante un per&#237;odo determinado y con una encuesta relevada al ingreso a HD mostrando el resultado de sobrevida al a&#241;o tiene particularidades que no han sido mostradas previamente&#46; Refuerza nuestros resultados la constataci&#243;n de que&#44; adem&#225;s de la ausencia de ingresos econ&#243;micos&#44; tanto la vivienda precaria como un bajo nivel educativo&#44; cada uno de forma independiente&#44; resultan tambi&#233;n estad&#237;sticamente significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las limitaciones del trabajo&#58; 1&#41; Ausencia de razas y etnias&#46; Desde la &#233;poca colonial existe un gran mestizaje en Argentina&#44; aumentado por las tres grandes oleadas inmigratorias que comenzaron en 1880 y finalizaron en 1950&#46; Por ello se hace dif&#237;cil establecer patrones de razas y etnias&#59; la poblaci&#243;n ind&#237;gena autorreconocida representaba el 1&#44;56&#37; del total de la poblaci&#243;n para los a&#241;os 2004-2005<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; No existen datos oficiales de la poblaci&#243;n de raza negra &#40;afroargentina&#41;&#44; pero se estima que es muy escasa&#58; representa no m&#225;s del 0&#44;03&#37; de la poblaci&#243;n total&#46; 2&#41; No reproducible en sociedades donde la pobreza e indigencia sean muy bajas&#46; S&#237; lo es en los pa&#237;ses de Latinoam&#233;rica donde el ingreso a la terapia sustitutiva renal es universal&#44; como en Argentina&#44; y donde los patrones de pobreza sean semejantes&#58; deben mencionarse&#44; entre otros&#44; Uruguay&#44; Chile y Brasil<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es muy probable que exista un tard&#237;o contacto con el Sistema de Salud en la poblaci&#243;n pobre o indigente de Argentina&#44; sea por falta de conocimientos&#44;&#160;sea por la necesidad de subsanar sus carencias b&#225;sicas todo el tiempo&#44; sea por no disponer de tiempo para hacer largas colas en los hospitales p&#250;blicos&#44; sea por no disponer de centros de salud u hospitales p&#250;blicos cercanos a su residencia&#59; por alguna&#40;s&#41; o por todas las razones anteriores&#44; no est&#225; en condiciones de acceder a una vida saludable&#46; La vulnerabilidad de esta poblaci&#243;n es extrema&#46; &#201;ste no es un problema de salud renal&#44; ni siquiera s&#243;lo de salud p&#250;blica&#58; es un problema social que alcanza las esferas de alta politica sociosanitaria y que no tendr&#225; soluci&#243;n o mejor&#237;a mientras no se aborde desde esta perspectiva&#46; Mejorar&#225; cuando mejore el estado social&#44; cultural&#44; econ&#243;mico y sanitario de la poblaci&#243;n y&#44; consecuentemente&#44; se consiga disminuir la desigualdad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Elevados &#237;ndices de pobreza eran patrimonio exclusivo de los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; pero la crisis de los &#250;ltimos a&#241;os hace que franjas importantes de la poblaci&#243;n de pa&#237;ses desarrollados hayan entrado en esa condici&#243;n o est&#233;n a punto de hacerlo&#59; es por ello por lo que estos pa&#237;ses podr&#237;an anticiparse para desarrollar pol&#237;ticas de contenci&#243;n dirigidas a la poblaci&#243;n&#160;con insuficiencia renal y bajo nivel socioecon&#243;mico&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; &#171;No poseer ingresos econ&#243;micos&#187;&#160;demostr&#243; ser un factor predictor de baja sobrevida al a&#241;o en los pacientes en HD&#44; despu&#233;s de ajustar por edad&#44; sexo&#44; diabetes&#44; comorbilidades&#44; albuminemia&#44; filtrado glomerular&#44; hematocrito y tipo de acceso vascular iniciales&#46; Proponemos considerar esta variable u otra alternativa que represente nulos o bajos ingresos econ&#243;micos del paciente incidente en HD ajustada por otros factores&#44; para ponderar adecuadamente la sobrevida inmediata&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11110&#95;108&#95;23049&#95;es&#95;11110&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11110_108_23049_es_11110_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas b&#225;sicas de los pacientes"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas b&#225;sicas de los pacientes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11110&#95;108&#95;23542&#95;es&#95;11110&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11110_108_23542_es_11110_t2.jpg" alt="Variables generales&#44; de comorbilidad&#44; de laboratorio inicial y socioecon&#243;micas por grupos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Variables generales&#44; de comorbilidad&#44; de laboratorio inicial y socioecon&#243;micas por grupos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11110&#95;108&#95;23543&#95;es&#95;11110&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11110_108_23543_es_11110_t3.jpg" alt="Modelos multivariados del riesgo proporcional de Cox"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Modelos multivariados del riesgo proporcional de Cox</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11110&#95;108&#95;23544&#95;es&#95;11110&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11110_108_23544_es_11110_f1.jpg" alt="Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier&#46; A la izquierda poblaci&#243;n total&#46; A la derecha en grupos "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier&#46; A la izquierda poblaci&#243;n total&#46; A la derecha en grupos &#34;con ingresos econ&#243;micos&#34; y &#34;sin ingresos econ&#243;micos&#34;&#46; Los n&#250;meros en la parte inferior de cada curva indican la cantidad de pacientes que contin&#250;an en hemodi&#225;lisi</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11110&#95;108&#95;23546&#95;es&#95;11110&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11110_108_23546_es_11110_f2.jpg" alt="A la izquierda podemos observar las curvas predictoras de Cox para el Modelo 3 para la covariada dicot&#243;mica con y sin ingresos econ&#243;micos&#46; A la derecha las curvas predictoras para el modelo 5&#44; tambi&#233;n para a covariada dicot&#243;mica con y sin ingresos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; A la izquierda podemos observar las curvas predictoras de Cox para el Modelo 3 para la covariada dicot&#243;mica con y sin ingresos econ&#243;micos&#46; A la derecha las curvas predictoras para el modelo 5&#44; tambi&#233;n para a covariada dicot&#243;mica con y sin ingresos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11110&#95;108&#95;23547&#95;es&#95;11110&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11110_108_23547_es_11110_f3.jpg" alt="Porcentaje de pacientes incidentes en HDC 2004-2008 que declaran no poseer ingresos econ&#243;micos &#40;paciente y cohabitantes&#41;&#46; Distribuci&#243;n por provincias de Argentina"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Porcentaje de pacientes incidentes en HDC 2004-2008 que declaran no poseer ingresos econ&#243;micos &#40;paciente y cohabitantes&#41;&#46; Distribuci&#243;n por provincias de Argentina</p>"
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La falta de ingresos económicos se asocia a menor supervivencia en hemodiálisis crónica
The lack of income is associated with reduced survival in chronic haemodialysis
Sergio Marinovicha, Carlos Lavoratoa, Guillermo Rosa-Dieza, Liliana Bisignianob, Víctor Fernándezb, Daniela Hansen-Kroghc
a Comité de Estadísticas y Registros, Sociedad Argentina de Nefrología, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina,
b Comisión Científico Técnica, Instituto Central Único Coordinador de Ablación e Implante, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina,
c Departamento de Informática, Instituto Central Único Coordinador de Ablación e Implante, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina,
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proporcionalmente creciente al estadio de la misma&#44; mostrando una mortalidad cardiovascular 30 veces mayor en el estadio V&#46; &#201;sta depende&#44; entre otros factores&#44; de la posibilidad de acceder a terapias de reemplazo renal por un lado y&#44; de mayor impacto a&#250;n&#44; de la accesibilidad a la prevenci&#243;n primaria y secundaria de la enfermedad renal en estadios m&#225;s tempranos&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se puede considerar que no existe restricci&#243;n al tratamiento dial&#237;tico cr&#243;nico en Argentina&#59; cualquier habitante que llegue a insuficiencia renal terminal &#40;IRT&#41; con requerimiento dial&#237;tico es aceptado por los sistemas p&#250;blicos o privados de atenci&#243;n&#46; No obstante&#44; las bajas tasas de incidencia a DC ajustadas de algunas provincias argentinas nos hacen sospechar fuertemente que en ellas los sistemas de salud muestran alg&#250;n d&#233;ficit para contactar con el enfermo renal cr&#243;nico<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Consecuentemente&#44; es probable que no toda la poblaci&#243;n de nuestro pa&#237;s sea contactada en tiempo y forma para realizar prevenci&#243;n primaria y secundaria en enfermedad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de esta desigualdad en la detecci&#243;n a distintos niveles de enfermedad renal&#44; m&#225;s de un tercio de la poblaci&#243;n incidente en DC vive en condiciones de pobreza<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;&#160;En estudios epidemiol&#243;gicos relevantes a nivel nacional se muestra que los indicadores de pobreza de la poblaci&#243;n general se encuentran entre el 30 y el 33&#37;&#46; El trabajo confeccionado por la Universidad Cat&#243;lica Argentina muestra&#44; adem&#225;s&#44; que el 14&#44;6&#37; de los hogares presenta d&#233;ficit habitacional severo&#44; la falta de efluentes cloacales llegaba en 2009 al 31&#44;6&#37; de las viviendas&#44; la de agua corriente al 9&#44;8&#37; y en el 8&#44;8&#37; de los hogares se produc&#237;an condiciones de hacinamiento &#40;indicador de peso en el &#171;&#237;ndice de necesidades b&#225;sicas insatisfechas&#187;&#41;&#59; por otro lado&#44; el 15&#44;9&#37; de los hogares poseen ingresos que no les permiten satisfacer sus necesidades b&#225;sicas alimentarias &#40;10&#44;8&#37; moderado y 5&#44;1&#37; severo&#41;<span class="elsevierStyleSup">4&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La vida con carencias b&#225;sicas o&#44; mejor llamada&#44; pobreza como factor de riesgo de mortalidad no ha sido mayormente estudiada en la poblaci&#243;n de pacientes en DC&#44; a trav&#233;s de &#237;ndices o estudios multivariados adecuados&#44; dado que&#44; para ponderar su verdadero efecto&#44; la variable socioecon&#243;mica utilizada debe ser ajustada por otras variables conocidas de mortalidad en este tipo de pacientes&#46; Los pocos trabajos que hacen menci&#243;n a las malas condiciones de vida del paciente en DC sugieren que &#233;stas act&#250;an de manera negativa en la sobrevida&#44; as&#237; como tambi&#233;n en la menor probabilidad de acceder a un trasplante renal&#46; Nuestro grupo&#44; al dise&#241;ar en un estudio multivariado un nuevo &#237;ndice pron&#243;stico&#44; pudo demostrar que la falta de ingresos econ&#243;micos del paciente y cohabitantes es una variable de mal pron&#243;stico para la sobrevida a 1 a&#241;o de 5&#46;360 nuevos incidentes a hemodi&#225;lisis cr&#243;nica&#44; dando un puntaje de 1 para la puntuaci&#243;n<span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>final obtenida&#44; donde una mayor puntuaci&#243;n&#160;final lleva a una menor sobrevida<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Tambi&#233;n&#44; Abraham et al&#46; en India y Caskey et al&#46; en Inglaterra-Gales encontraron una asociaci&#243;n entre una pobre condici&#243;n socioecon&#243;mica y mayor mortalidad en di&#225;lisis&#59; en este &#250;ltimo trabajo&#44; adem&#225;s&#44; se observ&#243; una&#160;menor probabilidad de trasplante en el grupo de mayor deprivaci&#243;n social<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Sin embargo&#44; Eisenstein et al&#46; en un estudio en Estados Unidos de Norteam&#233;rica basado en estimaciones de ingresos econ&#243;micos por &#225;reas de vivienda y raza no mostraron diferencias significativas en mortalidad en hemodi&#225;lisis en los grupos de diferentes ingresos econ&#243;micos &#40;bajo&#44; medio y alto&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El&#160;objetivo del presente trabajo es analizar si el bajo o nulo ingreso econ&#243;mico de la poblaci&#243;n incidente en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica representa un factor de mal pron&#243;stico vital&#44; ajustando por variables que demostraron su influencia en la sobrevida al a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio observacional&#44; retrospectivo&#44; longitudinal y anal&#237;tico predictivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Selecci&#243;n</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se utilizaron los datos obtenidos del Registro Nacional de Di&#225;lisis Cr&#243;nica&#46; En Argentina&#44; registrar pacientes al ingreso o egreso a DC es de car&#225;cter obligatorio&#46; Al ingreso de cada paciente debe completarse un cuestionario denominado DRI &#40;Primer Ingreso de paciente a Di&#225;lisis cr&#243;nica&#41; que&#44; firmado bajo declaraci&#243;n jurada por el Director del Centro de DC&#44; debe ser enviado a la oficina central de dicho Registro dependiente del Instituto Central &#218;nico Coordinador de Ablaci&#243;n e Implante &#40;INCUCAI&#41;&#46; El cuestionario incluye variables demogr&#225;ficas&#44; enfermedades preexistentes&#44; variables del laboratorio inicial&#44; variables socioecon&#243;micas y laborales en el momento en que el paciente inicia por primera vez en su vida tratamiento dial&#237;tico cr&#243;nico&#59; este formulario debe ser completado por los nefr&#243;logos y asistentes sociales<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;&#160;La falta o no de ingresos econ&#243;micos es fehacientemente comprobada por las evaluaciones de las asistentes sociales tanto por solicitudes de comprobantes como por la constataci&#243;n en terreno de las condiciones de vida que aportan datos suficientes para corroborar o no lo declarado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron el total de pacientes de 18 a&#241;os o m&#225;s que ingresaron por primera vez en su vida a hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; cr&#243;nica en todos los Centros de Hemodi&#225;lisis &#40;n&#61; 462&#41; de toda la Rep&#250;blica Argentina &#40;24 provincias&#41; entre el&#160;1 de abril de 2004&#160;y el&#160;31 de diciembre de 2008&#46; El per&#237;odo de observaci&#243;n finaliz&#243; el&#160;31 de diciembre de 2009&#44; para garantizar un seguimiento te&#243;rico de un a&#241;o&#46; Fueron excluidos los pacientes que no presentaban datos completos de las variables consideradas en el estudio&#46; Los pacientes fueron censurados si recuperaban la funci&#243;n renal y se consider&#243; evento el fallecimiento&#59; por tanto&#44; se realiz&#243; un an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44; seguimiento hasta el fallecimiento independientemente de que fueran trasplantados o no&#46; El tiempo de comienzo del seguimiento fue el d&#237;a 1&#44; por lo que se incluyeron todos los pacientes aun con menos de 90 d&#237;as de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n fue dividida en 2 grupos&#58; 1&#41; Llamado &#171;Sin ingresos&#187;&#44; conformado por pacientes que no poseen ingresos econ&#243;micos declarados&#44; incluyendo no s&#243;lo al propio paciente sino tambi&#233;n a&#160;los que cohabitan en su vivienda&#44; al inicio del tratamiento&#46; 2&#41; Llamado &#171;Con ingresos&#187;&#44; compuesto por los que poseen ingresos econ&#243;micos declarados al inicio del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todo estad&#237;stico</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables continuas se expresan en media y desv&#237;o est&#225;ndar&#44; y las categ&#243;ricas&#44; en frecuencias y&#160;proporciones&#46; Para la comparaci&#243;n de las variables num&#233;ricas de ambos grupos se aplic&#243; el test&#160;<span class="elsevierStyleItalic">t</span>&#160;de Student para las param&#233;tricas y test de Wilcoxon para las no param&#233;tricas&#59;&#160;para la comparaci&#243;n de las cualitativas se utiliz&#243; el test Chi<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;de Pearson&#44; considerando significativos valores de&#160;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la evaluaci&#243;n de sobrevida se utiliz&#243; el m&#233;todo de Kaplan-Meier &#40;KM&#41;&#46; Para comparaci&#243;n simple de ambas poblaciones se utiliz&#243; la prueba Logrank &#40;Mantel-Cox&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se aplicaron cinco modelos del riesgo proporcional de Cox para constatar diferencias entre ambos grupos al ajustar por covariadas consideradas&#160;<span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>&#160;predictoras con base a estudios previos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span>&#160;y se determin&#243; el riesgo relativo o&#160;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#160;&#40;HR&#41; o Exp &#40;B&#41; de la variable independiente &#171;Ingresos econ&#243;micos&#187;&#160;&#40;dicot&#243;mica&#58; Con y Sin&#41; ajustado para el efecto de las dem&#225;s variables independientes en la ecuaci&#243;n&#46; En todos los modelos est&#225; presente la variable &#171;Ingresos econ&#243;micos&#187;&#46; En todos los casos las variables son condiciones preexistentes o al inicio de la terapia&#46; Se excluyeron las variables independientes que estaban muy correlacionadas entre s&#237;&#46; Se determin&#243; la proporcionalidad del riesgo&#160;por la sobrevida log &#40;-log&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Modelo 1&#46; &#171;Edad al ingreso&#187;&#160;y &#171;Sexo masculino&#187;&#160;&#40;3 covariadas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Modelo&#160;2&#46; A&#160;las anteriores se agrega &#171;Diabetes mellitus como causa o no de IRT&#187;&#160;&#40;4 covariadas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Modelo 3&#46; Adem&#225;s de las anteriores se agregan las siguientes comorbilidades como variables dicot&#243;micas &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#58; &#171;Presencia de angina persistente o antecedentes de infarto de miocardio&#187;&#44; &#171;Presencia de hipertensi&#243;n arterial&#187;&#44; &#171;Presencia de arritmia card&#237;aca&#187;&#44; &#171;Presencia de insuficiencia card&#237;aca congestiva&#187;&#44; &#171;Presencia de enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#187;&#44; &#171;Presencia o antecedentes de enfermedad cerebrovascular &#40;incluye demencia&#44; hemiplej&#237;a&#41;&#187;&#44; &#171;Presencia de enfermedad vascular perif&#233;rica &#40;incluye pacientes amputados&#41;&#187;&#44; &#171;C&#225;ncer s&#243;lido sin met&#225;stasis en &#250;ltimos 5 a&#241;os &#40;excluye c&#225;ncer basocelular&#47;espinocelular de piel&#41;&#187;&#44; &#171;C&#225;ncer s&#243;lido con met&#225;stasis en &#250;ltimos 5 a&#241;os&#44; leucemias agudas y cr&#243;nicas&#187;&#44; &#171;Linfomas &#40;incluye mieloma siguiendo el criterio de Charlson&#41;&#187;&#160;&#40;15 covariadas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Modelo&#160;4&#46; A&#160;las del Modelo 3 se agregan variables de laboratorio inicial&#58; &#171;Presencia de AcHIV positivo&#187;&#44; &#171;Presencia de HBsAg positivo&#187;&#44; &#171;Presencia de AcHVC positivo&#187;&#44; &#171;Albuminemia inicial menor de 3&#44;5 g&#47;dl&#187;&#44; &#171;Hematocrito inicial&#187;&#44; &#171;Filtrado glomerular inicial&#187;&#160;&#40;filtrado glomerular seg&#250;n la f&#243;rmula de Levey abreviada&#46; MDRD-7&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#160;&#40;21 covariadas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Modelo&#160;5&#46; A&#160;las variables del Modelo 4 se a&#241;ade &#171;Comenzar hemodi&#225;lisis con acceso vascular transitorio &#40;no tunelizado&#41;&#187;&#160;&#40;22 covariadas&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los an&#225;lisis se realizaron con el paquete estad&#237;stico SPSS 15&#46;0 para Windows &#40;SPSS Inc&#44; Chicago&#44; IL&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se evaluaron 13&#46;466 pacientes&#59; en la tabla 1 se detallan las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n en estudio&#46; El 56&#44;7&#37; de la poblaci&#243;n tiene 60 a&#241;os o m&#225;s al iniciar HD&#46; La diabetes como causa de IRT participa en el&#160;35&#44;9&#37; del total&#44; aunque el 39&#44;2&#37; de la poblaci&#243;n incidente es diab&#233;tica&#46; Los pacientes que declaran no tener ingresos econ&#243;micos en su grupo conviviente representan el 42&#44;0&#37; del total&#46; La mortalidad general al a&#241;o fue del 22&#44;3&#37;&#44; por lo que en definitiva la sobrevida result&#243; en 77&#44;7&#37; al a&#241;o&#46; Los censurados fueron escasos&#44; representando el 1&#44;8&#37; del total&#58; 245 por recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En tabla 2 observamos las variables generales&#44; de comorbilidad&#44; de laboratorio&#44; el acceso vascular inicial y las socioecon&#243;micas de ambos grupos y su correspondiente significaci&#243;n estad&#237;stica al compararse&#46; El Grupo &#171;Sin ingresos&#187;&#160;tiene significativo mayor porcentaje de varones&#44;&#160;de nativos extranjeros&#44; de residentes fuera de la ciudad de Buenos Aires y semejante promedio de edad al inicio&#44; si se los compara con su contraparte&#46; Cuando analizamos comorbilidades&#44; no obstante exhibir &#171;Sin ingresos&#187;&#160;significativo mayor porcentaje de diab&#233;ticos&#44; encontramos solamente una variable &#40;<span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>&#160;con peor pron&#243;stico vital&#41; que presenta significativo mayor porcentaje&#58; enfermedad vascular perif&#233;rica&#46; A favor de &#171;Sin ingresos&#187;&#160;observamos significativo menor porcentaje de angina o infartos previos&#44; de arritmia&#44; de enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#44; de neoplasias y de tabaquismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En laboratorio los pacientes &#171;Sin ingresos&#187;&#160;inician tratamiento en significativamente peores condiciones en casi todas las variables&#58; menor filtrado glomerular&#44; menor albuminenia&#44; menor hematocrito&#44; mayor porcentaje de portadores del HBsAg&#46; Adem&#225;s es significativamente mayor en ellos el uso del cat&#233;ter temporario no tunelizado como primer acceso vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables relacionadas con el estado socioecon&#243;mico tambi&#233;n son significativamente peores en el grupo &#171;Sin ingresos&#187;&#58; menor nivel de educaci&#243;n&#44; mayor precariedad en la vivienda y mayor factor ocupacional por vivienda &#40;raz&#243;n habitantes&#47;habitaciones&#41;&#44; entre otras&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad al cabo del a&#241;o es significativamente mayor en el Grupo &#171;Sin ingresos&#187;&#58; 24&#44;2&#37; vs&#46; 20&#44;9&#37;&#46; Se verifica una diferencia muy significativa &#40;p &#61; 0&#44;000&#41; entre ambos grupos en el porcentaje de pacientes trasplantados&#58; &#171;Sin ingresos&#187;&#160;0&#44;25&#37; &#40;14&#47;5&#46;661&#41; y &#171;Con ingresos&#187;&#160;1&#44;18&#37; &#40;92&#47;7&#46;805&#41;&#59; esta diferencia origin&#243; la realizaci&#243;n del an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44;&#160;consider&#225;ndose a todos los trasplantados con el seguimiento m&#225;ximo de 12 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La curvas de sobrevida KM de la poblaci&#243;n total y en ambos grupos se observan en la figura 1&#58; la sobrevida al a&#241;o de la poblaci&#243;n total result&#243; en 77&#44;71&#37;&#46; La del grupo &#171;Con ingresos&#187;&#160;fue significativamente mayor a la del grupo &#171;Sin ingresos&#187;&#58; 79&#44;12&#37; vs&#46; 75&#44;76&#37;&#44; presentando el test Log Rank &#40;Mantel-Cox&#41; una Chi<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#160;de&#160;22&#44;49&#160;&#40;p&#61;0&#44;000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para reafirmar lo anterior&#44; en un modelo de regresi&#243;n univariado de Cox&#44; el grupo &#171;Sin ingresos&#187;&#160;presenta un Exp &#40;B&#41; o&#160;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#40;HR&#41; de&#160;1&#44;19&#160;&#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37;&#58; 1&#44;11-1&#44;28&#41;&#46; Considerando otras covariadas en la ecuaci&#243;n veremos si el resultado es el mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 podemos observar los HR de las variables de la ecuaci&#243;n en cada uno de los cinco modelos de regresi&#243;n multivariados aplicados&#44; con especial &#233;nfasis en la variable &#171;Sin ingresos&#187;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 2 podemos observar la curvas predictoras de Cox para los Modelos 3 y 5 para un individuo medio &#40;sobrevida predictiva te&#243;rica&#41;&#160;despu&#233;s de ajustar por todas las covariadas para la categ&#243;rica &#171;Con o Sin ingresos&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ninguno de los cinco modelos multivariados el HR de &#171;Sin ingresos&#187;&#160;cambi&#243; significativamente&#59; mejor&#243; con respecto al univariado&#44; aunque no en la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; La presencia de comorbilidades en el Modelo 3 hace que obtenga el m&#225;ximo HR &#40;1&#44;26&#41;&#44; disminuyendo luego cuando se a&#241;aden variables de laboratorio inicial en Modelo 4 y m&#225;s cuando se ajusta por acceso vascular en el Modelo 5&#46; No obstante&#44; las diferencias son peque&#241;as&#44; lo que hace pensar que con o sin ajustes la falta de ingresos econ&#243;micos del paciente en HD es un factor de mal pron&#243;stico vital inmediato&#44; independientemente de la presencia o no de otros factores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adicionalmente&#44; se realiz&#243; un sexto Modelo m&#250;ltiple de regresi&#243;n de Cox donde se consideraron 4 variables&#58; &#171;No poseer estudios o poseer solo Primario incompleto&#187;&#44;&#160;&#171;Habitar en vivienda precaria&#187;&#44; &#171;G&#233;nero masculino&#187;&#160;y &#171;Edad al inicio&#187;&#59; las 2 primeras&#44; por ser colineales con &#171;Sin ingresos&#187;&#44;&#160;no hab&#237;an entrado en los Modelos&#160;1 a&#160;5&#59; por la misma raz&#243;n &#171;Sin ingresos&#187;&#160;no fue evaluada en este sexto Modelo&#46; &#171;Habitar en vivienda precaria&#187;&#160;present&#243; un HR de&#160;1&#44;38&#160;&#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;21-1&#44;58&#59; p &#61; 0&#44;000&#41;&#44; &#171;No poseer estudios o poseer solo Primario incompleto&#187;&#160;un HR de&#160;1&#44;09&#160;&#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;00-1&#44;18&#59; p &#61; 0&#44;046&#41;&#46; Es otra manera de evaluar la pobreza-indigencia y su repercusi&#243;n en la sobrevida inmediata en HD&#58; no tener vivienda adecuada aumenta significativamente el riesgo relativo de muerte en un 38&#37;&#44; al ajustarse por edad&#44; sexo y nivel de estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Se considera que un hogar es pobre si su ingreso &#171;per c&#225;pita&#187;&#160;es insuficiente para cubrir las necesidades alimentarias y no alimentarias &#40;canasta b&#225;sica total&#41; de sus integrantes&#44; esto es&#58; vestimenta&#44; educaci&#243;n&#44; transporte&#44; salud&#46; Adem&#225;s&#44; si el hogar carece de ingresos suficientes para alimentar adecuadamente a sus miembros &#40;canasta b&#225;sica alimentaria&#41;&#44; se considera que es indigente o extremadamente pobre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se puede considerar que la declaraci&#243;n de ingresos econ&#243;micos sea de certeza absoluta&#59; no obstante&#44; esta declaraci&#243;n est&#225; certificada por evaluaciones en terreno de las carencias en las condiciones de vida de la mayor&#237;a de los pacientes que declaran no poseer ingresos en su grupo de convivientes&#46; Se observan en este trabajo que las diferencias en educaci&#243;n y vivienda son importantes entre los que declaran ingresos econ&#243;micos y los que no&#46; Esta variable&#44; entonces&#44; est&#225; fuertemente asociada a la pobreza o la indigencia&#46; Es probable que los pacientes que no declaran ingresos econ&#243;micos reciban luego de ingresar a tratamiento sustitutivo alg&#250;n tipo de subsidio econ&#243;mico&#59; no lo podemos determinar aqu&#237; por falta de datos al respecto&#46;&#160;No obstante&#44; se pudo determinar en este trabajo que el riesgo relativo de muerte en el primer a&#241;o de tratamiento hemodal&#237;tico para la poblaci&#243;n que declara no tener ingresos econ&#243;micos al inicio es 19-26&#37;&#44;&#160;significativamente mayor que los que declaran ingresos econ&#243;micos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La diabetes mellitus es una enfermedad asociada a la pobreza&#59; como se observa en la tabla 2&#44; es significativamente mayor en la poblaci&#243;n &#171;Sin ingresos&#187;&#46; Confirmando lo visto en nuestro trabajo&#44; Caskey et al&#46; en Inglaterra y Gales observaron que la diabetes como&#160;causa de IRT fue mucho mayor en la poblaci&#243;n de &#225;reas de mayor deprivaci&#243;n social<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Tambi&#233;n&#44;&#160;Lorenzo et al&#46;&#44; al hacer una evaluaci&#243;n de la alta prevalencia de diabetes en Canarias &#40;Espa&#241;a&#41;&#44; entre otros factores considera la pobreza y la desigualdad social causantes del menor uso de recursos sanitarios&#44; menor cumplimiento del tratamiento e&#160;inadecuados h&#225;bitos higi&#233;nico-diet&#233;ticos&#44; y en consecuencia aumento de prevalencia de diabetes mellitus en individuos predispuestos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En la comparaci&#243;n entre los grupos vimos tambi&#233;n que los pacientes &#171;Sin ingresos&#187;&#160;presentan peores condiciones de laboratorio inicial y mayor frecuencia de cat&#233;teres transitorios no tunelizados como primer acceso&#44; todo ello probablemente relacionado con el tard&#237;o contacto con el Sistema de Salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El lugar de residencia tambi&#233;n es un influyente factor&#58; la Ciudad Aut&#243;noma de Buenos Aires &#40;se except&#250;a el conurbano bonaerense&#41; es considerada por trabajos anteriores<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#160;&#171;el patr&#243;n de oro&#187;&#160;de la salud renal en Argentina&#44; ya que presenta los mejores indicadores del pa&#237;s&#58; mayor edad de ingreso a DC &#40;lo que implica mejor tratamiento de las enfermedades renales y consecuente retardo para llegar a etapa 5 de IRT&#41;&#44; menor tasa de incidencia a DC &#40;consecuencia de la mayor prevenci&#243;n&#41;&#44; mayor tasa de trasplante renal y&#160;mejor sobrevida ajustada en DC&#46; Ciudad Aut&#243;noma de Buenos Aires posee la mejor infraestructura sanitaria del pa&#237;s&#44; especialmente para los pacientes pobres e indigentes&#46; Verificamos&#44; en este trabajo&#44; que esta ciudad es uno de los cuatro distritos que presentan las m&#225;s bajas tasas de pacientes &#171;Sin ingresos&#187;&#160;del pa&#237;s&#58; 18&#44;2&#37;&#44; significativamente inferior a la media nacional de 42&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si observamos el mapa de Argentina &#40;figura 3&#41;&#44; vemos que existe gran desigualdad entre provincias en la falta de ingresos econ&#243;micos de los hogares de pacientes incidentes en HD&#46; La mayor&#237;a de las provincias del noroeste &#40;Tucum&#225;n&#44; Salta y Jujuy&#41;&#44; todas las del noreste &#40;Formosa&#44; Chaco&#44; Corrientes y Misiones&#41;&#44; tres de las centrales &#40;La Pampa&#44; Buenos Aires y C&#243;rdoba&#41; y todas las cuyanas &#40;Mendoza&#44; San Juan y San Luis&#41; muestran porcentajes mayores del 40&#37;&#46; Las dem&#225;s presentan porcentajes menores&#44; siendo los m&#225;s bajos los de las&#160;provincias patag&#243;nicas del sur &#40;Chubut&#44; Santa Cruz y Tierra del Fuego&#41; y el de la Ciudad Aut&#243;noma de Buenos Aires&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje del 42&#37; en el total del pa&#237;s representa a toda la poblaci&#243;n incidente en HD entre 2004 y 2008&#46; Es alentador el hecho de que el porcentaje de pacientes sin ingresos declarados fue disminuyendo en el tiempo&#58; 61&#37; en los incidentes de 2004&#44; 52&#37; en los de 2005&#44; 46&#37; en los de 2006&#44; 35&#37; en 2007&#44; finalizando con 22&#37; en 2008&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#171;No poseer ingresos econ&#243;micos&#187;&#160;demostr&#243; ser un factor predictor de baja sobrevida al a&#241;o en los pacientes en HD&#44; aunque el HR obtenido a simple vista&#44; no obstante su significaci&#243;n &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#44; parece un tanto bajo y hubi&#233;ramos esperado encontrarnos con un valor mayor de 1&#44;22-1&#44;26&#46; Como hip&#243;tesis para este &#171;relativamente bajo&#187;&#160;HR&#44; podemos decir que la falta de recursos econ&#243;micos es un fiel reflejo de la vida con carencias b&#225;sicas y probablemente el HR no sea m&#225;s alto porque una vez atendido por el Sistema de Salud el paciente cambia de muy vulnerable a menos vulnerable&#46;&#160;Es asistido muchas veces apenas inicia tratamiento hemodial&#237;tico&#58; se le env&#237;an asistentes sociales&#44; se constatan las pobres condiciones de vida&#44; se le consigue v&#237;a municipio&#44; provincia o naci&#243;n mejor vivienda y m&#225;s comida&#44; adem&#225;s de alg&#250;n subsidio econ&#243;mico&#59;&#160;es decir&#44; posteriormente al inicio del tratamiento sustitutivo renal muchas veces se ejercen acciones&#44; no ponderadas aqu&#237;&#44; que eventualmente cambian la situaci&#243;n de alt&#237;simo riesgo a riesgo moderado de la poblaci&#243;n que no tiene ingresos econ&#243;micos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro hallazgo de nuestro trabajo es constatar que la poblaci&#243;n &#171;Sin ingresos&#187;&#160;accede significativamente menos que su contraparte al trasplante renal en el transcurso del primer a&#241;o en HD&#58; 0&#44;25&#37; vs&#46; 1&#44;18&#37;&#46; Ambos valores son bajos&#44; pero lo es mucho m&#225;s el de los pobres&#46; Las causales que determinan este resultado no son conocidas&#44; pero hipot&#233;ticamente el pobre debe realizar m&#225;s tr&#225;mites burocr&#225;ticos &#40;con mayor p&#233;rdida de tiempo&#41; que el que no lo es para poder ser inscrito en lista de espera renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La calidad de atenci&#243;n de los pacientes con enfermedades renales y especialmente en tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal tanto a trav&#233;s de di&#225;lisis como de trasplante renal ha motivado a numeros&#237;simos autores&#46;&#160;Una enorme cantidad de publicaciones versan sobre el tema&#44; ahondando en todos los factores que influyen en la sobrevida de estos pacientes&#46; Sin embargo&#44; muy pocos estudios intentan incluir y mensurar la incidencia de factores socioecon&#243;micos &#40;del paciente y su grupo familiar&#41; en los resultados terap&#233;uticos&#46; Revisando la literatura encontramos que algunos de estos estudios muestran factores locales y metodol&#243;gicos que dificultan la posibilidad de trasladar esos resultados a otras poblaciones&#46; Las diversas formas de medir la pobreza o el bajo nivel socioecon&#243;mico&#44; por un lado&#44; y las diferentes respuestas de los sistemas sanitarios para pacientes de elevado requerimiento como los portadores de insuficiencia renal&#44; por otro&#44; hacen las comparaciones dif&#237;ciles&#46;&#160;Estudios en Estados Unidos de Norteam&#233;rica mostraron una relaci&#243;n entre un bajo nivel socioecon&#243;mico y una elevada mortalidad<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;14</span>&#44; mientras que otros investigadores en el mismo pa&#237;s no pudieron constatarlo<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Abraham et al&#46; en el sur de India muestran&#44; en 558 pacientes en DC&#44; mayor mortalidad en el grupo de menor nivel socioecon&#243;mico &#40;especialmente en diab&#233;ticos&#41; y menor acceso a trasplante renal&#59; pero la baj&#237;sima accesibilidad al tratamiento&#44; la situaci&#243;n de que estos pacientes reciben tratamiento en unidades diferentes &#40;efecto centro&#41; y la baja edad de los prevalentes no nos permiten efectuar comparaciones<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; El estudio de Caskey et al&#46; muestra que los pacientes deprivados socialmente son referidos de forma tard&#237;a&#44; tienen menor probabilidad de recibir di&#225;lisis peritoneal&#44; de recibir un trasplante renal&#44; de alcanzar est&#225;ndares de hemoglobina y f&#243;sforo al a&#241;o de tratamiento&#160;y presentan mayor mortalidad si tienen menos de 65 a&#241;os&#46; Esta menor sobrevida se manten&#237;a significativa luego de ajustar por edad&#44; sexo y causa de insuficiencia renal&#44; pero se correg&#237;a en el ajuste por factores com&#243;rbidos&#46; Los autores infieren que estos factores deber&#237;an ser responsables de la diferencia&#46; Pero en&#160;este trabajo la medici&#243;n de deprivaci&#243;n social se fundaba exclusivamente en las caracter&#237;sticas del &#225;rea o barrio donde se alojaban los pacientes&#44; lo cual es una medici&#243;n absolutamente indirecta y con alto margen de error<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;&#160;Nuestro estudio basado en toda la poblaci&#243;n incidente de Argentina durante un per&#237;odo determinado y con una encuesta relevada al ingreso a HD mostrando el resultado de sobrevida al a&#241;o tiene particularidades que no han sido mostradas previamente&#46; Refuerza nuestros resultados la constataci&#243;n de que&#44; adem&#225;s de la ausencia de ingresos econ&#243;micos&#44; tanto la vivienda precaria como un bajo nivel educativo&#44; cada uno de forma independiente&#44; resultan tambi&#233;n estad&#237;sticamente significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las limitaciones del trabajo&#58; 1&#41; Ausencia de razas y etnias&#46; Desde la &#233;poca colonial existe un gran mestizaje en Argentina&#44; aumentado por las tres grandes oleadas inmigratorias que comenzaron en 1880 y finalizaron en 1950&#46; Por ello se hace dif&#237;cil establecer patrones de razas y etnias&#59; la poblaci&#243;n ind&#237;gena autorreconocida representaba el 1&#44;56&#37; del total de la poblaci&#243;n para los a&#241;os 2004-2005<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; No existen datos oficiales de la poblaci&#243;n de raza negra &#40;afroargentina&#41;&#44; pero se estima que es muy escasa&#58; representa no m&#225;s del 0&#44;03&#37; de la poblaci&#243;n total&#46; 2&#41; No reproducible en sociedades donde la pobreza e indigencia sean muy bajas&#46; S&#237; lo es en los pa&#237;ses de Latinoam&#233;rica donde el ingreso a la terapia sustitutiva renal es universal&#44; como en Argentina&#44; y donde los patrones de pobreza sean semejantes&#58; deben mencionarse&#44; entre otros&#44; Uruguay&#44; Chile y Brasil<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es muy probable que exista un tard&#237;o contacto con el Sistema de Salud en la poblaci&#243;n pobre o indigente de Argentina&#44; sea por falta de conocimientos&#44;&#160;sea por la necesidad de subsanar sus carencias b&#225;sicas todo el tiempo&#44; sea por no disponer de tiempo para hacer largas colas en los hospitales p&#250;blicos&#44; sea por no disponer de centros de salud u hospitales p&#250;blicos cercanos a su residencia&#59; por alguna&#40;s&#41; o por todas las razones anteriores&#44; no est&#225; en condiciones de acceder a una vida saludable&#46; La vulnerabilidad de esta poblaci&#243;n es extrema&#46; &#201;ste no es un problema de salud renal&#44; ni siquiera s&#243;lo de salud p&#250;blica&#58; es un problema social que alcanza las esferas de alta politica sociosanitaria y que no tendr&#225; soluci&#243;n o mejor&#237;a mientras no se aborde desde esta perspectiva&#46; Mejorar&#225; cuando mejore el estado social&#44; cultural&#44; econ&#243;mico y sanitario de la poblaci&#243;n y&#44; consecuentemente&#44; se consiga disminuir la desigualdad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Elevados &#237;ndices de pobreza eran patrimonio exclusivo de los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; pero la crisis de los &#250;ltimos a&#241;os hace que franjas importantes de la poblaci&#243;n de pa&#237;ses desarrollados hayan entrado en esa condici&#243;n o est&#233;n a punto de hacerlo&#59; es por ello por lo que estos pa&#237;ses podr&#237;an anticiparse para desarrollar pol&#237;ticas de contenci&#243;n dirigidas a la poblaci&#243;n&#160;con insuficiencia renal y bajo nivel socioecon&#243;mico&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; &#171;No poseer ingresos econ&#243;micos&#187;&#160;demostr&#243; ser un factor predictor de baja sobrevida al a&#241;o en los pacientes en HD&#44; despu&#233;s de ajustar por edad&#44; sexo&#44; diabetes&#44; comorbilidades&#44; albuminemia&#44; filtrado glomerular&#44; hematocrito y tipo de acceso vascular iniciales&#46; Proponemos considerar esta variable u otra alternativa que represente nulos o bajos ingresos econ&#243;micos del paciente incidente en HD ajustada por otros factores&#44; para ponderar adecuadamente la sobrevida inmediata&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11110&#95;108&#95;23049&#95;es&#95;11110&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11110_108_23049_es_11110_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas b&#225;sicas de los pacientes"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas b&#225;sicas de los pacientes</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11110&#95;108&#95;23542&#95;es&#95;11110&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11110_108_23542_es_11110_t2.jpg" alt="Variables generales&#44; 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A la derecha en grupos &#34;con ingresos econ&#243;micos&#34; y &#34;sin ingresos econ&#243;micos&#34;&#46; Los n&#250;meros en la parte inferior de cada curva indican la cantidad de pacientes que contin&#250;an en hemodi&#225;lisi</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11110&#95;108&#95;23546&#95;es&#95;11110&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11110_108_23546_es_11110_f2.jpg" alt="A la izquierda podemos observar las curvas predictoras de Cox para el Modelo 3 para la covariada dicot&#243;mica con y sin ingresos econ&#243;micos&#46; A la derecha las curvas predictoras para el modelo 5&#44; tambi&#233;n para a covariada dicot&#243;mica con y sin ingresos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; A la izquierda podemos observar las curvas predictoras de Cox para el Modelo 3 para la covariada dicot&#243;mica con y sin ingresos econ&#243;micos&#46; A la derecha las curvas predictoras para el modelo 5&#44; tambi&#233;n para a covariada dicot&#243;mica con y sin ingresos</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11110&#95;108&#95;23547&#95;es&#95;11110&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11110_108_23547_es_11110_f3.jpg" alt="Porcentaje de pacientes incidentes en HDC 2004-2008 que declaran no poseer ingresos econ&#243;micos &#40;paciente y cohabitantes&#41;&#46; Distribuci&#243;n por provincias de Argentina"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Porcentaje de pacientes incidentes en HDC 2004-2008 que declaran no poseer ingresos econ&#243;micos &#40;paciente y cohabitantes&#41;&#46; Distribuci&#243;n por provincias de Argentina</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> Las pobres condiciones socioecon&#243;micas de la poblaci&#243;n es uno de los causales de la falta de prevenci&#243;n primaria y secundaria de la enfermedad renal cr&#243;nica e influir&#237;a negativamente en la sobrevida de los pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; cr&#243;nica&#46; <span class="elsevierStyleBold">Objetivo</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> Confirmar si el bajo o nulo ingreso econ&#243;mico de la poblaci&#243;n incidente en HD es un factor de mal pron&#243;stico vital&#46; <span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos&#58;</span> Utilizamos la poblaci&#243;n incidente en HD del Registro Argentino de Di&#225;lisis Cr&#243;nica&#46; El seguimiento fue de 12 meses&#44; realiz&#225;ndose un an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#46; Se aplic&#243; el Modelo de Cox para evaluar la asociaci&#243;n entre ingresos econ&#243;micos y la sobrevida de los pacientes ajustando por edad&#44; sexo&#44; diabetes&#44; comorbilidades&#44; laboratorio inicial y primer acceso vascular&#46; <span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58;</span> Analizamos 13&#46;466 pacientes adultos &#40;edad al inicio&#58; 60&#44;4 &#91;&#177;15&#44;6&#93; a&#241;os&#44; 57&#44;2&#37; varones&#44; 39&#44;2&#37; diab&#233;ticos&#41; que fueron asignados a 2 grupos&#58; 1&#41; &#171;Sin ingresos&#187;&#44; 5&#46;661 pacientes &#40;edad al inicio&#58; 60&#44;3 &#91;&#177;15&#44;4&#93; a&#241;os&#44; 53&#44;1&#37; varones&#44; 41&#44;4&#37; diab&#233;ticos&#41;&#59; 2&#41; &#171;Con ingresos&#187;&#44; 7&#46;805 pacientes &#40;edad al inicio&#58; 60&#44;5 &#91;&#177;15&#44;8&#93; a&#241;os&#44; 60&#44;1&#37; varones&#44; 37&#44;5&#37; diab&#233;ticos&#41;&#46; &#171;Sin ingresos&#187;&#160;mostr&#243; un <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#160;de 1&#44;19 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37;&#58; 1&#44;11-1&#44;28&#41; en el univariado&#59; de 1&#44;23 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;14-1&#44;32&#41; considerando edad y g&#233;nero&#59; de 1&#44;22 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;13-1&#44;31&#41; agregando diabetes mellitus&#59; de 1&#44;26 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;18-1&#44;36&#41; agregando comorbilidades&#59; de 1&#44;25 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;16-1&#44;35&#41; adicionando laboratorio inicial y de 1&#44;24 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;15-1&#44;33&#41; si se incluye acceso vascular transitorio&#46; En todos los modelos la significaci&#243;n result&#243; en una p &#61; 0&#44;000&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones&#58;</span>&#160;Los bajos o nulos ingresos econ&#243;micos del paciente en el momento del ingreso a HD es un factor de riesgo independiente de menor sobrevida inmediata&#46;&#160; &#160;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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